Modelo (GO-DF) SOLICITAÇÃO DE DECLARAÇÃO CONJUNTA QUADRO 01 - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA Razão Social: CNPJ: Endereço: CEP: Telefone: ( ) Inscrição Estadual: Bairro: Cidade: Celular: ( ) UF: Email: QUADRO 02 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE Nome do representante legal: CPF: R.G.: Endereço: CEP: Cidade: Telefone: ( ) Celular: ( ) - Órgão Emissor: Bairro: UF: Email: QUADRO 03 - ORÇAMENTO, SISTEMA OPERACIONAL E FORMA DE PAGAMENTO □ SIM □ NÃO SISTEMA OPERACIONAL: USO DA DISPENSA DA CONCOMITÂNCIA □ SIM □ NÃO □ USO DE MEIO DE PAGAMENTO DE CARTÃO INTEGRADO AO ECF (PIN PAD) IMPRIME ORÇAMENTO PARA CLIENTE? (Observação: O preenchimento deste campo é OBRIGATÓRIO) Marcando essa opção o preenchimento do quadro 04 é OBRIGATÓRIO. □ USO DE MEIO DE PAGAMENTO DE CARTÃO NÃO INTEGRADO AO ECF (POS - Point Of Sale) Marcando essa opção o preenchimento do quadro 04 é OBRIGATÓRIO. QUADRO 04 - ADMINISTRADORAS DE CARTÃO DE CRÉDITO/DÉBITO OU SIMILAR CONTRATADAS Administradora de cartão: Administradora de cartão: Administradora de cartão: CNPJ: CNPJ: CNPJ: QUADRO 05 - RESUMO DO LAYOUT TIPO DE EQUIPAMENTO R F R TIPO DE EQUIPAMENTO F R TIPO DE EQUIPAMENTO Qt. Micro Servidor Qt. Impressora Matricial Qt. Impressora Fiscal (ECF) Qt. Micro Estação Qt. Outras Qt. Leitor Cartão (Pin Pad) Impressoras Outros equipamentos: F Qt. POS - Point Of Sale INFORMAÇÃO IMPORTANTE: Informe a quantidade em “R” quando o equipamento estiver DENTRO DO RECINTO DE ATENDIMENTO. Recinto de atendimento é o ambiente onde o cliente tem acesso, o que não inclui o escritório, informe em “F” quando estiver FORA RECINTO DE ATENDIMENTO. QUADRO 06 - DADOS DA IMPRESSORA FISCAL Marca da impressora fiscal: □ DARUMA □ BEMATECH □ SWEDA □ ELGIN QUADRO 07 - DADOS ADICIONAIS Motivo da solicitação: □ USO □ ALTERAÇÃO □ RECADASTRAMENTO QUADRO 08 - FORMA DE ENVIO DA DECLARAÇÃO CONJUNTA Forma de envio: □ CARTA REGISTRADA □ SEDEX A COBRAR □ BUSCAR PESSOALMENTE _________________________________ _________________________________ Assinatura do representante legal Local e Data (Semelhante ao RG ou CPF) (Exemplo: Goiânia, 16 de novembro de 2015)