TEMA 3: Protocolos clínicos gerenciados

PROTOCOLOS CLÍNICOS
GERENCIADOS
AUTORES: Dr. Marco Aurélio Dainezi
Dr. Marco Antônio Benedetti Filho
ALGUNS CONCEITOS
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas:
1 - Estabelecem um conjunto de critérios que permite determinar o diagnóstico de
doenças e o tratamento correspondente, com os medicamentos disponíveis e as
respectivas doses . Constituem documentos científicos que vinculam e orientam a
assistência médico-farmacêutica, sistematizando o padrão de manejo clínico para
determinado problema de saúde no âmbito do SUS. A definição normativa é
encontrada nos artigos 19-N e 19-O da Lei n. 12.401, de 28 de abril de 2011.
2 - Têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada
doença, o algoritmo de tratamento das doenças com as respectivas doses adequadas e
os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento
e a supervisão de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tecnicamente a
prescrição médica, os PCDT, também, objetivam criar mecanismos para a garantia da
prescrição segura e eficaz.
Protocolos Gerenciados
1- Os Protocolos Gerenciados são diretrizes assistenciais com a participação
dos diversos setores envolvidos no atendimento ao paciente que monitoram
continuamente indicadores de qualidade para garantir uma prática clínica
com qualidade e segurança ao paciente.
2 - Os protocolos gerenciados buscam, por meio da criação de diretrizes
assistenciais e da monitorização contínua de indicadores de qualidade,
garantir a implementação na prática clínica da melhor evidência científica
disponível.
PROGRAMA QUALISS
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 275, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2011
•
•
•
•
•
Instrumento para avaliar o desempenho dos prestadores de serviços de saúde suplementar;
Resolução normativa dispondo sobre a implantação do mecanismo, denominado Programa de
Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss);
Permitir a avaliação de qualidade, segundo os padrões internacionais;
Inicialmente, a medida estará focada nos hospitais, mas o objetivo é estendê-la a outros
prestadores de serviços no setor;
Os indicadores de qualidade vão proporcionar aos estabelecimentos de saúde parâmetros
claros de gestão, além de fornecer ao Poder Público e aos consumidores em geral elementos
de apoio à tomada de decisão, com foco na qualidade do atendimento.
26 indicadores compreendidos nos domínios: Eficência, Efetividade, Acesso, Equidade, Centralidade
no paciente, Segurança do paciente
E – EFT – 01 – IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS CLÍNICOS
Meta: Implantação em um período de 3 anos, de protocolos clínicos
para as 5 condições: IAM, AVE isquêmico, ICC,
Pneumonia comunitária e Sepse.
PRINCÍPIOS
• A melhoria da qualidade da assistência;
• O protocolo clínico deve ser suficientemente flexível para que
tanto os profissionais como os pacientes possam exercer um
julgamento objetivo sobre as opções recomendadas;
• Deve servir de base para uma decisão por parte dos profissionais
e dos pacientes, e um instrumento de aprendizagem profissional;
• Deve primar pela ética e pela preservação da relação
profissional-paciente.
• Deve ser definido pelas patologias de maior criticidade e
prevalência
• Atender à ANS
BENEFÍCIOS ESPERADOS
Para os profissionais de saúde:
• Melhoria da qualidade da decisão clínica, através da indicação de
recomendações claras, diminuindo a variação da prática clínica e
substanciando as opções técnicas;
• Informação sobre que intervenções são eficazes e em que contextos, em
oposição àquelas que a evidência científica desaconselha, por serem
inúteis ou danosas;
• Base de referência para programas de qualidade em saúde;
• Identificação de áreas que necessitam de investigação clínica apropriada.
Instrumento de educação permanente que possibilita uma melhor prática
clínica.
Para os Pacientes
• Disponibilizar informação de boa qualidade aos pacientes;
• Padronização dos cuidados, com redução da variabilidade da prática
profissional;
• Melhoria dos resultados e da qualidade do atendimento,
promovendo práticas mais eficazes e seguras.
Para a Instituição Hospitalar
• Racionalização dos processos de trabalho em saúde;
• Otimização dos recursos – humanos, materiais e financeiros;
• Melhoria da eficiência e efetividade clinica nos serviços de saúde.
FASES DE IMPLANTAÇÃO NO SJHM
1) Planejamento:
• Estabelecer os objetivos do protocolo.
• Definir os contextos da sua aplicação.
• Garantir os recursos necessários para a sua construção, distribuição,
implementação e revisão periódica.
• Formar equipe multidisciplinar, com a participação dos diversos setores
envolvidos no processo de trabalho, definindo a responsabilidade de cada
um.
• Estabelecer um coordenador.
• Estabelecer claramente os critérios metodológicos.
• Descrever os critérios de inclusão e exclusão e a sequência de atuação;
multiprofissional, bem como os instrumentos de anotação e mensuração da
aplicação do protocolo.
• Estabelecer data da implantação da aplicação do protocolo.
2) Desenvolvimento (aplicação)
• Capacitar os profissionais envolvidos;
• Estabelecer forma de comunicação entre os envolvidos, mediante
paciente dentro dos critérios de inclusão (e-mail para Comissão de
Gerenciamento de Protocolo);
• Monitorar a adesão ;
• O protocolo deve sofrer um processo de revisão regular e
programado, cuja periodicidade dependente do avanço dos
conhecimentos na área respectiva.
3) Acompanhamento
• Reunião semanal para acompanhamento
• Revisão de todos os casos
• Discussão com equipe multidisciplinar
• Análise das não conformidades com registro em
relatório de 3 Gerações (passado – meta, presente –
ocorrência e futuro – ação corretiva)
• Divulgação dos resultados
PROTOCOLOS
Estabelecidos de acordo com a gravidade
•
•
•
IAM
AVE
SEPSE
Para atender ANS
•
•
ICC
Pneumonia da comunidade
Estabelecido de acordo com frequência
•
•
Dor abdominal
TEV
ANÁLISE DOS RESULTADOS
AVE
implantado em 09/02/2009
Critérios de inclusão:Todos os casos de AVE agudo com início de sintomas < 24h
Critérios de exclusão: Casos crônicos e início de sintomas > 24 horas.
Critérios de admissão e alta hospitalar:
ADMISSÃO

É obrigatória a admissão hospitalar de todo cliente
com AVE agudo
ALTA
A Admite-se alta hospitalar entre o 3º (terceiro) e 7º
(sétimo) dia para clientes estáveis e sem
intercorrências que justifique sua hospitalização
Critérios de admissão e alta da UTI
HISTÓRIA (itens mínimos)

Fatores de risco

Sinais e sintomas do ictus

Confirmação do horário de sintomas
EXAME FÍSICO (itens mínimos)

Idade > 40 anos
Cliente deambulava antes do evento

Ausência de história de crise epilética
Glicemia capilar > 60 e < 400

Sintomas neurológicos iniciaram < 24 horas
Fraqueza motora restrita a 1 lado (braço/mão)
AVE
Indicadores acompanhados
Meta
Tempo porta tomografia
< 30 min
Tempo avaliação neurologista
< 60 min
Tempo entrega exames laboratório
< 60 min
Tempo início infusão trombolítico (janela)
< 4h30min
Obs.: Trombolítico: Alteplase 50mg – Actilyse 50mg
Dosagem: 0,9 mg/Kg
Custo ampola 50mg: R$ 1.529,02
Valor Brasíndice ampola 50mg: R$ 2.495,74
Planilha de
atendimento de
Paciente AVE
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - AVE
Acompanhamento Protocolo AVE (nº)
2011
2012
2013
41
05:20
11
12
14
12
08:33
22
19
0
2
17
22
14
50
03:11
6
18
23
12
01:37
26
24
0
7
17
26
46
4
0
13
48
03:52
3
12
17
8
02:46
35
13
0
7
13
28
43
5
0
14
Motivo da não aplicação rtPA
NIH fora do parâmetro do protocolo
AVCH
Outros critérios de exclusão
4
2
5
4
6
5
4
2
6
Média tempo de internação
Familia ou paciente não autorizou
Outros motivos
Não informado
Com rtPA
Sem rtPA
0
1
15
-
0
12
4
5,3
4,9
0
13
6
8,6
5,07
Casos
Tempo Médio Sintomas
casos tratados com rtPA
T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos)
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos)
T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos
T.rtPA (Tempo médio para o início do rtPA)
Feminino
Sexo:
Masculino
Abaixo de 30 anos
De 30 a 50 anos
Faixa etária:
De 50 a 70 anos
Acima de 70
Alta
Desfecho:
Obito
Não informado
Caso fora da janela de aplicação
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - AVE
Acompanhamento Protocolo AVE (%)
2011
2012
2013
27%
29%
34%
29%
54%
46%
0%
5%
41%
54%
-
12%
36%
46%
24%
52%
48%
0%
14%
34%
52%
92%
8%
0%
6%
25%
35%
17%
73%
27%
0%
15%
27%
58%
90%
10%
0%
Caso fora da janela de aplicação
34%
26%
29%
NIH fora do parâmetro do protocolo
AVCH
Outros critérios de exclusão
10%
5%
12%
8%
12%
10%
8%
4%
13%
Familia ou paciente não autorizou
Outros motivos
Não informado
0%
2%
37%
0%
24%
8%
0%
27%
13%
rtPA
T.C.T. dentro do protocolo (até 30 minutos)
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos)
T.A.N. dentro do protocolo (até 60 minutos
Feminino
Sexo:
Masculino
Abaixo de 30 anos
De 30 a 50 anos
Faixa etária:
De 50 a 70 anos
Acima de 70
Alta
Obito
Desfecho:
Não informado
Motivo da não aplicação rtPA
IAM
Implantado em 17/12/09.
U.E. conta com plantão presencial de cardiologia das 07:00 as 23:00
Serviço de Hemodinâmica implantado a partir de out/11.
Critérios de inclusão
•


Dor precordial de forte intensidade, em carater de opressão ou queimação com
duração superior a 30 min, frequentemente acompanhada de fenômenos
neurovegetativos.
Eletrocardiograma exibindo corrente de lesão em pelo menos 2 derivações
contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo “novo”.
Elevação de enzimas cardíaca compatíveis.
Critérios de exclusão
Clientes com dor precordial, sem supra desnivelamento do segmento S-

T do ECG;

Dissecção aórtica;

Pericardite aguda;

Trombo-embolismo pulmonar.
Critérios de admissão e alta hospitalar
ADMISSÃO
É
obrigatória a admissão hospitalar de todo
cliente com diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio
ALTA
Admite-se alta hospitalar entre o 3º(terceiro) e
7º (sétimo) dia desde que não apresentem:
1 - angina recorrente
2 - insuficiência cardíaca descompensada
3 - arritmia ventricular grave não controlada
IAM
Critérios de admissão e alta da UTI:
ADMISSÃO

ALTA
Todos os casos de IAM são acompanhados na UTI

Alta para o acompanhamento no 3º dia, quando
sem intercorrências.
História e Exame Físico :
HISTÓRIA (itens mínimos)

Dor precordial com as caracteristícas acima descritas

Eletrocardiograma com as caracteristícas acima descritas

Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal)
EXAME FÍSICO (itens mínimos)

Dados vitais (pressão arterial, pulso, freqüência respiratória) *Estado das mucosas (corado?)

Ausculta cardíaca - presença de sopros, atrito, B3 ou B4 *Ausculta pulmonar - presença de
sinais de ICC
Elevação enzimática (CKMB 2 vezes o valor normal)
Presença de hepatomegalia
Palpação dos pulsos periféricos
Presença de edemas




IAM
Indicadores acompanhados
Meta
Tempo porta ECG
< 10 min
Tempo porta cardiologista
< 60 min
Tempo entrega exames laboratório
< 60 min
Tempo porta balão
< 90min
Planilha de
atendimento de
paciente IAM
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - IAM
Acompanhamento Protocolo IAM (nº)
2011
4
00:07
3
01:08
1
00:27
1
-
2012
30
00:09
17
01:56
9
00:57
11
4*
4
26
1
5
11
3
-
2013
34
00:14
20
01:50
11
01:01
27
6,29*
16
18
0
7
12
15
31
3
0
Não informado
Não realizado CAT
Realizado CAT
-
-
2
6
26
Realizado CAT tempo > 1:30
-
-
15
Casos
TPECG médio
Meta atingida (10 min) em TPECG
TPB médio
Meta atingida em TPB
TEL médio
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos)
Média Tempo de internação
Feminino
Sexo:
Masculino
Abaixo de 30 anos
De 30 a 50 anos
Faixa etária:
De 50 a 70 anos
Acima de 70
Alta
Obito
Desfecho:
Não informado
TPB
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - IAM
Acompanhamento Protocolo IAM (%)
2011
2012
2013
Meta atingida (10 min) em TPECG
75,0%
57%
59%
Meta atingida em TPB
25,0%
30%
32%
T.E.L. dentro do protocolo (até 60 minutos)
25,0%
37%
79%
Feminino
-
13%
47%
Masculino
-
87%
53%
Abaixo de 30 anos
-
3%
0%
De 30 a 50 anos
-
17%
21%
De 50 a 70 anos
-
37%
35%
Acima de 70
-
10%
44%
Alta
-
-
91%
Obito
-
-
9%
Não informado
-
-
0%
Sexo:
Faixa etária:
Desfecho:
SEPSE
Implantado em Setembro de 2011
DIAGNÓSTICO DA SEPSE GRAVE
1.
Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso. A equipe
multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica,
que definem a presença de sepse.
temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC;
freqüência cardíaca > 90btm;
freqüência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
leucócitos totais > 15.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens.
2. Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de
sepse grave. As principais disfunções orgânicas são:
Hipotensão
Oligúra (≤0,5ml/Kg/h)
Relação PaO2/FiO2 < 300
Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em
relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias.
Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor
normal.
Rebaixamento do nível de consciência
Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência)
SEPSE
3. Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á
volume.
4. A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse grave. Alguns
pacientes, principalmente idosos e imunosuprimidos, não apresentam esses sinais.
Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível,
pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes.
5. Caso seja descartado o diagnóstico de Sepse, o uso do antibiótio deverá ser
suspenso e o protocolo encerrado.
SEPSE
Indicadores acompanhados
Meta
Tempo entrega exames laboratório
< 60 min
Tempo de internação
Em análise
Tempo início antibiótico
< 60 min
Obs.: Para cada hora de atraso no inicio antibiótico: aumento de 8% na taxa
mortalidade
Planilha de
atendimento de
Paciente em Sepse
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - SEPSE
Acompanhamento Protocolo SEPSE (nº)
Casos
TRATB médio
Meta atingida (60 min) em TRATB
TEL médio
Meta atingida (60 min) em TEL
ATB até 60 min
Tempo de internação
ATB acima 60 min
Feminino
Sexo:
Masculino
Abaixo de 30 anos
De 30 a 50 anos
Faixa etária:
De 50 a 70 anos
Acima de 70
Alta
Desfecho:
Obito
Não informado
Abdominal
Corrente Sanguínea
Outros
Pulmonar
Foco
Sem foco definido
Sítio cirúrgico
Urinário
Não informado
Abdominal
Corrente Sanguínea
Outros
Óbitos por foco
Pulmonar
Sem foco definido
Urinário
Não informado
2012
2013
79
03:06
18
01:49
13
8 dias*
11 dias*
45
34
4
15
20
40
12
3
2
14
2
2
16
28
-
61
02:02
16
01:27
29
8 dias*
9 dias*
31
30
4
8
18
31
43
15
3
8
2
2
19
8
0
21
1
3
1
2
4
2
2
-
1
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLOS - SEPSE
Acompanhamento Protocolo SEPSE (%)
Meta atingida (60 min) em TRATB
Meta atingida (60 min) em TEL
Feminino
Sexo:
Masculino
Abaixo de 30 anos
De 30 a 50 anos
Faixa etária:
De 50 a 70 anos
Acima de 70
Alta
Desfecho:
Obito
Não informado
Abdominal
Corrente Sanguínea
Outros
Pulmonar
Foco
Sem foco definido
Sítio cirúrgico
Urinário
Não informado
Abdominal
Corrente Sanguínea
Outros
Óbitos por foco
Pulmonar
Sem foco definido
Urinário
Não informado
2012
2013
23%
16%
57%
43%
5%
19%
25%
51%
15%
4%
3%
18%
3%
3%
20%
35%
-
26%
48%
43%
39%
7%
13%
30%
51%
70%
25%
5%
13%
3%
3%
31%
13%
0%
34%
2%
20%
-
7%
13%
27%
13%
13%
7%
CONCLUSÃO
Continuar no acompanhamento dos protocolos com o envolvimento da equipe
multidisciplinar;
Melhorar a análise dos protocolos já existentes com objetivo de identificar o
efetivo resultado quanto ao sucesso terapêutico, aumento da sobrevida e
redução de custos assistenciais, aumentando também a credibilidade do hospital
Preparar para acompanhar outros protocolos, como de dor abdominal, de
prevenção de trombose venosa profunda, insuficiência cardíaca congestiva e
pneumonia comunitária, sugeridos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
Temos criado e evoluído a cada ano na questão da qualidade assistencial,
investindo em tecnologia e novas terapias. Tudo para manter a excelência
comprovada através da Acreditação Hospitalar.
Obrigado
[email protected]
www.saojoaquimhospital.com.br
www.unimedfranca.com.br