PCDT / CID 10: G20 1. Medicamentos Amantadina 100 mg

1.
PCDT / CID 10: G20
Medicamentos
Amantadina 100 mg, comprimido;
Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg, comprimido;
Biperideno 2 mg, comprimido;
Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg, comprimido;
Bromocriptina 2,5 mg, comprimido;
Pramipexol 0, 125 mg, comprimido;
Cabergolina 0,5 mg, comprimido;
Pramipexol 0,25 mg, comprimido;
Entacapona 200 mg, comprimido;
Pramipexol 1 mg, comprimido;
Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg - HBS,
Selegilina 5 mg, comprimido,
comprimido;
Tolcapona 100 mg, comprimido.
Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg – Dispersível,
Triexifenidil 5mg, comprimido
comprimido;
OBS.: Os medicamentos em negrito pertencem ao elenco do Componente Básico da Assistência Farmacêutica,
procurar a rede municipal.
2. Documentos a serem apresentados (original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação Inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses
de tratamento;
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do
paciente e diagnóstico (em anexo);
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização
de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de
tratamento;
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do
paciente, em caso de alteração da terapêutica.
Em qualquer mudança na terapêutica do (a) paciente,
informar no campo (anamnese) no LME e se o espaço não
for suficiente utilizar laudo complementar.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) B-HCG (para mulheres em idade fértil).
Renovação
( ) Laudo médico, quando necessário, por mudança de
medicamento ou alteração da posologia.
3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente a patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Pernambuco munido de documento
de identificação com foto e Cartão do Usuário.
5. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS nº. 1554, de 07/2013 e SAS/MS nº. 228 de 10/05/2010 que aprova o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento de Doença de Parkinson.
Atualizado Pela Equipe CEFT – 02/2017