Traumatologia - Cobertura cutânea

ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
DR. MARCELO ROSA DE REZENDE
PROF. RONALDO J. AZZE
COBERTURA
CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
COBERTURA CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
Prof. Rames Mattar Júnior
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Prof. Ronaldo J. Azze
A perda da cobertura cutânea no membro superior exige uma abordagem específica,
já que necessitará de tratamento especializado. A lógica que deve ser obedecida é a de se
procurar tentar resolver o problema a partir de
procedimentos mais simples, que possam
garantir um bom resultado funcional e estético,
associado a uma menor morbidade. Contudo,
em especial na mão, a exposição de estruturas
nobres como nervos, vasos, articulações, tendões e ossos irão determinar a necessidade
de se fazer uma cobertura de boa qualidade,
que possa garantir a nutrição dos tecidos subjacentes, evitando a sua aderência junto ao
retalho. Nestes casos, a opção de tratamento
recai sobre o uso de retalhos, que são segmentos de tecido que apresentam nutrição
própria, e que podem ser obtidos de diferentes
formas.
Apesar de haverem relatos históricos do
uso de retalhos que datam do século VI e VII,
somente neste século, e mais especificamente
após a Segunda Guerra Mundial, é que foi
dado importância ao estudo da utilização de
retalhos. As bases anatômicas que alavancaram estes estudos foram dadas, já no início do
século, com o trabalho de Carl Manchot (1889)
que descreve a vascularização cutânea e muscular. Este trabalho não teve a devida repercussão, sendo que, somente em 1936, com o
trabalho de Michel Salmon, estes conceitos
foram retomados de uma forma ainda mais
detalhada, servindo como referência para o
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Assistente do Grupo de mão
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
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estudo e descrição de novos retalhos nos anos
que se seguiram.
Apesar das bases anatômicas já estarem
estabelecidas, somente a partir da segunda
metade dos anos 50 é que houve um grande
número de publicações sobre estudos anatômicos e aplicações clínicas de diferentes tipos de
retalho. O desenvolvimento dos métodos de
magnificação e instrumental microcirúrgico
foram também fatores determinantes, que possibilitaram o apuramento da técnica cirúrgica,
permitindo a manipulação e reconstrução de
vasos de calibre menores que 1 mm.
De forma geral, frente a um problema de
perda de cobertura cutânea, devemos considerar, quanto a indicação do tratamento, as
técnicas mais simples e, somente na impossibilidade destas, as mais complexa. Assim,
podemos considerar a seguinte seqüência
terapêutica:
1 - Fechamento primário (sutura do ferimento);
2 - Cicatrização por segunda intenção;
3 - Enxerto de pele;
4 - Rotação de retalho local ao acaso;
5 - Retalho pediculado localmente;
6 - Retalhos livres (microcirúrgicos)
O fechamento primário da área cruenta
deve sempre ser considerado, sendo que, na
impossibilidade deste, temos como opção
seguinte a utilização de enxertos de pele.
Neste caso, o leito receptor deverá ser bem
vascularizado, já que dele vai depender a
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
ábaco digital print
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
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Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
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São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-2888
COBERTURA CUTÂNEA
sobrevivência do enxerto. Deve-se levar em
consideração o fato de que sua utilização leva
a um tipo de cobertura instável, que irá aderir
aos planos profundos, não permitindo o deslizamento das estruturas localizadas mais profundamente, o que, em algumas situações,
inviabiliza a sua utilização.
Conceito de retalho: Entenda-se como
retalho um segmento de tecido corpóreo que
pode ser destacado de seu leito original e
transposto para outra região sem que haja prejuízo de sua vascularização. Para que isto
ocorra, é fundamental que hajam vasos que
possam garantir a nutrição do retalho. A independência da nutrição do retalho garante não
só sua autonomia, mas também a possibilidade de levar irrigação à área receptora.
O padrão vascular de cada retalho é
dado pelo trajeto do vaso principal e seus
ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser
classificados segundo a sua constituição e
padrão vascular.
Constituição:
• Cutâneo
• Fascial
• Muscular
• Ósseo
Combinação (Compostos):
• Fáscio-cutâneo
• Osteo-fáscio-cutâneo
• Miocutâneo
Padrão Vascular:
• Ao Acaso - não apresenta um feixe vascular principal, sendo a nutrição do retalho
dada por vasos subdermais. A nutrição do retalho vai depender de sua base e, desta forma,
devem ser usados através de sua rotação para
atingir a área receptora. A base não deve ser
menor que sua altura.
• Pediculado
– em ilha – mantendo-se o segmento
cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, para atingir
áreas distantes
– Peninsular – mantém-se o retalho preso a um segmento cutâneo (base) ao longo do
qual passa um feixe vascular bem definido, e
que irá garantir a nutrição. Neste caso, é possível a retirada de um comprimento maior em
relação ao retalho ao acaso, já que sua nutrição independe da relação entre a base e o
comprimento.
• Livres – são retalhos que podem ser
transpostos para áreas distantes já que apresentam pedículo vascular próprio, que devem
ser devidamente anastomosados junto a área
receptora (técnica microcirúrgica), garantindo
assim a sua nutrição. Esta característica confere ao retalho grande versatilidade e uma
maior opção de escolha
Os retalhos, em geral, apresentam fluxo
anterógrado. Contudo, a partir de estudos de
Lin et al., em 1984, foi constatado a possibilidade de utilizarmos alguns retalhos em sua
forma retrógrada, ou seja, fazermos a inversão
do fluxo, tanto ao nível da artéria como da
veia. A grande preocupação neste tipo de retalho seria em relação ao sistema de válvulas do
sistema venoso, que impediria o fluxo retrógrado nas veias. A constatação clínica e experimental demonstrou existir vias alternativas do
fluxo venoso capazes de garantir o retorno
venoso.
O retalho do tipo fascial só foi reconhecido como eficaz a partir de estudos de Potén em
1981, que demonstraram a possibilidade de
nutrição da fáscia, mantendo as propriedades
de um retalho, quanto a cobertura cutânea e a
não aderência às estruturas subjacentes.
Indicação: Decorrente de suas próprias
características, os retalhos representam uma
evolução no tratamento das perdas cutâneas. O
uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem
indicações mais restritas, já que para a sua
sobrevivência, haverá necessidade de um leito
bem vascularizado As aderências do enxerto de
pele a outros tecidos e ao leito receptor é inevitável e, em alguns casos, levaria a conseqüências desfavoráveis. O próprio princípio de integração do enxerto implica em sua retração que,
para algumas regiões, levaria a limitações da
amplitude de movimento. Assim, em casos em
que o uso do enxerto de pele não está indicado,
devemos considerar a utilização dos retalhos,
conforme as seguintes situações
1 – Necessidade de cobertura estável –
em especial nos casos em que já se prevê
novas intervenções no local do leito receptor
2 – Necessidade de coxim protetor – em
áreas de apoio
3 – Exposição de estruturas nobres –
vasos, nervos e tendões que perderam o seu
epitendão
4 – Exposição ósteo-articular
5 – Leito receptor pouco vascularizado
6 – Áreas com infecção crônica
Contraindicação: São poucas, valendo mais para os casos em que utilizamos os
retalhos livres que, por serem procedimentos
mais complexos, estão relacionados a uma
maior morbidade para o paciente. Devemos
considerar as condições clínicas do paciente,
bem como sua condição vascular. Em alguns
casos, havendo dúvida sobre a integridade
dos vasos na área receptora, devemos solicitar um exame arteriográfico que irá, inclusive,
ajudar no planejamento cirúrgico. Pacientes
portadores de doenças vasculares diretas ou
indiretas (hipertensão, diabetes) deverão ser
avaliados de forma mais cuidadosa quanto as
indicações microcirúrgicas, pois o risco de
insucesso das microanastomoses é maior.
Momento Cirúrgico: Havendo indica-
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ção para utilização de um retalho, este deverá
ser realizado o mais breve possível, desde que
as condições clínicas sigam favoráveis. A discussão sobre a realização dos retalhos já no
primeiro atendimento deve relaciona-se às
condições básicas fundamentais como a presença de uma equipe treinada disponível, e
que este procedimento não venha a agravar as
condições gerais do paciente. O grau de contaminação da ferida deve ser considerado na
decisão final de fazer ou não a cobertura na
urgência. Acreditamos que ferimentos com
baixo grau de contaminação, e que tenham
sido submetido a uma limpeza e desbridamento cuidadosos, poderão ser cobertos com retalhos já na urgência, o que proporcionará uma
reabilitação mais precoce, fundamental para
recuperação funcional, particularmente da
mão.
tivermos grandes perdas cutâneas com exposição óssea ou de estruturas nobres, podemos optar pela utilização do retalho pediculado do grande dorsal , que pode ser rodado,
preservando seu pedículo vascular (vasos
tóraco-dorsais), garantindo a cobertura até o
segmento distal do braço. Outra opção seria a
própria utilização deste retalho em sua forma
livre, ou do retalho cutâneo escapular (baseado nos vasos circunflexos escapulares).
Região do Cotovelo e Antebraço: Nesta
região, a cobertura se faz necessária nos casos
mais complexos, que precisam de retalhos de
grandes dimensões como os que podemos
obter do segmento posterior da cintura escapular (retalho do músculo grande dorsal e escapular). Em especial, na porção distal do antebraço
( dorsal ou volar ), podemos recorrer ao retalho
inguinal (pediculado e baseado nos vasos circunflexos ilíacos superficiais).
ESCOLHA DO RETALHO
Deverá ser feita baseado no tamanho,
localização e fatores estéticos. Algumas características individuais como o sexo, idade, tipo
físico (obesidade, tendência para quelóides)
poderão ser fatores que vão nos auxiliar na
escolha do melhor tipo de retalho. Quando
possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pediculados, porém para tratamento de grandes
áreas cruentas, ou em casos mais complexos,
com perda concomitante de vários tecidos, os
retalhos livres (microcirúrgicos) devem ser
considerados como uma boa opção de tratamento. A região do dorso da mão apresenta
características próprias que devem ser consideradas, pois havendo pouco subcutâneo,
qualquer tipo de retalho cutâneo colocado nesta região irá ser muito volumoso, especialmente em pacientes obesos. Às vezes, o excesso
de volume do retalho implica na necessidade
de várias cirurgias de emagrecimento. Uma
das opções, para esta região, são os retalhos
fasciais, que enxertados posteriormente, conferem um aspecto estético e funcional bastante satisfatório. Os retalhos musculares tem
indicações bastante restritas no membro superior, estando reservados para perdas cutâneas
extensas, especialmente no antebraço e cotovelo.
Área cruenta em região do cotovelo com exposição óssea e
articular após mordedura por leão.
Região
do com
dorso
mão: grande
Nestadorsal.
rePós-operatório
imediato
retalhoda
do músculo
gião é muito comum a ocorrência de perda da
CARACTERÍSTICA DA COBERTURA
CUTÂNEA SEGUNDO A ÁREA
RECEPTORA
Região do Braço: São poucos os casos
que necessitam de uma cobertura cutãnea
nesta região, pois a pele é bastante elástica e
há tecido muscular revestindo todo o contorno
do braço. Tais característica garantem a
opção de fechamento primário das lesões ou
mesmo a simples utilização de enxertos de
pele. No entanto, nos poucos casos em que
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Três meses de pós-operatório, após enxertia de pele do reta-
cobertura
cutânea associada a lesões seglho. Aspecto final.
COBERTURA CUTÂNEA
mentares dos extensores, que irá necessitar de
reconstrução. Portanto, devemos pressupor a necessidade de um tipo de cobertura local que permita o
deslizamento das estruturas. A utilização de alguns
retalhos cutâneos nesta região, em especial em indivíduos obesos, leva a uma cobertura volumosa, que
irá necessitar de vários procedimentos de emagrecimento local. Desta forma, temos preferido a utilização
de retalhos cutâneos pouco espessos ou fasciais, que
após enxertados, garantem um aspecto bastante
semelhante ao da pele normal desta região.
Primeira Comissura: A retração cicotricial causando diminuição do espaço da primeira comissura da
mão é muito incapacitante. A deformidade causa perda da capacidade de preensão da mão. Nesta situação clínica está indicado promover a cobertura
cutânea após liberação cirúrgica da retração. A utilização de retalhos proporciona pele de boa qualidade
e que não retrai.
Região da palma da mão: Não dispomos de
uma cobertura ideal para esta região, pois as características pele local são muito próprias, em relação a sen-
Retração cicatricial em
mão pós-queimadura,
Notem a contratura da
primeira comissura.
Intra-operatório com
abertura da primeira
comissura.
Pós-operatório de
retalho lateral do braço.
Notar a abertura da
primeira comissura.
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sibilidade e ao coxim gorduroso. Quando
necessária, devemos optar por retalhos do tipo
cutâneo, de preferência com potencial de
retorno de sensibilidade.
Região volar dos dedos: Nesta região
é imprescindível que o tipo de cobertura cutânea tenha o potencial de retorno da sensibilidade, em especial na face radial dos dedos e
ulnar do polegar, onde é efetivamente realizado o movimento de pinça .
Região do dorso dos dedos: Aqui, dife-
que a simples utilização de retalhos cutâneos
garante um retorno funcional e estético satisfatório. Em situações em que temos a preservação do epitendão, e que não corresponda a
região de articulação, poderemos considerar o
uso de enxerto de pele com bons resultados.
Relação de Retalhos mais comumente
utilizados:
Retalhos ao Acaso:
1 – Cross- finger
2 – V-H – Atasoy-Kleinert
3 – Kutler
Retalhos Pediculados:
1 – Peninsulares
1a – Moberg
1b – Ingúinal
2 – Em ilha
2a – Metacárpica dorsal
2b – Artéria radial (Chinês)
2c – Interóssea posterior
2e – Littler
2f – Reverso do dedo
Retalhos Livres:
rentemente
Área cruenta
em face volarda
do região
polegar. volar,
o retorno da sensi-
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
Lateral do Braço
Escapular /Paraescapular
Primeira Comissura do Pé
Músculo Grande Dorsal
Músculo Serrátil
Opções Terapêuticas
para Cobertura Cutânea
do Membro Superior
bilidade
não
é um do
fator
imprescindível,
Pós-operatório
imediato
do retalho
tipo Littler.
sendo
Pós-operatório tardio com aspecto final da reconstrução do polegar.
6
Enxerto: Podem ser do tipo parcial, total
ou composto. O enxerto parcial é aquele obtido com o auxílio de uma faca de BLAIR, correspondendo a uma camada da pele composta basicamente de epiderme e apenas parte da
derme. A seu favor, temos que sua integração
junto ao leito receptor é mais fácil. Por outro
lado, apresenta um potencial para retração
maior. Já o enxerto total de pele inclui, além da
epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais
espesso, apresentando uma maior dificuldade
para integração junto ao leito, mas apresentando como vantagem uma menor retração em
relação ao parcial .
São áreas potenciais para doação
deste tipo de enxerto: região inguinal, borda
ulnar da mão ou a face anterior do punho.
Todas elas que podem e devem ser fechadas
primariamente.
Retalhos possíveis segundo a localização das áreas doadoras:
1 – Posterior da Cintura Escapular
COBERTURA CUTÂNEA
a) Retalho Escapular ou Para-escapular:
• Localização: Retirado da região posterior da cintura escapular, de forma
transversa ou longitudinal.
• Tipo: basicamente é do tipo fásciocutâneo, podendo ser retirado apenas
na forma fascial
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa
escapular que é um ramo da artéria
escapular
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: poderá ser retirado da
emergência da artéria circunflexa
escapular até bastante próximo do
processo espinhoso das vértebras. A
largura poderá ser retirada até cerca
de 10 cm, que na maioria dos casos
permite o fechamento da área doadora primariamente.
• Características: retalho de grande
dimensões, e que em pessoas obesas
poderá ser de grande espessura devido ao subcutâneo aumentado.
b) Retalho do Músculo Serrátil
• Localização: Músculo Serrátil (últimas
4 ou 5 digitações)
• Tipo: muscular
Área cruenta em região dorso ulnar do 1/3 distal do antebraço, com
exposição óssea.
• Artéria nutriente: Ramo da artéria
toraco-dorsal
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Podem ser retiradas as três
últimas indentações do músculo serrátil, preservando-se o restante para evitar alterações funcionais da escápula.
• Características: é um retalho mais fino
em relação ao do músculo grande
dorsal e apresenta limitações quanto
as suas dimensões
c) Retalho do Músculo Grande Dorsal
• Localização: Músculo Grande Dorsal
• Tipo: basicamente é do tipo muscular,
contudo podemos adicionar o segmento de pele suprajacente ao músculo, podendo assim ser do tipo músculo -fáscio -cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria tóracodorsal
• Pedículo: Uma artéria e uma veia
• Extensão: Podemos retirar o músculo
em toda a sua extensão.
• Características: é um retalho de grandes dimensões, que possibilita a
cobertura de uma grande área.
Apesar de apresentar uma espessura
grande,podemos esperar a sua dimi-
Aspecto clínico final do retalho escapular.
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nuição quando de sua utilização a distância
devido ao processo de denervação muscular.
2 – Retalhos do Braço
a) Retalho Lateral do Braço
• Localização: Porção lateral do braço
• Tipo: Apesar de ser utilizado mais freqüentemente em sua forma fáscio-cutânea,
poderá ser retirado com segmento distal do
úmero e porção lateral do tríceps (osteofáscio-cutâneo). A presença de inervação
sensitiva (nervo cutâneo lateral do braço)
garante potencial de retorno de sensibilidade local
• Artéria nutriente: Artéria colateral radial
posterior
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Podemos retirar uma extensa
área que vai de cerca de 3 cm distais da
inserção do músculo deltóide até cerca de 3
cm distais ao epicôndilo lateral. A largura
máxima que permite o fechamento primário
da área doadora é de 5 a 6 cm.
• Características: é um retalho bastante versátil, especialmente se considerarmos o
fato de podermos restringir o trauma cirúrgico ao mesmo membro lesado, quando de
lesões mais distais. A possibilidade de
fazer-se a sutura do nervo sensitivo junto a
área receptora garante o retorno da sensibilidade do retalho.
3 – Retalhos do antebraço
a) Retalho da artéria radial (Chinês)
• Localização: toda a face anterior do antebraço
• Tipo: A forma mais utilizada é a fáscio-cutânea, contudo poderá ser associada a retirada de um segmento do rádio, além do
potencial de retorno da sensibilidade se
retirado com ramo cutâneo lateral do antebraço
• Artéria nutriente: Artéria radial
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Apesar de teoricamente podermos retirar todo a extensão da face anterior
do antebraço, devemos considerar o aspecto da morbidade associada quando da retirada do segmento cutâneo local
Representação esquemática do retalho
lateral do braço dissecado com seu
pedículo proximal baseado na artéria
colateral radial e veias comitantes.
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• Características: Em geral este retalho é retirado em sua forma de fluxo reverso, em que
se realiza a ligadura da artéria radial proximalmente, seguido da rotação do retalho
COBERTURA CUTÂNEA
Área cruenta em região do dorso da mão com lesão de extensores.
Colocação de espaçador de tendão.
Aspecto clínico e funcional final. Área cruenta tratada com retalho lateral do braço (micro cirúrgico).
para cobertura localizada na mão. A
grande morbidade associada com a
retirada da porção cutânea, tem-nos
levado a utilizar apenas o segmento
fascial, em especial para cobertura de
áreas no dorso da mão. Devemos sempre averiguar a integridade do arco
superficial e profundo da mão, para evitar riscos de isquemia da mão pós ligadura da artéria radial.
b) Retalho da Artéria Interóssea Posterior
• Localização: Quase toda região do
dorso do antebraço
• Tipo: fáscio –cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria interóssea
posterior
• Pedículo: poderá ser a própria artéria
interóssea posterior quando retirado
proximalmente, ou a comunicação
entre a artéria interóssea posterior
com a anterior ao nível do punho.
• Extensão: Teoricamente podemos retirar quase toda a extensão do dorso
do antebraço em sua porção fascial e
cutânea, contudo o fator associado a
morbidade local deve ser considerado, o que restringe a largura a ser retirada a cerca de 5 cm se tivermos a
intenção de fechar a área doadora primariamente.
• Características: É um retalho bastante
útil em especial para a cobertura de
áreas menores como primeira comissura , dorso ou palma da mão. Em
geral é utilizado em sua forma de fluxo retrógrado.
4 – Retalhos Dorso da Mão e Dedos
a) Retalho em ilha tipo Littler
• Localização: Face Antero-lateral do
dedo
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Representação esquemática do retalho baseado na artéria interóssea posterior de fluxo reverso.
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COBERTURA CUTÂNEA
Lesão tumoral do tipo espino-celular em região do dorso da mão.
Ressecção tumoral com exposição de lesões extensores.
Área cruenta em dorso da mão com o retalho da artéria interóssea posterior já
dissecado e baseado distalmente.
Pós-operatório imediato do retalho.
Quatro meses de pós-operatório.
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• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo :. Baseado nas artérias digitais próprias e comuns
• Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral
do dedo
• Características: é um retalho bastante útil e versátil por apresentar características de pele da
região ventral e por ser inervado. É utilizado freqüentemente para promover a cobertura cutânea em lesões extensas localizadas próximas à
polpa dos dedos, principalmente do polegar
b) Retalho do tipo Cross-Finger
• Localização: região dorsal dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: retalho ao acaso
• Pedículo :. Base cutânea do retalho
• Extensão: limitado à região dorsal do dedo doador.
• Características: tecido cutâneo de pequena
espessura. É próprio para promover a cobertura cutânea de perdas cutâneas limitadas aos
dedos vizinhos.
Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutânea do polegar
Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstrução osteoplástica do polegar.
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c) Retalho do tipo Atasoy
• Localização: região volar da extremidade distal
dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ao acaso
• Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais
• Extensão: limitado à porção distal e volar de
dedos vítimas de lesão circunscritas à extremidade (polpa digital)
• Características: retalho freqüentemente utilizado para reconstrução em amputações traumáticas da extremidade distal dos dedos.
Proporciona boa cobertura e qualidade de sensibilidade.
d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso
• Localização: região Antero-lateral de dedo
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado)
• Extensão: limitado à região Antero-lateral do
dedo.
• Características: proporciona cobertura cutânea
de lesões localizadas no dedo doador do retalho. Sua utilização depende de ramos comunicantes entre os dois sistemas das artérias digitais localizados ao nível das articulações interfalangianas proximal e distal.
e) Retalho do tipo Moberg
• Localização: região volar do dedo ou polegar
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado no fluxo
reverso dos vasos digitais.
digitais
• Pedículo:
• Extensão: limitado à região volar dos dedos e
polegar
• Características: é um retalho de deslizamento
mais utilizado para reconstrução das perdas da
extremidade distal do polegar. Apesar de promover boa qualidade de cobertura e retorno de sensibilidade pode provocar limitação da extensão do
dedo ou polegar.
f) Retalho da Artéria Primeira Metacarpiana Dorsal
• Localização: bordo radial do segundo metacarpiano, dorso da falange proximal do dedo indicador
• Tipo: fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria primeira metacarpiana
dorsal
• Pedículo: uma artéria / duas veias comitantes/
veias do sistema superficial / ramos sensitivos do
nervo sensitivo radial
• Extensão: Apesar de alguns estudos mostrarem
a possibilidade de extensão do retalho até a
falange média, acreditamos que ao cruzarmos a
prega distal da interfalangeana proximal estamos
aumentando em muito a morbidade junto ao
dedo doador.
• Características: A inclusão do ramo sensitivo do
nervo radial junto ao retalho garante a sensibilidade a sua sensibilidade,portanto o seu uso tem
indicação principal para região volar do polegar.
A presença da artéria primeira metacarpiana
dorsal em 100% dos casos, torna o retalho
seguro e confiável, devendo apenas ter o cuidado de fazer a dissecção do pedículo com margem de segurança que pode ser feito incluindo
um faixa larga de fáscia do músculo interósseo
dorsal. Um dos incovenientes deste tipo de retalho é a necessidade de enxertia de pele junto
área doadora.
g) Retalho da Artéria Segunda Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os segundo e
terceiro metacarpianos ao longo da artéria
segunda metacarpiana dorsal
13
Retalho baseado na primeira
metacárpica dorsal.
14
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na primeira
metacárpica dorsal.
15
• Tipo: Fáscio-cutâneo.
• Artéria nutriente: artéria segunda
metacarpiana dorsal.
• Pedículo: uma artéria / duas veias
comitantes.
• Extensão: Da da região dorsal da mão
o retalho pode ser extendido sobre o
dorso da falange proximal do dedo
indicador e longo, graças a expansões locais da artéria segunda metacarpiana dorsal.
• Características: Os estudos anatômicos
mostram a presença da artéria metacarpiana em 100% dos casos o que torna o
retalho bastante seguro, contudo as
dimensões máximas ainda nào foram
definidas. Em nossa experiência o
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.
16
maior retalho foi de 10cm de comprimento por 2,5 cm de largura, que foi
suficiente para cobrir até a região da
interfalangiana distal do dedo longo.A
vascularização do retalho é dada por
ramos perfurantes distais localizados
distalmente a última conexão intertendínea, e que são ramos da artéria segunda metacarpiana dorsal. O retalho é dissecado e rotado em 180 graus sobre o
pedículo, sem que haja diminuição de
sua vascularizacão, atingindo assim o
limite distal da lesão.
h) Retalho da Artéria Terceira Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os
terceiro e quarto metacarpianos ao
longo da artéria segunda metacarpia-
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.
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Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.
18
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.
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Dissecção do retalho baseado na artéria segunda metacarpiana dorsal.
Pós-operatório imediato mostrando a cobertura completa da área cruenta com
boa perfusão do retalho.
Área cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador.
Resultado final.
na dorsal
Tipo: fáscio-cutâneo
Artéria nutriente: Artéria terceira metacarpiana dorsal
Pedículo :.uma artéria / duas veias comitantes
Extensão: Os limites ainda não foram ainda definidos
Características: assim como o retalho da segunda metacarpiana dorsal, ele pode ser
rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura é evasiva em relação
aos limites do retalho, sendo que em nossa casuística o maior retalho obtido apresentava 6x 2,5cm dimensões
i) Retalho da Artéria Quarta Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artéria
•
•
•
•
•
20
COBERTURA CUTÂNEA
Aspecto de área cruenta
do dedo anular, com
exposição óssea.
Pós-operatório do retalho
com cobertura completa
da área cruenta.
Resultado final.
21
segunda metacarpiana dorsal
Tipo: fáscio-cutâneo
Artéria nutriente: artéria quarta metacarpiana dorsal
Pedículo: uma artéria / duas veias
Extensão: indefinido
Características: Dado relevante deste retalho é que a artéria quarta metacarpiana dorsal,
conforme estudos anatômicos está presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria
importante certificarmos sobre a sua presença. Apesar deste dado anatômico em nossa
casuística de 9 casos não tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confirmação de sua presença usando um aparelho do tipo doppler
5 – Retalhos à distância
•
•
•
•
•
Presença de área
cruenta em face volar
do quinto dedo.
Pós-operatório
imediato do retalho.
Resultado final.
22
COBERTURA CUTÂNEA
a) Retalho Inguinal
• Localização: Obtido a partir da região inguinal
• Tipo: Retalho do tipo fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa ilíaca superficial
• Pedículo: 1 artéria / Veias comitantes
• Extensão: O retalho é obtido ao longo do trajeto da
artéria circunflexa ilíaca superficial que se localiza a
cerca de 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal. A
largura máxima deverá ser a que permita o fechamento primário do local, o que vai depender da elasticidade da pele. Já o comprimento do retalho, teoricamente poderá se extender até a região lateral do
quadril, sempre em linha com o trajeto da artéria circunflexa ilíaca superficial
• Características: Apesar de poder ser também utilizado em sua forma livre, o retalho inguinal é basicamente utilizado em sua forma pediculada, através tunelização proximal do seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, facilitando a
sua utilização para diferentes áreas do membro
superior.Trata-se de um retalho bastante seguro
em sua confecção, sendo que sua morbidade junto
a área doadora é mínima. As grandes dimensões
obtidas garantem a cobertura de extensas áreas no
antebraço, punho e mão. Como inconvenientes
temos o fato de a área receptora precisar ficar unida á área doadora pelo período mínimo de 3 semanas, até que possa haver a autonomização do retalho em relação ao seu pedículo, e assim possamos
fazer a sua liberação através da secção do pedículo. Especialmente em pacientes obesos devemos
estar atentos ao inconveniente de termos retalhos
muito volumosos, que vão exigir várias etapas de
emagrecimento do retalho. Outro cuidado é em
relação ao uso do retalho em crianças, que poderão não tolerar a manutenção do membro restrito á
área receptora, podendo haver sérios danos ao
retalho.
b) Retalho da Primeira Comissura do Pé
• Localização: Poderá ser obtido a partir de todo o
contorno cutâneo do hállus e segundo dedo
• Tipo: Retalho do tipo cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria primeira metatársica dorsal
que é ramo direto da artéria pediosa
• Pedículo: 1 artéria / veias comitantes / Veia safena /
Nervos plantares
• Extensão: todo o contorno cutâneo do hállus e
segundo dedo do pé
• Características: A principal característica deste tipo
de retalho é a semelhança do tipo cutâneo desta
região com aquele encontrado na face volar da
mão, sendo portanto a solução ideal para a cobertura de regiões volares da mão, especialmente na
área da polpa digital dos dedos. A presença dos
nervos plantares, uma vez suturados a ramos sensitivos da área receptora garantem o retorno da
sensibilidade local. Outro fato relevante é a pequena morbidade junto á área doadora, já que trata-se
de uma área pouco exposta. O maior cuidado em
relação a este retalho deverá ser na sua dissecção,
já que a artéria primeira metatarsiana dorsal apresenta trajeto variável em relação ao músculo interósseo dorsal do pé.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aspecto de amputação traumática de dedos, com exposição
de falanges proximais.
Aspecto cliníco
e funcional final.
Aspecto pós realização de retalho inguinal, mantendo o
comprimento da mão.
23
Drenagem venosa da mão
(vista dorsal).
24
COBERTURA CUTÂNEA
Artérias e nervos
do dorso da mão.
25
1. Albee, F. H.: Synthetic transplantation of tissues to form new finger. Ann. Surg., 69:379, 1919.
2. American Society for Surgery of the Hand Correspond~ll ence
Club Newsletter, Nov. 1, 1979.
3. Ashbell, T. S., Kleinert, H. E., Putcha, S. M., and Kutz, J. E.: The
deformed fingernail, a frequent result of failure to repair nail bed
injuries. J. Trauma, 7:177, 1967,
4. Atasoy E., Ioakimidis, E., Kasdan, M. L., Kutz, J. E., and kleinert,
H. E.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular
volar flap-a new surgical procedure. J. Bone Joint Surg.,
52A:921, 1970.
5. Atasoy, E., loakimidis, E., Kasdan, M. L., et al.: Recon-strt~tion of
the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgical procedure. J. Bone Joint Surg., 52A:921, 1970.
6. Bailey, B. N., and Godfrey, A. M.: Latissimus dorsi muscle flaps.
Br. J. Plast. Surg., 37:47, 1982.
7. Bakarujian, V. Y.: A two stage method for pharyngo-esophageal
reconstruction with a primary pectoral skin flap. Plast. Reconstr.
Surg., 36:173, 1965.
8. Barron, J. N.: The structure and function of the skin of the hand.
Hand, 2:93, 1970.
9. Barton, N. J.: A modified thenar flap. Hand, 7:150, 1975. Beasley,
R. W.: Principles and techniques of resurfacing operations for
hand surgery. Surg. Clin. North Am., 47:389, 1967.
10. Bennett, J. E,, and Mohler, L.: Arm tourniquet tolerance in unanesthetized adults. Surg. Forum, 15:463, 1964.
11. Bennett, J. E.: Upper arm tourniquet tolerance in un-anesthetized
adults. Surg. Forum, 15:463, 1964.
12. Berger, P.: Autoplastie par deboublement de la palmure et echange de lambeaux. In Berger, P., and Banzet, S. (Eds.): Chirurgie
Corthopedique. Paris, Steinfeil, 1904.
13. Blair, V. P.: Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws. St.
Louis, C. V. Mosby Company, 1912.
14. Bojsen-Moller, J., Pers, M., and Schmidt, A.: Finger tip injuries:
late results. Acta Chir. Scand., 122:177, 1961.
15. Bossley, C. J.: Conservative treatment of digit amputa-tions. NX
Med. J., 82:379, 1975.
16. Boyes, J. H.: Incisions in the hand. Am. J. Orthop., 4:308, 1962.
17. Broadbent, T. R., and Woolf, R. M.: Thumb reconstruc-tion with
contiguous skin-bone pedicle graft. Plast. Reconstr. Surg.,
26:494, 1960.
18. Brones, M. F., Wheeler, E. S., and Lesavoy, M. A.: Restoration of
elbow flexion and arm contour with the latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 69:329, 1982.
19. Bruner, J. M.: Incisions for plastic and reconstructive (nonseptic)
surgery of the hand. Br. J. Plast. Surg., 4:48, 1951.
20. Bruner, J. M.: The zig-zag volar-digital incision for flexor-tendon
surgery. Plast. Reconstr. Surg., 40:571, 1967.
21. Budo, J., Finucan, T., and Clarke, J.: The inner arm fasciocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 73:629, 1984.
22. Buncke, H. J.: Aesthetic aspects of hand surgery. Clin. Plast.
Surg., 8:349, 1985.
23. Bunnell, S.: Surgery of the Hand. 2nd Ed. Philadelphia, J. B.
Lippincott Company, 1948.
24. Chang, T. S., Wang, W., and Hsu, C. Y.: The free forearm flap-a
report of 25 cases. Ann. Acad. Med. Singapore, 11:236,1982.
25. Chase, R. A.: Atlas of Hand Surgery. Vol. 1. Philadel-phia, W. B.
Saunders Company, 1973.
26. Chase, R. A.: Atlas of Hand Surgery. Vol. 11. Philadel-phia, W. B.
Saunders Company, 1984.
27. Chase, R. A.: Early salvage in acute hand injuries with a primary
island flap. Plast. Reconstr. Surg., 48:521, 197L
28. Chase, R. A.: Historical review of skin and soft tissue coverage of
the upper extremity. Hand Clin., 1:599, 1985.
29. Chase, R. A.: Presidential address: The development of tissue
transfer in hand surgery. J. Hand Surg., 9:463, 1984.
30. Cohen, B. E., and Cronin, E. D.: An innervated cross-finger flap
for fingertip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 72:688, 1983.
31. Cormack, G. C., and Lamberty, B. G.: Fasciocutaneous vessels in
the upper arm: application to the design of new fasciocutaneous
flaps. Plast. Reconstr. Surg., 74:244, 1984.
32. Cronin, T. D.: The cross-finger flap-a new method of repair. Am.
Surg., 17:419, 1951.
33. Curtis, R. M.: Cross-finger pedicle flap in hand surgery. Ann.
Surg., 145:650, 1957.
34. Cutler, C. W.: The Hand. Its Disabilities and Diseases.
Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1942.
35. Daniel, R. K., and Faibisoff, B.: Free flap transfers for upper
extremity reconstruction. Ann. Acad. Med., 8:440, 1979.
36. Daniel, R. K., and May, J. W., Jr.: Free flaps: An overview. Clin.
Orthop., 133:122, 1978.
37. Daniel, R. K., and Taylor, 1. G.: Distant transfer of an island flap
by microvascular anastomoses. Plast. Re-constr. Surg., 52:111,
1973.
38. Daniel, R. K., and Weiland, A. J.: Free tissue transfers from upper
extremity reconstruction. J. Hand Surg., 7:66, 1982.
39. Daniel, R. K., Terzis, J., and Midgley, R. D.: Restoration of sensation to an anesthetic hand by a free neurovas-cular flap from the
foot. Plast. Reconstr. Surg., 57:275, 1976.
40. Das, S. K., and Brown, H. G.: Management of lost finger tips in
children. Hand, 10:16, 1978.
41. Dellon, A. L.: Evaluation of Sensibility and Reduction of
Sensation in the Hand. Baltimore, Williams & Wilkins Company,
1981.
42. Dessapt, B., Saucier, T., Botta, Y., and Masson, C. L.:
Microneurovascular free flaps. Int. Surg., 66:23, 1981.
43. d'Este, S.: La technique de I'amputation de la mamelle pour
careinome mammaire. Rev. Chir., 45:164, 1912.
44. Dolich, B. H., Olshansky, K. J., and Barbar, A. H.: Use of a crossforearm neurocutaneous flap to provide sen-sation and coverage
in hand reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 62:550, 1978.
45. Dolmans, S., Guirnerteau, J. C., et al.: The upper arm flap. J.
Microsurg., 1:162, 1979.
46. dos Santos, L. F.: The vascular anatomy and dissection of the
free scapular flap. Plast. Reconstr. Surg., 73:599, 1984.
47. Douglas, B. S.: Conservative management of guillotine amputa-
26
tion of the finger in children. Aust. Paediatr. J., 8:86, 1972.
48. Emerson, D. J., Sprigg, A., and Page, R. E.: Some observations
on the radial artery island flap. Br. J. Plast. Surg., 38:107, 1985.
49. Fisher, R. H.: The Kutler method of repair of fingertip amputations. J. Bone Joint Surg., 49A:317, 1967.
50. Flatt, A. E.: The Care of Minor Hand Injuries. 3rd Ed. St. Louis,
MO, C. V. Mosby Company, 1972, p. 137.
51. Flatt, A. E.: The thenar Hap. J. Bone Joint Surg., 39B:80, 1957.
52. Foucher, G., van Genechten, F., Merle, N., and Michon, J.: A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese fore-arm flap. Br. J. Plast. Surg., 3 7:139,
1984.
53. Frandsen, P. A.: V-Y plasty as treatment of finger tip amputations.
Acta Orthop. Scand., 49:255, 1978.
54. Freiberg, A., and Manktelow, R.: The Kutler repair of finger tip
amputations. Plast. Reconstr. Surg., 50:371, 1972.
55. Frykman, G. K.: latrogenic digital nerve compression.
56. Furnas, D. W., and Fischer, G. W.: The Z-plasty: biome-chanics
and mathematics. Br. J. Plast. Surg., 24:144, 1971.
57. Gatewood: A plastic repair of finger defects without hospitalization. J.A.M.A., 87:1479, 1926.
58. Gilbert, A., and Teot, L.: The free scapular flap. Plast. Reconstr.
Surg., 69:601, 1982.
59. Gilbert, D. A.: An overview of flaps for hand and forearm reconstruction. Clin. Plast. Surg., 8:129, 1981.
60. Gillies, H. D., and Millard, D. R., Jr.: The Principles and Art of
Plastic Surgery. Boston, Little, Brown & Com-pany,1957.
61. Godina, M.: Preferential use of end-to-side anastomoses in free
flap transfers. Plast. Reconstr. Surg., 64:673, 1979.
62. Graham, W. P.: Incisions, amputations and skin grafting in the
hand. Orthop. Clin. North Am., 1:213, 1970.
63. Gurdin, M., and Pangman, W. J.: The repair of surface defects of
fingers by transdigital flaps. Plast. Reconstr. Surg., 5:368, 1950.
64. Haddad, R. J.: The Kutler repair of finger tip amputation. South
Med. J., 61:1264, 1968.
65. Hallock, G. G.: Island forearm flap for coverage of the anticubital
fossa. Br. J. Plast. Surg., 39:533, 1986.
66. Harii, K., Ohmori, K., and Ohmori, S.: Successful clinical transfer
of ten free flaps by microvascular anasto-moses. Plast. Reconstr.
Surg., 53:259, 1974.
67. Harii, K., Yamada, A., and Torii, S.: Recent advances in flap coverage. Clin. Plast. Surg., 7:495, 1980.
68. Hentz, V. R., Pearl, R. M., and Kaplan, E. N.: Use of the medial
upper arm skin as an arterialised flap. Hand, 12:241, 1980.
69. Hing, D. N., Buncke, H. J., Alpert, B. S., and Gordon, L.: Free flap
coverage of the hand. Hand Clin., 1:741, 1985.
70. Holm, A., and Zachariae, L.: Finger tip lesions: an evaluation of
conservative treatment versus free skin grafting. Acta Orthop.
Scand., 45:382, 1974.
71. Horner, W. E.: Clinical report on the surgical department of
Philadelphia Hospital, Blockley for the months of May, June, and
July, 1837. Am. J. Med. Sci., 21:105, 1837.
72. Hoskins, H. D.: The versatile cross-finger pedicle flap-a report of
twenty-six cases. J. Bone Joint Surg., 42A:261, 1960.
73. Hutchinson, J., Tough, J. S., and Wyburn, G. M.: Regen-eration of
sensation in grafted skin. Br. J. Plast. Surg., 2:82, 1949.
74. Ikuta, Y., Watari, S., Kawamura, K., et al.: Free flap transfers by
end-to-side arterial anastomosis. Br. J. Plast. Surg., 28:1, 1975.
75. Illingworth, C. M.: Trapped fingers and amputated finger tips in
children. J. Pediatr. Surg., 9:853, 1974.
76. Jin, Y., Guan, W., Shi, T., Quian, Y., Xu, L., and Chang, T.:
Reversed island forearm fascial flap in hand sur-gery. Ann. Plast.
Surg., 15:340, 1985.
77. Johnson, M. K., and Cohen, M. J.: The fingers. In The Hand Atlas.
Springfield, IL, Charles C Thomas, 1975.
78. Johnson, R. K., and Iverson, R. E.: Cross finger pedicle flaps in
the hand. J. Bone Joint Surg., 53A:913, 1971.
79. Johnson, R. K., and Shrewsbury, M. M.: Anatomic course of the
thenar branch of the median nerve. Usually in a separate tunnel
through the transverse carpal liga-ment. J. Bone Joint Surg.,
52A:269, 1970.
80. Jones, F. W.: The Principles of Anatomy as Seen in the Hand. 2nd
Ed. London, Bailliere Tindall Cox, 1942.
81. Kaplan, E. N., and Pearl, R. M.: An arterial medial arm flap-vascular anatomy and clinical applications. Ann. Plast. Surg., 4:205,
1980.
82. Katsaros, J., Schusterman, M., Beppu, M., Banis, J. C., Jr., and
Acland, R. D.: The lateral upper arm flap: anatomy and clinical
applications. Ann. Plast. Surg., 12:489, 1984.
83. Keim, H. A., and Grantham, S. A.: Volar-flap advance-ment for
thumb and fingertip injuries. Clin. Orthop., 66:109, 1969.
84. Kelsey, J. L., Pastides, H., Kreiger, N., Harris, C., and Chernow,
R. A.: Upper extremity disorders: a survey of their frequency and
cost in the United States. St. Louis, MO, C. V. Mosby Company,
1980.
85. Kleinert, H. E., McAlister, C. G., McDonald, C. J., and Kutz, J. E.:
A critical evaluation of cross-finger flaps. J. Trauma, 14:756,
1974.
86. Kleinert, H. E.: Finger tip injuries and their manage-ment. Am.
Surg. 25:41, 1959.
87. Kutler, W. A.: A new method of repair for finger tip amputation.
J.A.M.A.. 133:29.1947.
88. Kutler, W.: A new method for finger tip amputation. J.A.M.A.,
133:29, 1947.
89. Lesavoy, M. A.: Reconstruction of the Head and Neck. Baltimore,
Williams & Wilkins Company, 1981, p. 2.
90. Lesavoy, M. A.: The dorsal index finger neurovascular island flap.
Orthop. Rev., 9:91, 1980.
91. Lie, K. K., Magargle, R. K., and Posch, J. L.: Free full thickness
skin grafts from the palm to cover defects of the fingers. J. Bone
Joint Surg., 52A:559, 1970.
92. Limberg, A. A.: Plastic interchange of triangular flaps. Odont.
Stomat., 2:74, 1928.
93. Lin, S.D. ; Lai , C.S. ; Chiu, C.C. Venous drainage in reverse
forearm flap . Plast. Reconstruc Surg. v70 p508-12 , 1984
94. Lister, G. D.: The theory of the transposition flap and its practical
application in the hand. Clin. Plast. Surg., 8:115, 1981.
95. Littler, J. W.: Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand. J. Bone Joint Surg., 38A:917, 1956.
96. Louis, D., Palmer, A., and Burney, R.: Open treatment of digital tip
injuries. J.A.M.A., 244:7, 1980.
97. MacGregor, 1. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap. Br. J. Plast.
Surg., 25:3, 1972.
98. Macht, S. D., and Watson, K. H.: The Moberg volar advancement
flap for digital reconstruction. J. Hand Surg., 5:372, 1980.
99. Man, D., and Acland, R. D.: The microarterial anatomy of the dorsalis pedis flap and its clinical applications. Plast. Reconstr.
Surg., 65:409, 1980.
100. Mandal, A. C.: Thiersch grafts for lesions of the finger tip. Acta
Chir. Scand., 129:325, 1965.
101. Mathes, S. J., and Vasconez, L. 0.: Free flaps (including toe
transplantation). In Green, D. P. (Ed.): Operative Hand Surgery.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982.
102. Maxwell, G. P., Manson, P. N., and Hoopes, J. E.: Experience with
thirteen latissimus dorsi myocuta-neous free flaps. Plast.
Reconstr. Surg., 64:1, 1979.
103. Maxwell, G. P., Stueber, K., and Hoopes, J. E.: A free latissimus
dorsi myocutaneous flap: case report. Plast. Reconstr. Surg.,
62:462, 1978.
104. May, J. W., Jr., Chait, L. A., Cohen, B. E., and O'Brien, B. M.: Free
neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction. J. Hand Surg., 2:387, 1977.
105. May, J. W., Jr., Lukash, F. N., Gallico, G. G., III: Latissimus dorsi
free muscle flap in lower extremity reconstruction. Case report.
Plast. Reconstr. Surg., 68:603, 1981.
106. McCash, C. R.: Free nail grafting. Br. J. Plast. Surg., 8:19, 1955.
107. McCraw, J. B., and Furlow, L. T., Jr.: The dorsalis pedis arterialized flap. A clinical study. Plast. Reconstr. Surg., 55:177, 1975.
108. McFarlane, R. N., Heagy, F. C., Rodin, S., Aust, J. C., and
Wermuth, R. G.: A study of the delay phenomenon in experimental pedicle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 35:245, 1965.
109. McGrath, M. H., Adelberg, D., and Finseth, F.: The intravenous
fluorescein test: use in timing of groin flap division. J. Hand Surg.,
4:19, 1979.
110. McGregor, 1. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap. Br. J. Plast.
Surg., 25:3, 1972.
111. McGregor, I. A., and Jackson, 1. T.: The groin flap, Br. J. Plast.
Surg., 25:3, 1972.
112. Meals, R. A., and Lesavoy, M. A.: Hand Surgery Review. 2nd Ed.
Massachusetts, PSG Publishing Company, 1985.
113. Micks, J. E., and Wilson, J. N.: Full thickness sole-skin grafts for
resurfacing the hand. J. Bone Joint Surg., 49A:1128, 1967.
114. Milford, L.: The hand. In Crenshaw, E. H. (Ed.): Camp-bell's
Operative Orthopaedics. St. Louis, MO, C. V. Mosby Company,
1971.
115. Millard, D. R.: Principlization of Plastic Surgery. Boston, Little,
Brown & Company, 1986.
116. Miller, A. J.: Single fingertip injuries treated by thenar flap. Hand,
6:311, 1974.
117. Moberg, E.: Aspects of sensation in reconstructive sur-gery of the
upper extremity. J. Bone Joint Surg., 46A:817, 1964.
118. Morestin, M. H.: De la correction des flexions perma-nentes des
doigts consecutives aux panaris et aux phlegmons de la paume
de la main. Rev. Chir., 50:1, 1914.
119. Morrison, W. A., O'Brien, B. M., and MacLeod, A.: Clinical experiences in free flap transfer. Clin. Orthop., 133:139, 1978.
120. Morrison, W. A., O'Brien, B. M., MacLeod, A., and Gilbert, A.:
Neurovascular free flaps from the foot for innervation of the hand.
J. Hand Surg., 3:235, 1978.
121. Moynihan, F. J.: Long-term results of split-skin grafting in fingertip injuries. Br. Med. J., 5255:802, 1961.
122. Myers, M. B., Cherry, G., and Milton, S.: Tissue gas levels as an
index of the adequacy of circulation: the relation between ischemia and the development of collateral circulation (delay phenomenon). Surgery, 71:15, 1972.
123. Myers, M. B.: Prediction of skin sloughs at the time of operation
with the use of fluorescein dye. Surgery, 51:158, 1962.
124. Napier, J. R.: The return of pain sensibility in full thickness skin
grafts. Brain, 75:147, 1952.
125. Nassif, T. M., Vidal, L., Bovet, J. L., and Baudet, J.: The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast.
Reconstr. Surg., 69:591, 1982.
126. O'Brien, B. McC., and Shanmugan, N.: Experimental transfer of
composite free flaps with microvascular anastomosis. Aust. NX J.
Surg., 43:285, 1973.
127. O'Brien, B. McC.: Microvascular Reconstructive Surgery.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 1977.
128. O'Brien, B.: Neurovascular island pedicle flaps for ter-minal
amputations and digital scars. Br. J. Plast. Surg., 21:258, 1968.
129. Ohmori, K., and Harii, K.: Free dorsalis pedis sensory flap to the
hand, with microneurovascular anasto-moses. Plast. Reconstr.
Surg., 58:546, 1976.
130. Ohmori, K., and Harii, K.: Free groin flaps: their vas-cular basis.
Br. J. Plast. Surg., 28:238, 1975.
131. Olson, R. M., Wood, M. B., and Irons, G. B.: Microvas-cular freeflap coverage of mechanical injuries to the upper extremity. Am.
J. Surg., 144:593, 1982.
132. O'Malley, T. S.: Full thickness skin grafts in finger amputation.
Wis. Med. J., 33:337, 1934.
133. Pakiam, A. I.: The reversed dermis flap. Br. J. Plast. Surg.,
31:131, 1978.
134. Patton, H. S.: Split skin graft from the hypothenar area for fingertip avulsions. Plast. Reconstr. Surg., 43:426, 1969.
135. Póten , B The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects
of the lower leg . Br. J.Plast. Surg. , v.34 , p.215-20,1981
136. Ponten, B.: Grafted skin, observations on innervation and other
qualities. Acta Chir. Scand. Suppl., 257:1, 1960.
137. Porter, R. W.: Functional assessment of transplanted skin in volar
defects of the digits. A comparison be-tween free grafts and flaps.
J. Bone Joint Surg., 50A:955, 1968.
138. Posner, M. A., and Smith, R. J.: The advancement pedicle flap for
thumb injuries. J. Bone Joint Surg., 53A:1618, 1971.
139. Quilliam, T. A., and Ridley, A.: The receptor community in the finger tip. J. Physiol., 216:15P, 1971.
140. Reed, J. V., and Harcourt, A. K.: Immediate full thick-ness grafts
to finger tips. Surg. Gynecol. Obstet., 68:925, 1939.
141. Reyes, F. A., and Burkhalter, W. E.: The fascial radial flap. J.
Hand Surg., 13:432, 1988.
142. Ridley, A.: A biopsy study of the innervation of forearm skin grafted to the finger tip. Brain, 93:547, 1970.
143. Robinson, D. W.: Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neurovascular island flap. Br. J. Plast. Surg., 29:209, 1976.
144. Roggendorf, E.: The planimetric Z-plasty. Plast. Re-constr. Surg.,
71:834, 1983.
145. Rose, E. H.: Local arterialized island flap coverage of difficult
hand defects preserving donor digit sensibil-ity. Plast. Reconstr.
Surg., 72:848, 1983.
146. Russell, R. C., VanBeek, A. L., Wavak, P., and Zook, E. G.:
Alternative hand flaps for amputations and digital defects. J.
Hand Surg., 6:399, 1981.
147. Saito, H.: Free nailbed graft for treatment of nailbed injuries of the
hand. J. Hand Surg., 8:171, 1983.
148. Salaman, J. R.: Partial thickness skin grafting of finger tip injuries.
Lancet, 1:705, 1967.
149. Santoni-Rugiu, P.: An experimental study on the rein-nervation of
free skin grafts and pedicle flaps. Plast. Reconstr. Surg., 38:98,
1966.
150. Schenek, R. R., and Cheema, T. A.: Hypothenar skin grafts for fingertip reconstruction. J. Hand Surg., 9A:750, 1984.
151. Serafin, D., Georgiade, N. G., and Smith, D. H.: Compar-ison of
free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or
foot. Plast. Reconstr. Surg., 59:492, 1977.
152. Shah, K. G., Garrett, J. C., and Buncke, H. J.: Free groin flap
transfer to the upper extremity. Hand, 11:315, 1979.
153. Sharzer, L. A., Barker, D. T., and Adamson, J. E.: Free composite tissue transfer in the upper extremity. In Serafin, D., and
Buncke, H. J., Jr. (Eds.): Microsurgical Composite Tissue
Transplantation. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1978.
154. Sharzer, L. A., O'Brien, B. M., Horton, C. L., et al.: Clinical applications of free flap transfer in the burn patient. J. Trauma, 15.766,
1975~
155. Shaw, D. T., and Payne, R. L.: One stage tubed abdomi-nal flaps.
Single pedicle tubes. Surg. Gynecol. Obstet., 83:205, 1946,
156. Shaw, M. H.: Neurovascular island pedicled flaps for terminal
digital scars,-a hazard. Br. J. Pla8t. Surg., 24:161, 1971.
157. Shaw, W. W.: Microvascular free flaps: the first decade. Clin.
Plast. Surg., 10:3, 1983.
158. Shepard, G * H.: Treatment of nail bed avulsions with split-thickness nail bed grafts. J. Hand Surg., 8:49, 1983.
159. Showalter, J. T.: Results of replacement of finger tip tissue. Int.
Surg., 50:306, 1968.
160. Smith, P. J., Foley, B., McGregor, 1. A., et al.: The anatomical
basis of the groin flap. Plast. Reconstr. Surg., 49:41, 1972.
161. Smith, R. C. ' and Furnas, D. W.: The hand sandwich. Plast.
Reconstr. Surg., 57:351, 1976.
162. Smith, R. C., and Furnas, D. W.: The hand sandwich. Plast.
Reconstr. Surg., 57:351, 1976.
163. Smith, R. J., and Albin, R.: Thenar "H-flap" for fingertip injuries. J
Trauma, 16:778 ' 1976.
164. Snow, J. W.: The use of a vo lar flap for repair of fingertip amputation: a preliminary report. Plast. Reconstr. Surg., 40:163, 1967.
165. Song, R., Gao, Y., Song, Y., Yu, Y., and Song, Y.: The forearm
flap. Clin. Plast. Surg., 9:21, 1982.
166. Song,`~., Song, Y., Yu, Y., and Song, Y.: The upper arm free flap.
Clin. Plast. Surg., 9:27, 1982.
167. Soutar, D. S., and Tanner, N. S.: The radial artery forearm flap. Br.
J. Plast. Surg., 37:18, 1984.
168. Stevenson, T. R., Hester, T. R., Duus, E. C., and Ding-man, R. 0.:
The superficial inferior epigastric artery arm flap for coverage of
hand and forearm defects. Ann. Plast. Surg., 12:333, 1984.
169. Sturman, M. J., and Duran, R. J.: The late results of finger tip injuries. J. Bone Joint Surg., 45A:289, 1963.
170. Takayanagi, S., and Tsukie, T.: Free serratus anterior muscle and
myocutaneous flaps. Ann. Plast. Surg., 8:277, 198L
171. Tanzini: Spora il nito nuova processo di aupertozione della
menuelle. Riforma Med., 22:757, 1906.
172. Taylor, G. I., and Townsend, P.: Composite free flap and tendon
transfer: an anatomic study and clinical tech-nique. Br. J. Plast.
Surg., 32:170, 1979.
173. Tempest, M. N.: Cross-finger flaps in the treatment of injuries to
the finger tip. Plast. Reconstr. Surg., 9:205, 1952.
174. Tranquilli-Leali, E.: Ricostruzione dell'apice delle fa-langi ungueali mediante autoplastica volare pedunco-lata per scorrimento.
Infortun. Traum. Lav., 1:186, 1935.
175. Upton, J., Rogers, C., Durham-Smith, G., and Swartz, W. M.:
Clinical applications of temporoparietal flaps in hand reconstruction. J. Hand Surg., IIA:476, 1986.
176. Vila-Rovira, R., Ferreira, B. J., and Guinot, A.: Transfer of vascularized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis flap. Plast. Reconstr. Surg., 76:421, 1985.
177. Walton, R. L., and Bunkis, J.: The posterior calf fascio-cutaneous
free flap. Plast. Reconstr. Surg., 74:76, July 1984.
178. Wood, M. B., and Irons, G. B.: Upper-extremity free skin flap
transfer: results and utility as compared with distant pedicle skin
flaps. Ann. Plast. Surg., 11:523, 1983.
179. Wood, M. B., Cooney, W. P., III, and Irons, G. B., Jr.: Upper extremity reconstruction by free tissue transfer. Minn. Med., 66:503,
1983.
180. Yang, G., Baoqui, C., and Yuzhi, G.: Free forearm skin transplantation. Natl. Med. J. China, 61:139, 1981.
181. Zeis, E.: The Zeis index and history of plastic surgery: 900 B.c.1863 A.D. VOL 1. Baltimore, Williams & Wil-kins Company, 1977.
27
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COBERTURA CUTÂNEA