Tratamento da Constipação Intestinal Induzida por opióide

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ProcedimentoAdministrativo
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Tratamento da Constipação Intestinal Induzida por opióide
Tratamento da Constipação Intestinal Induzida por opióide
Dados Gerais
Definição:
A constipação nos cuidados paliativos apresenta etiologia multifatorial
caracteriza-se por episódios de evacuações insatisfatórias, difíceis ou
dolorosas, associados à diminuição da frequência dessas e/ou presença de
fezes endurecidas,
A constipação intestinal induzida por opióides deve-se a interferência direta
Na motilidade do trato gastrointestinal por meio da redução das atividades
neural e propulsora, determinando retardo do trânsito do conteúdo intestinal e
aumento da capacidade absortiva de fluidos.
Objetivos
1. Orientar o diagnóstico e o tratamento da constipação em pacientes em uso
de opióides
2. Em pacientes sob cuidados paliativos, promover o conforto e a
manutenção da dignidade da vida humana.
Indicação:
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Tratamento da Constipação Intestinal Induzida por opióide
Indica-se que todos os pacientes internados ou em assistência domiciliar
atendimentos pela Sociedade Israelita Albert Einstein sejam avaliados,
diagnosticados e tratados da constipação induzida por opióides
Justificativa:
Estima-se que a constipação ocorra em 15 % da população geral, sendo mais
freqüente em idosos e mulheres. A constipação ocorre em 50 % dos
pacientes com câncer e os dados sobre a prevalência deste problema em
pacientes em Cuidados Paliativos variam de 60 a 70%.
Considerações:
Incidência e prevalência:
Cerca de 87% dos pacientes em uso de analgésicos opiáceos fortes (morfina,
oxicodona, metadona, fentanil) necessitam de tratamentos com laxantes.
Fisiopatologia:
Redução da peristalse do intestino delgado e cólon
Aumento da absorção de água e eletrólitos
Comprometimento dos reflexos evacuatórios
Aumento do tônus do esfíncter anal
Complicações decorrentes da constipação:
· Em pacientes neutropênicos constipação grave poderá, ainda, determinar
bacteremia pela translocação bacteriana através do cólon com conseqüente
septicemia.
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Todos os pacientes com fatores predisponentes para constipação que iniciam
morfina devem receber laxativo profilático
Exemplos de fatores predisponentes:
Idade avançada,
Imobilidade,
Pouca ingesta hídrica,
Patologia intra abdominal,
neuropatia,
hipercalcemia,
uso concomitante de medicamentos constipantes
Tratamento não-medicamentoso
Educação e controle dos hábitos alimentares ,consumo de líquidos e
fibras (quando possível e quando aplicável);
Terapias físicas e orientações sobre exercícios (respeitando-se as
condições do paciente);
Promoção de conforto e privacidade do paciente durante a evacuação,
especialmente em pacientes restritos ao leito;
Terapias cognitivas e psico-comportamentais.
Conduta Nutricional em Constipação Intestinal
Medidas dietéticas
A intervenção nutricional adequada contribui para minimizar os sintomas em
muitos casos de constipação intestinal, por vezes reduzindo a necessidade
do uso de métodos invasivos e desconfortáveis.
O tratamento da constipação com intervenções dietéticas inclui regularização
das refeições, aumento do consumo de alimentos fontes de fibras, ingestão
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adequada de líquidos e, se houver a indicação, poderá também utilizar
alimentos funcionais pro bióticos e prebióticos.
Regularização das refeições
É importante o fracionamento da dieta, em 5 a 6 refeições por dia, com
intervalo máximo de 3 a 4 horas entre as refeições.
As refeições principais devem ser balanceadas, sobretudo o desjejum, pois
influenciará no reflexo gastrocólico, e, consequentemente na melhora do
funcionamento intestinal.
Ingestão de fibras
A recomendação da ingestão de fibras, tanto para tratamento como para
prevenção, deve ser de 25 a 35g/dia, para indivíduos com mais de 20 anos e
de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos.
As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos, como
hortaliças em geral (alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis, almeirão,
repolho, entre outros) e frutas com casca e/ ou bagaço e com maior teor
laxativo, a exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa, cereais integrais,
aveia, linhaça entre outros.
Também poderá ser incluído suco laxativo (suco de laranja, mamão e
ameixa), 1 a 2x/dia.
Alimentos que devem ser incluídos para aumentar o teor de fibras:
Frutas frescas: mamão, ameixa, laranja, mexerica com o bagaço, figo,
manga, kiwi, uva.
Frutas secas: uva passa damasco, ameixa.
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Cereais integrais: farelo de trigo, farelo de aveia, musli, granola.
Leguminosas: feijão, lentilha, ervilha, soja e grão de bico.
Hortaliças: tomate, berinjela, beterraba, pepino e outros; verduras
preferencialmente cruas como alface, rúcula, escarola e outras.
Preparações feitas com trigo integral: arroz, macarrão, pães, biscoitos,
torradas integrais.
Ingestão de líquidos
Recomenda-se que a ingestão de líquidos seja de 1,5 a 2,0 litros/dia.
Caso ocorra um baixo consumo hídrico, o paciente poderá apresentar efeitos
adversos causados pelo consumo de fibras, entre estes, podemos observar
desde a produção excessiva de flatos, até obstrução em qualquer parte do
tubo digestivo. Para pacientes que têm dificuldade de ingerir a quantidade
hídrica recomendada, algumas medidas são eficientes como oferta hídrica na
forma de gelatinas e preparações líquidas com valores nutricionais
adequados, e preparações com caldos e molhos.
Prebióticos e probióticos
O uso de alimentos funcionais (probióticos e prebióticos) pode ajudar no
tratamento e prevenção da constipação, pois estes normalizam os
movimentos do intestino e melhoram a imunidade.
Probióticos: são microrganismos vivos que, quando administrados em
quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. Eles
estão presentes no iogurte, leites fermentados e coalhadas. O efeito benéfico
dos probióticos só é alcançado se estes forem consumidos de forma
constante e regular.
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Atividade Física
Plano de atividade Segundo nível de mobilidade do paciente
Mobilidade do paciente Tipo de exercício
Duração
Completamente móvel
Caminhada
15 a 20 minutos Mais de 1 vez ao dia,
conforme tolerância
Mobilidade limitada
caminhada
5 a 10 minutos
Incapaz de andar ou
restrito ao leito
Realizar flexão e
15 a 20 minutos Ao menos 2 vezes ao
extensão passiva
dia
dos membros
inferiores,
dissociação de
cintura pélvica com
membros
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Frequência
Ao menos 2 vezes ao
dia conforme
tolerância
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inferiores
flexionados
Tratamento medicamentoso:
1. Laxativos Estimulantes (ou irritativos) - primeira
escolha em constipação induzida por opiáceos
Bisacodil
Dulcolax®
1 ou 2 comprimidos ao
dia.
Picossulfato de Sódio
Guttalax®
15 a 45 gotas via oral ao
dia.
Sena ou Senne
Tamarine®, Naturetti®
0.5 a 2.0 gramas ao dia.
Não há mono droga no
mercado, mas consta de
inúmeros laxantes
populares
2. Laxativos hiperosmolares
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Lactulose:
Farlac®
10 a 60 ml da solução ao
dia, uma ou duas
tomadas.
Sais de magnésio
Leite de Magnésia®
1 a 2 colheres de sopa
ao dia
3. Laxativos Emolientes
Óleo
mineral
Nujol®
1a2
colheres
de sopa
ao dia.
OBS: Os laxativos emolientes estão
indicados em pacientes com fezes
endurecidas, que não devem fazer esforço
evacuatório ou como adjuvante do
tratamento com formadores de massa.
Risco de aspiração e pneumonite
lipofílica. Não utilizar em pacientes com
disfagia, risco de engasgos.
4. Laxantes retais (supositórios, fleet enema, clister) instruções específicas:
Fármacos
Dose
Níveis de evidência
Lubrificantes retais
1 unid/ até diariamente
D
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Supositório de Glicerina
Osmóticos
100-250ml/dia
D
1unid/dia
D
10mg/noite/3xsemana
A
Óleo mineral enema
Salinos
Fosfato enema
Bisacodil supositório
Estimulantes
Observações:
o Tratamento da impactação fecal
o Tratamento adicional em pacientes cuja constipação não
responde adequadamente aos laxantes orais
o Tratamento alternativo para pacientes que não toleram
laxantes orais e
o Para o esvaziamento retal em pacientes com compressão da
medula espinal
o Não devem ser indicados como tratamento regular de
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pacientes constipados, já que interferem negativamente na
qualidade de vida dos pacientes
o Contra indicado em pacientes neutropênicos
5. Antagonista de opiáceos:
· Naloxone pode reverter a constipação induzida por opióides, porém pode
levar a reversão da analgesia com indução de sintomas de abstinência.
· Metilnaltrexone, derivado quaternário do naltrexone (antagonista opióide
terciário), ainda não disponível no Brasil.
6. Todas as etapas do processo de cuidado devem
estar claramente descritas no prontuário do paciente
7.Recomendações gerais para o usos de Laxantes:
A- Em pacientes que iniciam tratamento com opioides e que não tomam
laxantes:
· Iniciar com um laxante osmótico de 2 a 3 vezes ao dia, preferentemente
lactulose ou polietilenoglicol.
· Se não há evacuação após 48hs, reavaliar através de anamnese e toque
retal.
1. Fezes duras: aumentar dosagem ou a frequência da dose do laxante
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osmótico, ou considerar a mudança para outro laxante osmótico como o
hidróxido de magnésio;
2. Fezes amolecidas: adicionar laxante estimulante.
· Se não há evacuação após 72h: usar supositório de bisacodil e reavaliar.
· Se não há evacuação após 96h: entrar em contato com a equipe médica.
B- Em pacientes em tratamento com opioides com constipação não
controlada:
· Ajustar as doses e tipos de laxantes com base nas características das
fezes:
1. Fezes duras: aumentar laxantes osmóticos por via oral;
2. Fezes amolecidas: aumentar laxantes estimulantes por via oral.
· Ampola sem fezes: laxantes estimulantes e/ou enemas com sonda retal.
· Em caso de suboclusão intestinal: Suspender ou diminuir a dose de laxante
estimulante pelo risco de produzir ou aumentar dor em cólica e substituir ou
adicionar um laxante lubrificante. Precaução: Não administrar o laxante
lubrificante até que o paciente tenha os vômitos controlados (risco de
pneumonia lipídica).
· Há que considerar sempre o uso de supositórios ou enemas se não há
evacuação a cada 3 dias, ou diante de desconforto retal
C- Em pacientes com impactação fecal:
· Fezes amolecidas: enema.
· Fezes duras: extração manual e posteriormente enema. Recomenda-se
administrar benzodiazepínico antes da extração manual (midazolam 2,55mg/SC ou alprazolam 0,25-0,50mg/SL).
D- Em pacientes em cuidados paliativos em situação de cuidados dos
últimos dias:
· Apenas tratar a constipação se esta trouxer sintomas associados de mal
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estar. Recordar que uma impactação fecal pode precipitar ou piorar um
delirium.
· Levar em conta o prognóstico antes de indicar medidas agressivas.
· Usar supositório e enemas de pequeno volume.
· Em caso de extração manual, usar doses analgésicas e sedação suave.
Bibliográfia
1. Skypes NP. Constipation and diarrhea. In: Doyle D. Hanks GW. Mac Donald N, editors. Oxford
Textbook of Palliative Medicine, 2a edição. Oxford: University Press, 2001; 513-526.
2. National Cancer Institute - Link:
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/gastrointestinalcomplications/healthprofessional
3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;
130:1480-1491.
4. Johnson DA. Treating chronic constipation: how should we interpret the recommendations? Clin Drug
Invest. 2006; 26(10):547-557.
5. Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis, and cost-related issues.
European J Pain. 1999; 3(Suppl A):3-7.
6. Kurz A, Sessler DI. Opioid-induced bowel dysfunction. Pathophysiology and potential new therapies.
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Drugs. 2003; 63(7):649-671.
7. Link com política Assistência ao Paciente com Dor
8. Link com política Assistência ao paciente em Cuidados Paliativos
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