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Obesidade Infantil
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Conteúdo
Obesidade infantil ................................................................................................ Pág. 7
Fisiopatologia ....................................................................................................... Pág. 8
Vínculo mãe e filho na origem da obesidade ....................................................... Pág. 8
Prevenção ............................................................................................................ Pág. 10
Diagnósticos......................................................................................................... Pág. 14
Morbidades associadas à obesidade ................................................................... Pág. 20
Alimentação do lactente ....................................................................................... Pág. 32
Alimentação a partir dos seis meses de vida ....................................................... Pág. 37
Alimentação para lactentes entre um e dois anos de idade ................................. Pág. 39
Alimentação do pré-escolar.................................................................................. Pág. 40
Alimentação escolar ............................................................................................. Pág. 44
Alimentação do Adolescente ................................................................................ Pág. 47
Tratamento........................................................................................................... Pág. 58
Educação Nutricional ........................................................................................... Pág. 62
Atividade física ..................................................................................................... Pág. 66
Tratamento Medicamentoso................................................................................. Pág. 67
Monitoramento do tratamento .............................................................................. Pág. 69
Orientações práticas ............................................................................................ Pág. 71
Alimentos frequentemente consumidos por crianças e adolescentes .................. Pág. 73
Informação Nutricional de alimentos utilizados nos horários de lanches ............. Pág. 76
Exemplo de cardápio ........................................................................................... Pág. 78
Bibliografia........................................................................................................... Pág. 84
1.1 Obesidade Infantil
O Brasil passa por um período de modificações demográficas e
nutricionais, com os índices de desnutrição sofrendo reduções e a obesidade
atingindo proporções epidêmicas.
Um ponto relevante sobre a prevalência da gordura corporal
excessiva na infância refere-se à precocidade com que podem surgir efeitos
danosos à saúde, além das relações existentes entre obesidade infantil e
sua persistência até a vida adulta.
Alguns fatores são determinantes para o estabelecimento da
obesidade na infância: interrupção precoce do aleitamento materno com
introdução de alimentos complementares inapropriados, emprego de
fórmulas lácteas diluídas de modo incorreto, distúrbios do comportamento
alimentar e a inadequada relação ou dinâmica familiar.
Nos países desenvolvidos vem aumentando a prevalência do
sobrepeso e da obesidade não só na população adulta como também em
crianças e adolescentes. Dados de estudos epidemiológicos recentes
sugerem que 31,5% das crianças norte-americana apresentam excesso de
gordura corporal.
O relatório de 2003 da Organização Mundial da Saúde estima que
aproximadamente 10% dos indivíduos entre 5 e 17 anos apresentam
excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% são obesos.
Isso corresponderia, no ano 2000, a 155 milhões de crianças com
excesso de peso e de 30 milhões a 45 milhões de crianças obesas em todo
o mundo.
A realidade atual tem demonstrado também um aumento considerável
na prevalência da obesidade nos países em desenvolvimento. Nestes, o
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excesso de peso é ainda mais predominante nas classes econômicas altas,
demonstrando como o fator socioeconômico interfere em seu aparecimento.
A transição nutricional por que passa o Brasil é constatada pelo
aumento progressivo da obesidade em substituição à desnutrição,
acontecendo mais rapidamente na faixa etária adulta que na pediátrica.
1.2 Fisiopatologia
A obesidade é doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e
resulta de balanço energético positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na
grande maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos, ambientais
e comportamentais.
A herança genética na determinação da obesidade parece ser de
natureza poligênica, ou seja, as características fenotípicas do indivíduo
obeso são resultantes da interação de vários genes.
Estudos realizados em gêmeos adotados e seus pais mostram clara
influência genética no índice de massa corporal, na distribuição anatômica
da gordura, no gasto energético e na suscetibilidade ao ganho de peso.
Porém, o aumento crescente do número de obesos no mundo indica a
influência do ambiente na questão.
Mudanças de estilo de vida e de hábitos alimentares, como o aumento
do sedentarismo e maior consumo de alimentos de alta densidade
energética explicam esse fato.
Existem mais de 400 genes, já isolados, que codificam componentes
que participam da regulação do peso corporal. Entre esses componentes,
alguns agem preferencialmente na ingestão alimentar, outros no gasto
energético e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou
modulam estas ações.
1.3 Vínculo mãe e filho na origem da obesidade
A obesidade tem forte ligação com aspectos emocionais dos
indivíduos e com suas vivências psíquicas prévias. O ser humano, de acordo
com sua fragilidade física e psicológica, desde o nascimento, é dependente
de outro que possa ser capaz de cuidar dele e de suprir suas necessidades
básicas. Geralmente é a mãe quem está mais apta e habilitada a atender o
bebê.
As experiências que essa criança vai experimentar, desde o útero,
serão determinantes para a formação de sua personalidade, de seu caráter,
para a forma como lidará com as emoções (especialmente aquelas que
geram angústia) e exercerão forte influência no modo como ela se
organizará internamente.
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A qualidade do vínculo que a mãe desenvolve com seu filho é de
fundamental importância para o desenvolvimento saudável.
Começamos a conhecer o mundo por meio de sensações primitivas
com as quais vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca.
Quando a mãe amamenta, satisfaz duas necessidades básicas e vitais do
bebê: a fome e a necessidade de amor. Durante toda a vida, ambas as
necessidades ficarão interligadas.
Nas relações afetivas a comunicação não-verbal e a comunicação
inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Mesmo que não desejemos
expressar nossas emoções, elas serão transmitidas sem que tenhamos
controle. Portanto, a relação mãe-filho, que se caracteriza por “fortes
emoções” podendo ser carregada de tensão, angústia, tristeza. Isso pode
ocorrer com o bebê durante as mamadas ou com a criança maior ao ser
alimentada pela mãe.
Em qualquer das situações, o filho pode associar um sentimento
negativo ao ato de alimentar-se. Ele percebe na mãe aquele sentimento,
mas não é capaz de “metabolizar psiquicamente” o desconforto que a
situação provoca nele. Isso porque ainda não possui aparelho mental que
lhe possibilite esse processo.
Há uma ligação psicológica – e mesmo fisiológica – entre o alimento e
o “clima afetivo” no qual ele é oferecido à criança. Assim, distúrbios futuros
podem ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatório ou
vivido de forma impactante pela criança.
Outra situação muito comum é a mãe superalimentar o filho, ou seja,
alimentá-lo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. É comum que a
criança que passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo
mental utilizando-se da alimentação.
Mães que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar sua
ausência levando guloseimas para os filhos. O filho aprenderá essa forma de
“anestesiar-se” diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em contato
com ela e superá-la.
É interessante notar a forma como a criança é segurada no colo, o
tom da voz materna, se o menino ou menina é birrento ou tirano com a mãe.
São sinais que podem alertar sobre futuras complicações evidenciadas pelo
vínculo entre eles.
Geralmente, a mãe mais preparada e que tem bom vínculo com o filho
consegue lidar de forma menos angustiada com a turbulência emocional
natural de uma fase.
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A obesidade é uma doença cuja base emocional pode ser identificada
conhecendo-se o tipo de vínculo entre mãe e filho, sem desconsiderar estilo
de vida sedentário, hábitos alimentares inadequados e ingestão de alimentos
de alto valor calórico, entre outros fatores.
Um dos pontos principais, porém, é o pediatra estar atento ao tipo de
apego entre as partes e à possibilidade de esse apego envolver problemas
com alimentação.
O vínculo mãe e filho é um importante fator a considerar, pois pode
influenciar tanto positivamente quanto negativamente o desenvolvimento da
criança e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o
agravamento de diversos quadros clínicos – no caso, o excesso de peso
e/ou a obesidade – ou mesmo de algum outro processo inicial.
O bom vínculo da mãe com o filho depende de inúmeros fatores
como: ausência para a mãe de modelos parentais positivos, ambiente
familiar atual desarmônico, insatisfação conjugal, gravidez indesejada,
infância insatisfatória, falta de apoio familiar, entre outros de grande
significado.
Entretanto, quando o bom vínculo predomina, a mãe é capaz de, em
prol da saúde física, mental e emocional da criança, modificar mesmo os
hábitos mais difíceis e enraizados na família e de cuidar com mais acuidade
dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.
1.4 Prevenção
Prevenir a obesidade na infância é a maneira mais segura de
controlar essa doença crônica grave, que pode se iniciar já na vida
intrauterina. A importância de prevenir a obesidade na infância decorre de
sua associação com doenças crônicas não transmissíveis no adulto, que
podem se instalar desde a infância.
A fase intrauterina é um período crítico para o desenvolvimento da
obesidade, assim como o primeiro ano de vida e a adolescência. Daí a
importância da participação ativa do pediatra nas diversas etapas que
envolvem os diferentes contextos:
Pré-natal
- Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenças
cardiovasculares, hipertensão arterial, dislipidemias e determinados tipos de
câncer, entre outros fatores.
- Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante.
- Orientar sobre a alimentação adequada à gestante.
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Puericultura
- Avaliar e monitorar o ganho de peso e a velocidade de crescimento da
estatura da criança a fim de verificar de forma precoce o comportamento do
canal de crescimento.
- Estimular o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e o
aleitamento materno total, de preferência até os dois anos de idade.
- Ter atenção e respeito aos sinais de saciedade do lactente, como parar de
mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar com o mamilo ou mordê-lo,
dormir.
- Reconhecer e aceitar a saciedade da criança maior, sem impor ou exigir a
ingestão total ou excessiva de alimentos. Não se deve forçar uma ingestão
excessiva, pois a criança saudável tem plena capacidade de autorregular
sua ingestão.
- Orientar sobre a alimentação complementar de acordo com as
necessidades nutricionais e o desenvolvimento da criança. Também é
importante ressaltar a importância da qualidade da alimentação (por
exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar
atento ao tipo de gordura consumida).
Levar em conta a história familiar de doenças crônicas como a
obesidade e doenças cardiovasculares pode conduzir melhor a orientação
nutricional.
- Dar importância à educação alimentar e fatores como estabelecer horários
das refeições (colocando limites), não pular refeições nem substituí-las por
lanches, dar orientações sobre mastigar bem os alimentos, realizar as
refeições em ambiente calmo e limitar o consumo de alimentos de elevado
teor calórico, como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes.
Os pais atuam como modelos para as crianças, especialmente para
as pequenas, que tendem a imitá-los. Por isso, os hábitos alimentares
saudáveis precisam ser adotados por toda a família.
- Informar sobre a evolução normal do comportamento alimentar da criança
a fim de evitar o desencadeamento de distúrbios do apetite gerados pela
insegurança ou desinformação dos pais.
- Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etárias,
respeitando-se as preferências da criança e do adolescente:
Lactentes: rolar, engatinhar, andar.
Pré-escolares: passear ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr,
brincar com o cachorro, pular corda.
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Escolar e adolescente: recreação, esportes em geral e atividade física
programada.
Limitar o tempo de lazer passivo há no máximo, duas horas por dia,
controlando os horários de TV, computador e videogame.
Família
- Orientar toda a família sobre hábitos alimentares; verificar desvios na
dinâmica familiar capazes de influenciar o comportamento alimentar da
criança; avaliar, com a participação da família, a quantidade e os tipos de
alimentos que são rotineiramente adquiridos (perfil da compra).
- Estimular a adesão dos pais a um estilo de vida ativo.
Escola
- Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criança.
- Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliação dos
alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados
à escola no que diz respeito à quantidade de colesterol, gordura saturada,
sal, açúcar, com o objetivo de assegurar uma dieta saudável.
- Inserção da educação nutricional no currículo escolar.
- Promoção de atividades físicas programadas e com metas.
- Envolvimento ativo da família.
Comunidade
- Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa.
- Reivindicação de áreas de lazer e de esporte disponíveis no bairro.
- Promoção de eventos de lazer ativo e esportivo.
Além da participação da família e da escola é necessário o
envolvimento:
- Das sociedades científicas, divulgando trabalhos que mostrem os
benefícios de uma alimentação adequada e da prática de atividade física.
- Da mídia, evitando propaganda de alimentos não-nutritivos nos horários da
programação infantil na TV e estimulando um estilo de vida saudável.
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- Da indústria alimentícia, produzindo alimentos com menor conteúdo de
gordura total, saturada, sal e açúcar, fornecendo melhores informações nos
rótulos dos produtos alimentícios.
- Dos órgãos governamentais, criando centros recreativos e parques,
espaços para pedestres, estimulando o transporte ativo com ciclovias
seguras, controlando melhor os rótulos dos alimentos e os subsídios para
produtos com baixa densidade energética.
A prevenção da obesidade é mais barata e eficiente do que o seu
tratamento.
Alvos potenciais para a prevenção da obesidade na infância e na
adolescência
Promoção da alimentação saudável:
- A partir dos 2 anos, substituir laticínios integrais pelos de baixos teores de
gordura.
- Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais.
- Evitar e limitar o consumo de refrigerantes.
- Evitar o hábito de comer assistindo à TV.
- Diminuir a exposição à propaganda de alimentos.
- Limitar o consumo de alimentos ricos em gordura e açúcar (que têm
elevada densidade energética).
- Estabelecer e respeitar os horários das refeições.
- Diminuir o tamanho das porções dos alimentos.
- Respeitar a saciedade da criança.
Promover a atividade física:
- Diminuir o comportamento sedentário.
- Atividades físicas estruturadas.
- Educação física voltada para a promoção da saúde na escola.
- Realizar atividades no horário do recreio, após a escola e nos fins de
semana.
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- Criar áreas de lazer.
- De preferência, caminhar ou andar de bicicleta em vez de usar o carro.
- Promover atividades familiares.
1.5 Diagnóstico
O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história, no exame
físico e em dados antropométricos.
Os exames subsidiários podem ser utilizados para obtenção de dados
mais precisos sobre a composição corporal, para investigação de possíveis
causas secundárias e para diagnóstico das repercussões metabólicas mais
comuns da obesidade.
Entre essas causas estão: dislipidemia, alterações do metabolismo
glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não-alcoólica,
síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome dos ovários policísticos.
Outros métodos propedêuticos complementares, como medição das
pregas cutâneas e da circunferência do braço, impedância bioelétrica e
absortimetria por raios X com energia dual (DXA), podem ser úteis para a
determinação mais precisa da composição corporal, permitindo a
identificação do percentual de gordura e de massa magra.
Anamnese
Na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos,
destacam-se, além dos dados comumente coletados, os seguintes fatores:
- História da obesidade: idade de início, relação com fatores
desencadeantes, tentativas anteriores de tratamento e percepção da família
quanto ao problema.
- Antecedentes pessoais: alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso
acentuado no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (antihistamínicos, corticosteróides, imunossupressores, entre outros).
- Antecedentes familiares: no que diz respeito à obesidade e à doença
cardiovascular precoce. Devido à alta prevalência dessas doenças na
população adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser
investigados em todas as famílias, independente da condição nutricional da
criança.
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Considera-se risco cardiovascular familiar se houver em pais, avós,
tios e tias história de doença cardiovascular antes dos 55 anos para os
homens e antes dos 65 anos para as mulheres. Também devem ser
incluídas informações sobre obesidade, hipertensão arterial, dislipidemias,
diabetes e tabagismo.
- Uso de drogas, álcool e tabaco: para que essa informação seja obtida de
forma fidedigna é importante que o adolescente esteja confiante e à vontade
no momento da consulta, muitas vezes sem a presença da família.
- Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento materno (a cada 3,7
meses no tempo de aleitamento materno total reduz em 6% o risco de
desenvolvimento de obesidade); introdução da alimentação complementar e
seus aspectos quantitativos e qualitativos.
- Hábitos alimentares: dados a respeito são obtidos com base em
informações sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo histórico de 24 horas,
além da frequência de consumo de alimentos.
É possível ampliar a qualidade da anamnese nutricional com a
participação de um nutricionista. Deve-se investigar também a dinâmica da
refeição: onde é realizada, se com ou sem a presença de pais e irmãos, em
que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetição, se há
ingestão concomitante de líquidos, como é a mastigação.
- Comportamento e estilo de vida: comportamento com familiares e colegas
da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que são cada vez mais
frequentes distúrbios psicossociais como ansiedade, compulsão e
depressão.
Pesquisar como o paciente vai para a escola, a periodicidade e
duração das atividades físicas curriculares e extracurriculares que ele
realiza, o tempo gasto com televisão, videogames e computadores e quais
são as brincadeiras e atividades que ele prefere.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:
Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados
a:
- Respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao
esforço.
- Lesões de pele.
- Dor ou edema em articulações.
- Dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal.
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- Alterações menstruais.
- Alterações comportamentais.
Exame físico
Além da pesquisa de dados gerais do exame físico é importante a de
sinais clínicos específicos relacionados a algumas doenças que ocorrem
com mais frequência em indivíduos com excesso de peso.
Outros dados são de fundamental importância na avaliação geral de
crianças e adolescentes com peso excessivo:
Peso e estatura: utilizados para a classificação da condição nutricional por
meio do índice de massa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m)2).
É necessário colocar em gráficos os valores encontrados, com
distribuição em percentis ou escores z segundo sexo e idade (0 a 19 anos);
utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organização
Mundial da Saúde (OMS).
São considerados como peso excessivo os valores acima do percentil
85 e como obesidade grave os valores acima do percentil 97.
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Outra forma de expressar o IMC, além dos percentis, é por meio dos
escores z (desvios-padrão). Nessa situação considera-se como obesidade
os valores situados acima do +2 escore z e como obesidade grave valores
acima do +3 escore z do IMC.
Prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência do braço (CB): a OMS
considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da
estatura para a estimativa de adiposidade.
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Circunferência abdominal: para a sua realização deve-se marcar,
inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda
superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Esta
medida serve para avaliação indireta da gordura visceral.
Pressão arterial sistêmica: cerca de 30% de crianças e adolescentes
obesos são hipertensos. Vale ressaltar que toda criança sadia,
independentemente da condição nutricional, deve ter a pressão arterial
aferida na consulta pediátrica.
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Sinais clínicos de doenças mais frequentes em crianças e
adolescentes com excesso de peso
Dermatológicos:
- Infecção fúngica
- Estrias
- Celulite
- Acne
- Hirsutismo
- Furunculose
Ortopédicos:
- Joelho valgo (genu valgum)
- Epifisiólise de cabeça do fêmur
- Osteocondrites
- Artrites degenerativas
- Pé plano
Cardiovasculares:
- Hipertensão arterial sistêmica
Respiratórios:
- Síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Asma
Hepáticos:
- Hepáticos Colelitíase
- Doença gordurosa não-alcoólica
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Gastrointestinais:
- Refluxo gastroesofágico
- Constipação intestinal
Geniturinários:
- Síndrome dos ovários policísticos
- Pubarca precoce
- Incontinência urinária
Sistema nervoso:
- Pseudotumor cerebral
- Problemas psicossociais
1.6 Morbidades associadas à obesidade
O expressivo aumento da prevalência de obesidade na faixa etária
pediátrica tem determinado um crescimento significativo dos casos de
aparecimento de morbidades associadas à doença.
Certas doenças habitualmente observadas em adultos, como
dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras,
passam a fazer parte do dia a dia de diagnósticos feitos pelo pediatra.
Síndrome metabólica
O risco cardiovascular associado à obesidade vem sendo estudado
há décadas, mas o endocrinologista americano Gerald Reaven foi o primeiro
a definir a síndrome metabólica.
Em uma pesquisa realizada com adolescentes, observou-se a
prevalência de síndrome metabólica (SM) de 4,2%. Entre os obesos, o
índice era de 28%.
Outro estudo com indivíduos com SM, seguidos desde a infância, por
25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento
cardiovascular foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando
crianças, comparativamente aos que não tinham.
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Não existe ainda consenso sobre a definição da síndrome metabólica
em crianças e adolescentes. No entanto, o aparecimento isolado ou
associado de alterações clínicas e laboratoriais requer monitoração
frequente e eventual encaminhamento para serviços especializados.
Entre os componentes estão: obesidade, alterações do metabolismo
glicídico (hiperinsulinismo, resistência insulínica, intolerância à glicose e
hiperglicemia), dislipidemia (aumento de TGs e diminuição do HDLcolesterol), hipertensão arterial, aumento da circunferência abdominal,
doença hepática gordurosa não-alcoólica, ovários policísticos.
O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
adota o consenso proposto pela Federação Internacional de Diabetes (IDF)
que define síndrome metabólica, em adolescentes entre 10 anos e abaixo de
16 anos, como aumento da circunferência abdominal (> p90, segundo sexo
e idade) associado à pelo menos duas das quatro anormalidades
relacionadas no quadro abaixo:
- Hipertrigliceridemia
- Baixo HDL-colesterol
- Hipertensão arterial Sistólica
- Intolerância à glicose
Hipertensão arterial sistêmica
A fisiopatologia das modificações da pressão arterial (PA) atribuídas
ao excesso de peso ainda não está totalmente elucidada. Entretanto, há três
mecanismos sugeridos: resistência à insulina, hiperatividade do sistema
nervoso simpático e alterações de estrutura e função vasculares.
Cerca de 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesidade podem apresentar hipertensão arterial sistêmica.
Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da
hipertensão arterial sistêmica
- Anamnese:
Investigar antecedentes familiares e pessoais (prematuridade,
internação em unidade de terapia intensiva, malformações renais e
cardíacas). Anamnese alimentar, com ênfase nos alimentos ricos em sódio.
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- Sintomas:
Geralmente ausentes: os sintomas clássicos do adulto, como cefaleia,
dispneia ao esforço e dificuldade visual, raramente ocorrem na faixa etária
pediátrica, conforme relatos.
- Exame físico:
Aumento da pressão sistólica e/ou diastólica observado em três
medições (em posição sentada) e com técnica adequada. Atenção ao
diagnóstico diferencial (outras doenças).
- Exames subsidiários:
Exames gerais: fundo de olho, radiografia de tórax (aumento de área
cardíaca), eletrocardiograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, ácido úrico e
urina I.
- Conduta
Orientações nutricionais gerais, com ênfase na redução no consumo
de sal (ingestão máxima permitida de 6 g/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia
de sódio).
Atenção especial a salgadinhos, embutidos (salsicha, linguiça, frios
em geral, etc.), enlatados, condimentos industrializados e alimentos
congelados pré-prontos.
Incentivo à atividade física (Seção de Tratamento)
Tratamento farmacológico.
Encaminhar ao especialista (cardiologista ou nefrologista) quando na
presença de outras causas além da obesidade, se hipertensão arterial grave
ou em situações com má evolução (lesões de órgãos-alvo).
Dislipidemias
A dislipidemia relacionada com a obesidade é caracterizada por
aumento dos níveis de triglicérides, queda dos níveis de HDL-colesterol e
composição anormal de LDL-colesterol (maior proporção de partículas
pequenas e densas).
Essas alterações lipídicas parecem estar intimamente associadas à
resistência insulínica. Há diminuição da ação da insulina sobre a lipase
lipoprotéica, menor captação de glicose e aumento da liberação de ácidos
graxos livres e glicerol, propiciando maior produção hepática de TGs e
VLDLs.
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Avaliação clínica e exames
identificação das dislipidemias
subsidiários
utilizados
na
- Anamnese:
Investigar antecedentes familiares de dislipidemia, em pais, avós e
irmãos. Anamnese alimentar, com ênfase no consumo de alimentos ricos em
gordura e carboidratos especialmente simples.
- Sintomas:
Assintomáticas
- Exame físico:
Observar presença de xantomas (raros) e de acanthosis nigricans, que pode
sugerir hiperinsulinismo
- Exames subsidiários:
Solicitar dosagem de colesterol total, frações e triglicérides (valores de
referência descritos para crianças acima de 2 anos)
- Conduta:
Tratamento dietético e medicamentoso da dislipidemia. Atenção
especial a carnes gordas (com gordura aparente ou no caso do frango,
presença de pele), embutidos, alimentos que contêm gorduras trans, frituras
e consumo excessivo de carboidratos simples como doces, balas,
refrigerantes, sucos artificiais (especialmente relacionados à elevação dos
triglicérides). Incentivo à atividade física.
Alterações do metabolismo glicídico
A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de
crianças e adolescentes obesos apresentam alteração do metabolismo da
glicose (que culmina em diabetes mellitus tipo 2).
A resistência insulínica pode ser definida como a incapacidade do
organismo de responder à ação da insulina. É compensada por um aumento
da
secreção
desse
hormônio
pelas
células
betapancreáticas
(hiperinsulinismo), para manter a tolerância normal à glicose.
Ela é o mecanismo central responsável pelo desenvolvimento, em
indivíduos obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial,
dislipidemia e doença cardiovascular.
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O tratamento padrão para resistência insulínica e obesidade continua
sendo a associação de atividade física com orientação dietética adequada,
uma vez que já está bem estabelecida a melhora da sensibilidade à insulina
de pacientes que iniciam programa de mudança de estilo de vida.
Devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da síndrome
metabólica, culminando com a doença cardiovascular, existem propostas de
tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco,
mesmo sem que o diabetes mellitus tipo 2 já esteja estabelecido.
Os estudos que abordam o tratamento medicamentoso em
adolescentes com resistência insulínica têm focado principalmente a
metformina, que faz parte do grupo das biguanidas e age aumentando a
sensibilidade insulínica, principalmente no fígado, onde reduz a produção de
glicose.
Tem efeito variado na perda de peso, embora esse mecanismo ainda
não seja totalmente conhecido.
Estudo realizado em adolescentes obesos com resistência insulínica,
que utilizaram metformina por seis meses, evidenciou reduções significantes
do índice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em
relação ao grupo placebo. Porém, embora significante, a magnitude dessas
reduções foi pequena e o tempo de medicação, curto. Ainda não está
estabelecido se essa redução já seria importante na prevenção do
desenvolvimento de diabetes tipo 2.
A metformina parece ser segura e efetiva na melhora da sensibilidade
insulínica na população pediátrica. No entanto, estudos maiores ainda são
necessários.
Avaliação clínica e exames subsidiários
identificação das alterações do metabolismo glicídico
utilizados
na
- Anamnese:
História familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade, hipertensão
arterial sistêmica e/ou doenças cardiovasculares. História materna de
diabetes gestacional. História pregressa de restrição de crescimento
intrauterino
- Sintomas:
Geralmente ausentes, na resistência insulínica
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- Exame físico:
- Obesidade central.
- Alterações de pele (acanthosis nigricans).
- Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade menstrual, SOP,
pubarca precoce).
- Adipomastia e andromastia.
- Manifestações de SAOS e esteatoepatite
- Exames subsidiários:
- Relativos ao metabolismo da glicose.
- Perfil lipídico.
- Exames relativos à SAOS, SOP e esteatoepatite.
- Conduta:
- Orientações nutricionais gerais.
- Incentivo à atividade física.
- Tratamento medicamentoso.
Doença gordurosa hepática não-alcoólica
As lesões hepáticas que acompanham a obesidade são decorrentes
de mecanismos combinados, que envolvem a resistência insulínica e o
estresse oxidativo. Tais lesões, que se iniciam com a simples infiltração
gordurosa no fígado, podem progredir evoluindo para esteatoepatite (20%
dos casos) e cirrose hepática (2% dos casos).
O padrão-ouro de diagnóstico da lesão hepática é a biópsia.
Entretanto, cabe ao pediatra a identificação e as intervenções precoces,
visto que a lesão é progressiva sendo, portanto, essencial o estabelecimento
de diagnóstico diferencial preciso.
Como diagnóstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas
hepatotóxicas, intoxicações (tetracloro de carbono, fósforo amarelo),
doenças metabólicas e hepatites virais.
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Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da
doença gordurosa hepática não-alcoólica
- Anamnese:
- Não existem dados específicos na história clínica.
- Anamnese alimentar
- Investigar antecedentes familiares
- Pesquisar ingestão de bebidas alcoólicas
- Sintomas:
Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidas náusea e
desconforto no quadrante superior direito.
- Exame físico:
Hepatomegalia (pode aparecer em 75% das crianças e adolescentes com
esteatoepatite)
- Exames subsidiários:
- Provas de função hepática
- Ultrassonografia hepática
- Conduta:
- Incentivo ao consumo de alimentos que contêm vitaminas com
propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C).
- Incentivo à atividade física.
- Redução de peso.
Monitoração da lesão hepática. Encaminhar ao especialista
(gastroenterologista ou hepatologista) em caso de persistência das
alterações ou de piora. Se houver presença de resistência insulínica é
possível utilizar tratamento medicamentoso.
Ortopédicas
As alterações ortopédicas em indivíduos com obesidade decorrem,
principalmente, de modificação do eixo de equilíbrio habitual, a qual resulta
em aumento da lordose lombar, com protrusão do abdômen e inclinação
26
anterior da pelve (anteroversão), em cifose torácica e em aumento da
lordose cervical.
Com a evolução do quadro, surgem encurtamentos e alongamentos
excessivos, que em combinação com a inclinação anterior da pelve levam à
rotação interna dos quadris e ao aparecimento dos joelhos valgos (ou genu
valgo) e dos pés planos.
O joelho valgo (genu valgo) é caracterizado por deformidade angular
da perna, também denominada perna em X, na qual os tornozelos são
separados quando os joelhos se tocam.
Outras alterações observadas são tíbia vara, descrita como doença
de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doença de Scheuermann;
condromalácia patelar, um deslocamento lateral da patela que dá início a
macrotraumas nesse segmento (a subluxação e a luxação da patela).
Há também a possibilidade de desenvolvimento de lesões graves de
natureza inflamatória e/ou necrótica das articulações. Tais doenças devem
ser imediatamente encaminhadas ao ortopedista.
Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação de
alterações ortopédicas
- Anamnese:
- Anamnese alimentar
- Verificar dor nos pés, joelhos e no quadril
- Sintomas:
Desequilíbrio, fadiga precoce, sensação de fraqueza, dor nos pés, nos
calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas costas, alteração da marcha.
- Exame físico:
- Tíbia vara, joelho valgo
- Claudicação
- Lordose cervical e lombar acentuadas
- Abdômen protruso
- Sinais inflamatórios em articulações
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- Exames subsidiários:
- Radiografias e ultrassonografia
- Conduta:
- Orientação nutricional adequada
- Reeducação postural
- Incentivo à atividade física, respeitando-se a gravidade da lesão
- Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta
Dermatológicas
As alterações dermatológicas relacionadas à obesidade podem refletir
uma série de alterações metabólicas e devem ser cuidadosamente avaliadas
durante a abordagem e o seguimento da criança e do adolescente obesos.
Alterações dermatológicas
- Anamnese:
- Verificar hábitos de higiene e vestuário (umidade, roupas justas e atrito
com tecidos, especialmente os sintéticos)
- Fazer anamnese alimentar
- Pesquisar diabetes nos familiares
Exame físico:
- Acanthosis nigricans
- Infecção fúngica
- Estrias
- Celulite
- Acne
- Observar região de dobras cutâneas
Exames subsidiários:
- Na acantose: pesquisar alterações do metabolismo de glicose
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Conduta:
- Orientação nutricional adequada.
- Melhora das condições de higiene e tratamento das infecções
- Encaminhar a um dermatologista
- Na suspeita de resistência insulínica ou diabetes, seguir as orientações
gerais e, se necessário, encaminhar a um endocrinologista.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de
0,7% a 3% de crianças e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se
por episódios repetidos de pausas respiratórias devido à obstrução das vias
aéreas superiores durante o sono, associados à interrupção do sono e à
queda na saturação da oxiemoglobina.
O diagnóstico de SAOS requer atenção em razão de seu impacto em
um espectro de distúrbios neurocognitivos agudos e crônicos, bem como de
alterações que aumentam o risco de desenvolvimento de doenças
cardiovasculares futuras.
Define-se pausa respiratória durante o sono como parada (apneia) ou
redução (hipopneia) da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, com
duração mínima de 10 segundos.
Os mecanismos que explicam a associação entre obesidade e SAOS
ainda não estão bem estabelecidos. Uma das hipóteses é que o excesso de
peso leva ao estreitamento da faringe, por deposição de gordura na sua
parede ou nas estruturas parafaringeanas como língua, palato mole e úvula.
Essa deposição de gordura reduz a complacência da faringe,
favorecendo o seu colapso durante o sono.
Outras hipóteses seriam a alteração de forma da faringe em
indivíduos obesos e a restrição da caixa torácica, com redução do volume
pulmonar, e em consequência, do diâmetro da faringe, a qual teria sua
resistência e sua colapsabilidade diminuídas.
É importante salientar que a melhora da qualidade de vida das
crianças com SAOS depende da atuação de uma equipe multidisciplinar,
que inclui pediatras, neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o
diagnóstico precoce quanto o tratamento adequado, com consequente
prevenção das complicações determinadas por essa síndrome.
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Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na apneia obstrutiva
do sono
- Anamnese:
- Investigar sonolência diurna (menos frequente em crianças), dificuldade do
aprendizado (déficit de atenção), alterações comportamentais e das funções
cognitivas.
- Investigar antecedentes familiares.
- Sintomas:
- Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos casos de
SAOS), pausas respiratórias, sono agitado e com múltiplos despertares,
hábito de dormir em posição de hiperextensão cervical, noctúria e sudorese.
- Sintomas diurnos: respiração oral, sonolência excessiva, cefaleia matinal,
déficits neurocognitivos, alterações de comportamento, sintomas
depressivos e ansiedade.
- Exame físico:
- Déficit do crescimento.
- Hipotonia do lábio inferior e má oclusão.
- Respiração oral.
- Hipertensão arterial sistêmica e cor pulmonale.
- Alterações de comportamento.
- Sonolência
- Exames subsidiários:
- Polissonografia (nas crianças, despertares, apneias e hipopneias
obstrutivas ocorrem durante o sono REM, enquanto nos adultos predominam
durante o sono não REM).
- Conduta:
- Orientação nutricional geral
- Tratamento da obesidade
- Tratamento comportamental
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- Tratamento físico e procedimentos cirúrgicos
- Atuação de equipe multiprofissional
- O tratamento medicamentoso da apneia do sono ainda não encontra
consenso na literatura.
Síndrome dos ovários policísticos
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é doença endócrina
complexa caracterizada pelo hiperandrogenismo e anovulação crônica.
Em adolescentes o diagnóstico é mais complicado, pela falta de
critérios bem estabelecidos para essa faixa etária, mas também pela
presença de ciclos menstruais irregulares e anovulatórios que podem ocorrer
até dois anos após a menarca.
O diagnóstico nessa faixa etária é baseado principalmente nos
achados clínicos e laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes
com SOP a prevalência de obesidade é de 55% a 73%. O risco de
desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes com SOP é 3 a 7 vezes
maior que o de mulheres normais.
Avaliação clínica e exames subsidiários utilizados na identificação da
síndrome dos ovários policísticos
- Anamnese:
- Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente pode
apresentar irregularidade menstrual nos dois primeiros anos após a
menarca).
- Sintomas:
- Irregularidade menstrual.
- Exame físico:
- Hirsutismo
- Obesidade central
- Acne
- Alopecia
- Acantose nigricans
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- Exames subsidiários:
- Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S e DHEA
- Ultra-sonografia (preferencialmente transvaginal)
- Conduta:
- Orientação nutricional
- Estímulo à atividade física
- Terapia antiandrogênica com acompanhamento do especialista
- Metformina (vide alterações do metabolismo glicídico).
Unidade 2 – Alimentação da Criança e Adolescente
Olá,
Esta unidade irá abordar a alimentação saudável da criança e do
adolescente.
Valores e necessidades nutricionais da criança, desde os primeiros
dias de vida até a adolescência, com dicas de alimentação e conduta, serão
os temas estudados.
Bom estudo.
2.1 Alimentação do Lactente
A alimentação saudável da criança recém-nascida deve possibilitar
crescimento e desenvolvimento adequado, aperfeiçoar o funcionamento de
órgãos, sistemas e aparelhos e atuar na prevenção de doenças em curto e
longo prazo (anemia, obesidade e doenças crônicas não transmissíveis).
Durante os primeiros meses de vida, o trato gastrointestinal, os rins, o
fígado e o sistema imunológico encontram-se em fase de maturação. Com
isso, o sucesso das práticas alimentares depende de suprir a criança com
alimentos de qualidade adequada e consistência.
Essa alimentação deve satisfazer as necessidades nutricionais definidas
pelo seu crescimento e desenvolvimento, proteger contra a absorção de
substâncias alimentares alergênicas e não exceder a capacidade funcional
dos sistemas orgânicos (cardiovascular, digestório, renal e neurológico).
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O leite humano atende perfeitamente às necessidades dos lactentes,
sendo muito mais do que um conjunto de nutrientes, por conter substâncias
com atividades protetoras e imuno-moduladoras.
Ele não apenas proporciona proteção contra infecções e alergias
como também estimula o desenvolvimento do sistema imunológico e a
maturação do sistema digestório e do neurológico.
O aleitamento materno tem efeito protetor e dose-dependente na
redução do risco de obesidade na vida adulta.
A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que se
use exclusivamente leite materno até os 6 meses de idade. A partir desse
período, está indicada a introdução de alimentos complementares e deve-se
promover a manutenção da amamentação até os 2 anos de idade ou mais.
É importante ressaltar que o consumo precoce de alimentos
complementares interfere na manutenção do aleitamento materno.
O Ministério da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde
(MS/OPAS) estabeleceram, para crianças menores de 2 anos, dez passos
para a alimentação saudável:
Passo 1: Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água,
chás ou quaisquer outros alimentos.
Passo 2: A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais.
Passo 3: Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais,
tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), três vezes ao dia, se a
criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Passo 4: A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de
horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
Passo 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e
gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da
família.
Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é também, uma alimentação colorida.
Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.
33
Passo 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com
moderação.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequados.
Passo 10: Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
Aleitamento Materno
A OMS propõe a seguinte nomenclatura:
- Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite
materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro
líquido ou sólido, com possível exceção para medicamentos; ou seja, toda a
energia e nutrientes são fornecidos pelo leite humano.
- Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, além do
leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou
chás, mas não recebe outro leite.
- Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente
do seio ou dele extraído, independentemente de estar recebendo qualquer
alimento, incluindo leite não-humano.
O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento, ainda na
sala de parto, estando a mãe em boas condições e o recém-nascido com
manifestação ativa de sucção e choro.
O contato precoce da criança com a mãe e a estimulação sensorial da
mama ajudam a consolidação do reflexo da sucção, com abreviação do
tempo de apojadura (descida do leite) e fortalecimento do vínculo mãe-filho.
O bebê deve mamar sob livre demanda, ou seja, todas as vezes que
quiser, sem horários fixos ou determinados. Depois de ele esvaziar o
primeiro peito, a mãe deve oferecer-lhe o segundo; o completo
esvaziamento da mama assegura a manutenção do estímulo de produção
do leite.
O tempo de esvaziamento da mama é variável para cada criança;
alguns conseguem fazê-lo em poucos minutos e outros, em até 30 minutos.
Para retirar o bebê do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo
mínimo no canto da sua boca; ele largará o peito, sem tracionar o mamilo.
Após a mamada, colocá-lo para arrotar.
34
Vale lembrar que o ritmo intestinal no primeiro ano de vida, sobretudo
nos primeiros meses, é diferenciado.
Nos primeiros meses, a criança pode evacuar todas as vezes que
mama, devido à presença do reflexo gastrocólico, ou evacuar com intervalo
muito longo, até de dias. Isso é considerado normal, desde que as fezes
estejam amolecidas, não apresentem raias de sangue e o aumento de peso
seja adequado.
É importante ressaltar que a prolactina, o hormônio responsável pela
produção de leite, tem seus níveis regulados pelo estímulo de sucção do
complexo mamilo-areolar através da pega adequada e frequência das
mamadas.
No entanto, a ocitocina é o hormônio responsável pela ejeção de leite,
sendo influenciada por fatores emocionais maternos: ela aumenta em
situações de autoconfiança e diminui em momentos de ansiedade e
insegurança.
Alimentos Complementares
A partir dos 6 meses, o uso exclusivo de leite materno não supre
todas as necessidades nutricionais da criança, sendo necessária a
introdução de alimentos complementares. Alimentação complementar é o
conjunto de outros alimentos, além do leite materno, oferecida durante o
período de aleitamento.
Também é a partir dessa idade que a maioria das crianças atinge
estágio de desenvolvimento com maturidade fisiológica e neurológica, com
atenuação do reflexo de protrusão da língua, o que facilita a ingestão de
alimentos semi-sólidos.
Além disso, já produzem as enzimas digestivas em quantidades
suficientes, que as habilitam a receber outros alimentos fora o leite materno.
Os alimentos complementares podem ser chamados de transicionais,
quando são especialmente preparados para a criança pequena até que ela
possa receber os alimentos na mesma consistência dos consumidos pela
família (dos nove aos 11 meses de idade).
Alimentos utilizados pela família são aqueles do hábito familiar;
devem ser oferecidos, inicialmente, em forma de papa, passando para
pequenos pedaços e, após os 12 meses, na mesma consistência dos
alimentos consumidos pela família.
O termo “alimentos de desmame” deve ser evitado, pois sugere a
interrupção completa do aleitamento materno, em vez da complementação
da mamada no peito com a introdução de novos alimentos.
35
O período de introdução da alimentação complementar é de elevado
risco para a criança, tanto pela oferta de alimentos desaconselháveis quanto
pelo risco de sua contaminação devido à manipulação e ao preparo
inadequado, favorecendo a ocorrência de doença diarréica e desnutrição.
Outro risco importante reside na oferta inadequada de micronutrientes
como vitaminas, zinco e ferro. A partir do sexto mês de vida para
atendimento das necessidades nutricionais do lactente, cerca de 50% a 70%
e 70% a 80% do ferro e zinco devem vir dos alimentos complementares,
respectivamente.
O leite de vaca integral, por ser pobre em ferro e zinco, não deveria
ser introduzido antes dos 12 meses de vida. Para cada mês de uso do leite
de vaca a partir do quarto mês de vida ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis
de hemoglobina da criança.
É necessário lembrar que a introdução dos alimentos complementares
deve ser gradual, sob a forma de papas, oferecidas com a colher. A
composição da dieta deve ser equilibrada, variada e fornecer todos os tipos
de nutrientes.
A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e
lipídeos (preocupação não somente com a quantidade como também com a
qualidade) predispõe ao desenvolvimento de doenças crônicas futuras como
obesidade e diabetes.
Mais recentemente, verificou-se que o consumo excessivo de
proteínas, especialmente em fases precoces da vida, está relacionado com o
desenvolvimento de obesidade futura.
É importante oferecer água potável, porque os alimentos dados ao
lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva
ingestão de sal em lactentes está associada com o desenvolvimento de
hipertensão arterial.
Vale ressaltar que a predisposição para maior aceitação de
determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser
modificada pela exposição precoce a esse tipo de alimento.
O risco para o desenvolvimento de doença celíaca eleva-se com a
introdução de glúten antes dos 3 meses de idade ou após os 7 meses em
indivíduos geneticamente predispostos.
Tal introdução (precoce e tardia) pode também estar associada com
risco elevado para diabetes tipo 1.
36
A introdução de certos alimentos, potencialmente alergênicos, como
ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto mês de vida, mesmo em
crianças com história familiar de atopia.
2.2 Alimentação a partir dos 6 meses de vida
A partir dos 6 meses de vida deve-se introduzir novos alimentos
saudáveis, mantendo-se o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou
mais. A não-introdução de alimentos complementares aos 6 meses não
demonstra efeito protetor no desenvolvimento de doenças alérgicas e pode,
inclusive, elevar o risco de alergias.
Por sua vez, a introdução de grande variedade de alimentos sólidos
por volta de 3 a 4 meses de vida parece elevar o risco de eczema atópico e
de alergia alimentar.
As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papas e sucos,
devem ser oferecidas nesta idade, amassadas sempre em colheradas ou
espremidas. Nenhuma fruta é contra-indicada.
Os sucos naturais devem ser dados no copo, de preferência após as
refeições principais, e não em substituição a estas, em uma dose máxima de
100 ml/dia com a finalidade de melhorar a absorção do ferro não-heme
presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras.
A primeira papa salgada deve ser oferecida a partir do sexto mês, no
horário de almoço ou jantar, completando-se a refeição com o leite materno,
enquanto não houver boa aceitação. A segunda papa deverá ser oferecida a
partir do sétimo mês de vida.
Deve-se introduzir os alimentos gradualmente, sendo que, aos 7 meses, tal
refeição já deve conter alimentos dos seguintes grupos:
- Cereais ou tubérculos.
- Leguminosas.
- Carne (vaca, frango, porco, peixe ou vísceras, em especial o fígado).
- Hortaliças (verduras e legumes).
Óleo vegetal (preferencialmente de soja) deve ser usado em menor
quantidade, assim como se deve evitar caldos e temperos industrializados.
Dá-se preferência às composições de cardápios em que se
encontrem um tubérculo ou cereal associado à leguminosa, proteína de
origem animal e hortaliça ou vegetal.
37
A consistência dos alimentos deve ser progressivamente elevada;
respeitando-se o desenvolvimento da criança, evitando-se, dessa forma, a
administração de alimentos muito diluídos (com baixa densidade energética)
e propiciando oferta calórica adequada.
Além disso, crianças que não recebem alimentos em pedaços até os
10 meses apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitação de
alimentos sólidos.
Dos 6 aos 11 meses, a criança amamentada deve receber três
refeições com alimentos complementares ao dia (duas papas de sal e uma
de fruta) e aquela não amamentada, cinco refeições (duas papas de sal, três
de leite, além das frutas).
A partir dos 12 meses, acrescentar às três refeições mais dois
lanches ao dia, com fruta ou leite. É importante oferecer frutas como
sobremesa após as refeições principais, com a finalidade de melhorar a
absorção do ferro não-heme presente nos alimentos como feijão e folhas
verde-escuras.
Por volta dos 8 a 9 meses, a criança pode começar a receber a
comida da família, dependendo do seu desenvolvimento neuropsicomotor.
Nos primeiros dias, é normal a criança derramar ou cuspir o alimento;
portanto, tal fato não deve ser interpretado como rejeição ao alimento.
Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre
uma e duas colheres de chá, colocando o alimento na ponta da colher e
aumentando o volume conforme a aceitação da criança.
É importante ressaltar que a criança tem capacidade de autorregular
sua ingestão alimentar e os pais são “modelos” para a criança e, portanto,
hábitos alimentares e estilo de vida saudáveis devem ser praticados por
todos os membros da família.
Deve-se evitar alimentos industrializados pré-prontos, refrigerantes,
café, chás, embutidos, entre outros. A oferta de água de coco (como
substituo da água) também não é aconselhável, pelo baixo valor calórico e
por conter sódio e potássio.
No primeiro ano de vida não usar mel. Nessa faixa etária, os esporos
do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal,
podem causar botulismo.
38
Introdução dos alimentos complementares:
Deve-se estar atento para o grande aprendizado que esse momento
de introdução de novos alimentos representa para o bebê.
A maneira como será conduzida a mudança do regime de aleitamento
materno exclusivo para essa multiplicidade de opções que ora se
apresentam, poderá determinar a curto, médio ou longo prazo, atitudes
favoráveis ou não em relação ao hábito e comportamento alimentares.
2.3 Alimentação para lactentes entre um e dois anos de idade
Nesta faixa etária, a amamentação deve continuar. As refeições de
sal devem ser semelhantes às dos adultos. Podem ser consumidos todos os
tipos de carnes e vísceras.
Deve-se estimular o consumo de frutas e verduras, lembrando que
aquelas de folha verde-escura apresentam maior teor de ferro, cálcio e
vitaminas.
Evitar a utilização de alimentos artificiais e corantes, assim como os
“salgadinhos” e refrigerantes, uma vez que os hábitos alimentares adquiridos
nessa idade mantêm-se até a vida adulta.
Deve ser incentivada a ingestão média de 600 ml de leite
(preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros
derivados (iogurtes, queijos), para garantir correta oferta de cálcio.
Cuidado com a substituição das refeições principais por leite. O
consumo superior a 700 ml de leite de vaca integral, nessa faixa etária, é
importante fator de risco para o desenvolvimento de anemia carencial
ferropriva.
39
A partir do primeiro ano, os lactentes devem ser estimulados a tomar
iniciativa na seleção dos alimentos e no modo de comer.
Os pais devem oferecer alimentos variados, saudáveis e em porções
adequadas e permitir que a criança escolha o que e quanto quer comer. As
refeições devem ser realizadas à mesa ou em cadeira própria para a
criança, juntamente com a família, em ambiente calmo e agradável, sem
televisão ligada ou outro tipo de distração.
Os alimentos sólidos podem ser segurados com a mão ou oferecidos
no prato, com colher pequena, estreita e rasa e os líquidos em copo ou
xícara, de preferência de plástico e inquebrável.
Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utensílios, que
envolve estímulo à coordenação e à destreza motora, funcionando como
importante incentivo ao desenvolvimento.
A queixa de recusa alimentar é muito freqüente no segundo ano de
vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relação ao
primeiro ano, e consequentemente, diminuem também as necessidades
nutricionais e o apetite.
As crianças devem ser estimuladas a comer vários alimentos, com
diferentes gostos, cores, consistência, temperaturas e texturas. A
dependência de um único alimento, como o leite, ou o consumo de grandes
volumes de outros líquidos, como o suco, pode levar a um desequilíbrio
nutricional.
Os sucos devem ser administrados no copo apenas após as refeições
e não durante elas, em dose máxima de 100 ml por dia. O sal deve ser
usado com moderação.
2.4 Alimentação do pré-escolar
Na fase pré-escolar, a velocidade de crescimento da criança é menor
do que nos dois primeiros anos de vida, com consequente diminuição das
necessidades nutricionais e do apetite.
Muitas vezes, a família atribui a redução fisiológica na ingestão
alimentar, frequente nesta fase, à presença de alguma doença. Isso pode
acarretar diagnósticos errôneos de anorexia e o uso inadequado de
medicamentos (estimulantes do apetite, por exemplo).
Além disso, o comportamento alimentar da criança pré-escolar
caracteriza-se por ser imprevisível e variável: a quantidade ingerida de
alimentos pode oscilar, sendo grande em alguns períodos e nula em outros;
caprichos podem fazer com que o alimento favorito de hoje seja inaceitável
amanhã, ou que um único alimento seja aceito por muitos dias seguidos.
40
Se os pais não considerarem esse comportamento como transitório e
não reagirem com medidas coercitivas, ele poderá se transformar em
distúrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores.
Por essa razão, é necessário o conhecimento de alguns aspectos
importantes da evolução do comportamento alimentar na infância:
- Crianças em fase de formação do hábito alimentar não aceitam novos
alimentos prontamente. Essa relutância em consumi-los é conhecida como
neofobia (aversão a novidades).
Para que esse comportamento se modifique, é necessário que a
criança prove o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que
seja em quantidade mínima. Somente dessa forma ela conhecerá o sabor do
alimento e estabelecerá seu padrão de aceitação.
- O apetite é variável, momentâneo e depende de vários fatores, entre eles:
idade, condição física e psíquica, atividade física, temperatura ambiente,
ingestão na refeição anterior.
Criança cansada ou superestimulada com brincadeiras pode não
aceitar a alimentação de imediato; no verão, seu apetite pode ser menor do
que no inverno.
O apetite pode diminuir se na refeição anterior a ingestão calórica foi
grande; ele é regulado pelos alimentos preferidos da criança, sendo
estimulado pela forma de apresentação da alimentação (cor, textura e
cheiro).
- Os alimentos preferidos pela criança são os de sabor doce e muito
calóricos. Essa preferência ocorre porque o sabor doce é inato ao ser
humano, não precisa ser “aprendido” como os demais sabores.
É normal a criança querer comer apenas doces; cabe aos pais,
portanto, colocar os limites de horário e de quantidade.
- A criança tem direitos fundamentais na sua alimentação, como o de ingerir
a quantidade que lhe apeteça, o de ter preferências e aversões e o de
escolher o modo (utensílios) como o alimento lhe é oferecido.
A criança possui mecanismos internos de saciedade que determinam
a quantidade de alimentos de que necessita, por isso deve ser permitido a
ela o controle da ingestão.
Quando a criança já for capaz de se servir à mesa e de comer
sozinha, essa conduta deverá ser permitida e estimulada. Devem ser
respeitadas as preferências alimentares individuais tanto quanto possível.
41
Quando a criança recusa insistentemente um determinado alimento, o
ideal é substituí-lo por outro que possua os mesmos nutrientes. Se esse
alimento for imprescindível, pode-se variar o seu modo de preparo.
Os conflitos nas relações familiares e na relação mãe-filho são
demonstrados com clareza pela criança na alimentação. A recusa a
determinados alimentos pode ser uma tentativa de chamar a atenção dos
pais para algo que não está bem.
- Comportamentos como recompensas, chantagens, subornos ou castigos
para forçar a criança a comer devem ser evitados, pois podem reforçar a
recusa alimentar.
São necessárias orientações gerais para que a conduta alimentar da
criança seja saudável e a formação do hábito adequada:
- As refeições e os lanches devem ser servidos em horários fixos
diariamente, com intervalos suficientes para que a criança sinta fome na
próxima refeição.
Um grande erro é oferecer alimentos fora de hora ou deixar a criança
alimentar-se sempre que deseja, pois assim não terá apetite no momento
das refeições. O intervalo entre uma refeição e outra deve ser de duas a três
horas.
- É necessário que se estabeleça um tempo definido e suficiente para cada
refeição. Se nesse período a criança não aceitar os alimentos, a refeição
deverá ser encerrada e oferecido algum alimento apenas na próxima. Não
se deve oferecer leite ou outro alimento em substituição à refeição.
- O tamanho das porções dos alimentos nos pratos deve estar de acordo
com o grau de aceitação da criança. É muito frequente a mãe, por
preocupação, servir uma quantidade de alimento maior do que o filho
consegue ingerir.
O ideal é oferecer uma pequena quantidade de alimento e perguntar
se a criança deseja mais. Ela não deve ser obrigada a comer tudo que está
no prato.
- Quando houver doce de sobremesa, oferecê-lo como mais uma preparação
da refeição, evitando utilizá-lo como recompensa ao consumo dos demais
alimentos.
- A oferta de líquidos nos horários das refeições deve ser controlada, porque
o suco, a água e, principalmente, o refrigerante distendem o estômago,
podendo dar o estímulo de saciedade precocemente. O ideal é oferecer
água à vontade nos intervalos das refeições para que a criança não sinta
necessidade de ingerir líquidos na hora de comer.
42
Os sucos naturais podem ser oferecidos eventualmente, na
quantidade máxima de 150 ml/dia, devendo-se estimular o consumo de
frutas como sobremesa. Os refrigerantes não precisam ser proibidos, mas
devem ser tomados apenas em ocasiões especiais.
- Salgadinhos, balas e doces também não devem ser proibidos, porque a
proibição estimulará ainda mais o interesse da criança; eles podem ser
consumidos em horários adequados e em quantidades suficientes para não
atrapalhar o apetite da próxima refeição.
- A criança deve ser confortavelmente acomodada à mesa com os outros
membros da família. A aceitação dos alimentos se dá não só pela repetição
à exposição, mas também pelo condicionamento social, e a família é o
modelo para o desenvolvimento de preferências e hábitos alimentares.
Portanto, é importante que desde o primeiro ano de vida, na
introdução dos alimentos complementares, a criança observe outras
pessoas se alimentando.
- A criança deve ser encorajada a comer sozinha, mas sempre com
supervisão, para evitar engasgos. É importante deixá-la comer com as mãos
e não cobrar limpeza no momento da refeição. Quando souber manipular
adequadamente a colher, pode-se substituí-la pelo garfo.
- Envolver a criança nas tarefas que envolvam a preparação das refeições,
como participar da escolha do alimento, da sua compra no mercado ou feira
e da elaboração dos pratos.
- A monotonia alimentar, sem variações do tipo de alimento e de
preparações, é um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criança pelo
alimento.
Assim, uma alimentação equilibrada deve ser representada por uma
refeição com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e
colocação no prato de maneira atrativa, embora seja desaconselhável fazer
com que a criança aceite os alimentos somente se estiverem enfeitados.
- Limitar a ingestão de alimentos com excesso de gordura, sal e açúcar, pois
são, comprovadamente, fatores de risco de doenças crônicas nãotransmissíveis no adulto.
As bebidas e produtos à base de soja não devem ser consumidos de
forma indiscriminada, pois o consumo exagerado pode levar a oferta
excessiva de proteínas.
Além do mais, não se conhecem as conseqüências, em longo prazo,
da ingestão de fitoestrógenos (presentes na soja) para a saúde reprodutiva e
a carcinogênese.
43
- Preocupar-se com a qualidade da gordura consumida; limitar o uso de
gorduras tipo trans e saturadas e estimular o consumo de gorduras
monossaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de ômega-3.
- Oferecer alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A e D e zinco, pois são
essenciais nesta fase da vida. A mãe deve dar a carne em pedaços
pequenos e com consistência macia e estimular a criança a mastigá-los e
engoli-los, e não apenas a chupar o caldo da carne.
- Alimentos que possam provocar engasgos devem ser evitados, como balas
duras, uva inteira, pedaços grandes de cenoura crua, pipoca, entre outros.
2.5 Alimentação escolar
A idade escolar caracteriza uma fase de transição entre infância e
adolescência e compreende crianças na faixa etária de 7 a 10 anos. Esse é
um período de intensa atividade física, ritmo de crescimento constante, com
ganho mais acentuado de peso próximo ao estirão da adolescência.
Observa-se também uma crescente independência da criança,
momento em que começa a formar novos laços sociais com adultos e outros
indivíduos da mesma idade.
Essas transformações, aliadas ao processo educacional, são
determinantes para o aprendizado em todas as áreas e o estabelecimento
de novos hábitos.
Além da grande importância da família, a escola passa a
desempenhar papel de destaque na manutenção da saúde (física e
psíquica) da criança.
Durante a fase escolar, o ganho de peso é proporcionalmente maior
ao crescimento de estatura. As crianças se tornam mais fortes, mais rápidas
e bem mais coordenadas. É importante, portanto, o incentivo à prática de
atividades físicas lúdicas, como as brincadeiras.
A maioria dos dentes permanentes aparece nessa idade. Os dentes
decíduos começam a cair em torno dos 6 anos e são substituídos pelos
permanentes, numa taxa de cerca de quatro dentes por ano, durante os
cinco anos seguintes.
Nessa época é de fundamental importância uma dieta adequada e a
correta higienização da boca.
Dependendo do padrão dietético e da atividade física, as crianças
podem modificar a composição do seu corpo, com risco de desenvolvimento
de obesidade ou aumento da gordura corporal.
44
A qualidade e a quantidade da alimentação são determinantes para a
manutenção da velocidade de crescimento, que deve ser constante e
adequada para que o estirão da puberdade e a saúde física e psicossocial
sejam satisfatórios.
Esse período é considerado vulnerável e importante, em função de
uma maior independência da criança, que pode modificar hábitos adquiridos
por influência do meio e de sua maior capacidade cognitiva e autonomia.
A criança na idade escolar deve, então, ter uma boa formação em
termos de educação alimentar e a escola pode contribuir nesse processo
para que a própria criança faça a escolha correta dos alimentos e opte por
uma melhor qualidade de vida.
Educá-la quanto aos riscos que hábitos alimentares e estilo de vida
inadequado podem representar à saúde é de fundamental importância.
Estudos têm mostrado que desordens de balanço energético são
comuns nessa fase da vida, podendo haver excesso no consumo de
alimentos calóricos e pouco nutritivos, além de incentivo negativo ou
insuficiente para a realização de atividade física.
O consumo de refrigerantes, sucos artificiais e bebidas à base de soja
nos horários das refeições e dos lanches podem comprometer a ingestão de
cálcio.
O consumo regular de refrigerantes fosfatados (bebidas tipo cola)
pode contribuir para aumento da excreção urinária de cálcio, elevando suas
necessidades e contribuindo para comprometimento da massa óssea.
À deficiência da ingestão de cálcio, soma-se o consumo de alimentos
ricos em gordura, sal e açúcares, tais como salgadinhos, bolachas, lanches,
produtos panificados que contêm gorduras trans e saturada, que aumentam
o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular.
Além da deficiência de cálcio, há também a deficiência de vitamina D,
ocasionada pela falta de exposição solar e erro alimentar. Raros são os
alimentos que contêm essa vitamina, e nos que a possuem, as quantidades
são muito pequenas.
A deficiência de vitamina D e cálcio está relacionada a retardo no
crescimento, doenças autoimunes, cânceres, fraturas e desenvolvimento de
osteoporose na vida adulta.
O consumo de iogurtes e de alimentos bioativos contendo probióticos
pode ser incentivado visando regularização do trânsito intestinal, melhor
tolerância à lactose, proteção contra infecções intestinais e melhor
biodisponibilidade dos minerais.
45
A adequação no consumo de sal, por meio da redução do sal de
adição dos enlatados, embutidos, salgadinhos e de condimentos
industrializados, deve ser preconizada para que se diminua o risco de
doenças futuras extremamente prevalentes em nosso meio, como a
hipertensão arterial sistêmica.
Escolares e adolescentes estão mais expostos a transtornos
alimentares de distintas formas. Se por um lado há a preocupação com o
desenvolvimento da obesidade, por outro, deve-se atentar para o fato de que
a preocupação excessiva ou mal conduzida com o ganho de peso pode
causar transtornos alimentares como a bulimia e a anorexia.
A diminuição do tempo e regularidade da atividade física e o uso de
computadores em âmbito doméstico são dois outros fatores importantes
para o sedentarismo e o aumento dos distúrbios nutricionais, entre eles a
obesidade, na faixa etária estudada.
Esse fato, além de contribuir para a inatividade física, pode dar causa
a problemas psicológicos e emocionais.
Recomendações para a alimentação do escolar:
- Ingestão de nutrientes para prover energia e nutrientes em quantidade e
qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e à prática de
atividades físicas.
- Alimentação variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme
preconizado na pirâmide de alimentos, evitando-se o consumo de
refrigerantes, balas e outras guloseimas.
- Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples
(inferior a 25% do valor energético total).
- Consumo diário e variado de frutas, verduras e legumes (mais de cinco
porções por dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, não devem
ultrapassar a quantidade máxima de 240 ml/dia.
- Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana.
- Controle da ingestão de sal para prevenção de hipertensão arterial.
- Consumo apropriado de cálcio (cerca de 600 ml de leite ou derivados por
dia) para formação adequada da massa óssea e prevenção da osteoporose
na vida adulta.
- Controlar o ganho excessivo de peso pela adequação da ingestão de
alimentos ao gasto energético e pelo desenvolvimento de atividade física
regular.
46
- Evitar a substituição de refeições por lanches.
- Estimular a prática de atividade física.
- Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogame e
computador). Limitar o tempo de assistir TV em duas horas por dia ou
menos.
2.6 Alimentação do adolescente
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a adolescência é o
período da vida que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga até os 20
anos, ocorrendo durante esse percurso intensas transformações físicas,
psicológicas e comportamentais.
Ainda que as necessidades nutricionais sejam influenciadas
simultaneamente pelos eventos da puberdade e pelo estirão do crescimento,
na adolescência em especial, a escolha dos alimentos é potencialmente
determinada por fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais, que
interferem diretamente na formação dos hábitos alimentares.
A puberdade começa com o aparecimento dos caracteres sexuais
secundários e termina quando cessa o crescimento somático. Ao longo
desse período, coexistem o elevado ritmo de crescimento e importantes
fenômenos maturativos que afetam o tamanho, a forma e a composição do
organismo.
Há maior demanda de substâncias nutritivas, o que interfere na
ingestão alimentar e aumenta as necessidades de nutrientes específicos.
Cinco eventos têm influência direta sobre o equilíbrio nutritivo:
- Início da transformação pubertária
- Aceleração do crescimento longitudinal
- Aumento da massa corporal
- Modificação da composição corporal
- Variações individuais quanto à atividade física
Do ponto de vista nutricional, os adolescentes pertencem a uma faixa
de risco extremamente vulnerável no que diz respeito ao seu estilo de vida e
ao alto consumo de energia e gordura, especialmente na forma de lanches.
O consumo excessivo de lanches, não afeta somente a ingestão
diária de macronutrientes, mas também a de vitaminas e minerais. A
frequência diária do consumo de lanches constitui um aspecto de
47
preocupação e isso se deve, em grande parte, à evidente relação entre
qualidade da dieta e aumento da obesidade.
A quantidade total e o tipo de gordura consumida aumentam o risco
para obesidade e doenças cardiovasculares, o que pode favorecer o
desenvolvimento de resistência insulínica e trazer outros problemas, como
diabetes tipo 2 e câncer. Outra questão a ser debatida é a diminuição da
ingestão diária de leite e derivados.
Necessidades Nutricionais
- Energia
As necessidades energéticas estão aumentadas e mantêm estreita
relação com a velocidade de crescimento e a atividade física. Os
requerimentos de energia aumentam de acordo com a velocidade de
crescimento estatural.
As diferenças entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no início
da puberdade, acentuam-se ao longo da adolescência e estão de acordo
com a atividade física realizada.
A OMS disponibilizou tabelas de requerimento de energia baseadas
em estudos que avaliam o trabalho cardíaco e utilizam a técnica da água
duplamente marcada.
Requerimentos energéticos no primeiro ano de vida para meninos:
48
Requerimentos energéticos no primeiro ano de vida para meninas:
Requerimentos energéticos para a faixa etária de 0 a 18 anos, sexo
masculino, considerando nível moderado de atividade física:
49
Requerimentos energéticos para a faixa etária de 0 a 18 anos, sexo
feminino, considerando nível moderado de atividade física:
- Proteínas
O rápido crescimento durante o estirão pubertário exige elevada
oferta protéica, influenciada por fatores como a velocidade de crescimento, o
estado nutricional prévio, a qualidade protéica da dieta e a oferta energética.
Não existem dados exatos até o momento sobre as necessidades
individuais de aminoácidos dos adolescentes e tem-se utilizado uma
extrapolação dos valores obtidos para crianças e adultos.
Segundo pesquisas, uma dieta que atenda a esse período de rápido
crescimento pode requerer de 10% a 14% da ingestão total de energia em
proteína de alta qualidade.
50
Necessidades
saudáveis:
protéicas
em
lactentes,
crianças
e
adolescentes
- Vitaminas
As vitaminas hidrossolúveis, como tiamina, niacina e riboflavina,
cumprem relevantes funções no metabolismo energético, portanto é
essencial que as recomendações sobre sua ingestão tenham como base a
ingestão energética.
Em relação às recomendações, deve-se levar em conta que as
necessidades de tiamina aumentam com o consumo de grandes doses de
açúcares refinados, padrão alimentar comum na adolescência.
Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e aquelas que
utilizam contraceptivos orais, podem apresentar deficiência de vitamina C.
As necessidades de vitamina B12 são também elevadas, e o risco de
carência é especialmente alto nos casos de dietas radicais ou de
vegetarianos exclusivos.
O ácido fólico é importante durante os períodos de grande replicação
celular e de crescimento.
Entre as vitaminas lipossolúveis, as necessidades de vitamina A
aumentam consideravelmente nos períodos de crescimento acelerado. A
vitamina D está envolvida no metabolismo do cálcio, do fósforo e na
mineralização óssea; a ingestão deve ser de até 10 microgramas no período
de maior velocidade de crescimento ósseo.
- Minerais
A oferta de minerais é imprescindível para o correto funcionamento de
numerosos sistemas enzimáticos e para permitir a expansão dos tecidos
metabolicamente ativos, os quais sofrem notável incremento durante esse
período.
51
- Cálcio
Aproximadamente 99% do cálcio do organismo é encontrado na
massa óssea. Como o adolescente apresenta aumento desta massa, as
necessidades dietéticas de cálcio nessa fase são significativas.
A maioria dos adolescentes tem dieta pobre em cálcio. A quantidade
de cálcio absorvida proveniente dos diferentes tipos de dieta é muito variada.
A presença de certos nutrientes (proteínas, fósforo) e de fatores
antinutricionais (ácido oxálico, ácido fítico e cafeína) interfere na absorção do
cálcio, principalmente quando há erros na dieta desses adolescentes, com o
consumo em excesso dessas substâncias.
A aquisição de massa óssea é gradual durante a infância e acelerada
durante a adolescência, até o indivíduo atingir a maturidade sexual. Quase
50% da massa óssea é obtida nessa fase, pois o acúmulo de cálcio é
triplicado.
Em um estudo prospectivo que avaliou a mineralização óssea em
crianças e adolescentes, verificou-se que durante a puberdade houve o
dobro de mineralização em relação ao período pré-púbere, respondendo ao
aumento da ingestão desse mineral.
Fatores que interferem na biodisponibilidade de cálcio:
A resposta positiva à ingestão de cálcio parece ser melhor com leite
ou sais de fosfato de cálcio de extratos do leite do que com carbonato ou
52
citrato de cálcio. Portanto, recomenda- se que 60% das necessidades de
cálcio sejam supridas sob a forma de produtos lácteos.
A necessidade diária estimada de cálcio para o adolescente é de
1.300 mg (o que equivale de três a cinco porções de derivados lácteos,
sendo uma porção de leite ou iogurte igual a 240 ml e uma porção de queijo
igual a duas fatias, ou 40 g).
Quantidade de cálcio nos alimentos:
53
Quantidades de alimentos necessários para atingir as recomendações
de cálcio para adolescentes:
- Ferro
No período da adolescência, há um aumento das necessidades de
ferro devido ao maior no desenvolvimento da massa muscular. Outro fator é
que as meninas têm necessidade de ferro três vezes maior do que a dos
meninos devido às perdas menstruais, que podem representar até 1,4
mg/dia.
A deficiência de ferro na adolescência é muito frequente. Nesse
período de desenvolvimento há elevada prevalência de anemia por
inadequação de ferro na dieta e pelo aumento das necessidades desse
mineral.
As recomendações do ferro são de 8 mg/dia para ambos os sexos
nas idades entre 9 e 13 anos e 11 mg/dia e 15 mg/dia, respectivamente,
para os meninos e meninas entre 14 e 18 anos.
54
Quantidade de ferro existente em alguns tipos de carnes:
- Zinco
O zinco tem adquirido importância na nutrição por estar relacionado à
regeneração óssea e muscular, ao desenvolvimento ponderal e à maturação
sexual. Estima-se, em diversos estudos disponíveis no Brasil, que a
deficiência de zinco afeta cerca de 30% de crianças e adolescentes no país.
Há relatos de atraso de crescimento e hipogonadismo em
adolescentes do sexo masculino com deficiência de zinco. As
recomendações diárias são de 8 a 11 mg/dia. A alimentação equilibrada,
com todos os grupos de alimentos, é essencial para promover o crescimento
potencial máximo durante o estirão.
55
Conteúdo de zinco em alguns alimentos prontos para o consumo
Promoção de saúde alimentar na adolescência
A alimentação inadequada na adolescência pode levar a risco
imediato ou de longo prazo de desenvolvimento de doenças crônicas nãotransmissíveis como hipertensão, doença arterial coronariana, dislipidemias,
obesidade, diabetes e osteoporose.
Sabe-se que se trata de um hábito comum entre os adolescentes não
realizar refeições, especialmente o café da manhã, e que o almoço e o jantar
são substituídos por lanches ou refeições rápidas, compostos principalmente
por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famílias.
Alguns estudos demonstraram esse padrão alimentar na
adolescência, caracterizado pela ingestão excessiva de açúcares, sódio e
gorduras saturadas, que muitas vezes representam de 35% a 55% da oferta
energética diária.
Há simultaneamente carência de consumo de frutas, grãos, fibras e
produtos lácteos. Os excessos alimentares atuam como fatores
56
complicadores, potencializando a possibilidade de desenvolvimento de
resistência à insulina, dislipidemias e aterosclerose e aumentando o risco de
apresentação das doenças crônicas do adulto, como obesidade, doenças
cardiovasculares e diabetes tipo 2.
Entretanto, o risco e a evolução dessas doenças podem ser
modificados pela adoção de estilo de vida e hábitos alimentares mais
saudáveis, incluindo-se o aumento do consumo de leguminosas, cereais
integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente à limitação da ingestão
de gorduras, colesterol e açúcares.
Para adequada intervenção, diante dos problemas nutricionais na
adolescência a atitude há de ser de flexibilidade, uma vez que os hábitos
alimentares fazem parte da evolução sóciocultural dos países ocidentais.
Sua origem possui uma série de fatores difíceis de modificar e que se
fazem atrativos para os jovens, pois os alimentos mais consumidos (fastfood e junk-food) têm boa apresentação, bom paladar, baixo custo e podem
ser consumidos em qualquer lugar.
No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possíveis
desequilíbrios de distintos nutrientes com uma alimentação adequada. Outra
medida útil seria recomendar que dentro dos menus de fast-food, sejam a
opção aqueles mais equilibrados e de menor tamanho, restringindo-se o uso
de molhos e alternando-se esse tipo de alimentos com saladas e frutas.
A melhor forma de evitar déficit e excessos alimentares é promover o
consumo de uma dieta variada que inclua porções adequadas de cada um
dos grupos principais de alimentos.
57
3.1 Tratamento
Em razão de a obesidade apresentar alta prevalência, cujos níveis
fazem dessa doença um problema grave de saúde pública, torna-se
necessária a implementação de medidas cada vez mais abrangentes.
Dentre elas, vale ressaltar a ampliação de políticas de saúde que
envolvam educação nutricional, o desenvolvimento de infraestrutura
apropriada para práticas recreativas e de atividade física, o desenvolvimento
de legislação apropriada para rotulagem e mídia e a participação
compartilhada do setor de saúde com os setores de educação, social e de
esportes.
Além dessas medidas, é de extrema importância a atuação do
pediatra no atendimento individualizado da criança e do adolescente que
apresentam sobrepeso e obesidade.
O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação
do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de
atividade física e apoio psicossocial.
Para crianças e adolescentes, o envolvimento de toda a família é
fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adesão dos
pacientes à terapia.
Em situações de obesidade grave ou na presença de morbidades
associadas, sempre que possível deve-se recorrer ao atendimento por
equipe multiprofissional (composta por pediatra que atue na área de
nutrologia, nutricionista, psicólogo, assistente social, educador físico, entre
outros).
O tratamento de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesos
não deve ser protelado, pois as possibilidades de persistência dessas
condições na idade adulta estão relacionadas com o tempo de duração da
doença e sua gravidade.
Cerca de 30% dos adultos obesos foram crianças obesas e entre os
casos graves essa proporção aumenta para 50% a 75%.
Tratamento dietético
O plano terapêutico deve ser traçado de forma individualizada e
instituído gradativamente, em conjunto com o paciente e sua família,
evitando-se a imposição de dietas rígidas e extremamente restritivas.
O planejamento inadequado da intervenção (uso de dietas prontas,
“de gavetas”) pode levar a prejuízo do crescimento e redução da massa
muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados.
58
O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentação
balanceada com distribuição adequada de macro e micronutrientes e
orientação alimentar que permita escolha de alimentos de ingestão habitual
ou de mais fácil aceitação.
A educação nutricional é de extrema importância e visa habilitar o
indivíduo a organizar e controlar sua alimentação, mantendo a rotina diária.
Esse processo estimula mudanças no hábito e no comportamento
alimentares de forma lenta e gradual.
Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm grande
responsabilidade nesse processo e para que seja eficaz é necessário contar
com determinação, paciência, disciplina e alterações de comportamento e de
conceitos relacionados à alimentação.
Todas as mudanças são discutidas. As negociações com a criança ou
o adolescente, juntamente com suas famílias, são fundamentais para manter
a confiança no profissional e dar continuidade ao tratamento.
Limites são colocados, mas deve-se respeitar e perceber o momento
de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade
emocional e, principalmente, capacidade de compreensão e de execução
das novas propostas alimentares.
Durante o processo de educação, a pirâmide dos alimentos é um
instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderação
e proporcionalidade da alimentação.
Auxilia o paciente a quantificar as porções de alimentos e fazer
substituições entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou têm valor
energético similar.
Com esse instrumento é possível realizar trabalho educativo e lúdico
com a criança e o adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos,
tanto no atendimento individual como em grupos de educação nutricional.
Os resultados esperados são: redução gradativa do peso
(adolescentes), manutenção do peso (pré-púberes) e redução das
morbidades. As mudanças de hábitos e de comportamentos alimentares
ocorrem em médio ou longo prazo.
Quando ao atendimento individual são associados os grupos de
educação nutricional, os resultados podem ser observados mais
precocemente.
Do ponto de vista didático, a conduta nutricional pode ser dividida em
cinco etapas:
59
- Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a
alimentação da criança ou do adolescente para estabelecer as estratégias
de atuação a curto e longo prazo.
É importante a desmitificação de certos conceitos inadequados e
bastante difundidos, relacionados às dietas para emagrecer, como o de
comer apenas verduras e frutas.
Explicar que não há alimentos proibidos e que mesmo aqueles ricos
em açúcar, sal e gorduras podem ser consumidos com moderação, em
pequenas porções e esporadicamente.
Também é fundamental estimular o conhecimento sobre alimentação
saudável, sempre com enfoque positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais
esclarecidos e seguros estiverem o paciente e sua família, melhor será a
adesão ao tratamento.
- Avaliação do comportamento: antes de iniciar qualquer mudança é
importante identificar algumas atitudes comuns entre crianças e
adolescentes obesos. Mastigação rápida, comer assistindo à TV, ausência
de horários de rotina para alimentar-se e não realizar algumas refeições são
algumas delas.
Essas inadequações devem ser corrigidas paulatinamente, iniciandose, de preferência, com aquelas que o paciente e sua família consideram
mais simples de mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade.
Espera-se que ao final dessa etapa o paciente tenha passado a
realizar seis refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço,
lanche da tarde, jantar e ceia); que o intervalo entre elas seja de cerca de
três horas; que a duração de cada refeição, em especial as principais, seja
maior que antes e aconteça em local adequado.
- Quantidade: nesta fase há redução gradativa da quantidade de alimentos
consumidos em excesso, com redução das porções e do número de
repetições.
É um momento delicado, no qual é importante perceber os limites de
cada paciente, pois a redução abrupta pode deixá-lo com “fome” e atrapalhar
a adesão e a evolução do tratamento.
- Qualidade: é a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o
controle do ganho de peso e se obteve a adequação de quantidades e
comportamentos alimentares.
60
Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incentivando o consumo
crescente de alimentos não habituais e de importância nutricional (frutas,
verduras e legumes).
- Manutenção: nesta fase o próprio paciente, ou sua família, utiliza as
informações e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se
adaptar às diversas situações (festas, viagens, cotidiano), controlando os
excessos, realizando substituições, buscando atingir a alimentação
equilibrada.
Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso
e a presença de morbidades associadas, é possível estabelecer metas de
tratamento. O fluxograma abaixo ilustra, de maneira simplificada, essas
metas:
Em situações em que a perda gradual de peso está indicada, a
redução energética deve ocorrer, prevendo-se uma perda em torno de 0,5
kg/semana em adolescentes que já completaram a puberdade. Nas demais,
a redução na ingestão diária de 108 kcal leva a perda de 15g/dia
(aproximadamente 450g/mês).
Dietas muito restritivas, além de não mostrarem benefícios em
comparação às hipocalóricas, associam-se a complicações como colelitíase,
hiperuricemia, hipotensão ortostática, alterações de comportamento,
61
diarreia, halitose e declínio da síntese protéica (transferrina e frações do
sistema complemento).
Outra complicação grave é o comprometimento da velocidade de
crescimento, que deve ser monitorado durante toda a intervenção
nutricional.
Mesmo quando o excesso de peso é discreto, em crianças com
histórico familiar de doenças cardiovasculares deve-se dar atenção às
recomendações de prevenção destas doenças na infância, como:
- Consumo diário de 30% do valor energético total (VET) em gorduras,
sendo de 10% a 7% em gorduras saturadas para prevenção e tratamento
das dislipidemias, respectivamente. O consumo de gordura trans deve
limitar-se a 1% do VET.
- Restringir o consumo de sódio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal).
- Orientar a redução do consumo de alimentos e bebidas ricos em
carboidratos simples, assim como de bebidas alcoólicas.
- Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e peixes, no
mínimo, duas vezes por semana.
- Estimular o consumo de mais de cinco porções por dia de frutas e
hortaliças.
A criança ou o adolescente são considerados como de risco para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares quando há história familiar
indicando a presença de pais, avós e tios que desenvolveram estas doenças
antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres.
Também devem ser consideradas informações sobre obesidade,
hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em parentes
próximos.
3.2 Educação nutricional
Ao fazer as recomendações de nutrição, deve-se levar em
consideração a pirâmide alimentar, instrumento freqüentemente utilizado na
educação nutricional. A pirâmide aborda conceitos de quantidade, qualidade,
harmonia e adequação.
É importante também observar a porção de nutrientes recomendada,
pois ela pode ser superestimada. Por exemplo, a ingestão de uma banana
nanica já corresponde a duas porções de frutas; como se recomendam três
porções diárias, se a banana é a fruta escolhida, tal equivalência deve ser
observada.
62
Pirâmide Alimentar:
Número diário de porções recomendado para cada grupo da pirâmide
alimentar, de acordo com a faixa etária:
Fonte: Ministério da Saúde, 2002.
É fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no
tratamento e na prevenção da obesidade. Importante lembrar que, além de
variada, a alimentação da criança deve ser adequada em quantidade de
porções, evitando-se a superoferta de alimentos dos diferentes grupos.
No quadro acima, observa-se o número recomendado de porções por
dia, por grupo de alimentos da pirâmide, de acordo com a faixa etária. Além
disso, deve-se conhecer em que consiste uma porção para tipos diferentes
de alimentos.
Entende-se por porção a quantidade de alimento em sua forma usual
de consumo, expressa em medidas caseiras (xícaras, colheres, fatias),
unidades ou na forma de consumo (quatro gomos de laranja, uma fatia de
mamão, quatro unidades de bolacha).
63
Adoçantes e alimentos diet e light: qual a diferença e quais as
indicações?
- Adoçantes
São substâncias orgânicas (não carboidratos) capazes de conferir
sabor doce aos alimentos. A principal vantagem desse substituto do açúcar
é a redução de calorias, embora às vezes não seja muito expressiva.
Por exemplo: ao adoçar um copo de suco, usando adoçante em
substituição a uma colher das de sopa de açúcar, se obtém redução de
apenas 60 kcal, o que não significa muito em relação à ingestão diária de
aproximadamente 2.000 kcal.
Habitualmente, nas alterações simples do metabolismo glicídico,
como na resistência insulínica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, não
há indicação formal de adoçantes.
O que é feito nessas situações é ajustar a proporção de carboidratos
em relação ao valor energético total da dieta. Em situações mais graves, na
intolerância à glicose e no diabetes melittus já instalado, a substituição do
açúcar deve ser total, preconizando-se o uso de adoçantes.
Assim, em crianças e adolescentes obesos que não apresentam
intolerância à glicose nem diabetes mellitus é preferível modificar o hábito
alimentar estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em açúcar e
de doces e limitando a ingestão lipídica.
Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas, assim como os
refrigerantes, que utilizam adoçantes em vez de açúcar causam uma série
de efeitos negativos para a saúde, como a erosão do esmalte dentário e a
elevação do risco de desenvolvimento futuro de doenças ósseas, como
osteopenia e osteoporose.
Há duas explicações para o desenvolvimento de tais doenças com o
consumo regular dessas bebidas: a primeira seria a utilização delas em
substituição ao consumo de leite e derivados; a segunda, o aumento da
excreção urinária de cálcio, observada especialmente com refrigerantes tipo
cola.
Os adoçantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) não
devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentação infantil, pois não
se sabe ao certo quais são seus efeitos em longo prazo. Vale ressaltar
também que no somatório da quantidade ingerida de adoçantes ao longo do
dia pode-se facilmente ultrapassar as quantidades máximas diárias
permitidas.
64
- Alimentos diet e light
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) o
alimento diet é elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja,
aqueles destinados a indivíduos com alguma doença. Isso não significa que
seja um alimento mais saudável ou menos calórico.
O termo diet indica a presença de até 0,5 g de um nutriente (gordura e
carboidrato, por exemplo) ou a total ausência dele para 100 g de produto. Já
o alimento light é aquele que contém menos de 25% de algum nutriente:
gordura, proteína, carboidrato ou sódio.
Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light é
necessária a redução de nutrientes a limites mais toleráveis, mas a
orientação no rótulo não é obrigatória.
Portanto o uso, como regra, de alimentos diet não estaria indicado
para o manejo da obesidade infantil. Além de não contribuírem na
modificação do hábito alimentar, esses produtos podem não apresentar
nenhum impacto na redução da ingestão total de calorias.
Além disso, contêm adoçantes que não foram suficientemente
estudados para que se possa usá-los com segurança na faixa etária
pediátrica.
Os alimentos light, especialmente aqueles com redução do conteúdo
de gordura, apesar de frequentemente apresentarem custo mais elevado
podem ser usados como coadjuvantes no tratamento dietético.
Alimentos Diet x light – Exemplos:
Chocolate diet x normal
65
Batata frita industrializada
Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam
quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informações nutricionais
contidas nos rótulos, porém deve-se levar em conta que a porção do produto
light é 30% menor que a porção do produto tradicional.
Quando se faz a comparação com base na quantidade do pacote
pequeno (80 g), observa-se que o produto light contém 48,8% de redução no
conteúdo de sódio, sendo que a redução de gordura é de apenas 10,3%. Em
relação ao valor calórico, praticamente não há diferença na comparação .
3.3 Atividade física
A atividade física deve fazer parte do cotidiano da criança desde os
primeiros anos de vida. Com a adoção de um estilo de vida mais ativo,
reduz-se o sedentarismo e mantém-se o peso adequado. O envolvimento da
família por meio do incentivo e da participação na prática de atividade física
também é importante.
A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações
de atividades para crianças e adolescentes para prevenção das doenças
cardiovasculares. Entre elas temos:
- Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60
minutos (no mínimo).
- A atividade física para crianças deve ser lúdica.
- Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com
intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aeróbica.
66
- Diminuir o tempo tomado com atividades sedentárias (TV, videogames,
computador, tempo ao telefone) para no máximo duas horas por dia.
As orientações descritas devem ser adaptadas para as crianças e os
adolescentes obesos, levando-se em conta a habilidade física do indivíduo e
as limitações decorrentes da sua condição nutricional, para o
estabelecimento das metas possíveis.
Cabe ressaltar que os exercícios físicos recomendados são os de
baixo impacto, para poupar as articulações, devendo-se dar preferência aos
realizados na água.
3.4 Tratamento medicamentoso
Obesidade é uma doença crônica e como tal deve ser entendida,
inclusive no que diz respeito a seu tratamento. É preciso que essa questão
seja conduzida de maneira pragmática e com embasamento técnico.
A indicação mais óbvia para o uso de fármacos refere-se àqueles
casos em que são detectadas situações de agravo à saúde que têm
influência direta do ganho de peso e precisam ser tratadas paralelamente ao
processo de reeducação alimentar.
Outra situação comum surge quando, em vez de medicar, é preciso
suspender ou substituir medicações que levam ao ganho de peso como
efeito colateral.
Em relação aos fármacos de atuação direta na obesidade infantojuvenil, estão hoje disponíveis produtos que podem, em circunstâncias bem
determinadas, ser utilizados como coadjuvantes.
Uma regra básica inicial é: jamais iniciar um tratamento com
medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianças e adolescentes,
em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se,
também, tomar cuidado com a falsa idéia de que um remédio é a solução
salvadora.
O uso de medicamentos é apenas um recurso a mais, que só faz
sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma indicação
muito conscienciosa, na medida em que apresentará, quase sempre, efeitos
colaterais e riscos potenciais à saúde.
O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como
um distúrbio psicológico que leva a pessoa a comer “sem parar”,
independentemente de ter fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se
impõe é: por que isso está ocorrendo? Se houver uma explicação, o
tratamento deve ser direcionado à sua solução.
67
Nesse caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem
mais adequado obter a ajuda de um profissional especializado, psicólogo ou
psiquiatra, a fim de trabalhar com a criança ou adolescente a melhor forma
de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente haverá
melhora.
Há situações, entretanto, em que não se consegue explicação
razoável ou os distúrbios psicológicos são tão graves que demandarão anos
de terapia. Nessas circunstâncias é possível que se torne necessário o uso
de medicamentos para controlar o sintoma.
Hoje se sabe que a depressão acomete um número enorme de
adultos e contingentes cada vez maiores de crianças e adolescentes. Muitos
indivíduos deprimidos param de comer e emagrecem. Outros passam a
comer demais e reduzem muito sua atividade física.
Como a depressão é uma doença grave, que sempre precisa ser
tratada, não resta dúvida de que isso deverá ser feito paralelamente à
questão alimentar.
Os sintomas da depressão na infância e na adolescência são vários,
mas vale à pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir
prazer, redução da atividade, pouca concentração, cansaço fácil, distúrbios
do sono, baixa autoestima, pouca autoconfiança, ideias de culpa.
Nesses casos, o uso de antidepressivos pode ser considerado, desde
que haja acompanhamento de um profissional da área psiquiátrica.
Alguns
distúrbios
metabólicos,
como
o
hiperinsulinismo,
independentemente de serem considerados como causa ou conseqüência
da obesidade, atuam no sentido de dificultar a perda de peso e facilitar a
incorporação de gordura.
Com o emagrecimento, o distúrbio desaparece; por outro lado, se
corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecerá de forma mais fácil,
desde que, simultaneamente, ocorra a reeducação alimentar.
Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuação da
insulina, mas esse efeito somente é obtido com uma alimentação equilibrada
e a prática de exercícios físicos. Do contrário, pode não se observar
resultado algum, ou até mesmo, ocorrer efeito inverso.
Infelizmente, os recursos farmacológicos hoje disponíveis são ainda
restritos, mas a evolução científica na área é muito rápida. De qualquer
maneira, ainda que fármacos excepcionais sejam inventados, dificilmente
alguém que coma muito e não tenha atividade física conseguirá manter-se
com peso adequado a vida toda.
68
Em outras palavras, pode ser que logo surjam medicamentos
eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais serão capazes de
impedir que a pessoa volte a engordar se não houver mudanças
permanentes de estilo de vida.
3.5 Monitoração do tratamento
A monitoração do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o
acompanhamento de parâmetros clínicos e laboratoriais. A avaliação do
sucesso do tratamento é bastante complicada. Por exemplo, se
perseguirmos exclusivamente a redução de peso ou o ajuste do IMC
podemos nos deparar com alta taxa de insucesso.
Entretanto, se conseguirmos redução expressiva das morbidades
associadas ao processo de educação alimentar e modificação do estilo de
vida haverá melhoria da qualidade de vida e redução de danos futuros
(desenvolvimento de doenças crônicas associadas ao excesso de peso).
Obviamente, não se pretende abandonar o monitoramento regular dos
parâmetros antropométricos clássicos (peso e altura) – mensal ou trimestral
(para aqueles que já se adequaram) a partir da conclusão das etapas
citadas na abordagem geral do tratamento dietético.
Outras medidas podem ser úteis no acompanhamento, por exemplo,
as dobras cutâneas, como reflexo das modificações do tecido adiposo, e a
circunferência abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral,
relacionada ao aparecimento de morbidades.
Em relação aos parâmetros laboratoriais básicos de investigação, se
forem normais e/ou houver boa evolução clínica (evolução favorável dos
parâmetros antropométricos e melhora das morbidades associadas) sugerese a reavaliação anual.
Diante de morbidades associadas à obesidade, a reavaliação clínica e
exames subsidiários devem ser realizados no máximo após três meses, e
em situações de piora dos parâmetros avaliados pode-se optar por modificar
o esquema terapêutico ou encaminhar o paciente a um especialista.
Abordagem psicossocial
As possibilidades de mudança de estilo de vida familiar tornam-se
responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar
um problema a ser tratado exclusivamente pela criança obesa.
Dessa maneira, busca-se uma perspectiva para melhor entendimento
da complexidade de fatores que se interrelacionam, como os biogenéticos,
os familiares e os psicossociais, que fazem parte da constituição do
fenômeno da obesidade.
69
Vínculo familiar disfuncional
Um histórico de dificuldades dos pais ou responsáveis pela criação
das crianças pode ter influência na relação com os filhos, traduzindo-se em
dependência, superproteção e cuidados excessivos na alimentação.
Nesses sistemas familiares, as relações entre mãe, filho e pai são
perpassadas por conflitos que se revelam em uma situação de
emaranhamento familiar. Esse emaranhamento configura-se no
prolongamento da simbiose que, no início, faz parte do desenvolvimento da
relação mãe-filho.
O profissional de saúde precisa identificar e considerar questões mais
amplas do sistema familiar no processo de mudança de hábitos alimentares
da criança e de sua família. Para isso, deve observar os seguintes aspectos:
- Relação emaranhada entre mãe (ou responsável) e filho, dependência e
proteção prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de
proteção e de cuidados na alimentação.
- Pais (ou responsáveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos
como “choro de fome” e superalimentam as crianças, forçando-as a maior
ingestão mesmo quando já estão saciadas.
- Pais (ou responsáveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos,
inclusive na esfera da alimentação.
- Ocorrência de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da
alimentação.
O tratamento da obesidade na infância deve ser co-construído pelos
profissionais e pelas famílias, levando-se em consideração que pais, mães,
filhos e filhas precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histórias, em
seus sofrimentos, conflitos, valores, crenças e saberes.
Constitui-se em uma estratégia facilitadora da relação entre o
profissional e a família do paciente, na tentativa de que a intervenção não se
torne uma ameaça à identidade do grupo familiar. Pelo contrário, que
possibilite o envolvimento e a participação das famílias no processo de
mudanças.
O trabalho não se reduz a cuidar da mudança de hábitos alimentares,
já que inclui a vida das pessoas, seus vínculos afetivos familiares e sociais.
Representa um processo dinâmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida
na família.
70
3.6 Orientações práticas
Cuidado com a proibição de alimentos
Proibir o consumo de alimentos com elevado conteúdo calórico (por
exemplo, pães, doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adesão ao
tratamento. A melhor maneira de controlar a ingestão desses alimentos é
determinar a porção a ser servida/ingerida.
Estabeleça e organize os horários das refeições e dos lanches
Recomendam-se cinco ou seis refeições diárias com um intervalo de
três horas entre elas. Lembre-se que restringir o número de refeições
provoca uma ingestão exagerada de alimentos depois de longos períodos de
jejum. Deve-se ainda incentivar o hábito de fazer o desjejum.
Criança e a família devem realizar a refeição num tempo
adequado
Grande parte dos indivíduos obesos come rápido demais e mastiga
insuficientemente os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da
saciedade e fazer com que a pessoa acabe comendo além de suas
necessidades.
É fundamental que os pais deem o exemplo, modifiquem o hábito de
eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos uma refeição
principal junto com seus filhos.
Nas refeições ofereça um copo de suco, no máximo
O controle da ingestão de sucos e refrigerantes deve ser gradual. É
comum a criança utilizar os líquidos para deglutir rapidamente os alimentos,
mastigando-os, dessa forma, muito pouco.
As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, além de interferirem
no metabolismo ósseo e no esmalte dos dentes, causam distensão gástrica,
aumentando a capacidade de ingestão de alimentos.
Sanduíches são permitidos, desde
alimentos com baixo teor de gordura e sódio
que
preparados
com
Uma boa saída para preparar sanduíches saudáveis é lançar mão de
recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais
folhosos, tomate e queijo cottage.
71
Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras
Reduzir a utilização de óleo na preparação dos alimentos (uma colher
de sopa para até duas xícaras de arroz cru e duas colheres de sopa para
temperar o equivalente a duas xícaras de feijão cru são mais que
suficientes).
Frituras devem ser feitas com menos frequência e substituídas por
pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a pele de frango
devem ser removidas antes da cocção. Não existem grandes diferenças no
valor calórico dos diversos tipos de carne (bovina, suína e ave).
Na hora da compra, há outras atitudes importantes a adotar: adquirir
uma menor quantidade de alimentos ricos em gordura, substituir alimentos
mais calóricos por outros que também agradam, mas contêm menos calorias
(por exemplo, trocar biscoitos recheados por biscoitos sem recheio);
restringir a compra de alimentos pré-prontos e congelados; e não adquirir
grandes quantidades de guloseimas para armazená-las, o ideal é comprar
esporadicamente pequenas porções, para consumo imediato.
Incentive a criança e o adolescente a elevar o consumo de frutas,
verduras e legumes
A dica é começar com preparações que sejam consumidas por toda a
família.
Combata o sedentarismo
Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No
dia a dia, limite o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador.
A criança não deve assistir a mais de duas horas de TV por dia.
Dicas práticas
- Substitua o leite integral e derivados pela versão semidesnatada,
especialmente se houver dislipidemia associada.
- Para aumentar o consumo de fibras, ofereça frutas e legumes com casca.
Também não coe os sucos naturais e prefira sempre alimentos integrais. A
recomendação diária de fibras é de 5 g somadas à idade da criança ou do
adolescente, até o máximo de 30 g/dia.
- Para aumentar a ingestão hídrica, incentive a criança ou o adolescente a
levar sempre uma garrafinha de água na escola e em suas demais
atividades e ter como meta beber duas garrafinhas durante o dia.
72
- Prefira sempre os sucos da fruta, que contêm mais vitaminas e sais
minerais. Caso não seja possível, opte pela polpa, e em último caso, pelo
suco concentrado em garrafa. Não ofereça sucos de pacotinho, pois eles
são muito ricos em açúcar.
- Evite refrigerantes, que além de conterem muito açúcar, prejudicam a
saúde dos ossos, causam irritabilidade gástrica e cáries.
- Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana.
- Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de
fritar.
- Ao preparar macarrão instantâneo, não utilize o tempero pronto que vem
na embalagem, ele é muito rico em sódio; prefira preparar um molho caseiro.
Não ofereça sobremesas lácteas logo após as refeições. Espere pelo menos
uma hora, pois o cálcio contido nessas sobremesas interage com o ferro
consumido na refeição, prejudicando a absorção de ambos.
- Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com óleo de
soja.
- Retire o saleiro da mesa.
3.7 Alimentos frequentemente consumidos por crianças e
adolescentes
- Hambúrguer (apenas a carne)
Tabela comparativa entre os tipos de hambúrguer:
73
- Nuggets
Tabela comparativa entre os tipos de nuggets:
- Salsichas
Tabela comparativa dos tipos de salsicha:
74
- Macarrão instantâneo
Tabela comparativa entre os tipos de macarrão instantâneo:
- Lasanha
Tabela comparativa entre os tipos de lasanha:
75
- Sorvete
3.8 Informação nutricional de alimentos utilizados nos horários
de lanches
- Salgados
Valores por unidade média:
- Pães
76
- Queijos
Valores em 100 g do alimento:
- Frios
- Iogurtes
77
- Bolos (caseiro x industrializado)
3.9 Exemplo de cardápio
A introdução de pequenas alterações no cardápio pode dar resultados
significativos. Abaixo, são apresentadas alternativas a um cardápio habitual
de uma criança de 7 anos obesa e hipertensa.
Na coluna do meio, os alimentos são substituídos por suas versões
light ou diet e na última coluna dá-se preferência a alimentos in natura,
visando o controle da obesidade e da hipertensão e a prevenção de
doenças.
78
Valor calórico: a troca dos alimentos habituais pelas versões diet/light
propicia uma redução de 23%, enquanto a troca pelo cardápio caseiro 45%,
o que indica os benefícios desta dieta para o controle da obesidade.
Sódio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores máximos de
consumo de sódio, ao passo que na habitual e na diet x light o consumo é,
respectivamente, 233% e 265% do valor máximo recomendado.
Gordura: a recomendação é que a ingestão diária de lipídios não ultrapasse
30% do valor calórico total. Apenas na dieta caseira isso é conseguido.
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Equivalentes calóricos por grupo de alimentos na pirâmide alimentar
infantil
Pães, Cerais, Tubérculos, Raízes: uma porção = 75 kcal
Frutas: uma porção = 35 kcal
80
Verduras, Legumes, Hortaliças: uma porção = 8 kcal
Feijões, Leguminosas: uma porção = 20 kcal
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Carnes: bovina, frango, peixes, ovo: uma porção = 65 kcal
82
Leites, Queijos e Iogurtes: uma porção = 120 kcal
Óleos, Gorduras: uma porção = 37 kcal
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Açúcares: uma porção = 55 kcal
Bibliografia
- Obesidade na infância e adolescência - Manual de Orientação / Sociedade
Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. - São Paulo: Sociedade
Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008.
- Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do
escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria.
Departamento de Nutrologia. - 2. ed. - São Paulo, 2008.
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