Capítulo V

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES
EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM
PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA
UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO
RIBEIRÃO PRETO
2013
Monografia
ii
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES
EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM
PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA
UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP/
Departamento de RADIOTERAPIA.
Nome do Aprimoramento: Física Aplicada a
Radioterapia
Orientador: Leonardo Lira do Amaral
Supervisor Titular: Prof. Dr. Harley
Francisco de Oliveira
RIBEIRÃO PRETO
2013
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
Henriques, Laís Maria da Silva
Efeito do contraste sob o cálculo da dose em planejamentos
radioterápicos de câncer de próstata utilizando o sistema de planejamento
XIO / Laís Maria da Silva Henriques – Ribeirão Preto, SP: [s.n.], 2013.
Orientador: Leonardo Lira do Amaral
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP
1. Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT. 2. Correção de
heterogeneidade. 3. Sistema de Planejamento XIO
Laís Maria da Silva Henriques
iii
Monografia
iv
HENRIQUES, LAÍS MARIA DA SILVA
BIBLIOTECA CENTRAL DA USP DE RIBEIRÃO PRETO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO USP
TOMBO:
SYSNO:
MONOGRAFIA 2013
EFEITO DO CONTRASTE SOB O CÁLCULO DA DOSE EM
PLANEJAMENTOS RADIOTERÁPICOS DE CÂNCER DE
PRÓSTATA UTILIZANDO O SISTEMA DE PLANEJAMENTO XIO
ALUNA: LAÍS MARIA DA SILVA HENRIQUES
ORIENTADOR: LEONARDO LIRA DO AMARAL
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
v
AGRADECIMENTOS
 Ao grande Deus pela força que obtive para lutar mesmo quando tudo parece
impossível.
 Aos meus pais, Rosana e Ednaldo, pelo apoio e amor incondicional, pela
ajuda em todos os meus momentos de dúvidas e incertezas e pela confiança
depositada em meu trabalho. Amo vocês!
 Aos meus irmãos Larissa, Ingrid, Eric e Evelyn pelo incentivo, amizade e
conselhos que me ajudaram e me encorajaram a tomar algumas decisões. E
ao meu sobrinho Cauã, pelos momentos de alegria que me proporciona.
Vocês são especiais!
 Ao meu namorado Anderson que, apesar da distância, esteve sempre comigo
me dando forças para não desistir e seguir em frente. Obrigada por tornar
meus dias mais felizes!
 Aos meus avós que sempre estiveram ao meu lado me dando força e carinho.
 A toda a minha família pela atenção e carinho demonstrados.
 A minha parceira e amiga Marina, que sempre me deu forças e incentivo nas
provas de aprimoramento e continua me ajudando sempre que preciso.
 Aos físicos, Ede, Gustavão, Leandrão e Leo, por todo conhecimento
compartilhado, seminários e discussões realizados, pela amizade, pelas
noites de dosimetria e controle de qualidade e pelos momentos de
descontração e risadas. O Leonardo em especial, que foi o orientador deste
estudo, com muita dedicação e paciência. Tenho muito orgulho de vocês!
Vocês contribuíram bastante com o meu aprendizado!
 Ao Eduardo pela companhia e parceria durante esses dois anos e pelos
momentos de aprendizado que contribuíram com o meu aprimoramento
profissional.
 As minhas “A2s”, Laila e Jéssica, pelos ensinamentos transmitidos e pelas
brincadeiras. Agradeço também pela companhia nos almoços de final de
semana.
 Aos meus “A1s”, Marcelo e Neto, pelos momentos de aprendizado em
conjunto, pela companhia nos finais de semana e pela amizade conquistada.
Vocês são uns amores!
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
vi
 Aos aprimorandos do radiodiagnóstico, Paulinha e Bella, pelas experiências
compartilhadas. Em especial, a Paulinha pela amizade que conquistei.
 Aos médicos, Felipe, Flávio, Harley e Vivi, pelo conhecimento clínico
transmitido durante esses anos e pelas dúvidas tiradas durante as reuniões
de casos clínicos.
 Aos residentes, Luiz, Gabi, Alessandro, Alfredo, Joana e Guilherme, pelas
explicações clínicas e pela companhia durante este período.
 Aos técnicos, Adélia, Alexandre, Ana Paula, Andréia, Carina, Carlão, Damaris,
Dani, Dirce, Fernanda, Igor, Jack, Leandro, Lena, Marcelo, Rodrigo, Simone,
Paulo, Tiago e Adriana pelas primeiras explicações sobre o funcionamento
dos equipamentos e pelas festinhas realizadas.
 À equipe de enfermagem, Elaine, Gislaine, Ivanilda, Osmar, Paula e Zé Mário
pelo ótimo convívio diário e pelo cuidado nos momentos em que precisei.
 Aos secretários, Vininha, Rita, Luciano, Bia, Francisco e Simone, pela
disponibilidade de tudo o que necessitamos para o melhor desempenho do
nosso trabalho. Em especial, a Vininha e a Rita por organizar horas
agradáveis para alegrar o ambiente de trabalho. Vou sentir saudades!
 Aos funcionários do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica,
Concepta, Jô, Marco Aurélio, Neusa e Vilma. Em especial, a Concepta pelas
dicas e discussões para prova da CNEN e a Vilma por ser sempre tão
prestativa e pelas conversas e risadas.
 À equipe do CT, em especial a Clésio, Jucimar, Ari, Arlete, Silvia, Juliana e
Sônia, pelo ótimo trabalho realizado em conjunto.
 Ao Prof. Thomaz Ghilardi Netto, pela implementação deste aprimoramento.
 Às minhas amigas de Ribeirão Preto, Andréia, Ede, Jack, Paulinha, Jéssica,
Laila e Vivi, por todo o cuidado, carinho e amizade que nunca serão
esquecidos. Muito Obrigada!
 A FAEPA, pelos auxílios que possibilitaram minha participação em
congressos.
 A FUNDAP e a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, pelo
fornecimento da bolsa mensal.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
vii
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
2.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................... 14
2.1. Radioterapia ................................................................................................... 14
2.2. Radioterapia Conformacional 3D e Sistema de Planejamento de Tratamento
............................................................................................................................... 15
2.3. Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT .............................................. 17
2.4. Correção de Heterogeneidade ........................................................................ 18
3. MATERIAS E MÉTODOS...................................................................................... 20
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 24
5. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 31
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 32
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
viii
RESUMO
Na radioterapia, alguns estudos e protocolos recomendam o uso da correção
de heterogeneidade, porém afirmam que se deve ter cautela quando da sua
utilização. Neste sentido, o objetivo desse trabalho foi avaliar o efeito do contraste
endovenoso administrado nas tomografias de planejamento dos pacientes
submetidos a tratamento radioterápico de câncer de próstata, com relação ao cálculo
de dose com correção de heterogeneidade no Sistema de Planejamento. Foram
selecionados 7 pacientes submetidos a Radioterapia com IMRT com a técnica de
tratamento de Step &Shoot no Serviço de Radioterapia do Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Para cada paciente, foram realizadas
duas tomografias computadorizadas, uma antes da aplicação do contraste e outro,
após 5 minutos da sua aplicação. Foi realizada fusão entre as duas tomografias e
delimitados o PTV e os órgãos de risco. Os planejamentos de IMRT foram realizados
na tomografia com contraste, sem a correção de heterogeneidade e com a
composição de 7 campos coplanares: 180º, 232º, 284º, 336º, 28º, 80º e 132º. Foram
realizados outros planos para comparação utilizando as duas tomografias (com e
sem contraste) e a correção ou não da heterogeneidade, além de atribuir densidade
eletrônica ao volume da bexiga com contraste de 1g/cm³.
Foram analisadas a
influência do contraste no cálculo de dose, a relevância na utilização da correção de
heterogeneidade na presença do contraste, o comportamento do cálculo com o uso
da densidade eletrônica no volume da bexiga com contraste, a influência do
contraste no voluem da bexiga e avaliação do cálculo de dose em consequência da
variação do volume da bexiga. Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir
que a presença do contraste altera significativamente o cálculo de dose para o
volume da bexiga. Mesmo para a situação em que há a presença do contraste na
bexiga, os planos ficaram mais próximos do plano padrão quando se usa a correção
de heterogeneidade.
Palavras-chave: IMRT, correção de heterogeneidade, contraste na bexiga, câncer
de próstata.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Imagens de um caso de próstata (A) DRR; (B) BEV e (C) DVH. ............... 16
Figura 2. Curvas de isodoses nos planos (A) axial; (B) sagital e (C) coronal. ........... 16
Figura 3. Beamlets de um campo de um planejamento de próstata. ........................ 17
Figura 4. Curvas de isodoses de um planejamento conformacional e um
planejamento de IMRT para um caso de próstata, respectivamente. ....................... 18
Figura 5. Composição de campos utilizados nos planejamentos de IMRT deste
estudo. ...................................................................................................................... 21
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Valores de restrições de dose para a bexiga, o reto e as cabeças femorais
adotados pela instituição tratamento de próstata. ..................................................... 22
Tabela 2: Resultados encontrados das diferenças percentuais das doses calculadas
entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e CCH . ............. 24
Tabela 3: Resultados encontrados de diferença percentuais das doses calculadas
entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e SCH. .............. 25
Tabela 4: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o
plano padrão (SC e CCH) e o plano com CC e CCH na terceira coluna e entre o
plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e SCH na quarta coluna. ........................... 26
Tabela 5: Resultados das diferenças percentuais de dose encontrados entre o plano
padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC, com CCH e com densidade
eletrônica das bexigas CC e SC igual a 1 g/cm³. ...................................................... 27
Tabela 6: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o
plano padrão (SC e CCH) e o plano CC e CCH na terceira coluna e entre o plano
padrão (SC e CCH) e o plano CC, CCH e com a densidade eletrônica da bexiga de
1g/cm³ na quarta coluna. ........................................................................................... 28
Tabela 7: Resultados dos volumes das bexigas CC e SC, com suas diferenças em
cm³ e percentuais. ..................................................................................................... 29
Tabela 8: Resultados das doses nas bexigas SC e CC para as restrições de Dmáx,
D30% e D20%, com as suas diferenças em cGy e percentuais para o plano padrão
com a tomografia sem contraste e com correção de heterogeneidade. .................... 29
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
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1. INTRODUÇÃO
Como a radiação ionizante possui o poder de lesar as estruturas biológicas, a
radioterapia a utiliza para danificar células cancerígenas, o que é conseguido
através de diversas técnicas, que são aplicadas conforme a necessidade,
dependendo da localização e do tipo da doença envolvida [1].
O TPS é uma ferramenta importante em radioterapia, o qual possibilita simular
rapidamente as interações do feixe radioativo no organismo humano. A base de
cálculo de um sistema de planejamento são as imagens radiológicas por ele
recebidas. Os dados da imagem radiológica, geralmente produzidas por tomografia
computadorizada, são usados em conjunto com uma descrição matemática que
através de um modelo anatômico, detalhado do paciente, ilustra a distribuição de
dose com elevado grau de exatidão [2].
O TPS, a depender do modelo, constitui de algoritmos de cálculos diferentes,
a escolha do algoritmo do cálculo de dose, deve levar em consideração a rapidez e
a precisão. O cálculo da dose deve ser rápido o suficiente para tornar o
planejamento do tratamento viável, contudo devem apresentar no mínimo uma
precisão adequada para tornar confiável a correlação entre a dose administrada e a
planejada. Entre os algoritmos de cálculo de dose mais usados estão o Pencil Beam,
Superposition, Convolution e Monte Carlo [3].
Os testes mais importantes do comissionamento dosimétrico do TPS
consistem em simular diversas situações clínicas e as confirmar com medidas
realizadas em objetos simuladores homogêneos e heterogêneos. Uma das principais
incertezas no cálculo da dose é devido à presença de tecidos heterogêneos no
organismo humano, por exemplo, a pelve, possui os ossos como os fêmures com
alta densidade eletrônica, e os tecidos moles com densidade eletrônica próxima da
água [4].
Diversos estudos apresentam problemas relacionados ao cálculo da dose
pelo TPS. O estudo do K. PASCIUTI e colaboradores que concluíram que deve-se
ter um cuidado especial ao se realizar planejamentos de IMRT na presença de
correção de heterogeneidades e na utilização dos algoritmos . Os resultados
mostraram que o algoritmo de cálculo Pencil Beam (PB) mostrou erros nos cálculos
de dose envolvendo pulmões, enquanto que o Collapsed Cone Convolution
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
12
Superposition (CCCS) e o Anisotropic Analytical Algorithm (AAA) mostraram um grau
de precisão mais elevado [5]. BOYER e colaboradores sugerem o uso da correção
de heterogeneidade principalmente em tratamentos de pulmão, e o uso com cautela
nos casos em que materiais causem artefatos, como o contraste [6].
Ainda assim a recomendação de diversas publicações é aplicar a correção da
heterogeneidade assim como descreve o Report Nº 85 da AAPM que recomenda a
utilização
das
correções
de
heterogeneidade
para
feixes
de
fótons
de
megavoltagem, com ênfase na sua importância para os tratamentos mais complexos
[4]. O ICRU Nº 83 também recomenda que a correção de heterogeneidade dos
tecidos seja incluída nos cálculos de dose absorvida nos planos de IMRT, o que
resulta numa melhor homogeneidade no volume alvo de planejamento [7].
Outros estudos também recomendam o uso da correção de heterogeneidade
dos tecidos como KEALL e colaboradores que compararam a distribuição de dose
em phantoms e pacientes que com materiais de prótese de quadril de alto número
atômico utilizando os algoritmos de cálculo Monte Carlo, Superposition e Pencil
Beam com correção de heterogeneidade, e para referência, também foram
realizados cálculos sem correção de heterogeneidade. Concluíram que os cálculos
de dose com os três algoritmos utilizados foram significativamente mais precisos que
o cálculo sem a correção de heterogeneidade [8]. GINESTET e colaboradores
analisaram a distribuição de dose em 30 planejamentos tridimensionais de próstata
tratados com feixe de fótons de 18 MV com e sem correção de heterogeneidade dos
tecidos e concluíram que a presença dos gases retais, o osso púbico e as cabeças
femorais influenciaram na dose e então, que as heterogeneidades dos tecidos
devem ser consideradas no cálculo de dose para uma melhor precisão [9].
MORRILL e colaboradores investigaram o efeito da utilização da correção de
heterogeneidade dos tecidos em planejamentos conformacionais de tórax. O estudo
mostrou que a ausência da correção de heterogeneidade resultou num aumento de
dose de cerca de 5 a 15% nos órgãos de risco em virtude da presença do pulmão,
concluindo que a correção de heterogeneidade deve ser utilizada [10].
Neste sentido, é imperativo que o cálculo na correção de heterogeneidade
deva ser utilizado, porém diversos estudos descrevem que sua utilização deve ser
feita com cautela. Não há uma vasta publicação na literatura sobre a avaliação a
influência do contraste no cálculo da dose em sistemas de planejamento, ficando
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
13
evidente então, a contribuição deste trabalho em avaliar o efeito do contraste
endovenoso administrado nas tomografias de planejamento dos pacientes
submetidos a tratamento radioterápico de câncer de próstata, com relação ao cálculo
de dose com correção de heterogeneidade no Sistema de Planejamento. Com esse
intuito, a avaliação desse estudo foi realizada com ênfase na alteração do cálculo
quando se utiliza a correção de heterogeneidade ou não e ao definir a densidade
eletrônica dos volumes das bexigas.
No capitulo 2 é apresentado à fundamentação teórica abordando aspectos
teóricos, físicos e clínicos, importantes para o entendimento deste TCC. Este
capítulo é subdividido em Radioterapia, Radioterapia Conformacional 3D e Sistema
de Planejamento de Tratamento TPS, Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT
e Correção de Heterogeneidade.
Os materiais e métodos aplicados no desenvolvimento deste trabalho são
descritos no capítulo 3, onde são expostos o sistema de planejamento avaliado,
além dos métodos usados para a execução deste trabalho.
Os dados envolvidos neste trabalho são apresentados, analisados e
discutidos na capitulo 4.
No capítulo 5 são apresentadas as conclusões, abordando aspectos mais
relevantes deste estudo.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
14
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Radioterapia
A radioterapia é uma modalidade de tratamento para o câncer que vem se
destacando. Esta modalidade utiliza a radiação ionizante para lesionar as estruturas
tumorais através de diversas técnicas.
Dois grupos subdividem a radioterapia com relação à distância da fonte de
radiação ao paciente. São eles: a teleterapia e a braquiterapia. No primeiro grupo, a
fonte de radiação é localizada distante do paciente, enquanto que no segundo
grupo, ela é localizada próxima ou em contato com o paciente e ou lesões. Na
braquiterapia são utilizadas fontes seladas e a entrega da radiação pode ser por
aplicação intersticial, intracavitária e superficial [11]. Algumas das diversas técnicas
utilizadas para o tratamento do câncer que compõem o grupo da teleterapia são: a
Radioterapia Convencional 2D, a Radioterapia Conformacional 3D e a Radioterapia
com Intensidade Modulada IMRT.
Nos planejamentos convencionais 2D tem-se limitações no sentido de analisar
as doses recebidas nas estruturas de importância, já que são utilizadas imagens de
raio X convencional, inviabilizando informações sobre os volumes irradiados. Nestes
planejamentos, a região a ser tratada e os blocos de proteção são delimitados no
próprio filme. Já nos planejamentos conformacionais 3D, são utilizadas imagens de
tomografia computadorizada, possibilitando uma informação anatômica em três
dimensões do volume alvo de tratamentos e das estruturas adjacentes. Para ambos
os planejamentos citados acima, 2D e 3D, a intensidade do feixe de radiação
mantém-se contaste ou uniforme durante toda a entrega. Também realizados
baseados em imagens de TC, os planejamentos de IMRT, do inglês Intensity
Modulated Radiation Therapy, proporcionam uma variação na intensidade do feixe
de radiação entregue, sendo esse modulado pela movimentação das lâminas que
compõem o sistema de colimação.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
15
2.2. Radioterapia Conformacional 3D e Sistema de Planejamento de Tratamento
Antes da Radioterapia Conformacional, os tratamentos convencionais
englobavam um volume de tecidos sadios significativo com a margem que se era
dada, já que não se tinha uma localização mais exata das lesões e se prezava pela
cobertura de dose no volume alvo de planejamento, do inglês Planning Target
Volume (PTV). A Radioterapia Conformacional surgiu com o avanço das imagens,
tais como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM),
viabilizando assim uma melhor e mais exata localização das lesões.
A Radioterapia Conformacional possibilita uma conformidade da dose no
volume alvo PTV, entregando uma maior dose nesse volume, fornecendo assim uma
maior probabilidade de controle tumoral do inglês Tumour Control Probability (TCP),
e minimizando as doses recebidas pelos órgãos de risco, gerando uma menor
probabilidade de complicação de tecidos normais do inglês Normal Tissue
Complications Probability (NTCP) [11,12,13]
Os sistemas de planejamento do inglês Treatment Planning System (TPS) são
fundamentais para Radioterapia Confomacional, possibilitando simular rapidamente
a interação do feixe no corpo humano [2]. O planejamento conformacional é baseado
na utilização de imagens tomográficas, possibilitando o cálculo de dose em três
dimensões no TPS. O TPS com as imagens tomográficas possibilita a visualização
das imagens em três dimensões, permitindo uma melhor precisão na localização do
volume alvo e dos órgãos de risco. Com essa ferramenta, os radioterapeutas
delimitam o PTV e os órgãos de risco para o planejamento do tratamento [12,13,14].
Juntamente com o sistema de planejamento, as imagens de tomografia
possibilitam a formação das radiografias digitalmente reconstruídas do inglês Digital
Reconstructive Radiograph (DRR), que permite a comparação e avaliação do filme
de tratamento, o portal film. Possibilitam também a formação das visões de campo
de tratamento, do inglês Beam’s Eye Views (BEV), podendo ser visualizados os
volumes de tratamento e os órgãos com as bordas de campo e a formação dos
histogramas dose volume do inglês Dose Volume Histograms (DVH), permitindo a
análise das doses recebidas no volume de tratamento e nos volume dos órgãos de
risco que foram delimitados na imagens de tomografia [14,15,16,17]. A figura 1
ilustra imagens de DRR, BEV e DVH para um caso de próstata.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
16
Figura 1. Imagens de um caso de próstata (A) DRR; (B) BEV e (C) DVH.
O planejamento computadorizado possibilita ferramentas que auxiliam no
tratamento, dentre elas: a reconstrução 3D do paciente; o cálculo de dose com
algoritmos que levam em consideração a forma do paciente e as heterogeneidades e
composições dos tecidos (Superposition, Convolution e Clarkson); os cálculos de
histogramas dose volume e a criação das distribuições de dose (curvas de isodoses)
em vários planos, conforme a figura 2. Essas ferramentas permitem uma diversidade
de formas de tratamento que possibilitam tratamentos mais reais, podendo ser
avaliados qualitativamente e quantitativamente [11,13].
Figura 2. Curvas de isodoses nos planos (A) axial; (B) sagital e (C) coronal.
Filtros em cunha ou compensadores são frequentemente utilizados para
modificação da intensidade uniforme do feixe em regiões onde se tenham
irregularidades no contorno do paciente ou quando se quer obter uma distribuição
mais homogênea de dose. Essas mesmas funções podem também ser realizadas
por sistemas de planejamento modernos que permitem a modulação do feixe [11].
Laís Maria da Silva Henriques
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17
2.3. Radioterapia com Intensidade Modulada IMRT
A Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) é uma técnica que permite
a utilização das fluências não uniformes do feixe através de um planejamento
inverso, possibilitando assim, doses mais elevadas e conformadas no volume alvo
de planejamento e a preservação mais efetiva dos órgãos de risco. Além do sistema
computadorizado de planejamento de tratamento com software para IMRT, a técnica
requer um sistema de entrega de feixe capaz de gerar as fluências não uniformes
como planejado pelo software, sendo um deles realizado usando o colimador
multilaminas dinâmico do inglês dynamic multileaf collimator (MLC).
O processo de otimização envolve um planejamento inverso em que divide
cada campo em unidades bidimensionais de fluência chamados beamlets (figura 3) e
determina o conjunto ideal de fluências ou pesos, sendo esses ajustados para
satisfazer um critério predefinido de distribuição de dose.
Figura 3. Beamlets de um campo de um planejamento de próstata.
Após o processo de otimização, inicia-se o processo de segmentação,
transformando as fluências ideais em movimentos de lâmina de acordo com o tipo
de entrega. Nesse processo, a fluência ideal sofre uma perda devido as limitações
mecânicas e geométricas do MLC e também de fatores como algoritmo de
segmentação, número de segmentos, níveis de intensidade e complexidade da
fluência ideal [11,18].
A figura 4 ilustra a comparação das distribuições de isodoses de um
planejamento conformacional e um planejamento de IMRT para um caso de
próstata.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
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Figura 4. Curvas de isodoses de um planejamento conformacional e um planejamento de IMRT
para um caso de próstata, respectivamente.
O planejamento de IMRT é indicado para geometrias mais complexas, como
alvos irregulares ou grandes concavidades, cercados por órgãos de risco. (livro de
IMRT) Uma das suas principais características é a geração de regiões com altos
gradientes de dose nas proximidades do PTV e dos órgãos de risco. Nas regiões
não há a presença de diferentes densidades, deve-se utilizar a correção de
heterogeneidade dos tecidos para melhor comparação entre a dose planejada e
medida. Ambas as características acima, tornam evidente a necessidade de um
rigoroso controle de qualidade para garantia de que as doses recebidas estão
coerentes com as doses planejadas. Para realização do controle de qualidade para
os planejamentos de IMRT, são utilizados arranjos bidimensionais de detectores,
filmes dosimétricos e os dispositivos eletrônicos de imagem do inglês electronic
portal imaging devices (EPID) [19].
2.4. Correção de Heterogeneidade
Pulmões, cavidade oral, dentes, fossas nasais, seios e ossos compõem as
heterogeneidades naturais do corpo humano que apresentam densidades
eletrônicas diferentes [4]. Em adição as essas heterogeneidades, materiais podem
ser introduzidos no corpo humano, como próteses contendo titânio [8,20] e
contrastes endovenosos ou orais administrados nos pacientes durante a realização
da tomografia do planejamento.
A dose obtida nos pontos de interesse sofre influência da interação do feixe
primário, da geração de fótons espalhados e dos elétrons secundários ao atingir
regiões com diferentes densidades eletrônicas. O Espalhamento Compton
representa a principal interação para feixes de megavoltagens utilizados na
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
19
Radioterapia. Essa interação tem uma forte dependência com as densidades
eletrônicas do meio e acaba influenciando na interação da radiação com os tecidos
[4].
Alguns dos sistemas de planejamento possuem ferramentas que possibilitam
o cálculo da distribuição de dose, utilizando a correção de heterogeneidade dos
tecidos, levando em consideração a densidade eletrônica.
Para o cálculo considerando a correção de heterogeneidade no sistema de
planejamento XiO-CMS (4.60), os algoritmos de cálculo Convolution e Superposition
mostraram ser mais eficientes para meios heterogêneos, do que o algoritmo
Clarkson. O algoritmo de cálculo Convolution apresenta um tempo de cálculo
significativamente menor quando comparado ao Superposition, porém este último
realiza um cálculo mais acurado [4,21].
Nos planejamentos de IMRT, a combinação de pequenos subcampos, a
presença de estruturas com diferentes densidades eletrônicas e o alto gradiente de
dose
proporcionam
uma
complexidade
na
utilização
da
correção
de
heterogeneidade dos tecidos. Diante dessa complexidade, fica evidente a
necessidade de um controle mais rigoroso desses planejamentos já que esses
fatores podem induzir uma imprecisão nos cálculos, gerando diferenças nas doses
medidas e calculadas pelo TPS [4,22].
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
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3. MATERIAS E MÉTODOS
Para a realização deste trabalho, foram selecionados 7 pacientes submetidos
ao tratamento radioterápico de próstata, no Serviço de Radioterapia do Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Esses pacientes foram
submetidos a Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) com a técnica de
tratamento de Step &Shoot.
Cada um dos pacientes foi submetido a dois exames tomográficos realizados
no tomógrafo Simulador (Brilliance Big Bore, Philips Medical Systems). A primeira
tomografia foi realizada antes da aplicação de 80 ml do contraste endovenoso
IOPAMIRON 300 com concentração de 612 mg/ml e a segunda, após 5 minutos da
sua aplicação. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, com as mãos
sobre o tórax, suporte de joelhos e com preparo adequado de bexiga cheia e reto
vazio. As tomografias foram realizadas com cortes de 3,0 mm e posteriormente
enviadas via DICOM para o Sistema de Planejamento Iplan (versão 4.1, BrainLab).
Com as imagens tomográficas no Iplan, foi realizada uma fusão entre as duas
tomografias e posteriormente, foram delineados o volume alvo de planejamento e os
órgãos de risco pelos radioterapeutas do serviço. Os órgãos de risco delineados
foram a bexiga sem contraste (SC), a bexiga com contraste (CC), o reto e as
cabeças femorais.
Para a realização do planejamento, as duas tomografias foram enviadas ao
Sistema de Planejamento XiO (versão 3.62, Elekta), contendo todos os contornos
delineados em cada umas delas. Os planejamentos de IMRT foram realizados na
tomografia com contraste e sem a correção de heterogeneidade, como recomenda o
protocolo da instituição e com a seguinte composição de sete campos coplanares:
180º, 232º, 284º, 336º, 28º, 80º e 132º, como apresentado na figura 5. A margem do
MLC foi de 0,6 cm em todas as direções em torno do PTV.
Os planos foram otimizados com os objetivos de dose para o PTV e as
restrições de dose para os órgãos de risco pretendidos utilizando o algoritmo de
cálculo Superposition, com os seguintes parâmetros de otimização: Step Increment
de 0,5 cm; Convergence Criterion de 0,0001%; Maximum Interations de 100; Scatter
Extent de 0,5 cm; Optimization Margin de 0,5 cm e grid spacings de 0,2.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
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Figura 5. Composição de campos utilizados nos planejamentos de IMRT deste estudo.
Posteriormente,
os
planos
foram
segmentados
com
o
algoritmo
SmartSequecing, com número mínimo de unidades monitoras por segmento de 3,0;
área mínima do segmento de 1,0 cm³ e Segment Suppression Factor entre 3 e 5. Os
planos foram avaliados com critérios adotados no Serviço. Avaliou-se as
distribuições de dose e os DVHs. Para o PTV, analisou-se a cobertura e a
heterogeneidade, levando em consideração os seguintes volumes: Dméd (dose
média), D98% (dose em 98% do volume), D95% (dose em 95% do volume), D50% (dose
em 50% do volume), D2% (dose em 2% do volume) e Dmáx (dose máxima), como
recomenda o ICRU Nº 83 [7]. Além das doses no PTV, também foram avaliadas as
doses recebidas pelos órgãos de risco: bexiga Dmáx (dose máxima), D30% (dose em
30% do volume) e D20% (dose em 20% do volume); reto D40% (dose em 40% do
volume), D25% (dose em 25% do volume), D15% (dose em 15% do volume) e D5%
(dose em 5% do volume); cabeças femorais direita e esquerda Dmáx (dose máxima),
D15% (dose em 15% do volume) e D5% (dose em 5% do volume). A tabela 1
demonstra as restrições de dose adotadas pela instituição e que foram utilizadas
para análise das doses nos órgãos de risco.
O plano também foi calculado com correção de heterogeneidade e,
posteriormente, definindo a densidade eletrônica dos volumes das bexigas com e
sem contraste como sendo 1 g/cm³. Já para a tomografia sem contraste, foram
calculados os planos com e sem correção de heterogeneidade. Com a finalidade de
comparar os planos, foram mantidos os campos de tratamento, a segmentação e as
unidades monitoras do planejamento inicial em todos os outros planos, para cada
paciente.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
22
Tabela 1. Valores de restrições de dose para a bexiga, o reto e as cabeças femorais adotados
pela instituição tratamento de próstata.
OARs
Volumes Restrições de doses (cGy)
Dmax
8500
Bexiga
D30%
6000
D20%
7000
D40%
6000
D25%
7000
Reto
D15%
7560
D5%
7800
Dmax
5500
CF
D15%
4500
D5%
5000
Com o intuito de avaliar a influencia do contraste no cálculo da dose no
paciente, analisou-se a diferença entre os planos com correção de heterogeneidade
(CCH) para as tomografias com contraste (CC) e sem contraste (SC). As doses para
o PTV e os órgãos de risco foram comparadas entre as duas tomografias. Em todo o
trabalho,
considerou-se
a
tomografia
sem
contaste
e
com
correção
de
heterogeneidade como plano padrão, já que melhor representa a situação real do
paciente durante o tratamento, com as mesmas recomendações feitas para a
tomografia de planejamento, porém sem a injeção de contraste no paciente.
Diversos trabalhos recomendam o uso da correção de heterogeneidade nos
planejamentos dos pacientes radioterápicos quando em condições normais de
planejamento, com a ausência de contraste na tomografia de planejamento, porém
outros estudos recomendam que se deve ter cautela no uso deste artifícios em
condições especiais. Na literatura, nenhum estudo descreve a recomendação do uso
da correção da heterogeneidade nos pacientes de próstata que receberam contraste
nas imagens tomográficas de planejamento. Com a finalidade de avaliar se a
utilização da correção de heterogeneidade na presença do contraste tem relevância
significativa, primeiro analisou-se a diferença entre os planos com a tomografia com
contraste (CC) com correção de heterogeneidade (CCH) e o plano padrão (SC e
CCH) e posteriormente, analisou-se a diferença entre os planos com a tomografia
com contraste (CC) sem a correção de heterogeneidade (SCH) e o plano padrão
(SC e CCH). As diferenças dessas duas análises foram comparadas.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
23
As diferenças percentuais de dose entre os planos para a tomografia com
contraste (CC) e com correção de heterogeneidade (CCH) em relação ao padrão
(SC e CCH) e entre os planos para a tomografia com contraste (CC), com correção
de heterogeneidade (CCH) e atribuindo densidade eletrônica na bexiga de 1g/cm³
também em relação ao padrão (SC e CCH) foram analisadas a fim de analisar como
se comportam as doses dos planos com o uso da densidade eletrônica da bexiga.
Posteriormente, essas diferenças foram comparadas e avaliou-se o que mais se
aproximou do plano padrão.
Após avaliar as doses nos planos estudados, analisou-se também a influencia
do contraste nos volumes das bexigas, comprando os volumes das bexigas com e
sem contraste. Estes volumes foram obtidos através do sistema de planejamento
Xio- CMS.
Com o objetivo de analisar o impacto da dose em consequência da alteração
do volume da bexiga quando se injeta o contraste, comparou-se o DVH do volume
da bexiga com contraste e sem contraste no plano padrão (SC e CCH). O volume da
bexiga com contraste foi transferido para a tomografia sem contraste através da
fusão com a imagem com contraste, a fim de que pudesse avaliar a dose deste
volume no plano padrão.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A tabela 2 apresenta os resultados obtidos de diferença percentual de dose
nos PTVs e nos órgãos de risco dos planos para as tomografias com contraste (CC)
e sem contraste (SC), ambas com correção de heterogeneidade (CCH). Na tabela 2,
a primeira linha representa o paciente avaliado; a primeira coluna apresenta os
volumes analisados; a segunda coluna, as restrições de cada volume e as colunas
posteriores apresentam as diferenças percentuais de dose obtidas entre a
tomografia SC e CC para cada paciente estudado.
Tabela 2: Resultados encontrados das diferenças percentuais das doses calculadas entre o
plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e CCH .
Pacientes
Dose média
D98%
D95%
PTV
D50%
D2%
Dose máxima
Dmáx
Bexiga (CC)
D30%
D20%
D40%
D25%
Reto
D15%
D5%
Dmáx
CF Dir
D15%
D5%
Dmáx
CF Esq
D15%
D5%
Dmáx
Bexiga (SC)
D30%
D20%
1
0,36
0,14
0,41
0,39
0,38
0,60
0,60
0,69
0,73
0,51
0,26
0,25
0,41
0,46
0,56
0,69
0,04
0,37
0,03
0,59
0,75
0,42
2
0,36
0,35
0,43
0,13
0,40
0,41
0,29
-9,03
0,35
1,62
-0,09
0,29
0,19
1,31
0,40
0,49
-0,87
-0,07
-0,20
0,33
-1,77
-0,24
3
0,21
0,83
0,72
0,71
0,57
0,53
0,54
-3,13
-1,07
1,40
1,51
1,01
0,79
0,80
-0,23
0,30
-1,43
0,15
-0,44
0,51
-3,26
-0,33
4
1,03
3,02
2,16
0,84
0,84
0,95
0,95
-1,42
-2,27
0,85
1,07
1,27
1,24
3,27
0,36
0,39
-0,26
-0,43
-0,27
0,95
-3,25
-2,37
5
0,70
0,84
0,96
0,67
0,83
0,77
0,77
-2,35
-2,21
1,70
1,30
0,95
0,73
2,92
1,44
1,53
1,74
0,60
0,59
0,77
-2,27
-1,19
6
0,42
0,61
0,50
0,37
0,47
0,44
0,63
-8,39
-4,85
0,84
0,84
0,50
0,35
0,50
0,22
0,81
0,25
-0,03
-0,47
0,63
-5,33
-2,45
7
0,61
0,69
0,63
0,61
0,78
0,76
0,74
-0,65
0,08
0,85
0,73
0,76
0,72
-0,11
0,14
-0,28
0,71
0,44
0,74
0,73
-0,55
0,19
Através dos resultados apresentados na tabela 2, percebe-se que a para o
PTV, as doses de cada paciente foram ligeiramente maiores para a tomografia sem
contraste, valor esperado já que não há estrutura com densidade eletrônica maior
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
25
como é o caso da tomografia com contraste, resultando assim numa dose mais
elevada no PTV do paciente, visto que não existe essa alteração de densidade
eletrônica durante as sessões de tratamento. As diferenças percentuais de dose
para o reto e as cabeças femorais foram semelhantes aos obtidos para o PTV. Já os
resultados das diferenças percentuais para os volumes da bexiga mostraram o
contrário, apresentaram diferenças negativas, resultado esperado já que o TPS
entende que a bexiga na presença do contraste apresenta uma densidade eletrônica
maior que na sua ausência, absorvendo maior dose, demonstrando que o paciente
receberá menos dose na bexiga do que mostra no DVH do planejamento em
comparação com a situação real de tratamento, onde não há a presença do
contraste. Para os casos analisados nesse trabalho, nota-se que o contraste
administrado neste Serviço, nos pacientes para tomografia de planejamento de
próstata apresenta uma variação significativa para o volume da bexiga no cálculo de
dose com o algoritmo Superposition do sistema de planejamento Xio- CMS.
Tabela 3: Resultados encontrados de diferença percentuais das doses calculadas entre o
plano padrão (SC e CCH) e o plano com a tomografia CC e SCH.
Pacientes
Dose média
D98%
D95%
PTV
D50%
D2%
Dose máxima
Dmáx
Bexiga (CC)
D30%
D20%
D40%
D25%
Reto
D15%
D5%
Dmáx
CF Dir
D15%
D5%
Dmáx
CF Esq
D15%
D5%
Dmáx
Bexiga (SC)
D30%
D20%
Laís Maria da Silva Henriques
1
-1,52
-2,42
-1,90
-1,37
-1,41
-1,62
-0,88
-1,16
-1,41
-3,23
-3,40
-2,55
-2,40
-2,52
-1,90
-2,45
-1,86
-1,33
-1,51
-1,10
-1,45
-1,70
2
-1,82
-1,78
-1,83
-1,84
-1,71
-2,11
-2,02
-9,53
-0,43
0,34
-1,20
-1,22
-1,58
-1,61
-1,62
-2,00
-4,09
-2,12
-2,57
-1,88
-2,08
-1,47
3
-1,16
-0,95
-1,08
-1,14
-1,06
-1,48
-1,01
-3,99
-2,65
0,04
-0,22
-0,58
-0,87
-1,48
-1,86
-1,23
-3,32
-1,31
-2,36
-1,25
-4,54
-2,09
4
-0,34
1,74
0,77
-0,53
-0,41
0,01
0,01
-0,96
-2,71
-0,43
-0,35
-0,19
-0,47
1,22
-1,09
-1,12
-2,59
-1,92
-1,62
0,01
-3,13
-3,16
5
-0,44
-0,52
-0,38
-0,56
-0,13
-0,10
0,10
-2,35
-2,78
0,90
0,06
-0,23
-0,74
0,78
-0,14
-0,50
-0,16
-1,06
-1,30
0,10
-2,31
-1,86
6
-1,16
-1,05
-1,15
-1,19
-1,06
-0,64
-0,55
-8,25
-6,01
-0,27
-1,00
-1,32
-1,29
-0,09
-2,21
-1,42
-0,80
-2,06
-2,14
-0,55
-5,33
-2,94
7
-1,09
-1,32
-1,24
-1,15
-0,54
-0,94
-0,96
-1,57
-1,80
-0,30
-0,69
-0,92
-0,83
-1,55
-1,87
-2,09
-1,63
-1,34
-1,35
-1,01
-1,98
-1,64
Monografia
26
A tabela 3 apresenta os resultados obtidos de diferença percentual de dose
nos PTVs e nos órgãos de risco dos planos para as tomografias com contraste (CC)
e sem correção de heterogeneidade (SCH) e o plano padrão (SC e CCH). Os
valores obtidos na tabela 3 mostraram que as doses obtidas para o plano padrão
(SC e CCH) são menores que as obtidas para o plano com a tomografia CC SCH.
A tabela 4 apresenta os resultados obtidos para análise da relevância da
utilização da correção de heterogeneidade na presença do contraste nos planos com
as imagens tomográficas com contraste e sem contraste. A terceira coluna da tabela
4 apresenta as médias das diferenças percentuais entre as doses calculadas dos
planos com a tomografia CC e CCH e o plano padrão (SC e CCH), apresentados na
tabela 2. Já a quarta coluna apresenta as médias das diferenças percentuais entre
as doses calculadas dos planos com a tomografia CC e SCH e o plano padrão (SC e
CCH), apresentadas na tabela 3.
Tabela 4: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão
(SC e CCH) e o plano com CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o
plano CC e SCH na quarta coluna.
PTV
Bexiga (CC)
Reto
CF Dir
CF Esq
Bexiga (SC)
Laís Maria da Silva Henriques
Média das Diferenças Percentuais
Dose média
D98%
D95%
D50%
D2%
Dose máxima
Dmáx
D30%
D20%
D40%
D25%
D15%
D5%
Dmáx
D15%
D5%
Dmáx
D15%
D5%
Dmáx
D30%
D20%
0,53
0,93
0,83
0,53
0,61
0,64
0,65
-3,47
-1,32
1,11
0,80
0,72
0,63
1,31
0,41
0,56
0,03
0,15
0,00
0,64
-2,24
-0,85
-1,08
-0,90
-0,97
-1,11
-0,90
-0,98
-0,76
-3,97
-2,54
-0,42
-0,97
-1,00
-1,17
-0,75
-1,53
-1,54
-2,06
-1,59
-1,83
-0,81
-2,98
-2,12
Monografia
27
Na tabela 4 observa-se que as diferenças entre as doses dos planos em que
não foi utilizada a correção da heterogeneidade foram maiores quando comparadas
com os planos em que essa foi utilizada e, desta forma, pode-se concluir que é
viável o uso da correção da heterogeneidade dos tecidos, mesmo para os casos em
que se utiliza contraste nas tomografias de planejamento.
Neste estudo também se avaliou os valores de dose para o PTV e os órgãos
de risco quando foi utilizada a tomografia com contraste no plano com correção de
heterogeneidade e atribuindo densidade eletrônica de 1 g/cm³ nos volumes da
bexiga CC e da bexiga SC. A tabela 5 ilustra as diferenças percentuais encontradas
entre este plano e o plano com a tomografia sem contraste, ambos com correção de
heterogeneidade.
Tabela 5: Resultados das diferenças percentuais de dose encontrados entre o plano padrão
(SC e CCH) e o plano com a tomografia CC, com CCH e com densidade eletrônica das bexigas
CC e SC igual a 1 g/cm³.
Pacientes
Dose média
D98%
D95%
PTV
D50%
D2%
Dose máxima
Dmáx
Bexiga (CC)
D30%
D20%
D40%
D25%
Reto
D15%
D5%
Dmáx
CF Dir
D15%
D5%
Dmáx
CF Esq
D15%
D5%
Dmáx
Bexiga (SC)
D30%
D20%
1
0,14
-0,05
0,05
0,22
0,04
0,16
0,18
0,23
0,20
0,44
0,11
0,19
0,10
-0,07
-0,03
-0,03
-0,53
-0,03
-0,33
0,07
0,03
-0,06
2
0,27
0,32
0,31
0,21
0,21
0,35
0,14
-9,28
0,14
1,11
-0,09
0,29
0,10
1,30
0,35
0,59
-0,87
-0,17
-0,20
0,18
-1,68
-0,50
3
0,53
0,86
0,72
0,58
0,43
0,53
0,51
-3,30
-1,20
1,17
1,38
1,00
0,67
0,80
-0,09
0,32
-1,46
0,25
-0,33
0,36
-3,43
-0,53
4
1,03
3,08
2,12
0,96
0,82
0,94
0,94
-0,96
-2,29
0,78
1,14
1,32
1,20
3,27
0,44
0,39
-0,26
-0,51
-0,43
0,94
-3,22
-2,51
5
0,50
0,67
0,75
0,47
0,46
0,32
0,32
-2,58
-2,58
1,56
1,17
0,85
0,57
2,67
1,35
1,49
1,52
0,35
0,19
0,32
-2,87
-1,49
6
0,33
0,60
0,35
0,24
0,33
0,34
0,42
-9,25
-5,73
0,86
0,77
0,43
0,28
0,50
0,25
0,70
0,25
0,12
-0,64
0,42
-5,49
-2,77
7
0,36
0,32
0,35
0,26
0,50
0,32
0,29
-1,03
-0,63
0,69
0,52
0,56
0,65
-0,13
-0,17
-0,36
0,65
0,23
0,44
0,25
-1,06
-0,40
Com os dados da tabeca 5, percebe-se que o plano padrão apresentou
maiores doses no PTV, reto, cabeças femorais, já para os volumes das bexigas,
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
28
apresentou menores doses. Já a tabela 6 apresenta a comparação das médias das
diferenças percentuais de dose, onde na terceira coluna têm-se as médias da tabela
2 e na quarta coluna, as médias da tabela 5.
Tabela 6: Resultados das médias das diferenças percentuais das doses entre o plano padrão
(SC e CCH) e o plano CC e CCH na terceira coluna e entre o plano padrão (SC e CCH) e o plano
CC, CCH e com a densidade eletrônica da bexiga de 1g/cm³ na quarta coluna.
PTV
Bexiga (CC)
Reto
CF Dir
CF Esq
Bexiga (SC)
Média das Diferenças %
Dose média
D98%
D95%
D50%
D2%
Dose máxima
Dmáx
D30%
D20%
D40%
D25%
D15%
D5%
Dmáx
D15%
D5%
Dmáx
D15%
D5%
Dmáx
D30%
D20%
0,53
0,93
0,83
0,53
0,61
0,64
0,65
-3,47
-1,32
1,11
0,80
0,72
0,63
1,31
0,41
0,56
0,03
0,15
0,00
0,64
-2,24
-0,85
0,45
0,83
0,67
0,42
0,40
0,42
0,40
-3,74
-1,73
0,94
0,71
0,66
0,51
1,19
0,30
0,44
-0,10
0,03
-0,19
0,36
-2,53
-1,18
A tabela 6 mostra resultados semelhantes ao se comparar o uso ou não da
densidade eletrônica de 1g/com³ do volume da bexiga. Um resultado inesperado, já
que ao se atribuir densidade eletrônica ao volume da bexiga CC de 1g/cm³, o TPS
deveria entender como um volume com densidade eletrônica da água e não
absorver relativamente mais dose como ocorrido.
Os volumes das bexigas em cm³ calculados pelo TPS para as tomografias
com e sem contraste são apresentados na tabela 7. A primeira coluna descreve o
paciente avaliado, enquanto que nas duas colunas seguintes, são apresentados os
volumes das bexigas com contraste e sem contraste, respectivamente, a quarta
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
29
coluna é formada pelas diferenças entres estes dois volumes e na última coluna
estão as diferenças percentuais entre estes volumes.
Tabela 7: Resultados dos volumes das bexigas CC e SC, com suas diferenças em cm³ e
percentuais.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
Com contraste
(cm³)
190,43
773,19
331,54
468,89
482,56
420,51
449,99
Sem contraste
(cm³)
150,27
661,16
294,47
427,5
432,49
357,33
397,45
Diferença
(cm³)
40,16
112,03
37,07
41,39
50,07
63,18
52,54
Diferença
%
26,73
16,94
12,59
9,68
11,58
17,68
13,22
Como esperado, as bexigas com contraste apresentaram maiores volumes
devido ao volume de contraste injetado do paciente. A média da diferença
percentual dos volumes das bexigas foi de 15,78% com desvio padrão de 5,35 %.
Tabela 8: Resultados das doses nas bexigas SC e CC para as restrições de Dmáx, D30% e
D20%, com as suas diferenças em cGy e percentuais para o plano padrão com a tomografia
sem contraste e com correção de heterogeneidade.
Paciente Restrições Bexiga (SC) Bexiga (CC) Diferença (cGy) Diferença %
Dmax
7174
7189
15
0,21
1
D30%
6124
5777
-347
-5,67
D20%
6646
6455
-191
-2,87
Dmax
7295
7285
-10
-0,14
2
D30%
3502
1606
-1896
-54,14
D20%
5770
4852
-918
-15,91
Dmax
7262
7262
0
0,00
3
D30%
4695
3935
-760
-16,19
D20%
6459
6070
-389
-6,02
Dmax
7975
7975
0
0,00
4
D30%
3445
2598
-847
-24,59
D20%
5734
5195
-539
-9,40
Dmax
7244
7244
0
0,00
5
D30%
4324
3992
-332
-7,68
D20%
5974
5612
-362
-6,06
Dmax
7315
7315
0
0,00
6
D30%
1256
703
-553
-44,03
D20%
4045
2947
-1098
-27,14
Dmax
7259
7262
3
0,04
7
D30%
4902
4449
-453
-9,24
D20%
6231
6011
-220
-3,53
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
30
A tabela 8 demonstra as diferenças de dose referente à variação nos volumes
das bexigas SC e CC para o plano padrão sem contraste e com correção de
heterogeneidade. As duas primeiras colunas da tabela 8 apresentam o paciente e
as restrições avaliadas, respectivamente. A coluna Bexiga (SC) descreve as doses
referentes ao volume da bexiga sem contraste enquanto que na coluna Bexiga (CC)
mostra os valores da dose da bexiga com contraste. As duas ultimas colunas
apresentam as diferenças das doses (cGy) e percentual (%), respectivamente.
Os valores da tabela 8 mostram que as doses nos volumes das bexigas sem
contraste (situação padrão de tratamento) variaram significativamente ao receberem
maior dose quando comparados ao volume da bexiga com contraste.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
31
5. CONCLUSÕES
Com base nos resultados apresentados nesse estudo, pode-se concluir que a
presença do contraste altera significativamente o cálculo de dose para o volume da
bexiga. Na comparação das doses nos volumes da bexiga com contraste e sem
contraste, os valores de dose recebidos para o volume da bexiga durante o
tratamento são menores que os valores calculados no DVH do planejamento.
Mesmo para a situação em que há a presença do contraste na bexiga, os
planos ficaram mais próximos do plano padrão quando se usa a correção de
heterogeneidade.
O uso da densidade eletrônica da bexiga d=1g/cm³ apresentou resultados
semelhantes ao plano que não a utilizou.
A média da diferença percentual dos volumes das bexigas com contraste e
sem contraste foi de 15,78% com desvio padrão de 5,35%, resultando em maiores
volumes para a bexiga com contraste.
Analisando o plano padrão (SC e CCH), as doses nas bexigas com e sem
contraste apresentaram diferenças significativas, as doses nos volumes das bexigas
de planejamento (com contraste) apresentam valores menores que o plano padrão
(sem contraste).
Considerando as análises realizadas nesse estudo, conclui-se que o efeito do
contraste é um fator importante quando utilizada a correção da heterogeneidade.
Laís Maria da Silva Henriques
Monografia
32
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