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DERMATOLOGIA
EPIDERME 28/04/2005
PARTE 1
TRANSCRITA POR ALMIRO FERRO JR. (pois é, foi bom enquanto durou... voltemos à
velha rotina... vai ser duro se acostumar...)
Detalhe: Como a aula é muito expositiva, com muita referência a slides, é interessante um
estudo em ambas a aula gravada e a aula mandada pelo professor (eu não pude
transcrever a aula com os slides em mão; por isso, não pude deixar a aula com melhor
qualidade). Continuarei a fazer qualquer comentário em itálico. Tentei colocar
sublinhadas e realçadas as partes mais importantes, numa tentativa de condensar as
informações e facilitar a leitura (é essa a real utilidade de uma aula transcrita).
(...) Vocês terão uma noção da pele, de lesões de pele, sobre como fazer um
diagnóstico dermatológico. A pele é esse manto que nos reveste. Tudo quanto nos reveste,
da cabeça aos pés, é pele. Inclusive os pelos que fazem parte da pele, as unhas, as
mucosas... E há uma polêmica também, que alguns autores consideram a pele um órgão;
então, considerando-a assim, seria o maior órgão do corpo humano. A pele também é
elástica, ela tem uma elasticidade. Quanto mais jovem, maior esta. Essa elasticidade
depende da integridade das fibras colágenas e principalmente das fibras elásticas. Com a
idade, com a forte exposição ao sol e à tração, isso vai se perdendo, perdendo a
elasticidade.
A pele também tem sulcos e saliências. Se olharmos a pele, mesmo a olho nu, pode-se
vê-los. E há também os orifícios – os orifícios do folículo pilo-sebáceo, por onde sai o sebo
e a gordura, e os orifícios das glândulas sudoríparas, por onde sai o suor. A cor também é
variável, desde o mais escuro ao mais claro, variando conforme a quantidade de melanina –
quanto mais, mais escura a pele. O número de melanócitos – a célula que produz a
melanina – é o mesmo, mas a produção de melanina é o que vai diferenciar o resultado.
Também é variável na mesma pessoa, como na pálpebra, na glande, onde a pele é mais
fininha, com um décimo de milímetro, ou na palma das mãos e planta dos pés.
Embriologia
Embriologicamente, ela tem origem em dois folhetos, o folheto ectodérmico e o
folheto mesodérmico. Do ectodérmico, derivam as estruturas epiteliais e as neurais. Vocês,
que já pagaram neuro (muito bem por sinal) há varias síndromes neurológicas e
dermatológicas que interagem entre si, que tem alterações cutâneas e neurológicas, por que
são dois órgãos que têm mesma origem, ectodérmica. Todas as estruturas epidérmicas todas
as camadas da pele, epiderme, derme e hipoderme, o folículo sebáceo, as glândulas, nervos
e melanócitos, todas as estruturas têm origem no folheto ectodérmico. No folheto
mesodérmico, são as partes mais profundas da pele. As fibras colágenas, elásticas e
reticuladas, vasos, músculos, tecido adiposo, todas têm origem nesse folheto.
Pergunta de Bruno: “O que são glândulas epícrinas”
Têm muito a ver com suor. Apócrinas são glândulas odoríferas e epícrinas são do
suor.
Anatomia e Histologia
Agora, às camadas da pele. A pele tem três camadas: a mais superficial, a epiderme, a
derme e a hipoderme.
A epiderme é acidófila. Partindo do exterior até a camada basal, a camada limítrofe
entre a epiderme e a derme, nós temos a camada córnea, a camada granulosa e a camada de
Malpighi e a camada basal. Todas as células da epiderme se originam na camada basal,
também chamada de camada de células germinativas. Essas células são chamadas de
células basais ou ceratinócitos, porque ela é rica em uma proteína chamada ceratina. Você
observa que algumas estão em figura de mitose e através dessa atividade mitótica, vai
produzindo mais células, e estas vão se superficializando e vão como que caminhando até
ser eliminada como camada córnea. O tempo que leva desde o surgimento de uma célula
basal através da divisão mitótica até ser eliminada na camada córnea é de 22 a 45 dias. Há
várias doenças em que isso está alterado, para mais ou para menos; como exemplo a
Psoríase, uma dermatose epitélio-escamosa que descama muito, reduz este tempo médio
para 3 a 5 dias.
Após a divisão mitótica, as células vão se superficializando e se observa que elas são
cubóides aqui e vão ficando mais poliédricas, mais irregulares. Aqui elas ficam bem
escuras, na camada granulosa, até serem eliminadas como camada córnea, onde elas são
praticamente anucleadas. Além das camadas da epiderme, há os anexos: o folículos
pilossebáceos, que são os pelos, as glândulas sudoríparas ecrínicas – que produzem suor e
existem em todo o corpo, desde couro cabeludo e tronco a mãos e pés – as glândulas
sudoríparas apócrinas – que são as odoríferas, predominam em axilas, região perimamilar,
periumbilical e anu-genital. Assim, na doença de Page, por exemplo, que é um carcinoma
de glândulas apócrinas, você pode saber quais as regiões que são afetadas por ela. Há
também como anexo da epiderme, a unha, além dos folículos.
Além destas células, a epiderme tem uma célula importante: as células de Langerhans,
que são macrófagos, células de origem na medula óssea, ou seja, não têm origem na
camada basal, e são células apresentadoras de antígenos de enorme importância nos
eczemas, na dermatite de contato, na imunovigilância, na rejeição de enxertos. Elas
apresentam os antígenos ao linfócito para desencadear a reação imunológica.
Na camada basal, vê-se uma organização bem diferente do que se vê com as demais
camadas. Encontram-se células cilíndricas ou cubóides, que são células essencialmente
germinativas, que originam todas as demais células da epiderme, tendo intensa atividade
mitótica. O que faz com que estas células modifiquem sua estrutura anatômica é a
ceratinização. A ceratina sofre modificações; ela é rica em enxofre e esse enxofre muda de
local na proteína ate no final ser eliminada como camada córnea na forma de escamas.
Também são chamadas as células basais de ceratinócitos pela riqueza de ceratina. Elas não
estão soltas, estão aderidas uma à outra por meio de desmossomas, estruturas ricas em
proteínas entre as células vizinhas. A estrutura que liga a célula basal à derme chama-se
hemidesmossoma e corresponde a apenas uma estrutura, enquanto o desmossoma
corresponde a duas.
Há doenças que têm alteração nessas proteínas. A principal proteína é a desmogleína,
que é a mais freqüentemente acometida por doenças. Esta proteína é a relacionada ao
pênfigo, foliáceo (desmogleína 1) ou vulgar (desmogleína 3). Pênfigo é uma doença que
tem como lesão elementar a bolha. Temos o pênfigo foliáceo ou pênfigo foliáceo brasileiro
(é endêmico no Brasil, principalmente no Brasil central). Historinha do hospital dos
pênfigos. É relativamente grave, sendo o foliáceo mais benigno, pois a bolha é mais
superficial, ela se rompe, é mais escama, enquanto o vulgar a bolha é mais profunda, se
ulcerando mais, perdendo mais líquido, plasma e sais, causando desequilíbrio
hidroeletrolítico mais freqüente. Eram doenças mortais, ate o surgimento dos corticóides,
sendo hoje doenças controláveis com imunossupressores – talvez seja a doença que haja
maior dosagem de glicocorticóides. O antígeno desses pacientes está localizado no
desmossoma, é uma doença auto-imune, havendo uma destruição das estruturas protéicas
dos desmossomas e havendo um afastamento das células da basal, e surgimento das bolhas.
Na membrana basal há o hemidesmossoma, que tem mais proteínas que o
desmossoma, e cuja doença mais freqüente é a epidermose bolhosa, doença grave que causa
deformações severas. Discussão sobre pergunta estranha, falando sobre as obtenções das
imagens e esquemas: microscopia óptica x eletrônica. Risos, e inutilidade. O penfigóide
bolhoso, doença imune do hemidesmossoma, começa no idoso (enquanto os demais
pênfigos começam em qualquer idade) e com freqüência está associado a neoplasias, é
chamado tumor das bolhas, com bolhas muito grandes e características. Acometem
qualquer região, com prevalência em tronco e membros.
Camada de Malpighi, ou de células espinhosas, já tem maior desorganização de
células. À medida que se superficializam, elas se tornam mais irregulares, poliédricas,
achatadas, planas, e ricas em grânulos de ceratina. Perdem o núcleo e são eliminadas como
camada córnea, como células ceratinizadas. Esta última camada tem ceratinização perfeita e
as células são eliminadas como escamas. Diariamente eliminamos de 2 a 15 gramas de
escamas por dia. Assim, vê-se a constante produção de células. Há um grupo de fungos que
são ceratinofílicos, que se alimentam desta ceratina.
O pelo faz parte da epiderme e cresce numa invaginação, que corresponde ao bulbo.
Há cerca de cinco milhões de pelos no corpo, sendo de 100 a 150 mil no couro cabeludo;
crescem 1 centímetro por mês. Não crescem indefinidamente, sendo renovados. As fases
pelas quais passam o pelo são o anágeno, o catágeno e o telógeno. 85% dos pelos do couro
cabeludo estão em fase anagênica, que é a fase de crescimento e dura de 2 a 8 anos. 5%
parou de crescer, ou seja, em fase catagênica, dura cerca de 3 semanas. Após isso, eles
caem; essa fase, o telógeno, engloba 15% dos pelos. Por dia, uma média de 100 a 120
cabelos caem. Comentário sobre queda de cabelo, risadas e referencias a Meugênio. A
queda de cabelo é intensificada por tintura, química, chapinha (mais piadas e risadas...)
podendo fragilizar o cabelo. A fase anagênica é maior nas mulheres, reduzindo a queda; no
homem é de 2 a 4 anos. É importante saber do ciclo de crescimento, parada e queda, com
nova formação de bulbos.
Abaixo da epiderme vem a derme, que é uma camada de sustentação, formada na sua
maioria (70%) de fibras colágenas. É formada por ác. Hialurônico, fibras, vasos, músculos,
nervos, etc. Na hipoderme, predomina o tecido adiposo. Há um grupo de doenças chamadas
hipodermites ou paniculites como tuberculose ganglionar, leishmaniose, etc.
LADO B (é bem mais relaxante ouvir o barulho do fim do lado quando se transcreve
uma aula do que quando se grava...).
Ele volta falando sobre funções da pele. Não sei quanto tempo foi perdido, não sei se
foi perdida alguma a mais; tentarei em anotações de alguém (leai-se: Jarbinhas) conferir
posteriormente.
Funções da Pele
 Fotoproteção: quanto mais melanina, mais protegida está a pessoa da radiação
ultravioleta, então quanto mais branca, menos melanina, menos proteção. Isso frisa a
fotoproteção para quem tem pele clara, principalmente.
 Imunovigilância: as células de Langerhans, macrófagos, Natural Killers, linfócitos B
CD4+, CD8+, todas essas fazem parte da imunovigilância. É um órgão muito importante
nessa função pois reveste todo o corpo e, sendo a primeira barreira a ser transpassada, é a
primeira defesa.
 Função sensitiva: calor frio, dor, tato, tudo é sentido através da pele, através das
terminações nervosas sensitivas existentes na pele.
 Termorregulação: pelas glândulas sudoríparas ecrínicas. Nós suamos quando a
temperatura do corpo sobe, fazendo com que a evaporação do suor na pele retire quantidade
suficiente de calor para reduzir a temperatura.
 Secreção: do sebo pelas glândulas sebáceas, do suor, pelas glândulas sudoríparas
ecrínicas, de metabólitos quando elas os eliminam.
 Vitamina D: tem importante relação com a pele e a radiação UV.
Exame dermatológico
Em dermatologia, faz-se antes da anamnese o exame dermatológico, pela facilidade
que temos em ver os sintomas (sinais), já que as lesões são mais palpáveis, visíveis. É então
prática do atendimento dermatológico, logo após a queixa principal, fazer o exame até
rápido. Em geral, dependendo da experiência do dermatologista, pode-se dar o diagnóstico
apenas olhando para a lesão.
No exame objetivo, identificaremos as chamadas lesões elementares, aquelas lesões
apresentadas pelo paciente, os mais variados tipos de lesões. E o estudo da morfologia, do
tamanho, a localização, a distribuição das lesões, vão dar o diagnóstico dermatológico das
lesões.
Lesões Elementares
Classificação das lesões elementares: Manchas, formações sólidas, líquidas, soluções
de continuidade, lesões elementares caducas e lesões elementares seqüenciais.
Manchas: lesões caracterizadas apenas por modificação da cor, não interessa
espessura, consistência. Podem ser vásculo-sangüíneas ou pigmentares. As vásculosangüíneas têm relação ou com alterações da vasculatura ou do sangue. Manchas onde há
apenas uma vasodilatação, modificações circulatórias, temos o eritema. Aquelas que
ocorrem por uma vasoconstricção, havendo uma estase circulatória, correspondem à
cianose. Há outro tipo de mancha, onde no local de ocorrência, há lesões lineares –
telangiectasias – ou em placas – angiomas ou hemangiomas. As manchas vásculosangüíneas que ocorrem devido à saída do sangue do meio intravascular para o meio
extravascular, por extravasamento sangüíneo, são as púrpuras. De acordo com o tamanho,
podem ser petéquias, ou placas chamadas de ecmoses.
Temos uma infinidade de substancias químicas, de pigmentos que podem impregnar a
pele. Um importante é a melanina, que em uma determinada região pode-se ter uma
redução da quantidade de melanina, ocasionando manchas hipocrômicas. Em outra região,
pode-se ter manchas hipercrômicas. Há casos de ausência total de melanina – manchas
acrômicas – como o vitiligo. Outros pigmentos podem estar envolvidos: é freqüente
impregnação por AINES, como dipirona, AAS, piroxicam, ou qualquer outra substancia
química – bilirrubina, caroteno.
Slide Esse paciente tem essa lesão eritematosa, mas esta não esta isolada também tem
escamas. Muitas vezes elas estão associadas: esta aqui não é só eritema, ela também é
descamativa. Então, descrevendo a lesão, pode-se dizer que é uma mancha eritêmatoescamosa. Outra é uma mancha vermelha, que pressionada com o dedo some. É
eritematosa, já que ocorre devido apenas a vasodilatação. Esta outra vermelha não
desaparece à digitopressão, já que ocorreu por extravasamento de sangue. Esta é uma
púrpura. Estas vasculites ocorrem muito por intoxicação alérgica. Esta lesão hipercrômica
ocorreu por exposição ao sol da pele suja de limão, mancha chamada de berloque, que é
uma reação de fotossensibilidade. Temos duas lesões: uma acrômica, por vitiligo, e uma
hipocrômica, que esta apenas diminuída a coloração. Esta ocorreu por Pitiríase versicolor,
uma micose. Esta mancha eritematosa nos pés é eritema, que quando está associada a dor
geralmente é uma farmacodermia, facilitando o diagnóstico. Qualquer remédio pode dar
esta lesão que chamamos de eritema amorfo. (Realmente é impossível organizar essas
idéias que ele coloca aqui. Fica muito expositivo, ele solta um milhão de informações ao
mesmo tempo, já emendando com uma nova.)
Formações sólidas: lesões que à palpação mostram um endurecimento. Temos
pápulas, que são lesões elementares de conteúdo sólido até 1 cm. Uma verruga é uma
pápula. Se a lesão é maior, é classificada como tubérculo, que pode ter 2, 3, 5 10 cm. Há
um tipo de lesão que não interessa o tamanho, ela é mais palpável que visível: o nódulo,
que tem origem hipodérmica, sendo mais profunda, pouco visível, já que não é superficial.
Este pode permanecer como nódulo a vida inteira, ou pode liquefazer no seu interior,
formando pus. Então o organismo tem que eliminar essa coleção purulenta, evoluindo o
nódulo para uma goma, que fistuliza para o exterior para fazer a drenagem.
Há outro tipo de lesão, que são pruriginosas e há uma hiperplasia das camadas da
epiderme e essa hiperplasia leva a uma acentuação dos sulcos e saliências da pele. Isso se
chama liqueidificação. Isso ocorre devido ao prurido, que tem uma causa distinta, como
uma dermatite de contato, ou outra, podendo ser até emocional, e a irritação devido à
coceira ocasiona a hiperplasia e a lesão.
Outro tipo de lesão de formação sólida é chamada de vegetação. Corresponde a lesões
que hiperplasiam desordenadamente; e essas vegetações venéreas – condilomas – são um
exemplo, assim como a leishmaniose também pode ser.
Se você examina o doente e verifica uma pele toda infiltrada, endurecida, você
classifica como infiltração, e é comum em pacientes com hanseníase. É um edema difuso,
associado a eritema. Algumas colagenoses podem provocar isso, sendo mais comum as
outras causas citadas.
Tem uma lesão que causa um endurecimento e incapacidade de pregueamento da
região lesada, perdendo a elasticidade: é uma pele esclerosada, com diagnóstico de
esclerodermia (uma colagenose).
Pergunta de Paulinha sobre esclerodermia sistêmica, com resposta sem muita
linearidade nem importância.
Formações líquidas: lesões que têm conteúdo sérico ou líquido claro até 1 cm são
vesículas. Se forem maiores que 1 cm são bolhas. Slides. Lesões pustulosas são aquelas de
conteúdo purulento. Descrevendo a lesão aqui temos uma placa eritêmato-edematosa com
vesículas e bolhas, é uma erisipela bolhosa, doença por estreptococos, uma piodermite. Esta
foliculite é uma lesão pustulosa do folículo piloso por Estafilococus áureos, uma
piodermite também.
Há também as soluções de continuidade, que são perdas de substâncias, da
integridade da pele, podendo ser traumático ou não. Temos as escoriações, que podem ser
por motivos de coceiras, o próprio atrito causa uma escoriação. Se há uma perda de
substância da epiderme, sem ser traumática, ocorreu por conta da doença mesmo, é
chamado de desulceração, que é mais patológico. Anatomicamente ambas são iguais, a
diferenciação se dá pela causa. A cicatrização é rápida, sem deixar marcas ou cicatrizes.
Se a perda for mais profunda, atingindo derme ou mesmo hipoderme, chamamos de
ulceração ou úlcera. Todas as lesões ulceradas de longa evolução, de 3, 4, 5 meses, 1 ano,
chamamos de úlcera. Quando as lesões são mais recentes, com 15 dias, 1 mês, chamamos
de ulceração.
Ele descreve uma lesão: lesão ulcerada, de forma arredondada, de centro granuloso,
coloração X e bordas irregulares. Frisa bem que não deve chamar de bordos, e sim de
bordas. Fala sobre aro edematoso ao redor, podendo ser indicação de infecção bacteriana
na sua ausência. Diagnóstico de leishmaniose ulcerada.
Quando as soluções de continuidade são lineares, chamamos de fissuras, ocorrendo
mais em axilas, regiões interdigitais. Quando há comunicação da pele com qualquer órgão
interno, ou com a própria pele, chamamos de fístula. É muito comum essas fístulas para
drenagem de alguma secreção.
Todas essas lesões de coleções diversas quando da sua involução ou rompimento, elas
são eliminadas, havendo seu rompimento, se for uma bolha ou vesícula. Se for uma coleção
de conteúdo sólido, ela pode liberar gradativamente seu conteúdo, como uma lesão
escamosa liberando escamas. Comentários sobre formatos de escamas, sem muita conexão.
Juntamente com formação de crostas pela eliminação de conteúdos líquidos.
Há outro tipo de lesão em que há destruição do tecido, há necrose: são as escaras. O
ideal seria a não presença de seqüelas nessa lesões, de cicatriz. Há muitas lesões que
deixam cicatrizes atróficas, de alguma seqüela.
Aula totalmente expositiva
Pápula: verruga, lesão elementar de conteúdo sólido de até 1 cm.
Discussão sobre algumas lesões, referidas pelo professor como sujeira. Fala que tem
uma professora que diz que o melhor remédio para problemas de pele é água e sabão.
Esta é uma lesão vegetante, causada pelo mesmo vírus, HPV.
Aqui temos uma lesão de uma placa eritematosa e várias vesículas: herpes simples.
Aqui temos pústulas, numa foliculite.
Aqui, bolhas, num caso de infecção por estafilococos, que libera uma toxina
esfoliativa lisando a camada córnea e formando as bolhas pelo exsudato. Então, é um
impetigo bolhoso, cauasdo por Estafilococus áureos.
AHHHH, Over!!!!