Ficha de Inscrição - Departamento de Geografia da UFRJ

1ºWorkshop Arte e Ciência: Reflexão integrada no percurso histórico da paisagem
UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
LAGESOLOS - Departamento de Geografia, UFRJ, sala I-009, Ilha do Fundão, Rio de Janeiro - RJ
F I C H A
D E
I N S C R I Ç Ã O
Forma de pagamento: Para inscrição no workshop, deve ser realizado um depósito em
conta no valor de R$ 25,00.
Banco: Banco do Brasil (001)
Conta Corrente No: 71.774-6 - WS ARTE E CIENCIA RAPHAEL
Agencia: 3652-8 (UFRJ)
Recebida a inscrição para o 1ºWorkshop Arte e Ciência: Reflexão integrada no percurso
histórico da paisagem.
Inscrito
Data de Inscrição
_____/_____/_____
Número inscrição
Assinatura
Comissão organizadora do 1ºWorkshop Arte e Ciência
OBS: A inscrição será efetuada após a confirmação do recebimento da comprovação do depósito bancário e devolução desse recibo.
O recibo do depósito bancário deverá ser encaminhado ao e-mail [email protected]
O cancelamento da inscrição com devolução de taxa somente será feito até 2 dias úteis antes do início do workshop.
Nome
Número inscrição
Identidade (Nº e Órgão Expedidor)
Data de Nascimento
CPF
Naturalidade
Nível de Escolaridade
UF
Endereço Completo
Escola/Curso
País
E-mail
Telefone comercial
Cidade
UF
Telefone residencial
Sexo
Nacionalidade
1ºWorkshop Arte e Ciência: Reflexão integrada no percurso histórico da paisagem
UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO - UFRJ
País
LAGESOLOS - Departamento de Geografia, UFRJ, sala I-009, Ilha do Fundão, Rio de Janeiro - RJ
CEP
Telefone celular