PREVALÊNCIA DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
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PREVALÊNCIA DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Raquel Teles Mata Barbosai RESUMO Tema: Abordagem teórica sobre a prevalência de Diabetes Mellitus Gestacional. Objetivos: Analisar a incidência da Diabetes Mellitus em pacientes gestantes. Métodos: O artigo será desenvolvido exclusivamente da pesquisa bibliográfica. A pesquisa bibliográfica tem por objetivo obter, através do uso de livros e de documentos, dados e informações que servem de base para análise e a interpretação dos mesmos. Conclusão: A prevalência de diabetes mellitus gestacional, assim como demonstra foi maior entre as gestantes com sobrepeso e obesas. Um pré-natal adequado deve realizar o rastreamento do DMG e promover o tratamento das gestantes diagnosticadas com esses agravos a partir de uma correta orientação alimentar e nutricional, para que seja alcançado um ganho de peso dentro do que é considerado desejável e, conseqüentemente, um bom controle glicêmico. Palavras-chave: Diabetes. Gestação. Prevalência i Graduada em Biologia com ênfase em Biomedicina pela Universidade Estadual de Santa Cruz. Especialista em Análises Clínicas Universidade Castelo Branco Atualiza Pós Graduação (Em curso) E-mail: [email protected] 1 INTRODUÇÃO O trabalho tem como tema a abordagem teórica sobre a prevalência de Diabetes Mellitus Gestacional, que é um transtorno complexo, representado por um conjunto de fatores de risco para mãe e o recém-nascido. Essa pesquisa justifica-se para o conhecimento da incidência do Diabetes Gestacional. O artigo busca analisar a incidência da Diabetes Mellitus em pacientes gestantes, fazendo considerações gerais a Diabetes Mellitus e analisando os fatores de riscos da Diabetes Mellitus Gestacional. O Diabetes Mellitus é um dos mais importantes problemas de saúde na atualidade, tanto em número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações. Estima-se que no Brasil existam 5 milhões de diabéticos, dos quais metade desconhece o diagnóstico (MIRANDA, 2006). A tolerância à glicose diminuída, é uma condição de maior risco tanto de evoluir para o diabetes como desenvolver doença arteriosclerótica. A tolerância à glicose diminuída tem prevalência de 7,8% (semelhante ao do diabetes) e representa uma situação onde as medidas de intervenção podem apresentar grande impacto, modificando sua evolução (MARGANHA, 2003). Do total de casos de diabetes, 90% são do tipo 2 ou não dependente de insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino dependente auto-imune e 2% do tipo secundário ou associado à outras síndromes. O diabetes gestacional, uma condição transitória durante a gravidez ocorre em torno de 2 a 3% das gestações (MARGANHA, 2003). O diabetes corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito na secreção e/ou na ação da insulina. Vários processos estão aí envolvidos, desde a destruição auto-imune das células beta pancreáticas até as anormalidades que resultam em resistência à ação da insulina (CHAVES NETTO, 2005). Na gestação com diabetes, duas situações diferentes podem existir: o diabetes diagnosticado previamente à gestação e o diabetes reconhecido pela primeira vez durante a gestação – o diabetes gestacional (OPPERMANN, 2006) A Diabetes Gestacional (DG) representa aproximadamente 90% de todas as gravidezes complicadas por Diabetes. A DG define-se como uma intolerância aos hidratos de carbono, de gravidade variável, que surge ou é diagnosticada pela primeira vez no decurso de uma gravidez. Esta definição é independente da necessidade de tratamento com insulina (QUEIRÓS et al, 2006). No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional (DMG) em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, é de 7,6% (IC95% 6,9-8,4, critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos apresentando apenas tolerância diminuída à glicose e 6%, hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez (VALLADARES, 2008). Qualquer mulher pode desenvolver diabetes gestacional, porém, existe aumento de risco nos casos de obesidade, história familiar de diabetes, história anterior de parto com nascimento de bebê com peso maior de quatro quilos, natimorto ou com defeito congênito. Também existe aumento do risco quando há excesso de líquido aminiótico (polidrâmnio) e para mulheres com mais de 25 anos de idade (MARGANHA, 2003). Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos (MIRANDA, 2006). É igualmente possível que algumas mulheres com o diagnóstico de DG tenham diabetes mellitus tipo 1 ou 2 não reconhecida antes da gravidez. A detecção da hiperglicemia durante o 1o trimestre é especialmente sugestiva deste fato, dado que a deterioração da tolerância à glicose por insulinorresistência ocorre mais tardiamente, sobretudo no 3o trimestre de gestação. A complicação materna mais freqüente é a hipertensão no decurso da gravidez (QUEIRÓS, 2006). A gestante portadora de Diabetes Gestacional não tratada tem maior risco de rotura prematura de membranas (OR 10,07), parto pré-termo (OR 6,42), feto com apresentação pélvica (OR 3,47) e feto macrossômico (OR 2,46). Há também risco elevado de pré-eclampsia nessas pacientes, com OR 2,26 (MIRANDA, 2006). O comprometimento fetal decorre primordialmente da hiperglicemia materna, que, por difusão facilitada, chega ao feto. A hiperglicemia fetal, por sua vez, estimula a produção exagerada de insulina que interfere na homeostase fetal, desencadeando: macrossomia (fetos grandes para idade gestacional — GIG); aumento das taxas de operações cesarianas; traumas de canais de parto e distocia de ombro; distúrbios respiratórios neonatais; óbito fetal intra-uterino; hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e policitemia fetais. Há, também, maiores riscos de malformações congênitas (VALLADARES, 2008). A prevalência de diabetes mellitus gestacional, assim como demonstra foi maior entre as gestantes com sobrepeso e obesas. Um pré-natal adequado deve realizar o rastreamento do Diabetes Gestacional e promover o tratamento das gestantes diagnosticadas com esses agravos a partir de uma correta orientação alimentar e nutricional, para que seja alcançado um ganho de peso dentro do que é considerado desejável e, conseqüentemente, um bom controle glicêmico. Sendo assim, essas características devem servir de alerta aos pré-natalistas, a fim de que sejam oportunos a identificação e o tratamento do DMG e dessas condições de risco, para permitir a redução da morbimortalidade materna e perinatal (VALLADARES, 2008). A metodologia utilizada foi exclusivamente pesquisa bibliográfica com o objetivo de obter, através do uso de livros e de documentos, dados e informações que serviriam de base para o fundamento e alcance dos objetivos da pesquisa e recolher informações e conhecimentos prévios acerca de um problema para o qual se procura resposta. Segundo Gil (1996, p. 48) A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado,constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. 2 ABORDAGEM GERAL SOBRE DIABETES MELLITUS O Diabetes Mellitus é um distúrbio crônico do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. Um aspecto característico desta doença consiste na resposta secretória defeituosa ou deficiente da insulina, que se manifesta na utilização inadequada dos carboidratos (glicose) com conseqüente hiperglicemia. Cerca de 3% da população mundial, ou seja, aproximadamente 100 milhões de pessoas, padecem de diabetes, tornando-a uma das doenças não-contagiosas mais comuns (ROBINS, 2002). Diabetes mellitus tipo I ou diabetes mellitus insulino-dependente é uma forma grave de diabetes, com cetose presente (na ausência de tratamento). Ocorre principalmente na infância e adolescência, mas ocasionalmente em adultos (especialmente não obesos). O nível de insulina circulante é praticamente indetectável, o glucagon plasmático é elevado e as células betas não respondem aos estímulos insulinogênicos. A insulina administrada reverte o estado catabólico, previne a cetose, reduz a hiperglucagonemia e reduz os níveis séricos de glicose. Certos antígenos de histocompartibilidade (HLA) estão fortemente associados ao desenvolvimento do diabetes do tipo I (COTRAN et al, 2000). Segundo Fischbach (2002), os pacientes diabéticos tipo I, em geral, apresentam-se com poliúria, polidipsia e polifagia, com perda de peso; deficiência absoluta de insulina leva a hiperglicemia e produção de corpos cetônicos. Em crianças, ocorre com freqüência enurese noturna. Pode ocorrer embaçamento visual devido a fluído intraoculares hiperosmolares. Pode ocorrer hipotensão e fraqueza por diminuição de volume plasmático e por catabolismo muscular. Ocorre acidose metabólica, eventualmente com resporação de Kussmaul. Se a osmolaridade ultrapassar 320330 mOSm/l, ocorre diminuição do nível de consciência e coma. Diabetes mellitus tipo II ou diabetes mellitus não insulino-dependente é um grupo heterogêneo que compreende formas menos graves de diabete. Representa cerca de 95% da população diabética e a maior parte dos pacientes tem mais que 40 anos e é obesa. A insulina endógena é suficiente para prevenir cetoacidose, mas inadequada para um controle glicêmico perfeito. O diabetes mellitus tipo II não está associado a nenhum HLA, não são detectados anticorpos antiilhota e os pacientes dele acometidos não são em geral dependentes de insulina para manter a vida. Dados epidemiológicos indicam forte influência genética, já que há grande concordância entre gêmeos monozigóticos (FISCHBACH, 2002). Uma forma de diabetes mellitus tipo II é aquela que os indivíduos apresentam liberações de insulina diminuída em resposta à glicose, podendo, porém responder à administração e sulfoniluréias. Neste caso, o defeito primário está localizado do pâncreas. Por outronuma produção deficiente de insulina pelas células lado, há diabéticos não insulino-dependente, em geral obesos, nos quais o defeito primário é uma resistência à ação da insulina, levando a hiperinsulismo e eventual resposta exacerbada da insulina à glicose. Nestes pacientes, a obesidade apresenta, geralmente, uma relação abdome-quadril elevada, com presença de gordura visceral. A resistência à insulina, levando a hiperinsulinemia, contribui para o aumento de VLDL-colesterol (produção hepática) e retenção de sódio (túbulos renais), levando a hiperlipidemia e hipertensão (síndrome X ou CHAOS – coronariopatia, hipertensão, aterosclerose, obesidade e acidente vascular cerebral) (COTRAN et al, 2000). Os pacientes diabéticos tipo II podem se apresentar sem sintomas. A presença de obesidade andróide ou central (relação entre a circunferência abdominal e circunferência do quadril > 1 em homens ou > 0,8 em mulheres) e história familiar sugere o diagnóstico. A hiperglicemia pode ocorrer insidiosamente. Ocasionalmente, pacientes com diabetes mellitus tipo II podem apresentar-se com complicações cardiovasculares e neuropáticas devido à doença oculta não diagnosticada, presente durante algum tempo antes do diagnóstico. São comuns infecções crônicas de pele, hipertensão e hiperlipidemias e vulvovaginite em mulheres (FISCHBACH, 2002). Diabetes é uma doença crônica que requer educação do paciente e da família e cuidados médicos para evitar a doença aguda e as complicações crônicas. O objetivo do tratamento é restaurar o desarranjo metabólico para prevenir ou impedir a progressão da doença microvascular (DUNCAN et al, 1996). 3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DIABETES GESTACIONAL Diabetes gestacional se refere à intolerância à glicose que é primeiramente detectada durante a gravidez. Existe grande diversidade de opiniões sobre a detecção e o tratamento do Diabetes gestacional, mas há fortes indicações de que a hiperglicemia materna seja um fator de risco tanto para o feto quanto para a mãe. Embora a triagem de todas as grávidas entre 24 e 28 semanas de gestação tenha sido recomendada (ROBERTSON, 1998). As mulheres em alto risco de Diabetes gestacional podem necessitar de triagem precocemente na gravidez, incluindo aquelas com obesidade marcante. Diabetes em parentes de primeiro grau, história prévia de intolerância a glicose ou macrossomia em gravidez anterior (BACKONJA et al, 1998). Há outros pré requisitos para um provável Diabetes gestacional, como idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gestação atual, deposição central excessiva de gordura corporal, baixa estatura e crescimento fetal excessivo, polidrâmico, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual (REICHETEL et al, 2002). A gestante de diagnóstico positivo tem risco de 17% a 63% de desenvolver diabetes dentro de cinco a dezesseis anos após a gravidez, se houver ganho de peso e gravidezes adicionais aumentam o risco (ROBERTSON, 1998). De acordo Nogueira (2000), os Diabetes revestem-se de grande importância comum na gravidez, por apresentar riscos maternos potencialmente letais, como: Cetoacidade diabética; Aumenta a predisposição à infecções; Piora das complicações diabéticas; Maior risco de pré-eclampse; Além de conseqüências desfavoráveis para o feto. O tratamento do diabetes gestacional tem por objetivo diminuir a taxa de macrossomia (peso elevado do bebê ao nascer), evitar a queda do açúcar ao nascer (hipoglicemia) do bebê e diminuir a taxa de cesariana (REICHELT, 2002). O tratamento da gestante com Diabetes gestacional consiste de início em controle dietético com mais ou menos 30-32 kcal/kg /dia, limitando-se a ingestão de carboidratos a 40% do total de calorias. A partir do 2º trimestre acresenta-se 300 kcal/dia. Os adoçantes artificiais podem ser usados com cautela. Se com o controle dietético os níveis de glicemia de jejum não se estabilizarem em torno de 95 mg/dl e 2 h pós-prandial em torno de 120 mg/dl a aplicação de insulina de ação lenta deve ser iniciada com doses em torno de 0,3-0,5 U/kg/dia, de preferência em mais de uma dose diária. Outros esquemas com aplicação de insulinas de ação intermediária e rápida podem ser adaptados individualmente (SOUZA, 2007). A paciente portadora de diabetes gestacional tem maior risco de desenvolver hipertensão, pré-eclampsia e de necessitar de cesariana. Os riscos de macrossomia fetal, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, icterícia prolongada também estão aumentados para estes fetos, além de uma chance maior de serem obesos e desenvolverem diabetes. Gestantes com Diabetes gestacional tem maiores probabilidades de no futuro desenvolverem diabetes mellitus tipo 2, principalmente as obesas (SOUZA, 2007). Várias são as mudanças metabólicas e hormonais que ocorrem na gestação. Uma delas é o aumento da produção de hormônios, principalmente o hormônio lactogênio placentário, que pode prejudicar – ou até mesmo bloquear – a ação da insulina materna. Para a maioria das gestantes isso não chega a ser um problema, pois o próprio corpo compensa o desequilíbrio, aumentando a fabricação de insulina. Entretanto, nem todas as mulheres reagem desta maneira e algumas delas desenvolvem as elevações glicêmicas características do Diabetes gestacional. Por isso, é tão importante detectar o distúrbio, o mais cedo possível, para preservar a saúde da mãe e do bebê (PAIVA, 2007). 3 CONCLUSÃO Embora, o Diabetes gestacional deixe de existir após o nascimento é conveniente o esclarecimento dos perigos que possam ocorrer em tempos futuros, principalmente quando as gestantes adquirem sobrepeso durante a gravidez. As pacientes diabéticas gestacionais tornam-se diabéticas do tipo 2 no desenrolar dos anos, assim como mostra a literatura. Portanto, é necessário que as gestantes tenham acompanhamento médico (prénatal) e de nutricionista, de modo a evitar ganho de peso, através de uma dieta adequada, aliada a exercícios físicos, os quais também contribuirão para o controle lipídico e da pressão arterial. O farmacêutico, através da atenção farmacêutica, auxiliará adesão à dieta e prática de exercícios físicos e, quando for o caso, ao tratamento medicamentoso, também, contribuindo com informações que esclarecerão a gestante sobre a importância de previnir o Diabetes gestacional. PREVALENCE OF DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SUMMARY Subject: Theoretical boarding on the prevalence of Diabetes Mellitus Gestacional. Objectives: To analyze the incidence of the Diabetes Mellitus in gestantes patients. Methods: The article will be developed exclusively of the bibliographical research. The bibliographical research has for objective to get, through the use of books and documents, data and information that serve of base for analysis and the interpretation of the same ones. Conclusion: The gestacional prevalence of diabetes mellitus, as well as demonstrates was bigger enters the gestantes with overweight and obesas. A prenatal one adjusted must carry through the tracking of the DMG and promote the treatment of the gestantes diagnosised with these agravos from a correct alimentary and nutricional orientation, so that a profit of weight inside of what is reached desirable e is considered, consequently, a good glicêmico control. Word-key: Diabetes. Gestation. Prevalence REFERÊNCIAS BACKONJA, M. B.; BEYDOUM, A.; EDWARDS, K. R. ; SCHAPTZ, S. L.; FONSECA, V.; HES, M. Endocrinologia e metabologia – complicações neuropáticas em diabetes mellitus. [S.L],1998. CHAVES NETTO, Hermógenes. Obstetrícia Básica. São Paulo: Atheneu, 2005. COTRAN, R.S,; KUMAR, V. e ROBBINS, S.L. Robbins – Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. DUNCAN, B.B.;SCHMIDT, M.I. e GIUGLIANI, E.R.J. Medicina Ambulatorial – condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Artmed,1996. FISCHBACH, F. Exames laboratoriais e diagnósticos. Rio de Janeiro:GuanabaraKoogan, 2002. GIL, Antônio Carlos. 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