E
OD
UC
RR
EP
R
TE
RIA
L-
DO
NO
TA
LT
ER
O
Iniciativa Global para a
Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
MA
GUIA DE BOLSO
ED
PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO
HT
E PREVENÇÃO DA DPOC
CO
P
YR
IG
Um Guia para Profissionais de Saúde
ATUALIZADO EM 2010
E
OD
UC
RR
EP
R
Iniciativa Global para a
Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica
Guia de Bolso para o Diagnóstico, Tratamento e
Prevenção da DPOC
ER
O
Comitê Executivo da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
– GOLD
L-
DO
NO
TA
LT
Dr. Roberto Rodriguez-Roisin, Espanha, Presidente
Dr. Antonio Anzueto, Estados Unidos (representando a ATS)
Dr. Jean Bourbeau, Canadá
Dra. Teresita S. DeGuia, Filipinas
Dr. David Hui, Hong Kong, China
Dra. Christine Jenkins, Austrália
Dr. Fernando Martinez, Estados Unidos
Dr. Michiaki Mishima, Japão (representando a APSR)
Dra. María Montes de Oca, PhD (representando a ALAT)
Dr. Robert Stockley, Reino Unido
Dr. Chris van Weel, Países Baixos (representando a WONCA)
Dr. Jorgen Vestbo, Dinamarca
RIA
Observador:
Dra. Jadwiga Wedzicha, Reino Unido (representando a ERS)
ED
MA
TE
GOLD Science Committee
J. Vestbo, MD, Dinamarca, Presidencia
A. Agusti, MD, España
A. Anzueto, MD, Estados Unidos
P. Barnes, MD, Reino Unido
L. Fabbri, MD, Italia
P. Jones, MD, Reino Unido F. Martinez, MD, Estados Unidos
M. Nishimura, MD, Japón
R. Rodriguez-Roisin, MD, España
D. Sin, MD, Canada
R. Stockley, MD, Reino Unido
C. Vogelmeier, MD, Alemania
HT
Líderes Nacionais da GOLD
CO
P
YR
IG
Representantes de vários países formam uma rede para a disseminação e
implementação de programas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da
DPOC. O Comitê Executivo da GOLD agradece aos vários Líderes Nacionais da
GOLD que participaram das discussões dos conceitos utilizados nos relatórios
da GOLD e aos seus comentários durante a revisão da Estratégia Global para o
Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC, de 2006.
© 2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.
E
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ÍNDICE
5
RR
EP
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3PREFACIO
PONTOS CHAVE
7
ER
O
6
O QUE É DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA (DPOC)?
FATORES DE RISCO: O QUE CAUSA A DPOC?
NO
TA
LT
8
DIAGNÓSTICO DE DPOC
8
• Figura 1: Indicadores Chave para Considerar o Diagnóstico de DPOC
9
• Figura 2: Espirograma Normal e Espirograma Típico de Pacientes com DPOC Leve a Moderada
11
• Figura 3: Diagnóstico Diferencial da DPOC
YR
IG
HT
ED
MA
TE
RIA
L-
DO
12
COMPONENTES DA ASSISTÊNCIA:
UM PROGRAMA DE TRATAMENTO DA DPOC
13
• Componente 1: Avaliar e Monitorar a Doença
15
• Componente 2: Reduzir os Fatores de Risco
15 – Figura 4: Estratégia para Ajudar um Paciente a
Parar de Fumar
17
• Componente 3: Tratar a DPOC Estável
17 – Educação do Paciente
17 – Tratamento Farmacológico
18 – Figura 5: Formulações Habitualmente Utilizadas de Drogas para DPOC
20 – Tratamento Não Farmacológico
21 – Figura 6: Terapia em Cada Estádio da DPOC
• Componente 4: Tratar as Exacerbações
22
22 – Como Avaliar a Gravidade de uma Exacerbação
23 – Tratamento Domiciliar
23 – Tratamento Hospitalar
23 – Figura 7: Indicações para Internação Hospitalar por Causa de Exacerbações
CO
P
25
APÊNDICE 1: ESPIROMETRIA PARA O DIAGNÓSTICO DE DPOC
E
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RR
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R
PREFÁCIO
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O
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma importante causa de
morbidade crônica e de mortalidade em todo o mundo. A Iniciativa Global
para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – GOLD [do inglês “Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”] foi criada para ampliar o
conhecimento sobre a DPOC entre os profissionais de saúde, autoridades
sanitárias públicas e o público em geral, e para melhorar a prevenção e
o tratamento por meio de um esforço mundial coordenado. A Iniciativa
prepara relatórios científicos sobre a DPOC, incentiva a disseminação
e a adoção dos relatórios e promove a colaboração internacional em
pesquisas sobre DPOC.
RIA
L-
DO
NO
Embora a DPOC seja reconhecida há muitos anos, as autoridades públicas
do setor da saúde estão preocupadas com os contínuos aumentos em sua
prevalência e mortalidade, que se devem em grande parte ao crescente
uso de produtos à base de tabaco em todo o mundo e às mudanças
na estrutura etária das populações dos países em desenvolvimento. A
Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica oferece uma
estrutura para o tratamento da DPOC que pode ser adaptada aos sistemas
e recursos locais de assistência médica. Ferramentas educativas como,
por exemplo, cartões plastificados ou programas de aprendizado em
computador, podem ser preparadas para que se ajustem a esses sistemas e
recursos.
O programa Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
inclui as seguintes publicações:
MA
TE
• Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD
[Estratégia Global para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC].
Informações científicas e recomendações para programas de DPOC.
(Atualizado em 2010)
ED
•Executive Summary, Global Strategy for the Diagnosis, Management,
and Prevention of COPD [Resumo Executivo, Estratégia Global para o
Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC]. (Atualizado em 2010)
YR
IG
HT
• Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention [Guia
de Bolso para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC]. Resumo
das informações sobre assistência ao paciente para os profissionais de
assistência médica primária. (Atualizado em 2010)
CO
P
• What You and Your Family Can Do About COPD [O Que Você e sua
Família Podem Fazer com a DPOC]. Folheto informativo para pacientes e
seus familiares.
3
E
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Estas publicações estão disponíveis na Internet em www.goldcopd.org. Este
site fornece links para outros websites com informações sobre a DPOC.
RR
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R
Este Guia de Bolso foi desenvolvido a partir da Estratégia Global para o
Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC (2010). Discussões técnicas
sobre a DPOC e seu tratamento, níveis de evidência e citações específicas
da literatura científica estão incluídos nesse documento fonte.
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Agradecimentos: Nossos agradecimentos às subvenções educativas
oferecidas pela Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Dey,
Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis,
Nycomed, Pfizer, e Philips Respironics. As generosas contribuições
destas empresas garantiram que os participantes se reunissem e que
as publicações fossem impressas para uma ampla distribuição. Os
participantes, contudo, são os únicos responsáveis pelas declarações e
conclusões nas publicações.
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PONTOS CHAVE
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• A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença que pode
ser prevenida e tratada, apresentando alguns efeitos extrapulmonares
significativos que podem contribuir para a gravidade em determinados
pacientes. O componente pulmonar caracteriza-se por uma limitação do
fluxo de ar que não é inteiramente reversível. A limitação do fluxo de ar
é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória
anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.
NO
TA
LT
• Em todo o mundo, o fator de risco mais frequentemente encontrado para
a DPOC é o tabagismo. Em todas as oportunidades possíveis, os indivíduos
que fumam (tabagistas) devem ser estimulados a parar de fumar. Em muitos
países, a poluição do ar resultante da queima de madeira e de outros
combustíveis da biomassa também foi identificada como um fator de risco
para a DPOC.
DO
• Debe considerarse un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con
disnea, tos o emisión crónica produccion de esputo y/o con antecedentes
de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. El diagnóstico debe
confirmarse mediante una espirometría.
RIA
L-
• El programa de tratamiento de la EPOC incluye cuatro componentes:
valoración y supervisión de la enfermedad, reducción de los factores de
riesgo, tratamiento de la EPOC estable y tratamiento de las exacerbaciones.
MA
TE
• El tratamiento farmacológico puede prevenir y controlar los síntomas,
reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, mejorar el
estado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio.
YR
IG
HT
ED
• La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, su
capacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud. Es una forma
eficaz de conseguir el abandono del tabaquismo, de iniciar el debate y
comprensión de las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionados
con el final de la vida, y de mejorar las respuestas a las exacerbaciones.
CO
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• La EPOC se asocia a menudo con exacerbaciones de los síntomas.
5
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O QUE É DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC)?
TA
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O
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença que pode
ser prevenida e tratada, apresentando alguns efeitos extrapulmonares
significativos que podem contribuir para a gravidade em determinados
pacientes. O componente pulmonar caracteriza-se por limitação do
fluxo de ar que não é inteiramente reversível. A limitação do fluxo de ar
é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória
anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.
NO
Esta definição não utiliza os termos bronquite crônica e enfisema* e exclui
asma (limitação reversível do fluxo de ar).
RIA
L-
DO
Os sintomas da DPOC incluem:
• Tosse
• Produção de catarro (expectoração)
• Dispneia ao esforço
Os episódios de agravamento agudo destes sintomas ocorrem frequentemente.
YR
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ED
MA
TE
Tosse crônica e produção de catarro (expectoração) muitas vezes
antecedem o desenvolvimento da limitação do fluxo de ar por muitos
anos, embora nem todos os indivíduos com tosse e produção de catarro
evoluam no sentido de desenvolver DPOC.
CO
P
*Bronquite crônica, definida como a presença de tosse e produção de catarro (expectoração) por pelo
menos 3 meses em cada um de 2 anos consecutivos, não está necessariamente associada com limitação
do fluxo de ar. Enfisema, definido como destruição dos alvéolos, é um termo patológico que é algumas
vezes (erroneamente) utilizado clinicamente e descreve apenas uma das várias anormalidades estruturais
presentes em pacientes com DPOC.
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FATORES DE RISCO: O QUE
CAUSA A DPOC?
Em todo o mundo, o tabagismo é o fator de risco mais frequentemente
encontrado para a DPOC.
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O fator de risco genético mais bem documentado é uma deficiência
hereditária grave da alfa-1 antitripsina. Ela fornece um modelo de como
outros fatores de risco genéticos contribuiriam para a DPOC.
TA
LT
O risco para a DPOC está relacionado à carga total de partículas inaladas
por uma pessoa durante toda a vida:
NO
• Fumaça do tabaco, inclusive cigarro, cachimbo, charuto e outros
tipos de tabagismo populares em muitos países, bem como fumaça
ambiental de tabaco (FAT)
L-
DO
• Poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes
e gases) quando as exposições são suficientemente intensas ou
prolongadas
TE
RIA
• Poluição do ar em ambientes fechados decorrente do combustível
de biomassa usado para cozinhar e para aquecer o ambiente
em habitações mal ventiladas, um fator de risco que afeta
particularmente as mulheres em países em desenvolvimento
ED
MA
• Poluição do ar em ambientes externos também contribui para a
carga total de partículas inaladas nos pulmões, embora pareça ter
um efeito relativamente pequeno na causa da DPOC
CO
P
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IG
HT
Além disso, qualquer fator que afete o crescimento pulmonar durante a
gestação e a infância (baixo peso ao nascer, infecções respiratórias, etc.)
tem o potencial de aumentar o risco de um indivíduo desenvolver DPOC.
7
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DIAGNÓSTICO DA DPOC
RR
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R
O diagnóstico da DPOC deve ser considerado em qualquer paciente que
apresente dispneia, tosse crônica ou produção de catarro (expectoração),
e/ou história de exposição aos fatores de risco da doença, particularmente
o hábito de fumar cigarros (tabagismo) (Figura 1).
ER
O
Figura 1: Indicadores Chave para Considerar o Diagnóstico da DPOC
TA
LT
Considere a possibilidade da DPOC e faça uma espirometria, se
qualquer um destes indicadores estiver presente em um indivíduo com
mais de 40 anos. Estes indicadores não são por si só diagnósticos,
mas a presença de vários indicadores chave aumenta a probabilidade
do diagnóstico de DPOC.
ED
MA
TE
RIA
L-
DO
NO
• Dispneia que é:
Progressiva (agrava com o tempo).
Geralmente pior com exercícios.
Persistente (presente todos os dias).
Descrita pelo paciente como um “esforço maior para
respirar”, “sensação de peso”, “grande falta de ar” ou “respiração ofegante”.
• Tosse crônica: Pode ser intermitente e pode ser não produtiva.
• Produção crônica de catarro (expectoração):
Qualquer padrão de produção crônica de catarro (expectoração) pode indicar DPOC.
• História de exposição a fatores de risco:
Tabagismo (inclusive preparações locais populares, como cigarro de palha).
Poeiras e produtos químicos ocupacionais.
Fumaça de cozinha doméstica e combustível para aquecimento.
YR
IG
HT
O diagnóstico deve ser confirmado por espirometria* (Figura 2, página 9
e Apêndice I, página 24).
Quando houver disponibilidade de espirometria, o diagnóstico da DPOC deve ser firmado por meio
de todas as ferramentas disponíveis. Sintomas e sinais clínicos (falta de ar anormal e aumento do tempo
expiratório forçado) podem ser usados para ajudar no diagnóstico. Um pico de fluxo baixo é compatível
com DPOC, mas tem pequena especificidade já que pode ser causado por outras doenças pulmonares e
por mal desempenho. Com a finalidade de melhorar a precisão do diagnóstico da DPOC, não devem ser
poupados esforços no sentido de se oferecer acesso a uma espirometria padronizada.
CO
P
†
8
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R
• Capacidade Vital Forçada (CVF) e
• Volume Expiratório Forçado em um segundo (VEF1).
OD
UC
Ao realizar uma espirometria, quantifique:
Calcule a razão VEF1/CVF.
ER
O
Os resultados espirométricos são expressos em % do Previsto utilizando
valores normais adequados para o sexo, a idade e a altura da pessoa.
TA
LT
Figura 2: Espirograma Normal e Espirograma Típico de Pacientes com DPOC Leve a Moderada*
CVF
4,150
5,200
0,80
DPOC
2,350
3,900
0,60
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VEF1
Normal
DO
VEF1
VEF1/CVF
DPOC
Normal
CVF
CVF
Segundos
MA
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VEF1
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Litros
HT
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*É recomendável VEF1 pós-broncodilatador para o diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC.
CO
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Tipicamente, os pacientes com DPOC demonstram um decréscimo tanto
em VEF1 quanto em VEF1/CVF. O grau de anormalidade espirométrica
geralmente reflete a gravidade da DPOC. Entretanto, tanto os sintomas
quanto a espirometria devem ser levados em consideração na elaboração
de uma estratégia terapêutica individualizada para cada paciente.
9
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Estádios da DPOC
RR
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Estádio I: DPOC Leve - Limitação leve do fluxo de ar (VEF1/CVF < 0.70;
VEF1 ≥ 80% do previsto) e algumas vezes, mas nem sempre, tosse crônica
e produção de catarro (expectoração).
• Neste estádio, o indivíduo pode não estar ciente de que sua função
pulmonar é anormal.
TA
LT
ER
O
Estádio II: DPOC Moderada - Agravamento da limitação do fluxo de ar
(VEF1/CVF < 0.70 50% ≤ VEF1 < 80% do previsto), com desenvolvimento
de falta de ar ao esforço.
• É neste estádio que os pacientes geralmente buscam atenção médica por causa dos sintomas respiratórios crônicos ou de
uma exacerbação da doença.
DO
NO
Estádio III: DPOC Grave - Agravamento adicional da limitação do fluxo de
ar (VEF1/CVF < 0.70 ; 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto), maior falta de ar,
capacidade reduzida de exercícios e exacerbações repetidas que têm um
impacto na qualidade de vida dos pacientes.
TE
RIA
L-
Estádio IV: DPOC Muito Grave - Grave limitação do fluxo de ar (VEF1/
CVF < 0.70; VEF1 ≤ 30% do previsto) ou VEF1 < 50% do previsto mais
insuficiência respiratória crônica. Os pacientes poderão ter DPOC Muito
Grave (Estágio IV) mesmo se o VEF1 for > 30% do previsto, sempre que
esta complicação estiver presente.
ED
MA
• Neste estádio , a qualidade de vida está bem comprometida e as exacerbações podem ser potencialmente fatais.
“Em Risco de DPOC”
CO
P
YR
IG
HT
Um objetivo importante da GOLD é aumentar a percepção entre os provedores de assistência
médica e o público em geral sobre a importância dos sintomas da DPOC. A classificação de
gravidade da DPOC inclui atualmente quatro estádios categorizados por espirometria — Estádio
I: DPOC Leve; Estádio II: DPOC Moderada; Estádio III: DPOC Grave; Estádio IV: DPOC Muito
Grave. Uma quinta categoria — “Estádio 0: Em Risco” — que surgiu no relatório de 2001
não é mais incluída como um estádio da DPOC, já que são incompletas as evidências de que
os indivíduos que satisfazem a definição de “Em Risco” (tosse crônica e produção de catarro,
espirometria normal) necessariamente progridem para o Estádio I: DPOC Leve. Ainda assim, a
importância da mensagem de saúde pública de que tosse crônica e catarro não são normais
permanece inalterada e sua presença deve desencadear uma busca pela(s) causa(s) de base.
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Diagnóstico Diferencial: Um importante diagnóstico diferencial é a asma.
Em alguns pacientes com asma crônica, uma nítida diferenciação da DPOC
não é possível com as atuais técnicas de imagem e testes fisiológicos.
Nestes pacientes, o tratamento atual é semelhante ao da asma. Outros
diagnósticos potenciais são geralmente mais fáceis de distinguir da DPOC
(Figura 3).
ER
O
Figura 3: Diagnóstico Diferencial da DPOC
Traços Sugestivos*
DPOC
Início na meia-idade.
Sintomas lentamente progressivos.
História longa de tabagismo.
Dispneia durante exercício.
Limitação basicamente irreversível do fluxo de ar.
Asma
Começo no início da vida (frequentemente na infância)
Sintomas variam de um dia para o outro.
Sintomas à noite/de manhã cedo.
Alergia, rinite e/ou eczema também presentes.
História familiar de asma.
Limitação basicamente reversível do fluxo de ar.
Insuficiência Cardíaca
Congestiva
Estertores basilares finos à auscultação.
Radiograma de tórax revela coração dilatado, edema pulmonar.
Testes de função pulmonar sugerem restrição de volume, sem limitação do fluxo
de ar.
Bronquiectasia
Grandes volumes de catarro purulento.
Geralmente associada a infecções bacterianas.
Estertores grossos/baqueteamento à ausculta.
Raio X/TC de tórax demonstra dilatação brônquica, espessamento de parede
brônquica.
L-
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Bronquiolite
Obliterativa
Panbronquiolite Difusa
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Início em todas as idades.
Raio X de tórax demonstra infiltrado pulmonar ou lesões nodulares.
Confirmação microbiológica.
Elevada prevalência local de tuberculose.
MA
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Tuberculose
DO
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Diagnóstico
Início em idade mais jovem, não fumantes.
Podem apresentar história de artrite reumatoide ou exposição à fumaça.
TC em expiração demonstra áreas hipodensas.
A maioria dos pacientes é do sexo masculino e não fumante.
Quase todos têm sinusite crônica.
Raio X de tórax e TC de alta resolução demonstram pequenas opacidades
nodulares centrolobulares difusas e hiperinflação.
CO
P
“Estes traços tendem a ser característicos das respectivas doenças, mas não ocorrem em todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que
nunca tenha fumado pode desenvolver DPOC (particularmente no mundo em desenvolvimento, onde outros fatores de risco podem ser mais
importantes que o hábito de fumar cigarros); a asma pode se desenvolver em pacientes adultos e mesmo em idosos.
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COMPONENTES DA
ASSISTÊNCIA: UM PROGRAMA
DE TRATAMENTO DA DPOC
NO
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As metas do tratamento da DPOC incluem:
• Aliviar os sintomas
• Prevenir a progressão da doença
• Aumentar a tolerância aos exercícios
• Melhorar o estado de saúde
• Prevenir e tratar complicações
• Prevenir e tratar exacerbações
• Reduzir a mortalidade
• Prevenir ou minimizar os efeitos colaterais decorrentes do tratamento
DO
Parar de fumar deve ser incluído como uma meta durante todo o período do
programa de tratamento.
TE
1. Avaliar e Monitorar a Doença
MA
2. Reduzir os Fatores de Risco
ED
3. Tratar a DPOC Estável
4. Tratar as Exacerbações
CO
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ESSAS METAS PODEM SER ALCANÇADAS ATRAVÉS DA
IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO DA DPOC
COM QUATRO COMPONENTES:
12
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Componente 1: Avaliar e Monitorar a Doença
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Uma história médica detalhada de um novo paciente com suspeita de DPOC
ou com DPOC confirmada deve avaliar:
• Exposição a fatores de risco, inclusive intensidade e duração.
ER
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• História médica pregressa, inclusive asma, alergia, sinusite ou
pólipos nasais, infecções respiratórias na infância e outras doenças
respiratórias.
• História familiar de DPOC ou de outra doença respiratória crônica.
TA
LT
• Padrão de desenvolvimento dos sintomas.
• História de exacerbações ou internações hospitalares anteriores por
distúrbio respiratório.
DO
NO
• Presença de comorbidades, como doença cardíaca, malignidades,
osteoporose e transtornos musculoesqueléticos, que também podem
contribuir para a restrição de atividade.
• Adequação dos tratamentos médicos atuais.
RIA
L-
• Impacto da doença na vida do paciente, inclusive limitação de
atividade; ausência no trabalho e impacto econômico; efeito nas
rotinas familiares; e sensações de depressão ou ansiedade.
TE
• Apoio social e familiar disponível ao paciente.
CO
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MA
• Possibilidades de redução dos fatores de risco, particularmente
parar de fumar.
13
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UC
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EP
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Além da espirometria, outros testes apresentados a seguir podem ser
considerados para a avaliação de um paciente com DPOC Moderada
(Estádio II), Grave (Estádio III) e Muito Grave (Estádio IV).
• Testes de reversibilidade com broncodilatador: Para descartar um
diagnóstico de asma, particularmente em pacientes com uma história
atípica (por exemplo, asma na infância e despertar noturno regular com
tosse e respiração ofegante).
ER
O
• Raio X de tórax: Raramente diagnóstico na DPOC, mas de valor para
excluir diagnósticos alternativos, como tuberculose pulmonar, e identificar
comorbidades como insuficiência cardíaca.
DO
NO
TA
LT
• Medição de gases em sangue arterial: Realizar em pacientes com VEF1
< 50% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência
respiratória ou insuficiência cardíaca direita. O principal sinal clínico de
insuficiência respiratória é a cianose. Os sinais clínicos de insuficiência
cardíaca direita incluem edema de tornozelo e um aumento na pressão
venosa jugular. Insuficiência respiratória é sugerida por PaO2 < 8,0 kPa
(60 mm Hg), com ou sem PaCO2 > 6,7 kPa (50 mm Hg) ao respirar ar
no nível do mar.
TE
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• Triagem para deficiência de alfa-1 antitripsina: Realizar quando a DPOC
se desenvolve em pacientes de ascendência caucasiana com menos de
45 anos ou com uma forte história familiar de DPOC.
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A DPOC é geralmente uma doença progressiva. Pode-se esperar que a
função pulmonar piore com o passar do tempo, mesmo com a melhor
assistência médica disponível. Os sintomas e a função pulmonar devem ser
monitorados para acompanhar o desenvolvimento de complicações, para
orientar o tratamento e para facilitar a discussão das opções terapêuticas
com os pacientes. As comorbidades são comuns na DPOC e devem ser
ativamente identificadas.
14
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Componente 2: Reduzir os Fatores de Risco
RR
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Parar de fumar é a intervenção isolada mais efetiva — e econômica — para
reduzir o risco de desenvolvimento da DPOC e desacelerar sua progressão.
ER
O
• Mesmo um curto período de 3 minutos de aconselhamento para
incentivar um fumante a parar de fumar pode ser efetivo e isso, no
mínimo, deve ser feito para todos os fumantes em todas as consultas
com um provedor de assistência médica. Estratégias mais intensivas
aumentam a probabilidade de abandono sustentado do tabagismo
(Figura 4).
DO
NO
TA
LT
• A farmacoterapia (reposição de nicotina, bupropiona / nortriptilina,
e/ou vareniclina) é recomendável quando o aconselhamento não é
o bastante para ajudar os pacientes a parar de fumar. É necessária
uma consideração especial antes de utilizar farmacoterapia em
pessoas que fumam menos de 10 cigarros por dia, em gestantes,
adolescentes e nos com contraindicações médicas (doença arterial
coronariana instável, úlcera péptica não tratada e infarto do
miocárdio ou AVC recentes por reposição de nicotina; e história de
convulsões por bupropiona).
Figura 4: Estratégia para Ajudar um Paciente a Parar de Fumar
CO
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1. PERGUNTAR: Identifique sistematicamente todos os usuários de
tabaco em toda e qualquer visita. Implemente um sistema para todo o
consultório que garanta que, para TODO E QUALQUER paciente em
TODA E QUALQUER visita clínica, a condição de uso de tabaco seja
indagada e documentada.
2. ACONSELHAR: Estimule energicamente os usuários de tabaco a parar
de usá-lo.De maneira clara, contundente e personalizada, incentive
todo usuário de tabaco a parar de usá-lo.
3. AVALIAR: Determine a disposição de fazer uma tentativa de parar.
Pergunte a cada usuário de tabaco se ele está disposto a fazer
uma tentativa de parar de fumar neste momento (por exemplo, nos
próximos 30 dias).
4. AUXILIAR: Ajude o paciente a parar de fumar. Ajude o paciente com
um plano para parar de fumar; forneça aconselhamento prático;
ofereça apoio social intratratamento; ajude o paciente a conseguir
apoio social extratratamento; recomende o uso de farmacoterapia
aprovada, se pertinente; forneça materiais complementares.
5. PROVIDENCIAR: Agende um contato de acompanhamento. Agende
um contato de acompanhamento, pessoalmente ou por telefone.
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Prevenção do Tabagismo: Incentive políticas e programas abrangentes de
controle do tabaco com mensagens claras, coerentes e repetitivas de não
tabagismo. Trabalhe com as autoridades governamentais para aprovar uma
legislação para proibir fumo nas escolas, edifícios públicos e ambientes de
trabalho e estimule os pacientes a não fumar em suas casas.
ER
O
Exposições Ocupacionais: Enfatize a prevenção primária — a melhor forma
de conseguir é pela eliminação ou redução das exposições a diversas
substâncias no local de trabalho. A prevenção secundária, atingida por meio
de vigilância e detecção precoce, é também importante.
CO
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RIA
L-
DO
NO
TA
LT
Poluição do Ar em Ambientes Fechados e Externos: Implemente medidas para
reduzir ou evitar a poluição do ar em ambientes fechados decorrentes do
combustível de biomassa, queimado para cozinhar e aquecer habitações mal
ventiladas. Aconselhe os pacientes a monitorar as comunicações públicas
sobre a qualidade do ar e, dependendo da gravidade da doença, a evitar
exercícios vigorosos ao ar livre ou a permanecer em ambientes internos
durante eventos de poluição.
16
E
OD
UC
Componente 3: Tratar a DPOC Estável
RR
EP
R
O tratamento da DPOC estável deve ser orientado pelos seguintes
princípios gerais:
ER
O
• Determine a gravidade da doença individualmente, levando em
consideração os sintomas do paciente, a limitação do fluxo de ar,
a frequência e a gravidade das exacerbações, as complicações,
a insuficiência respiratória, as comorbidades e o estado geral de
saúde.
• Implemente um plano de tratamento gradativo que reflita essa
avaliação da gravidade da doença.
TA
LT
• Escolha os tratamentos de acordo com as preferências nacionais e
culturais, as aptidões e preferências do paciente e a disponibilidade
local das medicações.
DO
NO
A educação do paciente pode ajudar a melhorar as aptidões, a
capacidade de lidar com a doença e o estado de saúde. É uma maneira
eficaz de conseguir parar de fumar, iniciar discussões e compreender as
recomendações mais recentes e as questões do fim da vida e de melhorar as
respostas às exacerbações a.
L-
O tratamento farmacológico (Figura 5) pode controlar e prevenir sintomas,
reduzir a frequência e gravidade das exacerbações, melhorar o estado de
saúde e melhorar a tolerância a exercícios.
Broncodilatadores: Estas medicações são fundamentais para o controle dos sintomas na DPOC.
TE
RIA
CO
P
YR
IG
HT
ED
MA
• A terapia inalatória é a preferencial.
• Ministre “conforme necessário” para aliviar sintomas intermitentes
ou agravamento dos sintomas, e regularmente para prevenir ou
reduzir sintomas persistentes.
• A escolha entre β2-agonistas, anticolinérgicos, metilxantinas e
terapia de associação depende da disponibilidade das medicações
e da resposta individual de cada paciente em termos de alívio dos
sintomas e de efeitos colaterais.
• Um tratamento regular com broncodilatadores de longa duração,
inclusive formulações de nebulização, é mais efetivo e cômodo do
que o tratamento com broncodilatadores de curta duração.
• A associação de broncodilatadores de diferentes classes
farmacológicas pode aumentar a eficácia e reduzir o risco de
efeitos colaterais em comparação com o aumento da dose de um
único broncodilatador.
17
E
OD
UC
Figura 5. Formulações e Doses Típicas de Medicações para DPOC*
β2-agonistas
Curta duração
Fenoterol
Solução para
Nebulizador
(mg/ml)
100 a 200 (IDM)
1
Salbutamol (albuterol)
100 , 200 (IDM
e IPS)
5
Terbutalino
400, 500 (IPS)
Frascos para Duração da
Injeção (mg) Ação (horas)
Oral
RR
EP
R
Inalador
(μg)
0,05% (Xarope)
5 mg
(Comprimido),
0,024% (Xarope)
2,5; 5
(Comprimido)
0,1; 0,5
ER
O
Droga
4a6
4a6
4a6
YR
IG
HT
ED
MA
TE
RIA
L-
DO
NO
TA
LT
Longa duração
Longa duração
4,5-12 (MD y DPI)
0,01a
12+
Indacaterol
150-300 (DPI)
24
Salmeterol
25-50 (MD y DPI)
12+
Anticolinérgicos
Curta duração
Brometo de ipratrópio
20 , 40 (IDM)
0,25 a 0,5
6a8
Brometo de oxitrópio
100 (IDM)
1,5
7a9
Longa duração
Tiotrópio
18 (IPS), 5 (INS)
24+
Associação β2-agonistas de curta duração mais anticolinérgico em um mesmo inalador
Fenoterol/Ipratrópio
200/80 (IDM)
1,25/0,5
6a8
Salbutamol/Ipratrópio
75/15 (IDM)
0,75/0,5
6a8
Metilxantinas
200 a 600 mg
Variável,
Aminofilina
240 mg
(Comprimido)
até 24
100 a 600 mg
Variável,
Teofilina (SR)
(Comprimido)
até 24
Glicocorticosteroides inalatórios
50 a 400 (IDM
Beclometasona
0,2-0,4
e IPS)
100, 200, 400 0,20; 0,25; 0,5
Budesonida
(IPS)
50 a 500 (IDM
Propionato de fluticasona
e IPS)
Associação β2-agonistas de longa duração mais glicocorticosteroides em um único inalador
4,5/160, 9/320
Formoterol/Budesonida
(IPS)
50/100, 250, 500
Salmeterol/Propionato de
(IPS)
fluticasona
25/50, 125, 250
(IDM)
Glicocorticosteroides sistêmicos
5 a 60 mg
Prednisona
(Comprimido)
4, 8, 16 mg
Metil-prednisolona
(Comprimido)
Inibidores da fosfodiesterase-4
500 mcg
Roflumilast
24
(Comprimido)
CO
P
IDM = inalador dosimetrado; IPS = inalador de pó seco; INS = inalador de névoa suave
*Nem todas as formulações estão disponíveis em todos os países; em alguns países, outras formulações podem estar disponíveis.
±Formoterol solução para nebulização se baseia no frasco de dose única contendo 20 µgm em um volume de 2,0 ml
18
E
OD
UC
RR
EP
R
Glicocorticosteroides Inalatórios: O tratamento regular com
glicocorticosteroides inalatórios não modifica o declínio do VEF1 no longo
prazo, mas foi demonstrado que reduz a frequência das exacerbações e,
portanto, melhora o estado de saúde dos pacientes sintomáticos com um
VEF1 < 50% do previsto e exacerbações repetitivas (por exemplo, 3 nos
últimos três anos). As relações dose-resposta e a segurança de longo prazo
dos glicocorticosteroides inalatórios na DPOC não são conhecidas. O
tratamento com glicocorticosteroides inalatórios aumenta a probabilidade de
pneumonia e não reduz a mortalidade global.
NO
TA
LT
ER
O
Um glicocorticosteroide inalatório associado com um β2-agonista de
longa duração é mais efetivo que os componentes isolados na redução
das exacerbações e melhora da função pulmonar e do estado de saúde.
A terapia de associação aumenta a probabilidade de pneumonia e não
apresenta efeitos significativos na mortalidade. Em pacientes com um VEF1
menor que 60%, a farmacoterapia com β2-agonista de longa duração,
glicocorticosteroide inalatório e sua associação reduz o ritmo de declínio
da função pulmonar. A adição de um β2-agonista de longa duração/
glicocorticosteroide inalatório a um anticolinérgico (tiotrópio) parece
proporcionar benefícios adicionais.
DO
Glicocorticosteroides Orais: Não é recomendável um tratamento de longo
prazo com glicocorticosteroides orais.
RIA
L-
Inibidores da fosfodiesterase-4: Em pacientes com Estádio III: DPOC Grave
ou Estádio IV: DPOC Muito Grave e uma história de exacerbações e
bronquite crônica, o inibidor da fosfodiesterase-4, roflumilast, reduz as
exacerbações tratadas com glicocorticosteroides orais. Estes efeitos são
também observados quando roflumilast é adicionado a broncodilatadores de
longa duração; não existem estudos comparativos com glicocorticosteroides
inalatórios.
ED
MA
TE
Vacinas: Vacinas contra Influenza reduzem a enfermidade séria e o óbito
em pacientes com DPOC em 50%. Vacinas contendo vírus mortos ou vivos
inativados são recomendadas e devem ser administradas uma vez por ano.
Vacina contra polissacarídeo pneumocócico é recomendada para pacientes
com DPOC com 65 anos ou mais e foi demonstrado que ela reduz a
pneumonia adquirida na comunidade naqueles com menos de 65 anos com
VEF1 < 40% do previsto.
HT
Antibióticos: Não recomendados, exceto para o tratamento de exacerbações
infecciosas e infecções bacterianas.
YR
IG
Agentes Mucolíticos (Mucocinéticos, Mucorreguladores): Pacientes com catarro
viscoso podem se beneficiar dos mucolíticos, mas os benefícios globais são
bem pequenos. O uso não é recomendado.
CO
P
Antitussígenos: O uso regular é contraindicado na DPOC estável.
19
E
OD
UC
O Tratamento Não Farmacológico inclui reabilitação, oxigenoterapia e
intervenções cirúrgicas.
ER
O
RR
EP
R
Reabilitação: Pacientes em todos os estádios da doença beneficiam-se dos
programas de treinamento com melhoras na tolerância aos exercícios e nos
sintomas de dispneia e fadiga. Os benefícios podem ser sustentados mesmo
depois de um único programa de reabilitação pulmonar. A duração mínima
de um programa de reabilitação eficaz é de 6 semanas; quanto mais o
programa se prolongar, mas efetivos serão os resultados. O benefício diminui
depois que termina um programa de reabilitação, mas se o treinamento com
exercícios for mantido em casa, o estado de saúde do paciente permanecerá
acima dos níveis de pré-reabilitação.
TA
LT
As metas da reabilitação pulmonar são reduzir os sintomas, melhorar a
qualidade de vida e aumentar a participação nas atividades cotidianas.
DO
NO
Oxigenoterapia: A administração de oxigênio de longo prazo (> 15 horas
por dia) em pacientes com insuficiência respiratória crônica aumenta a
sobrevida e tem um impacto benéfico sobre a hemodinâmica pulmonar,
características hematológicas, capacidade para exercitar-se, mecânica
pulmonar e sobre o estado mental.
Inicie oxigenoterapia para pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, se:
TE
RIA
L-
• PaO2 for menor ou igual a 7,3 kPa (55 mm Hg) ou SaO2 for menor
ou igual a 88%, com ou sem hipercapnia; ou
• PaO2 estiver entre 7,3 kPa (55 mm Hg) e 8,0 kPa (60 mm Hg)
ou SaO2 for 88%, se houver evidência de hipertensão pulmonar,
edema periférico sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva ou
policitemia (hematócrito > 55%).
ED
MA
A meta da oxigenoterapia de longo prazo é aumentar a PaO2 basal em
repouso para pelo menos 8,0 kPa (60 mm Hg) no nível do mar, e/ou
produzir SaO2 de pelo menos 90%, que preservarão a função de órgãos
vitais por garantir um suprimento adequado de oxigênio.
YR
IG
HT
Tratamentos Cirúrgicos: Bulectomia e transplante de pulmão podem
ser considerados em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave,
cuidadosamente selecionados. Não existem atualmente evidências suficientes
que corroborem o uso generalizado de cirurgia de redução do volume
pulmonar (CRVP).
CO
P
Não existem evidências convincentes de que o suporte ventilatório mecânico
tenha um papel no tratamento de rotina da DPOC estável.
20
E
OD
UC
TE
RIA
L-
DO
NO
TA
LT
ER
O
RR
EP
R
Um resumo das características e do tratamento recomendado em cada
estádio da DPOC é mostrado na Figura 6.
CO
P
YR
IG
HT
ED
MA
*VEF1 pós-broncodilatador é recomendável para o diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC
21
E
OD
UC
Componente 4: Tratar as Exacerbações
RR
EP
R
Uma exacerbação da DPOC é definida como um evento no curso natural
da doença, caracterizado por uma alteração na dispneia, tosse e/ou catarro
basais do paciente, que esteja fora das variações normais do dia a dia,
que seja de início agudo e que possa justificar uma alteração na medicação
regular de um paciente com DPOC de base.
ER
O
As causas mais comuns de exacerbação são infecção da árvore
traqueobrônquica e poluição do ar, mas a causa de cerca de um terço das
exacerbações graves não pode ser identificada.
TA
LT
Como Avaliar a Gravidade de uma Exacerbação
Medições de gases do sangue arterial (em hospital):
NO
• PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) e/ou SaO2 < 90% com ou sem PaCO2
> 6,7 kPa, (50 mm Hg) quando respirando em ar ambiente indica
insuficiência respiratória.
DO
• Acidose moderada a grave (pH < 7,36) mais hipercapnia (PaCO2
> 6 a 8 kPa, 45 a 60 mm Hg) em um paciente com insuficiência
respiratória é uma indicação para ventilação mecânica.
RIA
L-
Raio X de tórax: Radiograma de tórax (posterior/anterior mais lateral)
identificam diagnósticos alternativos que podem mimetizar os sintomas de
uma exacerbação.
TE
ECG: Auxilia no diagnóstico de hipertrofia ventricular direita, arritmias e
episódios isquêmicos.
Outros testes laboratoriais:
MA
• Cultura do catarro e antibiograma para identificar infecção, se não
houver nenhuma resposta ao tratamento inicial com antibiótico.
ED
• Testes bioquímicos para detectar distúrbios eletrolíticos, diabetes e
má nutrição.
CO
P
YR
IG
HT
• Hemograma total pode identificar policitemia ou sangramento.
22
E
OD
UC
Assistência Domiciliar ou Assistência
Hospitalar para Pacientes com DPOC Terminal?
TA
LT
ER
O
RR
EP
R
O risco de óbito decorrente de uma exacerbação da DPOC está
intimamente relacionado ao desenvolvimento de acidose respiratória,
à presença de comorbidades sérias e à necessidade de suporte ventilatório. Pacientes que não apresentam essas características não têm
risco alto de óbito, mas aqueles com DPOC de base grave frequentemente exigem internação hospitalar em qualquer caso. As tentativas
de tratar tais pacientes inteiramente na comunidade tiveram sucesso
limitado, mas devolvê-los aos seus lares com um maior apoio social e
um programa de assistência médica supervisionada, depois de uma
avaliação inicial em pronto-atendimento, teve um sucesso bem maior.
Entretanto, análises detalhadas de custo- efetividade destas abordagens não foram relatadas.
Tratamento Domiciliar
DO
NO
Broncodilatadores: Aumente a dose e/ou frequência de uma terapia
já existente com broncodilatador de curta duração, preferencialmente
com β2-agonistas. Se ainda não estiverem sendo empregados, adicione
anticolinérgicos até que os sintomas melhorem.
TE
Tratamento Hospitalar
RIA
L-
Glicocorticosteroides: Se VEF1 basal < 50% do previsto, adicione 30 a
40 mg de prednisolona oral por dia durante 7 a 10 dias ao esquema
com broncodilatador. Budesonida sozinha pode ser uma alternativa aos
glicocorticosteroides orais no tratamento das exacerbações e está associada
com uma redução significativa de complicações.
MA
Os pacientes com as características listadas na Figura 7 devem ser
ED
Figura 7: Indicações para Internação Hospitalar por causa de Exacerbações
CO
P
YR
IG
HT
• Aumento acentuado na
intensidade dos sintomas, como
um súbito desenvolvimento de
dispneia em repouso
• DPOC de base grave
• Início de novos sinais físicos
(por exemplo, cianose, edema
periférico)
23
• Exacerbação que não responde
ao tratamento médico inicial
• Comorbidades significativas
• Exacerbações frequentes
• Arritmias de ocorrência recente
• Incerteza diagnóstica
• Mais idoso
• Apoio insuficiente em casa
E
OD
UC
RR
EP
R
internados em hospital. As indicações para encaminhamento e tratamento
das exacerbações da DPOC em hospital dependem dos recursos locais e das
instalações do hospital local.
Antibióticos: Antibióticos devem ser ministrados em pacientes:
• Com os três seguintes sintomas fundamentais: aumento da dispneia,
aumento do volume de catarro, aumento da purulência do catarro
ER
O
• Com aumento da purulência do catarro e mais outro sintoma
fundamental
CO
P
YR
IG
HT
ED
MA
TE
RIA
L-
DO
NO
TA
LT
• Que exigem ventilação mecânica
24
E
OD
UC
RR
EP
R
APÊNDICE I:
ESPIROMETRIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE DPOC
ER
O
A espirometria é tão importante para o diagnóstico da DPOC quanto as
medidas de pressão arterial para o diagnóstico de hipertensão. A espirometria
deve estar disponível para todos os profissionais de assistência médica.
TA
LT
O que é Espirometria?
Espirometria é um teste simples para medir a quantidade de ar que uma
pessoa consegue expirar e o período de tempo para fazê-lo.
NO
Um espirômetro é um aparelho utilizado para medir a eficácia e a rapidez
com que os pulmões podem ser esvaziados.
DO
Um espirograma é uma curva de volume-tempo.
As medições de espirometria utilizadas para os diagnósticos de DPOC
incluem (veja a Figura 2, página 9):
RIA
L-
• CVF (Capacidade Vital Forçada): volume máximo de ar que pode ser
exalado durante uma manobra forçada.
MA
TE
• VEF1 (Volume Expirado Forçado em um segundo): volume expirado no
primeiro segundo de uma expiração máxima depois de uma inspiração
máxima. É uma medida da rapidez com que os pulmões podem ser
esvaziados.
• VEF1/CVF: VEF1 expresso como uma porcentagem da CVF fornece um
índice clinicamente útil da limitação do fluxo de ar.
HT
ED
A razão VEF1/CVF é de 0,70 a 0,80 em adultos normais; um valor menor
que 0,70 indica limitação do fluxo de ar e a possibilidade de DPOC.
CO
P
YR
IG
O VEF1 é influenciado pela idade, sexo, altura e etnia e é mais bem
considerado como uma porcentagem do valor normal previsto. Existe uma
vasta literatura sobre valores normais; os adequados para as populações
locais devem ser utilizados1,2,3.
25
E
OD
UC
Por que Fazer Espirometria para a DPOC?
RR
EP
R
• A espirometria é necessária para fazer um diagnóstico firme de
DPOC
• Juntamente com a presença de sintomas, a espirometria ajuda a
determinar a gravidade da DPOC e pode ser uma orientação para
as etapas terapêuticas específicas.
ER
O
• Um valor normal de espirometria exclui efetivamente o diagnóstico
de DPOC clinicamente relevante.
TA
LT
• Quanto menor o porcentual previsto do VEF1, pior o prognóstico
subsequente.
NO
• O VEF1 declina com o tempo e mais rapidamente na DPOC do que
em indivíduos saudáveis. A espirometria pode ser utilizada para
monitorar a progressão da doença, mas, para ser confiável, os
intervalos entre as medições devem ser de, no mínimo, 12 meses.
DO
De que Você Precisa para Realizar a Espirometria
L-
Existem vários tipos de espirômetros disponíveis:
TE
RIA
• espirômetros relativamente grandes de fole ou de selo rolante
(geralmente disponíveis apenas em laboratórios de função
pulmonar). A calibração deve ser regulamente verificada contra um
volume conhecido, por exemplo, uma seringa de 3 litros.
MA
• aparelhos de mão menores, frequentemente com sistemas de
calibração eletrônica.
ED
Uma cópia impressa da curva volume-tempo é muito útil para verificar o
desempenho e a interpretação ideais e para descartar erros.
CO
P
YR
IG
HT
A maioria dos espirômetros exige energia elétrica para permitir a operação
do motor e/ou sensores. Estão disponíveis algumas versões operadas por
bateria que podem ser conectadas a um computador para fornecer cópia
impressa.
26
E
OD
UC
É essencial aprender como a máquina é calibrada e quando e como limpá-la.
RR
EP
R
Como Realizar a Espirometria
Espirometria é melhor realizada com o paciente sentado. Os pacientes
podem ficar ansiosos com a realização correta dos testes e devem ser
tranquilizados. A explicação cuidadosa do teste, acompanhada de uma
demonstração, é muito útil. O paciente deve:
ER
O
• Inspirar até encher inteiramente os pulmões.
• Cerrar os lábios em torno do bocal, para vedá-lo.
• Inspirar novamente e relaxar.
TA
LT
• Forçar o ar para fora do peito com o máximo de força e rapidez
possível até que os pulmões estejam inteiramente “vazios”.
NO
A expiração deve continuar até que não seja mais possível expirar nenhum
ar, deve ser de pelo menos 6 segundos e pode durar até 15 segundos ou
mais.
TE
RIA
L-
DO
Como qualquer teste, os resultados da espirometria só terão valor se as
expirações forem executadas de uma maneira satisfatória e consistente.
A CVF e o VEF1 a serem considerados como os valores representativos do
paciente devem ser o maior valor obtido de qualquer uma das 3 curvas
tecnicamente satisfatórias; os valores da CVF e do VEF1 nestas 3 curvas
não devem variar em mais de 5% ou 100 ml, o que for maior. O VEF1/
CVF é calculado utilizando o VEF1 e a CVF máximos de curvas tecnicamente
aceitáveis (não necessariamente as mesmas).
CO
P
YR
IG
HT
ED
MA
Aqueles com dor torácica ou tosse frequente podem não ser capazes de
realizar um teste satisfatório e esse fato deve ser observado.
27
E
OD
UC
Onde encontrar informações mais detalhadas sobre espirometria
RR
EP
R
1. American Thoracic Society [Sociedade Torácica Americana]
http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf
2. Australian /New Zealand Thoracic Society [Sociedade Torácica
Australiana/Neozelandesa]
http://www. nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.html
TA
LT
GOLD
Um guia de espirometria para o clínico geral e um conjunto de slides educativos estão disponíveis em:
http: //www.goldcopd.org
http: //www.golddpoc.com.br
CO
P
YR
IG
HT
ED
MA
TE
RIA
L-
DO
NO
4.
ER
O
3. British Thoracic Society [Sociedade Torácica Britânica]
http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html
28
ED
HT
YR
IG
CO
P
L-
RIA
TE
MA
DO
ER
O
TA
LT
NO
RR
EP
R
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OD
UC
NOTAS
E
ED
HT
YR
IG
CO
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L-
RIA
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NOTAS
30
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CO
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RIA
TE
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RR
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R
A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é patrocinada por subvenções educativas não restritivas da:
Visite o website da GOLD em www.goldcopd.org
