TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PARA ENDODONTIA Pelo presente instrumento eu, ___________________________________________________, portador do RG:______________ e CPF: __________________________ declaro que fui suficientemente esclarecido(a) pela cirurgiã dentista, Camila Paro da Cunha registrada no CRO ___________ nº _____________ que necessito de (re) tratamento endodôntico( tratamento de canal) do dente ______, com atendimento estabelecido á Rua Princesa Isabel, 76 – Centro – Engenheiro Beltrão – PR, CEP 872270 -000, sendo a profissional escolhida para realizar o tratamento descrito no planejamento do tratamento e do planejamento dos custos, declaro que: Estou ciente sobre o método proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo e os riscos aos quais estarei sujeito, tais como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Dra. Camila P. Cunha 12. 13. Existe um índice de insucesso de 5 a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% em retratamentos. Se houver falha no primeiro, poderá ser necessário um retratamento, cirurgia ou até mesmo extração do dente para casos de maior complexidade; Se ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente, o dentista irá decidir se deixa no local ou solicitará uma intervenção cirúrgica para remoção da mesma. Cada caso é examinado pelo profissional já que existem casos onde não há necessidade de sua remoção; Perfuração do canal com uso de instrumentos que poderá necessitar de uma pequena cirurgia; A presença de calcificações, variações do padrão de normalidade, curvaturas e lesões são agravantes da condição do tratamento tornando –o mais complexo. E, em alguns casos pode ser preciso a realização de uma cirurgia apical; Estou ciente ainda, que após o (re) tratamento endodôntico meu dente deverá ser protegido de fraturas e contaminação procedendo à restauração do mesmo o mais imediato possível; Em decorrência da fragilidade natural do dente que estar em tratamento, pode ocorrer fratura dele durante ou no intervalo das sessões devendo, portanto, manter- se cuidado durante a mastigação; Todo dente que recebeu tratamento de canal precisa ser acompanhado por no mínimo 2 anos, principalmente se houver lesão no Peri ápice do dente em questão; A remoção de retentores, pinos intra – radiculares, assim como, determinados tipos de restaurações metálicas fundidas, blocos e ou incrustações pode gerar tricas e levar a fratura do dente em questão. Portanto é um procedimento de risco; O dente tratado o canal, é um dente desidratado, sem vida, desnervado, um “pau seco”. Por isso é mais propenso a fratura do que os outros que não tiveram um tratamento endodôntico. Pode ser necessário a colocação de um pino para promover reforço na estrutura restante, um bloco cobrindo as cúspides do dente e então substituição do elemento por pino acrescido de uma coroa total; O tratamento acaba com a restauração definitiva e ou com a reabilitação protética do dente que recebeu tratamento anterior; As consultas são combinadas entre o profissional e o paciente. O não retorno nas datas estabelecidas pode complicar o tratamento e favorecer a infecção; Quando o nervo do dente é retirado ocorre uma série de modificações químicas dentro do dente, e em alguns casos pode acontecer o escurecimento da coroa com o passar do tempo; Como profissional escolhido para a realização do tratamento prezo para assegurar ao meu paciente a prestação dos melhores cuidados de saúde oral ao meu alcance, agindo com correcção e delicadeza de molde a melhor satisfazer as necessidades para o tratamento referido. Li os itens acima que foram mencionados, tive a oportunidade de questionar e sanar cada um deles junto ao profissional para meu entendimento e do tratamento proposto. Dessa forma, estando minhas duvidas esclarecidas autorizo a execução do (re) tratamento. _____________________________________________________ (Assinatura do Paciente ou Responsável) EXAME CLINÍCO ( ) EDEMA ( ) FÍSTULA ( ) CÁRIE ( ) RESTAURAÇÃO ( ) MOBILIDADE ( ) APOIO DE PRÓTESE SONDAGEM PERIODONTAL ( ) NORMAL ( ) BOLSA PERCUSSÃO VERTICAL ( ) POSITIVA ( ) NEGATIVA PERCUSSÃO HORIZONTAL ( ) POSITIVA ( ) NEGATIVA PALPAÇÃO ( ) POSITIVA ( ) NEGATIVA TESTE SENSI. PULPAR (FRIO) ( ) POSITIVA ( ) NEGATIVA EXAME RADIOGRÁFICO COROA: CANAL (IS) RADICULAR (ES): PERIODONTAL APICAL: DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVÁVEL: TRATAMENTO: ( ) Pulpotomia ( ) Biopulpectomia ( ) Necropulpectomia ( ) Retratamento ODONTOMETRIA DENTE CANAL Ponto de referência CRD CRT LAF
