Regras e Condicionalismos - PT
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REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. AP - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias (AP) devem ser remetidos com uma antecedência mínima de 5 dias úteis. As respostas serão enviadas dentro dos seguintes prazos: • • • • • Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis Estomatologia: 10 dias úteis Outros serviços: 5 dias úteis Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores convencionados com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em entidades médicas não convencionadas com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos. SERVIÇOS CLÍNICOS Internamento Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório Tratamentos em clínicas/hospitais privados DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR/AP * AP 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. * As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco operatório) carecem exclusivamente de AP. TR AP 1. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. AP AP OBSERVAÇÕES Quimioterapia (Todos os tratamentos) Radioterapia (Todos os tratamentos) Medicina Física e de Reabilitação Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação Terapia da fala Ginástica/Natação corretiva AP Ginástica Pré-Parto AP 1 ano civil 45 sessões Mês 8 sessões 12 meses São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4 atos por cada sessão diária de tratamento, bem como um máximo de 45 sessões por ano civil, salvo situações clínicas específicas. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Até 6 meses Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por médico consecutivos/ em 12 Fisiatra, Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião Pediátrico meses ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio. 4 meses Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por Ginecologista/Obstetra. LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento, p/sessão Serviço Único 1/dente* Aplicação tópica de fluoretos, p/ sessão 1 ano civil* 2 aplicações* Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante 3 anos civis 1 ato/ quadrante 6 meses 1 ato SERVIÇOS CLÍNICOS DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA Não abrangido por comparticipação do Plano de Saúde Não abrangido por comparticipação do Plano de Saúde OBSERVAÇÕES Termas (Inscrição, Consulta e Tratamentos) Estruturas dento-alveolares Destartarização bimaxilar Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral) AP Próteses fixas 3 anos civis* AP Implantes Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão TR 1 Carece de AP a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 36 meses, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. É sempre necessária clínica. AP É sempre necessária AP, mediante apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. AP 1 10* AP AP, mediante apresentação de fundamentação AP Reposição de brackets Cirurgia de retalho * Somente aceitável 2 aplicações p/paciente/12 meses e até à idade limite de 18 anos. É sempre necessária clínica. AP Próteses removíveis * Somente aceitável 1 débito AP 2 anos civis 1/bloco AP, mediante apresentação de fundamentação Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade. *5 por cada maxilar Necessária a apresentação de fundamentação clínica. DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA Enxertos pediculados AP AP 1/peça dentária ou bloco Enxertos na mucosa bucal AP AP 1/peça dentária ou bloco Auto-enxerto ósseo AP AP 1/peça dentária ou bloco Aprofundamento de vestíbulo AP AP Desinserção e alargamento do freio labial AP AP Excisão de bridas gengivais AP AP Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar AP AP Montagem de modelos articulados e análises TR AP Férula acrílica ou goteira oclusal TR AP SERVIÇOS CLÍNICOS LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar 1 ano civil* Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva 1 ano civil* 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por ano civil. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) AP* AP* * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo* AP* AP* * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. V.N.G. videonistagmografia computorizada AP* AP* * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Reabilitação em plataforma 6 atos O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde. SERVIÇOS CLÍNICOS DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA * * LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Serviços especiais de Oftalmologia Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC Tomografia ocular coerente * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. 1 ano civil 2 atos Serviços Cardiovasculares * Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório AP* AP* Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/ interpretação e relatório * * Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MAPA) * * Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-M , associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Cateterismos cardiacos TR AP "Pacing" cardíaco TR AP Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis TR AP Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas TR AP Electrofisiologia de intervenção terapêutica TR AP Técnicas terapêuticas TR AP 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Necessária a apresentação de fundamentação clínica. SERVIÇOS CLÍNICOS DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA AP AP LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica 1 ano civil 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica 1 ano civil 1 ato Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial 2 atos/ paciente *Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. TR* AP* AP AP AP* AP* Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) AP AP Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG AP Ap Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Laser pulsado de contraste AP* AP* * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 AP* AP* * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas AP* AP* * Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. * * Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras. Serviços de Neurofisiologia Traçado poligráfico do sono nocturno Potenciais evocados auditivos Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Serviços especiais de Dermatologia Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia SERVIÇOS CLÍNICOS DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE 1 ano civil 1 ato 1 ano civil 10 atos 1 ano civil 1 ato OBSERVAÇÕES Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. Compressão pneumática sequencial AP AP Drenagem linfática AP AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Laserterapia varizes Radiodiagnóstico Rx do aparelho digestivo * * 1 ano civil 1 ato * AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Rx do aparelho urinário * * 1 ano civil 1 ato * AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Rx ossos e articulações * * 1 ano civil 1 ato * AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Mamografia * * * 1 ato * Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária AP para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária AP para exames a realizar com intervalo inferior a 1 ano civil. Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária AP. Osteodensitometria * * 2 anos civis 1 ato * Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária AP. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária AP para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. (Todos os exames) * * 1 ano civil 1 ato * AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Ecografia obstétrica * * /gravidez 3 atos * AP para além de 3 ecografias por gravidez. AP AP /gravidez 2 atos Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do abdomen * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros superiores * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros inferiores * * 1 ano civil 1 ato * No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico de Lisboa. Ecotomografias (ecografias) Ecografia obstétrica morfológica DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE * * 1 ano civil 1 ato AP AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. TR AP Necessária a apresentação de fundamentação clínica. Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura AP AP Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura AP AP SERVIÇOS CLÍNICOS OBSERVAÇÕES TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) * AP para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano civil. Ressonância Magnética (Todos os exames) Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar Genética Necessária a apresentação de fundamentação clínica. DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA AP AP AP AP AP AP Fator II: C (protrombina), s AP AP Fator IX: C, s AP AP Fator V: C, s AP AP FVII: C, s AP AP FVIII: C, s AP AP FX: C, s AP AP FXI: C, s AP AP FXII: C, s AP AP Anticorpos anti-dsADN, doseamento AP AP Anticorpos anti-Jo1 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-RNP (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-Scl70 (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-Sm (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP SERVIÇOS CLÍNICOS LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Patologia Clinica Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s Antigénio específico da próstata (PSA) total, s Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) Idade mínima: 40 anos de idade. Idade inferior, só com Autorização Prévia da Direção Clínica. DENTRO DA REDE CONVENCIONADA FORA DA REDE CONVENCIONADA Anticorpos anti-SSA/Ro (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP Anticorpos anti-SSB/La (anticorpos anti-nucleares e citoplasmáticos), pesquisa AP AP AP AP AP AP Anticorpos para Toxoplasma gondii – teste de avidez AP AP Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM AP AP AP AP Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização AP AP Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos AP AP HBV (virus da hepatite B) carga viral AP AP HCV (vírus da hepatite C) carga viral AP AP VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) carga viral AP AP VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA qualitativo AP AP VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA qualitativo AP AP VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) carga viral AP AP SERVIÇOS CLÍNICOS LIMITE TEMPORAL LIMITE QUANTIDADE OBSERVAÇÕES Anticorpos para CMV - teste de avidez Anticorpos para Rubéola – teste de avidez Antigénio Hbe Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Última atualização 22/10/2015
