Análise da Qualidade de Vida em Pacientes com Doença Pulmonar

Artigo de Revisão
Análise da Qualidade de Vida em Pacientes com Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC)
Alzira Pereira da Silva1, Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma doença que
pode ser prevenida e tratada com alguns efeitos extrapulmonares significantes que
podem contribuir para a gravidade individualmente. Devido ao seu estágio inicial de
acometimento, a redução da capacidade funcional foi atribuída, por muitas
décadas, às alterações da mecânica respiratória e aos distúrbios da troca gasosa
pulmonar, determinando a dispnéia como o principal sintoma limitante do exercício.
Além da dispnéia, a DPOC apresenta outros sintomas como: tosse, sibilância,
produção de secreção e infecções respiratórias de repetição, consequências
sistêmicas, tais como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e
desnutrição são frequentemente observada. Objetivo: O objetivo desse estudo foi
realizar um levantamento de literatura a fim de fazer uma análise da qualidade de
vida nos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Métodos:
Revisão bibliográfica de estudos publicados entre os anos de 2004 e 2014.
Conclusão: Diante das revisões bibliográficas apresentadas, se faz necessário o
aprofundamento dos estudos sobre o tema aqui estudado, para encontrar novos
achados e sugestões de tratamentos que beneficie o fortalecimento muscular e a
qualidade de vida dos portadores desta patologia.
Descritores: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); Treinamento Força;
Qualidade de Vida.
Abstract
Introduction: Obstructive Chronic Lung Disease is a preventable and treatable
disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the
severity individually. Due to the early stage of involvement, reduced functional
capacity was assigned for many decades to changes in respiratory function and
pulmonary gas exchange disorders, determining dyspnea as the main
symptom-limited exercise. However, in the mid- 90s, a group of authors noted that
the fatigue of the lower limbs (LL) alone exceeded the sensation of dyspnea in 43%
of COPD patients submitted to maximal exercise test, The consensus of the World
Health Organization - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD). Objective: The objective of this study was to perform a literature review to
assess the quality of life in patients with COPD in relation to muscular strength
training. Method: Literature review of studies published between the years
2004-2014. Conclusion: Given the literature reviews presented, it is necessary to
deepen the studies on the subject on the screen to find new findings and treatment
suggestions that benefits the muscular strengthening and improving the quality of
life of patients with this pathology.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD); strength training;
quality of life.
__________________________________________________________________
1. Graduada em Fisioterapia, Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar em
Terapia Intensiva, pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada,
chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiânia/GO – Brasil.
2. Graduado em Fisioterapia, Doutor em Ciências, Área de Concentração:
Cardiologia, pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo
- Brasil.
Introdução
A Doença Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma doença crônica
e progressiva, cujo componente pulmonar caracteriza-se pela obstrução do fluxo
aéreo não totalmente reversível, associada a uma resposta inflamatória anormal
dos pulmões à inalação de partículas nocivas e gases tóxicos. (01)
A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo
o mundo resultando em um impacto econômico e social, substancial e crescente.
No Brasil, a DPOC encontra-se na quinta posição entre as causas de morte, com
uma prevalência estimada em 12% na população acima de 40 anos. (02)
Uma das alterações mais importantes é o distúrbio ventilatório,
caracterizado pela limitação crônica do fluxo aéreo que tem como sintoma a
dispneia. Essa resulta na diminuição do condicionamento devido à inatividade, e
tem como consequência a disfunção muscular periférica e consequente diminuição
da tolerância ao esforço, levando a alteração na qualidade de vida. (03)
Além da dispnéia, a DPOC apresenta outros sintomas como: tosse,
sibilância, produção de secreção e infecções respiratórias de repetição,
consequências sistêmicas: tais como descondicionamento, fraqueza muscular,
perda de peso e desnutrição são frequentemente observadas. (04)
As principais lesões encontradas nos pulmões devido a DPOC são: perda
do recuo elástico, hiperinsuflação e diminuição da troca gasosa, causando
inúmeras alterações sistêmicas que se juntam a essa fisiopatologia, levando baixa
incomplacência ao exercício físico, insuficiência da musculatura periférica, prejuízo
nutricional, perda da massa muscular decorrente do baixo fluxo sanguíneo e uma
acidose pelo uso do ácido láctico logo no início da atividade física principalmente
pelo uso extensivo dos (MMSS) durante as atividades de vida diária (AVDs)
descompensando e tendo que ficar por diversas vezes hospitalizado. (02)
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado pela espirometria que determina os quatro níveis
classificatórios de gravidade da DPOC, de acordo com a relação VEF1/CVF < 70%.
Sendo que o diagnóstico de DPOC é confirmado na presença de fatores de riscos,
como: exposição à fumaça e ao tabaco, à poeira e produtos químicos ocupacionais,
poluição ambiental, exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas, ou na
presença de aspectos clínicos compatíveis, como dispnéia, tosse crônica e
produção de muco. (03)
Os critérios clínicos são suficientes para estabelecer o diagnóstico da
DPOC, porém, se possível, recomenda-se a confirmação da espirometria.
Pacientes acima de 40 anos e que são tabagistas ou ex-tabagistas
deveriam realizar espirometria após o teste de rastreamento na anamnese. Para
tanto, utilizam-se as cinco perguntas abaixo. Caso três delas sejam positivas,
considera-se rastreamento positivo.
• Você tem tosse pela manhã?
• Você tem catarro pela manhã?
• Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade?
• Você tem chiado no peito à noite ou ao praticar exercício?
• Você tem mais de 40 anos?
No quadro a seguir é possível observar os Diagnósticos diferenciais da
DPOC, adaptado da GOLD.
Quadro 01 - Diagnósticos diferenciais da DPOC, adaptado da GOLD(05).
DPOC
Asma
Insuficiência cardíaca
Congestiva
Bronquiectasia
Tuberculose
- Início após os 40 anos
- Sintomas lentamente progressivos
- História de longa e/ou intensa exposição ao tabaco
- Dispneia durante exercícios
- Limitação ao fluxo aéreo praticamente irreversível
- Início precoce (geralmente infância)
- Sintomas variam dia a dia
- Principalmente à noite ou início da manhã
- História de rinite alérgica e/ou eczema atópico
- História familiar de asma
- Melhora da exacerbação com broncodilatadores
- Estertores crepitantes nas bases
- Dispnéia paroxística noturna, ortopneia
- Edema de membros inferiores, ingurgitamento jugular,
hepatomegalia
- Raio X do tórax geralmente revela aumento da área cardíaca
- Espirometria geralmente revela redução de volume, sem obstrução
- Pode haver expectoração diária
- Geralmente associada a infecções bacterianas repetidas,
eventualmente com laivos de sangue
- Crepitações grosseiras à ausculta pulmonar
- Raio X e tomografia de tórax revelam dilatação brônquica e/ou
espessamento parede brônquica
- Início em qualquer idade. Em crianças, frequentemente forma miliar
- Raio X do tórax pode mostrar infiltrados pulmonares, cavitações,
linfonodos
- Confirmação microbiológica (BAAR)
- Local com alta prevalência de tuberculose e HIV
Para o cálculo do tabagismo, é importante saber o período de tabagismo e a
média de cigarros fumados ao dia, seguindo a fórmula:
Total de anos.maço = (nº médio de cigarros fumados ao dia ÷ 20) * nº de
anos de tabagismo.
Quadro 02- Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD(05).
Progressiva (piora ao longo do tempo)
Geralmente piora com exercícios
Dispneia
Tosse crônica
Expectoração crônica
História de exposição crônica a
Fatores de risco
Persistente (presente todos os dias)
Descrita pelos pacientes como “esforço aumentado para
respirar”, “fraqueza”
Pode ser intermitente e pode ser não produtiva
Qualquer padrão
Tabagismo
Poeiras ocupacionais
Fumaça intradomiciliar (fogão a lenha, carvão, combustível)
1. Considerar DPOC paciente que apresenta um ou mais indicadores e idade > 40 anos.
2. Espirometria é recomendável para estabelecer o diagnóstico da DPOC.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e realizado o
teste da Caminhada de Seis Minutos (TC6) conforme as normas estabelecidas pelo
American Thoracic Society, onde foram submetidos a caminhar a máxima distância
suportável por seis minutos em um corredor de superfície plana com 30m de
comprimento. (08)
O teste tem como objetivo avaliar funcionalmente os portadores da DPOC.
O exame é limitado por tempo, em uma velocidade escolhida pelo próprio paciente,
podendo ser desenvolvido a qualquer hora do dia e ser interrompido em caso de
fadiga extrema ou sintomas limitantes. (09)
Fisiopatologia
A principal causa para o surgimento da DPOC é o tabagismo, onde se
apresenta uma obstrução lenta e progressiva das vias aéreas, sendo irreversível e
independente de outra causa específica. Os pacientes portadores da DPOC podem
apresentar três doenças associadas ao tabagismo, como: bronquite crônica,
obstrução das vias aéreas e enfisema. É manifestado como sintomas a falta de ar,
produção excessiva do muco e tosse.
Não se tem uma causa particular para a bronquite crônica, ocorrendo com
uma excessiva produção de muco, tosse produtiva crônica. (17)
O fator que provoca a bronquite crônica é semelhante à irritação crônica
desencadeada por substancias inaladas, sendo elas: fumaça do cigarro, poeiras de
grãos, algodão. (18)
O enfisema é definido inicialmente com a dilatação dos espaços aéreos
distais às vias de condução, que são bronquíolos respiratórios e alvéolos, sendo
secundária a destruição das paredes desses espaços, onde ocorre a troca gasosa.
(17)
As características da DPOC são a limitação do fluxo aéreo, tendo como
sintoma mais frequente a dispneia (desconforto respiratório). Essa limitação ocorre
devido à combinação da diminuição do recuo elástico pulmonar e a elevação da
resistência das vias aéreas. Os pacientes que apresentam um quadro mais
avançado têm como sintoma a diminuição do desempenho nos exercícios físicos,
consequentemente das atividades de vida diária e a perda progressiva dos
músculos periféricos. (03)
A hiperinsuflação dinâmica é considerada um mecanismo ventilatório
pulmonar que pode cooperar para o prejuízo ou a incapacidade ao realizar
exercícios físicos. (03)
Durante a prática de exercícios físicos, com o acréscimo da demanda
ventilatória, torna-se inevitável o aumento progressivo do aprisionamento aéreo já
que os portadores dessa patologia têm esses valores elevados. (03)
Sintomatologia
A sintomatologia da doença é decorrente dos seguintes fatores: falta de ar,
tosse crônica, expectoração regular, bronquites freqüentes no inverno, sibilância.
(03)
Mensuração
Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), a qualidade de vida (QV) é
“a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura, do
sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações. (07)
Os instrumentos para mensurar a QV podem ser genéricos ou específicos.
Os genéricos abordam o perfil de saúde (ou não), engloba todos os aspectos
importantes relacionados à saúde, e refletem o impacto de uma doença sobre o
paciente. Podem ser usados para estudar aspectos da população em geral ou de
grupos específicos, como portadores de doenças crônicas. (07)
Reabilitação Respiratória
Diferentes programas de reabilitação pulmonar têm sido propostos nos
últimos anos. Observa-se que a fisioterapia tem um papel importante no
acompanhamento de pacientes com DPOC, e para isso conta com várias
estratégias para reduzir o trabalho ventilatório, melhorar a ventilação e diminuir a
sensação de dispnéia. (08)
Todos os pacientes com DPOC deveriam ser encorajados a manter
atividade física regular e um estilo de vida saudável. Aqueles pacientes que têm
dificuldade em manter uma atividade física por limitação na falta de ar, apesar da
otimização do tratamento medicamentoso, deveriam participar de um programa
supervisionado de reabilitação. Reabilitação pulmonar de paciente com DPOC
compreende a realização de exercícios, apoio psicossocial, abordagem nutricional,
educação sobre a doença e oxigenoterapia quando necessário. (05)
A oxigenoterapia domiciliar prolongada e contínua é um dos tratamentos
mais indicados para se evitar a hipoxemia crônica, principalmente em pacientes que
apresentam dependentes, em grau de moderado a graves, para a realização das
atividades de vida diária (AVDs). (06)
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) faz referência à pressão positiva
ofertada para o sistema respiratório através de interfaces nasais, faciais ou totais.
Sendo seu objetivo: reduzir o trabalho respiratório, melhorar a troca gasosa, evitar a
necessidade de intubação. A VNI é recomendada nos casos de exacerbação da
DPOC, asma, edema agudo de pulmão cardiogênico, insuficiência respiratória
hipoxêmica, pacientes terminais quando a causa da Insuficiência Respiratória
Pulmonar Aguda (IrpA) for potencialmente resolvida, entre outras situações. É
importante ressaltar que se deve orientar o paciente, familiares e a equipe
multiprofissional quanto ao processo, materiais a serem usados, quais benefícios,
programação da terapêutica e importância da sua cooperação. (19)
Material e Métodos
O estudo foi baseado em uma revisão bibliográfica realizada através de
consulta em bancos de dados. A busca foi realizada do período de Abril a Junho de
2014. A revisão da literatura foi feita em trabalhos escritos em português e inglês,
encontrados nas bases de dados do Pubmed, Gold e da revista do jornal Brasileiro
de Pneumologia, Revisão bibliográfica de estudos publicados entre os anos de
2004 a 2014. Palavras-chaves utilizadas: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC); Qualidade de vida.
•
Critérios de inclusão: artigos publicados em português ou inglês no período de
2004 a 2 014, ensaios clínicos aleatórios utilizando as palavras chaves.
Discussão e Resultados
Segundo o estudo de Marcelo Velloso et al. o objetivo de usar a VNI
durante a prática de exercício consiste em reduzir a dispnéia pela redução da
sobrecarga imposta aos músculos respiratórios como consequência da história da
doença (HD), permitindo ao paciente alcançar maior intensidade e tempo no
exercício. A diminuição da sobrecarga dos músculos respiratórios durante o
exercício reduz a competição do fluxo sanguíneo entre essa musculatura e a
musculatura periférica, contribuindo para um maior aporte sanguíneo para os
músculos.
Nesse estudo com pacientes portadores da DPOC realizaram um
protocolo com quatro atividades de vida diária (AVD); envolvendo-se os membros
superiores (MMSS) (varrer o chão, apagar um quadro, elevar potes de pesos
distintos e trocar lâmpadas), foi observado um aumento da relação VE sobre a
ventilação voluntária máxima, justificando a intensa dispnéia relatada por esses
pacientes, embora a HD não tenha sido avaliada. Nossos resultados mostraram que
a adição da VNI não foi capaz de reduzir de maneira significativa a dispnéia durante
uma simulação de atividade de vida diária (AVD), o que pode ser devido à utilização
de pressões (IPAP e EPAP) aquém da necessidade dos pacientes. (10)
Segundo Malaguti C et al, o elevado gasto energético das vias aéreas
superiores nas atividades de vida diária sugere um alto custo devido ao aumento
da demanda ventilatória. Além disso, a baixa ingestão proteico-calórica, causada
pelos sintomas de dispneia, fadiga e saciedade precoce, faz com que ocorra um
desequilíbrio entre a demanda e o consumo energético desses pacientes,
contribuindo para o aumento do dispêndio energético diário dos mesmos. A redução
do índice de massa corpórea de pacientes com DPOC correlaciona-se com um
pobre desempenho contrátil muscular, sugerindo que aspectos nutricionais
possuem um papel determinante na função muscular desses pacientes. (11)
Embora os dados clínicos e o tratamento sejam fundamentais para
aumentar a sobrevida do paciente com DPOC, conhecer a qualidade de vida (QV) e
as variáveis que a influenciam pode subsidiar as intervenções dos profissionais de
saúde o mais precocemente possível, a fim de preservar a saúde e promover o bem
estar. (06)
Entretanto, em meados da década de 90, um grupo de autores observou
que a fadiga de membros inferiores (MMII) isoladamente superou a sensação de
dispnéia em 43% dos pacientes com DPOC submetidos ao teste de exercício
máximo, segundo o consenso da Organização Mundial de Saúde-Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (05)
No estudo de Rodrigues et al, cujo tema era Influência da função
pulmonar e da força muscular na capacidade funcional de portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica, os resultados indicaram a importância da força
muscular dos MMII em testes de esforço submáximo. Entre as variáveis estudadas,
apenas a força muscular do quadríceps femoral pôde predizer a distância
percorrida, foi à única variável que mostrou estatisticamente significativa. (12)
Para Trevisan et al, no estudo sobre influência do treinamento da
musculatura respiratória e de membros inferiores no desempenho funcional de
indivíduos com DPOC, houve evidências de que o treinamento de força muscular foi
favorável à melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, e apresentaram
melhora, principalmente nos domínios dor, vitalidade e limitação por aspectos
emocionais. Todos os pacientes referiram maior facilidade na realização das
atividades de vida diária, maior resistência durante caminhadas, menor sensação
de cansaço e melhora na força dos membros inferiores. (13)
Para Silva e Dourado, numa revisão de literatura, descreveu que Simpson
et al. randomizaram 32 pacientes com DPOC em grupo de treinamento de força e
controle não exercitado (quanto ao treinamento de moderada à alta intensidade),
onde houve aumento da força muscular entre 16% e 44% e do tempo de endurance
entre 8,6 e 15min, e melhora da qualidade de vida, apenas para os pacientes
submetidos ao treinamento. (15)
Kunikoshita et al avaliou os efeitos em 25 pacientes com DPOC
moderada-grave, divididos aleatoriamente em 3 grupos, sendo o primeiro (G1)
submetido ao treinamento físico (TF) em esteira, o segundo grupo (G2) submetido a
treinamento muscular respiratório (TMR) e o terceiro grupo (G3) associava os dois
treinos, todos em 3 sessões semanais por 6 semanas consecutivas. Os resultados
sugeriram que o TF associado ao TMR foi a melhor alternativa terapêutica do
estudo, pois além de proporcionar uma evidente melhora da tolerância ao esforço e
na qualidade de vida dos pacientes, promoveu um efeito adicional nas adaptações
fisiológicas ao exercício, com uma maior eficácia. (15)
O tratamento deve incluir avaliações repetidas do progresso em termos de
sintomas, força muscular, desempenho ao exercício, atividade física na vida diária e
autocuidado (incluindo a eficácia da higiene brônquica) para monitorização do
progresso do tratamento. (05)
Silva et al. Observaram que o fortalecimento muscular em pacientes
portadores de DPOC deve ser utilizado não apenas nos músculos da deambulação
e dos membros superiores (MMSS), como também a musculatura do tronco, e que
mostraram ser determinantes para a capacidade funcional, devido sua grande
participação na respiração da musculatura acessória. Com isso certificaram que
após treinamento de força de alta intensidade de pressão das pernas e que exige
ação dos músculos abdominais, observaram relação significativa entre a força
muscular e do VEF1. Músculos como latíssimo do dorso, peitoral maiores e
abdominais, desenvolvem papel importante na expiração acessória e na
manutenção da geometria e comprimento diafragmáticos. Relatos assim podem
explicar a influência positiva do fortalecimento desses músculos como na
capacidade funcional de exercício e na função pulmonar. Inúmeras variedades de
equipamentos para treinamento têm sido utilizadas em programas de reabilitação,
aparelhos de musculação, os pesos livres e os elásticos são os mais utilizados.
Exercício de alta intensidade tenha maiores adaptações fisiológicas e os exercícios
de baixa intensidade são benéficos e utilizados, sobretudo para pacientes mais
comprometidos. O consenso atual de reabilitação pulmonar recomenda o mínimo
de 20 sessões (3x/semana) para promover adaptações fisiológicas semanalmente
sendo duas sessões supervisionadas e uma terceira domiciliar.Treinamento
destinado aos membros superiores e inferiores, o treinamento associado pode
maximizar os benefícios, o treinamento de força é recomendado principalmente
para pacientes com disfunção muscular esquelética importante.
O local para a realização da reabilitação pulmonar deve ser bem
iluminado e com piso antiderrapante. Os pacientes devem ser orientados a usar
sapatos adequados, Barras paralelas para apoio e supervisão profissional
individualizada.
Visto que os portadores da DPOC são mais suscetíveis à
osteoporose e fraturas ósseas. (13)
Conclusão
Concluiu-se em vários estudos que a DPOC possui, além do
comprometimento
pulmonar,
manifestações
sistêmicas
que
desencadeiam
intolerância ao exercício e debilidade muscular, além de provável alteração
nutricional. Baseado nos resultados desse estudo, a avaliação fisioterapêutica deve
contemplar os diferentes aspectos relacionados com a DPOC e, assim, contribuir na
elaboração de um programa de reabilitação pulmonar personalizado, enfocando a
debilidade evidenciada e dando especial atenção e orientação aos pacientes com
quadro de desnutrição.
Diante das revisões bibliográficas apresentadas verificou-se que através do
treinamento de força muscular houve melhora da Qualidade de Vida do paciente
com DPOC, porém se faz necessário o apronfudamento dos estudos sobre o tema
abordado para encontrar novos resultados e sugestões de tratamento que beneficie
o fortalecimento muscular e melhora da qualidade de vida dos portadores desta
patologia.
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