FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO AO PROGRAMA DE

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
Ministério da Educação
Brasília, DF – Brasil
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO AO
PROGRAMA DE APOIO A EVENTOS NO PAÍS – PAEP
I
IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO
Processo PAEP
1. NOME DO EVENTO:
2. ENTIDADE(S) ORGANIZADORA(S)
3. PERÍODO DE REALIZAÇÃO
4. LOCAL DE REALIZAÇÃO:
Início:
Término:
Cidade:
Estado:
5. RELAÇÃO DE ÁREAS E SUBÁREAS
CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA
Matemática/Probabilidade e Estatística
Astronomia/Física
Ciência da Computação
Química
Geociências/Oceanografia
CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Biologia Geral, Genética, Botânica, Zoologia e Oceanografia Biológica
Morfologia, Fisiologia, Bioquímica, Biofísica e Farmacologia
Imunologia, Microbiologia e Parasitologia
Ecologia e Meio Ambiente
ENGENHARIAS
Engenharia Civil e de Transportes
Engenharia de Minas, Materiais e Matalúrgica, Química e Nuclear
Engenharia Mecânica, Naval e de Produção
Engenharia Elétrica e Biomédica
CIÊNCIAS DA SAÚDE
Clínica Médica, Cardiologia, Nefrologia, Dermatologia, Endocrinologia, Pneumologia e
Gastroenterologia
Infectoparasitologia, Hematologia, Reumatologia, Alergologia e Imunologia Clínica, Neurologia;
Saúde Materno Infantil, Nutrição, Pediatria, Psiquiatria, Anatomia Patológica e Patologia Clínica
Cirurgia, Anestesiologia, Ginecologia e Obstetrícia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia,
Fonoaudiologia e Urologia
Fisioterapia e Terapia Ocupacional/Educação Física
Odontologia
Farmácia
Enfermagem
Saúde Coletiva
CIÊNCIAS AGRÁRIAS
Agronomia, Engenharia Florestal e Agrícola
Zootecnia e Engenharia de Pesca
Medicina Veterinária
Ciências e Tecnologia dos Alimentos
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I
IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO (Continuação)
CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
Direito
Administração/Turismo
Arquitetura e Urbanismo
Economia
Planejamento Urbano e Regional/ Demografia
Ciência da Comunicação, Ciência da Informação e Design
Serviço Social/Economia Doméstica
CIÊNCIAS HUMANAS
Filosofia/Teologia
Sociologia
História
Geografia
Educação
Ciência Política
Antropologia/Arqueologia
Psicologia
LINGÜÍSTICA, LETRAS E ARTES
Lingüística/Letras
Artes
MULTIDISCIPLINAR
II
PRESIDENTE DA COMISSÃO ORGANIZADORA OU RESPONSÁVEL
1. NOME COMPLETO:
2. CPF:
4. SEXO:
3. IDENTIDADE Nº:
Masculino
Feminino
Órgão:
5. DATA DE NASCIMENTO:
6. LOCAL DE NASCIMENTO:
7. NACIONALIDADE:
Brasileira
Estrangeira, indicar país:
Data de chegada ao Brasil:
Tipo de visto:
8. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: (Av., Rua, Nº)
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone:
Bairro
:
País
:
Fax:
Endereço-eletrônico:
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III
CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE ORGANIZADORA
1. ENTIDADE ORGANIZADORA:
Missão:
Objetivos:
Data de Criação:
2. HISTÓRICO:
3. ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO ATUAL:
4. PERFIL DOS ASSOCIADOS:
CARACTERIZAÇÃO
NÚMERO
Professores / Pesquisadores:
Alunos de Graduação:
Alunos de Pós-graduação:
Profissionais:
Outros:
Total:
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IV
EVENTO
1. JUSTIFICATIVA DO APOIO:
2. FINALIDADES E OBJETIVOS:
3. CONTRIBUIÇÃO PARA A PÓS-GRADUAÇÃO:
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IV
EVENTO (Continuação)
4. HISTÓRICO DE EVENTOS ANTERIORES:
5. PERIODICIDADE DO EVENTO:
Novo
Anual
Eventual
6. COMISSÃO ORGANIZADORA:
TITULAÇÃO
MESTRE (M)
DOUTOR (D)
NOME
INSTITUIÇÃO DE
VINCULAÇÃO
NOME OU
SIGLA
ESTADO
Presidente:
Outros Membros (Um por linha):
7. PERFIL DO PÚBLICO ALVO :
INDICAR NÚMERO ESTIMADO DE PARTICIPANTES
CARACTERIZAÇÃO
DO
PRÓPRIO
ESTADO
DE OUTROS
ESTADOS
DO
EXTERIOR
TOTAL
Professores / Pesquisadores
Alunos de Graduação
Alunos de Pós -graduação
Profissionais
Outros
Total
8. ABRANGÊNCIA QUANTO AO PÚBLICO ALVO:
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SOLICITAÇÃO CAPES
RELAÇÃO DE CONVIDADOS, ATIVIDADES PREVISTAS, INFORMAÇÃO
SOBRE VINCULAÇÃO E TRECHO AÉREO
(Um por linha)
V
NOME
TÍTULO E/OU TEMA
(Mesa redonda, mini curso ou conferência)
INSTITUIÇÃO DE
VINCULAÇÃO
NOME OU
SIGLA
TRECHO
PAÍS OU
ESTADO
Número de Passagem(ns) Nacional(is):
Número de Passagem(ns) Internacional(is):
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VI
VALOR DA INSCRIÇÃO NO EVENTO
CARACTERIZAÇÃO
SÓCIO (R$)
NÃO SÓCIO (R$)
Professores / Pesquisadores
Alunos de Graduação
Alunos de Pós-graduação
Profissionais / Outros
VII
ORÇAMENTO PREVISTO
DESPESAS
(R$ mil)
a. Diárias / Hospedagem
b. Passagens Aéreas
c. Serviços de Terceiros Pessoas Jurídicas
d. Serviços de Terceiros Pessoas Físicas
e. Outros
TOTAL
RECEITAS
(R$ mil)
a. Inscrição
b. Patrocínios
c. Apoio de Órgãos Governamentais:
• CAPES
• CNPq
• FINEP
• Fundações regionais
d. Outros
TOTAL
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VIII
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO
CONFERÊNCIA
DESCRIÇÃO
(Utilize preferencialmente o meio eletrônico para
o envio dos documentos mencionando o nome
do evento)
Carta de encaminhamento com exposição de motivos
SOLICITANTE
ANEXO A CORREIO
E-MAIL
OU FAX
LATTES
CAPES
Formulários de solicitação ao PAEP
Currículo do Presidente da Comissão Organizadora (não
é necessário o envio se disponível na plataforma Lattes)
Currículo dos convidados estrangeiros para os quais a
entidade organizadora solicita passagens
Programação completa do evento
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