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Modelo (GO-DF)
SOLICITAÇÃO DE
DECLARAÇÃO CONJUNTA
QUADRO 01 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão Social:
CNPJ:
Endereço:
CEP:
Telefone: ( )
Inscrição Estadual:
Bairro:
Cidade:
Celular: ( )
UF:
Email:
QUADRO 02 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
Nome do representante legal:
CPF:
R.G.:
Endereço:
CEP:
Cidade:
Telefone: ( )
Celular: ( )
- Órgão Emissor:
Bairro:
UF:
Email:
QUADRO 03 - ORÇAMENTO, SISTEMA OPERACIONAL E FORMA DE PAGAMENTO
□ SIM □ NÃO SISTEMA OPERACIONAL:
USO DA DISPENSA DA CONCOMITÂNCIA □ SIM □ NÃO
□ USO DE MEIO DE PAGAMENTO DE CARTÃO INTEGRADO AO ECF (PIN PAD)
IMPRIME ORÇAMENTO PARA CLIENTE?
(Observação: O preenchimento deste campo é OBRIGATÓRIO)
Marcando essa opção o preenchimento do quadro 04 é OBRIGATÓRIO.
□ USO DE MEIO DE PAGAMENTO DE CARTÃO NÃO INTEGRADO AO ECF (POS - Point Of Sale)
Marcando essa opção o preenchimento do quadro 04 é OBRIGATÓRIO.
QUADRO 04 - ADMINISTRADORAS DE CARTÃO DE CRÉDITO/DÉBITO OU SIMILAR CONTRATADAS
Administradora de cartão:
Administradora de cartão:
Administradora de cartão:
CNPJ:
CNPJ:
CNPJ:
QUADRO 05 - RESUMO DO LAYOUT
TIPO DE EQUIPAMENTO
R
F
R
TIPO DE EQUIPAMENTO
F
R
TIPO DE EQUIPAMENTO
Qt. Micro Servidor
Qt. Impressora Matricial
Qt. Impressora Fiscal (ECF)
Qt. Micro Estação
Qt. Outras
Qt. Leitor Cartão (Pin Pad)
Impressoras
Outros equipamentos:
F
Qt. POS - Point Of Sale
INFORMAÇÃO IMPORTANTE: Informe a quantidade em “R” quando o equipamento estiver DENTRO DO RECINTO DE ATENDIMENTO. Recinto de
atendimento é o ambiente onde o cliente tem acesso, o que não inclui o escritório, informe em “F” quando estiver FORA RECINTO DE ATENDIMENTO.
QUADRO 06 - DADOS DA IMPRESSORA FISCAL
Marca da impressora fiscal:
□ DARUMA
□ BEMATECH
□ SWEDA
□ ELGIN
QUADRO 07 - DADOS ADICIONAIS
Motivo da solicitação:
□ USO
□ ALTERAÇÃO
□ RECADASTRAMENTO
QUADRO 08 - FORMA DE ENVIO DA DECLARAÇÃO CONJUNTA
Forma de envio:
□ CARTA REGISTRADA □ SEDEX A COBRAR □ BUSCAR PESSOALMENTE
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Assinatura do representante legal
Local e Data
(Semelhante ao RG ou CPF)
(Exemplo: Goiânia, 16 de novembro de 2015)