Regras e Condicionalismos do Plano de Saúde - PT
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REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. AP - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias (AP) devem ser remetidos com a antecedência necessária tendo presente os seguintes prazos de resposta (desde a data de receção do pedido totalmente instruído): • Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis • Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis • Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis • Estomatologia: 10 dias úteis • Outros serviços: 5 dias úteis Dentro da Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores com acordo com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em Prestadores sem acordo com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos SERVIÇOS CLÍNICOS Internamento Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório Tratamentos em clínicas / hospitais privados DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR/AP * AP 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. * As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco operatório) carecem exclusivamente de AP. TR AP 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. AP AP OBSERVAÇÕES Quimioterapia (Todos os tratamentos) Radioterapia (Todos os tratamentos) Medicina Física e de Reabilitação Tratamento de Medicina Física e de Reabilitação Testes de psicomotricidade 1 ano civil 45 sessões 1 ano civil 2 sessões São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4 atos por cada sessão diária de tratamento, bem como um máximo de 45 sessões por ano civil, salvo situações clínicas específicas. Terapia por ondas de choque AP AP 1 ano civil 8 sessões Manipulação AP AP 1 ano civil 10 sessões Infiltração AP AP 1 ano civil 3 atos Mesoterapia - aplicação manual ou mecânica AP AP 1 ano civil 10 sessões Reeducação de incontinência esfincteriana por biofeedback ou electroestimulação, p/ sessão AP AP 1 ano civil 10 sessões Psicomotricidade AP AP 1 mês 12 sessões 1 ano civil 45 sessões * 12 meses Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por Até 6 meses médico Fisiatra, Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião consecutivos Pediátrico ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio. Terapia da fala Ginástica/Natação corretiva AP Ginástica Pré-Parto AP 4 meses Consultas Consulta de Estomatologia/Medicina Dentária/Ortodôncia Consulta de Nutrição 1 ano civil 2 atos 90 dias 1 ato Necessária a apresentação de fundamentação clínica. * Máximo de 2 sessões por semana Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por Ginecologista/Obstetra. Estruturas dento-alveolares Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento Serviço Único 1/dente* Aplicação tópica de fluoretos 1 ano civil Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante Destartarização bimaxilar Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral) AP Próteses fixas 1 ato/ quadrante 6 meses 1 ato Necessária apresentação de fundamentação clínica. 3 anos civis* AP Implantes Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão 3 anos civis AP Próteses removíveis 1 AP Carece de AP a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 3 anos civis, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. Necessária apresentação de fundamentação clínica. AP TR * Somente aceitável 1 débito por dente (independentemente do nº de sessões) * Somente aceitável 2 aplicações p/paciente e até à idade limite de 18 2 aplicações* anos. AP 1 Reposição de brackets 10* 1/bloco * 5 por cada maxilar Cirurgia de retalho AP AP Enxertos pediculados AP AP Enxertos na mucosa bucal AP AP Auto-enxerto ósseo AP AP Aprofundamento de vestíbulo AP AP Desinserção e alargamento do freio labial AP AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Excisão de bridas gengivais AP AP * Desde que integrado num tratamento de Ortodôntia Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar AP AP Exposição de dente incluso para tracção ortodôntica AP AP Estabilização de peças dentárias p/qualquer técnica (por bloco ) 2 anos civis Necessária apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade. 2 anos civis 1/dente Ortopantomografia 1 ano civil 1 ato Telerradiografia do crâneo 1 ano civil 1 ato* Montagem de modelos articulados e análises TR AP Férula acrílica ou goteira oclusal TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco SERVIÇOS CLÍNICOS DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar 1 ano civil 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva 1 ano civil 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Serviços especiais de Oftalmologia Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. * Tomografia ocular coerente 1 ano civil 2 atos Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) AP* AP * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo AP* AP * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. V.N.G. videonistagmografia computorizada AP* AP * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Reabilitação em plataforma 6 atos O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde. Serviços Cardiovasculares Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório AP* * Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. AP* Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/interpretação e relatório * Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MAPA) * Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M , associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Cateterismos cardiacos TR AP "Pacing" cardíaco TR AP Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis TR AP Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas TR AP Electrofisiologia de intervenção terapêutica TR AP Técnicas terapêuticas TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA AP AP LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica 1 ano civil 1 ato SERVIÇOS CLÍNICOS OBSERVAÇÕES Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial 2 atos *Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. TR* AP* AP AP Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. AP* AP Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. *No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) AP AP Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG AP AP Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Laser pulsado de contraste AP AP Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 AP AP Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas AP AP Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. * * Compressão pneumática sequencial AP AP Drenagem linfática de membro p/correntes farádicas em sincronismo cardíaco, c/ massagem associada AP AP Serviços de Neurofisiologia Traçado poligráfico do sono nocturno Potenciais evocados auditivos Serviços especiais de Dermatologia Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. * Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras. 1 ano civil Laserterapia varizes 1 ato Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 1 ano civil 10 atos 1 ano civil 1 ato Radiodiagnóstico * AP necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 ano civil * AP necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 ano civil * AP necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 ano civil Rx do aparelho digestivo * * 1 ano civil 1 ato Rx do aparelho urinário * * 1 ano civil 1 ato Rx ossos e articulações * * 1 ano civil 1 ato Mamografia * * * 1 ato * Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária AP para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária AP para exames a realizar com intervalo inferior a 1 ano civil. Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária AP. Osteodensitometria * * 2 anos civis 1 ato * Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária AP para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. * * 1 ano civil 1 ato * AP necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 ano civil por gravidez 3 atos * AP AP por gravidez 2 atos Ecotomografias (ecografias) (Todos os exames) Ecografia obstétrica Ecografia obstétrica morfológica * AP para além de 3 ecografias por gravidez. Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do abdomen * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos membros superiores * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos membros inferiores * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES * * 1 ano civil 1 ato * AP necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 ano civil AP AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura AP AP Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura AP AP AP* AP* * Requer AP quando realizado por beneficários com idade inferior a 14 anos ou superior a 55 anos. AP* AP* * Requer AP quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s AP* AP* * Requer AP quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade ou para beneficiárias do sexo feminino (em qualquer idade) Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s AP AP Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) AP AP Factor II: C (protrombina), s AP AP Factor IX: C, s AP AP Factor V: C, s AP AP FVII: C, s AP AP FVIII: C, s AP AP FX: C, s AP AP FXI: C, s AP AP FXII: C, s AP AP Anticorpos anti-dsADN, doseamento AP AP AP AP AP AP AP AP Anticorpos anti-Sm (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-SSA/Ro (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-SSB/La (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP SERVIÇOS CLÍNICOS TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) Ressonância Magnética Todos os exames) Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar Genética Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Patologia Clinica Gonadotrofina coriónica (teste imunológico da gravidez), u Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) total, s Anticorpos anti-Jo1 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-RNP (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos anti-Scl70 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa Anticorpos IgE específicos para antigénios isolados (inalantes, alimentares ou outros), cada 10 débitos/dia Anticorpos IgE específicos para misturas de antigénios - multi-teste para rastreio os), cada 10 débitos/dia Anticorpos para CMV - teste de avidez AP AP Anticorpos para Rubéola – teste de avidez AP AP Anticorpos para Toxoplasma gondii – teste de avidez AP AP Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM AP AP Antigénio Hbe AP AP AP AP AP AP HBV (virus da hepatite B) carga viral AP AP HCV (vírus da hepatite C) carga viral AP AP VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) carga viral AP AP AP AP AP AP AP AP Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) carga viral Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Última atualização 08/04/2016
