a contribuição do apoio matricial em saúde mental para o

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A CONTRIBUIÇÃO DO APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL PARA O
FORTALECIMENTO DA INTERSETORIALIDADE
Vanessa Castro Alves
Maibí de Araújo Velasque
Gabrieli de Souza Bandeira
*
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Resumo: O presente artigo objetiva discutir acerca da importância da instersetorialidade na Política
de Saúde Mental. Parte do pressuposto de que a Reforma Psiquiátrica orienta a aproximação entre a
saúde mental e os serviços do território onde residem os sujeitos, na perspectiva de um processo de
desinstitucionalização. Tendo em vista que territorialização é um dos pressupostos básicos do
trabalho dos serviços de atenção básica, a implementação do apoio matricial contribui para esse
processo, ampliando a rede de serviços substitutivos. Além disso, busca capacitar os profissionais de
ambos os níveis de atenção: atenção básica e rede especializada em Saúde Mental. Considera-se
que o campo da Saúde Mental é complexo e as demandas são multifacetadas e, portanto, a atuação
do assistente social nesta política torna-se essencial tendo em vista as inúmeras expressões da
questão social que se apresentam. Dessa forma, o profissional deve estar em constante qualificação,
desenvolvendo ações intersetoriais, a fim de garantir a ampliação do acesso aos serviços e os
cuidados em saúde mental.
Palavras-chave: Intersetorialidade; Saúde Mental; Apoio Matricial.
1.
INTRODUÇÃO
Este artigo pretende apontar algumas reflexões acerca da importância da
intersetorialidade, ou seja, a realização de processos interventivos envolvendo
diferentes atores sociais de diversos setores (gestores, técnicos e usuários). A
complexidade das distintas demandas que se apresentam no cotidiano dos serviços
de saúde, implica a abrangência de distintos saberes, bem como o conhecimento
dos serviços da rede e do papel que possui cada um, para que seja assegurado aos
usuários da Política de Saúde o atendimento de suas múltiplas necessidades.
O texto está sistematizado em dois capítulos. O primeiro propõe-se a abordar
a Política de Saúde Mental no Brasil e como esta vem sendo construída ao longo
dos anos. Constata-se a importância do movimento em prol da substituição dos
manicômios por uma rede extra-hospitalar, iniciado na década de 1970. Tal
movimento foi orientado pelos princípios da Reforma Psiquiátrica, requerendo
melhorias nas condições de vida das pessoas com sofrimento psíquico e o seu
reconhecimento enquanto sujeitos de direitos. Assim, será apresentado o contexto
de seu surgimento, suas propostas, bem como os desafios e perspectivas na
atualidadeO segundo capítulo discute o apoio matricial em saúde mental, que trata*
Assistente Social, Mestranda PPGSS/PUCRS. [email protected]
Assistente Social, Residente em Saúde Mental RIS/GHS. [email protected]
***
Assistente Social, Mestranda PPGSS/PUCRS. [email protected]
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se de uma proposta inovadora de reorganização do trabalho na saúde, envolvendo
ações conjuntas entre atenção básica e especializada. Pretende-se nesse capítulo
demonstrar ainda, a importância da articulação intersetorial, tendo em vista a
integralidade no atendimento aos usuários das Estratégias de Saúde da Família.
Ressalta-se, a relevância da atuação do assistente social na Saúde Mental,
através de uma práxis que vise transformar a realidade e que seja pautada nos
princípios e valores estabelecidos no projeto ético-político da profissão. Agrega-se a
isso, a importância de uma intervenção compromissada com processos sociais que
objetivem a emancipação e o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos.
Nessa
perspectiva,
as
ações de
matriciamento
em
saúde
mental,
representam uma metodologia que pretende alterar as tradicionais formas de
atenção em saúde, buscando-se o fortalecimento da rede de apoio e o cuidado
integral a todos os atores envolvidos na política de saúde mental.
2.
REFORMA PSIQUIÁTRICA
O início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil surgiu no contexto de
ditadura militar, em busca da superação da violência asilar e do reconhecimento das
pessoas com sofrimento psíquico como sujeitos de direitos. Foi inspirado pela
experiência italiana, a qual tinha como objetivo reformular a atenção à saúde mental,
extinguindo os manicômios. Ao longo dos anos de 1970 e 1980, o movimento da
Reforma Psiquiátrica foi se materializando e influenciando uma nova Política de
Saúde Mental a ser implantada no país.
Em 2001, a Lei 10.216 (BRASIL, 2001), foi sancionada no país,
materializando o processo de construção dos direitos no campo da saúde mental.
Essa lei estabeleceu a substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos por uma
rede comunitária de atenção psicossocial. Em substituição ao modelo manicomial,
opressor e excludente, vem sendo estabelecida uma forma de assistência orientada
pelos princípios fundamentais do Sistema Único de Saúde - SUS (BRASIL, 1990).
Apesar dos avanços, constata-se que a consolidação da Reforma, impõe a
necessidade de incorporação de inúmeros desafios à agenda da saúde. É
necessário que, além da forma de organização dos serviços, se pense a respeito de
intervenções de acordo com os novos dispositivos, que são diferentes dos hospitais
e ambulatórios tradicionais, e, portanto, requerem dinâmicas diferentes para atingir
os objetivos pautados nos pressupostos da Reforma Psiquiátrica. Faz-se necessário
3
que sejam trabalhados na formação desses profissionais que atuam na Política de
Saúde Mental, sobretudo, temas relativos à interdisciplinaridade e intersetorialidade.
Observa-se que no cotidiano das instituições a ação profissional se torna
limitada diante da escassez de recursos e de serviços substitutivos aos hospitais.
Nesse sentido, o matriciamento em saúde mental surge como uma forma de
enfrentamento dessa realidade, contribuindo para o alcance dos pressupostos da
reforma psiquiátrica, a partir de uma relação dialógica entre atenção básica e
atenção especializada. Acredita-se que através de ações intersetoriais é possível
realizar um salto qualitativo capaz de transformar realmente a assistência aos
sujeitos com sofrimento psíquico, visando a integralidade do atendimento a essas
pessoas, de acordo com aquilo que foi idealizado pelos reformadores.
3.
APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL
A partir da concepção de saúde como algo mais abrangente que a simples
ideia de ausência de doença, torna-se inviável o cuidado em saúde apenas através
de atendimentos focados somente nas enfermidades, não considerando-se os
demais fatores. Os processos que compõem o sofrimento psíquico são decorrentes
da vida em sociedade, atravessada pelas desigualdades que decorrem da
estruturação em classes, e, não necessariamente possuem causas biológicas.
A política de saúde, no Brasil, busca se organizar intersetorialmente, visando
intervir nos determinantes que envolvem o processo saúde/doença, através de
ações integradas com outras políticas públicas. Tendo em vista que o adoecimento é
decorrente de diversos fatores, dentre eles, condições inadequadas de moradia,
alimentação, educação, saneamento básico etc, é necessária a interlocução entre os
serviços da rede. Nesse sentido, a intersetorialidade se refere a uma articulação
entre setores distintos visando resultados relevantes na saúde da população,
através do compartilhamento de responsabilidades para o enfrentamento de
questões complexas.
De acordo com Burlandy (2004) a intersetorialidade é composta por diferentes
áreas, que conjuntamente elaboram um projeto integrado visando alcançar objetivos
mais amplos. Nesse planejamento inclui-se a identificação de determinantes,
envolvendo sujeitos implicados no processo e na construção de intervenções
estratégicas que ultrapassem as ações setoriais. Dessa forma, os serviços precisam
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desenvolver processos de trabalho, mantendo-se as especificidades de cada política
pública, objetivando sua interação a fim de garantir a resolutividade das
intervenções.
A Lei 10.216 (BRASIL, 2001) estabeleceu que as práticas de saúde mental na
atenção básica devem ser substitutivas ao modelo tradicional e medicalizante ou
produtoras da psiquiatrização e psicologização do sujeito e de suas necessidades.
Para tanto, é necessário que os diferentes serviços do território se comuniquem
entre si, a fim de que se alcancem as demais dimensões que envolvem a vida dos
usuários da Política de Saúde Mental. A integralidade é um dos princípios
norteadores do SUS e para que este se efetive é necessário, que o profissional da
saúde realize as intervenções levando em consideração o contexto social, familiar e
cultural em que os sujeitos vivem, garantindo seu acesso às redes de atenção.
O Ministério da Saúde, através da Política Nacional de Humanização da
Atenção e Gestão do SUS - HumanizaSUS, estimula a comunicação entre gestores,
trabalhadores e usuários para construir processos coletivos de enfrentamento de
relações de poder e trabalho. Tem como objetivo também, efetivar os princípios do
SUS no cotidiano das práticas de atenção e de gestão, assim como estimular trocas
solidárias, entre os diferentes sujeitos envolvidos, para a produção de saúde.
(BRASIL/ MS, 2013).
Essa política propõe o conceito de clínica ampliada e o termo equipe de
referência, articulando atenção básica e especializada, que indica o trabalho a ser
feito no processo de viabilizar o acesso à saúde. A Política de Saúde Mental e a
Política Nacional de Humanização recomendam o apoio matricial como dispositivo
de intervenção junto à atenção básica, considerando o trabalho organizado pelo
princípio de co-responsabilidade.
Gastão Wagner Campos formulou a proposta do apoio matricial, estruturando
no Brasil um tipo de cuidado colaborativo entre os serviços de saúde mental e
atenção básica, com o propósito de integrar os processos de trabalho entre esses
dois níveis de atenção. Esse novo modelo pressupõe uma horizontalização nos
processos de trabalho, que deve ser composto por duas equipes, a equipe de
referência e a equipe de apoio matricial. A equipe de referência faz parte da atenção
básica e se constitui na equipe matriciada, enquanto a equipe de apoio matricial
compõe a rede de serviços especializados em saúde mental. Nesse sentido,
CHIAVERINI, et al. (2011) esclarece que matriciamento ou apoio matricial é uma
5
nova maneira de se trabalhar na saúde, onde duas ou mais equipes, num processo
de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógicoterapêutica. De acordo com Campos e Domitti, (2007, p. 400):
[...] apoio matricial e equipe de referencia são, ao mesmo tempo,
arranjos organizacionais e uma metodologia para gestão do trabalho em
saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada
e integração dialógica entre especialidades e profissões.
Com isso, pode-se dizer que o apoio matricial se diferencia do modo
tradicional de atendimento na atenção básica, no qual ocorre apenas por um
especialista. A equipe de apoio, conforme Campos (2000) pode ser entendida como
aquela que desempenha funções nas equipes, ajudando-as na gestão e organização
dos seus processos de trabalho, ou seja, esta equipe participa no desenvolvimento
das intervenções juntamente com a equipe de referência.
Essas intervenções são realizadas em conjunto e para que obtenham
sucesso, é necessário que os profissionais envolvidos tenham clareza de suas
atribuições privativas, pois durante o desenvolvimento dos processos de trabalho,
profissionais de diferentes áreas partilham o saber especifico de cada um. Nesse
sentido, Campos (2000) esclarece que existe o campo comum a todos e o núcleo
específico de cada profissional:
O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de
prática profissional; e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada
disciplina e profissão buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas
teóricas e práticas. (CAMPOS, 2000).
Considera-se
profissionais,
necessária
conformando
o
a
conjugação
campo,
contanto
das
que
diferentes
as
competências
atribuições
sejam
preservadas. Assim, o apoio matricial propõe uma reestruturação nos atendimentos
em saúde mental na atenção básica, pois modifica a maneira de trabalhar com o
sofrimento psíquico nesses serviços e incentiva a integração da rede. Objetiva
ainda, diminuir a fragmentação da atenção, consolidar a responsabilização clínica e
valorizar o cuidado interdisciplinar, É importante destacar que a interdisciplinaridade:
[...] vai além de uma justaposição ou adição de diferentes ângulos sobre
determinados objetos de análise. As disciplinas comunicam umas com as
outras, confrontam e discutem as suas perspectivas, estabelecendo entre si
uma interação mais forte. A sua complexidade consiste precisamente na
sua própria construção, que é impregnada de trocas e articulações, mas
profundas entre os diferentes elementos participantes (MENDES et al,
6
2008, p.54)
Assim, compreende-se que o trabalho interdisciplinar possibilita um equilíbrio
dinâmico entre os saberes dos vários profissionais de uma equipe ou de uma rede
assistencial. Observa-se que em nosso país, os serviços de saúde se organizam de
uma forma vertical, com uma diferença de autoridade entre quem encaminha uma
situação e quem a recebe, havendo, muitas vezes, a desresponsabilização de quem
encaminha (CHIAVERINI, 2011). Nesse sentido, a proposta do matriciamento é uma
metodologia de trabalho complementar à prevista no modelo de hierarquização do
SUS, pois, visa integrar a lógica tradicional dos serviços de saúde, como por
exemplo, os encaminhamentos, documentos de referência e contra referência.
O termo matricial sugere uma mudança de posição do especialista em relação
ao profissional que demanda seu apoio, pois indica a possibilidade que profissionais
de referência e especialistas mantenham uma relação horizontal, e não apenas
hierarquizada. Trata-se de uma tentativa de atenuar a rigidez dos sistemas de saúde
quando planejados de maneira muito estrita, segundo as diretrizes clássicas de
hierarquização e regionalização (CAMPOS; DOMITI, 2007). Pode-se dizer que esse
processo contribui para a ampliação das possibilidades de construção de vínculo
entre profissionais e usuários.
A proposta de apoio matricial tem um importante papel na diminuição de
encaminhamentos para os serviços especializados, pois na saúde mental há um
número
elevado
desses
encaminhamentos.
Isso
sobrecarrega
o
serviço
especializado, considerando que muitas vezes os profissionais, por não possuírem a
compreensão adequada sobre o tema, realizam encaminhamentos que poderiam
ser evitados.
Nos últimos anos verificou-se a expansão da demanda por atendimentos em
saúde mental a nível mundial, uma vez que muitos são os fatores que contribuem
para acentuar as mais variadas formas de sofrimento psíquico. De acordo com o
Relatório da OMS, da Organização das Nações Unidas - ONU para o ano de 2001,
sobre Saúde Mental no mundo, até mesmo nos centros urbanos mais isolados os
transtornos mentais ocorrem e começam muito cedo, ainda na infância. Dados do
Ministério da Saúde indicam que 12% da população brasileira necessitam de algum
atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual (CFESS, 2012).
Neste
contexto,
o
assistente
social
trabalhador
da
saúde,
na
contemporaneidade atua na busca da emancipação dos usuários, provocando
7
momentos reflexivos aos mesmos, percebendo não só as manifestações físicas dos
indivíduos, mas também os processos envoltos de âmbito social, em consonância
com o conceito ampliado de saúde que de acordo com Mioto e Nogueira (2009, p.
228) refere-se a aceitação “que a doença ou a saúde não são situações estáticas,
mas dinâmicas, impossíveis de serem explicadas unicamente pela interação
mecânica de partes do organismo humano”. Para que seja possível realizar essa
mediação, se faz necessário o aperfeiçoamento da formação profissional, a
educação continuada e permanente, que promova o aperfeiçoamento constante do
profissional, principalmente no que tange ao trabalho intersetorial.
Ainda que a inserção de profissionais do Serviço Social na atenção básica
seja reduzida, no ano de 2008, a portaria nº 154 criou os Núcleos de Apoio à Saúde
da Família – NASF, estabelecendo que:
[...] as ações de Serviço Social deverão se situar como espaço de promoção
da cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam
redes de suporte social propiciando uma maior integração entre serviços
sociais e outros equipamentos públicos e os serviços de saúde nos
territórios adstritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações
intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania (BRASIL/NASF,
2008).
Deste modo, o assistente social em conjunto com as demais categorias
profissionais, deve dirigir seu trabalho numa perspectiva para compreensão da
realidade em que o sujeito está inserido. A partir desse entendimento é possível o
desenvolvimento de intervenções para além da tradicional visão focada na doença.
Observa-se, que nem sempre a atenção básica oferece condições para
atender a demanda de saúde mental, tendo em vista o número significativo de
sujeitos que possuem algum tipo de sofrimento psíquico. Além disso, as políticas
públicas são organizadas de forma setorizada, e assim, comprometem o
atendimento integral, pois promovem ações de caráter isolado. Entretanto, para que
o direito a saúde seja efetivado é necessário que se contemple necessidades
relativas ao lazer, educação, cultura, saneamento básico, entre outras. Deve-se
considerar também que o número insuficiente de profissionais aliado à falta de
capacitação, contribuem para o não desenvolvimento de uma ação integral pelas
equipes, pois o cuidado em saúde mental exige que o profissional possua
conhecimento a respeito do tema.
Nota-se que essa desarticulação decorre de dificuldades estruturais do
8
próprio SUS e demais políticas públicas, e, consequentemente resulta na não
efetivação do conceito ampliado de saúde, podendo contribuir para reprodução de
desigualdades. Assim, constata-se a necessidade de aprofundamento sobre as
ações intersetoriais na política da saúde mental, tanto na atenção básica, quanto
nas equipes especializadas.
Identifica-se também que os processos de trabalho realizados pelos
profissionais nos serviços de saúde organizam-se em sua maioria, a partir de
estratégias fragmentadas, e consequentemente apresentam dificuldades na
manutenção da continuidade dos atendimentos. Diante disso, a proposta de apoio
matricial visa transformar essa lógica, integrando os serviços e desburocratizandoos, através de ações horizontais, que integrem os componentes e seus diferentes
saberes.
4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No campo da saúde mental, constata-se transformações e mudanças de
pressupostos ao longo da história. A partir do movimento da Reforma Psiquiátrica e
através da Lei Federal 10.216 (BRASIL, 2001), a assistência em saúde mental foi
reorientada, garantindo a substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos por uma
rede de atenção psicossocial, em serviços na comunidade.
Apesar das conquistas trazidas pelo movimento de Reforma Psiquiátrica,
percebe-se que há muito no que se avançar, para que suas ações e serviços
propostos sejam implementados e ampliados efetivamente. Evidencia-se, além da
insuficiência de serviços para atender toda a população com sofrimento psíquico, a
necessidade de qualificar a formação dos profissionais que atuam na Política de
Saúde Mental viabilizando a prática de ações baseadas na integralidade e
intersetorialidade. Nesse sentido, o apoio matricial torna-se de extrema relevância,
uma vez que estas estratégias visam interagir com as equipes da atenção básica em
seu território, estabelecendo iniciativas conjuntas para enfrentamento às demandas
em saúde mental no território, atendendo conjuntamente situações complexas.
É necessário ainda, buscar em outros setores ações complementares,
envolvendo a criação de espaços comunicativos. Nessa perspectiva, a atenção
integral a saúde torna-se diretamente relacionada à forma como são desenvolvidos
os processos de trabalho. Além disso, é fundamental que a categoria profissional
dos assistentes sociais se aproprie deste debate, buscando a partir de reflexões
9
teórico-metodológicas, contribuir para este processo e, assim, fortalecer a efetivação
destas ações.
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