Revista de Pediatria

Revista de Pediatria
Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro
Ano 10 - N° 2 • dezembro 2009
ISSN 1676-1014
Artigo de Revisão
Urticária: Diagnóstico e Tratamento
Solange Oliveira Rodrigues Valle_____________________________________________________________________ 4
Artigo de Reflexão
Violência Familiar Contra a Criança - Quanto Ainda Vamos Tolerar?
Anna Tereza Miranda Soares de Moura_ _____________________________________________________________ 11
Relato de Caso
Piomiosite Bacteriana Aguda: A Importância do Diagnóstico Precoce
Cecília Pereira Silva, Clá Ribeiro Nunes do Vale, Ricardo do Rego Barros, Plácido Antonio da Silva Neto,
Andréa Fabiane Lira, Flávio Fernando Nogueira de Melo________________________________________________ 13
Pneumonia Lipóide Exógena na Criança - Importância da História no Diagnóstico
Maria Aparecida Soares de Souza Paiva, Sandra Mara Moreira Amaral, Cinthia de Souza Pedrozo________________ 16
Ponto de Vista
Piomiosite Bacteriana
Marcos Vinicius da Silva Pone, Tamiris Moura_________________________________________________________ 20
Resumos de Teses e Dissertações
Avaliação da Carga de Trabalho da Equipe de Enfermagem Neonatal de Acordo com a Categoria
do Recém-Nascido
Aurora: Karla de Araújo do Espírito ßanto Pontes, Orientadora: Maria Elisabeth Lopes Moreira__________________ 22
Aspiração Traqueal de Recém-Nascidos Prematuros: Avaliação da Dor como um Cuidado
de Enfermagem
Autor: Marcelle Campos Araújo, Orientador:Maria Aparecida de Luca Nascimento_ ___________________________ 23
NAN PRO, a fórmula infantil mais completa e com
perfil nutricional mais próximo do leite materno1-6
4
Com proteína otimizada.
próximo do leite materno1,2
Quantidade de proteína e perfil de aminoácidos mais
4
Contém DHA e ARA. Esses ácidos graxos são fundamentais para o desenvolvimento
cerebral e visual do lactente7,8
4
Adicionado de nucleotídeos. Esses nutrientes são importantes para a função
imunológica e formação de uma microbiota intestinal protetora4,9
4
Presença de probióticos em NAN 2 PRO. Esses microorganismos vivos
contribuem para a redução da incidência e duração da diarréia10-12
Nestlé Nutrition é líder mundial em Nutrição Infantil.
É a única empresa que produz suas fórmulas infantis no Brasil.
São mais de 140 anos de dedicação à Nutrição Infantil
e seis décadas de relacionamento com a classe médica brasileira.
Referências bibliográficas
1- Raiha NCR, et al. Whey Predominant, Whey Modified Infant Formula with Protein/Energy Ratio of 1.8g/100kcal: Adequate and safe for term Infants From Birth to Four Months. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35:275-281. 2- Bachmann C and
Haschke-Becker E. Plasma amino acid concentrations in breast-fed and formula-fed infants and reference intervals. Infant Formula: Closer to the Reference. Nestlé Nutrition Workshop Series Pediatric Program vol 47 Supplement. Nestec Ltd/Lippincott
Willians & Wilkins. 2002;121-137. 3- Brenna JT, Varamini B, Jensen RG et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr 2007;85:1457– 64. 4- Singhal A, Macfarlane G, Macfarlane S, Lanigan J,
Kennedy K, Elias-Jones A, Stephenson T, Dudek P, Lucas A. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2008 Jun;87(6):1785-92. 5- Gueimonde M, Laitinem K, Salminen S, Isolauri E. Breast
milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation. Neonatology 2007;92:64-66. 6- Rochat F, Cherbut C, Carclay D, Puccio G, Fazzaroli-Nesci A,Grathwohl D, Haschke F. A whey-predominant formula induces fecal microbiota similar
to that found in breast-fed infants. Nutrition Research 2007;27:735-740. 7- Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient priorities and measurement. Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):614S-620S. 8- Innis SM. Dietary (n-3) fatty acids and brain
development. J Nutr.2007 Apr;137(4):855-9. Review. 9- Carver JD. Dietary nucleotides: effects on the immune and gastrointestinal systems. Acta Paediatr Suppl. 1999 Aug;88(430):83-8. Review. 10- Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, Albano F, DiBenetto L.
Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:516-19. 11- Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, Hanner TL, Lupo JV, Young RJ. Lactobacillus GG in
prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr 1999;135(5);564-68. 12- Klein K, Stevens R. The clinical use of probiotics for young children. J Fam Health Care. 2008;18(2):66-8.
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS
SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM
SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ
NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO
POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO
INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO
Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA
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Revista de Pediatria SOPERJ
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da SOPERJ
Editorial
Crianças, Adolescentes e Violência
Seja no espaço doméstico, seja no espaço público, crianças
e adolescentes – constantemente – tornam-se alvo da violência. Sofrem maus-tratos – físicos, psicológicos e sexuais – e
em algumas situações chegam até serem assassinados. Por
outro lado, também se observam casos em que crianças e
adolescentes maltratam os outros e cometem assassinatos.
Frente a essas duas diferentes situações, surge a indignação
do envolvimento de sujeitos desses segmentos etários com a
violência. Como pode esses sujeitos, que deveriam ser protegidos para que tivessem um crescimento desenvolvimento
saudável, sofrerem ou cometerem violências?
O envolvimento de crianças e adolescentes em situações
violentas – tanto como vítimas quanto como atores – não se
explica apenas a partir de características individuais de quem
agride ou mata. É claro que há atos violentos desencadeados,
de forma consciente ou não, por motivos individuais ou por
características pessoais de quem os pratica. Entretanto, para
que a violência – ocorrida em qualquer espaço e voltada para
qualquer grupo ou pessoa – seja melhor compreendida, é
necessário que o foco sobre ela seja ampliado.
Caminhando em direção dessa ampliação, as considerações
de Minayo (2007) podem ser adotadas como ponto de partida. A primeira consideração diz respeito à universalidade da
violência. Nenhuma sociedade está isenta da violência. Umas
podem ser mais violentas do que outras e a violência pode
ser expressar sob diferentes formas em cada sociedade, desde
atos que não são percebidos como violentos até aqueles que
são alvo da indignação de não aceitação social. Essas formas
da violência também variam no tempo, além de se diferenciarem nos diversos espaços sociais. Entretanto, há tipos que
persistem no tempo, como é o caso das violências que ocorrem entre gêneros (principalmente a que é infringida contra
a mulher), entre intervalos geracionais (como a cometida
por adultos contra crianças ou contra idosos) e entre as raças
(como a dos brancos contra negros ou as cometidas contra
povos inteiros). Outra consideração importante é que a vio-
lência se faz presente em todas as classes e segmentos sociais,
expressando-se de diferentes formas nas diversas divisões e
grupos sociais. Nesse sentido, a violência é tão presente que
passa a ser vista por muitas pessoas como algo natural. Mas,
como observa Minayo (2007), a violência tem solução. Para
se mudar, é preciso atuar, intervir, denunciar e punir quando
for necessário. Seja qual for a forma adotada para o combate
da violência, é de fundamental importância que as ações não
focalizem apenas indivíduos ou grupos. É preciso que toda a
sociedade seja envolvida, uma vez que ela é produzida pela
própria sociedade. Assim, tanto o seu aumento como a sua
diminuição só ocorre a partir de uma construção social.
É a partir dessa perspectiva ampliada que a violência cometida contra crianças e adolescentes ou aquela que é cometida
por esses sujeitos contra os outros deve ser compreendida
para se prevenir ou sofrer intervir. As ações do campo da
saúde – assim como as de outros campos – têm maiores possibilidade de serem exitosas na medida em que também adotem
tal perspectiva. Essa adoção, por sua vez, envolve pelo menos
dois pontos de partida. O primeiro é ter a consciência sobre
a complexidade que envolve o deslocamento da banalização
ou da pura lamentação frente à violência para a promoção
da não violência. Em decorrência dessa consciência, como
segundo ponto de partida, se faz necessário que os profissionais de saúde não só se capacite para lidar com esse fenômeno
tão presente no cotidiano, como também se articule dentro e
fora da área da saúde para melhor obter êxito em suas ações
voltadas contra a violência. Tanto a consciência quanto a capacitação devem se inscrever num compromisso social mais
amplo que viabilize um “futuro cidadão para tantas crianças
e adolescentes em situação de vulnerabilidade” (Gomes et
al, 2007: 1301).
Romeu Gomes
Doutor em Saúde Pública, Pesquisador Titular do Instituto Fernandes
Figueira/FIOCRUZ
Referências:
1. Gomes R, Minayo MCS, Assis SG, Njaine K, Schenker M. Êxitos e limites na prevenção da violência: estudo de caso de nove experiências
brasileiras. Ciência & Saúde Coletiva, 11(Sup): 1291-1302, 2007.
2. Minayo MCS. Introdução. In: Souza ER, org. Unidade I - Bases conceituais e históricas da violência e setor saúde. Rio de Janeiro: EAD/
ENSP/Fiocruz, 2007 (Curso Impacto da Violência na Saúde).
3
Artigo de Revisão
Urticária: Diagnóstico e Tratamento
Urticaria: Diagnosis and Treatment
Solange Oliveira Rodrigues Valle1
Resumo
Introdução: A urticária é uma condição comum, porém complexa e de alta freqüência na
população mundial, com profundo impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos e
seus familiares. O conhecimento mais abrangente dos mecanismos envolvidos na patogênese
da urticária permite uma melhor compreensão dos seus diferentes subtipos e uso de medidas
terapêuticas corretas. Porém, em alguns casos o seu manejo permanece sendo um desafio.
Objetivo: Revisar os conceitos atuais de urticária, definir os critérios para classificação e
diagnóstico e estabelecer conduta terapêutica de acordo com os diferentes subtipos. Método:
Revisão não sistemática da literatura médica nacional e internacional disponível no MEDLINE
por meio de busca no PubMed, referentes aos anos de 1999 a 2008. Idiomas: português
e inglês. Conclusões: A urticária aguda é uma enfermidade comum na infância sendo a
anamnese e o exame físico detalhados essenciais para o seu diagnóstico etiológico. O curso
da doença na maioria dos casos é rápido. Já a forma crônica é rara e embora muitas vezes o
seu diagnóstico etiológico seja difícil à resolução ocorre em 25% dos casos após três anos de
duração da doença. Os vários tipos de anti-histamínicos continuam sendo a droga de primeira
linha para o tratamento sintomático da urticária.
1
Mestre em Imunologia (médica)
Endereço para correspondencia
Rua Miguel Lemos, 44 sl 1002 Copacabana
Rio de Janeiro - RJ
22071-000
Palavras-chave: Urticária, Angioedema, Criança, Literatura de revisão
Summary
Introduction: Urticaria is a common condition, however complex of high frequency in
the world population, with profound impact in the quality of life of the affected patients and
their relatives. An increasing understanding of the mechanisms involved in the pathogenesis
of urticaria has allowed a better understanding of its different subtypes and the use of correct therapeutically measures. However, in some cases its management remains a challenge.
Objective: Revise the today concepts of urticaria, define the criteria for classification and
diagnosis and establish therapeutically measures in accordance with the different subtypes.
Method: A non-systematic revision of the national and international medical literature available on MEDLINE by means of search in the Pub Med, referring to the years of 1999 to
2008. Idioms: Portuguese and English. Conclusion: Acute urticaria is a common condition
in childhood, being its history and detailed physical examination essential to its etiological
diagnosis. The course of illness is fast in most of the cases. On the other hand, the chronic
form is rare, and although its etiological diagnosis is difficult sometimes its remission occurs in
25% of the cases after three-year disease duration. Antihistamines of various types continue
to represent the first line of symptomatic treatment for urticaria.
Keywords: Urticaria, Angioedema, Child, Review literature
4
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p4-10, dez 2009
Introdução
A urticária é uma enfermidade comum
e descrita desde a antiguidade. A medicina Chinesa a referia como “Windrash-patch” e na medicina ocidental
tem sido descrita como uma entidade
clínica distinta desde Hipócrates. É uma
afecção comum na infância, entretanto,
existem poucos estudos nesta população. Consiste de lesões eritemato-papulosas, pruriginosas, isoladas ou agrupadas, fugazes, geralmente circulares,
podendo variar em forma e tamanho,
desaparecendo a vitropressão. As lesões
podem ocorrer em qualquer região da
pele e das mucosas, sendo conseqüentes
a vasodilatação e ao edema da derme
superficial, estando geralmente associadas com prurido intenso.(1)
de queimação ou ardência e duram entre 24 e 72 horas(3).
Não existe diferença significativa
quanto à etiologia e patogenia da urticária e o angioedema, com exceção do
angioedema hereditário e o angioedema pelo inibidor da enzima conversora
de angiotensina.
O sexo feminino é mais acometido
que o masculino, em uma proporção
de 2:1.(4)
A urticária é classificada arbitrariamente em duas formas: aguda e crônica.
Na forma aguda os episódios duram de
poucos dias até seis semanas, sendo o
fator etiológico identificado na maioria
das vezes. O quadro clínico pode estar
associado a outras manifestações extra
cutâneas e surgir logo após a exposição
ao agente causador. Na forma crônica,
as lesões podem estar presentes diariamente ou quase diariamente, permanecendo menos de vinte quatro horas
por um período superior a seis semanas.
Nesta forma a identificação da etiologia
é mais difícil, uma vez que diferentes
enfermidades têm a urticária como primeira manifestação clínica.(4) Quando
o agente etiológico não é identificado
pela história clínica, exames físico e laboratoriais, a urticária é denominada de
idiopática.
Classificação
O espectro de manifestações clínicas
da urticária é grande. Adicionalmente,
um ou mais tipos podem coexistir no
mesmo paciente. O Quadro 1 mostra a
classificação para uso clínico de Zuberbier et al.(tabela abaixo) (5)
GRUPO
SUBGRUPO
DEFINIÇÃO
Urticária Espontânea
Aguda
Pápulas espontâneas < 6 semanas
Crônica
Pápulas espontâneas > 6 semanas
Urticárias Físicas
A urticária pode ocorrer isoladamente, 40 % dos casos, ou estar associada
ao angioedema, como ocorre em 50%
dos pacientes.(2) O angioedema, inicialmente chamado de urticária gigante ou
edema angioneurótico, resulta de edema na derme profunda e tecidos subcutâneo e submucoso, acometendo freqüentemente as pálpebras e os lábios.
As lesões são geralmente assimétricas
com pouco ou nenhum prurido, podendo ser dolorosas ou apresentar sensação
Fatores Desencadeantes
Frio
Ar frio / água fria / vento frio
Pressão tardia
Pressão vertical (pápulas surgem
com período de latência de 3 a 8
horas
Calor
Calor localizado
Solar
Radiação ultravioleta ou luz visível
Facticia
Forças mecânicas aplicadas em
pressão (pápulas surgem após 1 a 5
minutos)
Vibratória
Forças vibratórias
Outros tipos / desordens
Fatores Desencadeantes
Aguagênica
Água
Colinérgica
Aumento de temperatura corporal
Contato
Contato com substância
urticariogênica
Anafilaxia induzida por exercício / urticária
Exercício físico
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5
Patogênese
Os mecanismos patogênicos da urticária
não estão totalmente esclarecidos. Nos
últimos anos, muitos dos mecanismos
moleculares envolvidos na sua fisiopatologia têm sido descobertos e reforçam
as evidências de heterogeneidade desta
enfermidade. Os mastócitos são considerados as células que desempenham o
papel central na patogênese da urticária
independente de sua etiologia. Na urticária, os mastócitos estão aumentados
em número na pele e apresentam baixo
limiar de degranulação. Os mediadores
envolvidos são liberados por mecanismos imunitários e não imunitários, a
partir de células e vias enzimáticas. A
histamina é o principal mediador, estando aumentada em vários tipos de
urticária. A histamina tem papel central
na patogênese dos sintomas alérgicos
iniciais e inflamatórios de fase tardia.
A degranulação mastocitária leva à
liberação de mediadores vaso-ativos
pré-formados como a histamina, fatores quimiotáticos para eosinófilos e
neutrófilos, proteases, heparina e fator
necrose tumoral alfa. A liberação desses mediadores ocorre imediatamente
após o contato com o agente causal
levando ao aparecimento da urticária.
Os mediadores derivados da membrana
celular como os leucotrienos e prostaglandinas são liberados subseqüentemente, contribuindo tanto para a fase
imediata como tardia, aumentando a
permeabilidade vascular e ampliando
o extravasamento de líquido para o tecido superficial. A fase tardia, que ocorre
6 a 12 horas após a fase imediata, está
associada à produção de citocinas e quimiocinas liberadas principalmente pelas
células inflamatórias como eosinófilos,
neutrófilos e basófilos. As citocinas e os
produtos do metabolismo do ácido aracdônico exercem seus efeitos localmente ou à distância, agindo de diferentes
modos. A ativação do sistema do com-
6
plemento também pode ocorrer.
A existência de auto-anticorpos do
tipo Ig G anti-receptor de alta afinidade
para IgE ou para a própria IgE tem papel
importante na patogênese da urticária
crônica de natureza auto-imune. Existe uma associação de urticária crônica
com tireoidite tanto em adultos como
crianças, sugerindo auto-imunidade.(6)
A imunidade celular parece participar na patogênese da urticária crônica.
As células T estão ativadas, provocando
ativação e degranulação dos mastócitos
com liberação de mediadores químicos
pré e neo-formados.(7)
Urticária e Angioedema Agudos
A urticária e o angioedema agudos
ocorrem mais comumente em indivíduos atópicos. Sua prevalência durante
a vida varia de 12% a 15%.7 Os agentes
etiológicos mais comumente envolvidos são alimentos, drogas e infecções
virais.(8)
Os alimentos induzem reações mediadas por IgE específica sendo os mais
freqüentes leite, ovo, amendoim, nozes,
soja, trigo, peixe e crustáceos. O alimento suspeito de causar a urticária aguda
comumente é identificado pela relação
temporal entre a ingestão e o aparecimento das lesões. Geralmente, os sintomas se iniciam entre poucos minutos
até 2 horas após a ingestão do mesmo. A
urticária e angioedema podem ocorrer
isoladamente ou acompanhados de manifestações respiratórias e gastrintestinais típicas de reações mediadas por IgE,
podendo representar a manifestação
inicial de um quadro de anafilaxia. Nos
casos em que não foi possível estabelecer claramente a relação causa e efeito
do alimento pode se proceder a investigação por meio de testes cutâneos de
puntura ou pesquisa de IgE específica
no soro, dieta de exclusão e reexposição. O teste de provocação duplo cego
placebo controlado é considerado o pa-
drão ouro no diagnóstico.(9)
São relatados casos relacionados a corantes alimentares, aditivos, salicilatos
naturais, derivados do ácido benzóico
e sulfito, porém, os mecanismos ainda
não estão definidos e sem comprovação
de relação causa e efeito.(10)
As infecções bacterianas e as infestações parasitárias podem ocasionar
quadro de urticária e angioedema. Entretanto, as infecções mais comumente
implicadas são as virais, notadamente
aquelas do trato respiratório superior
seguida das infecções gastrintestinais
e do trato urinário. Neste caso, ressaltamos que o aparecimento das lesões
cutâneas pode ocorrer dias após os sintomas respiratórios.
Em algumas crianças, a combinação
entre a infecção viral e o uso de medicamentos, principalmente os antiinflamatórios não hormonais (AINH), desencadeia o quadro de urticária.(11)
Qualquer droga, por qualquer via de
administração, é capaz de desencadear
urticária e angioedema. Na investigação destas enfermidades induzidas por
drogas, é importante questionar não
somente sobre medicações prescritas,
mas também sobre fitoterápicos, medicamentos homeopáticos, e outros medicamentos que são comercializadas
sem necessidade de prescrição médica
como gotas nasais, entre outros. As
drogas responsáveis pela maioria das
reações são penicilinas, sulfas, aspirina
e outros AINH. Podem causar urticária com menor freqüência os opiáceos,
diuréticos, laxativos, vacinas, heparina,
hemoderivados, expansores plasmáticos, formaldeído, relaxantes musculares e contrastes. As drogas podem
desencadear urticária e angioedema
por mecanismos imunitários, com reações mediadas por IgE, e mecanismos
não-imunitários, como a degranulação
mastocitária direta (ex.: opiáceos e relaxantes musculares) e a inibição de vias
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enzimáticas (AINH).
Vários AINH podem causar angioedema, sendo a aspirina o mais comum,
porém reações verdadeiramente alérgicas são raras. O angioedema por AINH,
na maioria dos casos, decorre de uma
reação pseudoalérgica, que pode ser
explicada pelas propriedades farmacológicas da droga. Os AINH, notadamente os inibidores da ciclo-oxigenase-1
(COX-1), inibem a via enzimática de
síntese de prostaglandinas a partir do
metabolismo do ácido aracdônico. Por
isso, há um redirecionamento para a via
enzimática da lipo-oxigenase, levando
ao aumento compensatório dos leucotrienos cisteínicos. O uso de inibidores
da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) ou de
paracetamol costuma ser bem tolerado
pelos pacientes com angioedema por
AINH, uma vez que estas drogas têm
ação inibitória fraca sobre a COX-1. O
diagnóstico baseia-se na história clínica
de início de sintomas pouco após uso de
AINH e não há indicação para realização
de testes cutâneos. (3,4)
Muito se tem discutido sobre a utilização de testes cutâneos para confirmação de reações de hipersensibilidade às
drogas. No entanto, apenas a penicilina
tem teste cutâneo de leitura imediata
validado. Dosagens de IgE específica já
estão sendo comercializados em alguns
países, mas seu valor preditivo ainda
não está estabelecido.(3)
Picadas de insetos também podem
causar lesões de urticária e angioedema agudos.
Urticária e Angioedema Crônicos
A urticária crônica é uma enfermidade
ainda pouco compreendida nas crianças.
Existem poucas informações sobre a epidemiologia da urticária na infância, prevalência dos diferentes tipos e sua história
natural. No Reino Unido sua freqüência
varia de 0,1% a 3% e 50 % a 80% estão
associadas com angioedema.(12) A maioria
das informações são indiretas e extrapoladas dos adultos.
As principais causas das urticárias
crônicas são:
Urticärias Físicas
As urticárias físicas são entidades clínicas distintas, resultantes da aplicação de
um estímulo físico sobre a pele. Constituem em enfermidades com disfunção
mastocitária, caracterizadas por diminuição do limiar para a degranulação
de mediadores após estimulação por
fatores de natureza física.
As urticárias físicas surgem geralmente minutos após a exposição ao estímulo físico e desaparecem em torno de 1
hora, com exceção da urticária/angioedema de pressão tardia. Diferentes formas de urticária física podem coexistir
no mesmo paciente. O diagnóstico é realizado por meio dos testes de provocação com o estímulo que as desencadeia
não havendo necessidade de gastos excessivos com exames laboratoriais. (13,14)
Factícia / Dermografismo
É o tipo mais freqüente de urticária física. Pode ser precipitado em alguns casos
por medicamentos, como as penicilinas,
antiinflamatórios, opióides, famotidina,
ou após infestação por escabiose, infecções virais e banhos quentes. O estresse
e a ansiedade também podem agravá-lo.
As lesões são geralmente lineares e surgem em locais de fricção especialmente nos locais de pressão das roupas. O
prurido cutâneo que precede o aparecimento da pápula é uma característica
clínica importante que difere das outras
urticárias.O diagnóstico pode ser confirmado através da realização de pressão na
pele com um material de ponta romba.
Urticária e Angioedema de Pressão
Tardia (UPT)
A UPT é caracterizada pelo aparecimen-
to de edema profundo, doloroso e eritematoso horas após ter sido aplicada
uma pressão na pele. Algumas vezes
pode ser acompanhada de manifestações sistêmicas como febre, leucocitose,
mal-estar e calafrio. As lesões surgem
de 30 minutos a 9 horas após ter sido
aplicada a pressão na pele, com duração
de 12 a 72 horas. As áreas mais afetadas
são as palmas, plantas, ombros, braços
e lábios, mas qualquer região do corpo
pode ser acometida.
Cerca de 1/3 dos pacientes com urticária crônica idiopática têm UPT, enquanto mais de 90% dos pacientes com
UPT têm urticária crônica idiopática
associada. O diagnóstico pode ser feito
através da técnica de Warin, que consiste na provocação com peso.
Urticária ao Frio
É caracterizada por eritema, pápulas e
prurido na pele exposta ao frio. Predomina no sexo feminino sendo a faixa
etária mais acometida entre 20 e 30
anos. Existem dois tipos de urticária
ao frio: adquirida e familiar. A forma
adquirida divide-se em idiopática e secundária, sendo a idiopática a forma
mais comum. As lesões surgem nas áreas expostas ao frio minutos após o seu
aquecimento. Freqüentemente ocorre
em dias frios, chuvosos ou com o contato com objetos frios. Quando grandes
superfícies são atingidas manifestações
sistêmicas podem surgir, tais como cefaléia, dor abdominal e síncope. Por este
motivo, os banhos de imersão em água
fria devem ser evitados.
O tipo adquirido secundário pode ser
decorrente de infecções como mononucleose, hepatite, fungos, síndrome de
imunodeficiência adquirida, borreliose,
sífilis, infecções bacterianas e comprometimento respiratório por Mycoplasma
pneumoniae. Outras anormalidades mais
raras associadas a urticária ao frio são a
crioglobulinemia, criofibrinogenemia e
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p4-10, dez 2009
7
hemoglobinúria paroxística ao frio. O
diagnóstico pode ser firmado através
do teste do cubo do gelo. Aplica-se um
cubo de gelo envolto em plástico no antebraço do paciente durante 5 minutos.
A leitura é realizada após 10 minutos,
onde se observa no local da aplicação
do gelo, a formação de uma pápula eritematosa e pruriginosa.
A urticária ao frio familiar é uma forma rara. Seu início ocorre nas primeiras semanas de vida. É acompanhada
de calafrios e febre. O teste do cubo do
gelo é negativo.
O tratamento consiste em orientar
os pacientes a evitar os fatores desencadeantes como mudanças bruscas de
temperatura e contato com água fria.
A resposta aos anti-histamínicos é boa.
Nas formas secundárias, o objetivo é
controlar a doença de base.
Urticária Solar
É uma entidade clínica rara. A exposição à luz solar induz ao aparecimento
de lesões após 1 a 3 minutos e o desaparecimento ocorre em 1-3 horas.
É dependente do comprimento de
onda incidente, existindo seis grupos.
O fototeste é utilizado no diagnóstico
deste tipo de urticária.
O tratamento consiste em evitar a
exposição solar, usar roupas protetoras, filtros solares, uso de películas especiais nos vidros do carro e casa. Os
anti-histamínicos, anti-maláricos, corticosteróides e fotoquimioterapia com
psoralen têm sido empregados e devem
ser avaliados para cada tipo de urticária.
Urticária ao Calor
Ë uma das formas mais raras de urticária. O edema e o prurido surgem minutos após o contato com qualquer tipo
de calor. As lesões duram cerca de uma
hora. O diagnóstico é feito mediante a
aplicação, na pele, de um cilindro com
água na temperatura entre 43° e 56°C
8
durante 4-5 minutos. O tratamento é
limitado e pouco eficaz. O uso de antihistamínicos H1 isolados ou combinados com anti-H2 podem ser empregados. A doxepina pode ser uma boa
opção.
ca). O teste cutâneo com metacolina
tem se mostrado pouco reprodutível.(14)
O tratamento consiste em orientar o paciente a evitar os fatores desencadeantes e na utilização de anti-histamínicos,
preferencialmente a hidroxizina.
OUTROS TIPOS / DESORDENS COM
URTICÁRIA
Aquagênica
Extremamente rara, é caracterizada
pela presença de micropápulas pruriginosas sobre base eritematosa ao redor
dos folículos pilosos, principalmente no
tronco, pescoço e nos membros superiores, que se formam imediatamente após
o contato direto da pele com a água
de qualquer origem, independente da
temperatura. O diagnóstico é feito por
meio do teste de provocação utilizandose água em temperatura ambiente ou
próxima a temperatura corporal. Existe
boa resposta ao uso dos anti-histamínicos, principalmente os de primeira
geração.(8)
Urticária de Contato
É definida como uma reação eritematopapular que surge em 20-30 minutos
após exposição por contato a determinadas substâncias, que podem ser alimentos, conservantes, perfumes, metais, produtos animais e vegetais. Pode
ser dividida em 2 categorias: imunitária
e não -imunitária.
Na primeira, as reações são IgE mediadas.Os grupos de agentes mais comumente implicados são: leite, ovos,
frutos do mar e amendoim. Reações
com látex também podem ocorrer. A
segunda pode ser provocada por substâncias que penetram na pele e causam
degranulação dos mastócitos, como o
persulfato de amônia, aldeído cinâmico
e dimetilsulfóxido.(15)
Colinérgica
A urticária colinérgica é um dos tipos
mais freqüentes de urticária física depois do dermografismo. Acomete principalmente adolescentes e adultos jovens. A lesão característica é representada por pequenas pápulas de 1-5 mm
de diâmetro envoltas por halo eritematoso. É precipitada por um aumento da
temperatura corpórea de pelo menos
1°C, geralmente associada ao exercício, emoções, estresse ou a ingesta de
alimentos condimentados ou álcool. A
reação tem inicio de 2-30 minutos após
o estimulo desencadeante e dura de 2090 minutos ao termino do mesmo. Pode
estar associada a outros sintomas como
broncoespasmo, angioedema, dor abdominal, diarréia, síncope e cefaléia. O
diagnóstico consiste na provocação por
exercício (correr em esteira ergométri-
Urticária Papular
Atualmente a urticária papular está inserida no grupo das urticárias especiais.
É uma reação de hipersensibilidade a
picadas, ferroadas e contato com insetos, como ácaros, carrapatos, aranhas,
moscas, mosquitos, pulgas, piolhos ou
mesmo lagartas. (16) É mais freqüente em
crianças na faixa etária de 2-7 anos. As
lesões medem em torno de 3-10 mm e
surgem nas áreas descobertas, principalmente nas extremidades inferiores.
A maioria das lesões persiste por 2-10
dias e após resolução, torna-se uma pigmentação ou eritema pós-inflamatório
temporário.
As lesões eritemato-papulo-pruriginosas decorrentes das picadas, principalmente de mosquitos, são denominadas de estrófulo ou prurigo estrófulo.
Estas lesões apresentam um ponto he-
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p4-10, dez 2009
morrágico central substituído por uma
vesícula de conteúdo seroso.
O diagnóstico é clínico. O tratamento
pode ser dividido em profilático e sintomático. No primeiro recomenda-se a
aplicação de repelentes, uso de roupas
que protejam braços e pernas, emprego
de telas ou cortinados, eliminação de
focos de proliferação de insetos. O tratamento sintomático pode ser feito com
a utilização de corticosteróides tópicos e
anti-histamínicos orais. A decisão de se
utilizar imunoterapia específica em pacientes com sinais e sintomas cutâneos
após picada de insetos deve ser tomada
baseada em características individuais.
A imunoterapia com injeções de alérgenos em baixas concentrações previne
a recidiva das reações de hipersensibilidades.(17)
Urticária Auto-Imune
A primeira descrição da relação da urticária crônica com auto-imunidade foi
feita a partir da observação da incidência aumentada de anticorpos antitireoideanos nesses pacientes em relação a
população geral. Cinco a 10% dos pacientes que apresentavam urticária crônica idiopática tinham auto-anticorpos
IgG anti-IgE e 30 % a 40% apresentavam auto-anticorpos IgG anti-receptor
de alta afinidade para IgE em mastócitos
e/ou basófilos. Posteriormente foi demonstrada a presença de auto-anticorpos por meio do teste com soro autólogo. O teste com soro autólogo mostra
sensibilidade de 70% e especificidade
de 80%.
As crianças com urticária crônica, da
mesma forma que os adultos, têm a capacidade de produzir auto-anticorpos
funcionalmente ativos dirigidos para
os receptores de alta afinidade da IgE
ou contra a própria IgE. Muitos dos
pacientes com urticária dita idiopática
tem sido diagnosticados com UC autoimune.
Este tipo de urticária não responde
satisfatoriamente com a utilização das
doses usuais dos anti-histamínicos,
havendo necessidade de se fazer doses
aumentadas dos mesmos. Outra alternativa é a adição de um anti-depressivo
como a doxepina. A associação com os
antagonistas dos receptores de leucotrienos pode ter efeito adicional assim como
o uso de drogas imunossupressoras.(12)
Urticária Idiopática
A urticária é denominada de idiopática
quando a etiologia não é identificada.
Com os novos conhecimentos que estão
sendo adquiridos a respeito dos mecanismos patogênicos, este grupo de urticária está se reduzindo.
Diagnóstico Diferencial
Na grande maioria das vezes o médico não tem dificuldades no diagnóstico
sindrômico da urticária. No entanto,
quando esta está associada com outras
lesões cutâneas, ou quando sua duração
é mais persistente, sem prurido ou com
edema mais profundo, o diagnóstico
pode tornar-se difícil. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes
enfermidades:(3)
•eritema multiforme
•exantema maculopapular
•eritema marginatum
•granuloma anular
•tinea corporis
•síndrome de Sweet
•pênfigo
•herpers gestationes
•dermatite herpetiforme
Tratamento
O tratamento da urticária consiste em
três princípios básicos:
1. Eliminar ou tratar o estímulo indutor. .
2. Inibir a liberação de histamina
de mastócitos e basófilos.
3. Inibir ou bloquear os efeitos dos
mediadores nos tecidos.
1. Este é o mais desejável, mas nem
sempre possível uma vez que o
exato estímulo que desencadeia a
lesão nem sempre é identificado.
Esta conduta é especialmente útil
no caso das urticárias físicas onde
a orientação para evitar o estímulo
físico como pressão, frio entre outros
pode eliminar ou diminuir os sintomas. Mas nem sempre é tão fácil de
ser conseguido. No caso dos medicamentos estes devem ser excluídos
e os pacientes orientados para usar
outras classes de medicamentos. Nas
de causa alimentar quando o mecanismo for mediado por IgE a melhora dos sintomas ocorre de 24 a 48
horas após a retirada do alimento.
Contudo, nas reações pseudo-alérgicas os efeitos só vão ser observados
após 2 a 3 semanas da exclusão do
alimento.
2. Os medicamentos eficientes para inibir a liberação de histamina de mastócitos e basófilos são poucos e com
importantes efeitos colaterais. Os
corticosteróides são as drogas mais
utilizadas. Seu uso na urticária aguda, por um período curto de tempo
pode ser útil na redução da duração
da crise. Entretanto, na forma crônica, o uso por tempo prolongado
deve ser evitado. A ciclosporina A
tem efeito direto na liberação dos
mediadores dos mastócitos. A sua
utilização está recomendada quando não se consegue o controle dos
sintomas com as medidas usuais.
Porém, deve ser prescrita por especialista que esteja apto a diagnosticar
e tratar os efeitos colaterais decorrentes da utilização desta droga.
3. É o procedimento mais utilizado pela
disponibilidade de drogas eficientes
e seguras, principalmente os anti-
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p4-10 dez 2009
9
histamínicos.
De acordo com o último Consenso da
Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia o Manejo da urticária crônica
deve ser baseado na identificação dos
fatores desencadeantes, educação do
paciente em relação a evitar esses fatores e o tratamento farmacológico.(12)
A recomendação é que iniciemos com
um anti-histamínico não sedante. En-
tretanto, caso não haja resposta devemos aumentar a dose do mesmo ou usar
um outro anti-histamínico não sedante.
Como terceiro passo podemos adicionar um anti-histamínico não sedante
ou acrescentar um anti-histamínico de
primeira geração à noite. Se a resposta
terapêutica não for satisfatória devemos
considerar a adição de um antagonista
dos receptores de leucotrienos. Como
última etapa podemos utilizar os modificadores da resposta imune ou outros
tratamentos que, no entanto só devem
ser realizados por especialistas.
Dos anti-histamínicos de segunda geração a cetirizina, a loratadina e a desloratadina estão liberados para o uso em
crianças a partir de dois anos.(12)
1. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canônica
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Avaliação
1. Dentre as urticárias físicas a mais freqüente é?
a) Frio
b) Colinérgica
c) Dermografismo
d) Solar
3. Qual das seguintes provas é mais útil na
avaliação de uma urticária ao frio?
a) Teste do cubo de gelo
b) Determinação de crioglobulinas
c) Determinação de criofibrinogênio
d) Teste intradérmico com metacolina
2. Na urticária aguda alimentar, quando
na anamnese não é possível estabelecer
claramente a relação causa e efeito, qual
o teste que é considerado o padrão ouro
para o seu diagnóstico?
a) Teste cutâneo de puntura
b) Dosagem de IgE específica no soro
c) Dieta de exclusão e reexposição
d) Teste de provocação duplo cego placebo controlado
4. Qual a droga de primeira linha para o
tratamento da urticária crônica?
a) Corticosteróide sistêmico
b) Antagonistas dos receptores de leucotrienos
c) Anti-histamínicos de primeira geração
d) Anti-histamínicos de segunda geração
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Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p4-10 dez 2009
Artigo de Reflexão
Violência Familiar Contra a Criança Quanto Ainda Vamos Tolerar?
Family Violence Against Children: For How
Long Would We Accept?
Nem mesmo em tempos de caos na saúde, quando uma grave epidemia revela
a fragilidade com que os cuidados com o bem estar da população são encarados
pelos órgãos públicos, a violência se intimida. Nem mesmo quando se constata a
desestruturação da atenção à saúde destinada aos grupos de risco mais vulneráveis, com morte de crianças em serviços de pediatria sucateados e sem estrutura,
a violência recua. Ao contrário, temerosa em perder seu destaque como uma das
principais causas de mortalidade infantil, ela segue firme e determinada em seu
objetivo de atingir um número cada vez maior de vítimas. Principalmente crianças.
Estas são as vítimas preferenciais da violência quando acontece no âmbito familiar.
Quando se trata de violência urbana, os principais atingidos são os adolescentes.
Nestas duas possibilidades de cenário para a ocorrência da violência, as vítimas
são jovens que estão começando a viver. Jovens que diariamente experimentam
novas descobertas, crianças que esperam receber cuidado e proteção, afeto e apoio.
Há muito tempo a violência vem batendo na porta dos serviços de saúde, sob as
mais variadas formas. Algumas são mais palpáveis, com marcas físicas de fácil observação. Mas na maioria das vezes, as conseqüências da violência são invisíveis,
especialmente aquela que atinge as crianças dentro de suas próprias casas. Como se
costuma dizer, as marcas da violência ficam encobertas por um muro do silêncio.
Mesmo quando os casos chegam ao noticiário, televisão e jornais, consternando a
sociedade, é certo que apenas parte do que está por trás deste muro foi revelado. A
maioria das vítimas sofre em silêncio. Sem possuir as armas necessárias para pedir
socorro, as crianças muitas vezes se sentem culpadas por aquilo que sofrem. Também
sentem medo, vergonha e se calam.
Não se pode deixar de apontar os muitos avanços observados no enfrentamento
deste grave problema, com mobilização séria e sinceramente dedicada de alguns
setores do governo e da sociedade civil organizada. O Estatuto da Criança e do
Adolescente, o sistema de notificação de maus tratos, a formação de serviços especializados e sensibilizados para o enfrentamento da violência são alguns dos muitos
exemplos a citar. A saúde foi um dos primeiros setores a se debruçar sobre o tema,
primeiro como uma contadora de eventos e logo tentando revelar como a violência
familiar contra a criança se distribuía entre os grupos de maior vulnerabilidade e
quais eram os seus principais fatores de risco. Grupos de pesquisa em todo o país
vêm se dedicando à difícil tarefa de entender a ocorrência deste grave fenômeno,
trazendo alguns direcionamentos importantes para discussão.
No entanto, no que se refere à abordagem da criança vítima o caminho a ser percorrido ainda é longo. Poucos locais dispõem de uma rede articulada e sistematizada
de proteção à criança. O que se observa na maioria das vezes são iniciativas isoladas
Anna Tereza Miranda Soares de Moura1
1 Doutorado em Saúde Coletiva (Professor
visitante adjunto do departamento de
pediatria da UERJ Professor adjunto do
mestrado profissional em saude da família da
UNESA Presidente do Comite de Segurança
da SOPERJ)
Endereço para correspondencia
Rua Oliveira Rocha, 22 apto 101, Jardim
Botanico
Rio de Janeiro - RJ
22461 070
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p11-12, dez 2009
11
de alguns grupos de profissionais genuinamente interessados em lidar com um
tema tão incômodo e desagradável. Que
poucos querem enxergar como pertencente à nossa realidade atual e que muitos custam a acreditar que os casos relatados sejam verdadeiros. As estatísticas
revelam apenas a ponta de um grande
iceberg e o problema é ainda mais preocupante do que queremos supor.
Pediatras, professores, assistentes sociais, pesquisadores e profissionais de
saúde mental vêm tentando se articular
para atender à crescente demanda das
crianças vitimadas por seus pais ou cuidadores. Esforços têm sido feitos, com
apoio de gestores e organizações não governamentais, para entender a origem
deste problema e tentar detectá-lo o mais
precocemente possível a fim de minimizar os efeitos deletérios no crescimento
e desenvolvimento das crianças. Não há
dúvida que as iniciativas resultaram em
melhorias, mas ainda há muito a se fazer. Compreender de que forma os vários
fatores de risco da violência se relacionam tentando prevenir sua ocorrência
é um dos grandes desafios atualmente.
É sempre bom lembrar que depois que a
violência ocorre, depois que a criança já
vivenciou atos de agressão física, psicológica, foi negligenciada em seus cuidados ou abusada sexualmente, a atuação
profissional é bem mais difícil. Prevenir
12
é sempre o melhor remédio.
Nestes momentos de reflexão, cabe a
todos nós questionar o que temos feito
para prevenir a ocorrência e atuar diante das conseqüências devastadoras destes crimes. A violência contra a criança
e o adolescente, nas suas várias formas,
não pode mais ser encarada como um
problema fora do âmbito da saúde, necessitando de uma posição atuante e
fortalecida daqueles que são responsáveis pelo bem estar destes grupos etários. O enfrentamento da violência não
pode ficar restrito a iniciativas isoladas
de algumas equipes sensibilizadas, merecendo ser desenvolvido após amplo
debate e avaliação adequada de prioridades e recursos disponíveis.
Nesta perspectiva, a Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ) vem promovendo amplo debate
para conhecer um pouco melhor em
que circunstâncias a violência ocorre.
Tentar entender porque ela é a maneira
escolhida para a resolução de conflitos
em algumas famílias e em outras não.
Para que esta preocupação não seja
mais uma iniciativa isolada, sugere-se
a ampliação desta discussão, objetivando a identificação de ações que resultem na real diminuição dos números
assustadores que refletem a magnitude
do problema. Ao proporcionar espaços
de discussão intersetoriais, onde dife-
rentes experiências podem ser ouvidas
e olhares oriundos de outros profissionais convergem para tentar minimizar o
problema, a SOPERJ vem contribuindo
para a prevenção da violência contra a
criança e o adolescente. Longe de pretender esgotar o tema, os eventos organizados pelo Comitê de Segurança da
SOPERJ tentam lançar um pouco mais
de luz sobre um problema de visibilidade tão desconfortável, mas que não
pode mais ser negligenciado.
Cabe a toda sociedade trabalhar em
conjunto para que o muro do silêncio
que encobre as crianças e adolescentes
vítimas de violência possa ser derrubado. Ao abordar, informar e conversar
abertamente sobre o assunto, a SOPERJ
espera estar indo além de sua atuação
como sociedade médica. A Semana
Nacional de Prevenção da Violência na
Primeira Infância, que é comemorada
nos dias 12 a 18 de outubro, é mais uma
iniciativa exemplar. Conhecer o problema e se comprometer com a luta contra
a violação dos direitos das crianças e dos
adolescentes podem ser ações capazes
de fazer a diferença. Espera-se assim,
estar contribuindo efetivamente para o
fortalecimento da rede de proteção das
crianças cariocas e brasileiras. Esperase assim, estar contribuindo para a prevenção da ocorrência da violência familiar contra a criança no nosso Estado.
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p11-12, dez 2009
Relato de Caso
Piomiosite Bacteriana Aguda: A
Importância do Diagnóstico Precoce
Acute Bacterial Pyomyositis: The Relevance
of Precocious Diagnosis
Resumo
Relato de um caso em adolescente obeso do sexo masculino
Objetivo: Relatar um caso de Piomiosite Bacteriana Aguda intercostal em adolescente
obeso internado no Hospital,Vita Volta Redonda.
Descrição: Adolescente com quadro de piomiosite bacteriana aguda intercostal à direita
possivelmente pós-trauma. Foram realizados os seguintes exames: hemograma completo,
velocidade de hemosssedimentação(VHS), proteína C reativa(PCR), eletroforese de hemoglobina A2, provas de função hepática, contagem de plaquetas, radiografia de abdome e
tórax, ultrassonografia de abdome total e tomografia computadorizada de tórax e abdome. O
tratamento foi feito com antibioticoterapia de largo espectro por 14 dias por via endovenosa
e 14 dias por via oral após a alta.
Comentários: A infecção aguda do músculo esquelético é denominada Piomiosite Bacteriana Aguda (PBA). Alguns pacientes são internados com outros diagnósticos devido à
inespecificidade dos sintomas e dos exames laboratoriais, havendo a necessidade de métodos
de imagem para confirmar o diagnóstico.
O objetivo deste trabalho é descrever as manifestações clínicas, as alterações laboratoriais e
achados radiológicos da piomiosite bacteriana aguda. Este paciente foi acompanhado no Hospital Vita em Volta Redonda - RJ no período de 02/05/2007 à 16/05/2007.
Palavras chave: piomiosite bacteriana aguda, tomografia computadorizada, miosite.
Cecilia Pereira Silva 1
Cléa Ribeiro Nunes do Vale 2
Ricardo do Rêgo Barros 3
Plácido Antonio da Silva Neto 4
Andréa Fabiane Lira 5
Flávio Fernando Nogueira de Melo
1 Professora Auxiliar de Ensino do UniFOA-VR
(Pediatra do Hospital e Maternidade VITA)
2 Professora Auxiliar de Pediatria do
UniFOA-VR (Pediatra do Hospital e
Maternidade VITA)
3 Médico Pediatra , Especialista em Pediatria
e Medicina de Adolescentes pela SBP /
AMB. (Chefe do Serviço de Adolescentes do
IPPMG/UFRJ)
4 Médico, Pediatra do Hospital e Maternidade
Vita (Pediatra do Hospital e Maternidade
Vita)
5 Cirurgiã Infantil do Hospital e Maternidade
VITA (Cirurgiã Infantil do Hospital e
Maternidade VITA)
6 Professor Assistente de Ensino do
UniFOA-VR (Reumatologista do Hospital e
Maternidade VITA)
Endereço para correspondencia
Rua Nascimento Silva 76 ap. 703- Ipanema
Rio de janeiro - RJ
2421-020
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p13-15, dez 2009
13
Relato do Caso:
Paciente de 14 anos e 11 meses, de
sexo masculino, obeso (IMC 32,88 kg/
m2), que procurou o serviço de Pronto Socorro (PS) do Hospital Vita com
dor tóraco-lombar à direita iniciada há três dias e febre alta (38-39 ºC)
há seis horas. Foi realizada a investigação diagnóstica com hemograma
completo, provas de função hepática,
proteína C reativa(PCR) e velocidade
de hemosssedimentação(VHS), eletroforese de hemoglobina A2, provas
de função hepática, contagem de plaquetas, cujas únicas alterações foram
na proteína C reativa(194 mg/dl- valor normal: até 5mg/dl) e velocidade
de hemossedimentação (50 mm na
primeira hora). O paciente foi liberado com orientação de retorno e após
48 h foi atendido com piora da dor e
persistência da febre. No exame físico
o paciente estava apirético, hidratado,
corado, anictérico, com peso de 101.600
g, estatura de 176 cm, Tanner P5G5, freqüência cardíaca de 80 bpm, freqüência
respiratória de 19 ipm, pressão arterial
de 110 x 70 mmHg. Apresentava fácies
de dor, tinha dificuldade de permanecer
em decúbito dorsal, o abdome estava
flácido, sem visceromegalias, porém havia dor e calor no hipocôndrio direito.
A peristalse estava presente e notava-se
discreta dermatite de contato na região
umbilical. A ultrassonografia de abdome total foi normal e o paciente foi internado para investigação.
No 1º dia de internação foram solicitados novos exames laboratoriais, tomografia computadorizada (TC) de tórax
e abdome e parecer da Cirurgia Infantil. A TC evidenciou pequeno derrame
pleural à direita, discreto aumento de
volume da musculatura intercostal anterior na altura do hipocôndrio direito e
pequena densificação do tecido celular
subcutâneo adjacente compatível com
miosite intercostal. Ao ser questionado
14
sobre possíveis traumas nessa região,
o adolescente revelou trabalhar como
entregador de compras, tendo o costume de subir no carrinho e andar com o
gradil costal apoiado nele. Foi solicitado parecer da Reumatologia e iniciado
Oxacilina 200 mg/kg/dia e Ceftriaxona
100 mg/kg/dia por via IV.
Os exames laboratoriais revelaram: hemácias 4.870.000; hematócrito: 41%;
hemoglobina: 13,6g; leucócitos: 10.400;
basófilos: 00; eosinófilos: 00; mielócitos:
00; metamielócitos: 00; bastões: 1; segmentados: 71; linfócitos: 18; monócitos:
10; plaquetas: 241.000; PCR: 194 mg/
dl; VHS: 50 mm; CPK: 109; TGO: 31;
TGP: 49; BT: 1,1; BD: 0,7; BI: 0,4; fosfatase alcalina: 352 e gama GT: 55.
Evoluiu com melhora clínica, com normalização da curva térmica e no 8º dia
de internação apresentou flebite na região braquial esquerda, junto ao sítio
da venóclise.
O novo exame laboratorial mostrou:
hemácias 4.890.000; hematócrito: 42%;
hemoglobina: 14,2g; leucócitos: 6.800;
basófilos: 00; eosinófilos: 04; mielócitos:
00; metamielócitos: 00; bastões: 1; segmentados: 48; linfócitos: 39; monócitos:
8; VHS: 20 mm; PCR: 16 e CPK: 113.
Recebeu alta no 15º dia de internação
com prescrição de Cefalexina 2g/dia por
14 dias via oral. O adolescente estava
assintomático e sem seqüelas.
Na última revisão clínica, 11 meses após
a alta, encontrava-se assintomático,
mas com 19 kg a mais em relação ao
peso da alta, sendo orientado quanto à
necessidade de controle da obesidade.
Discussão:
A piomiosite foi documentada pela primeira vez por Scriba em 1885 numa
série de casos por ele observados(1, 10).
Relatada inicialmente como uma doença de zonas tropicais, vem aumentando
em regiões de clima temperado, devido à disseminação do vírus da Imuno-
deficiência Humana e dos tratamentos
imunossupressores(2). Doença rara, a
piomiosite infecciosa é causada por microorganismos que invadem o músculo
esquelético por contigüidade ou disseminação hematogênica de foco à distância(5). Em áreas tropicais, os estudos
mostram que o Staphylococcus aureus é o
agente etiológico que prevalece em 95 %
dos casos(5, 6). Tem sido vista em todos os
grupos etários, porém, é mais comum na
primeira e segunda décadas de vida, com
ligeira predominância do sexo masculino2, como o caso em questão.
Pode acometer qualquer grupo muscular, mas habitualmente um único músculo é afetado, embora de 11 a 43 % dos
pacientes tenham envolvimento em de
múltiplos grupos musculares(10). A localização mais freqüente é o músculo íleo
psoas (14 %) seguido dos glúteos (10,8
%) (2). No adolescente mostrado a localização da lesão foi na região torácica, o
que corresponde a 6% dos casos(2).
Frequentemente a desnutrição é citada como fator predisponente, especialmente em climas tropicais(3) e doenças
sistêmicas também podem predispor a
infecções intramusculares. Entre essas
doenças incluem-se: pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), diabetes mellitus(4,7), sepse,
aterosclerose, alcoolismo. Obesidade e
também trauma, imunossupressão e cirurgia. No caso relatado, nota-se uma
relação da doença com a atividade profissional desempenhada pelo adolescente, o aspecto nutricional da obesidade
com IMC 32,88 kg/m² (P>97) e lesões
dermatológicas na região abdominal.
Existem três estágios da doença: infecção muscular difusa, formação de abscesso e sepse(10,11). No caso relatado havia apenas infecção localizada, sem formação de abscesso no músculo, sendo
desnecessária a intervenção cirúrgica.
Na avaliação por imagem, a Ressonância
Magnética é o método diagnóstico pa-
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p13-15, dez 2009
drão ouro (2, 9), porém, a TC9 é igualmente adequada na medida em que avalia a
natureza e a extensão da lesão, podendo servir como orientação na biópsia ou
drenagem percutânea dessas lesões(9). A
Ressonância Magnética tem o seu principal papel no acompanhamento pós tratamento desses pacientes, porque proporciona imagens multiplanares, isentas
de radiação ionizante e utilizando um
meio de contraste mais seguro(9). A ultra-sonografia pode identificar coleções
líquidas, normalmente secreções sangui-
nolentas, e sinais de necrose muscular,
mas é um método auxiliar e não fornece dados significativos para confirmar o
diagnóstico de PBA.
O diagnóstico precoce e o tratamento
adequado contribuíram para a boa evolução do caso, confirmando os dados da
literatura(3).
A taxa de mortalidade da PBA é menor
que 1,5 %(8), porém aumenta quando o
diagnóstico é tardio, chegando a 15%(8).
Embora a PBA seja de ocorrência pouco frequente(1), ela deve ser considerada
diante de quadros febris com envolvimento de grupos musculares dada a
importância do diagnóstico precoce e o
tratamento adequado com relação a um
prognóstico favorável(3,11).Sendo uma
patologia que é mais comum na primeira e segunda décadas de vida, deve ser
um diagnóstico de exclusão dos pediatras em lesões musculares associadas à
trauma, que cursem com piora do estado geral, dor na região muscular acometida, febre, edema local e alterações
laboratoriais das provas inflamatórias.
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Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p13-15 , dez 2009
15
Relato de Caso
Pneumonia Lipóide Exógena na Criança Importância da História no Diagnóstico
Exogenous Lipoid Pneumonia in Children The Importance of History to Diagnosis
Maria Aparecida Soares de Souza Paiva1
Sandra Mara Moreira Amaral 2
Cinthia de Souza Pedrozo 3
Resumo
Objetivo: Alertar para os riscos da aspiração de óleo mineral para os pulmões e ressaltar a
importância da anamnese no diagnóstico. Descrição: Relatamos os casos de dois pacientes
com 14 e 18 meses com pneumopatia persistente e fatores de risco para aspiração, nos quais
a história clínica dirigida levantou a hipótese diagnóstica de pneumonia lipóide por aspiração
de óleo mineral, comprovada pelo lavado broncoalveolar (LBA), não sendo necessária biópsia
pulmonar. Comentários: A aspiração de óleo é provavelmente sub-diagnosticada. Em alguns
países é um problema de saúde importante devido a hábitos tradicionais, folclóricos ou por
prescrição médica inadequada. Os quadros clínico e radiológico são variáveis e inespecíficos. Freqüentemente o diagnóstico é feito retrospectivamente após os achados de biópsia.
Alertamos para as pneumonias por óleo mineral no diagnóstico das pneumonias crônicas
persistentes não responsivas aos tratamentos habituais. O grau de suspeição é importante
porque a informação da ingestão geralmente não é espontânea.
Palavras-chave: pneumonia lipóide, óleo mineral, criança
Summary
1 ex-chefe do Setor de Pneumologia do Serviço
de Pediatria do Hospital dos Servidores
do Estado (Pneumologista do Centro de
Diagnóstico e Tratamento de Doenças
Respiratórias da Clínica Pediátrica do Centro
Médico Barrashopping Membro do Comitê
de Doenças Respiratórias da SOPERJ)
2 Ex- médica do Setor de Pneumologia
do Serviço de Pediatria do Hospital dos
Servidores do Estado (Médica aposentada do
Ministério da Saúde- HSE)
3 Mestrado em Saúde da Criança e Adolescente
pela Universidade Federal Fluminense
(Tecnóloga da Faculdade de Medicina da
Universidade Gama Filho)
Endereço para correspondencia
Maria Aparecida Soares de Souza Paiva
Rua Voluntários da Pátria, 445 sala 1101
Botafogo
Rio de Janeiro - RJ
22270-000
Objective: To warn the pediatricians about the risk of mineral oil aspiration into the lungs
and to emphasize the importance of history to diagnosis. Description: The authors report
two cases of persistent pneumonia in children aged 14 and 18 months with high risk of aspiration.The specific question about the intake of mineral oil raised the diagnosis, confirmed
by bronchoalveolar lavage. Lung biopsy was not required Oil aspiration pneumonia is a rare,
but probably underestimated.condition. In some countries it is an important health problem
due to traditional habits or to inappropriate medical prescription.The clinical and radiological
features are variable and nonspecific. Usually the diagnosis is confirmed only after lung biopsy
findings. Mineral oil pneumonia should be included in the differential diagnosis of chronic
pneumonia unresponsive to usual treatment.The index of suspicion is important because the
information about mineral oil intake usually is not spontaneous.
Keywords: pneumonia, lipid, mineral oil, child
16
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p16-19, dez 2009
Introdução
A pneumonia lipóide exógena por óleo
mineral é causada por aspiração aguda
ou crônica. A forma aguda pode ocorrer
acidentalmente, geralmente por administração forçada ou em situações peculiares como no tratamento de sub-oclusão intestinal por Ascaris lumbricoides .
A crônica, silenciosa, resulta principalmente da administração freqüente do
óleo mineral por hábitos regionais ou
iatrogenia como ocorre no tratamento de constipação intestinal . Agrava
o problema a existência de fatores de
risco para aspiração em crianças como
baixa idade, malformações oronasofaríngeas ou gastrointestinais, disfunção
da deglutição, refluxo gastroesofágico,
doenças neuromusculares, síndrome de
Down, entre outras.
O óleo mineral não provoca o reflexo
da tosse e inibe o movimento ciliar do
epitélio brônquico, atingindo os alvéolos de forma silenciosa(1). As aspirações,
particularmente as microaspirações,
podem então passar desapercebidas pois
não há engasgo ou sufocação e os pais
não as relacionam ao quadro respiratório que leva ao atendimento médico.
Quando a administração é forçada, a
resistência da criança perturba a fisiologia da deglutição ou provoca vômitos
propiciando aspirações (2).
A pneumonia lipóide é de difícil
diagnóstico porque mimetiza várias
doenças.O quadro clínico varia na dependência do tipo, freqüência e volume
aspirado. A febre é um sinal infreqüente. O paciente pode ser oligossintomático ou se apresentar com insuficiência respiratória de graus variáveis. No
exame radiológico têm sido descritas
massas pseudo-tumorais, condensações
alveolares de extensão variável especialmente nos segmentos posteriores e
pneumonia intersticial, sendo característica a persistência das imagens apesar de tratamentos antimicrobianos. A
tomografia computadorizada evidencia
além destes achados, imagens em vidro
fosco, espessamento septal interlobular
e áreas hipodensas sugestivas de gordura (entre -150 e -30U Hounsfield).
Também tem sido descrito padrão de
“crazy-paving”(3-7).
A broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA)(8,9) deve ser o método
diagnóstico inicial identificando macrófagos com vacúolos cheios de lipídeos. É
importante realizar a coloração “oil red”
ou Sudan. A espectrofotometria/cromatografia comprova a origem exógena do
lipídio. O aspecto leitoso ou oleoso do
lavado levanta a suspeita de pneumonia lipóide, sendo referido em até 40%
dos casos. Uma série em adultos ressalta
a importância do exame de escarro no
diagnóstico(10).
É referida a associação de pneumonia
lipóide com infecção por micobactérias
atípicas. O mecanismo pelo qual os lipídeos atuariam sobre a patogenicidade
das micobactérias não é bem conhecido, possivelmente há um papel dos lipídeos na proteção das micobactérias,
propiciando superinfecção (11,12).Outros
germes relatados são Aspergillus e Nocardia(13). No material obtido devem ser
pesquisados agentes infecciosos especialmente nos pacientes que apresentam febre.
A biópsia pulmonar será indicada
quando esses exames não comprovarem o diagnóstico. Uma boa história
clínica permite evitar a biópsia.
Descrição dos casos
Caso 1-Paciente com 1 ano e 2 meses,
sexo masculino, foi encaminhado para
investigação diagnóstica apresentando quadro febril e radiografia de tórax
com condensação quase total do pulmão direito, imagens cavitárias e desvio
do mediastino para direita (figura 1A)
sem melhora após alguns esquemas de
antibióticos. Apresentava malformação
Figura 1A - RX de tórax do paciente do caso
1- Condensação total do hemitórax direito com
cavitações.
ano-retal, agenesia renal direita, bexiga
de esforço, megaureter, hidronefrose à
esquerda e válvula de uretra posterior.
Havia história de internação aos 10 meses por pneumonia.
O paciente era desnutrido (P= 6650g),
taquipneico , com murmúrio vesicular
diminuído à direita, ausência de ânus,
eliminando fezes por fístula perineal e
usava sonda vesical de alívio. Hipoxemia com pO2 58-60 mm Hg. Investigação cardiológica normal. PPD não reator
e lavado gástrico negativo para micobactérias. Após a internação, a anamnese complementar dirigida revelou o
uso crônico de óleo mineral para tratamento de constipação, inclusive em internação hospitalar prévia. Foi indicada
broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) que evidenciou imagem em
espelho do pulmão esquerdo e o líquido
recuperado era de aspecto leitoso, sendo realizada intensa lavagem. O exame
foi negativo para infecções e a coloração
específica com oil red mostrou presença
de macrófagos com vacúolos de gordura em mais de 50 células. A tomografia
evidenciou extenso infiltrado posterior
com cavitações sugestivo de pneumonia
(figura 1B). Suspenso o óleo mineral e
corrigidas as malformações ano-retais
e urológicas. Foi iniciada fisioterapia
respiratória e a evolução foi favorável.
Caso 2- Paciente com 1ano 6m , sexo
masculino, foi internado no nosso
hospital para investigação. Apresenta-
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p16-19, dez 2009
17
UTI para tratamento de constipação, em
geral de maneira forçada. Foi indicada
broncoscopia flexível e LBA. A coloração pelo oil red evidenciou macrófagos
com grânulos de gordura e material oleoso entre as células (figura 3).
Figura 1B- Tomografia computadorizada com as
mesmas alterações evidenciadas pelo RX de tórax.
va estigmas de síndrome genética com
alterações faciais, hipodesenvolvimento psico-motor, abalos e convulsões.
Trazia exames preliminares: teste do
pezinho, T3, T4, TSH normais, investigação para infecção congênita negativa.
TC de crânio normal. No mês anterior
havia sido internado em UTI de outra
instituição devido a crises convulsivas
e febre. Neste evento a radiografia de
tórax inicial era normal. Medicado com
anticonvulsivantes com melhora, mas
evoluiu com quadro de pneumopatia,
(figura 2) não respondendo a alguns es-
Figura 2- RX de tórax do paciente do caso
2- Infiltrado misto bilateral, notando-se extensa
condensação alveolar no hemitórax direito.
quemas de antibióticos. Desnutrido (P=
7360g) , FR 46-52 irpm, MV diminuído
à direita, alterações do cabelo sugestivas de síndrome de Menkel. A investigação para micobactérias foi negativa.
Observamos distúrbio da deglutição às
mamadas. A anamnese dirigida revelou
que o paciente, mesmo estando sedado
pelo uso dos anticonvulsivantes, foi medicado várias vezes com óleo mineral na
18
Lavado bronco-alveolar - coloração pelo oil red macrófagos com óleo no interior. Presença de óleo
livre entre as células
Suspenso óleo mineral e prescrito corticosteroide, mantido por 2 meses com
melhora. Fez fisioterapia respiratória e
foi encaminhado ao geneticista e fonoaudióloga.
Discussão
O óleo mineral é um subproduto da
destilação do petróleo. Diferentemente
dos óleos animais é emulsificado mas
não hidrolizado pela lipase pulmonar. É
ingerido pelos macrófagos que infiltram
alvéolos, septos inter-alveolares, vasos
e gânglios linfáticos regionais. Posteriormente formam-se granulomas tipo
corpo estranho com células gigantes e
fibrose. Nesta fase também pode-se observar a presença extracelular de óleo
resultante da fragmentação dos macrófagos. As aspirações de outros tipos
de óleos - vegetais e animais - levam
a reações tissulares diferentes. Os vegetais (oliva, soja) não causam reação
e são removidos pela expectoração, os
de origem animal (leite, manteiga) são
hidrolizados e causam intensa inflamação hemorrágica e necrose(5, 10,11,14). A
histologia dessas lesões foram extensivamente estudadas por Pinkerton(15).
A pneumonia lipóide por aspiração de
óleo mineral deve ser incluída no diagnóstico diferencial das pneumonias crônicas persistentes em crianças, principalmente nas de tenra idade e/ ou com
fatores de risco. O diagnóstico tardio
compromete a evolução porque os pais
não são alertados para a suspensão da
administração do óleo com perpetuação da reação inflamatória e suas conseqüências, postergando ou inviabilizando qualquer forma de tratamento.Não
encontramos estudos sistemáticos sobre
as conseqüências a longo prazo deste
tipo de aspiração, sendo contudo relatados casos com persistência de distúrbios funcionais e alterações radiológicas
por vários anos(16). Nossos casos foram
acompanhados por 5 anos e evoluíram
gradativamente para melhora clínica e
radiológica.
Revisão da literatura revela que freqüentemente os autores conseguiram o
diagnóstico por medidas mais invasivas
geralmente biópsia pulmonar e, apenas
após o laudo histopatológico, foi refeita
a história clínica e verificada a ingestão
do óleo(3, 5, 9), reforçando a importância
deste questionamento na anamnese
mesmo não havendo fatores de risco.
Orientados pela história clínica dirigida obtivemos o diagnóstico de nossos
casos com LBA evitando a biópsia. No
paciente do caso 1 a anamnese foi dirigida ao ser constatada grave malformação
ano-retal que dificultava extremamente
a eliminação fecal, porém sabemos que
a micro-aspiração silenciosa pode ocorrer em crianças normais com obstipação
intestinal crônica para as quais o óleo
mineral é prescrito inadvertidamente.
No caso 2 identificamos como fatores de
risco a sedação por anticonvulsivantes
e o déficit neurológico com disfunção
da deglutição. O grau de suspeição é
importante.
Muitos casos publicados relacionam
estas pneumonias com o tratamento da
semi-oclusão por Ascaris lumbricoides,
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p16-19, dez 2009
comum no nosso meio. Os protocolos
para manuseio adequado desses casos
devem incluir uso de sonda nasogástrica bem posicionada e sob supervisão
médica cuidadosa.
Outras causas de aspiração relatadas
na literatura são: uso de brilho labial
com sabor para crianças, uso de vaselina
na sonda nasogástrica(16) , uso de Vick
Vaporub(17), gotas nasais oleosas e hábitos tradicionais em populações específicas (3,9). Em adultos há relato de inalação
de partículas de óleo dispersas no ar em
ambiente profissional(9) e em alterações
do trato digestivo como ocorre na doença de Chagas. Essas possibilidades
devem ser pensadas em adolescentes.
As pneumonias lipóides endógenas
também apresentam macrófagos com
gordura no LBA São um grupo de doenças raras decorrentes de obstrução
brônquica, embolia gordurosa, proteinose alveolar e doenças de depósito lipídico e devem constar do diagnóstico
diferencial(18).Mais uma vez a história é
importante.
O tratamento é um desafio com resultados incertos. A administração do óleo
deve ser suspensa e não há consenso na
terapia com antiinflamatórios ou lavados broncopulmonares(1, 14-19). Recentemente um trabalho brasileiro enfatizou
este último procedimento(20). Somente
no caso número 2 foi utilizado corticosteróide por apresentar lesão intersticial
e hipoxemia, além de condensação al-
veolar. No caso 1 devido à urgência da
cirurgia para corrigir as malformações
ano-retais e uretrais, foi realizada uma
lavagem pulmonar à direita.
A pesquisa de agentes infecciosos
deve ser realizada. Em nossos casos foi
negativa.
O acompanhamento prolongado dos
pacientes pelo período de 5 anos permitiu-nos observar suas evoluções, muito
favoráveis apesar da gravidade inicial.
Alertamos para a iatrogenia pois nossos pacientes receberam óleo mineral
por prescrição médica apesar da existência de fatores de risco para aspiração.
Os pediatras devem estar atentos para o
problema pois deve ser diagnosticado e
pode ser evitado.
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21. Agradecimentos: Dr Paulo J.Dickstein ( expneumologista e broncoscopista do Serviço
de Pediatria do HSE) por seu companheirismo e valiosa colaboração.
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p16-19, dez 2009
19
Ponto de Vista
Piomiosite Bacteriana
Piomiosite é definida como uma infecção bacteriana aguda primária da
musculatura esquelética. Não ocorre
em decorrência da extensão de uma
infecção contígua em tecido celular
subcutâneo ou óssea.¹
Apesar de tradicionalmente descrita
em países tropicais tem sido relatada
mais frequentemente nos países temperados nos últimos anos. Enquanto
nos países tropicais ocorre em geral em
crianças previamente hígidas, nos países temperados tem sido relacionada
a adultos com doenças de base como
diabetes mellitus, doenças reumatológicas e cirrose hepática.² Apesar de
pouco valorizada a associação com doenças hematológicas neoplásicas foi recentemente revista, tendo sido encontrados 44 casos, sendo 25% destes em
pacientes com leucemia linfocítica aguda e 16% em pacientes com mieloma
múltiplo.³ Uma associação cada vez
mais comum é com adultos com aids
em estágio avançado e baixa contagem
de linfócitos T CD4. Acredita-se que o
aumento do número de casos nos países
temperados nos últimos anos seja decorrência da elevada prevalência nesta
população.4
Há prevalência maior em indivíduos
do sexo masculino. Infecção multifocal
pode estar presente em 10-20% dos casos. Os músculos da coxa, panturrilha,
nádegas, extremidades superiores e íleo
psoas são comumente acometidos. Os
músculos da extremidade inferior são
quatro vezes mais acometidos do que
os da extremidade superior.²
Algumas dúvidas persistem sobre
20
sua patogênese. Acredita-se que ocorra
uma bacteremia transitória e disseminação para um músculo que tenha sofrido alguma lesão, em geral trauma. A
musculatura é relativamente resistente
à infecção, sendo descrita em menos de
0,5% dos casos a partir de uma bacteremia. O trauma serviria então como
facilitador para implantação da bactéria. História de trauma é observada em
menos de 30% dos casos, o que sugere
que pequenos traumas, mesmo que não
reconhecidos, possam estar envolvidos.4
No Brasil, toxocaríase foi associada ao
desenvolvimento subsequente de piomiosite, talvez pelo dano muscular que
provoca.5
Atraso no diagnóstico é comum com
tempo médio para diagnóstico de 14
dias. As manifestações clínicas podem
ser correlacionadas com a evolução da
lesão em três estágios: invasão, supuração e sepse. No primeiro estágio, quando ocorre a implantação da bactéria no
músculo, há febre baixa, anorexia e sintomas locais leves como dor localizada,
edema, contração da musculatura e limitação da mobilidade. Há progressão
do quadro com febre alta e exacerbação
dos sinais flogísticos com calor, hiperemia e flutuação no local. O diagnóstico
é em geral realizado neste estágio, que
corresponde à formação dos abscessos
- fase supurativa. Caso não haja diagnóstico pode haver disseminação da infecção com repercussão sistêmica, fase
séptica.2
O diagnóstico é confirmado por estudos de imagem. Alterações específicas
podem não ser notadas no início do
Marcos Vinicius da Silva Pone1
Tamiris Moura2
1 Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias Chefe do Setor de Doenças Infecciosas em Pediatria
do IFF/FIOCRUZ
2 Graduanda em Medicina - Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p20-21, dez 2009
quadro. Aumento de partes moles pode
ser observado em radiografias simples,
mas o valor deste achado é limitado.
O ultrasom pode evidenciar hiperecogenicidade indicativa de aumento da
musculatura por edema, com áreas de
hipoecogenicidade por necrose muscular. A tomografia computadorizada
(TC) detecta o edema muscular e as coleções fluídas com captação aumentada
do contraste. A ressonância magnética
(RM) é o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico precoce. Define a localização e a extensão do dano
muscular.6
Leucocitose, neutrofilia e aumento
dos marcadores inflamatórios são observados, mas inespecíficos. O diagnóstico etiológico é estabelecido por
hemoculturas e/ou cultura de material aspirado por agulha ou drenado
na cirurgia. Staphylococcus aureus é o
patógeno mais comum sendo responsável cerca de 90% dos casos. Streptococcus pyogenes (grupo A) é o segundo
agente mais comum. Outros agentes
foram descritos como Streptococcus dos
grupos B, C e G, Haemophilus influenzae,
Aeromonas hydrophila, Fusobacterium sp.,
Bartonella sp., Klebsiella pneumoniae e
outros bacilos Gram negativos, anaeróbios, Salmonella sp., Candida sp., Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis e M
avium intracelulare.6
Estudos recentes nos EUA descrevem
um aumento de incidência de S. aureus resistentes à meticilina adquiridos
na comunidade (CA-MRSA) nos casos
de piomiosite. Estudos microbiológicos
revelaram que os pacientes que fizeram infecção por CA-MRSA com cepas
positivas para exotoxina leucocidina
Panton-Valentine (pvl) apresentaram
maiores abscessos e maior necessidade de drenagem. Este achado demanda
uma mudança da cobertura antibiótica
empírica inicial nestas localidades.7
O tratamento isolado com antibióticos
pode ser suficiente no primeiro estágio,
pois não há uma coleção de pus que
possa ser individualizada e drenada.
Nos estágios subsequentes o tratamento
consiste de antibioticoterapia adequada
associada à abordagem cirúrgica. O esquema antibiótico inicial deve incluir
um agente com boa cobertura para S.
aureus como a oxacilina. Posteriormente esta deve ser modificada de acordo
com o resultado das culturas e do teste
de sensibilidade, o Streptococcus do grupo
A por exemplo é melhor tratado com a
combinação de Penicilina G e Clindamicina. A cobertura para CA-MRSA com
Clindamicina ou Vancomicina, apesar
de justificada na terapêutica empírica
inicial em alguns serviços de outros
países, depende em nosso meio do isolamento deste agente nas culturas. O
tempo de tratamento preconizado varia
consideravelmente entre 3 e 6 semanas.
Terapêutica prolongada é geralmente
indicada nos casos de lesões múltiplas,
graves ou por germes como Mycobacterium spp. Inicialmente venosa pode haver progressão para terapia oral após a
melhora do paciente. O prognóstico é
excelente com recuperação completa. A
taxa de mortalidade é menor que 1%.¹
1. Crum-Cianflone NF. Infectious Myositis. Clin
Microbiol Rev. 2008;21(3):473-94.
2. Small LN, Ross JJ. Tropical and Temperate
Pyomyositis. Inf Dis Clin N Am. 2005;19:9819.
3. Falagas ME, Rafailidis PI, Kapaskelis A and
Peppas G. Pyomiositis associated with hematological malignancy: case report and review
of the literature. Int J Infect Dis. 2008;12:1205.
4. Crum NF. Bacterial Pyomyositis in the United States. Am J Med. 2004;117:420-8
5. Rayes AA, Nobre V, Teixeira DM. Tropical
Pyomyositis and Human Toxocaríasis: a
Clinical and Experimental Study. Am J Med.
2000;109(5):422-5.
6. Torralba KD, Quismorio FP Jr. Soft tissue infection. Rheum Dis Clin North Am
2009;35(1):45-62.
7. Pannaraj PS, Hulten KG, Gonzalez BE, Manson EO Jr and Kaplan SL. Infective Pyomiositis and Myositis in Children in the Era of
Community-acquired, Methicilin-resistant
Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis.
2006;43:953-60.
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p20-21, dez 2009
21
Teses e Dissertações
Avaliação da Carga de Trabalho
da Equipe de Enfermagem Neonatal
de Acordo com a Categoria do
Recém-Nascido
Resumo
A sobrevida de recém-nascidos, principalmente de muito baixo peso, vem aumentando
consideravelmente nas últimas décadas. Um dos fatores que contribuiu para esse aumento
foi a qualificação dos recursos humanos no atendimento ao recém-nascido. A assistência é
prestada por uma equipe multiprofissional, cabendo aos profissionais de enfermagem prestar
cuidados ininterruptos nas 24 horas. Para assegurar uma assistência satisfatória é necessário
que a equipe de enfermagem esteja qualitativa e quantitativamente adequada. Portanto, o
dimensionamento de pessoal representa uma constante preocupação para a enfermagem,
visto que está diretamente relacionado à qualidade dos cuidados prestados e à segurança
do paciente. O objetivo deste estudo é avaliar o processo de trabalho da enfermagem em
uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, quantificando a força de trabalho necessária para
um resultado adequado, baseado nos graus de complexidade dos cuidados de enfermagem
destinados a cada paciente-tipo. Através de uma pesquisa de campo obteve-se informações
acerca da clientela estudada e do tempo gasto na execução dos procedimentos de enfermagem mais freqüentes. A clientela estudada foi classificada de acordo com os critérios do grupo
britânico Northem Neonatal Network e os resultados mostraram que em um plantão de 12
horas, os cuidados básicos do recém-nascido da categoria A demandam um tempo médio
de 246 minutos; os recém-nascidos da categoria B necessitam em média de 205 minutos; os
recém-nascidos do grupo C precisam de 159 minutos; e os recém-nascidos da categoria d
demandam em média de 142 minutos. Os resultados mostram que a classificação dos recémnascidos é a melhor forma para determinar o grau de dependência de cuidados em relação
à equipe de enfermagem, permitindo desenvolver cuidados com qualidade e controlar ou
reduzir os gastos hospitalares.
22
Autora: Karla de Araújo do Espírito
Santo Pontes
Orientadora: Maria Elisabeth Lopes
Moreira
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p22, dez 2009
Teses e Dissertações
Aspiração Traqueal de Recém-nascidos
Prematuros: avaliação da dor como um
cuidado de enfermagem
Autora: Marcelle Campos Araujo
Orientadora: Maria Aparecida de Luca
Nascimento
Resumo
Este estudo teve como objetivo, analisar as reações comportamentais e fisiológicas de recémnascidos prematuros durante a aspiração traqueal, a partir da escala do perfil de dor do prematuro (PIPP).Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória, observacional e não participativa,
com abordagem quantitativa. Foi desenvolvida na unidade neonatal de uma Instituição Pública
Federal, centro de referência para gestação de alto risco fetal, no período de junho a outubro
de 2008. A população-alvo foi composta por 15 recém-nascidos prematuros que estavam
sob ventilação mecânica, e selecionada de acordo com os critérios de elegibilidade. A coleta
de dados foi realizada a partir da observação estruturada das variáveis comportamentais
e fisiológicas dos prematuros, utilizando a escala de PIPP, durante a realização da aspiração
traqueal. Os recém-nascidos que compuseram o estudo foram observados a cada aspiração
traqueal a que foram submetidos durante o período diurno, totalizando 40 procedimentos.
Foi realizada análise exploratória de cada variável utilizando freqüências, tabulações cruzadas e
gráficos, com o auxílio do Programa Epi Info 3.4.3®. Os resultados indicaram que em 100% dos
procedimentos, os recém-nascidos apresentam dor, sendo que em 67,5%, de forma moderada
a intensa. Em apenas um procedimento, não houve reação comportamental, porém, houve
alteração significativa da freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, indicando dor. Com
relação ao estado de alerta, imediatamente antes da aspiração traqueal, foi observado que em
67,5% dos procedimentos, os recém-nascidos encontravam-se dormindo, sendo que em 45%
dos procedimentos, em sono profundo. Este fato evidenciou que, além da aspiração traqueal
não ser necessária naquele momento, ainda expunha o recém nascido aos riscos inerentes a
este procedimento, proporcionando-lhe estresse e dor. A prevenção e a diminuição da dor
são necessárias para garantir a sobrevivência e a qualidade da sobrevida dos recém-nascidos e,
uma das maneiras de alcançá-las, é fazendo uso de medidas não-farmacológicas. No presente
estudo pudemos constatar que em 82,5% dos procedimentos não houve a utilização destes
recursos. Concluímos que apesar do desenvolvimento de métodos de avaliação da dor para
recém-nascidos e da disponibilidade de medidas terapêuticas para o seu alívio, ainda há uma
grande lacuna entre o conhecimento teórico e a conduta prática. A aspiração traqueal é executada como cumprimento de uma tarefa automática e habitual, sem a devida preocupação
com a vulnerabilidade orgânica desta clientela. A assistência neonatal não deve se limitar a
evitar a alta mortalidade de seres naturalmente frágeis e sujeitos a tantos riscos, mas deve se
preocupar, também, com as repercussões tardias dos problemas perinatais nos sobreviventes,
assumindo atitudes não só curativas, mas que envolvam os aspectos físicos e psicossociais,
na perspectiva da promoção da saúde e da qualidade de vida. Sendo assim, é imprescindível
que o profissional de enfermagem aprofunde o seu conhecimento e treinamento, para que
o seu desempenho profissional seja feito de forma eficaz, garantindo ao RN o direito a não
sentir dor, pois “Aliviar a dor é um ato de amor”.
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p23, dez 2009
23
Normas para publicação
A Revista de Pediatria SOPERJ, publicação científica da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ), divulga
material destinado a elevar o padrão da
prática pediátrica através de artigos de
revisão e relatos de casos, submetidos a
revisão editorial.
Artigos de revisão são avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação
a um certo tema de importância clínica,
com ênfase em fatores como causas e
prevenção de doenças, seu diagnóstico,
tratamento e prognóstico. Metanálises
se incluem nesta categoria. Artigos de
revisão devem limitar-se a 6000 palavras, excluindo referências e tabelas.
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ser atuais e em número mínimo de 30.
Os relatos de casos devem limitar-se a
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Revista de Pediatria SOPERJ, não
será publicado em outra revista; (c)
não foi enviado a outra revista e não
o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação pela Revista
de Pediatria SOPERJ; (d) todos os
24
autores participaram da concepção
do trabalho, da análise e interpretação dos dados, de sua redação ou
revisão crítica e da leitura e aprovação da versão final; (e) não são omitidos quaisquer ligações ou acordos
de financiamento entre os autores e
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inglês;
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intermediários;
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(g) endereço eletrônico de cada autor;
(h) a contribuição específica de cada
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(k) nome, endereço, telefone, fax e
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(l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais,
quando for o caso;
(m)contagem total das palavras do
texto, sem referências bibliográficas.
Resumo em português
O resumo deve ter no máximo 250
palavras ou 1.400 caracteres, evitando
o uso de abreviaturas. O resumo deve
ser apresentado também em inglês.
Todas as informações que aparecerem
no resumo devem constar também
no texto do artigo. O resumo deve
ser estruturado, conforme descrito a
seguir:
Abaixo do resumo, fornecer três a
seis descritores, que são palavras-chave
ou expressões-chave que auxiliarão
a inclusão adequada do resumo nos
bancos de dados bibliográficos. Empregar descritores integrantes da lista de
“Descritores em Ciências da Saúde”,
elaborada pela BIREME e disponí-
vel nas bibliotecas médicas. Somente
quando não houver descritores adequados na referida lista, usar termos novos.
Resumo em inglês (abstract):
O “abstract” deve ser uma versão exata
do resumo para o idioma inglês, com o
mesmo número máximo de palavras e
com os subtítulos correspondentes. Os
descritores devem fazer parte da lista de
“Medical Subject Headings”, publicado
pela U.S. National Library of Medicine,
do National Institutes of Health.
Corpo do artigo
O texto pode variar de acordo com o
tema. Sugere-se:
Introdução: breve, em que os autores
explicam qual a importância da revisão
para a prática pediátrica, à luz da literatura médica.
Objetivo: Informar por que a revisão
da literatura foi feita, indicando se ela
enfatiza algum fator em especial, como
causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: Descrever as fontes
da pesquisa, definindo as bases de dados
e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados ou relato do
caso(s): Informar os principais resultados da pesquisa bibliográfica; relatar
o caso
Conclusões: Correlacionar as idéias
principais do artigo com as possíveis
aplicações clínicas.
OBS: Solicita-se enviar 3 perguntas
sobre o tema do artigo de revisão
de multipla escolha, com 5 opções
Os resumos de teses e dissertações serão
aceitos após análise do corpo editorial.
Os relatos de casos devem obedecer ao
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p25, dez 2009
25
seguinte formato:
(a) Introdução, relato do caso(s), discussão
(b) Número máximo de palavras: 4000
(c) Referências: Máximo de 5.
Referências
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA
1993;269:2282-2286.
2. Comitê Internacional de Editores de
Revistas Médicas. Requisitos uniformes para originais submetidos a
revistas biomédicas. J. Pediatr (Rio
J.) 1997;73:213-24.
3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ,
Altman DJ, Gardner MJ. More
informative abstracts revisited. Ann
Intern Med 1990;113:69-76.
4. BIREME - Centro Latino-Americano
e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores em
26
ciências da saúde: lista alfabética
2.ed. rev. amp. São Paulo: BIREME,
1992. 111p.
5. Ministério da Saúde. Conselho
Nacional de Saúde. Resolução no
196 de 10/10/96 sobre pesquisa
envolvendo seres humanos. DOU
1996 Out 16; no 201, seção 1:2108221085.
Lista de Checagem
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certificarem-se de que todo o material
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necessário anexar a lista.
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(dispensado, em caso de envio por
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• Cópia do original em disquete (dispensada, em caso de envio por
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mensagem, em caso de e-mail)
• Resumo em português e inglês, com
descritores (integrante do primeiro
arquivo anexado, em caso de e-mail)
• Texto contendo o corpo do artigo
(integrante do primeiro arquivo
anexado, em caso de e-mail)
• Referências bibliográficas no estilo
Index Medicus, numeradas por
ordem de aparecimento
• Tabelas numeradas por ordem
de aparecimento (integrante do
segundo arquivo anexado, em caso
de e-mail)
• Gráficos numerados por ordem
de aparecimento (integrante do
segundo arquivo anexado, em caso
de e-mail)
• Figuras (original e 2 cópias) identificadas
• Legendas das figuras
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p26, dez 2009
Ficha de Avaliação–Respostas-ANO 10-Nº2-DEZ 2009
I) Urticária: Diagnóstico e Tratamento
1. a) M b) M c) M d) M e) M
2. a) M b) M c) M d) M e) M
3. a) M b) M c) M d) M e) M
4. a) M b) M c) M d) M e) M
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Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p27, dez 2009
27
28
Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, no 2, p28, dez 2009
NAN Soy
Segurança na substituição
da proteína animal
Para lactentes em situações de:1-3
• Alergia às proteínas do leite de vaca
(IgE mediada).
• Intolerância à lactose.
• Galactosemia.
• Pertencentes às famílias com dietas
restritivas em proteínas animais.
4 Atende às recomendações do Codex Alimentarius4
e do ESPGHAN2 durante todo o primeiro ano
de vida.
4 Apresenta 100% de proteína isolada da soja,
proporcionando ótima digestibilidade.5
4 Com adição de L-metionina, necessária ao
crescimento do lactente.2,5
4 Maior teor de vitamina C, para
otimizar a absorção do ferro.6
4 Melhor sabor dentre as fórmulas infantis
à base de soja.
4 Sem sacarose: 100% maltodextrina, proporcionando
menor risco de fermentação intestinal.5
Na ausência do leite materno, a fórmula infantil é o substituto adequado para a alimentação de lactentes no primeiro ano de vida.7
Referências bibliográficas
1. Bathia J, Greer F et al. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding. Pediatrics 2008;121(5):1062-1068. 2. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al. Soy Protein Infant Formulae and Follow-On
Formulae: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2006;42:352-361. 3. Sole D, Silva LR, Rosário Filho N, Sarni ROS et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia 2008;31(2):65-90.
4. Codex Alimentarius Comission. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Standard for Infant Formulae (Codex Stan 72-1981).In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994. 5. Lopez FA, Juzwiak CR. O uso de Fórmulas Infantis
após o desmame. Temas de Pediatria n° 74. 2003. 6. Derman DP, Ballot D, Bothwell TH et al. Factors influencing the absorption of iron from soya-bean protein products. Br J Nutr 1987;57:345-53. 7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de
Nutrologia. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia – 2ª ed. - São Paulo: SBP, 2008. 120p.
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA
EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS
NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE
MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE
COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE
INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM
CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08
DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A
www.nestle.com.br/nutricaoinfantil
COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
Serviço de Atendimento Nutrição Infantil ao Profissional de Saúde 0800-7701599
Chegou NAN COMFORT 1,
a melhor opção de fórmula infantil para
a dieta de lactentes com constipação.1-4
Melhora na consistência
das fezes.2
Aumento na frequência
das evacuações.3
Efeito bifidogênico.4
*GOS: galactooligossacarídeo / FOS: frutooligossacarídeo. **Prebióticos: ingredientes alimentares não digeríveis que beneficiam
o hospedeiro por estimular seletivamente o crescimento e/ou atividade de bactérias residentes no cólon. 5
NAN COMFORT 1, a nova fórmula infantil da Nestlé com GOS/FOS*.
Estes prebióticos** proporcionam os seguintes benefícios:
www.nestle.com.br/nutricaoinfantil – Serviço de Atendimento Nutrição Infantil ao Profissional de Saúde 0800-7701599
Referências bibliográficas
1. Agostini C, Axelsson I, Goulet O et al. Prebiotic oligossaccharides in dietetic products for infants: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr 2004;39:465-473. 2. Vivatvakin B, Mahayosnond A, Theamboonlert A,
Steenhout P, Conus N. Effects of a Whey predominant starter formula containing LcPufas (DHA/ARA) and Oligosaccharides (GOS/FOS) on gastrointestinal comfort in infants. Abstract accept to apresentation in Asia Pacific Congress
of Pediatrics, Shanghai, October 14-18,2009. 3. Costalos C, Kapiki A, Apostolou M, Papathoma E. The effect of a prebiotic supplemented formula on growth and stool microbiology of term infants Early Hum Dev. 2008 Jan;84(1):45-9.
4. Faust K, Litov R, Ziegler E. Publication 5820.4. Effects of Prebiotic-Containing Infant Formula on Commensal Microbiota. Annals of 2008 Pediatric Academic Societies’ Annual Meeting. Hawaii, Honolulu. May 3-6;2008.
5. Agostoni C, Axelsson I, Braegger C, et al; ESPGHAN Committee on Nutrition: Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:364-374.
NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO
E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER
PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO.
A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É
SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE
o
RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
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Revista de Pediatria SOPERJ - v.10, n 2, p30, dez 2009