Cirurgia do sistema límbico

PARECER Nº 2426/2013 CRM-PR
PROCESSO CONSULTA N.º 17/2013 – PROTOCOLO N. 13531/2013
ASSUNTO: REALIZAÇÃO DE PSICO-CIRURGIA/CIRURGIA DO SISTEMA LÍMBICO
PARECERISTA: CONS. MAURICIO MARCONDES RIBAS
EMENTA: Realização de psicocirurgia Cirurgia do sistema límbico
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o Dr.
XXX, formula consulta com o seguinte teor:
“Venho pela presente informar a V.S.ª. sobre a paciente XXX, que encontra-se em
tratamento médico sob os meus cuidados desde 11/03/2008. A X internou inicialmente no Hospital
XX no período de 11/03/2008 a 09/06/2008. Na ocasião, ela veio encaminhada de outra localidade
do Estado do Paraná com o diagnóstico de meningoencefalite, possivelmente de natureza viral e
em estado de mal epiléptico super refratário. Permaneceu internada na Unidade de Terapia
Intensiva, por dois meses e meio com o diagnóstico de estado de mal epiléptico super-refratário.
Na ocasião recebeu vários esquemas terapêuticos, tais como: Midazolam por via endovenosa
contínua, Fenitoina, Coma Barbitúrico (Thiopental), Pulsoterapia com Corticoesteroideterapia,
Aciclovir, Ganciclovir, Imunoglobulinoterapia e posteriormente Dieta Cetogênica associado a
diversos medicamentos anticonvulsivantes e posteriormente antipsicóticos e tranquilizantes.
Desde então, ao longo desses 5 anos, a X já teve inúmeros internamentos
decorrentes da descompensações dos quadros epilépticos e ou dos surtos de transtornos
psicóticos. Sendo sempre controlados com vários esquemas terapêuticos já anteriormente
citados. Atualmente a paciente encontra-se num quadro de grave regressão autista associado a
episódios epilépticos intermitentes caracterizados por várias formas convulsivas, porém com
relativo controle das crises epilépticas. O quadro clinico atual encontra-se relativamente estável,
porém apresenta um transtorno psicótico que vem se arrastando por todos estes anos. A paciente
deambula, porém não apresenta compreensão social adequada, não verbaliza e apresenta uma
inquietude e agitação constantes, agredindo frequentemente a genitora e as demais pessoas do
seu convívio, mordendo os objetos e pessoas que encontra pela frente. Este comportamento
psicótico da X, vem causando acentuado desgaste físico, mental, emocional e econômicofinanceiro de toda a família.
Mas particularmente à genitora que praticamente vive diariamente prestando
assistência constante, uma vez que não há condições de mantê-Ia um instante sozinha. A
Ressonância Magnética Cranial realizada há 1 mês evidenciou uma acentuada atrofia encefálica,
associada à uma hidrocefalia ex-vácuo. O Eletroencefalograma ainda evidência descargas
epileptiformes multifocais e um ritmo basal desorganizado. Atualmente ela está sendo medicada
com os seguintes medicamentos: Topiramato, Ácido Valpróico, Levatiracetam, Clobazam,
Etossuccimida, Aripripazol, Levopromazina e Litio e Fenobarbital quando necessário. Sendo que
outros anticonvulsivantes e medicações antipsicóticas já foram utilizadas por outros psiquiatras.
Assim sendo, frente a essa grave situação clinica considerada até caótica e ou desesperadora, no
qual, praticamente não há mais espaço para o uso de qualquer terapia farmacológica, sugeri então aos
pais a possibilidade da paciente submeter-se a uma psicocirurgia, ou seja cirurgia do sistema Iímbico.
O objetivo dessa intervenção seria é obter um melhor controle comportamental, sendo inclusive esta a
mesma opinião do atual psiquiatra que também vem acompanhando a X há vários meses. Após uma
profunda reflexão por parte da família, que então decidiu pela realização da referida terapia. Segue em
anexo uma autorização e o consentimento por parte da genitora a Sra. XXXX, para que este
procedimento indicado, seja submetido a uma análise pela Comissão Médica determinada pelo
Conselho Regional de Medicina do Paraná.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
Visando fundamentar a resposta ao questionamento feito pelo Consulente, vamos
inicialmente esclarecer o conceito de Psicocirurgia: é definida como a “implantação de eletrodos,
destruição ou estimulação direta do cérebro por qualquer meio”, tendo como propósito primário
“controlar, mudar ou afetar qualquer distúrbio emocional ou comportamental”.
Nas revistas médicas internacionais contemporâneas observa-se crescente número
de artigos demonstrando os benefícios da neurocirurgia funcional para o tratamento de alguns
casos de transtornos psiquiátricos e, mundialmente, esse tipo de cirurgia tem se constituído em
moderna opção de tratamento para transtornos psiquiátricos graves e refratários ao tratamento
farmacológico. Formalmente a psicocirurgia está indicada para:
1. - Paciente com depressão grave e incapacitante que não responde a
psicoterapias,
tratamento
com
medicamentos
em
doses
e
tempo
adequados
e
eletroconvulsoterapia. O resultado esperado é que após a cirurgia ele passe a responder ao
tratamento convencional.
2. - Paciente com Transtorno Obsessivo-Compulsivo grave e incapacitante que
não responde a psicoterapias e tratamento com medicamentos em doses e tempo adequados. O
resultado esperado é que após a cirurgia ele passe a responder ao tratamento convencional.
3. - Paciente com comportamento agressivo e automutilador que não responde
a tratamento com medicamentos. O resultado esperado é que após a cirurgia haja redução
significativa ou mesmo a abolição da agressividade.
A
doença
deve
produzir
sofrimento
substancial,
bem
como
dificultar
significativamente a função psicossocial do paciente e sua duração deve, em geral, exceder cinco
anos. É muito importante que a refratariedade da doença aos tratamentos farmacológicos fique
claramente estabelecida. Depois disso tudo, há necessidade imperiosa do consentimento do
paciente e/ou sua família.
No caso ora em análise e levando em conta a extensa descrição do quadro clínico
da paciente pelo seu médico neurologista e também parecer de neurocirurgião e psiquiatra
recomendando a cirurgia e considerando os aspectos éticos, bioético e social este Conselheiro
Parecerista opina pela liberação do procedimento cirúrgico.
No entanto, acha recomendável que esta cirurgia seja realizada em serviço diverso
daquele que a paciente é habitualmente atendida.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 29 de julho de 2013.
Cons. MAURICIO MARCONDES RIBAS
Parecerista
Aprovado em Sessão Plenária n.º 3315.ª de 30/07/2013 – CÂM III.