2 Capítulo Silmara da Costa Pereira Cestari noções de anatomia e histologia da pele A pele é um órgão de composição complexa e estrutura própria, que se caracteriza por diversos tecidos, tipos celulares e estruturas especializadas, distribuídos em camadas interdependentes. É o maior órgão do corpo humano, com área variando de 1,5 a 2 m2 no indivíduo adulto e peso de aproximadamente 15% do peso corporal. Tem aspecto, estrutura e funções variáveis, de acordo com a região do corpo. A pele é um órgão de defesa e de revestimento externo, com capacidade de se adaptar às variações do meio ambiente e às necessidades do organismo que protege, cobrindo-o em sua totalidade. É multifuncional, desempenhando funções essenciais para a vida, como termorregulação, vigilância imunológica, sensibilidade e proteção contra agressões exógenas (químicas, físicas ou biológicas) e contra a perda de água e de proteínas para o meio externo. Recebe também estímulos do ambiente e colabora com mecanismos para regular sua temperatura. Anatomicamente, a pele está estratificada em três camadas distintas, mas que, no funcionamento, estão intimamente relacionadas: epiderme, derme e hipoderme (Figura 2.1). Poro sudoríparo Corpúsculo de Meissner Glândula sebácea Epiderme Camada córnea (queratinizada) Terminação nervosa livre Glândula sudorípara Derme Músculo eretor do pêlo Hipoderme Tecido subcutâneo (adiposo) Artéria Veia Folículo piloso Figura 2.1 Esquema da pele. 9 dermato.indb 9 24/08/2018 10:09:23 10 DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA EPIDERME A epiderme (do grego epi = acima; derma = pele) é a camada mais superficial e também a mais importante da pele. É constituída por um epitélio pavimentoso estratificado e queratinizado (várias camadas de células achatadas justapostas). Tem espessura irregular, variando conforme a região do corpo, sendo mais fina nas pálpebras e mais espessa nas palmas e plantas. Apresenta cinco camadas distintas: a camada basal (estrato germinativo), a camada espinhosa, a camada granulosa, o estrato lúcido e a camada córnea. As células dessas camadas, os queratinócitos, derivam da camada basal. As células da camada basal multiplicam-se de maneira continua e, à medida que se aproximam da superfície, se diferenciam, se tornam achatadas e passam a fabricar e a acumular dentro de si quantidades crescentes de queratina, uma proteína resistente e impermeável, integrante da pele, dos cabelos e das unhas. As células mais superficiais, ao se tornarem repletas de queratina, perdem o núcleo e passam a constituir um revestimento resistente ao atrito e altamente impermeável à água, denominado camada queratinizada ou camada córnea. O tempo de maturação de uma célula basal até atingir a camada córnea é de, aproximadamente, 26 a 28 dias. A superfície da epiderme é relativamente plana, com exceção das áreas de dobras cutâneas, submetidas a extensões e contrações. É marcada por uma rede de sulcos que a dividem em pequenos polígonos, correspondentes às áreas de elevação da epiderme pelas papilas dérmicas. A base da epiderme é sinuosa, formada por cones epidérmicos que se projetam na derme e se encontram intercalados com projeções digitiformes da derme denominadas papilas. Essa disposição confere grande adesão da epiderme à derme e maior superfície de contato entre elas, permitindo uma área eficaz de troca entre esses dois componentes. À epiderme, chegam terminações nervosas minúsculas da dor, porém, não existem nervos nem vasos sanguíneos. Os nutrientes e o oxigênio alcançam a epiderme por difusão, a partir dos vasos sanguíneos da derme. Camada basal (estrato germinativo): é a camada de células mais interna, em contato com a derme, sendo constituída por células de forma cúbica que se multiplicam continuamente, dando origem a todas as outras camadas. As células da camada basal (queratinócitos) são cilíndricas, com citoplasma basófilo e núcleos grandes, alongados, ovais e hipercromáticos, em contínua divisão mitótica. Estão dispostas lado a lado em paliçada, e são ligadas à derme por finos prolongamentos radiculares, originando a membrana basal. Camada espinhosa (estrato de Malpighi): está acima da camada basal, sendo formada por 5 a 10 camadas de células poliédricas que vão se tornando achatadas à medida que se aproximam da superfície. dermato.indb 10 As células espinhosas estão justapostas e unidas por junções intercelulares, os desmossomas e as tight junctions (daí o aspecto de espinhos). Os desmossomos são estruturas complexas que conferem à pele resistência a traumas mecânicos. Na camada basal, há apenas uma placa de aderência ligando a membrana plasmática das células basais à membrana basal denominada hemidesmossomos (Figura 2.2). Camada granulosa: é constituída de 1 a 3 camadas de células losangulares, de coloração mais escura e estrutura granulosa, devido aos grânulos de queratohialina (precursora da eleidina e da filagrina, é um importante componente do envelope das células corneificadas). Esta camada é rica em lipídios e proteínas, além de outros componentes necessários para a morte programada das células e a formação da barreira superficial impermeável à água, como involucrina, queratolinina, pancornulinas e loricrina. Estrato lúcido: zona de células achatadas, sem núcleo, com aspecto homogêneo e translúcido, eosinofílico. Apresenta na sua constituição a eleidina, substância gelatinosa que impede a entrada e saída de água e que, posteriormente, vai originar a queratina. Esse estrato é muito fino, podendo mesmo não existir em algumas áreas. Normalmente, está presente na pele com folículos pilosos ausentes, como as palmas e plantas. Estrato córneo: é a camada mais superficial da pele. Sua espessura é variável de acordo com a topografia anatômica, sendo maior nas palmas e plantas. As células dessa camada correspondem ao estágio final de diferenciação celular. São células eosinofíliCamada córnea Camada lúdica Camada granulosa Camada espinhosa Camada germinativa ou Basal Figura 2.2 Camadas da epiderme. 24/08/2018 10:09:23 CAPÍTULO 2 noções de anatomia e histologia da pele cas, anucleadas, e possuem um sistema de filamentos de queratina imerso em uma matriz contínua, circundada por uma membrana celular espessada. Encontram-se achatadas e empilhadas umas sobre as outras, descamando continuamente. A queratina é a proteína de suporte desta camada, conferindo-lhe elasticidade, resistência e impermeabilidade. Resulta da transformação dos elementos constitutivos da célula basal ao longo da sua migração em direção à superfície. No decorrer da sua migração, as células sintetizam elementos estruturais específicos, de natureza proteica (tonofilamentos, querato-hialina) ou lipídicas (corpos lamelares de Odland). No final da diferenciação, estas células sofrem uma fase de transição que as leva à morte e as transforma nos constituintes da camada córnea em esfoliação superficial. Os corpos de Odland libertam seus lipídios no espaço intercelular, constituindo uma barreira contra a perda de água. Cada célula ainda possui substâncias higroscópicas e hidrossolúveis, resíduos da lise celular (NMF – Natural Moisturizing Factors), que também são importantes na hidratação cutânea. A elasticidade, a flexibilidade e a resistência desta camada podem ser modificadas segundo o seu teor de água. Intercalados entre os queratinócitos, há outros tipos celulares, como os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel. Melanócitos: são células dendríticas de origem neuroectodérmica (crista neural) que, por meio de estruturas intracitoplasmáticas específicas denominadas melanossomas, sintetizam e armazenam a melanina, um pigmento que determina a cor da pele e absorve a radiação ultravioleta. Ela é sintetizada a partir da tirosina, cuja enzima responsável é a tirosinase, que catalisa a reação da melanogênese (Figura 2.3) Os melanócitos distribuem-se em diversos locais do corpo humano: pele, mucosas, matriz dos pelos, Tirosinase Tirosina O2 Tirosinamelanina 11 olhos (epitélio pigmentar retiniano, íris e coroide), ouvidos (estrias vasculares), sistema nervoso central (leptomeninges). Na pele, localizam-se na camada basal da epiderme e, por vezes, na derme. Seus dendritos estendem-se por longas distâncias na camada malpighiana da epiderme, estando em contato com muitos queratinócitos, para os quais transfere seus melanossomas. O melanócito e os queratinócitos com os quais se relaciona constituem as unidades epidermomelânicas da pele, numa proporção de 1 para 36, respectivamente (Figura 2.4). Células de Merkel: são receptores sensoriais que se dispõem entre os queratinócitos, encontradas nas extremidades distais dos dedos, lábios, gengivas e bainha externa dos folículos pilosos. São células de origem controversa. Alguns acreditam na sua origem Camada granulosa Lamina densa Ceratinócitos Células de Langerhans Célula de Merkel Melanócitos Figura 2.4 Disposição dos melanócitos na epiderme e sua interação com os ceratinócitos. Tirosinase DOPA Indol 5,6 quinona Dopaquinona 5,6-diidroxindrol Leucodopacromo Zn Dopacromo + Proteína Melanoproteína Melanina Figura 2.3 Melanogênese. dermato.indb 11 24/08/2018 10:09:24 12 DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA neuroendócrina, pois apresentam grânulos intracitoplasmáticos com substâncias neurotransmissoras e estão em contato íntimo com fibras nervosas da derme, constituindo os discos de Merkel, que provavelmente são mecanorreceptores. Células de Langerhans: são células dendríticas originadas na medula óssea a partir de células-tronco hematopoiéticas que migram e se tornam residentes na epiderme. Constituem de 2% a 8% das células da epiderme e localizam-se na camada espinhosa. Têm função imunológica, como células apresentadoras de antígenos aos linfócitos T. A morfologia das células de Langerhans depende do seu estágio de maturação. A forma madura caracteriza-se pelo aspecto irregular, estrelado e com prolongamentos citoplasmáticos longos e delgados, enquanto a forma imatura ou alterada apresenta-se mais regular, com aspecto arredondado com prolongamentos ausentes ou em pequena quantidade. Na microscopia eletrônica, são caracterizadas por estruturas citoplasmáticas, denominadas grânulos de Birbeck, que se assemelham a uma raquete de tênis. A epiderme penetra na derme e origina os folículos pilosos, as glândulas sebáceas e sudoríparas. Junção dermo-epidérmica É uma zona de junção entre a epiderme e a derme, a qual permite que essas duas camadas estejam corretamente ancoradas. As células da camada basal da epiderme repousam sobre uma estrutura chamada membrana basal e estão fixas por intermédio de hemidesmossomas e de fibras de fixação. A zona da membrana basal é constituída por quatro áreas distintas: a membrana celular da célula basal; a lâmina lúcida, sob a membrana plasmática dos queratinócitos basais, com seus hemidesmossomos; a lâmina densa, formada por colágeno tipo IV; e a lâmina fibrorreticular, que tem continuidade com a derme subjacente. A função da zona da membrana basal é fornecer a ancoragem e a adesão da epiderme com a derme, mantendo a permeabilidade nas trocas entre estes dois componentes e atuando como filtro para a transferência de materiais e células inflamatórias ou neoplásicas. Tem dupla função, desempenhando papel de barreira e filtro. É uma barreira seletiva que permite a passagem de nutrientes da derme para as células da epiderme, mas, no sentido inverso (da epiderme para a derme), tudo o que entra em contato com a epiderme e que poderia atravessá-la, encontra nela uma barreira dificilmente transponível. DERME A derme está localizada sob a epiderme e apresenta espessura variável de 0,3 a 3 milímetros, de acordo com a região do corpo. É um tecido de sustentação da epiderme, formado por um denso estroma fibroelástico de tecido conectivo, em meio à substância fundamental, dermato.indb 12 que serve de suporte para extensas redes vasculares e nervosas e anexos cutâneos que derivam da epiderme. Os principais componentes da derme incluem o colágeno (70% a 80%), que confere a resistência; a elastina (1% a 3%), que dá a elasticidade; e os proteoglicanos, que constituem a substância amorfa em torno das fibras colágenas e elásticas; além de fibras proteicas, fibras de reticulina, vasos sanguíneos e linfáticos, terminações nervosas, órgãos sensoriais, folículos pilosos e glândulas sudoríparas e sebáceas. Todo esse conjunto está envolvido pela substância fundamental, que contém, ainda, vários tipos celulares como fibroblastos, macrófagos, melanófagos, mastócitos, leucócitos (como neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plasmócitos), linfócitos T e células dendríticas, envolvidas com a defesa imunológica da pele. As fibras e a substância fundamental são produzidas pelos fibroblastos, as principais células da derme. A derme é dividida estruturalmente em camadas: a derme papilar (superficial), a derme reticular (profunda) e a derme perianexial. A derme papilar acompanha a camada basal, é mais delgada, altamente vascularizada e preenche as concavidades entre as cristas epidérmicas, dando origem às papilas dérmicas. É formada por feixes delicados de fibras colágenas (principalmente do tipo III) e elásticas, dispostas em uma rede frouxa, circundada por abundante gel de mucopolissacarídeos. Na derme papilar, as fibras colágenas e elásticas estão orientadas verticalmente e a substância fundamental é mais abundante do que na derme reticular, porém, menos espessa, rica em tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos, além de vasos sanguíneos de menor espessura e calibre. A derme reticular representa 4/5 da espessura da derme, estando localizada abaixo do nível das cristas epidérmicas. É constituída de fibras colágenas espessas (principalmente do tipo I) entrelaçadas, com direção paralela à epiderme, misturadas com fibras elásticas, dispostas paralelamente à superfície da pele, reunidas com a substância fundamental. A derme perianexial tem a mesma estrutura da derme papilar, mas localiza-se em torno dos anexos cutâneos. Vascularização: na derme, se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam a epiderme. O suprimento vascular da pele é limitado à derme e constitui-se de um plexo profundo, em conexão com um plexo superficial. Estes plexos correm paralelos à superfície cutânea e estão ligados por vasos comunicantes dispostos perpendicularmente. O plexo superficial situa-se na porção superficial da derme reticular, com arteríolas pequenas das quais partem alças capilares que ascendem até o topo de cada papila dérmica e retornam como capilares venosos. O plexo profundo localiza-se na base da derme reticular e é composto por arteríolas e vênulas de paredes mais espessas. Há uma ligação íntima en- 24/08/2018 10:09:24 CAPÍTULO 2 noções de anatomia e histologia da pele com células acessórias. Localizam-se nas polpas dos dedos, mais especificamente nas saliências das impressões digitais. corpúsculos de Krause: específicos para o frio. São formados por uma fibra nervosa com terminação em forma de clava. Estão localizados nas áreas de transição entre a pele e as mucosas (lábios e genitais). corpúsculos de Ruffini: são sensíveis ao calor. Têm forma ramificada. discos de Merkel: promovem a sensibilidade tátil e de pressão. Uma fibra aferente está ramificada com vários discos terminais, englobados em uma célula especializada (célula de Merkel), cuja superfície distal se fixa às células epidérmicas (queratinócitos) por um prolongamento de seu protoplasma. Assim, os movimentos de pressão e tração sobre a epiderme desencadeiam o estímulo. terminações nervosas livres: receptores desprovidos de características estruturais específicas. São sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e especialmente aos dolorosos, sendo responsáveis pela sensibilidade à dor, ao prurido e à temperatura. São formadas por um axônio ramificado envolto por células de Schwann, e ambos são envolvidos por uma membrana basal (Figura 2.5). tre os plexos por meio dos vasos comunicantes, e o controle do fluxo sanguíneo dérmico por esses vasos contribui para o controle da temperatura corpórea. Inervação: a inervação da pele é abundante e constituída por nervos motores autonômicos e por nervos sensoriais somáticos. O sistema autonômico é composto por fibras simpáticas, sendo responsável pela piloereção, constrição da vasculatura cutânea e secreção de suor. As fibras que inervam as glândulas écrinas são simpáticas, mas têm como neurotransmissor a acetilcolina. O sistema somático é responsável pelas sensações de dor, prurido, tato suave, tato discriminativo, pressão, vibração, propriocepção e térmica. Os nervos sensitivos têm receptores especializados divididos funcionalmente em mecanorreceptores, termorreceptores e nociceptores. Morfologicamente, estes receptores podem constituir estruturas especializadas, como: corpúsculos de Vater-Pacini: específicos para pressão e vibração. São formados por fibra nervosa cuja porção terminal, amielínica, é envolta por várias camadas que correspondem a diversas células de sustentação. A camada terminal é capaz de captar a aplicação de pressão, que é transmitida para as outras camadas e enviada aos centros nervosos correspondentes. Localizam-se, principalmente, nas regiões palmoplantares. corpúsculos de Meissner: específicos para o tato, com função de detecção de pressões de frequência diferente. São formados por um axônio mielínico, cujas ramificações terminais se entrelaçam Pele glabra 13 HIPODERME A hipoderme (do grego hipo = abaixo; derma = pele), também denominada de tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo, é a camada mais profunda da pele, localizada abaixo da derme e unindo-a à fáscia muscular subjacente. Pele com pêlo Epiderme Terminação nervosa livre Limite epiderme-derme Derme Disco de Merkel Corpúsculo de Meissner Receptor do folículo piloso Corpúsculo de Pacini Corpúsculo de Ruffini Figura 2.5 Receptores sensitivos especializados. dermato.indb 13 24/08/2018 10:09:24 14 DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA É um tecido complexo constituído por adipócitos, as células especializadas no armazenamento de gordura. A hipoderme atua como reserva energética, proteção contra choques mecânicos e isolante térmico. Está organizada em lóbulos de gordura divididos por septos fibrosos compostos de colágeno, por onde correm vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Duas camadas podem ser detectadas: Camada areolar: é a mais superficial, caracterizada por adipócitos globulares e volumosos e numerosos e delicados vasos. Camada lamelar: mais profunda, apresentando aumento da espessura com ganho de peso (hiperplasia). Essas duas camadas são separadas pela lâmina fibrosa. Os vasos sanguíneos e linfáticos, os feixes nervosos e os folículos pilosos também atravessam a hipoderme. Abaixo do tecido subcutâneo encontra-se a fáscia muscular. As principais funções da hipoderme são: reservatório energético, isolante térmico, protetora contra choque mecânicos, modeladora da superfície corporal e fixadora dos órgãos. A espessura e a consistência da hipoderme variam individualmente e conforme as diferentes regiões do corpo. Nos mamilos, nádegas e abdome, a hipoderme é mais espessa e mole. Nos calcanhares, palmas e fronte, é menos espessa, menos fibrosa e menos elástica. ANEXOS CUTÂNEOS Unidade pilossebácea As unidades pilossebáceas são encontradas em toda a superfície da pele, exceto nas palmas, plantas, nos lábios e na glande. São compostas por uma haste pilosa circundada por uma bainha epitelial contínua com a epiderme, uma glândula sebácea responsável pela lubrificação do pelo, músculo eretor que permite a movimentação do pelo e, em certas regiões, ducto excretor de uma glândula apócrina que desemboca acima da glândula sebácea. O pelo é constituído por células epidérmicas queratinizadas mortas e compactadas. Sua haste é composta por cutícula externa, córtex intermediário e medula. A bainha epitelial da raiz divide-se em bainhas radiculares externas e internas. A externa dá continuidade às células da camada espinhosa da epiderme superficial e a interna é formada por três camadas celulares distintas: camada de Henle, camada de Huxley e cutícula, formada por escamas que se entrelaçam com as escamas da cutícula do pelo. Na porção mais inferior do folículo piloso, há uma expansão denominada bulbo piloso, que contém a matriz do pelo. É na matriz que ocorre a atividade mitótica e encontram-se os melanócitos, sendo, portanto, responsável pelo crescimento e pela pigmentação do pelo. Há dois tipos de pelo: o lanugo ou pelo fetal, curto, delicado e claro, idêntico aos pelos velus do adulto; e o dermato.indb 14 terminal, mais grosso, escuro e longo, encontrado nas axilas, nos cabelos, na barba e na região púbica. Os pelos não crescem continuamente, mas de maneira cíclica, podendo-se identificar três fases distintas: anágena: fase de crescimento ativo, com duração de 2 a 3 anos e corresponde a 85% dos cabelos; catágena: fase de involução, com duração de 3 semanas e corresponde a 1% dos cabelos; telógena: fase de queda, com duração de 3 a 4 meses e corresponde a 14% dos cabelos (Figuras 2.6 A e B). Glândulas sebáceas São glândulas holócrinas, cuja função é produzir o sebo. Ocorrem por toda a pele, exceto palmas e plantas, e seu controle é hormonal, especialmente andrógeno. O sebo é uma combinação de ésteres de cera, esqualeno, ésteres de colesterol e triglicérides, secretados por meio do ducto sebáceo na luz do folículo piloso. Recobre a superfície cutânea, atuando como lubrificante natural do pelo, além de evitar a perda de água pela camada córnea, proteger contra o excesso de água na superfície e ter ação bactericida e antifúngica. Glândulas sudoríparas écrinas Derivam da epiderme e não pertencem à unidade pilossebácea. Cada glândula é um túbulo simples com um segmento secretor enovelado, situado na derme, e um ducto reto que se estende até a superfície da pele. São inervadas por fibras simpáticas, mas têm a acetilcolina como mediador. Localizam-se em toda a superfície cutânea, exceto lábios, leitos ungueais e glande. Participam da termorregulação, produzindo suor hipotônico que evapora durante o calor ou estresse emocional. Glândulas sudoríparas apócrinas Derivam da epiderme e fazem parte da unidade pilossebácea, desembocando, em geral, nos folículos pilosos. Localizam-se nas axilas, no escroto, no prepúcio, nos pequenos lábios, nos mamilos e na região perineal, além de, modificadamente, nas pálpebras (glândulas de Moll), nas mamas (glândulas mamárias) e no conduto auditivo externo (glândulas ceruminosas). Produzem secreção viscosa e leitosa, constituída de proteínas, açúcares, amônio e ácidos graxos. O suor apócrino é inodoro quando atinge a superfície, mas as bactérias o decompõem, causando odor desagradável. São inervadas por fibras nervosas simpáticas e estão sob o controle dos hormônios sexuais. Sua função provavelmente representa vestígios de espécies inferiores, cuja comunicação sexual se dá por meio de substâncias químicas. Unhas São placas córneas, constituídas por células epidérmicas queratinizadas, mortas e compactadas, localizadas no dorso das falanges distais dos quirodáctilos e pododáctilos (Figura 2.7). São compostas por quatro partes: 24/08/2018 10:09:24 CAPÍTULO 2 noções de anatomia e histologia da pele Matriz: parte proximal recoberta por prega de pele (prega ungueal proximal); 2. Lâmina ungueal: aderida sobre o leito ungueal; 3. Dobras laterais: cobrem as bordas laterais da lâmina ungueal; 15 4. Borda livre. 1. No leito ungueal, a epiderme apresenta somente a camada basal, que se torna opaca na sua parte proximal, formando a lúnula. A matriz apresenta intensa atividade proliferativa e é responsável pelo crescimento da unha. B A Medula Córtex Cutícula Glândula sebácea Músculo eretor do pêlo Haste do pêlo Epiderme Músculo eretor do pêlo Derme Glândulas cebáceas Bulbo Bulbo Camada subcutãnea Papila Células adiposas Figura 2.6 (A) Unidade pilossebácea; (B) Haste do pelo. Borda livre Corpo da unha Lúmula Prega ungueal proximal Campoungueal ungueal Campo Eponíquio Campo ungueal Placa ungueal A B Prega ungueal lateral C Leito ungueal Placa ungueal Figura 2.7 Estrutura anatômica da unha. dermato.indb 15 24/08/2018 10:09:25 16 DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA Bibliografia 1. Ham AW, Cormack DH. Histologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1983. p. 577. 2. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica: texto e atlas. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. p. 354. 3. Lowe JS, Anderson PG. Stevens & Lowe’s human histology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2015. p. 49, 363. 4. Ovalle WK, Nahrirney PC. Netter bases da histologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. p. 244. 5. R oss MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas, em correlação com Biologia celular e molecular. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. p. 498. dermato.indb 16 24/08/2018 10:09:25
