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TCLE

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PARA ENDODONTIA
Pelo presente instrumento eu, ___________________________________________________,
portador do RG:______________ e CPF: __________________________ declaro que fui suficientemente
esclarecido(a) pela cirurgiã dentista, Camila Paro da Cunha registrada no CRO ___________ nº
_____________ que necessito de (re) tratamento endodôntico( tratamento de canal) do dente ______, com
atendimento estabelecido á Rua Princesa Isabel, 76 – Centro – Engenheiro Beltrão – PR, CEP 872270 -000,
sendo a profissional escolhida para realizar o tratamento descrito no planejamento do tratamento e do
planejamento dos custos, declaro que:
Estou ciente sobre o método proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo e os riscos aos quais
estarei sujeito, tais como:
1.
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4.
5.
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10.
11.
Dra. Camila P. Cunha
12.
13.
Existe um índice de insucesso de 5 a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% em
retratamentos. Se houver falha no primeiro, poderá ser necessário um retratamento, cirurgia ou
até mesmo extração do dente para casos de maior complexidade;
Se ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente, o dentista irá decidir se deixa no
local ou solicitará uma intervenção cirúrgica para remoção da mesma. Cada caso é examinado
pelo profissional já que existem casos onde não há necessidade de sua remoção;
Perfuração do canal com uso de instrumentos que poderá necessitar de uma pequena cirurgia;
A presença de calcificações, variações do padrão de normalidade, curvaturas e lesões são
agravantes da condição do tratamento tornando –o mais complexo. E, em alguns casos pode ser
preciso a realização de uma cirurgia apical;
Estou ciente ainda, que após o (re) tratamento endodôntico meu dente deverá ser protegido de
fraturas e contaminação procedendo à restauração do mesmo o mais imediato possível;
Em decorrência da fragilidade natural do dente que estar em tratamento, pode ocorrer fratura
dele durante ou no intervalo das sessões devendo, portanto, manter- se cuidado durante a
mastigação;
Todo dente que recebeu tratamento de canal precisa ser acompanhado por no mínimo 2 anos,
principalmente se houver lesão no Peri ápice do dente em questão;
A remoção de retentores, pinos intra – radiculares, assim como, determinados tipos de
restaurações metálicas fundidas, blocos e ou incrustações pode gerar tricas e levar a fratura do
dente em questão. Portanto é um procedimento de risco;
O dente tratado o canal, é um dente desidratado, sem vida, desnervado, um “pau seco”. Por isso
é mais propenso a fratura do que os outros que não tiveram um tratamento endodôntico. Pode
ser necessário a colocação de um pino para promover reforço na estrutura restante, um bloco
cobrindo as cúspides do dente e então substituição do elemento por pino acrescido de uma
coroa total;
O tratamento acaba com a restauração definitiva e ou com a reabilitação protética do dente que
recebeu tratamento anterior;
As consultas são combinadas entre o profissional e o paciente. O não retorno nas datas
estabelecidas pode complicar o tratamento e favorecer a infecção;
Quando o nervo do dente é retirado ocorre uma série de modificações químicas dentro do
dente, e em alguns casos pode acontecer o escurecimento da coroa com o passar do tempo;
Como profissional escolhido para a realização do tratamento prezo para assegurar ao meu
paciente a prestação dos melhores cuidados de saúde oral ao meu alcance, agindo com
correcção e delicadeza de molde a melhor satisfazer as necessidades para o tratamento referido.
Li os itens acima que foram mencionados, tive a oportunidade de questionar e sanar cada um deles junto
ao profissional para meu entendimento e do tratamento proposto. Dessa forma, estando minhas duvidas
esclarecidas autorizo a execução do (re) tratamento.
_____________________________________________________
(Assinatura do Paciente ou Responsável)
EXAME CLINÍCO
( ) EDEMA
( ) FÍSTULA
( ) CÁRIE
( ) RESTAURAÇÃO
( ) MOBILIDADE
( ) APOIO DE PRÓTESE
SONDAGEM PERIODONTAL
( ) NORMAL
( ) BOLSA
PERCUSSÃO VERTICAL
( ) POSITIVA
( ) NEGATIVA
PERCUSSÃO HORIZONTAL
( ) POSITIVA
( ) NEGATIVA
PALPAÇÃO
( ) POSITIVA
( ) NEGATIVA
TESTE SENSI. PULPAR (FRIO)
( ) POSITIVA
( ) NEGATIVA
EXAME RADIOGRÁFICO
COROA:
CANAL (IS) RADICULAR (ES):
PERIODONTAL APICAL:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVÁVEL:
TRATAMENTO:
( ) Pulpotomia
( ) Biopulpectomia
( ) Necropulpectomia ( ) Retratamento
ODONTOMETRIA
DENTE
CANAL
Ponto de referência
CRD
CRT
LAF
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