CENTRO DE APOIO PEDAGÓGICO ESPECIAIZADO – CAPE Endereço: Rua da Esperança s/n, Centro Caldeirão Grande – BA FICHA DE TRIAGEM DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ IDENTIFICAÇÃO: NOME: ________________________________________________________________________IDADE________ DATA DE NASCIMENTO: ____/___/____ SEXO: __________________ RESPONSÁVEL: ______________________________________________________________________________ N° DO CARTÃO SUS: ___________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO DA ENFERMAGEM QUEIXAS: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ QUAIS OS SINTOMAS: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ MOTIVO PARA ENCAMINHAMENTO: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ROTINA E DESENVOLVIMENTO: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ HISTORIA DA SAUDE: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ RELATORIO ESCOLAR: ( ) SIM ( ) NÂO DIAGNOSTICO: CENTRO DE APOIO PEDAGÓGICO ESPECIAIZADO – CAPE Endereço: Rua da Esperança s/n, Centro Caldeirão Grande – BA ( ) SIM ( ) NÂO SE SIM, QUAIS?___________________________________________________________________________ REALIZAR ACOMPANHAMENTO E TERAPIA COM PROFISSIONAIS: ( ) SIM ( ) NÂO SE SIM, QUAIS? ____________________________________________________________________________________________ USA MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NÂO SE SIM, QUAIS? ________________________________________________________________________________________ ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NÂO SE SIM, QUAIS? _____________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES: ( ( ) NÃO ) SIM SE SIM, QUAIS?______________________________________________________ EXAMES DE IMAGENS: ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAIS?______________________________________________________ REALIZOU CIRURGIA: ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAIS? ______________________________________________________ AVALIAÇÃO ATUAL DOS ADOLESCENTES E CRIANÇAS ANTOPROMETRICAS: Comprimento: ___ cm Peso: ________kg SINAIS VITAIS: T____°C ESTADO EMOCIONAL: ( ) Calmo ( ) Agitado ( )Choroso ( ) Ansioso
