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diretrizes de febre de origem obscura - hucff

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Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Diretrizes Diagnósticas para Febres
Prolongadas de Origem Obscura
Patrícia Lima Hottz
Nelson Gonçalves Pereira
INTRODUÇÃO
• CLASSIFICAÇÃO:
A Febre de Origem Obscura (FOO) é um tema vasto e divide-se em FOO
Clássica, que consiste na Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO), cujas
características serão discutidas adiante; FOO Nosocomial, curta (três dias)
como consequência de cirurgias, procedimentos e medicamentos; FOO em
imunodeprimidos e neutropênicos, também curta, porém potencialmente
grave, necessitando de tratamento empírico imediato (já considerado atrasado);
e FOO nos pacientes com HIV, podendo ser prolongada ou curta, em caso de
pacientes internados.
A FPOO ainda se subdivide em FOO em Idosos, em Crianças e Recorrente.
• CONCEITO:
Em 1961 Petersdorf e Beeson definiram Febre de Origem Obscura como aquela
de intensidade maior que 38,3°C (aferição oral, equ ivalente a 37,8°C axilar),
aferida em várias ocasiões, com duração de pelo menos três semanas e sem
diagnóstico após sete dias de investigação hospitalar ou tempo necessário para
serem realizados os procedimentos inicias indicados para o caso (rotina
inteligente de exames).
Então, a Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO) é caracterizada por
febre de existência indiscutível, duração mínima de três semanas, com um
quadro clínico inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a
realização do conjunto de exames e procedimentos indicados inicialmente
para aquele caso particular.
• ETIOLOGIAS:
As infecções são as causas mais freqüentes de FPOO, seguidas por
neoplasias sólidas e hematológicas, doenças inflamatórias não infecciosas
(colagenoses,
vasculites,
hipersensibilidade
auto-imune
e
doenças
granulomatosas), grupo denominado miscelânea, que engloba as causas não
classificadas em nenhum destes grupos e as causas não diagnosticadas, cada
vez menos freqüentes.
As etiologias são exemplificadas nas tabelas 1 e 2, abaixo.
2
Tabela 1 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR GRUPOS DE CAUSAS
INFECÇÕES
TB extrapulmonar, TB miliar, Abscessos abdominais e pélvicos,
Síndrome de mononucleose (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose),
Infecções de vias biliares, Paracoccidioidomicose, Osteomielite, ITU, EI,
Otite, Sinusite, Prostatite, Outros abscessos, Histoplasmose,
Esquistossomose, Infecções dentárias, Doença de Chagas,
Febre tifóide, Malária, Calazar, Colangite, Brucelose, HIV,
Criptococose, Enterobacteriose septicêmica prolongada
NEOPLASIAS
Linfoma de Hodgkin, Linfomas não Hodgkin, Hepatomas,
Carcinomatose, Leucoses, Tumores do cólon,
Tumores do TGI, Linfoadenopatia imunoblástica, Hipernefroma,
Mixoma atrial, Tumor de Wilms, Retinoblastoma
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS
Doença de Still com início na idade adulta, LES, Polimialgia reumática,
Febre reumática sem artrite ou artralgia, Artrite reumatóide,
Artrite de células gigantes, Doença de Wegener, Poliarterite nodosa,
outras vasculites, DII, Sarcoidose, Hepatite granulomatosa
MISCELÂNEA
Febre por drogas, Febre factícia, Febre do Mediterrâneo, TVP e EP,
Tireoidite subaguda, Cirrose, Hematomas, Hipertireoidismo,
Hipertermia habitual, Hepatite alcoólica, Síndrome de Reiter,
Síndrome de Sweet, Síndrome Hiper IgD, Doença de Kawasaki,
Síndrome de Kikuchi, Doença de Castleman, Anemias hemolíticas,
Febre psicogênica
SEM DIAGNÓSTICO
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004
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Tabela 2 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR FREQUÊNCIA
MAIS COMUNS
TB extrapulmonar e miliar, Abscessos principalmente intrabdominais, EI,
ITU, Síndrome de mononucleose, Linfomas, Leucoses,
Carcinomas do TGI principalmente cólon, Hepatomas,
Síndromes mielodisplásicas, Carcinoma de células renais,
Doença de Still do adulto, LES, Polimialgia reumática, Arterite temporal,
outras vasculites, DII, Febre factícia, Febre por drogas, TVP e
algumas outras dependendo da região estudada
MENOS COMUNS OU RARAS
Hepatite alcoólica, Dissecção de aorta, Mixoma atrial, Síndrome de Behçet,
Doença de Castleman, Cirrose, Carcinomatose, Doença de Fabry,
Febre Familiar do Mediterrâneo, Febre familiar Hiberiana,
Síndrome hipereosinofilínica, Histiocitose X,
Linfoadenopatia imunoblástica, Doença de Kikuchi,
Doença dos Polímeros do fumo, Síndrome mieloproliferativas,
Febre periódica, Anemias hemolíticas, Feocromocitoma,
Síndrome pós pericardiotomia, Pericardite, Pancreatite, sarcoidose,
TEP, Sarcoidose, Doença do soro, Síndrome de Jjögren,
Púrpura trombocitopênica trombótica, Hipertireoidismo,
Doença de Wipple, Linfadenite necrotizante subaguda,
Granulomatose de Wegener, Hemoglobinopatias
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004
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Tabela 3 - MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS EM FEBRE POR DROGAS
COMUNS
Atropina, Anfotericina B, Asparaginase, Barbitúricos, Bleomicina,
Metildopa, Penicilinas, Cefalosporinas, Fenitoína, Procainamida,
Quinidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Interferon, Captopril,
Clofibrato, Hidroclorotiazida, Meperidina
MENOS COMUNS
Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Hidralazina, Iodetos,
Isoniazida, Rifampicina, Estreptoquinase, Imipenem, Vancomicina,
Nifedipina, AINEs, Metoclopramida, Nitrofurantoína,
Salicilatos, Corticosteróides, Macrolídeos, Tetraciclinas,
Minociclina, Clindamicina, Cloranfenicol, Complexos, vitamínicos,
Anti-histamínicos, Mercaptopurina, Clorambucil,
Ácido paraminossalicílico
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004
DIAGNÓSTICO
•
DIRETRIZ PROPOSTA:
Abordagem inicial do paciente com FPOO:
1. Constatação da existência da febre e suas características. Descartar febres
factícias, hipertermias habituais e aumentos fisiológicos da temperatura.
2. História clínica minuciosa e completa, com dados epidemiológicos como
lugar de origem e onde reside, viagens, hábitos pessoais, exposição a
animais ou drogas, co-morbidades, histórias sexual, patológica pregressa,
familiar e ocupacional, além de anamnese dirigida.
3. Internação hospitalar, quando necessário, seja para comprovação da febre,
em casos mais graves, para realização de exames com algum risco ou ainda
para facilitar a investigação.
4. Exame físico detalhado repetido sistematicamente durante a evolução,
incluindo ectoscopia completa, exame da genitália, toque retal quando
indicado, exame completo das mamas, palpação do trajeto de artérias
temporais, fundo de olho, palpação da tireóide.
5. Pareceres especializados se necessários.
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6. Assegurar que a rotina mínima de exames complementares foi realizada –
rotina inteligente de exames.
7. Suspensão dos medicamentos usados pelo paciente ou troca para outra
classe daqueles que forem imprescindíveis
8. Orientação ao paciente e à família sobre toda a complexidade a cerca da
FPOO e a possibilidade de demora no diagnóstico ou até de não obter um
diagnóstico, a despeito de uma investigação completa, dispendiosa e
desgastante.
Rotina Inteligente de Exames:
Consiste na rotina mínima de exames complementares que deve ser solicitada,
antes de classificar a febre como FPOO. Logo, todo paciente com FPOO a ser
investigada, já deve ter sido submetido a uma investigação inicial, racional e
personalizada, sem definição de um diagnóstico.
Investigação laboratorial:
A investigação deve ser racional e personalizada. Qualquer indício determina a
ordem e quais exames deverão ser realizados.
Se não houver indícios, a investigação deve partir dos exames mais simples e
menos agressivos para os mais complexos.
Investigação básica para FPOO sem indícios iniciais:
1. Primeiros exames a serem solicitados, buscando indícios fisiológicos e/ou
anatômicos para posterior abordagem:
Hemograma Completo
• Leucocitose - Freqüente, mas inespecífica;
• Leucopenia – Pode ser encontrada em leucoses aleucêmicas, TB miliar,
linfomas, LES, Calazar e Febre Tifóide;
• Eosinofilia – Aponta para os diagnósticos de Esquistossomose aguda,
linfoma de Hodgkin, poliarterite nodosa e reações a drogas;
• Linfocitose – Pode ser evidenciada em TB, toxoplasmose, CMV, EBV;
• Linfopenia - Sugere doenças como HIV, LES e sarcoidose;
• Linfócitos atípicos – Reações a drogas, CMV, toxoplasmose e EBV;
• Trombocitose - Observada em carcinomas, hipernefroma, linfomas, TB e
angeíte temporal.
• Trombocitopenia – Comum em leucoses, linfomas, LES, vasculites e HIV;
• Anemia hipo/micro – Pode estar relacionada a sangramento oculto do TGI neoplasia de cólon.
VHS
• Muito aumentado em colagenoses, neoplasias,
osteomielite, abscessos e doenças mielodisplásicas.
TB,
EI
subaguda,
Radiografias de tórax – Devem ser seriadas enquanto durar a FPOO.
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Hemoculturas
• Pelo menos três sets para bactérias aeróbias e anaeróbias, além de culturas
para fungos e micobactérias.
EAS
• Piúria estéril – O diagnóstico de TB renal deve ser aventado;
• Proteinúria – Colagenoses devem ser pesquisadas.
Exame parasitológico de fezes – Pelo menos 3 amostras, usando os
métodos de pesquisa de ovos leves e pesados e larvas.
Urinocultura - Especialmente no grupo pediátrico, já que em adultos pode
significar apenas bacteriúria assintomática.
Uréia e Creatinina – Em caso de insuficiência renal, pensar em endocardite
infecciosa, TB renal, leptospirose, poliarterite nodosa, LES e sarcoidose.
Transaminases hepáticas (AST e ALT)
Fosfatase Alcalina - Aumentada em doenças ósseas e hepáticas.
Bilirrubina Total e Frações – Para o diagnóstico diferencial de icterícias.
Cálcio, fósforo, ácido úrico – Podem estar aumentados em neoplasias
ocultas.
Sorologias para Toxoplasmose, EBV, CMV, HIV, Doença de Chagas e
Histoplasmose.
TSH, T4 livre - Hipertireoidismo e tireoidite subaguda.
Eletroforese de proteínas - Aumento monoclonal: Mieloma Múltiplo (causa
incomum de FPOO).
ASO - Febre Reumática
FAN – Fala a favor de LES se > 1: 40 e de outras colagenoses se < 1: 40.
Fator Reumatóide - Positivo em 70% dos adultos com Artrite Reumatóide,
mas na Doença de Still é negativo em 90%.
cANCA - Granulomatose de Wegener.
pANCA - Poliarterite nodosa (7 – 36% HbSAg +).
PSA - Em homens acima de 50 anos.
Ultrassonografia de abdome total
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Tomografia Computadorizada de Tórax, Abdome e Pelve com contraste.
Ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico, se indicado.
2. Se os exames iniciais apontam alguma direção, prosseguir a investigação
específica, incluindo outros exames laboratoriais mais específicos, exames
de imagem e biópsias das regiões triadas. Todos os materiais obtidos devem
ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico, com culturas
para bactérias, fungos e micobactérias.
3. Se não há indícios, prosseguir com os seguintes exames:
Sorologias para Clamídia, Listeria, Brucelose, coxsackie, Criptococose,
e Rodococose
Endoscopia Digestiva Alta
Colonoscopia
Cintilografia com 99mTc-leucócitos mononucleares – Para rastreamento
e localização anatômica de lesões inflamatórias e posterior investigação.
PET scan - Com Gálio 67 (preferencial para marcação de foco infeccioso) ou
18F-2-deoxyglucose (FDG) para foco neoplásico. Também para
rastreamento e localização para posterior investigação.
Aspirado e Biópsia de Medula Óssea - Todos os materiais obtidos devem
ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico com culturas para
bactérias, fungos e micobactérias.
Biópsia de artéria temporal, uni ou bilateral – Mesmo sem nenhum outro
indício, se idade superior a 50 anos e VHS aumentado.
Videolaparoscopia ou Laparotomia exploradoras: Cada vez menos
utilizados!
SEGUIMENTO DE PACIENTES COM FPOO SEM DIAGNÓSTICO
Bom estado geral que permanece com febre: segue em investigação
ambulatorial
Bom estado geral com resolução espontânea da febre: acompanhamento
ambulatorial por pelo menos seis meses
Instabilidade clínica e/ou sinais de gravidade: avaliar provas terapêuticas
e/ou tratamentos empíricos
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Prova Terapêutica:
O uso indiscriminado de antibióticos retarda o esclarecimento das FPOO. Assim
como o uso precipitado de corticosteróides altera o comportamento da febre e
modifica a evolução clínica de muitas doenças.
Porém, os tratamentos empíricos e provas terapêuticas são muitas vezes utilizados
após longa investigação das FPOO sem êxito, principalmente quando o estado
clínico do paciente se agrava.
Há concordância entre muitos autores quanto ao tratamento empírico em algumas
situações.
Por exemplo, o tratamento para tuberculose quando há granulomas em qualquer
resultado histopatológico, mesmo sem microorganismo isolado. Na presença de
infiltrados pulmonares e derrames pleurais não esclarecidos, com PPD reator ou até
mesmo quando somente há PPD reator, após investigação exaustiva, e nenhuma
conclusão, principalmente se há agravamento do quadro.
Mas no nosso meio, onde muitos possuem teste tuberculínico reator, pela alta
prevalência de tuberculose, o PPD não será considerado um indício e, portanto, o
tratamento empírico para tuberculose não será considerado nos dois últimos casos.
Há consenso na literatura também para os seguintes casos: tratamento empírico na
suspeita de Doença de Still com Salicilatos, Fenilbutazona ou corticóide (menor
resposta); aspirina em dose antiinflamatória na suspeita de febre reumática de
apresentação atípica e corticóide para arterite temporal. O uso de AAS e
imunoglobulina com boa resposta é critério diagnóstico para Doença de Kawasaki;
assim como Colchicina é para Febre do Mediterrâneo.
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FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FPOO
História minuciosa + Exame Físico completo + Confirmação da febre +
Retirada de drogas + Rotina inteligente de exames + Parecer especializado
Sem indícios
iniciais
Indicam uma
direção
Hemograma Completo, Rx de tórax, HCTs, VHS,
EAS, EFFs, U e Cr, AST/ALT, BT e F, FA, Ca, P e
ácido úrico, Sorologias para Toxoplasmose, EBV,
CMV, HIV e Histoplasmose, TSH e T4L,
Eletroforese de ptns, ASO, FAN, FR, cANCA,
pANCA, PSA, USG abdome, TC de tórax, abdome e
pelve, ECO TT
Investigação
específica
Sem indícios
iniciais
Indicam uma
direção
Sorologias (para Clamidia, Listeria, Brucelose,
coxsackie, Criptococose e Rodococose),
EDA, Colonoscopia, Cintilografia com
99mTc-leucócitos mononucleares, PET scan
Investigação
específica
Sem indícios
Aspirado e Bx de M.O., Bx de artéria temporal uni ou
bilateral
Sem diagnóstico
Acompanhamento ambulatorial
por até seis meses após
desaparecimento da febre
Avaliar gravidade
Prova terapêutica
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REFERÊNCIAS
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Practice of Infectious Diseases 7 (2010) 779 – 789
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Medicine 21 (2010) 137 – 143
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Medice. Elsevier 39 (2009) 81-87
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mononucleares na detecção de focos inflamatórios/ infecciosos. Radiol Bras
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6. Bryan C. S.; Ahuja D. Fever of Unknown Origin: Is There a Role for Empiric
Therapy? Infect Dis Clin 21 (2007) 1213-1220
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8. Romo J.; Muñoz J. Protocolo Diagnóstico en Fiebre de Origen Desconocido
para Países en vías de Desarrollo. Anales de la Facultad de Medicina, 65
(2004) 127-132
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Unknown. American Family Physician 68 (2003) 2223 – 2228
10. Hague R. Fever of Unknown Origin – investigation and management. Current
Paediatrics 11 (2001), 445 – 451
11. Arnow P. M.; Flaherty J. P. Fever of Unknown Origin. Lancet 350 (1997) 575580
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53 patients in a Dutch university hospital. Netherlands Journal of Medicine 47
(1995) 54-60
11
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