Ficha de Avaliação Facial Dados pessoais: Nome:______________________________________________________________________________________ Idade:_______Sexo:______________ Data de Nascimento:____/____/______ RG: CPF: Endereço: N°: Complemento: (X)( )Apto ( ) Casa ( ) Conj ( ) Sala Bairro:______________________________ Cidade:________________________________________________Estado:_____ CEP:_________-____ Telefone Residencial: Etnia: Comercial: Celular: E-mail: Motivo da visita ou queixa principal: Em caso de Emergência Avisar: Médico: Convênio: Telefone Hospitalar: Histórico de saúde: Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Portador de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Já teve ou tem câncer? ( ) Sim ( ) Não Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não Tem pressão alta ou baixa? ( ) Sim ( ) Não Tem problema na tireóide ? ( ) Sim ( ) Não Qual? Qual? Qual? Qual? Portador de alguma doença infectocontagiosa? ( ) Sim Tem problemas no coração? ( ) Sim ( ) Não Tem problemas renais? ( ) Sim ( ) Não Antecedentes cirúrgicos ? ( ) Sim ( ) Não Portador de marca passo? ( ) Sim ( ) Não Portador de próteses,pinos e placas metálicas? ( ) Não ( ) Sim Qual? Qual? Qual? ( ) Não Faz algum tratamento médico ? ( ) Sim ( ) Não Usa algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual? Qual? Hábitos de vida Tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Quando? Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes por semana? É fumante? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Bebe quantos copos de água por dia? Ingeri bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que frequencia? É Gestante? ( ) Sim ( ) Não Tem Filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não Já usou ou usa ácido? ( ) Sim ( ) Não Qual? Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não Em que freqüência? Faz uso de cosmético? ( Qual ? ) Sim ( ) Não Faz uso de protetor solar? ( ) Sim ( ) Não Com que freqüência? Termo de responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Data _____/_____/_______ Assinatura do cliente: Avaliação da pele: Tipo de pele: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista ( ) Sensível Ósteos : ( ) Normais ( ) Médios ( ) Dilatados Tônus: ( ) Flácido ( ) Médio ( ) Normal Grau de retenção hídrica: ( ) Hidratada ( ) Desidratada Alteração de pêlos: ( ) Hirsutismo ( ) hipertricose Irregularidades ( ) Comedões abertos ( ) Acromia- qual? ( ) Comedões fechados ( ) Pápulas ( ) Cicatriz ( ) Melasma ( ) Novo melanócito ( ) Dermatite- qual? ( ) Pústulas ( ) Siringoma ( ) Xantelasma ( ) Atrofia senil ( ) Nevo Rubi ( ) efélides ( ) Escoriações ( ) Escamação ( ) Rosácea ( ) Hemangioma ( ) Telangectasia ( ) Edema ( ) Herpes labial ( ) Micro-pápulas ( ) Milium ( ) Sequela de acne ( ) Dermatose papulosa nigra ( ) Micro-pústulas ( ) Cistos ( ) Nódulos ( ) Nevos A pele se encontra em qual grau de acne ? ( )I ( ) II ( ) III ( )IV ( )V Há alguma variação do tipo da acne? ( ) Sim ( ) Não Qual? Temperatura da pele: Coloração: ( ) Normal Espessura: ( ) Normal Observações ( ) Normal ( ) Pálida ( ) Fina ( ) Mácula solar ( ) Quente ( ) Fria ( ) Manchada ( ) Avermelhada ( ) Rugosa ( ) Espessa
