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paralisia cerebral

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PARALISIA CEREBRAL
CLUBE DO ASNO – 2016/2017
Jean Felipe Araujo Agner
INTRODUÇÃO
Termo genérico usado para descrever síndromes clínicas
em que a característica comum é a anormalidade no
controle motor exercido pelo cérebro.
O agente etiológico afeta o cérebro imaturo, produzindo
lesões neuropáticas.
Apesar da lesão ser estática, as lesões músculoesqueléticas resultantes quase sempre serão
progressivas. O déficit neurológico não é progressivo
Gage – Cérebro imaturo é até os 2 anos
EPIDEMIOLOGIA
• Principal causa de distúrbios neuromusculares pediátricos
– 1-7/1000
• Aumenta onde a assistência pré-natal é inadequada
Condições socioeconômicas
Aumenta onde os cuidados com extremos prematuros são
avançados.
12 vezes mais em gestações múltiplas
ETIOLOGIA
Somente em 10-15% há hipóxia peri-natal identificável –
causa perinatal
Somente 30-35% são prematuros
Somente 10% < 1,5kg ao nascimento
Porem aumenta chance para 60 : 1000 nascidos vivos
Fragilidade vasos periventriculares
ETIOLOGIA
• LEUCOMALÁCEA PERIVENTRICULAR:
• Fragilidade vascular da região
• Área periventricular -> Controle motor
Especialmente vulnerável durante a 26ª e 32ª semanas
• Pacientes normalmente cursam com DIPLEGIA
Localização da lesão
ETIOLOGIA
• LEUCOMALÁCEA PERIVENTRICULAR:
PELLEGRINO
CLASSIFICAÇÃO DE
FATORES DE RISCO
• MATERNOS (PRÉ-NATAIS): TORCHs, drogas, álcool, epilepsia,
retardo mental, hipertireoidismo, toxemia, incompetencia cervical,
sangramento de 3ºtrimestre – 70% apresentam crianças com PC
• FETAIS (PERI-NATAIS): anormalidades genéticas, mal-formações,
trauma ou asfixia durante trabalho de parto, kernicterus, baixo peso (<1500g),
apresentação de nádegas, prolapso de cordão -15%
• DEFINIÇÃO DE EXTREMO BAIXO PESO < 1000g
PÓS-NATAIS: infecção (mais comum), encefalopatia hipóxico-isquêmica
(hipotonia, hipomovimentacao e convulsoes) AVCs, TCE, cardiopatias,
doenças pulmonares, Asfixia por quase afogamento, tumores cerebrais,
toxinas,
ANATOMIA
• Inicio do desenvolvimento neuronal: inicio segundo
trimestre – ao final não haverá mais reparo
• Sinapses e glialização: iniciam-se no terceiro trimestre,
até 2 anos
• Mielinização: até adolescência
Quanto maior a mielinização, menos reflexos primitivos
• Diplegico – 10 meses
• Hemiplegico – 20 meses
idade mínima para dx
• Atetose – 24 meses
CLASSIFICAÇÃO
• TIPO NEUROPÁTICO (PHELPS)
• Espástico
• Atetoide
• Ataxico
• Mista
• Hipotonica
• Coréia, distonia
• LOCALIZAÇÃO (GEOGRÁFICA)
• Quadriplegia
• Diplegia
• Hemiplegia
• Hemiplegia dupla, triplegia,
monoplegia, paraplegia
• DEFORMIDADES
•
•
•
Primaria
Secundaria
Terciaria
• FUNCIONAL – GMFCS
•
•
•
•
•
I
II
III
IV
V
CLASSIFICAÇÃO – PHELPS
• Espástico
Mais comum, 75 a 80%
Contração de musculatura agonista e antagonista.
Lesão nos tratos piramidais do cérebro
Caracterizado por musculatura tensa, contraída.
Hiperreflexia e clônus
Rigidez articular
•
•
•
•
•
Atetóide
Atáxico
Mista
Hipotônica
Coréia, distonia
CLASSIFICAÇÃO – PHELPS
• Espástico
Atetóide:
- Lesão extra piramidal ou núcleos da base.
- Discinesia – movimentos anormais, exacerbados por
tensão, nervosismo. Padrão migratório comum
- Evitar along musculares – result. Imprevisíveis
- Incompatibilidade de RH ( kernicterus )
- Queda de prevalência (era 2º mais comum – 25%).
- Pode ter distonia ou hipotonia
•
•
•
•
Ataxico
Mista
Hipotonica
Coréia, distonia
CLASSIFICAÇÃO – PHELPS
• Espástico
• Atetoide
• Ataxico
Cerebelo.
Lesão RARA.
Acometimento principalmente da marcha. -> marcha atáxica
Rigidez e contraturas não são comuns – normalmente não
necessita cirurgia.
• Mista
• Hipotonica
• Coréia, distonia
CLASSIFICAÇÃO – PHELPS
Espástico
Atetoide
Ataxico
Mista
Anormalidades de controle piramidal e extra piramidal
Hipotônica
Fraqueza, hipotonia e normorreflexia
padrão pré espasticidade ou ataxico, que dura geralmente 2 anos até
mielinização completa.
Coréia
Movimentos sem propósito de maos, pés, punhos e tornozelos
CLASSIFICAÇÃO LOCALIZAÇÃO
• Monoplegia –raro / após meningite (apesar de infecção ser a
principal)
• Hemiplegia – 30%
Hemicorpo: MS > MI
CONVULSÃO
• Diplegia – 50% ( + COMUM )
MMII>MMSS
Leucomalácea periventricular
Normalmente QI normal
MARCHA EVENTUAL (em torno dos 4 anos)
• Tetraplegia
MS = MI
Retardo do desenvolvimento, QI < 50, disfunção bulbar
Alguns compr. Total – não sustenta pescoco e cabeça
• Outros
Duplo hemiplégico (MMSS>MMII), triplegia
CLASSIFICAÇÃO
GMFCS
Gross motor function
classification system
I: menor comprometimento motor
II: deambulação sem meios auxiliares,
limitação comunitariamente
III: deambulação com meios auxiliares
IV: limitação de autodeslocamento,
cadeirante comunitário
V: grave comprometimento de
autodeslocamento mesmo que cadeirante
DIAGNÓSTICO
Pediatra
Neurologista
Atraso de marcos do desenvolvimento
Dificuldade de sucção, postura anormal, tônus diminuido
Difícil dx < 2 anos
REFLEXOS
Tonico Cervical (simétrico e assimétrico)
• Sua presença impede sentar sem apoio e marcha
Moro
Galant - prono deve ser feito um estímulo na lateral das
costas. A resposta será a flexão do tronco para o lado
estimulado
Paraquedista
Marcha – impulso extensor.
LESÕES ASSOCIADAS
Crises convulsivas (Hemiplégico) – 30%
Déficit Mental (40%)
Disturbios do movimento ( 20% )
Problemas de visão (16%)
Disfagia, refluxo gastro esofágico, desnutricao (15%)
Hidrocefalia ( 14% )
Infecções do Trato Genito Urinário
Incontinência de esfincteres
Osteopenia e fraturas
PROGNÓSTICO
Gordon – Capacidade de sentar até os 02 anos é bom preditor
para marcha. Não sentar até os 4anos e não andar até os 8
anos, não anda mais.
Bleck – Presença de 02 ou + reflexos infantis até 12 ou 15
meses = mau prognóstico para marcha
Beals – acometimento dos mmii
Tipo de PC – Tetra (20% deambulam)
- Diplégico (85- 90% deambulam)
Retardo Mental não é fator prognóstico
TRATAMENTO
Multidisciplinar
Prioridades
1º Comunicação
2º AVDs
3º Mobilidade ( transferencia )
4º Deambulação
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Principal função é melhorar a espasticidade
Não realizar em deformidades estruturadas
Melhor adaptação de órteses
- Medicamentos: benzodiazepinicos, baclofeno, dantrolene
- Bloqueio periféricos: Toxina botulínica tipo A, fenol
- CI botox: uso de aminoglicosideos, Miastenia gravis, RESISTÊNCIA
- Bloqueio cirúrgico: Rizotomia posterior
- 3 a 8anos, espasticidade, sem contratura articular, principalmente
diplegico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Falha no tratamento conservador ou piora de deformidades
Idade preconizada entre 4-8 anos;
Realizar as cirurgias em um só tempo (todas: ossos +
tendões); reabilitação única;
Quanto maior a idade na cirurgia, mais permanece na criança
a imagem de suas deformidades;
Albumina <3,5 e linfocitos < 1500 : aumenta infecçao
QUADRIL
•
2ª deformidade mais comum na paralisia cerebral (perde somente para pé
EQUINO)
•
Queixas afetam 47% pcts com PC
•
Desequilíbrio muscular (adutores e flexores)
•
Alterações ósseas (valgo e aumento da anteversão)
•
Alterações obliquidade pélvica
•
Ausência de estímulo para deambular e ortostatismo
•
Marcha em tesoura
•
Pode evoluir com subluxação ou luxação
QUADRIL EM RISCO
QUADRIL EM RISCO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Índice de Reimers menor que 33%
Aumento da anteversão
Acetabulo raso
Evolução para subluxação ou luxação
Limitação de abdução < 30º
Flexo quadril > 20º
Contratura em adução é a deformidade + comum
do quadril do PC – marcha tesoura, higiene e sublx
Quadriplégicos – 70 a 90% das lx
RX 6/6 meses!
TRATAMENTO PARTES MOLES
• Cirurgia se < 30º abdução ou contratura em flexão > 15º
• Alongamento de flexores e adutores ( bilateral – evitar
quadril VENTANIA )
• Do psoas intrapélvico (Suntherland) ou no T < (causa
fraqueza nos deambuladores)
• Se flexo >30º liberar também reto femoral, glúteo médio
e mínimo, sartório e tensor fascia lata
QUADRIL SUBLUXADO
• Quebra do arco de Shenton e falta de cobertura > 1/3
• Reimers > 33%
• Não há lugar para tto conservador isolado se está sublx
• Tenotomias e gesso prolongado
• Osteotomia femoral proximal: se aumento do valgo e da anteversão
• Varizante (115º ou menos) + procedimentos de partes moles
(tenotomia adutores e psoas) + derrotadora (se RI > 60 e RE < 10)
• Subluxação > 50%: capsulorrafia aberta
• Acetabular displásico: osteotomia pélvica
• DEGA – aumenta cobertura acetabular anterior e posterior
• PC TEM DEFICIT COBERTURA POSTERIOR – RUIM SALTER
POR PIORA DA COBERTURA POSTERIOR
QUADRIL LUXADO
•
Aumento proporcional ao aumento do GMFCS
0% no GMFCS 1 e 90% no GMFCS 5
•
< 1 ano de evolução, sem grave distorção óssea
Redução aberta e capsulorrafia + partes moles + encurtamento, rotação e
varização femoral + osteotomia pélvica
> 1 ano de evolucao, indolor
• Expectante
> 1 ano de evolucao, dolorosa
Castle e Schneider: SUBTROCANTÉRICO . Interposição do Vasto Lateral,
CAPSULA + GLÚTEO MEDIO e ILIOPSOAS
McHale: + valgizante para aumentar abdução
Artrodese: doenca unilateral. Posição: 50 graus de flexão, 15 abdução, rot
neutra.
Para medir o REIMERS,
Usar linha
perpendicular
A linha de Hilgenreimer
ESCOLIOSE
• + prevalente em PC, mais precoce e mais
progressiva do que na idiopática
• Quanto maior a gravidade da PC maior incidencia.
• FR específicos para progressão da curva no PC:
• Baixa idade, curvas multiplas, pobre controle sagital, obliquidade pélvica,
quadriplegia, > 30°
• Menor Resposta ao tto com órteses
• Curvas longas e em C
ESCOLIOSE
OBSERVAÇÃO: 25 a 30 graus
ÓRTESE: 30-60° Pode retardar
progressão e permitir maior
crescimento ósseo antes da
artrodese.
CIRURGIA: quando sentar tornase obstáculo, escaras, dor
lombar, restrição de função
pulmonar. > 40-45° T1-T3 a L5pelve.
• Incluir pelve na cirurgia se
inclinação pélvica maior que 10
graus.
JOELHO
• Geralmente flexo
• Alto gasto energético.
• Secundário a contração dos isquiotibiais, normalmente sem
retenção capsular.
• Avaliação conjunta de quadris
• Raramente acompanhado de hiperdorsiflexão de tornozelo,
mas se for, corrigir junto
• Alongamento SMB e tenotomia ST e gracil – se ângulo
popliteo > 45º
• Transferência do reto femoral para SM ou banda iliotibial:
espasticidade do reto (ADM <50°) / Ely +
• Se não tratar espasticidade do reto femural causa geno recurvato
JOELHO
Contratura rígida = Procedimento ósseo = Osteotomia
supracondiliana extensora.
Patela alta = geralmente secundaria a contratura extensores
da perna
• Tto = alongamento iittt + encurtamento tendão patelar.
Contratura em extensão = Transferencia do reto femoral para
posterior
PÉ E TORNOZELO
Afeta 70 a 90% crianças com PC
Principal deformidades no PC.
Eqüino - + comum ( 50% )
Valgo
Varo
Talipe calcâneo
Adução do antepé
Hálux valgo
Dedos em garra
O tratamento também depende da função do paciente.
HALUX VALGO
• Ocorre frequentemente no PC
• Mais em pcts com pés planos e valgos e torçao externa da tibia
• Tto cx geralmente realizado após correção de equino e
deformidades do retro e mediopé em pacientes com prognostico de
marcha e dificuldade no uso de calçados e órteses.
• Procedimento de partes moles – muita recorrência
• Recorrencia ou HV mto grave = artrodese de McKeever (artrodese
MF com 15 a 20 de valgo e 10 a 15 de flexao dorsal)
EQUINO
•
•
•
•
Deformidade mais comum no PC.
Alteração de marcha, maior gasto energético.
Objetivo é alcançar pelo menos 10 graus de flexão dorsal.
Deformidades leves e corrigíveis, inicialmente o indicado são
fisioterapia, órteses e tratamento medicamentoso (toxina, baclofeno,
etc).
• 25% precisarão cx
• Chegar a neutro nos deambuladores
• Dificuldades com calçados ou higiene
• Ficar em pé nos não deambuladores
• Menores de 3 anos e hemiplegicos – até 50% de recorrencia
Teste de Silverskiold = testar contratura do gastrocnemio.
ALONGAMENTO EM Z (WHITE)
Mais comprometidos
Maior perda de força
Não deambuladoras
ALONGAM A APONEUROSE
Menos chance de alongar muito
e causar fraqueza
Melhorar para criancas
deambuladoras
VULPIUS
Stryer
Baker
PERCUTANEA / HOKE
VALGO
•
•
•
•
•
•
•
Deformidade mais comum associada ao equino
Raro causar dor e alteração da marcha
Tração excessiva do fibular e tríceps sural
Tálus fica medial e vertical
Tto cx: alongamento fibular curto ou tenodese para TP
Alongamento aquiles
Osteotomia de deslizamento medial calcâneo
(Koutsougiannis)
• Alongamento coluna lateral, triplice osteotomia.
• Artrodese subtalar ou triplice – não redutivel.
• Grice = Artrodese subtalar extraarticular
• Enxerto colocado no seio do tarso segurando o pé em VARO
• EVANS: alongamento em cunha de abertura lateral do
calcâneo
VARO
• Hiperatividade do Tibial anterior (varo e supinação do
antepe) e tibial posterior (varo do retrope).
• Split + alongamento do T.P. + união com FC
• Transferencia do T.A para 3 cunha
• Deformidade Rigida = osteotomia de Dwyer (cunha de
fechamento lateral calcaneo)
PÉ CALCÂNEO
• Falha após alongamento de aquiles.
• Cx: transferencia de T.A. para posterior ou osteotomia
crescente de calcâneo.
• Resultado cirúrgico difícil.
MEMBRO SUPERIOR
• Procedimentos indicados para melhora de função ou
facilitar cuidados de pacientes mais gravemente
acometidos.
• Tto conservador = fisioterapia + orteses + medicações e
botox geralmente apresentam bom resultado
• Tto cx = alongamentos – transferencias tendineas ou
artrodese.
• Apenas em 5% dos casos evoluem para cx
• Ombos muito raro indicar cx
MEMBRO SUPERIOR
• Posição típica é: Flexo de cotovelos, punhos e dedos +
antebraço pronado, ombros em RI. (é quando a círurgia
de plexo da certo)
• Normalmente em hemiplegia espástica (melhores
resultados) e quadriplegia
• Atetóide – sem contraturas, boa mobilidade porém sem
nenhum controle.
• Não realizar alongamentos musculares em atetóides.
COTOVELO
• Cx: Função boa da mão e cognitivo ou lesao pele
cotovelo
• Espasticidade do biceps, braquiorradial, braquial
• Flexão: Liberação do lacertus fibroso e alongamento do
biceps + braquial.
• Pronação : Alongamento da musculatura pronadora +
reorientaçao da musculatura pronadora para supinação
– membrana interossea ou radio antero-lateral se
restrição de supinação
CLASSIFICAÇÃO DE GSCHWIND
E TONKIN
Classification
(Group)
Surgical
Recommendation
Pronation Deformity
1
Active supination beyond neutral No specific surgery
2
Active supination to or less than
neutral
Pronator quadratus
release with or without a
flexor aponeurotic release
3
No active supination, yet free
passive supination
Pronator teres rerouting
procedure
4
No active supination and only
limited passive supination
Pronator quadratus
release and a flexor
aponeurotic release[*]
MÃOS E PUNHOS
• Objetivo: extensão do punho com flexão dos dedos
(preensão) + flexão dos punhos com extensão dos
dedos (liberar objetos).
• Tto cx: alongamento em “z” dos flexores + liberação de
fáscia e palmar longo (extender punho).
• Transferencias musculares também são indicadas.
POLEGAR
• “Polegar na palma” é uma deformidade comum na
paralisia cerebral.
• Deformidade adutora do polegar e musculatura
intrínseca.
• Tto cx: com liberação de musculatura tenar podendo
adicionar ou não uma transferência muscular se
necessário ou artrodese.
• Proteger nervo mediano durante procedimento.
Questões
Na paralisia cerebral espástica, o lado acometido
apresenta
A) retroversão femoral.
B) rotação lateral femoral.
C) rotação medial da hemipelve.
D) rotação lateral da hemipelve.
•
•
•
•
•
Na paralisia cerebral espástica, o lado acometido apresenta
A) retroversão femoral.
B) rotação lateral femoral.
C) rotação medial da hemipelve.
D) rotação lateral da hemipelve.
Typically, persistent femoral anteversion is present in patients
with spastic diplegia and in some patients with severe spastic
hemiplegia. Femoral anteversion is manifested as intoeing in a
school-aged child.
Physical examination shows increased internal rotation and
decreased external rotation of the hips
No tratamento da contratura em pronação do
antebraço por paralisia cerebral, indica-se a
reorientação do músculo pronador redondo,
segundo a classificação de GSCHWIND e TONKIN,
no grupo
A) 1.
B) 2.
C) 3.
D) 4.
• No tratamento da contratura em pronação do
antebraço por paralisia cerebral, indica-se a
reorientação
• do músculo pronador redondo, segundo a
classificação de GSCHWIND e TONKIN, no grupo
• A) 1.
• B) 2.
• C) 3.
• D) 4.
CLASSIFICAÇÃO DE GSCHWIND
Classification
(Group)
Surgical
Recommendation
Pronation Deformity
1
Active supination beyond neutral No specific surgery
2
Active supination to or less than
neutral
Pronator quadratus
release with or without a
flexor aponeurotic release
3
No active supination, yet free
passive supination
Pronator teres rerouting
procedure
4
No active supination and only
limited passive supination
Pronator quadratus
release and a flexor
aponeurotic release[*]
Na paralisia cerebral, a atetose é consequente do
dano
A) no cerebelo.
B) no hipocampo.
C) nos gânglios da base.
D) no neurônio motor superior.
• Na paralisia cerebral, a atetose é consequente do
dano
• A) no cerebelo.
• B) no hipocampo.
• C) nos gânglios da base.
• D) no neurônio motor superior.
Na técnica de GRICE para o pé plano valgo
paralítico, o enxerto deve ser posicionado com o pé
em
a) varo.
b) neutro.
c) flexão dorsal.
d) flexão plantar.
• Na técnica de GRICE para o pé plano valgo paralítico, o
enxerto deve ser posicionado com o pé em
• a) varo.
• b) neutro.
• c) flexão dorsal.
• d) flexão plantar.
• Grice = Artrodese subtalar extraarticular
• The bone graft is placed in the prepared graft bed in the sinus
tarsi by holding the foot in varus positio
A paralisia cerebral do tipo hemiplégico que tem
maior benefício com cirurgia no membro superior é
a do padrão
A) atetóide.
B) atáxico.
C) espástico.
D) hipotônico.
• A paralisia cerebral do tipo hemiplégico que tem
maior benefício com cirurgia no membro superior é
a do padrão
• A) atetóide.
• B) atáxico.
• C) espástico.
• D) hipotônico.
No reflexo de GALANT normal, a posição do recémnascido e o desvio do tronco são respectivamente
A) prona e ipsilateral ao estímulo.
B) prona e contralateral ao estímulo.
C) supina e ipsilateral ao estímulo.
D) supina e contralateral ao estímulo.
• No reflexo de GALANT normal, a posição do
recém-nascido e o desvio do tronco são
respectivamente
• A) prona e ipsilateral ao estímulo.
• B) prona e contralateral ao estímulo.
• C) supina e ipsilateral ao estímulo.
• D) supina e contralateral ao estímulo.
• Paciente em posição prona, realiza-se um estimulo
lateral longitudinalmnete a coluna, o paciente faz uma
encurvatura do tronco no mesmo lado do estímulo
Na paralisia cerebral, as convulsões são mais
freqüentes no tipo
A) monoplégico.
B) paraplégico.
C) hemiplégico.
D) diplégico.
• Na paralisia cerebral, as convulsões são mais
freqüentes no tipo
• A) monoplégico.
• B) paraplégico.
• C) hemiplégico.
• D) diplégico.
Na paralisia cerebral, o quadril luxado apresenta
a) o trocanter menor aumentado.
b) diminuição do índice acetabular.
c) menos dor que o quadril subluxado.
d) retroversão femoral.
•
•
•
•
•
Na paralisia cerebral, o quadril luxado apresenta
a) o trocanter menor aumentado.
b) diminuição do índice acetabular.
c) menos dor que o quadril subluxado.
d) retroversão femoral.
Na paralisia cerebral a tenodese de Wiltse é utilizada
para:
A- Quadril adulto
B- Joelho Flexo
C- Pé calcaneo valgo
D- Pé Equino
• Na paralisia cerebral cirurgia de Wiltse é utilizada
para:
•
•
•
•
A- Quadril adulto
B- Joelho Flexo
C- Pé calcaneo valgo
D- Pé Equino
• Osteotomia varizante + Tenodese fibular curto
lateral associada ou não= Wiltse.
Com relação ao quadril na PC
A a obliquidade pélvica fixa deve ser tratada após
correção do quadril luxado
B a luxação paralitica raramente pode ser prevenida
C a displasia acetabular em criança jovem sugere
subluxação congênita
D luxada anterior é rara e frequentemente devida a
coxa vara
• Com relação ao quadril na PC
• A a obliquidade pélvica fixa deve ser tratada após
correção do quadril luxado
• B a luxação paralitica raramente pode ser
prevenida
• C a displasia acetabular em criança jovem sugere
subluxação congênita
• D luxada anterior é rara e frequentemente devida a
coxa vara
Alternativa em que classificação de PC esta baseada
na funcionalidade e não incapacidade
A Ashworth
B função motora gross
C discinetica
D Bobath
Alternativa em que classificação de PC esta baseada
na funcionalidade e não incapacidade
A Ashworth
B função motora gross
C discinetica
D Bobath
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