Regras e Condicionalismos - PT

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REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS
TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e
Condicionalismos Especiais.
AP - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos
Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico.
Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias (AP) devem ser remetidos com uma antecedência mínima de 5 dias úteis.
As respostas serão enviadas dentro dos seguintes prazos:
•
•
•
•
•
Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis
Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis
Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis
Estomatologia: 10 dias úteis
Outros serviços: 5 dias úteis
Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores convencionados com a PT ACS.
Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em entidades médicas não convencionadas com a PT ACS.
Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos
DENTRO DA REDE
CONVENCIONADA
FORA DA REDE
CONVENCIONADA
TR
AP
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
TR/AP *
AP
1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética.
* As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco
operatório) carecem exclusivamente de AP.
TR
AP
1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética.
(Todos os tratamentos)
Radioterapia
TR
AP
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
(Todos os tratamentos)
Medicina Física e de Reabilitação
TR
AP
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
Tratamento de Medicina Física e de Reabilitação
AP
AP
SERVIÇOS CLÍNICOS
Internamento
Cirurgias efetuadas quer em regime de
internamento, quer em regime ambulatório
Tratamentos em clínicas / hospitais privados
LIMITE
TEMPORAL
LIMITE
QUANTIDADE
OBSERVAÇÕES
Quimioterapia
1 ano civil
Mês
Terapia da fala
Ginástica/Natação corretiva
AP
Ginástica Pré-Parto
AP
1 ano civil
45 sessões
8 sessões
São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4 atos por cada sessão diária
de tratamento, bem como um máximo de 45 sessões por ano civil, salvo situações clínicas
específicas.
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
Até 6 meses
Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por médico Fisiatra, Neurologista,
consecutivos/ em
Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião Pediátrico ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio.
12 meses
4 meses
Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por
Ginecologista/Obstetra.
Estruturas dento-alveolares
Restauração com amalgamas e compósitos
2 anos civis
1/dente
Endodontia que necessita várias sessões de
tratamento, p/sessão
1 ano civil*
1/dente*
Serviço Único
2 aplicações*
3 anos civis
1 ato/
quadrante
6 meses
1 ato
Aplicação tópica de fluoretos, p/ sessão
Aplicação de compósitos para selagem de fissuras,
p/quadrante
Destartarização bimaxilar
Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral)
AP
AP
Próteses fixas
AP
Implantes
Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão
É sempre necessária AP, mediante apresentação de fundamentação clínica.
3 anos civis*
Próteses removíveis
TR
* Somente aceitável 1 débito
* Somente aceitável 2 aplicações p/paciente/12 meses e até à idade limite de 18 anos.
1
Carece de AP a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo
inferior a 36 meses, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações
em que não seja possível recorrer a acrescento.
AP
É sempre necessária AP, mediante apresentação de fundamentação clínica.
AP
É sempre necessária AP, mediante apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado
apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo.
AP
1
Reposição de brackets
10*
Cirurgia de retalho
AP
AP
2 anos civis
Enxertos pediculados
AP
AP
1/peça dentária
ou bloco
Enxertos na mucosa bucal
AP
AP
1/peça dentária
ou bloco
Auto-enxerto ósseo
AP
AP
1/peça dentária
ou bloco
Aprofundamento de vestíbulo
AP
AP
Desinserção e alargamento do freio labial
AP
AP
Excisão de bridas gengivais
AP
AP
Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar
AP
AP
Montagem de modelos articulados e análises
TR
AP
Férula acrílica ou goteira oclusal
TR
AP
1/bloco
Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade.
* 5 por cada maxilar
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
SERVIÇOS CLÍNICOS
DENTRO DA REDE
CONVENCIONADA
FORA DA REDE
CONVENCIONADA
LIMITE
TEMPORAL
LIMITE
QUANTIDADE
OBSERVAÇÕES
Serviços Psiquiátricos e de Psicologia
Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico
individual ou sessão de psicoterapia individual ou
familiar
1 ano civil*
24 sessões*
* Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação
Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por
declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou
seja, não são acumuláveis.
Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva
1 ano civil*
24 sessões*
* Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação
Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por
declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou
seja, não são acumuláveis.
Serviços especiais de Oftalmologia
Perimetria Computorizada/Campimetria
Computorizada/PEC
* No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa.
1 ano civil
Tomografia ocular coerente
2 atos
Serviços especiais de Otorrinolaringologia
Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA)
AP*
AP*
* No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes
concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica.
Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo*
AP*
AP*
* No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes
concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica.
V.N.G. videonistagmografia computorizada
AP*
AP*
* No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes
concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica.
6 atos
Reabilitação em plataforma
O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde.
Serviços especiais de Oftalmologia
Perimetria Computorizada/Campimetria
Computorizada/PEC
*
*
* No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa.
1 ano civil
Tomografia ocular coerente
2 atos
Serviços Cardiovasculares
Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete
rolante ou cicloergómetro com monitorização
electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica,
com interpretação e relatório
* Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente
justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de
Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico
de Lisboa.
AP*
AP*
Monitorização electrocardiográfica contínua
prolongada pelo método de Holter c/ gravação
contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão
total miniaturizada, e análise automática, efectuada
sob supervisão médica, c/interpretação e relatório
*
*
Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da
pressão arterial incluindo gravação, análise p /
"scanning", interpretação e relatório (MAPA)
*
*
Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/
registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/
registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M ,
associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua,
c/ análise espectral
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Cateterismos cardiacos
TR
AP
"Pacing" cardíaco
TR
AP
Cardioversores-desfibrilhadores automáticos
implantáveis
TR
AP
Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em
cardiopatias congénitas
TR
AP
Electrofisiologia de intervenção terapêutica
TR
AP
Técnicas terapêuticas
TR
AP
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
LIMITE
TEMPORAL
LIMITE
QUANTIDADE
Mecânica ventilatória simples (estudo volumes)
1 ano civil
1 ato
Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação
1 ano civil
1 ato
Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória
inespecífica
1 ano civil
1 ato
1 ano civil
1 ato
SERVIÇOS CLÍNICOS
DENTRO DA REDE
CONVENCIONADA
FORA DA REDE
CONVENCIONADA
AP
AP
OBSERVAÇÕES
Serviços de Pneumologia
Registo poligráfico do sono
Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória
específica
Serviços especiais de Ginecologia
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
*Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por
paciente, durante a vigência do plano de saúde.
TR*
AP*
AP
AP
AP*
AP*
Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização
laboratório)
AP
AP
Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado.
Cartografia EEG
AP
AP
Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado.
Laser pulsado de contraste
AP*
AP*
* Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha
finalidade exclusivamente estética.
Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2
AP*
AP*
* Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha
finalidade exclusivamente estética.
Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas
AP*
AP*
* Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha
finalidade exclusivamente estética.
*
*
Compressão pneumática sequencial
AP
AP
Drenagem linfática
AP
Laserterapia varizes
Inseminação artificial
2 atos/ paciente
Serviços de Neurofisiologia
Traçado poligráfico do sono nocturno
Potenciais evocados auditivos
Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado.
Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. *No concelho de Lisboa só é permitida
a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia
da Consultoria Clínica.
Serviços especiais de Dermatologia
Serviços de Endoscopia
Serviços de Endoscopia/Colonoscopia
Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e
consequentemente ao cumprimento das respectivas regras.
Serviços Especiais de Cirurgia Vascular
Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros
inferiores.
1 ano civil
1 ato
AP
1 ano civil
10 atos
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
AP
AP
1 ano civil
1 ato
Rx do aparelho digestivo
*
*
1 ano civil
1 ato
* AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil.
Rx do aparelho urinário
*
*
1 ano civil
1 ato
* AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil.
Rx ossos e articulações
*
*
1 ano civil
1 ato
* AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil.
Mamografia
*
*
*
1 ato
* Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiárias
entre os 35 e os 50 anos, é necessária AP para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos
civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária AP para exames a
realizar com intervalo inferior a 1 ano civil. Para beneficiários do sexo masculino é sempre
necessária AP.
Osteodensitometria
*
*
2 anos civis
1 ato
* Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiários com
idade igual ou superior a 35 anos, é necessária AP para exames realizados com intervalo inferior a 2
anos civis.
(Todos os exames)
*
*
1 ano civil
1 ato
* AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil.
Ecografia obstétrica
*
*
/gravidez
3 atos
* AP para além de 3 ecografias por gravidez.
AP
AP
/gravidez
2 atos
Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e
vertebral)
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Eco Doppler do abdomen
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos
membros superiores
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos
membros inferiores
*
*
1 ano civil
1 ato
* No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado
no Centro Clínico de Lisboa.
Radiodiagnóstico
Ecotomografias (ecografias)
Ecografia obstétrica morfológica
DENTRO DA REDE
CONVENCIONADA
FORA DA REDE
CONVENCIONADA
LIMITE
TEMPORAL
LIMITE
QUANTIDADE
AP
AP
1 ano civil
1 ato
AP
AP
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
TR
AP
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo
cultura
AP
AP
Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura
AP
AP
AP
AP
Antigénio específico da próstata (PSA) total, s
AP
AP
Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada,
s
AP
AP
Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo)
AP
AP
Factor II: C (protrombina), s
AP
AP
Factor IX: C, s
AP
AP
Factor V: C, s
AP
AP
FVII: C, s
AP
AP
FVIII: C, s
AP
AP
FX: C, s
AP
AP
FXI: C, s
AP
AP
FXII: C, s
AP
AP
Anticorpos anti-dsADN, doseamento
AP
AP
Anticorpos anti-Jo1 (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
AP
AP
Anticorpos anti-RNP (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
AP
AP
AP
AP
Anticorpos anti-Sm (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
AP
AP
Anticorpos anti-SSA/Ro (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
AP
AP
Anticorpos anti-SSB/La (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
AP
AP
Anticorpos para CMV - teste de avidez
AP
AP
Anticorpos para Rubéola – teste de avidez
AP
AP
Anticorpos para Toxoplasma gondii – teste de avidez
AP
AP
Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM
AP
AP
Antigénio Hbe
AP
AP
Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo
neutralização
AP
AP
Blotting-western; southern, northern (técnicas de)
para identificação de antigénios ou anticorpos
AP
AP
HBV (virus da hepatite B) carga viral
AP
AP
HCV (vírus da hepatite C) carga viral
AP
AP
VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - carga
viral
AP
AP
VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA
qualitativo
AP
AP
VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA
qualitativo
AP
AP
VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga
viral
AP
AP
SERVIÇOS CLÍNICOS
OBSERVAÇÕES
TAC (Tomografia Axial Computorizada)
(Todos os exames)
* AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil.
Ressonância Magnética
Todos os exames)
Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular
MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar
Genética
Necessária a apresentação de fundamentação clínica.
Patologia Clinica
Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s
Idade mínima: 40 anos de idade. Idade inferior, só com AutorizaçãoPrévia da Direção Clínica.
Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s
Anticorpos anti-Scl70 (anticorpos anti-nucleares e
citoplasmáticos), pesquisa
Patologia Clinica
Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações
devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica.
Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações
devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica.
Última atualização 22/10/2015
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