- Prefeitura Municipal do Natal

UNIVERSIDADE POTIGUAR- UnP
BACHARELADO EM FISIOTERAPIA
MILENA KARLA CAVALCANTI DE SOUZA
RAPHAELA VILAR RAMALHO GROEHS
ANÁLISE DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA AMBULATORIAL DA CIDADE DE
NATAL (RN)
NATAL
2007
MILENA KARLA CAVALCANTI DE SOUZA
RAPHAELA VILAR RAMALHO GROEHS
ANÁLISE DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA AMBULATORIAL DA CIDADE DE
NATAL (RN)
Artigo apresentado a Universidade Potiguar
– UnP, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
ORIENTADORA: Prof° Melyssa Lima de
Medeiros
NATAL
2007
MILENA KARLA CAVALCANTI DE SOUZA
RAPHAELA VILAR RAMALHO GROEHS
ANÁLISE DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA AMBULATORIAL DA CIDADE DE
NATAL (RN)
Artigo apresentado a Universidade Potiguar
– UnP, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia
Aprovado em:____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof° Esp.Melyssa Lima de Medeiros
Orientadora
Universidade Potiguar – UnP
______________________________________
Prof° Esp.Maria do Socorro Cruz Correia de Almeida
Co-orientadora
Universidade Potiguar – UnP
______________________________________
Prof° Esp. Ana Paula Diniz
Universidade Potiguar – UnP
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
Eu, Milena Karla Cavalcanti de Souza, Brasileira, solteira, Estudante, residente e domiciliado
na Rua Abelardo Calafange, 1940, na cidade de Natal, Estado do Rio Grande do Norte,
portador do documento de Identidade: 002.093.893 – ITEP/RN, CPF: 010.616.574-77, e Eu,
Raphaela Vilar Ramalho Groehs, Brasileira, soleira, Estudante, residente e domiciliado na
Av. Afonso Pena, 1123, apt. 602, na cidade de Natal, Estado do Rio Grande do Norte,
portador do documento de Identidade: 2.129.004 – SSP/RN, CPF: 057.279.924-19, na
qualidade de titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra sob o título: Análise
dos Serviços Públicos de Fisioterapia Respiratória Pediátrica Ambulatorial da Cidade
de Natal (RN), sob a forma de Artigo, apresentada na Universidade Potiguar – UnP, em
14/12/2006, com base no disposto na Lei Federal nº 9.160, de 19 de fevereiro de 1998. Sob
a orientação da Profª Esp. Melyssa Lima de Medeiros, CPF: 812.769.074-00 e coorientação da Profª Esp. Maria do Socorro Cruz Correia de Almeida, CPF: 714.626.004-68:
1. (x) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP para consulta a
OBRA, a partir desta data e até que manifestações em sentido contrário de
minha parte determina a cessação desta autorização sob a forma de depósito
legal nas Bibliotecas, bem como disponibilizar o título da obra na Internet e em
outros meios eletrônico."
2. ( ) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP, para consulta e
eventual empréstimo, a OBRA, a partir desta data e até que manifestações em
sentido contrário de minha parte determina a cessação desta autorização sob a
forma de depósito legal nas Bibliotecas.
3. ( ) AUTORIZO, a partir de dois anos após esta data, a Universidade Potiguar UnP, a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet e
permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA, até que manifestações
contrária a minha parte determine a cessação desta autorização.
4. ( ) CONSULTE-ME, dois anos após esta data, quanto a possibilidade de
minha AUTORIZAÇÃO à Universidade Potiguar - UnP, a reproduzir,
disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet - e permitir a
reprodução por meio eletrônico, da OBRA.
Natal, ____ de ______________ de 2007.
______________________________
______________________________
Milena Karla Cavalcanti de Souza
Raphaela Vilar Ramalho Groehs
Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais (Maria do Socorro e Paulo Felipe), e a
meu noivo (Paulo Henrique) pela paciência, compreensão e ausência.
Milena Karla Cavalcante de Souza
Dedico este trabalho a Deus e aos meus pais (Carlos Henrique e Maria Elisa) pelo
apoio, incentivo, compreensão e amor incondicional. Amo vocês!!
Raphaela Vilar Ramalho Groehs
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus.
Agradecemos a nossas famílias, em especial a nossos pais, pelo
apoio e compreensão.
Agradecemos ao Dr. Fabio Lisboa pela pelo apoio e incentivo.
Agradecemos a professora Melyssa e professora Socorro pela
paciência, dedicação e empenho ao fazer este trabalho.
Agradecemos a professora e coordenadora do TCC Ms. Sandra
Andrade por ceder tão generosamente seu tempo e esforço.
Graças a sua crítica construtiva erros foram corrigidos e dúvidas
esclarecidas.
Agradecemos a SMS, Dra. Rízia e Professora Elisa pelo seu
interesse e auxílio no fornecimento dos dados dessa pesquisa.
Um agradecimento especial a Paulo Henrique Barroso e a Karla
Groes pela sua prontidão, carinho e compreensão na organização
e formatação desse artigo e pelas tantas vezes que enfrentaram o
nosso mau humor e a ansiedade, obrigado e desculpem!
Agradecemos aos colegas e profissionais amigos na preparação
desse artigo pelos seus esforços e interesses.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 7
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA ................................................... 11
2.1 ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO ................................................... 11
2.1.1 Tórax ................................................................................................................. 11
2.1.2 Vias aéreas ....................................................................................................... 12
2.1.3 Pulmão .............................................................................................................. 12
2.2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ..................................................... 14
2.2.1 Músculos Respiratórios .................................................................................. 15
2.2.2 Pressões Pulmonares ..................................................................................... 16
2.2.3 Resistências das Vias aéreas e Complacência ............................................ 16
2.2.4 Volumes e Capacidades Pulmonares ........................................................... 17
2.2.5 Difusão do Gás para Corrente Sangüínea .................................................... 18
2.2.6 Relação Ventilação-Perfusão ......................................................................... 18
2.3 ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EM
CRIANÇAS ........................................................................................................... 19
2.4 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO .................................................... 21
2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ......................................................................... 22
2.6 TRATAMENTO DAS PNEUMOPATIAS............................................................... 24
2.7 LEGISLAÇÃO ....................................................................................................... 25
3 METODOLOGIA...................................................................................................... 26
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ............................................................................ 27
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 32
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 32
7
ANÁLISE DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
PEDIÁTRICA AMBULATORIAL DA CIDADE DE NATAL (RN)*
Milena Karla Cavalcanti de Souza1
Raphaela Vilar Ramalho Groehs1
Maria do Socorro Cruz C. de Almeida2
Melyssa Lima de Medeiros3
RESUMO
Nos países em desenvolvimento, estima-se que 25% a 33% do total das mortes observadas nos
cinco primeiros anos de vida sejam causadas por infecções respiratórias agudas. No período de 2002
a 2006 foram registrados 38.322 casos de doenças respiratórias na população, em nível hospitalar e
desses casos, cerca de 30 (79,5%), ocorreram na faixa etária de 0 a 14 anos. O propósito deste
estudo é identificar e descrever o perfil dos estabelecimentos que disponibilizam serviço de
fisioterapia respiratória pediátrica ambulatorial no setor público da cidade de Natal (RN). Trata-se de
um estudo descritivo do tipo levantamento de dados. Os resultados obtidos revelaram que existem
apenas dois estabelecimentos que realizam esse serviço, o Hospital de Pediatria da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (Hosped) e o Centro de Reabilitação Infantil (CRI). No período de
2002 a 2006 foram realizados 1.169 atendimentos no Hosped e 3.118 no CRI atendendo a uma faixa
etária de 0 a 16 anos, em ambos os estabelecimentos; sendo os atendimentos, nas duas instituições,
realizados por fisioterapeutas e estagiários do curso de fisioterapia da UFRN e da Universidade
Potiguar. Tendo em vista a alta incidência de casos de doenças do aparelho respiratório na faixa
etária de zero a 14 anos na cidade de Natal (RN) e que apenas dois estabelecimentos realizam o
atendimento dessas crianças, percebe-se a necessidade de ampliação dos serviços já existentes,
bem como a estruturação de novos estabelecimentos que atendam a esta parcela da população,
além da inclusão de novos profissionais fisioterapeutas especializados nesses serviços.
Palavras – chave: Reabilitação. Pediatria. Doenças respiratórias. Saúde pública.
1 INTRODUÇÃO
Benício et al., (2000) diz que as doenças respiratórias caracterizam-se por
comprometer uma ou mais porções do trato respiratório da criança, possuindo
diferentes etiologias, com distinta gravidade, tendo como determinantes imediatos
vírus, bactérias, alérgenos, traumas e agentes químicos e físicos. Nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, as afecções respiratórias representam grande
proporção da morbidade na infância, exercendo enorme pressão sobre os serviços
de saúde. Estima-se que, nos países em desenvolvimento, 25% a 33% do total das
*
Artigo apresentado como requisito para obtenção do grau de fisioterapeuta da unp
Graduandas em Fisioterapia pela Universidade Potiguar – UnP
2
Fisioterapeuta Docente da Graduação do Curso de Fisioterapia da Unp; Mestranda da UCB.
3
Fisioterapeuta Docente da Graduação e pós-graduação do curso de fisioterapia da Unp.
1
8
mortes, observadas nos cinco primeiros anos de vida, sejam causadas por infecções
respiratórias agudas. Prietsch et al. (2002) também sugerem o mesmo fato,
acrescentando que as doenças agudas das vias aéreas inferiores são responsáveis
por mais de 4 milhões de óbitos por ano. Podem-se destacar as condições
ambientais
(sazonalidade,
aglomeração,
tabagismo,
poluição
atmosférica
e
doméstica) como principais fatores de risco.
Estas taxas elevadas de morbidade destacam a necessidade do estudo da
infecção respiratória aguda (IRA), que são infecções que afetam o nariz, a garganta,
os ouvidos, a laringe, os brônquios e os pulmões, causando inflamação, sinusite,
bronquite, asma brônquica e pneumonia. A incidência da IRA é semelhante em todo
o mundo, com diferença apenas na freqüência e na gravidade das infecções das
vias aéreas. Vários fatores estão associados ao seu agravamento, podendo-se
destacar a desnutrição, o tabagismo passivo, a escolaridade materna e a densidade
de moradores por domicílio. Além disso, as IRAs são responsáveis por 30% a 60%
das consultas ambulatoriais e importantes causa de hospitalização na infância
(CUNHA, 2002; BOTELHO et al., 2003).
Vazquez et al. (1999) afirmam que, no Brasil, as grandes desigualdades
sócio-econômicas, particularmente na região nordeste, refletem-se no importante
papel que as doenças infecciosas (especialmente a IRA) representam como causa
de doença e morte em crianças. Isso ainda é uma realidade nacional, apesar das
mudanças significativas que estão ocorrendo no perfil epidemiológico da morbimortalidade nos menores de cinco anos.
Peixe e Arrizabalaga (2005) informam que as alterações fisiopatológicas
provocadas pela IRA no paciente pediátrico, justificam a necessidade da fisioterapia
respiratória. O tratamento fisioterápico objetiva tanto a eliminação das secreções
brônquicas quanto a facilitação respiratória por meio de manobras e padrões
ventilatórios, que favoreçam a mecânica diafragmática, no entanto a atuação da
fisioterapia poderá variar conforme a fase em que a doença se encontra, ou seja,
durante a crise ou nos períodos de intercrise.
Papa e Trimer (2000) e Sepúlveda, Gastaldi e Carvalho (1994) reforçam que
a fisioterapia respiratória é a área específica que faz uso de recursos cinesiológicos
e mecânicos no tratamento dos pacientes, visando à prevenção, cura e reabilitação
das enfermidades pulmonares, promovendo o restabelecimento da função pulmonar
adequada e redução do trabalho respiratório. Segundo Moriyama, Guimarães e
9
Juliani (1999), a fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no
tratamento das pneumopatias, utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos
terapêuticos em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva.
Devido a alta incidência das IRAs, o Ministério de Saúde (MS) iniciou em
1984, com apoio da Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização
Mundial da Saúde (OPAS/OMS), um Programa de Assistência Integral à Saúde da
Criança – PAISC (MS, 1984), com o objetivo de reduzir a mortalidade, o número de
casos graves e de complicações decorrentes das mesmas, e diminuir o uso de
medicamentos inadequados, por meio da capacitação dos profissionais de saúde no
manejo padronizado das IRA e da conscientização da comunidade (CUNHA, 2002).
Groehs e Lisboa (2005) realizaram uma pesquisa de levantamento nas
Unidades de Saúde dos Distritos Sul (duas Unidades) e Leste (sete Unidades) do
município de Natal (RN), por meio de um questionário direcionado aos pediatras
totalizando nove profissionais (100%), com o propósito de verificar a existência de
crianças carentes com problemas respiratórios e a necessidade de um serviço de
Fisioterapia Respiratória para atendê-las. Os resultados obtidos demonstraram que
são avaliadas mensalmente 1.120 crianças com doenças respiratórias e a
patologia respiratória de maior incidência para atendimento nas Unidades de
Saúde pesquisadas foi a pneumonia com 14,3%, seguida pelas IRAs, Asma
brônquica e Bronquite que apresentaram 11,9% das indicações e das crianças
avaliadas diariamente nas Unidades de Saúde, menos de 10% recebem tratamento
fisioterápico. Além disso, 80% dos entrevistados afirmaram não existir um
profissional de fisioterapia para atender as crianças nas Unidades de Saúde e
100% deles afirmaram existir a necessidade de um tratamento fisioterápico para as
crianças e consideram importante a existência de um programa de prevenção para
crianças com problemas respiratórios agudos e crônicos na Unidade de Saúde ou
instituição conveniada; 90% deles afirmaram existir a necessidade de um programa
desta natureza, e, o profissional mais citado, em primeiro lugar, para compor uma
equipe multidisciplinar em um programa de prevenção e tratamento para estas
crianças com problemas respiratórios foi o fisioterapeuta, com 50% das indicações.
De acordo com dados obtidos na Secretaria Municipal de Saúde de Natal, no
período de Março a Julho de 2007, foram registrados 38.322 casos de doenças
respiratórias na população de Natal, no período de 2002 a 2006, em nível hospitalar
e um gasto do governo municipal de R$ 18.516.593,00 (dezoito milhões, quinhentos
10
e dezesseis mil e quinhentos e noventa e três reais). No entanto, 30.488 desses
casos (79,5%), ocorreram na faixa etária entre 0 a 14 anos, o que contabilizou um
gasto de R$ 13.703.822,20 (treze milhões, setecentos e três mil, oitocentos e vinte e
dois reais e vinte centavos) no tratamento dessas afecções nos hospitais da cidade
de Natal (RN). Além disso, foi constatado que a maior incidência de doenças
respiratórias ocorre em crianças de 1 a 4 anos com 14.047 casos (36,6%), sendo
mais freqüente a pneumonia, asma brônquica e insuficiência respiratória, e para o
tratamento dessas afecções, o governo municipal gastou R$ 5.869.160,29 (cinco
milhões, oitocentos e sessenta e nove mil, cento e sessenta reais e vinte e nove
centavos). A faixa etária de menos de 1 ano encontra-se em segundo lugar em
incidência, com 8.352 casos (21,7%), e com o gasto de R$ 9.836.101,09 (nove
milhões, oitocentos e trinta e seis mil, cento e um reais e nove centavos). Observase uma incidência significativa em crianças menores de 5 anos, tendo um total de
22.399 casos, o que representa 58,3% dos casos de doenças respiratórias na
cidade de Natal (RN), totalizando um gasto de R$ 15.705.261,38 (quinze milhões,
setecentos e cinco mil, duzentos e sessenta e um reais e trinta e oito centavos) ao
governo. Além disso, observa-se uma maior incidência de distúrbios respiratórios
nos meses de abril a julho no período de 2002 a 2006, que pode ser atribuído ao
período com maior incidência de chuva.
Ainda de acordo com a Secretaria Municipal de Saúde de Natal, no período de
Março a Julho de 2007, os dados referentes à incidência e aos gastos com o
atendimento de crianças portadoras de doenças respiratórias em nível ambulatorial,
não estão disponíveis, devido à falha na rede de informação e da estrutura
organizacional entre os distritos e a SMS, capaz de fornecer dados de
confiabilidade.
A Constituição Federal (1988) prevê o acesso universal e igualitário às ações
e serviços de saúde e o Estatuto da Criança e do Adolescente preconiza o dever da
família, da sociedade e do Estado em assegurar à criança e ao adolescente o direito
à vida e à saúde, sendo assim, a partir dos estudos que evidenciaram uma elevada
incidência das doenças respiratórias, que acometem o trato respiratório da
população infantil e o benefício que a fisioterapia respiratória pode proporcionar a
estas crianças, surgiu o interesse em realizar uma análise dos serviços de
fisioterapia respiratória pediátrica, que atendem a demanda ambulatorial do serviço
público ambulatorial da cidade do Natal (RN).
11
Neste sentido, o propósito desse estudo é identificar e descrever o perfil dos
estabelecimentos que disponibilizam serviço de fisioterapia respiratória pediátrica
ambulatorial no setor público da cidade de Natal (RN), através de informações
colhidas na Secretaria Municipal de Saúde de Natal (RN) e nos estabelecimentos
que dispõem desses serviços.
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA
2.1 ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO
2.1.1 Tórax
O tórax é a região superior do tronco que contém os pulmões, o coração, a
traquéia, os grandes vasos e alguns órgãos abdominais como o baço e o fígado,
sendo formado por um arcabouço ósseo cartilaginoso composto pelas costelas,
vértebras torácicas, esterno e a cartilagem condroesternal, como principais
estruturas. Além disso, a caixa torácica é local de inserção da musculatura
respiratória responsável pelo alongamento e compressão durante os movimentos de
inspiração e expiração, respectivamente, e local de inserção da musculatura dos
membros superiores, que desempenham suas atividades funcionais, geralmente em
conjunto com o esforço inspiratório (FRITZ; PALOLSKY; GROSENBACH, 2002;
COSTA, 1999; MOORE, 1994; KISNER; COLBY, 1998).
A caixa torácica é constituída por doze vértebras torácicas com seus discos
intervertebrais, o esterno e doze pares de costelas, que são ossos planos
encurvados, que formam a maior parte da caixa torácica e são divididas em três
tipos: costelas verdadeiras (da 1ª a 7ª costela), porque se fixam diretamente ao
esterno através de suas cartilagens costais próprias; costelas falsas (da 8ª a 10ª
costela), pois suas cartilagens são unidas àquela costela imediatamente superior a
elas. Deste modo, sua conexão com o esterno é indireta. Costelas flutuantes (11ª e
12
12ª costela), em que as cartilagens não se conectam, mesmo que indiretamente,
com o esterno (KISNER; COLBY, 1998; MOORE, 1994).
2.1.2 Vias aéreas
As vias aéreas têm constituição anatômica e funcional específica para permitir
o transporte mucociliar e proteger a região alveolar de materiais inalados. Consistem
em uma série de tubos ramificados, que se tornam mais estreitos à medida que
penetram nos pulmões. A porção condutora é constituída por cavidades nasais (na
respiração forçada, também por cavidade oral), faringe, laringe, traquéia, brônquios
e bronquíolos, responsável pela filtração, umidificação, aquecimento e resfriamento
do ar inspirado de acordo com a temperatura corporal, graças à rica vascularização
e às glândulas secretoras de muco e outras substâncias presentes ao longo da
mucosa. A porção respiratória é formada pelos bronquíolos respiratórios e ductos
alveolares revestidos pelos alvéolos, responsáveis pelas trocas gasosas e constitui a
maior parte do pulmão (SHAFFER; WOLFSON; GAULT, 1994; SILVEIRA, 1984;
WEST, 1996).
2.1.3 Pulmão
O pulmão é o principal órgão responsável pela respiração, sendo um órgão
par (direito e esquerdo), cada um deles sendo ligado ao coração e à traquéia pelas
raízes e pelo ligamento pulmonar, localizados nas cavidades pleurais, separados
pelo mediastino. Encontram-se livres na caixa torácica e apresentam um ápice, uma
base, uma raiz e um hilo. Sua principal função é oxigenar o sangue venoso. Os
pulmões de um adulto médio pesam aproximadamente 800g, e possuem um volume
de 90% de gás e somente 10% de tecido propriamente dito. Eles se estendem de 1
a 2 cm acima das clavículas até o diafragma (DEAN; HOBSON, 2004; FRITZ;
PALOLSKY; GROSENBACH, 2002).
13
O pulmão esquerdo é menor, mais longo, mais fino e com 2 lobos apenas
(lobos superior e inferior), separados pela fissura oblíqua. Já o pulmão direito é
maior, mais pesado, mais largo, mais curto e com 3 lobos (lobos superior, médio e
inferior), divididos pelas fissuras oblíqua e horizontal, em que cada lobo é dividido
em segmentos broncopulmonares, recebendo cada um, um brônquio e artérias
segmentares. O pulmão direito é mais curto que o esquerdo, pois a cúpula
diafragmática direita é mais alta e o coração e o pericárdio se projetam para a
esquerda. As vias aéreas superiores se ligam aos pulmões pela traquéia e brônquios
principais. Estruturas como brônquios principais, artérias e veias pulmonares,
artérias e veias brônquicas, nervos e vasos linfáticos penetram no pulmão pelo hilo
ou raiz do pulmão (DEAN; HOBSON, 2004; SHAFFER; WOLFSON; GAULT, 1994).
A superfície dos pulmões e o interior da parede torácica estão envoltos por
um saco seroso fechado; a pleura, que possui 2 folhetos: a pleura visceral (reveste a
superfície do pulmão) e a pleura parietal, que recobre a parte interior da parede do
tórax. Entre as duas pleuras existe um espaço virtual denominado de cavidade
pleural, contendo uma película de líqüido, que permite o deslizamento de um folheto
contra o outro durante as fases da respiração (DANGELO; FATTINI, 1995; MOORE,
1994).
Segundo Bertolazzo e Zin (2000), Carvalho, Cunha e Barreto (2002) e Santos
(1997), ocorrem dois tipos distintos de circulação: a pulmonar ou funcional, que
realiza as trocas gasosas, sendo constituída pelas artérias pulmonares direita e
esquerda e seus ramos subseqüentes, que levam o sangue venoso do ventrículo
direito (VD) ao pulmão, e pelas veias pulmonares superior e inferior, direita e
esquerda, que conduzem o sangue oxigenado (após as trocas gasosas) para o átrio
esquerdo (AE). A outra circulação é a brônquica ou nutridora, nutre o tecido
pulmonar e é constituída pelas artérias e veias brônquicas, que acompanham a
árvore brônquica, prolongando-se aos bronquíolos pulmonares. Com relação à
inervação dos pulmões, esta ocorre tanto pelo sistema nervoso autônomo (fornece
as vias motoras e sensoriais dos pulmões) quanto pelo somático (fornece inervação
motora aos músculos respiratórios).
14
2.2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Azeredo (2000) descreve a respiração como um processo fisiológico vital,
onde faz parte uma sincronização de eventos relacionados e dependentes entre si.
A ventilação pulmonar é descrita como uma etapa primária do processo respiratório
e tem como resultado uma série de fenômenos e interações fisiomecânicas
complexas. Essas interações são compostas pelo controle neural da respiração,
pela musculatura respiratória, fluxo e ventilação alveolar.
A principal função do sistema respiratório é a manutenção do meio interno,
fornecendo oxigênio para as necessidades metabólicas e excretando gás carbônico.
Dentre as funções secundárias, se podem incluir o auxílio, a manutenção do
equilíbrio ácido-básico, a defesa do corpo contra partículas inaladas, a filtração da
entrada de coágulos na circulação sistêmica, a síntese de substâncias vasoativas e
a reserva sangüínea (BULLOCK; BOYLE; WANG, 1998).
A ventilação é um ato dinâmico e dependente da ação da musculatura do
tronco, que, através da expansão e retração do gradil costal, gera variações
volumétricas, produzindo uma pressão interna menor que a externa, que faz o ar
atmosférico entrar nos pulmões. Porém, a distribuição desse ar dentro do pulmão
gera a deformação e expansibilidade de regiões do tronco. A respiração dentro da
sua normalidade é realizada pela movimentação do diafragma, diminuindo ou
aumentando a altura da cavidade torácica e aumentando e diminuindo o diâmetro no
sentido ântero-posterior desta mesma cavidade pelo abaixamento e elevação das
costelas (LOULA, 2005).
No entanto, nem todo o ar que passa pelos lábios atinge o compartimento dos
alvéolos onde ocorre a troca gasosa. Por exemplo, de cada 500 ml de ar inalado,
150 ml permanecem para trás no espaço morto anatômico, que é o volume das vias
aéreas de condução, em que não ocorre troca gasosa. O valor normal é cerca de
150 ml, que aumenta com inspirações grandes, em virtude da tração exercida sobre
os brônquios, pelo parênquima pulmonar circundante (LOULA, 2005).
15
2.2.1 Músculos Respiratórios
Gambaroto (2006) afirma que a classificação dos músculos responsáveis pela
respiração humana sofre algumas variações de acordo com cada autor. Mas, é
indiscutível que, na respiração, atuam os músculos primários e acessórios, e
aqueles que desempenham papel indispensável na respiração normal, são o
diafragma e os intercostais externos.
Os músculos inspiratórios primários, que estão ativos durante a respiração de
repouso, são: diafragma e músculos intercostais externos. O diafragma, que é, sem
dúvida, o músculo de maior importância para que ocorra o ato de respirar, e é
responsável por aproximadamente 75% da alteração do volume torácico, que ocorre
durante a respiração tranqüila. Possui a forma cúpula e é inserido nas costelas
inferiores, separando assim a cavidade torácica da abdominal. Os músculos
intercostais externos se originam na borda inferior de cada costela, e, quando se
contraem, tracionam as costelas para cima e para frente, aumentado o diâmetro
lateral e ântero-posterior do tórax. Eles são supridos pelos nervos intercostais que
saem da medula espinhal ao mesmo nível (GAMBAROTO, 2006; WEST, 1996).
Os
músculos
acessórios
da
inspiração
são:
escalenos,
esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais, serráteis. Durante a respiração tranqüila,
a sua atuação é mínima, se é que atuam, porém, durante a respiração com esforço,
eles se contraem vigorosamente (UNGIER, 2005; WEST, 1996).
Já os músculos da expiração são recrutados em situações que exijam altos
níveis de esforço respiratório, com o intuito de favorecer que o diafragma esteja em
um comprimento ideal para realizar a sua contração, como também, aumentar o
fluxo expiratório. São eles os músculos abdominais oblíquos, transverso e reto
abdominal, que, quando se contraem, diminuem o diâmetro da caixa torácica,
ajudando, assim, a desinsuflar os pulmões; e os músculos intercostais internos, que
estão localizados sob os intercostais externos, e ajudam a expiração ativa
tracionando as costelas para baixo e para dentro (ação oposta dos intercostais
externos), diminuindo assim o volume torácico (GAMBAROTO, 2006; WEST, 1996).
16
2.2.2 Pressões Pulmonares
Como já foi explanado, a ventilação é a troca de gases para dentro e para
fora do corpo. Isso ocorre através de variações de pressão na caixa torácica, em
que, durante a inspiração, com o aumento do tórax, a pressão no interior dos
pulmões (pressão alveolar) torna-se mais baixa (diminui até cerca de -3 mmHg) que
a pressão atmosférica e essa pressão negativa puxa o ar para dentro dos pulmões,
por meio das vias respiratórias. Já durante a expiração, ocorre o oposto, a
compressão da caixa torácica, em torno dos pulmões, faz aumentar a pressão
alveolar para cerca de + 3 mmHg, fazendo com que o ar seja empurrado para fora
dos alvéolos, para a atmosfera (GUYTON, 1988; KISNER; COLBY, 2005).
Dentro do espaço intrapleural (espaço entre a pleura parietal e visceral),
existe a pressão intrapleural, que é sempre menor que a pressão alveolar. Durante a
inspiração, a pressão alveolar atinge cerca de -3 mmHg, enquanto que a pressão
intrapleural atinge cerca de -8 mmHg, já durante a expiração, a pressão alveolar
aumenta para +3 mmHg e a pressão intrapleural aumenta para -2 mmHg,
permanecendo negativa e inferior à pressão alveolar (GUYTON, 1988).
A ventilação é maior na base pulmonar e diminui em direção ao ápice, quando
a posição do corpo é ortostática ou sentada, devido à pressão intrapleural não ser
homogênea ao longo do pulmão por causa da ação da gravidade. Os alvéolos da
base apresentam-se menos distendidos do que os do ápice, pelo fato da pressão
intrapleural ser menos negativa neste local (WEST, 2005).
2.2.3 Resistências das Vias aéreas e Complacência
Kisner e Colby (2005) e West (2005), afirmam que o ar entra nas vias aéreas,
penetra pelo nariz, passando pela faringe, laringe, traquéia e, já no pulmão,
brônquios, bronquíolos e alvéolos. No entanto, o ar sofre resistências até completar
o caminho, sendo a primeira resistência chamada de complacência. A complacência
refere-se à distensibilidade dos tecidos ou ao grau de facilidade com que os pulmões
17
se inflam durante a inspiração, sendo então o trabalho que o ar realiza para expandir
os pulmões contra suas forças elásticas. Em condições normais, o pulmão é
altamente complacente (cerca de 200 ml/cm d’água). Porém, a complacência se
altera de acordo com a idade (com o processo normal de envelhecimento, o tecido
pulmonar torna-se mais complacente) e a presença de alguma enfermidade (as
doenças pulmonares, que causam fibrose, deixam os pulmões mais rígidos, ou seja,
menos complacentes, enquanto que algumas doenças obstrutivas crônicas tornam o
tecido pulmonar mais complacente).
Uma outra resistência, que o ar sofre, é chamada de resistência tecidual, que
é o trabalho realizado pelo ar para superar a viscosidade do pulmão e das estruturas
da parede torácica, e tem a resistência das vias aéreas, que nada mais é do que a
superação da resistência das vias aéreas para que o ar chegue aos pulmões. Esta
resistência depende de vários fatores, como a bifurcação e a ramificação das vias
aéreas, o diâmetro do lúmen de cada via aérea, que pode ser diminuído por muco
ou edema nas vias aéreas, contração da musculatura lisa e pelo grau de
elasticidade ou distensibilidade do parênquima pulmonar (KISNER; COLBY, 2005).
2.2.4 Volumes e Capacidades Pulmonares
O volume corrente (VC) é o volume de ar inspirado ou expirado em cada
respiração normal, com valor aproximado de 500 ml. O volume de reserva
inspiratória (VRI) é o volume extra de ar que pode ser inspirado após uma inspiração
normal, cujo valor é de 3.000 ml. O volume de reserva expiratória (VRE) é a
quantidade extra de ar que pode ser expirada forçadamente ao final da expiração do
volume normal, e seu valor é de 1.100 ml. Já o volume residual (VR) é o volume de
ar que permanece nos pulmões após uma expiração vigorosa, sendo seu valor de
1.200 ml (GUYTON, 1988).
Azeredo (2000) e Guyton (1988), dizem que a capacidade inspiratória (CI) é
igual à soma do volume corrente mais o volume de reserva inspiratória (3.500 ml),
sendo a quantidade de ar que uma pessoa pode inspirar, começando no nível
expiratório normal e distendendo os pulmões ao máximo. A capacidade residual
18
funcional (CRF) é igual à soma do volume de reserva expiratória mais o volume
residual (2.300 ml), sendo a quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final
da expiração normal. A capacidade vital (CV) é igual à soma do volume de reserva
inspiratória mais o volume corrente mais o volume de reserva expiratória (4.600 ml),
sendo a quantidade máxima de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmões após
ter previamente inspirado ao máximo para então expirar também ao máximo. A
capacidade pulmonar total (CPT) é o volume máximo de expansão pulmonar com o
maior esforço inspiratório possível, sendo igual à capacidade vital mais o volume
residual (5.800 ml).
2.2.5 Difusão do Gás para Corrente Sangüínea
O oxigênio (O2) e o dióxido de carbono (CO2) move-se entre o ar e o sangue
por difusão simples, isto é, a partir de uma área de alta pressão parcial para uma de
baixa. A difusão através dos tecidos é descrita pela lei de Fick, que afirma que a
velocidade de transferência de um gás através de uma lâmina de tecido é
proporcional à área do tecido e à diferença de pressão parcial entre os dois lados, e
inversamente proporcional à espessura do tecido. Como a área da barreira sanguegás no pulmão, possui entre 50 - 100 metros quadrados, e a espessura é apenas 0,3
mm, elas são consideradas ideais para a difusão. E o CO2 difunde-se cerca de vinte
vezes mais rapidamente do que o O2 através das lâminas de tecido, pois ela possui
uma solubilidade muito mais alta, mas um peso molecular não muito diferente
(GUYTON, 1988; WEST, 2005).
2.2.6 Relação Ventilação-Perfusão
A base é mais ventilada e perfundida do que o ápice. Mas, a relação
ventilação-perfusão é maior no ápice e a taxa de O2 no alvéolo resulta de um
equilíbrio dinâmico entre as quantidades trazidas pela ventilação e aquelas
19
removidas pelo sangue capilar pulmonar. Como conseqüência, no ápice, onde a
relação ventilação-perfusão é superior (ventilação maior do que a perfusão), a
concentração de oxigênio alveolar é superior à base, posto que lá, a perfusão
supera a ventilação. De fato, o desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão, é o
responsável pela maioria das trocas gasosas defeituosas nas doenças pulmonares.
As perturbações da troca gasosa - hipoventilação e desvio (shunt) - resultam em
situações chamadas de hipoxemia, isto é, uma PO2 anormalmente baixa no sangue
arterial (WEST, 1996).
A hipoventilação ocorre quando a ventilação alveolar for realmente baixa,
ocorrendo também a queda da PO2 alveolar e a elevação da PCO2. No Shunt o
fluxo sangüíneo venoso desoxigenado penetra na circulação arterial sem passar
pelos alvéolos ventilados na circulação pulmonar, proporcionando uma PO2 do
sangue arterial menor do que no gás alveolar (WEST, 1996).
2.3 ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO EM
CRIANÇAS
O desenvolvimento do sistema respiratório começa no início da vida
embrionária e continua após o nascimento. No entanto, o recém-nascido é capaz de
manter o esforço respiratório e o pulmão promove a ventilação e a oxigenação.
Porém, algumas diferenças do aparelho respiratório infantil, ainda em formação,
tornam a criança mais vulnerável na presença de algum distúrbio respiratório, como:
o número e desenvolvimento mínimo de alvéolos, que compromete a realização das
trocas gasosas; a imaturidade da musculatura lisa da parede dos bronquíolos até os
3 e 4 anos de idade, o que favorece ao colabamento das vias aéreas; maior
resistência das vias aéreas devido ao pequeno calibre das vias aéreas e ao diâmetro
reduzido dos bronquíolos terminais, fazendo com que a criança realiza um maior
esforço respiratório (MORRIS, 1999; MALINOWSKY; WILSON, 2000; SHEPHERD,
2002).
As vias aéreas condutoras são mais estreitas e curtas e, devido a isso, as
crianças possuem um maior espaço morto anatômico. Os brônquios principais são
20
mais deslocados para o lado direito e a árvore traqueobrônquica possui uma menor
complacência. A traquéia do lactente é curta e estreita, o que permite uma maior
entrada de bactérias e substâncias irritativas para o pulmão. A epiglote é mais longa
e menos flexível e a laringe da criança se encontra em uma posição mais alta e é
mais estreita, permitindo uma respiração e deglutição simultaneamente até os 3 e 4
meses de vida e a sua mucosa torna-se exacerbada frente a irritações mínimas,
obstruindo a passagem de ar. Os bronquíolos terminais possuem menor quantidade
de fibra elástica e isso favorece ao colapso bronquiolar (MORRIS, 1999;
MALINOWSKY; WILSON, 2000; SHEPHERD, 2002).
O recém-nascido e o lactente possuem uma caixa torácica com forma
arredondada, constituída principalmente por cartilagem; as costelas possuem um
alinhamento horizontal, deixando a parede torácica mais flexível e menos
complascente, o que proporciona uma ventilação menos eficiente e durante uma
respiração mais difícil, ocorre uma maior retração acima e abaixo do esterno e nos
espaços intercostais (tiragens supra-esternais, subesternais e intercostais). A
musculatura respiratória encontra-se imatura, fornecendo então um menor suporte
estrutural. O diafragma dos lactentes e crianças não possui a mesma quantidade de
fibras musculares oxidativas (tipo1 - de contração lenta) em relação ao adulto, e
devido a isso, predispõem a uma maior fadiga respiratória. Para compensar esta
imaturidade das fibras musculares, eles aumentam a freqüência respiratória ao invés
de aumentar a profundidade da ventilação, o que a torna mais ineficiente. Os
músculos abdominais dos lactentes e crianças ainda não se encontram totalmente
desenvolvidos, o que torna a tosse ineficaz para a eliminação das secreções
(MORRIS, 1999; MALINOWSKY; WILSON, 2000; SHEPHERD, 2002).
A parede torácica dos lactentes e crianças oferece uma menor resistência aos
esforços de tração dos pulmões, e isso ocasiona um menor volume expiratório final,
proporcionando uma menor capacidade residual funcional. Devido a isso, diante de
um distúrbio respiratório, são freqüentes o aparecimento de atelectasias e
fechamento das vias aéreas, causando uma relação ventilação/perfusão mais baixa
e aumento do Shunt (MALINOWSKY; WILSON, 2000).
21
2.4 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO
A asma é uma doença que se caracteriza por inflamação e por hiperreatividade das vias aéreas, desencadeadas por vários estímulos, e que resulta em
estreitamento das mesmas. Na infância, apresenta quadro clínico de características
variadas, as quais geralmente são difíceis de diferenciar de outras causas de
obstrução das vias aéreas inferiores. A maioria das crianças com asma apresenta
episódios recorrentes de sibilância, tosse e/ou dispnéia, os quais são geralmente
desencadeados por infecções virais ou ainda por exposição a fatores ambientais,
tais como alérgenos, ar frio, fumaça de cigarros, entre outros. Além disso, muitas
dessas alterações, que ocorrem nas vias aéreas da criança asmática, devem-se a
uma resposta inflamatória local. Segundo o Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
de 2002, anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil,
sendo que a doença se constitui na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema
Único de Saúde (2,3% do total) e na terceira causa entre crianças e adultos jovens
(WILD et al., 2005).
As sinusites podem ser clinicamente definidas como uma resposta
inflamatória da membrana mucosa, que reveste a cavidade nasal e os seios
paranasais e constituem uma das maiores causas mundiais de morbidade,
acometendo anualmente mais de 31 milhões de indivíduos e causando mais de 500
milhões de dias de trabalho perdidos ao ano. A taxa de incidência de sinusite aguda
varia de 0,5 a 10% na população geral, sendo subdiagnosticada na população
pediátrica com sintomas respiratórios agudos e crônicos. Pacientes alérgicos,
portadores de rinite e asma, possuem maior predisposição à sinusite crônica, além
de existir uma associação clássica entre sinusite e asma, sugerindo que a presença
de sinusite pode contribuir para o agravamento da asma ou mesmo que estas duas
patologias possuam os mesmos mecanismos etiopatogênicos (PASTORINO et al.,
1996).
Segundo Rozov (2005), a bronquiolite viral aguda é caracterizada por
inflamação aguda dos bronquíolos, geralmente causada por vírus sincicial
respiratório (VSR) e, também, por parainfluenza tipo 3, alguns tipos de adenovirus, e
influenza tipo A e B. A bronquiolite viral aguda constitui uma das principais causas
de hospitalização de crianças de até 5 anos de idade, causando freqüentes visitas
22
ao setor de emergência pela ocorrência de insuficiência respiratória aguda (IRA)
progressiva.
De acordo com Côrrea (2000) os problemas de saúde respiratória mais
freqüente, na infância, são as pneumonias. A maioria é de etiologia viral,
comprometendo o estado geral e tornando as crianças suscetíveis a pneumonias
bacterianas. Certos fatores desencadeantes predispõem a criança a uma invasão
bacteriana como: viroses, certos gases irritantes, alterações do muco brônquico,
drogas e doenças imunodepressoras, que alteram os mecanismos de defesa do
sistema respiratório.
O mesmo autor afirma que os primeiros sintomas da pneumonia viral são:
tosse seca, rouquidão, coriza, febre baixa (até 39º C) e moderado acometimento do
estado geral. Nos lactentes, podem ser observadas manifestações mais graves
como febre alta, maior comprometimento do estado geral e sinais de insuficiência
respiratória, necessitando de intervenção hospitalar. As pneumonias bacterianas, em
geral, apresentam manifestações clínicas súbitas, que na maioria das vezes,
aparecem no curso de uma infecção das vias aéreas superiores.
2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
De acordo com Peixe e Arrizabalaga (2005), nas alterações fisiopatológicas
provocadas pelas infecções respiratórias agudas (IRA) no paciente pediátrico,
justifica-se a necessidade da fisioterapia respiratória, objetivando tanto a eliminação
das secreções brônquicas quanto a facilitação respiratória por meio de manobras e
padrões ventilatórios, que favoreçam a mecânica diafragmática. Entretanto, a
atuação desta área da fisioterapia irá variar conforme a fase em que a doença se
encontra, ou seja, durante a crise ou nos períodos de intercrise.
A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da
drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. Nessa época, a tomada de
decisão na clínica diária baseava-se em estudos científicos, em sua maioria,
realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das
doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e
23
opiniões de professores ou peritos. A pesquisa evoluiu e a informação científica
cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro
profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz
respeito às intervenções que utiliza (BRITTO; DUARTE; SILVESTRE, 2005).
Papa e Trimer (2000) e Sepúlveda, Gastaldi e Carvalho (1994) afirmam que a
fisioterapia respiratória faz uso de recursos cinesiológicos e mecânicos no
tratamento dos pacientes, visando à prevenção, cura e reabilitação das
enfermidades pulmonares, tendo com isso a busca de um restabelecimento da
função pulmonar adequada e redução do trabalho respiratório. Segundo Moriyama,
Guimarães e Juliani (1999) a fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção
quanto no tratamento das pneumopatias, utilizando-se de diversas técnicas e
procedimentos terapêuticos, tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia
intensiva.
Durante o tratamento do paciente, deve ser realizada uma minuciosa
avaliação fisioterápica com ênfase na inspeção, palpação, percussão e ausculta
pulmonar, acompanhada das medidas de oximetria, força muscular respiratória e
espirometria. Com estas informações, é traçado um plano de tratamento condizente
com suas necessidades atuais. Na criança, a utilização da fisioterapia respiratória
deve-se evidenciar que esta é um ser em crescimento e em desenvolvimento, que
poderá,
após
uma
doença
pulmonar
aguda,
apresentar
seqüelas
que
comprometerão sua vida futura (MORIYAMA; GUIMARÃES; JULIANI, 1999).
Dentre as técnicas utilizadas em fisioterapia respiratória, estão as manobras
de higiene brônquica, sendo as técnicas mais convencionais: a drenagem postural,
que tem por objetivo auxiliar o deslocamento da secreção pulmonar pela ação da
gravidade, além de melhorar a relação ventilação/perfusão nas vias aéreas
obstruídas; a percussão, compressão torácica e vibração, que são bastante
indicadas em casos de hipersecreção brônquica e têm melhores resultados quando
associadas às posições de drenagem postural; técnica de expiração forçada (TEF) e
tosse assistida, sendo a tosse o principal mecanismo de mobilização da secreção,
tendo por conseqüência a expectoração. As manobras de expansão pulmonar são
realizadas, em geral, em pacientes acamados, com o objetivo de minimizar a
redução dos volumes e capacidades respiratórias, garantindo a adequada troca
gasosa. No conjunto dessas manobras, encontram-se os exercícios respiratórios,
que são realizados de maneira voluntária e controlados, tendo como objetivo
24
estimular a expectoração de secreções e aumentar a mobilidade, a expansão da
caixa torácica e o volume corrente. A execução dos exercícios em pediatria depende
da idade e do nível de compreensão do paciente, sendo possível realizá-los em
crianças a partir de três anos de idade. Para todos os procedimentos usados na
fisioterapia respiratória, o fisioterapeuta deve conhecer as suas contra-indicações e
avaliar minuciosamente o paciente para saber qual delas utilizar (MORIYAMA;
GUIMARÃES; JULIANI, 1999).
2.6 TRATAMENTO DAS PNEUMOPATIAS
A atuação do fisioterapeuta nos casos de crianças com bronquiolite viral
aguda, consiste em técnicas que promovam a desobstrução brônquica, através da
manobra de aceleração de fluxo expiratório associado à tosse, à manobra de vibrocompressão e à drenagem postural. Após a mobilização das secreções, deve-se
realizar a aspiração, evitando novos episódios de obstrução nasal (ROZOV, 2005).
O tratamento da asma brônquica irá variar conforme a fase em que a doença
se encontra, ou seja, durante a crise ou nos períodos de intercrise. Assim, durante a
exacerbação da doença, a principal conduta fisioterapeuta é o posicionamento do
paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a 45° com o quadril
em semiflexão a fim de otimizar a ventilação pulmonar, já os lactentes preferem a
posição vertical, no colo, onde se sentem confortáveis e seguros. As técnicas
empregadas no tratamento da asma visam garantir uma melhor ventilação e menor
consumo de energia, podendo ser conseguida através das manobras de higiene
brônquica, padrões respiratórios, relaxamento e fortalecimento da musculatura
respiratória (GUIMARÃES, 1983; PEIXE; ARRIZABALAGA, 2005).
Na IRA, o tratamento deve ser direcionado de acordo com a etiologia, a
gravidade da insuficiência respiratória e da fisiopatologia. Para a correção da
hipoxemia, a oxigenoterapia constitui a principal medida terapêutica para o paciente
em IRA, por meio do fornecimento de uma adequada oxigenação tecidual com a
menor FiO2. Quando a oxigenoterapia não é suficiente para reverter quadros de
hipoxemia, a utilização de ventilação mecânica não-invasiva constitui uma opção
antes que se proceda à intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva.
25
Podem ser utilizadas manobras de reexpansão pulmonar e manobras de higiene
brônquica (CARVALHO; PEIXE; RAIMUNDO, 2007).
A fisioterapia respiratória atua no tratamento da pneumonia quando associado
aos cuidados médicos e a medicamentos, sendo indicada imediatamente após o
diagnóstico ou 3 ou 4 dias depois do paciente ser medicado, apresentando melhora
do quadro geral. Utiliza-se uma série de técnicas para prevenção e tratamento dessa
afecção, como a inaloterapia indicada para administração de medicamentos,
principalmente broncodilatadores e os mucolíticos, a oxigenoterapia com a finalidade
de manter a saturação de O2 maior que 90%, manobras de higiene brônquica,
padrões ventilatórios e aspiração (AZEREDO, 2000; COSTA, 1999).
2.7 LEGISLAÇÃO
Segundo a Constituição Federal Brasileira, art. 196 (1988),
[...] a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder
público (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) garantir este direito,
através de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos
de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitário às ações
e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde.
O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em
outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo
dessas duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado
pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90. Entre outros, a
Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde,
com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada
esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com
prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais e
preconiza o dever da família, da sociedade e do Estado em assegurar à criança e ao
adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à
educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à
liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda
26
forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão
(CONSTITUIÇÃO FEDERAL BRASILEIRA, 1988; ESTATUTO DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE, 1990).
3 METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa descritiva, do tipo levantamento de dados, nos
serviços públicos de fisioterapia respiratória pediátrica ambulatorial na cidade do
Natal (RN), no período de março a julho de 2007. Segundo Cervo e Bervian (2002),
a pesquisa descritiva observa, registra, analisa e correlaciona fatos, mas sem
manipulá-los. Na pesquisa de levantamento, o pesquisador procura determinar
práticas presentes ou opiniões de uma população específica. Seu resultado pode
também determinar a construção de um produto final, baseado no conhecimento
adquirido através da pesquisa bibliográfica e estudo de outros modelos préfabricados (THOMAS; NELSON, 2002).
O universo/amostra foi composta de dois estabelecimentos de acordo com os
dados obtidos após visita à Secretaria de Saúde do município de Natal (RN), pela
responsável técnica do setor de encaminhamento de fisioterapia do SUS, para a
aquisição do mapeamento atualizado dos serviços de fisioterapia respiratória
pediátrica, que prestam assistência ambulatorial na capital. Os estabelecimentos
que prestam estes serviços são: o Hospital de Pediatria da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (Hosped) e o Centro de Reabilitação Infantil (CRI).
Posteriormente, foi realizada uma visita aos mesmos para a coleta dos dados, a qual
foi conduzida através de um instrumento de coleta de dados (apêndice 01)
elaborado pelas pesquisadoras, sendo direcionada aos fisioterapeutas responsáveis
pelos atendimentos da população infantil, contendo os seguintes itens: identificação
do estabelecimento e do profissional fisioterapeuta responsável, número de
atendimentos anuais, profissionais envolvidos nos atendimentos, horário de
funcionamento, a existência de cota de atendimentos fisioterápicos e de demanda
reprimida, como também, a faixa etária das crianças e as patologias respiratórias
mais freqüentes.
27
Para análise estatística dos dados, foi adotado o programa Microsoft Excel
2003.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados encontrados foram organizados em tabelas, correspondendo à
análise dos serviços públicos de fisioterapia respiratória pediátrica na cidade do
Natal (RN), onde foi verificada a existência de apenas dois estabelecimentos: o
Hospital de Pediatria da UFRN (Hosped) e o Centro de Reabilitação Infantil (CRI).
Tabela 1 – Distribuicão dos atendimentos de fisioterapia respiratória pediátrica em nível
ambulatorial, realizados pelo Hosped e CRI.
Ano
Hosped
CRI
Total
2002/2003
20
1.025
1.045
2004
487
697
1.184
2005
204
696
900
2006
458
700
1.158
Total
1.169
3.118
4.287
Conforme a tabela 1 foi registrado um total de 4.287 atendimentos de
fisioterapia respiratória em crianças com faixa etária de 0 a 16 anos, no período de
2002 a 2006, realizados nos estabelecimentos do Hospital de Pediatria da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Hosped), com 1.169 e no Centro de
Reabilitação Infantil (CRI) com 3.118. Os dados referentes ao ano de 2002 e 2003
foram fornecidos conjuntamente, devido à falta de dados referentes a cada ano
isoladamente, sendo 20 atendimentos no Hosped e 1.025 no CRI, totalizando 1.045.
No ano de 2004, o Hosped registrou 487 atendimentos e o CRI 697, totalizando
1.184. No ano de 2005, o Hosped notificou 204 atendimentos e o CRI 696, com um
28
total de 900. E no ano de 2006, o Hosped registrou 458 atendimentos e o CRI 700,
totalizando 1.158.
Esses dois estabelecimentos atendem a uma demanda relativamente
pequena (7,99%) se comparado com a alta incidência de crianças portadoras de
distúrbios respiratórios, que, segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Natal
(2007), em nível hospitalar e na faixa etária de 0 a 14 anos, no período de 2002 a
2006 é de 30.488 casos, observando-se uma incidência significativa em crianças
menores de 5 anos, tendo um total de 22.399 casos, o que representa 58,3% dos
casos de doenças respiratórias na cidade de Natal (RN), totalizando um gasto de R$
15.705.261,38 ao governo. A incidência dessas afecções é maior nas crianças com
menos de 5 anos de idade, o que encontra-se de acordo com a literatura, que
segundo o estudo de Morris (1999), Malinowsky e Wilson (2000) e Shepherd (2002)
que afirmam que algumas diferenças no aparelho respiratório infantil, ainda em
formação, tornam a criança mais vulnerável ao aparecimento de distúrbios
respiratórios. De acordo com os mesmos autores, dentre os fatores, que predispõem
a criança a uma maior incidência de afecções respiratórias destacam-se: o número e
o desenvolvimento mínimo de alvéolos, que compromete a realização das trocas
gasosas; a imaturidade da musculatura lisa da parede dos bronquíolos, que favorece
ao colabamento das vias aéreas; o diâmetro reduzido dos bronquíolos terminais, que
determina um maior esforço respiratório; a traquéia do lactente por ser curta e
estreita permite uma maior entrada de bactérias e substâncias irritativas para o
pulmão; a caixa torácica por ser constituída principalmente por cartilagem e as
costelas serem alinhadas horizontalmente, tornam a parede torácica mais flexível e
menos complacente, proporcionando uma ventilação menos eficiente; e, por a
musculatura abdominal nos lactentes e crianças ainda não estar totalmente
desenvolvida, torna a tosse ineficaz para a eliminação das secreções; dentre outros
aspectos.
Além disso, este dado encontra-se de acordo com o estudo de Benicio et al.
(2000) e Prietsch et al. (2002), que estimam que 25% a 33% do total das mortes
observadas nos cinco primeiros anos de vida sejam causadas por infecções
respiratórias e são motivos importantes de manutenção das altas taxas de morbimortalidade em menores de cinco anos nos países em desenvolvimento.
29
Devido a essa imaturidade do sistema respiratório infantil, a fisioterapia pode
trazer inúmeros benefícios para a preservação de um aparelho respiratório íntegro e
para o tratamento de um quadro patológico instalado. Segundo Peixe e Arrizabalaga
(2005), essas alterações justificam a necessidade da fisioterapia respiratória nos
pacientes pediátricos, no intuito de promover a eliminação das secreções brônquicas
e a facilitação respiratória, reduzindo então o trabalho respiratório. Papa e Trimer
(2000) e Sepúlveda, Gastaldi e Carvalho (1994) reforçam que a fisioterapia
respiratória visa à prevenção, cura e reabilitação das enfermidades pulmonares,
restabelecendo uma função pulmonar adequada, promovendo a mobilização das
secreções pela otimização do clearance mucociliar, melhorando o quadro de
hipoxemia e da limitada mobilidade. Entretanto, na cidade de Natal, observa-se uma
desproporção entre a incidência de doenças respiratórias e o número de
atendimentos ambulatoriais, devido à inexistência de um serviço de referência
oferecido pelo Sistema Único de Saúde.
Segundo Moriyama, Guimarães e Juliani (1999), a fisioterapia respiratória
pode atuar tanto na prevenção, quanto no tratamento das pneumopatias, utilizandose de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial,
hospitalar ou de terapia intensiva. Na cidade de Natal não se observam ações de
prevenção voltadas para a população infantil portadora de doenças respiratórias,
apesar de terem sido gastos pelo governo R$ 15.705.261,38 em tratamento destas
afecções em nível hospitalar no período de 2002 a 2006.
No Hospital de Pediatria (Hosped) os atendimentos são realizados por uma
profissional
fisioterapeuta
especialista
na
área
de
cardio-respiratória
pela
Universidade Potiguar e seis estagiárias do nono período do curso de fisioterapia da
UFRN, que fazem parte do projeto de extensão vinculado à universidade. O
tratamento fisioterápico é requisitado mediante pedido de consulta, sempre feito pelo
médico lotado na divisão de atendimento às crianças, do próprio Hospital de
Pediatria ou encaminhada pelo distrito, ambos conveniados pelo SUS. Neste
estabelecimento, foram realizados 4.238 atendimentos na área da fisioterapia
motora e respiratória no período de 2002 a 2006, sendo cerca de 27,5% na área de
respiratória. O restante do atendimento constitui-se de casos de seqüelas
neurológicas, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e outros quadros. Na
fisioterapia respiratória, são atendidas crianças na faixa etária de 0 a 16 anos, no
30
horário de segundas e quartas-feiras, cerca de 4 horas por dia, sendo as principais
patologias atendidas a fibrose cística, broncopneumonia, asma brônquica,
bronquiolite, atelectasia, bronquiectasias, pneumonia, broncodisplasia, derrame
pleural e bebê chiador. Não há cota estabelecida para os atendimentos de
fisioterapia respiratória e não há registro de demanda reprimida.
No Centro de Reabilitação Infantil (CRI) os atendimentos são realizados por
uma profissional fisioterapeuta especialista na área de avaliação fisioterapêutica
pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte e por acadêmicos do oitavo
período do curso de fisioterapia da Universidade Potiguar, vinculado ao estágio
curricular da mesma. O encaminhamento a fisioterapia é realizado de duas
maneiras: através da demanda interna, em que é registrado no prontuário do
paciente a solicitação do acompanhamento fisioterápico; ou através da demanda
externa. Nos casos em que pacientes externos necessitem da fisioterapia
respiratória é realizada uma triagem para verificar se há disponibilidade de vagas por
parte do estabelecimento. Nesta instituição, foram realizados 35.046 atendimentos
na fisioterapia motora e respiratória no período de 2002 a 2006, sendo cerca de
8,9% na área de respiratória. O restante do atendimento constitui-se de casos de
seqüelas neurológicas, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e outros
quadros. Na fisioterapia respiratória são atendidas crianças de 0 a 16 anos, que já
estão realizando tratamento nesse estabelecimento por outros profissionais e outras
áreas de atuação (demanda interna) e as principais patologias são: pneumonia,
asma, fibrose cística, insuficiência respiratória, bronquectasia e laringomalácia. Os
atendimentos são realizados em convênio com o SUS, com cota mínima de 6
atendimentos por dia, no horário de segunda a sexta, das 7:30 as 11:30 horas.
Apesar da Secretaria Municipal de Saúde de Natal não informar, a
Universidade Potiguar (UnP) realiza atendimento fisioterápico a crianças com
problemas respiratórios, não sendo este especializado à população infantil, já que
atende
público sem distinção de faixa etária. No entanto, esses atendimentos,
apesar de serem realizados em excelente estrutura física, por acadêmicos em fase
de estágio, e com supervisão direta de professores especialistas em Fisioterapia
respiratória, os mesmos ocorrem de acordo com o calendário acadêmico, não
havendo atendimento no período das férias, além de não possuir convênio com o
SUS, sendo cobrada uma taxa de acordo com a renda per capta da família,
31
estabelecida a partir de triagem sócio-econômica realizada pelo serviço social
institucional.
De
acordo
com
os
dados
obtidos
pelo
Hosped
e
CRI,
nestes
estabelecimentos não há registro de demanda reprimida. Entretanto, além da
elevada incidência de doenças respiratórias observadas na população infantil da
cidade de natal (RN) e de acordo com os dados da pesquisa de Groehs e Lisboa
(2005), os profissionais pediatras das Unidades de Saúde dos Distritos Sul e Leste,
afirmaram que menos de 10% das crianças atendidas recebem tratamento
fisioterápico, 80% dos mesmos afirmaram não existir um profissional de fisioterapia
para atender as crianças nas Unidades de Saúde e 100% deles afirmaram existir a
necessidade de um tratamento fisioterápico para as crianças e consideram
importante a existência de um programa de prevenção dos problemas respiratórios
agudos e crônicos, sendo o fisioterapeuta citado com 50% das indicações como o
profissional mais qualificado na prevenção e no tratamento dessas afecções.
Apesar do Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) preconizar que é
dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente,
com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao
lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade e ao respeito, na cidade de Natal o
serviço público de fisioterapia respiratória pediátrica necessita: de ampliação do
número de profissionais capacitados para o atendimento especializado à população
infantil; aumentar o número de unidades de saúde, que ofereçam serviços
especializados nesta área com o objetivo de melhorar as ações de prevenção,
promoção e tratamento dos distúrbios respiratórios, diminuindo assim o número de
hospitalizações e reinstalações do quadro patológico, com conseqüente diminuição
dos gastos do governo; assegurar aos profissionais da saúde cursos de capacitação,
para proporcionar tanto à população quanto aos profissionais um atendimento mais
qualificado e atualizado; divulgação e conscientização da população sobre a
importância da fisioterapia no tratamento e na prevenção de doenças respiratórias.
Moriyama, Guimarães e Juliani (1999) ressaltam que a utilização da fisioterapia
respiratória é importante para minimizar as complicações decorrentes dos distúrbios
pulmonares agudos, que podem vir a determinar a instalação de seqüelas definitivas
que podem comprometer sua integridade física e qualidade de vida.
32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na cidade de Natal (RN) existem dois estabelecimentos que prestam
assistência fisioterápica respiratória pediátrica ambulatorial, atendendo crianças com
uma faixa etária de 0 a 16 anos, portadoras de diversas patologias respiratórias.
Tendo em vista a alta incidência de casos de doenças do aparelho respiratório na
faixa etária de zero a 14 anos na cidade de Natal (RN) e que apenas dois
estabelecimentos disponibilizam o atendimento fisioterápico a essas crianças,
percebe-se a necessidade de ampliação dos serviços existentes e estruturação de
novos estabelecimentos que atendam a esta parcela da população, além da inclusão
de novos profissionais fisioterapeutas especializados.
ANALYSIS OF THE PUBLIC SERVICES OF RESPIRATORY FISIOTERAPIA
PEDIÁTRICA AMBULATORIAL OF NATAL (RN) CITY
Abstract
In developing countries, it’s estimated that 25% to 33% of all deaths observed during the first five
years of life are caused by acute respiratory infections. Between 2002 and 2006 were registered
38,322 cases of respiratory diseases in general population treated in hospitals, and among them
30,488 (79,5%) were in the age from 0 to14 years. This study means to identify and describe the
public services that provides pediatric respiratory physiotherapy ambulatorial assistance in Natal (RN).
These are a data analysis descriptive study. The results observed that there were only two places that
provides this kind of physiotherapic assistance, the HOSPED (Hospital de Pediatria da UFRN) and the
Centro de Reabilitação Infantil (CRI). Between 2002 to 2006, 1,169 patients were attended, by
physiotherapists and students from UNP, in HOSPED and 3,118 in CRI, from ages of 0 to 16 years.
The high incidence of respiratory diseases between the 0 to 14 -year age group in Natal and the fact
that only two public services provides the assistance for these children, its clear that is necessary to
enlarge the existing services and also create new ones, with new physiotherapists professionals.
Palavras – chave: Rehabilitation. Pediatrics. Respiratory illnesses. Public health.
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