FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal MARIA JACY Nome: Data de Nascimento: 29 de lorenzi / Idade: -7 / 70 Estado Civil: casada Filhos? Telefone Residencial: ( E-mail: Endereço: Bairro: Não Masculino 3 Sim Quantos? ) Fone Celular: ( ) Estado: Profissão: detox Faz uso de algum medicamento? Alergia a medicamentos ou cosméticos? Já fez algum procedimento cirúrgico? Não X XNão XNão Sim Não Está gestante? Não Portador de marca-passo? XNão Possui prótese facial ou corporal? Diabetes? XNão Não X XNão Nutricosmético Qual? Sim Qual? Sim Tempo de gestação: Normal Faz uso de contraceptivo? Fitoterápico Sim X Ciclo menstrual? Hipertensão? UF: Indicação: Motivo da visita: madssagem Epilepsia? Feminino X Sexo: rua carlos gudi 714 eldorado Asma? 48 Regular XSim X Qual? Homeopatico Ortomolecular Alopáticos Lactante? Não Sim Irregular alorax Sim XNão Sim Em qual região está localizada? XNão Sim Faz controle? Qual o medicamento? Sim Hipotensão? Não Sim Faz controle? Sim Bronquite? Não Sim Câncer? Sim Hepatite? Não Sim Rinite? Qual o medicamento? Não Sim Problema cardíaco? XNão Sim X Não Sim Hipertireoidismo? XNão Sim Hipotireoidismo? Não Sim FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal Não Outros problemas endócrinos? XNão Usa lentes de contato? Sim X Quais? Sim XRegular (diário) Funcionamento Intestinal? Irregular Hábitos alimentares e composição do cardápio? Açúcar ou alimentos doces Leite e derivados Alimentos Diet e/ou Light Cereais integrais Hábitos urinários? Irregular X XLegumes Frutas X Regular Frituras e gorduras Massas e pães Bebida alcoólica Oleaginosas X Verduras Industrializados (enlatados, congelados) 3 Número de refeições ao dia? XNão Não X 2 litros ou Faz uso de cosméticos? Não Sim Usa filtro solar diariamente? Não XSim FPS? Usa maquiagem? Não XSim Remove antes de dormir? Já realizou algum tratamento estético? Não Sim Pratica atividades físicas? Fumante? Ingestão hídrica? Sim Quais? Sim Há quanto tempo? X + Frequência? Quantidade de cigarros por dia? copos por dia. Tipo? Quais? Não Sim Às vezes O que achou? Em caso de emergência avisar: Nome: Telefone: ( ) Médico: Telefone: ( ) Cart.: Convênio Méd.: Hospital: Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. 15/11/17 MONICA LESIUK ESTETISCISTA Local e Data Assinatura Cliente Avaliação Facial Presença de: Manchas pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia Cloasma Hipercromia Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias Formações sólidas Ceratose Pápula X XComedão Necrose Nódulos Verrugas Millium Formações com conteúdo líquido Bolha Pústula Vesícula Lesões de pele Crosta Escara Fissura Ulceração Descamação Escoriação Fístula Sequelas Atrofia Cicatriz XHipertricose Pelos Alterações da queratinização Classificação do tipo cutâneo: Data Eczema Quanto à hidratação Normal Quanto ao grau de oleosidade Alípica Quanto à espessura Espessa X Procedimentos estéticos realizados Hirsutismo Psoríase XDesidratada XLipídica Fina Hiperqueratose Normal Muito fina Seborreica Avaliação Corporal Avaliação Antropométrica Data / / / / / / / / / / / / Peso Altura 1. Perímetro do braço 2. Perímetro do abdômen superior 3. Perímetro do abdômen 1 4. Perímetro dos flancos 2 5. Perímetro dos culotes 3 4 6. Perímetro da coxa 7. Perímetro dos glúteos 5 Data Procedimentos estéticos realizados Data Procedimentos estéticos realizados 6 7
