Páginas 6-8

Artigo Original
Achado incidental de carcinoma de papilífero de tireóide
em esvaziamentos cervicais
Incidental finding of thyroid papillary carcinoma
during neck dissection
RESUMO
Objetivo: discutir o tratamento doa carcinoma papilífero de
tireóide, quando descoberto incidentalmente e associado a
carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Pacientes e
método: foram investigados, retrospectivamente, 100 casos de
esvaziamento cervical consecutivos no Serviço de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Marcelina de
Itaquaquecetuba (OSS Santa Marcelina), no período de janeiro de
2003 a dezembro de 2005. Resultados: dos 100 pacientes, foram
encontrados dois casos de metástase de carcinoma papilífero de
tireóide incidentalmente em linfonodos cervicais durante o
tratamento cirúrgico para carcinoma espinocelular de hipofaringe
e carcinoma espinocelular de base de língua. Os dois pacientes
foram submetidos à tireoidectomia total com esvaziamento do
compartimento central do pescoço e timectomia, quando
decorridos trinta dias da primeira cirurgia. Conclusão: o
tratamento para carcinoma bem diferenciado de tireóide achado
incidentalmente durante o tratamento de carcinoma espinocelular
de cabeça e pescoço ainda é controverso. Nossa limitada
experiência sugere tireoidectomia total para todos os pacientes e
seguimento individualizado para ambos os tumores.
Emerson Favero1,2,3
Maria Luiza Mazzer Pasquoto4
Aluísio Andrade Júnior2,3
Marcelo Caetano Mello3
Luiz Gustavo Centeno Ferraz1,2,3
Sergio Altino Franzi3,5
ABSTRACT
Objective: to discuss the treatment of thyroid papillary carcinoma,
when incidentally found and associated to head and neck
squamous cells carcinoma. Patients and methods: One hundred
consecutive cases of neck dissection for treatment or staging were
retrospectively investigated in the Service of Head and Neck
Surgery of Santa Marcelina Hospital de Itaquaquecetuba (OSS
Santa Marcelina) from 2003 to 2005. Results: Among the
retrospectively analyzed cases, two cases of incidental papillary
cells metastasis in cervical lymph nodes during the neck dissection
for squamous cells carcinoma of hypopharynx and tongue were
found. Both patients underwent total thyroidectomy with a neck
dissection of the central compartment and thymectomy after thirty
days from the first surgery. Conclusion: The treatment of well
differentiated thyroid carcinoma incidentally found during the neck
dissection for a squamous cell carcinoma treatment is still
controversial. Our limited experience suggests total thyroidectomy
to all the patients and individual continuation to both tumors.
Key words: Thyroid papillary cell carcinoma; squamous cell
carcinoma; head and neck cancer; metastasis.
Descritores: carcinoma papilífero da tireóide; carcinoma
espinocelular; câncer da cabeçae pescoço; metástase.
INTRODUÇÃO
A ocorrência de múltiplos tumores malignos não é um evento
incomum, atingindo uma freqüência de 5,1%1-3. De todos os
pacientes com carcinoma espinocelular (CEC) de cabeça e
pescoço, 20% cursam com um segundo ou múltiplos tumores
primários4. Entretanto, a incidência de carcinoma papilífero de
tireóide ocorrendo como segundo primário e associado com
CEC de cabeça e pescoço é um evento raro1-10.
A descoberta incidental de metástase de carcinoma papilífero
de tireóide em anátomo-patológico de linfonodo cervical
durante o tratamento para CEC de cabeça e pescoço é
estimado em cerca de 0,5%1,2. Os pacientes com CEC do trato
aerodigestivo alto são submetidos a esvaziamento cervical,
mesmo que, clinicamente, o pescoço seja negativo. Isso
permite o exame microscópico de uma grande quantidade de
linfonodos cervicais, proporcionando a detecção de focos
ocultos de neoplasias2.
A teoria do tecido tireoideano lateral aberrante, defendida por
Haller (1779), determina que os tecidos tireoideanos presentes
nos linfonodos cervicais representem o deslocamento
embrionário da tireóide lateralmente. Já Schrager (1906)
estabeleceu que esse tecido possuísse tendência a sofrer
malignização como resposta a estímulos fisiológicos9.
PACIENTES E MÉTODO
Foram investigados, retrospectivamente, cem casos de
esvaziamento cervical consecutivos no Serviço de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Marcelina de
Itaquaquecetuba (Hospital Geral de Itaquaquecetuba) - OSS
Santa Marcelina - no período de janeiro de 2003 a dezembro de
2005. Os cem casos foram assistidos pelo mesmo examinador.
Foram considerados como critérios de elegibilidade a presença
de CEC na região da cabeça e do pescoço, pacientes acima de
18 anos e a necessidade de esvaziamento cervical para
(1) Mestrando do curso de Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel.
(2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Marcelina de Itaquaquecetuba (OSS Santa Marcelina).
(3) Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
(4) Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes, São Paulo
(5) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Docente do Curso de Ciências da Sáude do Hospital Heliópolis – Hospel, São Paulo
Instituição: Hospital Santa Marcelina de Itaquaquecetuba (OSS Santa Marcelina), Fundação de Amparo e Ensino da Pesquisa (FAEP) da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Correspondência: Emerson Fávero, Rua Bom Jesus, 636 – 03344-000 São Paulo, SP. E-mail: [email protected]
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 6 - 8, janeiro / fevereiro / março 2007
terapêutica ou mesmo para estadiamento. Foram
considerados como critérios de exclusão pacientes com
tumores sincrônicos e pacientes com tumores papilífero de
tireóide prévio.
RESULTADOS
Dos cem casos analisados, pudemos constatar que dois
pacientes apresentavam metástase de carcinoma papilífero de
tireóide em linfonodos cervicais, descobertos durante o
tratamento cirúrgico para o CEC primário de cabeça e pescoço.
Tais resultados representam uma incidência de 1% e, nos dois
casos, o resultado obtido foi por meio do exame histopatológico
do bloco de parafina, chegando o resultado às mãos do grupo
cerca de 10 dias após a cirurgia inicial proposta.
Os dois pacientes foram submetidos a exames de imagem não
invasiva, ultra-sonografia de tireóide e região cervical e
tomografia computadorizada cervical, onde não foram
constatados nódulos na glândula tireóide.
Em um dos casos, o paciente era do gênero masculino, com
idade de 54 anos, portador de CEC de 1,5cm de recesso
piriforme direito, com dois linfonodos palpáveis em cadeia II à
direita. A laringe apresentava-se não invadida pelo tumor e as
pregas vocais do paciente estavam móveis, o que resultou em
estádio clínico T1N2bM0. Foram realizadas faringectomia
parcial direita e reconstrução com retalho músculo-cutâneo do
músculo platisma, bem como o esvaziamento cervical radical
funcional à direita. Foram encontrados dois linfonodos cervicais
na cadeia IIA, com metástase de papilífero de tireóide (figura 1)
e três linfonodos cervicais com invasão de CEC.
estavam comprometidos, sendo dois linfonodos no primeiro
caso e um linfonodo no segundo caso. Após a tireoidectomia
total, o paciente do primeiro caso foi encaminhado à
radioterapia.
Os pacientes estão há 18 meses livres das doenças e não
mostram recidivas loco-regionais ou à distância. Apresentamse em seguimento ambulatorial, com TSH suprimido,
tireoglobulina próximo de zero, pescoço sem adenopatias
palpáveis, exames de imagem sem evidências de recidiva locoregional e endoscopia esofágica e laríngea livres de lesões
tumorais.
Figura 2 – Fotomicrografia mostrando metástase do carcinoma
papilífero no caso 2 (H-E, 100x).
DISCUSSÃO
Figura
– Fotomicrografia mostrando metástase do carcinoma
papilífero no caso 1 (H-E, 100x).
Em outro caso, o paciente era do gênero masculino, com idade
de 57 anos e portador de CEC da base da língua à direita. A
lesão era de 3cm no seu maior diâmetro e o pescoço era
negativo à avaliação pré-operatória, com estádio T2N0M0. A
cirurgia proposta foi de ressecção parcial da base da língua à
direita, com acesso através da mandibulectomia paramediana,
reconstrução com retalho músculo-cutâneo do músculo
platisma e esvaziamento cervical supraomo-hióideo direito.
Foram descobertos quatro linfonodos cervicais, em cadeias IIA
e III à direita, que apresentavam metástase de papilífero de
tireóide (figura 2). Não foram encontrados linfonodos positivos
para o CEC primário.
Os dois pacientes receberam, como tratamento complementar,
após 30 dias decorridos da primeira cirurgia, tireoidectomia
total, esvaziamento do compartimento central do pescoço em
cadeias VI e VII e timectomia. Após exame microscópico da
glândula tireóidea, foram encontrados os focos primários do
carcinoma papilífero, sendo nódulos de 3mm no primeiro caso
e
5mm no segundo caso. Em ambos não havia
multicentricidade. Os linfonodos recorrenciais de ambos
Embora seja rara a presença de carcinoma papilífero de tireóide
coexistindo como segundo tumor primário em doentes com
CEC de cabeça e pescoço, os pacientes portadores de
carcinoma de boca, faringe e laringe têm um risco aumentado
para o desenvolvimento de um segundo tumor primário, sendo
as vias aerodigestivas superiores, o esôfago e o pulmão os
locais mais freqüentemente acometidos4. Isso se deve ao fato
de que o trato aerodigestivo é exposto à vários carcinógenos ao
mesmo tempo, como o fumo. Esses múltiplos tumores primários
têm, usualmente, características histopatológicas4 similares, ao
contrário do papilífero de tireóide e do CEC de cabeça e
pescoço.
O achado incidental de metástase de carcinoma papilífero de
tireóide nos linfonodos cervicais de pacientes em tratamento
para CEC de cabeça e pescoço é raro e estimado em
aproximadamente 0,5%. Esses dois tumores possuem etiologia
e comportamento biológico diferentes e o controle simultâneo
dessas duas entidades distintas ainda é um dilema. O CEC
abrange cerca de 90 a 95% de todos os tumores de cabeça e
pescoço, sendo mais freqüente no gênero masculino e estando
diretamente associado à exposição a carcinógenos. O
carcinoma papilífero abrange 80% de todos os tumores de
tireóide. É bem diferenciado, ocorrendo com maior incidência
em mulheres. Sua primeira manifestação pode consistir no
aparecimento de uma massa em linfonodos cervicais.
A presença de tecido tireoideano em linfonodos cervicais foi
motivo de discussão por décadas1,8-10. O motivo da discussão é
se esse tecido tireoideano representaria metástase ou tumor
tireoidiano benigno. Haller (1779) descreveu, pela primeira vez,
que a presença de tecido tireoidiano em linfonodo cervical
reflete o deslocamento embriológico da tireóide lateral9,10. Esse
tecido foi denominado tireóide lateral aberrante e possuía a
tendência a sofrer alteração papilífera em resposta a estímulos
fisiológicos9. Todos os casos de tumores de tireóide lateral
aberrantes representariam metástase de carcinoma primário de
tireóide no linfonodo cervical10.
O abandono da teoria de tireóide lateral aberrante levou ao
conceito de que os nódulos representavam metástases de um
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tumor primário. O tumor primário de tireóide poderia ser
pequeno e a duração da doença, longa10. A presença de tecido
tireoidiano no linfonodo representaria metástase de tumor
primário de tireóide, muito mais que tumor tireoidiano lateral
aberrante, não se podendo afirmar que a tireóide estaria livre
de câncer sem estudo microscópico exaustivo9.
Em revisão de 1516 pacientes com esvaziamento radical ou
modificado do pescoço, encontraram-se 16 pacientes que
apresentavam carcinoma bem diferenciado de tireóide
diagnosticado durante o tratamento para CEC de cabeça e
pescoço, oncluindo-se tratar-se de metástase de carcinoma
primário de tireóide9. A baixa incidência de carcinoma papilífero
de tireóide como segundo tumor primário tem sustentado a
evidência de que, aparentemente, o folículo tireoideano
benigno nos linfonodos cervicais removidos durante a evolução
do tratamento dos pacientes com CEC de cabeça e pescoço
não representaria metástase de carcinoma de tireóide8. O
tecido tireoideano lateral aberrante provavelmente existiria,
sendo extremamente raro e sua malignização mais rara ainda1.
O carcinoma papilífero pode metastizar em linfonodo cervical,
ainda que o foco primário na glândula seja pequeno. Quando é
achado incidentalmente no pescoço, o foco oculto na tireóide
pode ser menor que 1,5cm e a incidência de carcinoma
papilífero oculto é estimado por volta de 5 a 20%1. A aparência
clínica normal da tireóide, em muitos casos, não exclui a
possibilidade da existência de pequeno carcinoma primário.
Um carcinoma primário de 2 a 3mm não é detectado à
palpação, tampouco em estudos de imagem não invasiva,
podendo passar despercebido pelo patologista, mesmo após
várias secções da glândula9. A presença de lesão primária não
pode ser excluída da glândula, a não ser que seja feito um
estudo minucioso de secção seriada2,6,8-10.
Foram apresentados 17 casos de CEC de cabeça e pescoço
associado com carcinoma bem diferenciado de tireóide,
concluindo-se que o tecido tireoidiano presente no linfonodo
cervical – sem preocupar-se com a configuração morfológica –
é metástase de carcinoma primário de tireóide8. O foco do
carcinoma papilífero pode ser impalpável e pode não ser
identificado ao anátomo-patológico mesmo que se seccione
toda a glândula.
O tratamento para carcinoma papilífero de tireóide descoberto
incidentalmente durante a cirurgia para CEC primário de
cabeça e pescoço ainda é discutível. Muitos cirurgiões
defendem a tireoidectomia total, enquanto alguns
pesquisadores acreditam que a lobectomia ou tireoidectomia
subtotal seja suficiente para neoplasias menores que 1cm de
diâmetro, mesmo sabendo que possam freqüentemente ser
multifocais e microscópicos4. É comum o envolvimento
lifonodal no carcinoma papilífero de tireóide, mas o
esvaziamento eletiva não é recomendado se o pescoço for
clinicamente negativo4.
Em revisão de 229 casos de CEC de cabeça e pescoço
associado com carcinoma papilífero, conclui-se que o fator
determinante da sobrevida do paciente é o comportamento
biológico do CEC primário de cabeça e pescoço, mas o
paciente pode morrer por causa do controle inadequado do
carcinoma secundário de tireóide, caso o mesmo seja curado
da neoplasia primária4. O carcinoma papilífero pode ser
conduzido conservadoramente quando a tireóide não
demonstra lesões clínicas ou radiológicas. Em análise
retrospectiva de 1500 pacientes submetidos a esvaziamento
cervical radical ou funcional para tratamento de CEC de cabeça
e pescoço, encontraram-se oito pacientes onde o estudo
histopatológico dos linfonodos cervicais evidenciou a presença
de foco de carcinoma bem diferenciado de tireóide. O
comportamento da doença é determinado pelo CEC primário
de cabeça e pescoço2. A tireoidectomia parcial ou total nem
sempre resulta na identificação da lesão primária de tireóide e o
fato de identificar ou não o foco primário do carcinoma
papilífero não influencia a progressão da doença.
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É recomendada a tireoidectomia total para todos os pacientes
com carcinoma papilífero e relata que o prognóstico seria
influenciado pelo sítio, estádio e tratamento proposto do CEC
primário de cabeça e pescoço e pela idade do paciente1.
Em revisão de 2855 pacientes com CEC de língua,
encontraram-se oito pacientes com metástase de carcinoma
papilífero em linfonodo cervical como achado incidental. Se não
houver anormalidade na glândula tireóide ao exame físico e de
imagem, esses pacientes devem ser acompanhados de forma
conservadora5.
Neste estudo, para os dois pacientes com metástase de
carcinoma papilífero descoberto durante o tratamento cirúrgico
para o CEC primário de cabeça e pescoço, foi preconizada a
tireoidectomia total com esvaziamento do compartimento
central do pescoço. Ambos os pacientes apresentaram exame
físico e radiológico normal da tireóide previamente ao
tratamento cirúrgico. Entretanto, com o rastreamento
histopatológico da tireóide, foi verificada a presença do foco
primário do carcinoma papilífero de tireóide de 3mm em um
caso e de 5mm em outro.
O carcinoma papilífero de tireóide ocorrendo como segundo
primário e associado com CEC de cabeça e pescoço é um
evento raro. Apesar da teoria da tireóide lateral aberrante, a
presença de tecido tireoidiano em linfonodo cervical indica
metástase de foco oculto de carcinoma bem diferenciado de
tireóide e não se pode dizer que a tireóide esteja livre de doença
sem a realização de um exame microscópico exaustivo. A
presença de metástase de carcinoma papilífero, quando
descoberta incidentalmente, implica focos primários muitas
vezes menores que 1,5cm – podendo chegar a milímetros – não
detectáveis ao exame físico e radiológico.
O prognóstico do paciente é influenciado, principalmente, pelo
CEC primário, devido a seu comportamento agressivo, mas
também é influenciado pelo avançado estádio do papilífero e
pela idade do paciente. Esses dois tumores possuem etiologias
e comportamentos biológicos distintos e o controle deve ser
feito de forma separada e de acordo com o protocolo
preconizado para cada tumor.
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