Dor lombar - Unimed-BH

Dor lombar
Sessões Clínicas
línicas em Rede nº 02 | 20/06/2012
20/06/20
1.
2.
3.
4.
Aspectos epidemiológicos e características clínicas
Diagnóstico diferencial da dor lombar
Considerações finais
Bibliografia
1-ASPECTOS
SPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A lombalgia ou dor na coluna lombar é a segunda causa mais comum de procura médica e a
principal queixa musculoesquelética que leva à incapacidade para o trabalho. Estima-se que,
pelo menos, 84% dos adultos
adulto sofrerão de dor lombar em algum momento de
d suas vidas. A
incidência do primeiro episódio de dor lombar varia entre 6,3% a 15,4% e de qualquer episódio
entre 1,5% a 36% nos estudos epidemiológicos.
epidemiológicos 1
1.1-Dor lombar aguda
Na maioria dos casos, a dor é autolimitada e se resolve sem terapia específica em quatro
semanas. Apenas em algunss casos raros, a dor aguda na coluna lombar associa-se a condições
graves, como neoplasias malignas, infecções
infecç
ou outras doenças sistêmicas. Os fatores de risco
para o início da dor lombar incluem tabagismo, obesidade, idade avançada, sexo feminino,
trabalho físico pesado, trabalho sedentário, trabalho extenuante do ponto de vista psicológico,
baixo nível educacional,
nal, compensação por meio de seguro de acidente de trabalho, insatisfação
com o trabalho e fatores psicológicos,
psicológicos como somatização, ansiedade e depressão.1
1.2-Dor lombar crônica
Em alguns pacientes, a lombalgia pode tornar-se dor crônica ou recorrente. A lombalgia crônica
é aquela que dura 12 semanas ou mais.1 Estudos prospectivos demonstram
demonstra que fatores
psicossociais predizem fortemente a incapacidade causada pela dor em longo e curto prazos.
prazo Já
as alterações estruturais na coluna espinhal mostram-se pobremente associadas
associada ao prognóstico
dos pacientes.
Uma revisão sistemática de 20 estudos prospectivos de pacientes com lombalgia aguda
mostrou que os preditores de incapacidade e dor lombar crônica,
crônica em um ano de seguimento,
seguimento
foram o comportamento de má adaptação à dor, incapacidade funcional, estado de saúde ruim,
comorbidades psiquiátricas ou sinais não orgânicos.2 Esses sinais não orgânicos ou de Waddell
caracterizam-se por serem sinais físicos anatomicamente inapropriados,
inapropriados que podem estar
presentes em pacientes com dor lombar crônica e estresse psicológico.
1
Desses sinais, os mais reproduzíveis são o aumento da sensibilidade superficial, a discrepância
entre os testes de elevação dos MMII quando o paciente está sentado e deitado,
de
além de
reação exagerada ao exame físico. Outros sinais são:
são distribuição da perda sensorial,
sensorial não
correspondendo a um dermátomo específico, movimentos abruptos ou irregulares durante o
exame físico, inconsistência entre a capacidade de realizar atividades espontâneas,
espontâneas como vestirse ou subir na maca, e a capacidade de realizar os testes motores. A presença de múltiplos
desses sinais
is pode sugerir um componente comportamental na gênese da dor.
Foi
oi demonstrado que pacientes que têm alta expectativa de melhora apresentam melhor
prognóstico. Uma análise secundária de estudos randomizados,
randomizados comparando acupuntura,
quiropraxia e massagem em adultos com dor lombar aguda,
aguda mostrou que pacientes com alta
expectativa de melhora tiveram recuperação funcional maior no período de 12 semanas de
seguimento.3
2-DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR
O diagnóstico diferencial da lombalgia é extenso. Entretanto, a maioria dos pacientes tem dor
lombar “mecânica”, “simples“ ou “não específica”, o que significa que a dor não tem etiologia
neoplásica, infecciosa ou inflamatória.
inflamatória Apesar de os pacientes serem informados sobre um
diagnóstico específico, a concordância desses diagnósticos, por exemplo, espasmo muscular ou
dor sacroilíaca, entre vários examinadores é baixa. Naqueles atendidos na rede primária de
cuidados, menos de 5% têm
m doença sistêmica grave.1
A lombalgia é frequentemente atribuída à degeneração da coluna vertebral (espondilose,
(e
síndrome facetária). Entretanto, a importância das imagens dessa degeneração na gênese da
lombalgia não é clara. A dor pode ter origem nos músculos e ligamentos,
ligamentos não havendo sempre
correlação clínica radiológica. Muitos indivíduos com alterações degenerativas,
degenerativas como
osteoartrose, à tomografia computadorizada (TC) ou à ressonância nuclear
ar magnética (RNM) não
apresentam dor lombar. Ao
o contrário, nos pacientes com dor lombar intensa são demonstradas
alterações radiográficas mínimas.1
A dor lombar também é frequentemente associada à herniação discal, que ocorre quando o
núcleo pulposo de um disco artrosado projeta-se através do ânulo fibroso, usualmente pósteropóstero
lateralmente. Da mesma maneira que a osteoartrose da coluna, não há uma correlação clínica
clínic
radiológica; muitos indivíduos assintomáticos podem ter herniação discal verificada com a TC ou
RNM.
Ocasionalmente, entretanto,
retanto, essa herniação pode resultar na compressão de raiz nervosa. Isso
ocorre em menos de 1% dos pacientes
pacient e acomete usualmente L4-L5
L5 ou L5-S1.
L5
O quadro clínico
é denominado de ciática e caracteriza-se
caracteriza
por dor em pontada ou em queimação que se irradia
para a região posterolateral
sterolateral do membro inferior,
inferior, usualmente até o pé ou tornozelo. Esse quadro
clínico é compatível com o diagnóstico de hérnia discal em 95% das situações.
situações Assim, na
ausência do mesmo, torna-se
se improvável a possibilidade do paciente
te apresentar
apresent herniação
2
discal. Raramente, uma herniação massiva do disco intervertebral na linha média pode ocasionar
o
a síndrome da cauda equina.. Nesta situação específica, os pacientes apresentam-se
apresentam com ciática
bilateral, déficit motor, perda sensorial em sela e retenção urinária com incontinência de
extravasamento.1
A espondilolistese é o deslocamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra inferior, o
que usualmente resulta de alterações degenerativas
degenerativas no disco intervertebral e nas articulações
interfacetárias (espondilolistese degenerativa). Também há a espondilolistese ístmica, secundária
a um defeito na pars interarticularis do arco vertebral. A maioria dos pacientes é assintomática;
em alguns
guns casos pode haver compressão das raízes nervosas resultando em ciática,
ciática em geral L1
5, ou estenose espinhal. Raramente pode ocorrer a síndrome da cauda equina.
eq
3
Espondilolistese ístmica
Espondilolistese
4
A estenose espinhal lombar é definida como um estreitamento do canal espinhal, dos seus
recessos laterais e do seu forame neural,
neural podendo levar à compressão das raízes nervosas
lombossacrais,, o que usualmente é causado por degeneração. Essa situação pode ser
assintomática em muitos casos; cerca de 20% dos adultos com mais de 60 anos podem
pode ter
evidências de estenose ao exame de imagem sem sintomas. A pseudoclaudicação ou
claudicação neurogênica é típica de estenose lombar e se manifesta por queixa de dor,
desconforto e fraqueza ou parestesias
pa
nas nádegas, coxas e pernas, quando em posição em pé
1
e/ou ao caminhar.
Outras causas menos freqüentes de dor lombar são as de etiologia neoplásica ou infecciosa.
Nesses casos é comum a concomitância de sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso.
A fratura osteoporótica e a doença de Paget também podem levar à dor lombar assim
a
como a
espondiloartrite, que usualmente acomete homens jovens e tem característica inflamatória com
melhora durante a atividade física e piora com o repouso.1
A dor, ainda, pode ser secundária ao acometimento de órgãos
órgãos que compartilham a inervação
1
com a coluna lombar, definida como dor referida.
5
TABELA 1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR
Dor lombar mecânica
1-Degeneraçãoosteoartose
(Baixa correlação clínica
radiológica; pode ser
musculoligamentar)
Hérnia discal,
espondilolistese,
estenose espinhal,
espondilose, síndrome
facetária
2-Fratura osteoporótica
Dor
or lombar não-mecânica
não
1- Neoplasia
Doença
oença visceral
1- Órgãos pélvicos
Mieloma múltiplo, carcinoma
metastático, linfoma e leucemia,
tumores da medula espinhal,
tumores retroperitoneais
2- Infecção
Prostatite, endometriose,
doença inflamatória
pélvica crônica
2- Doença renal
Nefrolitíase, pielonefrite,
abscesso perinefrético.
Osteomielite, discite séptica,
abscesso paraespinhoso,
abscesso peridural, endocardites
bacterianas
3- Espondiloartrites
Espondilite anquilosante, artrite
psoriática, artrite reativa, doença
inflamatória intestinal
3- Aneurisma de aorta
4- Doença Gastrointestinal
Pancreatite, colecistite,
úlcera penetrante
4- Doença de Paget
5-
Doença de Sheuernann
(osteocondrose)
Fonte: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986
6
2.1-Propedêutica
ropedêutica da dor lombar
Cerca de 90% dos pacientes com lombalgia isolada, isto é, na ausência de ciática
ci
ou de
sintomas sistêmicos, melhoram
melhora rapidamente. Assim, devido ao bom prognóstico, estudos de
imagem são desnecessários. Além disso, como citado anteriormente, frequentemente não há
associação clínica radiológica entre a dor lombar e os achados nos exames de imagem.
O Colégio
olégio Americano de Radiologia relaciona dez sinais de alerta que podem indicar uma
doença mais grave e gerar a necessidade de estudo por imagem,, conforme a Tabela 3.4
TABELA 3- SINAIS DE ALERTA PARA CAUSAS GRAVES DE LOMBALGIA
Sinais de alerta para necessidade de propedêutica
Trauma recente intenso ou moderado em pacientes >50 anos
Perda de peso inexplicável
Febre de etiologia desconhecida
Imunossupressão
História de câncer
Usuários de drogas endovenosas ilícitas
Uso prolongado de corticóide
Idade >70 anos
Deficit neurológico focal progressivo
Duração maior que seis semanas
A TC e a RNM são mais sensíveis que a radiografia simples para detec
detectar
tar lesões sugestivas de
neoplasias malignas, infecções
ões, herniação discal ou estenose espinhal. Entretanto podem
mostrar achados incidentais, não relacionados
relaciona
à etiologia da dor lombar,
lombar confundindo o
diagnóstico.
A realização precoce e freqüente de
d exames de imagem não é recomendada na maioria dos
pacientes, exceto na presença de déficits neurológicos progressivos ou forte suspeita de câncer
ou infecção.. Deve ser considerada também naqueles pacientes com dor lombar crônica,
crônica com
duração maior que 12 semanas. A RNM é mais indicada que a TC, pois propicia melhor avaliação
de partes moles e não expõe o paciente à radiação.
7
Dor lombar, por tipo de acometimento
5%
3% Radiculopatias
Lombalgia simples
1% Síndrome da cauda
equina – urgência
Outras lombalgias
95%
1% Causas sistêmicas
Algoritmo diagnóstico
iagnóstico da dor lombar
LOMBALGIA
Anamnese + exame físico
Simples
Outra
Sintomas
sistêmicos
CIÁTICA
Sem necessidade de
propedêutica de imagem
ou laboratorial
Radiculopatia
Síndrome da cauda
equina
RX e VHS
ou PCR
RNM; encaminhar para
cirurgião com urgência
8
2.3- Tratamentos
ratamentos da dor lombar
O tratamento da dor lombar é conservador
conserva
na maioria das vezes e menos
enos de 1% dos pacientes
necessitará cirurgia. Apesar disto, tem havido proliferação de abordagens cirúrgicas que não
foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados controlados. Os estudos não controlados
podem favorecer essas terapias equivocadamente devido à evolução favorável da lombalgia
lomb
na
1
maioria das vezes, independente de intervenção cirúrgica.
cirúrgica
O médico generalista pode cuidar do paciente com lombalgia, não havendo necessidade de
avaliação especializada em todos os casos.1
O encaminhamento a um especialista em cirurgia de coluna, neurocirurgião ou ortopedista,
ortopedista está
indicado nas seguintes situações:
situações
•
•
•
•
•
Síndrome da cauda eqüina (emergência cirúrgica);
Suspeita de compressão da medula espinhal com déficits neurológicos agudos,
agudos
especialmente em pacientes com câncer e risco de metástases espinhal;
espinhal
Déficit neurológico progressivo ou grave;
grave
Déficit neuromotor que persiste após quatro
quat a seis semanas de tratamento conservador;
conservador
Ciática persistente, déficit sensório ou perda de reflexos após quatro a seis semanas em
paciente com teste de Lassegue
assegue positivo, sinais clínicos consistentes e circunstâncias
psicossociais favoráveis tais como expectativas realistas, ausência de depressão, de abuso
de substâncias ou de somatização excessiva.
excessiva
O tratamento conservador baseia-se
baseia
na educação do paciente,
e, quanto ao uso de
analgésicos, em instruí-lo
lo a manter-se
se ativo e na reabilitação, para evitar recorrência da dor.
A pesquisa de fatores que tendem a tornar a dor crônica, como depressão e concomitância
de fibromialgia, é fundamental.
fundamental 1
9
TABELA 4- TRATAMENTO CONSERVADOR DA LOMBALGIA
Recomendações
Aguda – duração inferior a 4 semanas
1- Educação:
Os pacientes devem ser
informados sobre o
prognóstico, em geral,
favorável da lombalgia e da
não necessidade de exames de
imagem, que não identificam a
causa precisa da dor e não
alteram o prognóstico.
Subaguda - duração entre 4 semanas e 3
meses
Crônica- duração superior a 3 meses
1-Educação:
Informação sobre lombalgia e seu
tratamento
Obs. Oferecer materiais educativos.
2- Atividade:
Continuar com as atividades
diárias, evitando
ndo o repouso
absoluto; retornar
etornar às atividades
habituais tão logo seja possível.
3- Autocuidado:
Não é recomendável o uso de
suportes lombares.
lombares
2-Atividade
Manter-se ativo e evitar longos períodos
de repouso.
3-Autocuidado:
Procurar
rocurar retornar às atividades usuais e
iniciar uma atividade física regular;
regular
perder peso, se indicado.
10
4- Medicações com efeito
analgésico, considerando-se
considerando os
riscos individuais de cada
paciente. Primeira
imeira escolha são
paracetamol ou
antiinflamatórios não esteróides
(AINE) na menor dose efetiva e
por curtos períodos de tempo.
Na ausência de resposta e dor
de grande intensidade e
incapacitante, pode-se
pode recorrer
ao uso judicioso de analgésicos
opiáceos ou tramadol. Reavaliar
a medicação no curto prazo.
5- Medicações
Analgésicas: paracetamol
tamol ou AINE
para as exacerbações. Em casos de
dor intensa na exacerbação pode-se
pode
prescrever opióides por curtos
períodos.
Os antidepressivos tricíclicos podem
ser uma opção. Os inibidores
seletivos da recaptação da
serotonina não se mostraram
efetivos.
5- Exercícios não são
recomendados na fase aguda.
Posteriormente poderão ser
realizados exercícios de
alongamento
ongamento e fortalecimento
muscular, condicionamento
aeróbico e perda de peso (se
em excesso) para evitar
recaídas.
6- Exercícios de alongamento e
fortalecimento da musculatura
lombar.
7- Investigar depressão,
epressão, que pode
tornar a dor crônica,
crônica e indicar seu
tratamento se necessário.
necessário
8- Encaminhar para o centro de
tratamento de dor crônica onde
se ofereça tratamento
multidisciplinar com terapia
farmacológica, comportamental,
física e educação para o paciente.
11
O tratamento cirúrgico está indicado raramente. Na ausência de fraqueza progressiva ou sinais
de síndrome da cauda equina, a cirurgia não está formalmente indicada. A presença de pé caído
leve ou de outros pequenos déficits motores secundários a um disco herniado com
radiculopatia, não se constituem em indicação absoluta para cirurgia, porque muitos pacientes
recuperam-se apenas com o tratamento conservador. A intervenção cirúrgi
rgica é uma opção para
os pacientes que têm dor lombar inespecífica,
inespecífica com sintomatologia persistente
persis
associada à
incapacidade por pelo menos um ano,
ano a despeito do tratamento clínico e da reabilitação
instituídos e diante da falta de resposta à terapia cognitiva comportamental.5 s:
A fusão espinhal ou artrodese é a cirurgia mais comum para a dor lombar crônica não específica.
A instrumentação cirúrgica, com uso de parafusos ou outros dispositivos de fixação,
fixação aumenta o
5
grau de fusão, mas não se sabe se melhora os desfechos clínicos.
Nos casos em que há prolapso do disco lombar com compressão de raízes nervosas,
nervosas realiza-se a
discectomia, com o objetivo de aliviar essa compressão retirando uma parte do disco. A
discectomia tradicional é realizada através de uma incisão cirúrgica e frequentemente
frequentem
envolve a
laminectomia, ou seja, a remoção de uma parte da vértebra.. A microdiscectomia
microdisce
é realizada
através de uma incisão menor no dorso,
dorso com utilização de microscópio,, para remoção de parte
da lâmina vertebral e de parte do disco herniado que está comprimindo os nervos. As técnicas
ditas minimamente invasivas são realizadas com incisões mínimas e sob visualização indireta.
Não há estudos suficientes para recomendar essas técnicas em detrimento das técnicas usuais
de discectomia e microdiscectomia.
A espondilolistese degenerativa usualmente causa alterações nas articulações facetárias
facet
e nos
discos intervertebrais, sendo uma causa comum de estenose espinhal. O local mais comum da
espondilolistese degenerativa é L4. A cirurgia pode ser indicada, entretanto
ntretanto, seu benefício,
quando comparado à terapia conservadora não cirúrgica, não se mantém com o tempo. A
laminectomia descompressiva, com ou sem a fusão espinhal é a técnica cirúrgica mais utilizada.5
A espondilólise é um defeito da conexão óssea da
d pars interarticulares – conexão óssea de uma
articulação facetaria com outra.
outra. É frequentemente assintomática e um achado radiológico
ocasional. Na maioria dos casos ocorre em L5. Não há indicação de intervenção cirúrgica.5
12
A espondilolistese ístmica difere da espondilolistese degenerativa porque um defeito lítico na
pars interarticulares resulta em luxação anterior do corpo vertebral afetado.
afetado O local mais comum
da espondilolistese ístimica é L5,
L5 o que pode causar dor lombar ou sintomas radiculares devido
à tensão ou compressão dessa
essa raiz. O tratamento inicial é conservador. A indicação cirúrgica é
reservada para pacientes que não respondem ao tratamento conservador e usualmente é
realizada com a fusão transpedicular com ou sem laminectomia descompressiva.5
A rizotomia é um procedimento que pode ser utilizado no tratamento da dor lombar crônica e
herniação discal. Consiste em aplicar ondas de radiofreqüência na raiz nervosa comprometida
entre a faceta e o corpo vertebral. Quando ocorre melhora da dor,
dor após esse procedimento,
esta é temporária, entre 5 a 8 meses, pois o nervo acometido se regenera, sendo necessária
necessári
nova intervenção.
3-CONSIDERAÇÕES
ONSIDERAÇÕES FINAIS
A maioria das lombalgias é autolimitada
autoli
e não está relacionada a doenças graves, sendo
principalmente de etiologia musculoesquelética. A propedêutica por meio de exames de
imagem não está indicada em um primeiro momento, sobretudo nos pacientes com menos de
50 anos, pois não altera o prognóstico da lombalgia. A falta de correlação clínico radiológica na
maioria das situações está bem documentada
documentad na literatura. O tratamento cirúrgico é exceção,
sendo indispensável apenas nos casos de síndrome da cauda equ
equina ou em situações
comprovadas de falência de outras abordagens terapêuticas.
terapêuticas É fundamental que os médicos
sejam alertados para a importância da lombalgia na prática clínica diária e da necessidade da
abordagem interdisciplinar dentro dos princípios da integralidade da atenção à saúde.
13
4-BIBLIOGRAFIA
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Deyo Approach to
the diagnosis and evaluation of low back pain in adults.
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uptodate.com.br. Last literature review version 19.2: Maio 2011 | This topic last updated:
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Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA.
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© 2010 American College of Radiology. The complete version of the ACR
Appropriateness Criteria® Low Back Pain can be accessed on the ACR website at
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5- Roger Chou. Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment.
treatment Disponível em
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updated: Setembro 22, 2011.
2011
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