Anemia falciforme e pulmão Rudolf K. F. de Oliveira Residente de

Anemia falciforme e pulmão
Rudolf K. F. de Oliveira
Residente de pneumologia do HSPE-SP
Flávio F. Pirozzi
Residente de clínica médica do Hospital de Base – FAMERP
São José do Rio Preto – SP
Wilson J. Quintino
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva da Emergência do Hospital de Base – FAMERP
São José do Rio Preto – SP
Maria Raquel Soares
Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
Carlos AC Pereira
Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
Relato do caso:
Feminino, 15 anos, negra, estudante.
Admitida na unidade de emergência dia 03/05/08 referindo dor em MMII de
uma hora de evolução em região posterior, mal caracterizada, de forte
intensidade, sem irradiação e refratária ao uso de analgésicos comuns. Negava
febre, dispnéia, tosse, dor torácica, náuseas, vômitos, queixas gastrintestinais ou
urinárias.
Antecedentes pessoais:
- Portadora de anemia falciforme em acompanhamento ambulatorial.
- Referia três a quatro crises veno-oclusivas ao ano, necrose asséptica de
cabeça de fêmur D e transfusões sanguíneas prévias.
- Negava cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo.
- Em uso de ácido fólico, piroxicam e analgésicos comuns quando necessário.
Ao exame físico:
REG, desidratada +/4, hipocorada 2+/4, ictérica +/4, eupneica.
PA: 140 x 90mmHg / FC: 115bpm / T: 36,2ºC.
AR: Sons respiratórios normais, sem RA
ACV: RCR, 2BNF, sem sopros
MMII: Ausência de edema, pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres
Admitida na enfermaria da Hematologia com analgésicos e morfina, evoluindo
com melhora parcial do quadro álgico.
Em 04/05/08 apresentou dispnéia intensa associado à dor torácica, e
dessaturação (60% em ar ambiente).
Radiogramas de tórax:
(03/05/08)
(04/05/08)
Exames laboratoriais:
03/05/08
Hb 9,0 g/L
Ht 31 %
VCM 73 u/L
HCM 21,1 u/L
Leucócitos 14.800/mm3
Neutrófilos 55 %
PCR 15,7
DHL 1.998U
Glicemia 88 mg/dL
Creatinina 0,7 mg/dL
Na 139 mEq/L
K 4,4 mEq/L
04/05/08
Lactato 1,2 mMol/L
PCR 18,6
Leucócit 27.300/mm3
pH 7,31
PCO2 40 mmHg
PO2 60 mmHg
HCO3 20
BE -6
Sat 88%
Com hipótese diagnóstica de síndrome torácica aguda (STA), foi iniciado
antibioticoterapia com ceftriaxona e claritromicina. Manteve quadro de dispnéia
e dor torácica, evoluindo com sonolência e rebaixamento do nível de
consciência. Encaminhada à unidade de terapia intensiva foi intubada,
observando-se saída de grande quantidade de secreção esverdeada. Iniciado
exsanguineo-transfusão e paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica,
necessitando de drogas vasoativas.
Novo radiograma de tórax:
(06/03/2008)
ECG: (06/05/08) Taquicardia sinusal com sobrecarga de câmaras direitas e
padrão S1Q3T3.
Ecocardiograma: (06/05/08) Aumento importante de câmaras direitas e desvio
paradoxal do septo; hipertensão arterial pulmonar (PMAP: 38mmHg); função
contrátil de VE preservada; insuficiência mitral discreta; derrame pericárdico
discreto.
A hipótese de tromboembolismo pulmonar foi descartada pela arteriografia
pulmonar (06/05/08).
Evoluiu mantendo-se febril e com padrão ventilatório ruim, necessitando FiO2
de 90-100% e exsanguineo-transfusão diária.
Isolado Klebsiella sp. em aspirado traqueal.
Perante quadro de estabilidade hemodinâmica foi iniciado em 09/05/08
eritroaférese. Paciente evoluiu novamente com instabilidade hemodinâmica,
necessitando de noradrenalina e dobutamina.
Em 12/05/08: Eletroforese de Hb com 8,2% de HbS (HbS inicial: 95,1%)
Perante dúvida diagnóstica quanto à etiologia do choque optado por passagem
de cateter de Swan-Ganz para monitorização hemodinâmica:
Data
13/05 14/05 14/05 14/05 15/05 15/05 15/05
FC (bpm)
92
95
105
100
85
98
78
PAtrioD(mmHg)
19
18
15
18
10
15
17
PAP (mmHg)
43
32
31
26
23
24
35
PCP (mmHg)
14
21
20
19
19
13
22
PAS (mmHg)
162
169
194
192
159
185
193
PAM (mmHg)
95
95
110
109
95
108
108
PAD (mmHg)
72
74
81
81
73
81
74
IC (l/min/m2)
IRVS
(Ds/cm5/m2)
IRVP
(Ds/cm5/m2)
PaO2 (mmHg)
5,12
5,6
6,79
7,13
4,62
6,81
5,8
1234 1100 1082 1020
1506 1091
1269
453
157
118
90
104
129
179
55
48
52,3
59
64
66
82
PaCO2 (mmHg)
61
49
41,7
46
48
50
66
SaO2 (%)
85
82
89,3
91
93
93,1
95
SvO2 (%)
67
72
71,5
75,3
76,4
81
81
VO2 (ml/min/m2)
171
101
212
204
140
150
148
DO2 (ml/min/m2)
802
825
1090 1167
774
1141
980
Lactato (mMol/l)
Dobutamina
(mcg/kg/mim)
1,1
2,6
1,7
1,3
1,4
1,8
1,1
2,5
5
5
6
6
6
6
Novos radiogramas do tórax:
(08/05/08)
–
–
–
–
(13/05/08)
(15/05/08)
Antibioticoterapia:
04/05/08: ceftriaxona e claritromicina
07/05/08: cefepima e claritromicina
08/05/08: cefepima, claritromicina e vancomicina
11/05/08: imipenen, claritromicina, vancomicina e fluconazol
Paciente manteve padrão ventilatório insatisfatório, realizando recrutamento
alveolar diariamente, instabilidade hemodinâmica e febre.
Em 19/05 evoluiu com pneumotórax à esquerda.
Em 21/05 evoluiu com pneumotórax à direita.
Radiogramas de tórax:
(21/05/08)
(22/05/08)
Em 23/05/08: Com pneumotórax bilateral drenado, apresentou broncoespasmo,
refratário com queda da saturação para 46%. Evoluiu com PCR em assistolia e
não respondeu às manobras de ressuscitação, sendo então constatado óbito.
Questão 1.
Todas as afirmativas abaixo em relação à hipertensão pulmonar na anemia falciforme
estão corretas, EXCETO:
A. A patogênese se apóia no próprio processo hemolítico que produz disfunção
endotelial, proliferação vascular e estresse oxidativo e inflamatório
B. A dispnéia de esforço é o sintoma mais comum
C. É uma complicação comum da anemia falciforme associada à alta morbidade e
mortalidade
D. Ocorre mais em pacientes com idade mais avançada, porém com anemia
hemolítica menos grave
E. O tratamento inclui tratamento adequado da anemia falciforme, tratamento dos
distúrbios cardiopulmonares associados e terapia específica para hipertensão
arterial pulmonar
Discussão:
Anemia falciforme ocorre em indivíduos homozigóticos para uma substituição
em um nucleotídeo do gene da beta-globina, o que resulta na síntese de hemoglobina
S (HbS), uma variável estrutural que é muito menos solúvel que a hemoglobina
normal quando desoxigenada. A HbS desoxigenada polimeriza-se e agrega-se no
interior de eritrócitos circulantes na microvasculatura. Células falciformes que são
caracteristicamente rígidas e densas obstruem a microvasculatura, um processo que
é intensificado por sua propensão para aderir ao endotélio vascular, resultando em
um processo de isquemia e reperfusão, inflamação e estresse oxidativo. Esta cascata
de eventos é responsável pelas manifestações mais típicas da doença: episódios
freqüentes de dor óssea e a síndrome torácica aguda. Além disso, a membrana dos
eritrócitos que contém HbS é constantemente exposta a danos mecânicos que
causam a sua ruptura e originam um estado de anemia hemolítica intravascular
crônica. Esse processo hemolítico causa a liberação de hemoglobina livre e da
enzima arginase no plasma, produzindo um estado de disfunção endotelial,
proliferação vascular e estresse oxidativo e inflamatório. Esses mecanismos
patológicos terminam por gerar uma vasculopatia proliferativa que pode afetar as
circulações cerebral, renal e pulmonar, e cuja manifestação principal é o
desenvolvimento de hipertensão pulmonar na vida adulta.
O diagnóstico da hipertensão pulmonar em pacientes com anemia falciforme é
geralmente difícil. A dispnéia de esforço, o sintoma mais comumente associado à
hipertensão pulmonar é também muito comum em pacientes anêmicos. Além disso,
outros distúrbios com sintomatologia semelhante, como insuficiência cardíaca
esquerda ou fibrose pulmonar, ocorrem com freqüência em pacientes com anemia
falciforme. Pacientes com hipertensão pulmonar tendem a ter idade mais avançada,
pressão arterial sistêmica mais elevada, anemia hemolítica mais grave, saturação de
oxigênio por oximetria mais baixa, funções renais e hepáticas piores e um número
de transfusões de hemácias mais elevado do que pacientes com anemia falciforme e
pressões pulmonares normais.
Existem poucos dados avaliando o tratamento da hipertensão pulmonar
associada à anemia falciforme. A maioria das recomendações se baseia evidências
derivadas do tratamento de outras formas de hipertensão arterial pulmonar. O
manejo geralmente inclui intensificação do tratamento da anemia falciforme,
tratamento de distúrbios cardiopulmonares associados e terapia específica para a
hipertensão arterial pulmonar.
A hipertensão pulmonar, portanto, é uma complicação comum da anemia
falciforme (e, provavelmente, de outras anemias hemolíticas) associada à alta
morbidade e mortalidade. Dessa forma, deve-se fazer triagem ecocardigráfica anual
nesse grupo de pacientes. Tendo em vista que existe uma relação entre a gravidade
do grau de hemólise e a presença de hipertensão pulmonar, é bastante provável que
a intensificação da terapia específica para a anemia falciforme limite a progressão da
doença hipertensiva em casos mais leves e contribua para uma diminuição da
morbidade e mortalidade associadas aos casos mais graves da doença. Além disso,
deve-se considerar o uso de agentes específicos para a hipertensão pulmonar em
pacientes sintomáticos e com elevação acentuada da pressão arterial pulmonar.
Resposta – letra D
Questão 2.
Quanto à síndrome torácica aguda (STA) é correto afirmar, exceto:
A. Não é uma manifestação rara da anemia falciforme, caracteriza-se por um
infiltrado pulmonar que pode acometer quase todo pulmão e necessitar de
hospitalização prolongada e ventilação mecânica.
B. As três causas principais são: infecção, embolia gordurosa e infarto, sendo a
mais comum a infecção seguida pelo ciclo vicioso da embolia gordurosa e o
infarto.
C. O paciente geralmente apresenta febre e leucocitose importante, além de outras
manifestações clínicas e hematológicas.
D. A principal alteração da função pulmonar é distúrbio ventilatório restritivo e
capacidade de difusão de monóxido de carbono reduzida.
Discussão:
A STA (síndrome torácica aguda) é uma forma comum de lesão pulmonar na
anemia falciforme. Quando grave, é muito semelhante à SARA (síndrome da angústia
respiratória do adulto. No paciente com anemia falciforme, é definida como um
infiltrado pulmonar novo compatível com consolidação, envolvendo no mínimo um
segmento pulmonar e acompanhado por dor torácica, febre, taquipnéia, sibilos ou tosse.
É a segunda causa mais comum de hospitalização dos pacientes com anemia falciforme
e a causa principal de admissão em unidade de terapia intensiva e morte prematura nesta
população de pacientes.
O tempo de hospitalização da STA é longo – em torno de 10,5 dias – quando
comparado a uma crise de dor vaso-oclusiva – 3 a 4 dias. 13% dos pacientes com STA
necessitam de ventilação mecânica, e 3% morrem.
São propostas três causas principais da STA: infecção pulmonar, embolização de
gordura da medula óssea e sequestro intrapulmonar dos eritrócitos falciformes,
resultando em lesão pulmonar e infarto. As lesões pulmonares resultam em defeito na
ventilação-perfusão e hipoxemia, que conduzem ao aumento da desoxigenação da
hemoglobina S, seguida da polimerização da hemoglobina e vaso-oclusão eritrocítica,
voltando a promover infarto da medula óssea e vaso-oclusão pulmonar como está
representado na figura abaixo:
Figura: Ciclo da síndrome torácica aguda (adaptado de Gladwin MT, Vichinsky E. Pulmonary Complications of Sickle Cell
Disease. N Engl J Med. 2008; 359:2254-65)
A causa mais comum de STA é a infecção pulmonar por patógenos adquiridos na
comunidade, que desencadeiam uma resposta inflamatória excessiva que, às vezes, pode
levar a uma infecção leve do trato respiratório superior. Estudos demonstraram que
ratos transgênicos que expressam hemoglobina S humana são suscetíveis aos gatilhos
inflamatórios como os lipopolissacarídeos e exposições episódicas a hipóxia, com o
desenvolvimento de lesão pulmonar em doses de endotoxinas ou graus de hipóxia que
nas quais ratos comuns não são adversamente afetados. Um estudo americano analisou
671 episódios de STA em 538 pacientes com anemia falciforme para determinar a
causa, o desfecho e a resposta terapêutica. Nesse trabalho, analisando o escarro e o
lavado bronco-alveolar para vírus e bactérias, um agente infeccioso foi identificado em
54% dos pacientes admitidos com STA em hospital. A maioria dos agentes foram
bactérias atípicas e vírus.
A segunda maior causa de STA é a síndrome da embolia gordurosa; que está
associada a uma grave crise dolorosa vaso-oclusiva envolvendo múltiplos ossos,
especialmente pelve e fêmur, e resultando em infarto e edema da medula óssea. A
medula óssea necrosa e seu conteúdo, incluindo gordura, células e até espículas ósseas
caem na corrente sanguínea e chegam aos pulmões onde causam hipertensão pulmonar
aguda, inflamação pulmonar grave e hipoxemia. A fosfolipase A2 secretória converte os
fosfolipídios da medula óssea em ácidos graxos livres, que iniciam a resposta
inflamatória e a lesão pulmonar em um processo semelhante ao desencadeado pela
administração intravenosa de ácido oléico em modelos de ratos com SARA. Acúmulos
lipídicos nos macrófagos alveolares são diagnósticas de embolia gordurosa e podem ser
identificadas em mais de 16% dos casos de STA.
O infarto pulmonar, ou vaso-oclusão, pode contribuir para o desenvolvimento da
STA. Um número pequeno de pacientes, às vezes, desenvolve infarto pulmonar em
forma de cunha seguido de cavitação central.
Na maioria dos adultos com anemia falciforme a STA se desenvolve 24 a 72 hs
depois de instalada a dor nos braços, pernas ou tórax. A STA é associada com
marcadores sistêmicos de inflamação, com picos febris de 38,9ºC e uma leucocitose
importante. Embora um alto nível de hemoglobina estável (sem crise de dor) seja o
principal risco para STA, em pacientes hospitalizados com crise vaso-oclusiva dolorosa,
uma queda abrupta no nível de hemoglobina (uma queda significativa de 0.78g/dl do
nível estável) e um aumento nos marcadores de hemólises muitas vezes precede o
desenvolvimento de STA. A contagem de plaquetas também pode cair na STA. Um
nível de plaquetas de 200.000/ mm3 ou menos é fator de risco independente para
manifestações graves da STA e está associado com o risco aumentado de complicações
neurológicas e necessidade de ventilação mecânica.
Hiperreatividade das vias aéreas ocorre em 13% dos pacientes com STA e em
mais de 53% de crianças entre o nascimento e os nove anos de idade.
No nível estável da anemia falciforme, a maior alteração na função pulmonar é
um distúrbio ventilatório restritivo, caracterizado por uma leve redução da capacidade
pulmonar total e difusão de monóxido de carbono reduzida. Essas complicações pioram
com a idade e também estão associadas ao aumento na pressão de artéria pulmonar.
Resposta: letra D
Questão 3.
Qual a principal causa pulmonar de óbito relacionada à anemia falciforme?
A.
B.
C.
D.
E.
Hipertensão pulmonar
Síndrome torácica aguda
Tromboembolismo pulmonar
Causas infecciosas
Todas as anteriores
Discussão:
O paciente com anemia falciforme apresenta uma sobrevida média de 36 a 48
anos de idade. Entre as principais causas de óbito temos a hipertensão pulmonar com
17-26% dos casos, síndrome torácica aguda (19-25%), insuficiência renal (23%),
tromboembolismo pulmonar (15%) e causas infecciosas (19%).
Do ponto de vista pulmonar as etiologias apresentam forte correlação entre si.
Estudos recentes de autópsia em pacientes com anemia falciforme mostram uma
prevalência de hipertensão pulmonar próxima a 75%, o que vem se tornando uma das
principais causas de morbimortalidade nestes pacientes.
Com relação às infecções observa-se que os microorganismos mais comuns são
o micoplasma e a clamídia, seguido por vírus sincicial respiratório, S. pneumoniae e S.
aureus sendo portanto, obrigatória a cobertura antimicrobiana de tais agentes na
possibilidade de STA. Além da cobertura antimicrobiana, o manejo inicial da STA
inclui hidratação, oxigenioterapia e suporte ventilatório quando necessário, analgesia,
terapia transfusional e exsanguíneo-transfusão. Pacientes com STA de repetição podem
apresentar alterações na função pulmonar como fibrose, contribuindo desta forma para o
quadro de hipertensão pulmonar.
Resposta – letra E
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