Como diminuir os conflitos entre cardiopatia grave e gravidade da

Artigo Especial
Como diminuir os conflitos entre
cardiopatia grave e gravidade da
cardiopatia, médico perito e médico
assistente
Luciano Janussi Vacanti
Membro da junta médica oficial da Câmara dos Deputados e da Procuradoria Geral da República
A década de 50, também conhecida como anos dourados deve ter sido gloriosa. A humanidade havia saído de uma guerra
mundial há pouco, a televisão entrava nos lares como uma opção
inédita de entretenimento, dentre outras mudanças culturais na
música, cinema e teatro. Nosso
Brasil não ficou de fora. Nesse
período tivemos a inauguração da
TV Tupi e a revolução da Bossa
Nova com seus intérpretes que
foram reconhecidos internacionalmente e foi também o início da
modernização. O país começou a
deixar de ser uma imensa fazenda para entrar na industrialização. No entanto, também foi uma
época difícil, a expectativa de vida ainda era muito baixa, 49 anos
para os homens e 53 anos para
as mulheres. Adicionalmente, os
grandes centros urbanos passaram a experimentar o aumento
do número de casos de cardiopatias mais precocemente que
outras capitais, onde o processo
de industrialização e urbanização
foram mais tardios. As patologias
do aparelho circulatório já se encontravam entre as principais
causas de mortalidade em algumas capitais mais desenvolvidas,
como São Paulo, Rio de Janeiro,
Belo Horizonte, Vitória, Curitiba e
Porto Alegre, a exemplo do que já
se observava nos países desen-
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volvidos. Por exemplo, análises
mostram o aumento expressivo
da mortalidade por coronariopatia em São Paulo, com o predomínio das doenças isquêmicas
do coração no pós-guerra imediato, entre as décadas de 1940
e 19601. É nesse cenário de aumento das cardiopatias com baixa expectativa de vida que surge o termo Cardiopatia Grave
(CG), aparecendo pela primeira
vez na legislação brasileira com
a Lei n.º 1711, sancionada em 28
de outubro de 1952, que visava
beneficiar os pacientes acometidos de CG, dentre outras patologias. Desde então, a lei sofreu
algumas alterações, permitindo a inclusão de mais moléstias.
Atualmente, os benefícios mais
pleiteados pelos pacientes são
a aposentadoria com proventos
integrais e a isenção do imposto
de renda como contraponto à intensa redução na qualidade e expectativa de vida e ao aumento
nos custos de saúde do portador
de CG. Contudo, tenho visto com
frequência que a maioria dos pacientes encaminhados às juntas
médicas das quais participo, não
tem na verdade a entidade médico pericial conhecida como cardiopatia grave e isso não é privativo dos serviços médico-periciais
brasileiros. Recentemente assisti à uma mesa redonda no ACC
dos colegas peritos americanos e
fui informado de que lá também
somente 30% dos pacientes avaliados se enquadram nessa entidade. E aí é que começa a briga,
porque para o médico assistente
é claro que o paciente tem uma
moléstia grave e de alto risco futuro, mas para o perito essa mesma patologia não se enquadra
nos aspectos legais. Afinal, de
quem é razão? Esse artigo visa
tentar diminuir esse conflito, comentando algumas particularidades de nossa diretriz que envolve
o assunto.
Conceituação
Aqui reside o grande conflito
que existe entre o médico assistente e o médico perito na avaliação do paciente requerente
dos benefícios decorrente de sua
condição. O médico-perito, diferentemente do cardiologista assistente, utiliza os conhecimentos
médicos para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico clínico e
para julgar a capacidade laborativa e sua imputabilidade. Assim,
a atividade e o conhecimento pericial sugerem uma especialidade
de cunho médico judicial na qual,
além dos conhecimentos de clínica, existe a necessidade de uma
postura, raciocínio e julgamento,
como fim. A adaptação do conhecimento médico às exigências
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das normas legais realiza-se com
critérios e princípios diferentes
dos que regem a apreciação dos
problemas clínicos. As exigências
da medicina clínica são diferentes da pericial, que se vê envolvida com a legislação, que devem
sustentar o parecer pericial. A
medicina pericial exercida atualmente em muito difere da praticada há 30 ou 40 anos. Mais do que
nunca, passou-se a exigir a comprovação diagnóstica por meio de
uma rigorosa avaliação clínica e
comprovação laboratorial (métodos complementares não-invasivos e invasivos), evitando-se
as conclusões baseadas em impressões subjetivas ou alegações
emanadas dos pacientes, sem o
corroborativo laboratorial, tão sujeitas a erros ou interpretações
enganosas2.
Sendo assim, em regra é necessário que exista a presença
de cardiopatia estrutural sabidamente com prognóstico reservado acompanhada de importante limitação funcional (ICC:
Classe funcional III e IV da NYHA
ou angina III e IV da Canadian
Cardiovascular Society). Em algumas condições, um determinado item pode, isoladamente, configurar cardiopatia grave
(por exemplo,fração de ejeção <
0,35), porém, na grande maioria
dos casos, é necessária uma avaliação conjunta dos diversos dados do exame clínico e dos achados complementares para melhor conceituá-la. Não é o escopo
desse artigo detalhar o tema, para quem se interessar sugiro a leitura da segunda diretriz de CG2,
mas resumidamente, as cardiopatias graves podem ser visualizadas no quadro 1. Considerando
as cardiopatias mais prevalentes,
trarei três casos que refletem os
principais motivos de pedidos de
avaliação para o enquadramento
do periciando como portador de
cardiopatia grave.
Caso Clínico 1
AFS, 74 anos, foi internada em janeiro de 2007 devido a
um quadro de angina instável,
quando apresentava as seguintes co-morbidades: hipertensão
arterial, diabetes, hipotiroidismo
e dislipidemia. Na ocasião realizou cateterismo cardíaco que
evidenciou: lesões triarteriais >
70% em coronária direita, marginais e descendente anterior,
quando foi submetida a Cirurgia
de Revascularização Miocárdica.
Evoluiu com melhora clínica e
atualmente encontra-se sem sintomas cardiovasculares e sem
limitação física. Realiza hidroginástica três vezes por semana.
Realizou ecocardiograma de estresse farmacológico com dobutamina, que demonstrou: contratilidade global e segmentar do VE
preservada; disfunção diastólica
estágio I; hipertrofia ventricular
esquerda e ausência de alterações da contratilidade miocárdica deflagradas pelo estresse farmacológico. Concluindo, trata-se
de paciente portadora de coronariopatia estável com co-morbidades e sem disfunção ventricular.
Ou seja, do ponto de vista clínico, ninguém duvida de que a paciente tem alto risco de futuros
eventos cardiovasculares e que
deve ser tratada agressivamente
no intuito de se tentar reduzir seu
alto risco. Entretanto, não apresenta critérios da entidade médico pericial CG, tanto em relação
à cardiopatia isquêmica, quanto à
cardiopatia hipertensiva. Porque
para ser enquadrada como tal
haveria a necessidade de coexistir com a história pregressa
um ou mais dos seguintes elementos: angina classes III e IV da
CCS (Canadian Cardiovascular
Society), apesar da terapêutica
máxima adequadamente usada;
manifestações clínicas de insuficiência cardíaca, associadas à
isquemia, a presença de disfunção ventricular progressiva ou
arritmias graves associadas ao
quadro anginoso2. Ademais, com
a presença de isquemia detectada ao exame complementar2, ou
seja:
»» Teste ergométrico - Limitação
da capacidade funcional (< 5
MET); angina em carga baixa (< 5MET); comportamento
anormal da pressão arterial, supradesnível de ST em área não
relacionada a infarto prévio ou
infradesnível do segmento ST
precoce com morfologia horizontal ou descendente em múltiplas derivações e de duração
prolongada.
»» Cintilografia miocárdica: defeitos de perfusão múltiplos; dilatação da cavidade ventricular
esquerda ao esforço; hipercaptação pulmonar; fração de ejeção (FE) ≤ (40 %).
No presente caso, a ecocardiografia de estresse substituiu a
cintilografia miocárdica, mas com
o mesmo princípio. Ficando evidente a ausência de disfunção
ventricular sistólica severa e a ausência de sintomas ou defeitos de
contratilidade múltiplos em baixa
dose de dobutamina.
Caso Clínico 2
O periciando, 72 anos, foi
diagnosticado em setembro de
2007 como portador de aneurisma de aorta ascendente, quando
iniciou o acompanhamento clínico e manteve a prática de atividade física (natação). No seguimento, em 2009, foi submetido à angio-tomografia computadorizada
da aorta torácica que evidenciou
aumento do diâmetro do aneurisma (5,6 cm), o que foi confirmado por cateterismo cardíaco, que
também revelou coronárias nornúmero 04 - setembro de 2011
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mais e ventrículo esquerdo com
discreto aumento e hipocinesia.
Sendo assim, foi submetido a implante de tubo de dacron na aorta
ascendente em março de 2009.
No pós-operatório tardio, em junho de 2010, realizou ecocardiograma que demonstrou: disfunção diastólica grau I, função sistólica preservada, fração de ejeção
de 53%, hipertrofia leve do septo
basal e prótese em aorta ascendente, com leve ectasia de raiz de
aorta. Nesta ocasião foi emitido
um laudo do serviço de fisioterapia cardiorrespiratória informando que o periciando fazia atividade aeróbica na esteira ergométrica por 40 minutos, três vezes
na semana e que vinha obtendo
melhora progressiva da aptidão
cardiorrespiratória com o programa. No mês seguinte, em julho de
2010 apresentou um relatório médico informando que o paciente
apresentava dispnéia, classe funcional III (NYHA), e deveria ser
enquadrado na categoria de cardiopatia grave, a despeito de não
apresentar os critérios médico-periciais que justificassem aquela conclusão. Atualmente o periciando relata cansaço aos esforços o que motivou a interrupção
da natação. Entretanto, mantém
o programa de reabilitação, neste
incluso a prática de esteira ergométrica por 40 minutos, numa velocidade entre três a quatro quilômetros por hora, três vezes na
semana. Queixa-se também de
tremor de extremidades, marcha
prejudicada (“arrasta o pé”), mudança no timbre da voz e insegurança. Ao exame físico não foram
constatados sinais de insuficiência cardíaca como terceira bulha,
crepitação pulmonar, congestão
venosa, hepatomegalia ou edema
de membros inferiores. Trouxe
à junta médica um laudo de seu
médico assistente de abril de
2011, informando que o perician-
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do encontrava-se assintomático e
com exame físico normal, em uso
de atorvastatina 10mg, nebivolol 2,5mg, losartana 25mg e AAS
81mg, todos em dose única diária. No entanto, concluiu que “devido a grave patologia vascular e
de prognóstico reservado, deverá ser enquadrado em cardiopatia grave”. Conforme o manual de
perícia oficial em saúde do servidor público federal3 e de acordo
com as diretrizes de cardiopatia
grave da Sociedade Brasileira de
Cardiologia2 o periciando apresentava doença especificada em
lei – Cardiopatia Grave – apenas
no período compreendido entre o
diagnóstico e a cirurgia. Contudo,
atualmente, respeitando o juízo
do médico assistente, a avaliação
médico-pericial não encontrou os
critérios técnicos que permitissem o enquadramento na classe
III de NYHA , conforme afirmado
no relatório. É portanto o servidor
portador de patologia que não
permite , sob a ótica médico-pericial, a conclusão de CG.
Esses documentos supracitados2,3 descrevem que a cirurgia altera a história natural da doença para melhor, modificando a
sobrevida e consequentemente,
a categoria da gravidade da cardiopatia. Este é o conceito dinâmico de “reversibilidade” da evolução das cardiopatias, que deixam de configurar uma condição
de CG observada anteriormente.
Outrossim, considera-se um servidor inativo como portador de
CG, quando existir uma doença
cardíaca que acarrete uma expectativa de vida reduzida associada à limitação da capacidade
física e funcional, definida pela
presença de uma ou mais das seguintes síndromes: insuficiência
cardíaca, insuficiência coronariana, arritmias complexas, bem como hipoxemia e manifestações
de baixo débito cerebral, secun-
dárias a uma cardiopatia. Para
fins médico periciais, para que a
insuficiência cardíaca possa ser
considerada como Cardiopatia
Grave, seria necessário, no mínimo, a presença de nítida limitação da atividade física, caracterizada por dispnéia aos pequenos
esforços, acompanhada de alterações ao ecocardiograma como
redução da fração de ejeção ventricular (<0,40). Portanto, considerando que o paciente está apto
a realização de exercícios aeróbicos na esteira ergométrica por
tempo prolongado (grande esforço) e também não apresenta critérios de disfunção ventricular ao
ecocardiograma, não é possível
definí-lo como portador de CG à
luz dos conhecimentos médico-periciais atuais, o que é corroborado ainda pelos medicamentos que ora utiliza e que não se
enquadram em um quadro dessa
natureza.
Esses dois casos são bem
ilustrativos do que analisamos
frequentemente nas perícias médicas. É muito comum avaliarmos
pacientes encaminhados como
portadores de CG em razão de
terem sido submetidos a procedimentos intervencionistas e cirúrgicos, como por exemplo: implante de marcapasso, próteses vasculares, pós-angioplastia e pós-cirurgias cardíacas. Do ponto de
vista pericial tais procedimentos
são considerados apenas parte
da estratégia terapêutica aplicada
aos doentes e, não uma doença
propriamente dita. A diretriz diz:
“sabemos que a cada intervenção
corresponde uma enfermidade
cardiovascular importante subjacente, que deverá ser avaliada em relação à ação deletéria e
às deficiências funcionais que se
possam imputar sobre a capacitação laboral do doente, como em
todas as cardiopatias. Sabemos,
também, que, num grande núme-
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ro de pacientes, o procedimento
altera efetivamente a história natural da doença para melhor, modificando a evolução de muitas
doenças e, consequentemente, a
categoria da gravidade da cardiopatia. Este é o conceito dinâmico de “reversibilidade” da evolução das cardiopatias, que deixam
de configurar uma condição de
CG observada anteriormente. De
qualquer forma, nunca devemos
achar, de antemão, que pacientes submetidos a quaisquer das
intervenções mencionadas têm a
condição médico-pericial de CG,
como erroneamente interpretado
por muitos”.
Infelizmente e paradoxalmente, muitos pacientes ficam frustrados ao participarem de uma
junta médica cujo relatório final
não atesta a CG porque neste caso não poderão ser aposentados
com benefício integral e/ou não
terão o benefício da isenção do
imposto de renda. Porém, muitos conflitos poderiam ser evitados se nós médicos na posição
de assistentes fizéssemos o relatório como preconiza o Conselho
Federal de Medicina sem emitir o
parecer pericial, o que é privativo do médico perito. Quando na
função de assistentes, espera-se
de nós o relato da história clínica, evolução, exames realizados
e terapias empregadas. Assim,
quando o paciente for à junta médica oficial, os peritos daquela
instituição atestarão a presença
ou não da CG, sem que tenham
de se indispor com os periciados
e principalmente para que estes
não tenham frustrados seus sonhos de reduzir a carga tributária
que tanto nos assola enquanto
cidadãos.
Caso clínico 3
Periciando de 84 anos, diabético e com diagnóstico de Doença
Arterial Coronária há dois anos,
quando apresentou Infarto Agudo
do Miocárdio. Na ocasião realizou
cateterismo que evidenciou lesões triarteriais maiores que 70%
em coronárias direita, circunflexa
e descendente anterior. Na época
não foi submetido à Cirurgia de
Revascularização Miocárdica devido a falta de condições clínicas
satisfatórias. Evoluiu com angina estável classe III da Canadian
Cardiovascular Society, a despeito da terapêutica otimizada com
estatina, nitrato, beta-bloqueador
e bloqueador dos canais de cálcio e atualmente encontra-se com
dispnéia aos grandes esforços
(NYHA Grau II). Realizou ecocardiograma que demonstrou: fração
de ejeção: 64% e hipocinesia da
parede ântero-septal e região apical do ventrículo esquerdo.
Conforme exposto anteriormente, para o enquadramento como CG classificam-se como graves a insuficiência cardíaca e/ou
coronariana, aquelas enquadradas nas classes III e IV da NYHA,
e, eventualmente, as da classe II
da referida classificação, na dependência da idade (maior do
que 70 anos), da atividade profissional, das características funcionais do cargo, da coexistência
de outras enfermidades (diabetes
e aterosclerose severa em outros
sítios) e da incapacidade de reabilitação, apesar de tratamento
médico em curso. Portanto, trata-se de portador de CG devido à
síndrome de insuficiência coronariana crônica refratária à terapêutica otimizada e sem indicação
cirúrgica, atualmente em classes II da NYHA com as seguintes
co-morbidades: diabetes e idade
elevada.
Concluindo, ao analisar um
paciente como portador de CG
vale a pena lembrar da afirmativa
de Besser de que “É preciso não
confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave,
uma entidade médico-pericial”2.
Para tanto, precisamos separar
a estratificação de risco de uma
entidade clínica, da avaliação pericial. Na primeira, categorizamos
o paciente em estratos e conforme o estrato alocado decidiremos abordar de forma agressiva
ou não determinada cardiopatia.
Por outro lado, a caracterização
de CG pericial pressupõe os aspectos de gravidade das cardiopatias, colocados em perspectiva
com a capacidade de exercer as
funções laborativas ou sua capacidade funcional (no caso dos
aposentados) e o prognóstico de
longo prazo daquele indivíduo
em particular. A grosso modo,
todo CG também é um paciente
de alto risco para futuros eventos cardiovasculares, mas nem
todo paciente de alto risco é um
CG “stricto sensu”. Assim sendo, o portador de CG é alguém
com limitações importantes, consequentemente com qualidade
de vida muito prejudicada e baixa expectativa de vida a despeito da terapêutica otimizada disponível. É como se voltássemos no
tempo, aos anos dourados, quando não existiam opções terapêuticas, porque a despeito delas
existirem na atualidade, por alguma razão elas não são eficazes
em garantir sobrevida ou qualidade de vida para esses pacientes.
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Tipos de Cardiopatias
Conceito
Agudas
Habitualmente rápidas em sua evolução, que se tornam crônicas, caracterizadas por perda da
capacidade física e funcional do coração.
Crônicas
Quando limitam, progressivamente, a capacidade física e funcional do coração (ultrapassando os
limites de eficiência dos mecanismos de compensação), não obstante o tratamento clínico e/ou
cirúrgico adequado.
Dependentes de suporte
Cardiopatias crônicas ou agudas que apresentam dependência total de suporte inotrópico
farmacológico (como dobutamina, dopamina) ou mecânico (tipo Biopump, balão intra-aórtico).
Terminal
uando a expectativa de vida se encontra extremamente reduzida, geralmente não responsiva
à terapia farmacológica máxima ou ao suporte hemodinâmico externo. Esses pacientes não
são candidatos à terapia cirúrgica, para correção do distúrbio de base (valvopatia, cardiopatia
isquêmica, cardiopatia congênita...) ou transplante cardíaco, devido à severidade do quadro clínico
ou comorbidades associadas (hipertensão arterial pulmonar, disfunção renal severa, neoplasia
avançada).
Quadro 1. Classificação das cardiopatias graves2:
Referências
1.Eduarda Ângela Pessoa Cesse, Eduardo Freese de Carvalho, Wayner Vieira de Souza, Carlos Feitosa Luna. Tendência
da Mortalidade por doenças do Aparelho Circulatório no Brasil: 1950 a 2000. Arq Bras Cardiol 2009; 93(5) : 490-497
2.Oscar P. Dutra, Henrique W. Besser, Humberto Tridapalli, Tiago Luiz Luz Leiria. II DIRETRIZ BRASILEIRA DE
CARDIOPATIA GRAVE. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 2, Agosto 2006
3.MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO. Manual de Perícia Oficial em Saúde do Servidor
Público Federal. Brasília . 2010
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