Cap 6 - Tratamento em Toxina AbobotulinumtoxinA - Dr

CAPÍTULO 6
Capítulo 6– Tratamentos em PC com toxina AbobotulinumtoxinA:
- Coordenador – Elder Machado Sarmento
Tratamentos sistêmicos da Espasticidade
No contesto do tratamento da paralisia cerebral deve ser estabelecido em dois grupos o
tratamento sistêmico ou o tratamento focal. Na escolha dos medicamentos para o tratamento
sistêmico deve ser considerado os efeitos adversos sendo que os efeitos cognitivos podem
comprometer as atividades da vida diária destes pacientes.
1
) Baclofen
O Baclofoeno é uma das drogas mais usadas no tratamento da espasticidade. Sua estrutura é
idêntica ao ácido Gaba funcionando como um agonsita desta molécula.
Apesar do mecanismo de ação não ser conhecido com exatidão, sabe-se que atua através da
inibição das vias aferentes polissinápticas e provavelmente monossinápticas, ligando-se aos
receptores GABA B acoplados aos canais de cálcio e potássio que existem em nível pré- e póssináptico.
Deve-se sempre procurar a menor dose compatível com uma ótima resposta. Essa dose deve ser
adaptada às necessidades do paciente, de modo que a espasticidade seja reduzida, mas que
efeitos adversos sejam evitados ao máximo. De modo a prevenir excessiva fraqueza muscular e
quedas, deve ser usado com cautela quando a espasticidade for necessária para sustentar a
postura vertical e o balanço na locomoção. Deve ser ingerido durante as refeições com um pouco
de líquido, e a dose diária, fracionada.
Principais efeitos colaterais : Sedação excessiva, confusão mental , alucinação podendo elevar os
níveis dos testes para função hepática e glicose sanguínea .
Um cuidadosa monitoração é recomendada, e sua retirada deve ser lentamente progressiva.
2
) Benzodiazepínicos
O Diazepan é uma das drogas mais antigas usada no tratamento da espasticidade.
Atua nos receptores gabaérgicos exercendo efeito indireto pré e pós sináptico
aumentando a afinidade destes receptores ao Gaba endógeno.
Seu efeito na espasticidade é dose dependente o que limita o seu uso já que doses
maiores aumentam os efeitos colaterais . Usado de forma oral tem o seu pico sérico em
uma hora. Liga-se as proteínas séricas e em situações de hipoproteinemia a fração livre
aumenta no sôro aumentando seus efeitos colaterais.
Dose padrão: Adultos – dose inicial: 2-10mg /3-4Xdia. Crianças com 6 ou mais meses: A
dose inicial é de 1 a 2,5mg, 3-4Xdia (0.12-0.8mg/kg).Pode ser aumentada gradualmente
em condições de tolerabilidade ou falta de efeito.
Contra-indicação: glaucoma agudo e crianças menores de 6 meses. Deve ser cuidado
quando associada ao álcool ou outras substâncias que agem no SNC.
Principais efeitos colaterais: sedação. Precaução com disfunção hepática e renal. Deve-se
evitar a retirada abrupta pois pode causar sintomas de abstinência.
Cuidado na operação de máquinas ou para dirigir automóveis. Os pacientes devem ser
alertados contra abuso do medicamento, dependência e efeitos colaterais. Pela sedação
que provoca a tomada antes de dormir pode facilitar o sono.
3
) Ciclobenzaprina
Seu mecanismo de ação é desconhecido. Fraco inibidor da serotonina e da noraepinefrina présináptica. Atua no tronco encefálico e na medula espinhal diminuindo a atividade dos
neurônios motores com consequente relaxamento muscular.Atua muito bem em pacientes
com espamos musculares. Deve ter a sua dose inicial titulada gradualmente pela grande
sonolência que pode provocar.
4
) Tizanidina
Diminue os reflexos de estiramento tônicos provavelmente pelo decréscimo da liberação
dos neurotransmissores excitatórios pré-sinápticos.
Dose padrão: Adultos – dose inicial: 4mg em dose única a cada 6-8hs aumentando adose
em 2-4mg até se atingir o efeito ótimo. A dose habitual é de 8mg a cada 6-8hs até o
máximo de 3 doses em 24 horas ou 36mg/dia.
Já foi demonstrado em crianças utilizando 6mg/dia melhora na habilidade motora.
Contra-indicação: não utilizar em pacientes com hipotensão ortostática ou com doenças
hepáticas. Utilizar com cautela em pacientes com doenças renais e em idosos.
Evite o uso concomitante com contraceptivos orais pois pode causar hipotensão arterial. .
Principais efeitos colaterais: pode prolongar o intervalo QT. Pode causar sedação excessiva
e alucinações. Pode causar boca seca, sonolência, astenia e tontura. Pode causar lesão
hepática, logo o monitoramento da função hepática desde o inicio é recomendado.
Degeneração da retina e opacificação da córnea já foram relatados. Na descontinuação do
medicamento, evitar a retirada abrupta, pois pode haver o desenvolvimento de reação
rebote com hipertensão, taquicardia e hipertonia. Devido aos efeitos de sedação a tomada
do medicamento a noite pode facilitar o sono, além da redução do tônus.
5) Dantrolene
É um derivado da hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da síndrome neuroléptica
maligna
Age a nível do músculo, inibindo a liberação de cálcio do retículo sarcoplamáticoÉ uma
medicamento bem absorvido entre 3-6 horas após a ingestão e é metabolizado no fígado tendo o
seu pico de efeito entre 4-8 horas.
Dose padrão: Adultos – dose inicial: iniciar com 25mg/dia aumentando 25 mg por semana até
atingir 100mg 3X/dia adose máxima é de 100mg 4X/dia.
Crianças com 5 ou mais anos: iniciar com 0,5mg /kg/dia aumentando por semana 0,5mg/kg/dia
até atingir 02mg/kg/dia a dose máxima é de 12mg/kg/dia.
Contra-indicação: a função hepática deve ser monitorada regularmente doença hepática ativa.O
risco de hepatotoxicidade é de 1%.
Evitar o seu uso associado a depressores do SNC
Pode se notar como efeito colateral sedação leve náusea, vômitos e diarréia.
Pode acontecer reação de fotosensibilidade, logo se deve evitar a exposição ao sol. Este é um
medicamento pouco estável em solução, logo a administração só é possível para crianças capazes
de engolir cápsulas limitando muito o seu uso em pacientes com P.C.
Tratamento farmacológico da espasticidade na paralisia cerebral
Pharmacologicalspasticitytreatmenton cerebral palsy
*Conceitos gerais sobre a toxina botulínica, diferenças entre as diferentes marcas (natureza
biológica), com unidades específicas para cada medicamento.
Para a fixação da dose isso é medido por um teste letal em camundongos. Uma U corresponde a
quantidade de toxina para matar 50 % dos ratos quando aplicada intraperitonealmente. Por seu
um produto biológico cada toxina apresentará uma U nãos sendo as doses intercambiáveis entre
os produtos comercializados
*as tabelas desta publicação referem-se à AbobotulinuntoxinA – outras toxinas apresentam doses
próprias, que devem ser buscadas, evitando-se correlações fixas. Usar a tabela que será mostrada
pelos participantes
*Idade: a partir de 2 anos. Observação: Pascual uso precoce (abaixo de 2 anos), em situações
específicas (Pascual, Botelho, Dantas).



Planejamento de tratamento com toxina botulínica deve começar com a avaliação
do paciente, respeitando o uso de mínima dose efetiva e a máxima dose (de
segurança).
Bloqueio químico: terapeuta-dependente
Dose de segurança: bula 20-30U/kg (ou 1000U); Especialistas e publicações
apresentam experiências variadas, com uso de doses menores ou maiores, em
situações específicas. A decisão do tratamento, baseado no julgamento clínico, é
de responsabilidade do médico que assiste o paciente.
PROPOSTA: circular tabela de músculos e doses/kg, baseada na experiência clínica
e uso de fenol – quais os limites e pontos recomendados.
Diluição: tabelas de diluição/diluente
Botox 100 U e Xeomin 0, 5 ml dose resultante 20 U por 0,1 ml , 1,0 ml dose
resultante 10 U por 0,1 ml e 2,0 ml 05 U por 0,1 ml
Dysport 500 U 01 ml dose resultante 50 U por 0,1 ml e 2,5 ml dose resultante 20U
por 0,1 ml
Um estudo realizado em 2010 investigou a efetividade da TBA e Fenol nos
músculos isquiotibiais e tríceps sural em um paciente de seis anos, do sexo
masculino, portador de PC espásticadiparética. O paciente foi submetido a uma
avaliação pré-bloqueio químico onde foi mensurado através da goniometria a
amplitude de movimento passiva para a dorsiflexão do tornozelo (D e E). Uma
semana após o bloqueio químico o paciente foi reavaliado sendo então submetido
à proposta de intervenção fisioterapêutica. Foi verificado um aumento na
amplitude de movimento passivo de dorsiflexão dos tornozelos em média de
20,8% da avaliação pré-bloqueio para a avaliação pós-bloqueio e um aumento de
34,1% da avaliação pósbloqueio para a avaliação pós-intervenção fisioterapêutica
(BERNARDI et al , 2010).
BERNARDI, B.M. et al . Efeitos do treino funcional pós Bloqueio Químico em
crianças com Paralisia Cerebral:
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE: UMA
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Relato de Caso . Revista Neurociência Revista Neurociência Revista Neurociência
Revista Neurociência Revista Neurociência, São Paulo, v.18, n.2, p. 166-171, 2010
CADERNOS DE ESTUDOS E PESQUISAS / Vol. 17, Nº 37 (JUN 2013) - ISSN 21791562 31 31 31 31 31

Dose Efetiva mínima: conceito do Key MuscleConcept

Intervalo entre aplicações: máximo possível, mínimo de 12 semanas, máximo de
acordo com a resposta clínica. Ajuste de doses: entre sessões – reavaliação –
modificação de doses

Técnicas de localização:
Ultrassom
Anatomia
Eletroestimulador (7 artigos – João Amaury – que recomendam uso de USG)

Terapias associadas: órteses, gesso, reabilitação (evidências – baseada em
referências: Consenso Europeu) + EXPERIÊNCIA CLÍNICA dos centros
Avaliar
 Seguimento: reavalição a depender da necessidade, idealmente em 1 mês.
Explicar a farmacocinética esperada da toxina – início de ação, pico, duração
(desenho-buscar referência)
Orientações quanto a aminoglicosídeos (buscar referência)
Observar efeitos colaterais e eficácia desejada, baseada na curva esperada – em
aberto em relação às consultas de reavaliação

FENOL associado: mencionar o uso de fenol, com os pontos mais “consagrados” –
mencionando a escassez de evidências científicas. “Não existem estudos em PC,
devido à alta eficácia do tratamento com toxina. Porém, na prática clínica, pode-se
considerar com vista à redução de dose com toxina” (Pascual)

GMFCS IV e V: redução da dose, para diminuir o risco de morbi-mortalidade
Circular tabelas: Abordagem Prática x Revisão bibliográfica
Prática: Dr. José H. Dantas
prática de até 50U/kg, com máximo 150U
Dose máxima 4-5U/kg/peso por músculo
Dose mínica 2-3U/kg/peso por músculo
Uso de Estimulador
Periodicidade de 3 a 4 meses
Sistematicamente sob Anestesia Geral
Variante:
peso do paciente
duração provável da terapia
massa muscular
outros itens - PPTx
Única sessão, Uso de gesso e órteses

Apresentação da tese (resumo do João Amaury) – uso de protocolo europeu – uso de
doses/músculo. Comparação de avaliação topográfica vs. Ultrassom