Reações Anafiláticas em UTI
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Instituto Terzius de Informação e Formação em Saúde REAÇÕES ANAFILÁTICAS EM UTI Julio Cesar Ardenghi Gonçalves Filho Campinas - SP 2012 Instituto Terzius de Informação e Formação em Saúde Reações Anafiláticas em UTI Julio Cesar Ardenghi Gonçalves Filho Monografia apresentada ao Instituto Terzius Informação e Formação em Saúde, como parte das exigências para conclusão do Curso de Pós-gradução em Medicina Intensiva. Campinas - SP 2012 SUMÁRIO Página 1. Justificativa.............................................................................................................1 2. Introdução...............................................................................................................2 3. Desenvolvimento....................................................................................................3 3.1 Epidemiologia.............................................................................................3 3.2 Fisiopatologia..............................................................................................4 3.3 Quadro Clínico............................................................................................4 3.4 Fatores de Risco..........................................................................................6 3.5 Fármacos, Substâncias e Agentes..............................................................7 3.6 Investigação Diagnóstica...........................................................................11 3.7 Tratamento.................................................................................................14 4. Conclusão...............................................................................................................16 5. Referências.............................................................................................................17 RESUMO Todas as drogas administradas no período perioperatório apresentam o potencial de induzir reações alérgicas. As reações anafiláticas e anafilactóides (RAA) podem ser causa do aumento na morbi-mortalidade e são de especial interesse para os intensivistas pela sua elevada incidência e letalidade. Os maiores causadores de fenômenos alérgicos durante uma anestesia são os bloqueadores neuromusculares. Entre as principais substâncias implicadas nas RAA estão os bloqueadores neuromusculares (62%), o látex (17%), os antibióticos (8%), os hipnóticos (5%), os colóides (3%) e os opióides (3%). Dos pacientes alérgicos aos bloqueadores neuromusculares (BNM), 70% apresentam reatividade cruzada com outros agentes da mesma classe. A investigação diagnóstica de RAA deve ser feita através de consultas com alergista e anestesiologista; testes cutâneos; testes de provocação aos anestésicos locais e látex, quando indicados; dosagem de triptase e IgE específica ao látex; diagnóstico e/ou acompanhamento e orientação de pacientes alérgicos ao látex e outras substâncias. O quadro clínico das RAA pode variar, na dependência do órgão e/ou sistema comprometido e da via aérea de contato, verificando-se com maior freqüência em anestesia manifestações cutâneas, cardiovasculares e respiratórias. Manifestações gastrintestinais são menos importantes, mas podem ocorrer náuseas, vômitos e diarréia. No quadro mais grave, chamado de choque anafilático, há uma resposta generalizada imediata, por comprometimento de vários sistemas, e muitas vezes sobrevém a parada cardiorrespiratória e óbito. A incidência das reações anafiláticas vem aumentando no correr dos anos, sendo o mais importante e dramático é a incidência de óbitos, de um em cada oito pacientes com choque anafilático. Este assunto deve ser enfatizado pela dificuldade de se fazer o diagnóstico de choque anafilático, simplesmente por não se pensar em anafilaxia. Percebe-se que para o anestesiologista as RAA deveriam ser sempre levadas em consideração, pois são conseqüências diretas do uso das drogas utilizadas na sua prática diária. 1 1. Justificativa Alergia a agentes farmacológicos, dentre eles, os anestésicos deve ser um dos primeiros fatores a se considerar na prática do intensivista. Qualquer reação, sem explicação, que tenha representado ameaça à vida do paciente durante e após uma anestesia, apresenta como uma das hipóteses, uma reação alérgica e como tal, predispõe o paciente a uma grave reação caso seja novamente exposto à substância desencadeadora do processo. Este assunto foi cuidadosamente selecionado para a monografia, devido à percepção deste autor, no seu terceiro ano de residência médica de anestesiologia, quando se deparou com um raro caso de reação anafilática por uso de hidrocortisona, bem como a dificuldade de compreensão da anafilaxia por tal medicamento que é coincidentemente usado no tratamento da RAA. O evento se deu em uma anestesia de colecistectomia sob anestesia geral em paciente hipertensa, obesa e com via aérea difícil, que apresentou dessaturação, hipotensão, angioedema, urticária e sibilos, sugerindo o diagnóstico, o qual foi difilcimente aceito pelos demais profissionais, exatamente por ser a hidrocortisona usada no tratamento das reações anafiláticas. Em pesquisa, percebe-se que o tema é pouco relatado, principalmente pela baixa incidência, porém, de crucial importância já que é um medicamento muito utilizado em nosso dia-a-dia. Esta monografia, embora não tenha a pretensão de definir normas nem estabelecer rotinas, foi utilizada para ressaltar a importância das reações anafiláticas na prática diária. Percebe-se que para o profissional as RAA deveriam estar sempre em consideração, pois são conseqüências diretas do uso das drogas utilizadas diariamente. 2 2. Introdução Reação Anafilática e Anafilactóide (RAA) é a ocorrência de qualquer efeito da medicação que não seja benéfico ao paciente em termos terapêutico, diagnóstico ou profilático. As RAA podem ser classificadas como (SAESP): 1. Reação Anafilática (Anafilaxia): é uma resposta exagerada de um paciente sensibilizado, isto é, que possui anti-corpos IgE que reagem com a substância administrada e provocam a degranulação de mastócitos e basófilos e liberação de histamina, serotonina e outras substâncias vasoativas. Essa reação pode causar sinais e sintomas como prurido, eritema, flushing, urticária, angioedema, náusea, diarréia, vômitos, edema de glote/laringe, broncoespasmo, hipotensão arterial, choque e morte. Durante anestesia os agentes causais mais comuns são os BNM, o látex e os antibióticos. 2. Reações Anafiláctóides: são clinicamente similares às RA, mas não são mediadas por IgE. Os medicamentos mais freqüentemente relacionados a esse tipo de reação são os antiinflamatórios não-esteróides. A caracterização de uma reação como anafilática ou anafilactóide exige a realização e a correta interpretação de testes cutâneos realizados em serviços especializados em alergia e imunologia, realizados após pelo menos um mês da ocorrência da reação (SAESP). 3 3. Desenvolvimento 3.1 Epidemiologia A realidade do risco de alergia durante uma anestesia está bem estabelecida, baseada em mais de 12.000 casos de reações do tipo alérgico no período perianestésico, publicados nas literaturas francesa e inglesa durante os últimos quinze anos (Lanexaire, 1998). Relatos da Agência de Controle de Medicamentos (MCA) britânica mostram, de 1995 a 2001, uma incidência anual média de 55 casos ocorridos durante anestesia, de um total de 319 casos anuais ocorridos com todos os medicamentos. A evolução foi fatal em 10% dos casos ocorridos no período perioperatório, mas somente em 3.7% do total de casos relatados (Lanexaire, 2003). Na França, entre 1994 e 1996 houve um total de 1648 casos, o que resultou numa incidência de 1/13.000 anestesias. Entre as substâncias implicadas estavam os BNM (62%), o látex (17%), os antibióticos (8%), os hipnóticos (5%), os colóides (3%) e os opióides (3%). Dos pacientes alérgicos aos BNM, 70% apresentaram reatividade cruzada com outros agentes da mesma classe, 17% não haviam sido submetidos a anestesia prévia e o número de mulheres afetadas foi 2.5 vezes maior que o número de homens (Lanexaire, 1998). No Brasil não há estatísticas confiáveis quanto à incidência de reação anafilática durante anestesia, mas, considerando os dados internacionais, pode ser estimada uma incidência em torno de um caso para cada 8 a 16 mil anestesias. No estado de São Paulo poderíamos estimar que haja, a cada ano, aproximadamente 350 a 400 casos de reação anafilática durante anestesia (SAESP). Na cidade de Florianópolis, SC, no Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina, baseado no modelo francês, existe um núcleo multidisciplinar com alergista, imunologista, bioquímicos e anestesista, para estudar as reações do tipo alérgico a drogas (Spindola 2003). Este Núcleo de Avaliação de Reações do tipo Alérgico a Drogas (NARTAD) recebe pacientes de Santa Catarina e estados vizinhos que apresentam reações do tipo alérgico no período perianestésico (Spindola, 2005). Também baseado na iniciativa da Associação dos Anestesiologistas da Grã-Bretanha e Irlanda, a SAESP e a regional paulista da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (SBAI), iniciou a elaboração de recomendações quanto ao diagnóstico e tratamento das reações anafiláticas durante anestesia, para orientar anestesiologistas e alergologistas quanto às condutas que devem ser tomadas quando houver suspeita deste tipo de reação (SAESP). 4 3.2 Fisiopatologia Os mecanismos que levam às reações anafiláticas e anafiláctóides podem ser de origem imunológica ou não-imunológica e é muito difícil, senão impossível, distinguir através do quadro clínico qual deles está envolvido. Algumas vezes os dois mecanismos são desencadeados simultaneamente (Levy, 1992). As reações imunológicas têm duas características principais: a) interação específica antígeno-anticorpo e b) desencadeamento da reação por reexposição ao antígeno (resposta anamnéstica). Estas reações podem ser devidas à mediação de IgE – reação anafilática – ou à mediação de IgG/IgM com ativação da via clássica do complemento. As reações não-imunológicas podem ser devidas à ativação da via alternativa do complemento ou à liberação direta de histamina. As reações devidas à ativação da via clássica ou alternativa do complemento e à liberação direta de histamina são denominadas reações anafiláctóides (Mathias, 2003). A síndrome clínica de sensibilidade aos produtos contendo látex manifesta-se tanto por reação de Gell-Coombs do tipo IV (hipersensibilidade retardada) ou do tipo I (hipersensibilidade imediata) (Boxer, 1993 e Slater, 1992). As reações do tipo IV são mediadas pelos linfócitos T, localizam-se na área de contato (dermatite de contato), sendo decorrentes da sensibilização através da pele. Estas reações são de inicio lento (24 a 48 horas) e caracterizam-se por secura, prurido, eritema e edema, podendo evoluir para eczema, pápulas e ulcerações (Verdolin, 2003). Por outro lado, a reação do tipo I é uma hipersensibilidade mediada por IgE às proteínas retidas nos produtos finais do látex. Esta reação de hipersensibilidade é imediata: leva apenas alguns minutos para se manifestar e é mais grave. Nesta reação ocorre degranulação dos mastócitos com a liberação de histamina e outros mediadores como leucotrienos e prostaglandinas. Um amplo espectro de manifestações clínicas variando de urticária de contato, rinoconjuntivite, crise asmática até anafilaxia grave, incluindo morte, têm sido associado a hipersensibilidade do tipo I ao látex (Sussman, 1991). 3.3 Quadro Clínico O quadro clínico das RAA pode variar, na dependência do órgão e/ou sistema comprometido e da via aérea de contato, verificando-se com maior freqüência em anestesia manifestações cutâneas, cardiovasculares e respiratórias. Manifestações gastrintestinais são menos 5 importantes, mas podem ocorrer náuseas, vômitos e diarréia. No quadro mais grave, chamado de choque anafilático, há uma resposta generalizada imediata, por comprometimento de vários sistemas (cutâneo/ cardiovascular/ respiratório), e muitas vezes sobrevém a parada cardiorrespiratória e óbito. A Sociedade Francesa de Anestesia e Reanimação (SFAR) publicou em 2001 classificação das RAA de acordo com a gravidade do quadro clinico. Os sinais e sintomas de uma reação alérgica anafilática/anafilactóide (RAA) iniciam-se, em geral entre segundos até 20 a 30 minutos após a administração venosa da droga ou agente causador da mesma. Quanto mais precoce o começo da RA, mais grave é o caso. A necropsia de pacientes que foram a óbito por choque anafilático, não evidencia achado macroscópico em 50% dos casos, mostrando evolução fatal muito rápida e mais provavelmente devida ao choque do que à broncoconstrição. Quando a administração ou o contato com o antígeno se faz por outras vias, o tempo de início torna-se imprevisível, como nas reações aos derivados do látex, quando o contato se faz, por exemplo, através da mucosa peritoneal e a reação anafilática pode começar depois de 40 a 120 minutos. O sistema cardiovascular é o mais profunda e precocemente afetado e é comprometido em 90% das RAA. Os quadros graves, chamados de choque anafilático, evoluem em duas fases: hipercinética, nos primeiros 3 a 5 minutos, e a seguir hipocinética.Na fase hipercinética, ocorrem hipotensão arterial devido a vasodilatacão das arteríolas terminais pré-capilares e conseqüente diminuição da resistência vascular sistêmica, redução do volume intravascular devido ao aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento do líquido, taquicardia e aumento do debito cardíaco.A seguir inicia-se a fase hipocinética, onde a vasodilatacão persiste, pela direta ação na musculatura lisa dos mediadores pré-formados e por interação desses com o endotélio, liberando EDRF (Spindola, 2005). A hipotensão arterial continua e começa a haver redução do retorno venoso, devido a hipovolemia progressiva. Há elevação da pressão hidrostática capilar, com edema intersticial. Os efeitos sobre o ritmo cardíaco variam desde taquicardia sinusal, extrassistoles, bloqueio, ritmos ectópicos ate fibrilacão ventricular. Ocorre vasoconstricão da circulação coronariana e pulmonar. O quadro na fase de hipocinesia é um choque hipovolemico, hemoconcentrado, com aumento da viscosidade sangüínea, redução do retorno venoso e debito cardíaco. Em alguns casos, ocorrem também disritmias cardíacas, falência ventricular e insuficiência coronariana, o que complica muito o quadro já grave de choque anafilático, tornando-o, as vezes, irreversível. As manifestações do sistema respiratório são freqüentes (50% das RAA) e muitas vezes de evolução grave, com reação inflamatória das vias aéreas, edema de mucosa respiratória e 6 broncoespasmo, vasoconstricão e hipertensão pulmonar. Os sintomas variam de obstrução e prurido nasal ate obstrução da garganta, rouquidão e dificuldade de respirar. Durante ventilação controlada, pode ser observada redução da complacência pulmonar (aumento da pressão das vias aéreas superiores). O broncoespasmo, principalmente quando associado a comprometimento cardiovascular, é muito grave, podendo levar ao óbito (Spindola,2005). As manifestações cutâneas variam de leve e localizada a generalizada. Nas reações graves, com colapso cardiovascular, podem ocorrer urticária generalizada, edema de mucosa, face, língua, faringe e laringe (edema de Quincke). O edema, pode tornar-se visível, deve ser que 1mm de fluido subcutâneo, desenvolvendo-se então diminuição da pressão arterial (OlivePerez, 1997). Pode ocorrer também ativação do sistema de coagulação, de fibrinólise e de cininas, com hipercoagulabilidade e conseqüente elevação do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada. Pode também haver alterações gastrintestinais com edema de fígado, baco e outras vísceras e hipersecreção intestinal, podendo ocasionar diarréia, náusea e vômitos, sialorréia e cólicas abdominais. Geralmente passam despercebidas aos anestesistas, pois acontecem quando o paciente já esta sob anestesia geral (Spindola, 2005). 3.4 Fatores de Risco Sexo - Tem sido demonstrada uma predominância do sexo feminino nas reações anafiláticas perioperatórias, principalmente quando envolvem o emprego de agentes bloqueadores neuromusculares. Nestes casos a relação feminino/masculino variou de 8:1 a 4:1, talvez devido a uma prévia sensibilização por cosméticos. Similarmente, tem-se observado uma predominância do sexo feminino com respeito à sensibilização ao látex, mas isto não implica em necessidade de investigação sistemática para alergia em pacientes deste sexo. Idade - Crianças submetidas a várias cirurgias, em particular aquelas portador as de espinha bífida, são consideradas mais susceptíveis à sensibilização ao látex (Mathias, 2003). Atopia - Atopia é uma predisposição hereditária em que o indivíduo produz anticorpos IgE contra vários alérgenos introduzidos no organismos. Há muito tempo tem sido considerada um fator de risco para sensibilização aos bloqueadores neuromusculares, mas quando confirmada por testes imunológicos específicos, a atopia não parece ser um fator de risco 7 importante para sensibilização. Uma história de atopia e/ou asma tem sensibilidade e especificidade muito baixa como fator de risco para as reações anafiláticas aos anestésicos. Porém, deve-se ter em mente que os basófilos dos pacientes atópicos liberam histamina mais rapidamente. Assim, estes pacientes apresentam maior risco em caso de administração de fármacos que sabidamente provocam liberação direta de histamina, como mivacúrio, atracúrio ou propofol (Levy, 1992). História de alergia aos fármacos - Alergia a agentes anestésicos é o primeiro fator a considerar. Qualquer reação, sem explicação, que tenha representado ameaça à vida do paciente durante uma anestesia, apresenta como uma das hipóteses, uma reação alérgica e como tal, predispõe o paciente a uma grave reação caso seja novamente exposto à substância desencadeadora do processo. Uma reação anafilática documentada a um agente bloqueador neuromuscular, é fator de risco para o paciente caso seja submetido a outra anestesia, mesmo se outro bloqueador neuromuscular, nunca antes empregado no paciente, for administrado. A alta incidência de reação cruzada impede o emprego destes fármacos sem testes préoperatórios específicos. Usualmente, o agente bloqueador neuromuscular cujo teste cutâneo foi negativo, pode ser empregado. Contudo, estas recomendações não garantem absoluta prevenção a reações alérgicas e a abordagem mais segura é evitar nestes pacientes, quando possível, qualquer fármaco desta classe (Levy, 1992). Alergia ao látex - A borracha natural é extraída da seiva da seringueira (Havea brasiliensis). É uma mistura complexa de polisoprene, lipídeos, fosfolipídeos e proteínas. Durante sua manufatura são adicionados vários produtos químicos como amônia, tiocarbonetos, antioxidantes e radicais de enxofre para vulcanização. Os agentes alergênicos mais importantes parecem ser as proteínas do látex, das quais foram identificadas sete tipos que receberam classificação de alérgenos (Hev b-1 a b-7) pela União Internacional de Sociedades de Imunologia (Slater, 1992). 3.5 Fármacos, Substâncias e Agentes Entre as principais substâncias implicadas nas RAA estão os bloqueadores neuromusculares (62%), o látex (17%), os antibióticos (8%), os hipnóticos (5%), os colóides (3%) e os opióides (3%). Dos pacientes alérgicos aos bloqueadores neuromusculares (BNM), 70% apresentam reatividade cruzada com outros agentes da mesma classe. Estão descritos relatos de caso de 8 RAA a todos os relaxantes musculares em uso, sendo mais freqüentes com o uso da succinilcolina, em mulheres (8:1) e pacientes com asma, atopia e alergia, cabeleireiras, pessoal médico e paramédico, químicos, fotógrafos (Olive Perez,1997). É importante fazer considerações individuais das principais substancias comprovadas com causadoras de RAA (Levy, 1992). 3.5.1 Bloqueadores neuromusculares Vários autores mostraram que 50 a 70% das reações anafiláticas ocorridas durante o período intraoperatório, apresentavam como responsável um bloqueador neuromuscular. Segundo Laxenaire, a incidência estimada de anafilaxia a estes agentes foi de 1:65000 procedimentos anestésicos. Os principais agentes bloqueadores neuromusculares envolvidos, segundo levantamento realizado entre 1999 e 2000 o Rocurônio (43%) e succinilcolina (23%) foram os mais freqüentemente citados. Quando combinados, os dois agentes representaram 65% das reações anafiláticas desencadeadas por esta classe de fármacos, mas apenas 16% do mercado naquele país. Assim, o maior número de reações associadas com o emprego destes fármacos provavelmente não é conseqüência do emprego mais freqüente, embora alguns autores discordem. Investigações prévias apontaram a succinilcolina como o bloqueador neuromuscular envolvido com maior freqüência em reações anafiláticas durante anestesia, o que pode representar variações na prática anestesiológica entre diferentes países. Quando a reação cruzada entre bloqueadores neuromusculares foi testada nos pacientes que desenvolveram reação anafilática desencadeada por estes agentes, observou-se 75% de sensibilidade cruzada, com predominância para o rocurônio, vecurônio, atracúrio e succinilcolina (Lanexaire,2005). Os relaxantes musculares de uso mais recente, como rocurônio, rapacurônio, mivacúrio e cisatracúrio também podem levar a reações anafiláticas, conforme relatos de literatura, havendo alguns casos em que os pacientes eram crianças não submetidas a atos anestésicos anteriormente (excluindo-se a possibilidade de reação cruzada) (Mathias,2003). 3.5.2 Hipnóticos Desde o abandono do cremofor EL, empregado como solvente para alguns hipnóticos não barbitúricos, muitas reações anafiláticas/anafilactóides antes descritas, desapareceram. Reações alérgicas ao etomidato e à cetamina são extremamente raras. Segundo Mertes e col, entre 1999 e 2000 os hipnóticos foram responsáveis por 3,4% dos casos de reação anafilática durante anestesia. Os agentes envolvidos foram: propofol - 12 casos (66,7%), tiopental - 3 9 casos (16,7%) e midazolan - 3 casos (16,7%). Apesar da lecitina de ovo ser um componente do veículo lipídico do propofol, testes cutâneos, cujo conteúdo inclui tal componente, mostraram resultado negativo em pacientes sabidamente alérgicos ao ovo (Mathias, 2003). 3.5.3 Opióides Reações à morfina, codeína, meperidina, fentanil e seus derivados são pouco comuns. A propriedade dos opióides de promover liberação direta de histamina faz com que a distinção entre reação anafilática e anafilactóide seja difícil em muitos casos (Levy,1992). 3.5.4 Anestésicos locais Reações alérgicas aos anestésicos locais são raras apesar do seu uso freqüente. Estima-se que menos de 1% de todas reações a este tipo de fármaco seja classificada como alérgica. Reações anafiláticas graves têm sido descritas com ambos os tipos de anestésicos locais, mas os com radical éster, por apresentarem um anel ácido benzóico em sua estrutura e capacidade de produzirem metabólitos relacionados com ácido para-aminobenzóico, apresentam maior potencial para provocar reações anafiláticas quando comparados aos anestésicos locais com radical amido. Muitas das reações alérgicas atribuídas aos anestésicos locais podem ter sido causadas por substâncias usadas como preservativos em preparações comerciais, como metilparaben, paraben ou metabissulfitos (Olive-Perez, 1997). 3.5.5 Antibióticos Os antibióticos constituem a terceira causa mais freqüente (15%) de reações alérgicas durante a cirurgia. Na Austrália, as cefalosporinas têm sido incriminadas com maior freqüência, enquanto na França e nos Estados Unidos, a penicilina parece prevalecer (Blanco, 1994). 3.5.6 Látex É a segunda causa mais comum de anafilaxia durante a anestesia na população geral. Porém, nas crianças submetidas a sucessivas cirurgias, particularmente as portadoras de espinha bífida, o látex representa a causa mais freqüente de anafilaxia. Muitos pacientes são sensibilizados pelas proteínas da borracha proveniente da Havea brasiliensis presentes em produtos como luvas, cateteres e vários outros produtos médicos ou não. A exposição ao látex pode ocorrer como resultado do contato com a pele ou membranas mucosas, por meio da via inalatória, venosa, enteral ou ainda por meio de inoculação em solução de continuidade na pele. A incidência de alergia a esta substância tem aumentado rapidamente de 0,5% antes da 10 década de 80 para 19% em 1994, segundo dados franceses. É uma reação mediada por IgE, anafilática e as proteínas do látex constituem os alérgenos causadores da maioria das RL, sendo as luvas o principal determinante do aumento da sensibilização ao látex. A maioria das luvas “hipoalergênicas” contém proteínas do látex. As luvas de látex com talco contêm níveis alergênicos maiores, devido à adsorção dos alérgenos do látex pelas partículas do talco que ficam em suspensão no ar ambiente (McFadden, 2002). A incidência de sensibilização ao látex é significativamente maior em pacientes atópicos (2% a 10%). Como já foi citado, pacientes sensibilizados ao látex podem apresentar antecedentes de alergia a alimentos, como banana, kiwi, abacaxi, abacate, maracujá, batata, pêssego e frutas secas (Blanco, 1994). É importante salientar que a RL pode ocorrer em qualquer momento da vida do paciente, internado ou não. Assim, todo pessoal médico e de enfermagem do hospital deve ser alertado para isso, pois a reação pode ocorrer desde o momento da internação até a alta. A estruturação de uma sala de cirurgia para pacientes sensibilizados ao látex é fundamental, devendo haver um “kit látex free“ com materiais básicos para utilizar em todo caso suspeito ou como profilaxia primária (Mathias, 2003). Idealmente, a cirurgia deve ser programada para o primeiro horário, e deve-se identificar com uma placa (alérgico ao látex) a sala de cirurgia, o leito da RPA/UTI e o quarto do paciente (Holzman, 1997). 3.5.7 Colóides A incidência de reações anafiláticas/anafilactóides a estas soluções varia entre 0,03% a 0,2%. Quando avaliadas de forma isolada, a gelatina ligada à uréia parece estar mais associada a estas reações (0,85%), quando comparada à gelatina fluida modificada (0,3%). Nos últimos anos a utilização de soluções colóides para expansão volêmica, profilaxia do tromboembolismo e tratamento de alterações vasculares tem aumentado significativamente, sendo que das complicações possíveis a reação anafilactóide é a mais grave. O dextran, polissacarídeo com peso molecular 40.000 (dextran 40) ou 70.000 (dextran 70), pode induzir reações anafiláctóides, às vezes fatais (0,4:10.000), sendo que essas reações anafiláctóides são relativamente freqüentes (3:10.000). Já o hemacel, uma gelatina com pontes de uréia, também pode induzir a reações anafiláctóides numa incidência elevada (14:10.000), maior que a do dextran, mas com mortalidade menor. As soluções derivadas do amido, do tipo starch, pouco utilizadas no Brasil, podem levar a reações anafiláctóides, por formação de IgM, numa incidência menor que a do dextran. A albumina humana também pode levar a reações 11 anafiláctóides numa incidência de 1,1:10.000, através de mecanismo IgG-dependente com ativação da via clássica do complemento (Mathias, 2003). 3.6 Investigacão Diagnóstica Todo paciente que apresenta uma reação anafilactóide deve se beneficiar de investigação imediata e tardia para confirmar possível mediação por anticorpos IgE, o que então caracterizaria uma reação anafilática. A identificação do agente responsável e a detecção de possível reação cruzada, como nos casos de anafilaxia aos bloqueadores neuromusculares, também constituem parte da investigação. Uma história clínica detalhada ainda representa a mais importante fonte de informação nos pacientes com antecedentes de reação alérgica. Todos os fármacos administrados antes e durante a anestesia, bem como o tempo decorrido em relação à reação devem ser registrados. A estratégia de investigação da anafilaxia inclui também testes laboratoriais, cujas amostras são colhidas durante e imediatamente após a reação, seguidas de testes realizados dias a semanas após a anafilaxia. Os primeiros são designados essencialmente para determinar se houve envolvimento de mecanismos imunológicos, enquanto que, os testes tardios têm como objetivo detectar o agente responsável. a) Investigação pré-anestésica Diante da ausência de valor preditivo estabelecido para testes que avaliam possível ocorrência de reações anafiláticas no perioperatório, não existem evidências, até o momento, que justifiquem investigação sistemática pré-operatória. Também não há necessidade comprovada de pesquisa para detectar sensibilização contra agentes anestésicos em pacientes atópicos ou sensibilizados a substâncias que não serão empregadas durante a anestesia. Investigação alergológica detalhada está indicada para aqueles: - pacientes que apresentam história documentada de alergia a algum anestésico ou ao látex; - pacientes com antecedente de hipotensão, broncoespasmo, urticária ou angioedema sem explicação durante anestesia prévia. Deverá ser fornecida uma lista cujo conteúdo inclua todos os fármacos empregados na anestesia pois será útil para o alergologista; - pacientes com maior risco de desenvolvimento de alergia ao látex devem ser rotineiramente selecionados para avaliação mais detalhada. Altos níveis de anticorpos IgE específicos ao látex podem predispor ao choque anafilático durante a cirurgia caso não seja realizada em ambiente "latex-safe". 12 São considerados como grupo de risco: - crianças portadoras de espinha bífida; - trabalhadores da área da saúde que vestem rotineiramente luvas que contém látex ou aqueles expostos a ambientes com alta concentração de partículas desta substância, como por exemplo, a sala cirúrgica; - outros indivíduos com exposição ocupacional como trabalhadores da indústria da borracha; - pacientes alérgicos a frutas como abacate, kiwi, banana, figo, melão, abacaxi, mamão, castanha e avelã, pois podem apresentar reação cruzada com o látex; - indivíduos com história de dermatite intensa na mão após utilização de luva contendo látex (reação de hipersensibilidade tipo IV), pois facilita a absorção de alérgenos pela solução de continuidade. Um significante número de pacientes atópicos são descritos em estudos relacionados à sensibilização ao látex, já que apresentam risco de sensibilização de 36% contra 9,4% dos não atópicos. Além disso, pacientes atópicos portadores de asma ou rinite a poeira ou pólen podem apresentar reação cruzada ao látex. Porém, como ainda não existem dados bem definidos sobre os valores preditivos, tanto positivos como negativos, uma avaliação sistemática de sensibilização ao látex em pacientes atópicos, antes da anestesia, não tem sido recomendada. Em caso de cirurgia de emergência, a técnica utilizada deve se basear na história do paciente: - pacientes com história sugestiva de reação anafilática sem causa conhecida, durante anestesia prévia, devem ser submetidos à anestesia regional ou caso a anestesia geral seja mandatória, evitar o emprego de bloqueadores neuromusculares. É aconselhável realizar o procedimento em sala cirúrgica "latex-free"; - em caso de história sugestiva de alergia ao anestésico local, a anestesia geral deve ser a primeira opção; - nos pacientes sabidamente alérgicos aos agentes bloqueadores neuromusculares, esta categoria de fármacos deve ser evitada; - nos pacientes com alto risco de desenvolver sensibilização ao látex, a cirurgia deve ser realizada em ambiente "latex-free". b) Testes intra-operatórios Triptase A triptase é liberada dos mastócitos após ativação dos mesmos, mas isto não acontece com os basófilos. Níveis elevados de triptase podem ser observados em diferentes 13 situações, mas concentrações de triptase sérica maior que 25 g.kg -1 , são fortemente sugestivas de reação anafilática. Valor normal da triptase de 0,8 a 2,5 g.kg -1 A medida da concentração de triptase pode ser realizada aproximadamente 1 hora após o início da reação, embora possa ser detectada até 6 horas após início da anafilaxia. Histamina O rápido catabolismo da histamina associado à dificuldade na sua coleta e dosagem, torna o teste pouco prático e mais voltado à pesquisa. O teste deve ser realizado até a primeira hora após a reação anafilática e anafilactóide, e em casos leves, apenas coletas realizadas imediatamente após início da reação mostram elevação dos níveis de histamina. Pesquisa de IgE específico Os testes in vitro não determinam risco ao paciente, mas apresentam sensibilidade reduzida, custo elevado e ainda não há testes para todos os fármacos e substâncias empregadas no ato anestésico cirúrgico. O radioimunoensaio para detecção de anticorpos IgE reativos a determinados fármacos pode representar importante informação sobre o agente causador da reação anafilática. O teste presume que os anticorpos IgE circulantes específicos a determinadas substâncias pesquisadas refletem a presença de anticorpos IgE ligados à superfície de mastócitos. Existe correlação satisfatória com a investigação imunológica quando agentes bloqueadores neuromusculares estão envolvidos na reação anafilática. Baldo e col demonstraram a presença de anticorpos IgE específicos para agentes bloqueadores neuromusculares. Concluíram que íons amônio terciário e quaternário estavam envolvidos no sítio alergênico, o que explica as reações cruzadas entre diferentes bloqueadores neuromusculares observados em diferentes testes cutâneos, testes de liberação de histamina in vitro e IgE sérico-RIA (radioimunoensaio). Anticorpos IgE específicos contra o tiopental, a morfina e o propofol têm sido detectados em pacientes por meio do IgE-RIA. O valor do RAST (radioallergosorbent test) para anticorpos IgE contra bloqueadores neuromusculares está bem estabelecida. Com relação ao látex, o RAST é menos sensível que o teste cutâneo, com detecção de anticorpos específicos em 50 a 70% dos casos. Testes pós-operatórios Testes cutâneos: Prick teste e teste intradérmico Estes testes são usualmente realizados 6 semanas após a reação anafilática, mas podem se manter positivos por anos e devem ser conduzidos por profissional experimentado. Realizados in vivo, apresentam sensibilidade elevada, mas trazem sempre a possibilidade de desencadear reação anafilática de gravidade não previsível, o que torna necessária sua aplicabilidade em 14 ambiente com condições de reanimação. Procedimentos e diluições padronizadas devem ser definidas para cada agente testado, para evitar resultados falso-positivos por liberação direta de histamina (mivacúrio, atracúrio, morfina). Assim, estes fármacos devem sofrer diluições predeterminadas antes de serem testadas. Controle negativo com solução salina e controle positivo com codeína devem acompanhar os testes cutâneos para avaliar se a pele está apta a liberar histamina. Qualquer fármaco administrado durante o período perioperatório deve ser considerado como potencial causa de reação anafilática. Pela freqüente, mas não sistemática, reação cruzada observada, todos agentes bloqueadores neuromusculares devem ser testados, o que pode prevenir futuras reações e constituir aviso documentado para a próxima anestesia. A sensibilidade dos testes cutâneos para os agentes bloqueadores neuromusculares é de 94-97%. Contudo a sensibilidade para outros agentes é variável. Pode ser considerada boa para as soluções de gelatina, mas pobre para os barbitúricos, os opióides e os benzodiazepínicos. Tem havido alguma controvérsia sobre as vantagens do Prick teste ou do teste intradérmico, mas estudos comparando as técnicas mostraram pequenas diferenças entre os dois. A sensibilização ao látex deve ser realizada por meio de Prick testes que empregam dois diferentes extratos comerciais, e em particular o recentemente padronizado Stallergenes. 3.7 Tratamento A chave do tratamento das reações anafiláticas é o inicio imediato e correto e inclui: resolução do quadro clinico; medidas diagnósticas; informações escritas ao paciente e registro adequado na ficha de anestesia e no prontuário. A seqüência para resolução do quadro clinico deve ser sempre a seguinte (SAESP): - Interrompa a administração das medicações possivelmente associadas com a RRA; - Interrupção da anestesia: enquanto o quadro de choque persistir, nenhum agente anestésico deve ser administrado, mesmo com o risco de superficializacao da anestesia; - Certifique-se que a via aérea está pérvia, administre O2 a 100%: quando o paciente não está intubado no momento do choque, considere a necessidade de intuba-lo ou de introdução de mascara laríngea; - mantenha o paciente em decúbito dorsal horizontal com os membros inferiores elevados para melhorar o retorno venoso; - Expansão volêmica: 2 vias de acesso de grosso calibre e administre 2 a 4 litros de solução cristalóide para adultos rapidamente, ou 30ml/Kg para crianças, soluções colóides não estão indicadas pois podem agravar o quadro de RAA; 15 - Administre epinefrina: de preferência por via venosa, diluída 1 ampola em 10ml e administrar doses fracionadas até se obter resposta. No paciente sem acesso venoso e sem tubo traqueal, é recomendado o uso da via intramuscular, na dose de 10 a 20 μg.kg-1 ou, no paciente adulto, uma dose de 0,5 a 1 ml da solução 1:1.000. A dose pode ser repetida a cada 10 minutos, se necessário; no paciente com acesso venoso a via de escolha é a endovenosa, numa dose de 1 a 2 μg.kg-1 ou, no adulto, uma dose de 50 a 100 μg, isto é equivalente a 1 a 2 ml da solução 1:20.000 (= 1 ml de adrenalina 1:1000 diluído em uma seringa de 20 ml), injetado ao longo de um minuto. Em crianças a adrenalina intramuscular deve ser injetada, por meio de uma seringa de insulina, nas seguintes doses, conforme a idade: > 12 anos: 500 μg IM (0.5ml) 6-12 anos: 250 μg IM (0.25ml) > 6 meses-6 anos: 120 μg IM (0.12ml) < 6 meses: 50 μg IM (0.05ml) A indicação da epinefrina como fármaco de eleição, e não de outros vasopressores (noradrenalina, isoproterenol, dopamina, efedrina, araminol), é indiscutível no tratamento do choque anafilático, devido às ações &1 (vasoconstricão vascular); B1(inotropismo), B2 (broncodilatacao) e B-desgranulacao de mastócitos e basófilos. Quanto mais precoce maiores são as chances de recuperação do paciente (SAESP). Após o tratamento inicial do choque outras medidas podem ser tomadas como terapia secundária: - Anti-histamínicos – difenidramina 50 mg EV ou IM; - Corticoesteróides – hidrocortisona (0,7 mg.kg-1) ou metilprednisolona (0,8 mg.kg-1) - Agentes beta-2 agonistas (ex: salbutamol) podem ser administrados em aerosol, se houver persistência do broncoespasmo. - Bicarbonato de sódio: quando hipotensão arterial persistente após tratamento da acidose. - Azul de metileno: baseando-se no principio que o azul de metileno bloquearia com sucesso a ação do oxido nítrico, alguns autores utilizaram-no no tratamento de choque anafilático refratário ao tratamento convencional. Segundo os próprios autores, os resultados foram marcantes, mas o numero de casos foi muito pequeno, e há ainda necessidade de estudos clínicos (Stocche, 2004). 16 4.Conclusão Alergia a agentes farmacológicos, dentre eles, os anestésicos deve ser um dos primeiros fatores a se considerar na prática do intensivista. Qualquer reação, sem explicação, que tenha representado ameaça à vida do paciente durante uma anestesia apresenta como uma das hipóteses de reação alérgica e como tal, predispõe o paciente a uma grave reação caso seja novamente exposto à substância desencadeadora do processo. A incidência das reações anafiláticas e anafiláctóides durante o ato anestésico-cirúrgico vem aumentando no correr dos anos, sendo o mais importante e dramático é a incidência de óbitos, de um em cada oito pacientes com choque anafilático. Este assunto deve ser enfatizado pela dificuldade de se fazer o diagnóstico de choque anafilático, simplesmente por não se pensar em anafilaxia. Percebe-se que para o intensivista as RAA deveriam ser sempre levadas em consideração, pois são conseqüências diretas do uso das drogas utilizadas na prática diária. 17 5. Referências 1. Recomendações SAESP (Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo) de Anafilaxia. 2. Lanexaire MC. 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