FICHA DE ANAMNESE CORPORAL DADOS PESSOAIS Nome: _____Maria Aparecida Duque Condé_________________________________________________________________ Endereço:___R. dos Artistas,123/303______________________________________________________________ _______________ Data de nascimento: _20_/_07_/_60___ E-mail: [email protected]_______________________________________ Telefone: (___)___999720708_____________ /(___)______32118942_____________ QP:_______Relato de retenção hídrica em abd e mmii__________________________________________________________________________ __________ HDA:Inchaço referenciado em mmii há 1 a e sistêmico credita à baixa ingesta hídrica.________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ HPP:_Hipotiroidismo, refluxo associado à gastrite e esofagite.______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ MEDICAMENTOS: ( )NÃO ( x) SIM, QUAIS:________________________Eutirox 112,omeprazol 40mg____________________ HFAM:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ HFIS:_______insônia, funcionamento intestinal normal e urinário normal.________________________________________________________________________ __________________________________________________________ HSOC:____________uso social de bebida alcóolica.______________________________________________________________________ ______________________________________________________ Tratamentos estéticos anteriores: Criolipólise há 1 ano, Massagem modeladora, redução de gordura localizada,_____________________________________________________________________ ________________ Estrutura corporal: Grande: ( ) Média: ( ) Pequena: ( ) Peso: __78___ kg Altura: _1,58___ IMC: _____ RCQ: ___ Avaliação clínica corporal: Celulite ( )SIM ( )NÃO Local e grau: grau 2, consistência f1.____________________________________________________________________________ __ Gordura localizada: ( x)SIM ( )NÃO Local: Abd,flancos,posterior de braços, interno de coxa e ______________________________________________________________________________ Ptose: ( x )SIM ( )NÃO Local: Abd e glúteo._________________________________________________________________________ _____ Estrias: ( )SIM ( )NÃO Local e característica: _________________________________________________________________________ Tratamento recomendado: _________________________ Termo de responsabilidade e divulgação de imagem As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao profissional a responsabilidade por fatos falsos ou omitidos. Recebi todas as informações a respeito do meu tratamento e declaro estar de acordo com a prática do mesmo. Autorizo gratuitamente a utilização da minha imagem corporal ou facial, para fins de divulgação e marketing profissional; em mídias sociais. Juiz de Fora, __/__/_____ ____________________________________ _________________________________ Assinatura do Profissional Assinatura do cliente RG:________________ RG:________________
