Caso clínico Janet é uma mulher de 36 anos que terminou

Caso clínico
Janet é uma mulher de 36 anos que terminou recentemente um longo
relacionamento com um namorado. Ela disse ao terapeuta que o relacionamento
"não estava levando a nada". Janet decidiu fazer a mudança porque acreditava que
já tinha "perdido muito tempo". Apesar de acreditar que tinha tomado a decisão
certa, estava muito deprimida. Ela se culpava por ter sido "burra de ficar com ele
por tanto tempo" e por ter "tolerado um fracassado". Sua auto-estima estava no
fundo do poço. Ela se via como uma pessoa que nunca encontraria a felicidade na
vida e estava fadada a ser "rejeitada por qualquer um que ela realmente quisesse".
Desde o rompimento há seis semanas, Janet havia parado de se exercitar e se
socializar com os amigos. Ela dormia, ou tentava dormir, boa parte do tempo em
que não estava no trabalho. Felizmente, não pensara em suicídio. Durante o início
da sessão, ela contou ao terapeuta que sabia ter de superar o rompimento e
recompor sua vida.
Terapeuta: Tivemos uma boa sessão até agora, e acho que aprendemos bastante
sobre seus problemas e seus pontos fortes. Podemos tentar estabelecer algumas
metas para o tratamento?
Janet:
Sim. Preciso parar de me deprimir. Tenho sido uma chata com toda
essa história.
Terapeuta: Acho que você está se subestimando. Mas vamos tentar chegar a
algumas metas que lhe dêem um direcionamento – que vão apontar uma saída
para sua depressão.
Janet:
Não sei… acho que só quero ser feliz de novo. Não gosto de me
sentir desse jeito.
Terapeuta: Se sentir melhor pode ser uma meta final do tratamento. Mas o que
mais poderia ajudar agora é escolher alguns objetivos específicos que nos digam
em que queremos nos focar nas sessões de terapia. Seria bom tentar escolher
algumas metas de curto prazo, que poderíamos alcançar em breve, e algumas
metas de prazo mais longo, que nos levariam a continuar trabalhando nas coisas
que são mais importantes para você.
Janet:
Bem, quero fazer alguma coisa com minha vida agora, além de tentar
tirar isso da minha cabeça. Uma meta poderia ser voltar à minha rotina de
exercícios. E preciso encontrar alguma coisa para fazer com meu tempo que tire o
relacionamento com Randy da minha cabeça.
Terapeuta: Estas são duas boas metas para curto prazo. Podemos colocar no
papel que você vai retomar os exercícios regulares e desenvolver interesses
positivos ou atividades positivas para ajudá-la a superar o relacionamento?
Janet:
Claro. Gostaria de fazer as duas coisas.
Terapeuta: Também seria bom colocar as metas de uma maneira que possamos
saber quando estamos fazendo progressos. Que tipo de marcadores poderíamos
estabelecer para nos alertar como estamos indo?
Janet:
Fazer exercícios pelos menos três vezes por semana.
Terapeuta: E quanto aos prazeres e atividades?
Janet:
Bem, sair com amigos pelo menos uma vez por semana e não passar
muito tempo na cama.
Terapeuta: Essas metas vão nos dar um bom começo. Você pode tentar colocar
no papel mais algumas metas de curto prazo antes de nossa próxima sessão?
Janet:
Tudo bem.
Terapeuta: Agora, vamos tentar estabelecer algumas metas para um prazo mais
longo para trabalharmos. Falamos sobre sua baixa auto-estima. Você quer fazer
alguma coisa a respeito desse problema?
Janet:
Sim, eu gostaria de me sentir bem comigo mesma de novo. Não
quero passar o resto da vida me sentindo um fracasso.
Terapeuta: Você pode colocar a meta em termos específicos? O que você quer
conseguir?
Janet:
Me ver como uma pessoa forte que vai ficar bem com ou sem um
homem em minha vida.
O diálogo terapêutico seguiu-se com o terapeuta dando a Janet feedback positivo
por articular metas claras que poderiam ajudá-la a fazer mudanças produtivas.
Depois, o terapeuta ajudou Janet a articular outras metas antes de encerrar a sessão
com a prescrição de tarefas de casa relacionadas aos objetivos gerais da terapia. (A
técnica usada aqui, ativação comportamental, é abordada mais detalhadamente no
Capítulo 6, "Métodos comportamentais I: melhorando a energia, concluindo tarefas
e solucionando problemas".)
Terapeuta: O que você poderia fazer nesta próxima semana para fazer progressos
em direção às suas metas? Você consegue pensar em uma ou duas coisas que
poderia fazer, e lhe faria sentir melhor se conseguisse realizá-las?
Janet:
Vou à academia de ginástica depois do trabalho pelo menos duas
vezes e vou ligar para minha amiga Terry para ver se ela quer ir ao cinema.
Tabela 4.2
• Dicas para estabelecer metas na terapia
cognitivo-comportamental
Instrua o paciente sobre as técnicas de estabelecimento de metas.
Tente evitar metas muito generalizadas e abrangentes que possam ser
difíceis de definir ou atingir. A formulação de metas desse tipo pode fazer
com que o paciente se sinta pior, pelo menos temporariamente, se elas
parecerem pesadas ou inatingíveis.
Seja específico.
Oriente os pacientes a escolherem metas que tenham a ver com
preocupações ou problemas significativos.
Escolha metas de curto prazo que você acredite terem probabilidade de
serem alcançadas no futuro próximo.
Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam trabalho mais
extensivo na TCC.
Tente usar termos que tornem as metas mensuráveis, ajudando-o a medir o
progresso.
As metas devem ser revistas e revisadas a intervalos regulares (pelo menos a cada
quatro sessões) durante todo o processo de tratamento. Às vezes, as metas
estabelecidas no início do tratamento tornam-se menos importantes à medida que as
questões ou preocupações são resolvidas ou à medida que se conhece melhor o
paciente. Podem surgir novas metas conforme a terapia progride e podem ser
necessários ajustes nos métodos de tratamento para superar as barreiras que se
interpõem à conquista das metas. Muitos terapeutas cognitivo-comportamentais criam
um sistema de lembretes para mantê-los centrados na definição e conquista das metas
durante todo o curso do tratamento. Se você tiver página de rosto no arquivo de
pacientes, pode incluir o plano de tratamento que relacione as metas e as datas em que
foram revistas. Um de nós (J.H.W.) utiliza um prontuário médico eletrônico com uma
seção na primeira página para metas de tratamento que é aberta a cada sessão. Você
também pode pedir aos pacientes que anotem suas metas de tratamento em um
caderno de terapia (ver a seção "Psicoeducação" mais adiante neste capítulo). Alguns
princípios básicos para o estabelecimento eficaz de metas na TCC encontram-se na
Tabela 4.2.
Estabelecimento de agenda
O processo de estabelecimento de agenda corre paralelamente ao estabelecimento de
metas e utiliza muitos dos mesmos princípios e métodos. Ao contrário do
estabelecimento de metas, que abrange o curso inteiro da terapia, o estabelecimento
de agenda é usado para estruturar cada sessão. Como observamos ao descrever os
métodos de estabelecimento de metas, os pacientes normalmente precisam ser
instruídos quanto aos benefícios e métodos de preparar uma agenda produtiva.
Durante as primeiras sessões, o terapeuta pode precisar tomar a frente na modelagem
da agenda. Mas a maioria dos pacientes aprende rapidamente o valor de uma agenda e
vem às sessões subseqüentes preparada para enfocar preocupações específicas.
As agendas das sessões que são especialmente eficazes incluem algumas das
seguintes características:
1.
Os tópicos da agenda se relacionam diretamente com as metas gerais da
terapia. As agendas das sessões devem ajudá-lo a atingir as metas do tratamento. Se
você achar que um tópico da agenda não está ligado às metas gerais da terapia,
considere revisar a agenda da sessão ou a lista de metas. Talvez o tópico da agenda
seja supérfluo ou tenha relevância limitada para o curso geral da terapia. Por outro
lado, a sugestão de um tópico sugerido da agenda poderia apontar para uma meta
nova ou reformulada.
2.
Os tópicos da agenda são específicos e mensuráveis. Tópicos bem-definidos
da agenda podem ser, por exemplo:
_
desenvolver maneiras de enfrentar a irritabilidade do chefe;
_
reduzir a procrastinação no trabalho; e
_
conferir o progresso com a tarefa de casa da semana anterior.
Tópicos vagos ou excessivamente gerais que exigiriam maior definição ou
reformulação podem ser:
•
minha depressão;
•
sentir-se cansado o tempo todo; e
•
minha mãe.
3.
Os tópicos da agenda podem ser abordados durante uma única sessão,
havendo uma probabilidade razoável de que se tire algum benefício. Tente ajudar o
paciente a selecionar os tópicos, ou redefinir os tópicos, de modo que o progresso
seja possível em uma única sessão. Se o tópico parecer muito grande ou exagerado,
pegue uma parte dele para trabalhar na sessão ou refaça o tópico em termos que
sejam mais manejáveis. Para ilustrar, um tópico difícil de manejar sugerido por
Janet ("Não quero me sentir rejeitada o tempo todo") foi reformulado para torná-lo
possível de ser trabalhado em uma única sessão ("desenvolver maneiras de enfrentar
os sentimentos de rejeição").
4.
Os tópicos da agenda contêm um objetivo atingível. Em vez de ser
simplesmente um item de discussão (p. ex., problemas com os filhos, meu
casamento, lidar com o estresse), o tópico inclui alguma possível medida de
mudança ou leva o terapeuta e o paciente a trabalharem em um plano específico de
ação (p. ex., o que fazer quanto aos problemas de minha filha na escola, discutir
menos e dividir algumas atividades com meu marido, reduzir a tensão no trabalho).
Embora a agenda seja um pilar do processo de estruturação, podem haver
inconvenientes ao se seguir uma agenda dogmaticamente. Estrutura demais pode ser
algo ruim, se isso bloquear a criatividade, dar um tom mecanicista à terapia ou
impedir que você e o paciente sigam temas valiosos. Ao se utilizar agenda e outras
ferramentas de estruturação para se atingir melhores efeitos, estes instrumentos devem
ser permeáveis parea que permitam a espontaneidade e a aprendizagem criativa.
Atingir o equilíbrio certo entre estrutura e expressividade tem sido um tema
recorrente em arte, música, arquitetura, psicoterapia e outros campos importantes da
atividade humana. Por exemplo, o sucesso de um dos mais famosos parques do
mundo, o Sissinghurst, é freqüentemente atribuído à interação entre uma estrutura
finamente entremeada de cercas vivas, árvores e estátuas e as plantações abundantes
de flores coloridas que crescem livremente (Brown, 1990). Vemos a agenda e outras
ferramentas de estruturação da TCC como promotoras dos aspectos mais criativos da
terapia, do mesmo modo que a estrutura de uma sinfonia, um quadro ou um jardim
permite que a parte emocionalmente ressonante da composição tenha um impacto
maior.
(H. 60-63)
H., WRIGHT, J., BASCO, R., Thase, E.. Aprendendo a Terapia CognitivoComportamental. ArtMed, 08/2011. VitalBook file.
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