Capítulo 6– Tratamentos em PC com toxina AbobotulinumtoxinA: (Elder) Tratamentos sistêmicos da Espasticidade No contesto do tratamento da paralisia cerebral deve ser estabelecido em dois grupos o tratamento sistêmico ou o tratamento focal. Na escolha dos medicamentos para o tratamento sistêmico deve ser considerado os efeitos adversos sendo que os efeitos cognitivos podem comprometer as atividades da vida diária destes pacientes. 1 ) Baclofen O Baclofoeno é uma das drogas mais usadas no tratamento da espasticidade. Sua estrutura é idêntica ao ácido Gaba funcionando como um agonsita desta molécula. Apesar do mecanismo de ação não ser conhecido com exatidão, sabe-se que atua através da inibição das vias aferentes polissinápticas e provavelmente monossinápticas, ligando-se aos receptores GABA B acoplados aos canais de cálcio e potássio que existem em nível pré- e póssináptico. Deve-se sempre procurar a menor dose compatível com uma ótima resposta. Essa dose deve ser adaptada às necessidades do paciente, de modo que a espasticidade seja reduzida, mas que efeitos adversos sejam evitados ao máximo. De modo a prevenir excessiva fraqueza muscular e quedas, deve ser usado com cautela quando a espasticidade for necessária para sustentar a postura vertical e o balanço na locomoção. Deve ser ingerido durante as refeições com um pouco de líquido, e a dose diária, fracionada. Principais efeitos colaterais : Sedação excessiva, confusão mental , alucinação podendo elevar os níveis dos testes para função hepática e glicose sanguínea . Um cuidadosa monitoração é recomendada, e sua retirada deve ser lentamente progressiva. 2 ) Benzodiazepínicos O Diazepan é uma das drogas mais antigas usada no tratamento da espasticidade. Atua nos receptores gabaérgicos exercendo efeito indireto pré e pós sináptico aumentando a afinidade destes receptores ao Gaba endógeno. Seu efeito na espasticidade é dose dependente o que limita o seu uso já que doses maiores aumentam os efeitos colaterais . Usado de forma oral tem o seu pico sérico em uma hora. Liga-se as proteínas séricas e em situações de hipoproteinemia a fração livre aumenta no sôro aumentando seus efeitos colaterais. Dose padrão: Adultos – dose inicial: 2-10mg /3-4Xdia. Crianças com 6 ou mais meses: A dose inicial é de 1 a 2,5mg, 3-4Xdia (0.12-0.8mg/kg).Pode ser aumentada gradualmente em condições de tolerabilidade ou falta de efeito. Contra-indicação: glaucoma agudo e crianças menores de 6 meses. Deve ser cuidado quando associada ao álcool ou outras substâncias que agem no SNC. Principais efeitos colaterais: sedação. Precaução com disfunção hepática e renal. Deve-se evitar a retirada abrupta pois pode causar sintomas de abstinência. Cuidado na operação de máquinas ou para dirigir automóveis. Os pacientes devem ser alertados contra abuso do medicamento, dependência e efeitos colaterais. Pela sedação que provoca a tomada antes de dormir pode facilitar o sono. 3 ) Ciclobenzaprina Seu mecanismo de ação é desconhecido. Fraco inibidor da serotonina e da noraepinefrina présináptica. Atua no tronco encefálico e na medula espinhal diminuindo a atividade dos neurônios motores com consequente relaxamento muscular.Atua muito bem em pacientes com espamos musculares. Deve ter a sua dose inicial titulada gradualmente pela grande sonolência que pode provocar. 4 ) Tizanidina Diminue os reflexos de estiramento tônicos provavelmente pelo decréscimo da liberação dos neurotransmissores excitatórios pré-sinápticos. Dose padrão: Adultos – dose inicial: 4mg em dose única a cada 6-8hs aumentando adose em 2-4mg até se atingir o efeito ótimo. A dose habitual é de 8mg a cada 6-8hs até o máximo de 3 doses em 24 horas ou 36mg/dia. Já foi demonstrado em crianças utilizando 6mg/dia melhora na habilidade motora. Contra-indicação: não utilizar em pacientes com hipotensão ortostática ou com doenças hepáticas. Utilizar com cautela em pacientes com doenças renais e em idosos. Evite o uso concomitante com contraceptivos orais pois pode causar hipotensão arterial. . Principais efeitos colaterais: pode prolongar o intervalo QT. Pode causar sedação excessiva e alucinações. Pode causar boca seca, sonolência, astenia e tontura. Pode causar lesão hepática, logo o monitoramento da função hepática desde o inicio é recomendado. Degeneração da retina e opacificação da córnea já foram relatados. Na descontinuação do medicamento, evitar a retirada abrupta, pois pode haver o desenvolvimento de reação rebote com hipertensão, taquicardia e hipertonia. Devido aos efeitos de sedação a tomada do medicamento a noite pode facilitar o sono, além da redução do tônus. 5) Dantrolene É um derivado da hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da síndrome neuroléptica maligna Age a nível do músculo, inibindo a liberação de cálcio do retículo sarcoplamáticoÉ uma medicamento bem absorvido entre 3-6 horas após a ingestão e é metabolizado no fígado tendo o seu pico de efeito entre 4-8 horas. Dose padrão: Adultos – dose inicial: iniciar com 25mg/dia aumentando 25 mg por semana até atingir 100mg 3X/dia adose máxima é de 100mg 4X/dia. Crianças com 5 ou mais anos: iniciar com 0,5mg /kg/dia aumentando por semana 0,5mg/kg/dia até atingir 02mg/kg/dia a dose máxima é de 12mg/kg/dia. Contra-indicação: a função hepática deve ser monitorada regularmente doença hepática ativa.O risco de hepatotoxicidade é de 1%. Evitar o seu uso associado a depressores do SNC Pode se notar como efeito colateral sedação leve náusea, vômitos e diarréia. Pode acontecer reação de fotosensibilidade, logo se deve evitar a exposição ao sol. Este é um medicamento pouco estável em solução, logo a administração só é possível para crianças capazes de engolir cápsulas limitando muito o seu uso em pacientes com P.C. Tratamento farmacológico da espasticidade na paralisia cerebral Pharmacologicalspasticitytreatmenton cerebral palsy *Conceitos gerais sobre a toxina botulínica, diferenças entre as diferentes marcas (natureza biológica), com unidades específicas para cada medicamento. Para a fixação da dose isso é medido por um teste letal em camundongos. Uma U corresponde a quantidade de toxina para matar 50 % dos ratos quando aplicada intraperitonealmente. Por seu um produto biológico cada toxina apresentará uma U nãos sendo as doses intercambiáveis entre os produtos comercializados *as tabelas desta publicação referem-se à AbobotulinuntoxinA – outras toxinas apresentam doses próprias, que devem ser buscadas, evitando-se correlações fixas. Usar a tabela que será mostrada pelos participantes *Idade: a partir de 2 anos. Observação: Pascual uso precoce (abaixo de 2 anos), em situações específicas (Pascual, Botelho, Dantas). Planejamento de tratamento com toxina botulínica deve começar com a avaliação do paciente, respeitando o uso de mínima dose efetiva e a máxima dose (de segurança). Bloqueio químico: terapeuta-dependente Dose de segurança: bula 20-30U/kg (ou 1000U); Especialistas e publicações apresentam experiências variadas, com uso de doses menores ou maiores, em situações específicas. A decisão do tratamento, baseado no julgamento clínico, é de responsabilidade do médico que assiste o paciente. PROPOSTA: circular tabela de músculos e doses/kg, baseada na experiência clínica e uso de fenol – quais os limites e pontos recomendados. Diluição: tabelas de diluição/diluente Botox 100 U e Xeomin 0, 5 ml dose resultante 20 U por 0,1 ml , 1,0 ml dose resultante 10 U por 0,1 ml e 2,0 ml 05 U por 0,1 ml Dysport 500 U 01 ml dose resultante 50 U por 0,1 ml e 2,5 ml dose resultante 20U por 0,1 ml Um estudo realizado em 2010 investigou a efetividade da TBA e Fenol nos músculos isquiotibiais e tríceps sural em um paciente de seis anos, do sexo masculino, portador de PC espásticadiparética. O paciente foi submetido a uma avaliação pré-bloqueio químico onde foi mensurado através da goniometria a amplitude de movimento passiva para a dorsiflexão do tornozelo (D e E). Uma semana após o bloqueio químico o paciente foi reavaliado sendo então submetido à proposta de intervenção fisioterapêutica. Foi verificado um aumento na amplitude de movimento passivo de dorsiflexão dos tornozelos em média de 20,8% da avaliação pré-bloqueio para a avaliação pós-bloqueio e um aumento de 34,1% da avaliação pósbloqueio para a avaliação pós-intervenção fisioterapêutica (BERNARDI et al , 2010). BERNARDI, B.M. et al . Efeitos do treino funcional pós Bloqueio Químico em crianças com Paralisia Cerebral: PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Relato de Caso . Revista Neurociência Revista Neurociência Revista Neurociência Revista Neurociência Revista Neurociência, São Paulo, v.18, n.2, p. 166-171, 2010 CADERNOS DE ESTUDOS E PESQUISAS / Vol. 17, Nº 37 (JUN 2013) - ISSN 21791562 31 31 31 31 31 Dose Efetiva mínima: conceito do Key MuscleConcept Intervalo entre aplicações: máximo possível, mínimo de 12 semanas, máximo de acordo com a resposta clínica. Ajuste de doses: entre sessões – reavaliação – modificação de doses Técnicas de localização: Ultrassom Anatomia Eletroestimulador (7 artigos – João Amaury – que recomendam uso de USG) Terapias associadas: órteses, gesso, reabilitação (evidências – baseada em referências: Consenso Europeu) + EXPERIÊNCIA CLÍNICA dos centros Avaliar Seguimento: reavalição a depender da necessidade, idealmente em 1 mês. Explicar a farmacocinética esperada da toxina – início de ação, pico, duração (desenho-buscar referência) Orientações quanto a aminoglicosídeos (buscar referência) Observar efeitos colaterais e eficácia desejada, baseada na curva esperada – em aberto em relação às consultas de reavaliação FENOL associado: mencionar o uso de fenol, com os pontos mais “consagrados” – mencionando a escassez de evidências científicas. “Não existem estudos em PC, devido à alta eficácia do tratamento com toxina. Porém, na prática clínica, pode-se considerar com vista à redução de dose com toxina” (Pascual) GMFCS IV e V: redução da dose, para diminuir o risco de morbi-mortalidade Circular tabelas: Abordagem Prática x Revisão bibliográfica Prática: Dr. José H. Dantas prática de até 50U/kg, com máximo 150U Dose máxima 4-5U/kg/peso por músculo Dose mínica 2-3U/kg/peso por músculo Uso de Estimulador Periodicidade de 3 a 4 meses Sistematicamente sob Anestesia Geral Variante: peso do paciente duração provável da terapia massa muscular outros itens - PPTx Única sessão, Uso de gesso e órteses Apresentação da tese (resumo do João Amaury) – uso de protocolo europeu – uso de doses/músculo. Comparação de avaliação topográfica vs. Ultrassom