o controle do diabetes mellitus em pacientes com internação

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
JOSÉ ELPÍDIO CAVALCANTE
O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES
COM INTERNAÇÃO ANTERIOR POR COMPLICAÇÕES DA
DOENÇA NO MUNICÍPIO DE QUIXELÔ, CEARÁ
Fortaleza – Ceará
2007
1
JOSÉ ELPÍDIO CAVALCANTE
O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES
COM INTERNAÇÃO ANTERIOR POR COMPLICAÇÕES DA
DOENÇA NO MUNICÍPIO DE QUIXELÔ, CEARÁ
Monografia submetida à Escola de Saúde
Pública do Ceará, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
especialista em Assistência Farmacêutica,
Orientador:
Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho Sousa.
FORTALEZA - 2007
2
JOSÉ ELPÍDIO CAVALCANTE
O CONTROLE DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES
COM INTERNAÇÃO ANTERIOR POR COMPLICAÇÕES DA
DOENÇA NO MUNICÍPIO DE QUIXELÔ, CEARÁ
Especialização em Assistência Farmacêutica
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovada em ______/_____/_____
_________________________________________
Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho Sousa
_________________________________________
Prof. Ms. Henry Pablo Lopes Campos e Reis
_________________________________________
Profa. Ms. Maria Francelina dos Santos
3
A Euclides Cavalcante (in memorian) e Dona
Lurdinha, meus pais, que sempre acreditaram e
me incentivaram.
A Efraim, Indara, Karem Dehydre, filhos que
compreendem
minhas
andanças
pelos
municípios.
Aos meus netos, Ingrid, Lara e Lucas, fonte
dos meus maiores sorrisos.
Aos colegas do curso de especialização em
Administração de Sistema Integral de
Medicamentos.
À Direção da Escola de Saúde Pública. Aos
facilitadores e colaboradores de curso.
Aos colegas de município.
Ao gestor de saúde de Quixelô, que não só
permitiu, como também muito incentivou
minha presença no curso.
4
Esta última flecha tinha uma curiosa virtude:
produzia doçura e amargura. Tenho sentido e
notado o auxílio que me prestou, mas também
seu prejuízo: ao se cravar produziu angústia,
depois seu bálsamo me aliviou. Por um lado
me untava, por outro me feria: assim me
ajudava, assim me causava mal.
Costa, 2003
5
RESUMO
O diabetes mellitus é atualmente uma causa importante de morbimortalidade. Quando
mal controlado, representa um considerável encargo econômico para o portador, sua família e
a sociedade. Sabe-se que a maior parte dos custos diretos do tratamento do diabetes relacionase a complicações passíveis, na maioria das vezes, de ser evitadas, reduzidas ou retardadas,
desde que o paciente tenha acesso aos medicamentos, aos materiais necessários à monitoração
de sua glicemia e às informações específicas e educação pertinente aos cuidados que deve
desenvolver para manter-se sadio e produtivo por muito tempo. Este estudo procurou
investigar o controle do diabetes em pacientes que já tinham um evento de internação
hospitalar motivada por complicações da doença. Para tanto foi realizada preliminarmente
uma avaliação de indicadores relativos às ações de controle do diabetes mellitus, baseada no
Pacto da Atenção Básica e no Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB.
Posteriormente foram realizadas entrevistas para caracterizar o controle de fatores de risco por
parte de pacientes com internação prévia por complicação da doença. O tamanho da amostra
de pacientes utilizado pode ser considerado como uma limitação do trabalho. Apesar disso, os
resultados apontam para a necessidade de reorganização das ações voltadas para o controle da
doença no município investigado.
Palavras-chave: Controle do diabetes mellitus.
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO....................................................................................................................
07
1 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................
10
1.1 Doenças crônicas e seus reflexos na contemporaneidade: breves considerações.....
10
1.2 Diabetes mellitus: a doença e o doente através da história.......................................
13
1.2.1 Contextualização histórica do diabetes..................................................................
13
1.2.2 Aspectos essenciais do diabetes.............................................................................
15
1.2.2.1 Classificação.......................................................................................................
16
1.2.2.2 Fatores de risco...................................................................................................
17
1.2.2.3 Principais complicadores e seus sintomas..........................................................
20
1.2.2.4 Tratamento..........................................................................................................
22
1.3 Diabetes mellitus: a internação em números e procedimentos.................................
23
1.4 Formas de prevenção da enfermidade......................................................................
25
1.5 Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus e à Assistência Farmacêutica............................................................................
27
2 OBJETIVOS...................................................................................................................
30
3 METODOLOGIA...............................................................................................................331
3.1 Caracterização do município de Quixelô..................................................................
33
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................................
34
5 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES......................................................................
39
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................
41
7
ANEXOS........................................................................................................................
43
Anexo 1 – Elenco de medicamentos selecionados pelo Ministério da Saúde para o
44
Programa de Hipertensão, Diabetes e Asma...............................................
Anexo 2 – Programação pactuada de medicamentos básicos ajustada ao teto
45
financeiro.................................................................................................
Anexo 3 – Perfil básico municipal: Quixelô..................................................................
48
Anexo 4 – Formulário de Pesquisa.................................................................................
58
7
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS, doenças crônicas como as
cardíacas, as respiratórias, os acidentes vasculares cerebrais, o câncer e o diabetes são, de
longe, as líderes em mortalidade no mundo, representando cerca de 60% de todas as mortes –
mais de trinta e cinco milhões de pessoas só no ano de 2005 -, e afetam, na mesma proporção,
homens e mulheres, com menos de setenta anos de idade. Importante mencionar que 80% das
mortes por diabetes ocorrem em países de baixa e média renda.
A organização estima que mais de cento e oitenta milhões de pessoas ao redor do
mundo são diabéticas, o que considera determinante para a decretação de um estado
epidêmico relacionado a essa enfermidade. O cenário, que em 1985 atingia aproximadamente
trinta milhões de pessoas, foi ampliado para cento e trinta e cinco milhões, em 1995, e para
cento e setenta e sete, em 2000, podendo vir mais do que a dobrar em 2030, se ações urgentes
não forem encetadas para coibir a sua disseminação.
Estudos recentes da OMS elegem o diabetes mellitus como a segunda causa de morte
na América Latina, atualmente com 5% das incidências, à frente mesmo da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida - AIDS, o quarto lugar em mortalidade na região.
A Sociedade Brasileira de Diabetes divulga os dados oriundos de um censo nacional
sobre a prevalência de dianetes no Brasil, desenvolvido entre 1986 e 1989, por meio de
parceria entre a instituição, o Ministério da Saúde e o Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico – CNPq: cerca de 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos é
acometida da enfermidade, no auge, portanto, de sua idade produtiva, dos quais metade
desconhecia o diagnóstico. Á guiza de esclarecimento, os altos custos evidenciados na
realização deste estudo inviabilizaram a sua repetição posterior.
Em 2001, por ocasião da realização da "Campanha Nacional de Detecção de
Diabetes", que contou com a participação de 22.1 milhões de pessoas com mais de 40 anos,
foram detectados 346 mil novos casos da doença.
O problema, que ataca o pâncreas, diminui a produção de insulina e a capacidade do
organismo de utilizar a glicose ingerida, afeta gravemente o coração, os rins, os olhos e os
pés, estes últimos de forma bastante contundente, posto que o diabetes provoca inchaços,
deformações nas plantas e nos dedos dos pés, e dificuldades de cicatrização de machucados
comuns. Costuma-se afirmar que os pés são os primeiros a sinalizar quando o diabetes está se
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agravando na vida de um indivíduo, funcionando como uma evidência visível da doença e de
sua evolução.
Quando mal controlado, representa um considerável encargo econômico para o
portador, sua família e a sociedade. Sabe-se que a maior parte dos custos diretos do
tratamento do diabetes relaciona-se a complicações passíveis, na maioria das vezes, de ser
evitadas, reduzidas ou retardadas, desde que o paciente tenha acesso aos medicamentos, aos
materiais necessários à monitoração de sua glicemia e às informações específicas e educação
pertinente aos cuidados que deve desenvolver para manter-se sadio e produtivo por muito
tempo.
A despeito da simplicidade dos procedimentos para a detecção do diabetes, que
consiste somente na realização de um exame de dosagem de glicose na corrente sangüínea,
em jejum, por qualquer laboratório de análises clínicas, a ausência de diagnóstico continua
sendo uma das principais causas da evolução da enfermidade até as complicações tardias,
como as cardiopatias, as nefropatias, as retinopatias e as neuropatias, só para citar alguns
exemplos, a primeira da cegueira e da amputação de membros inferiores não decorrentes de
traumas.
Dados da Associação Nacional de Assistência ao Diabético de 1999 afirmam que o
custo direto com diabetes, envolvendo internações, medicamentos, tratamentos, médicos, nos
Estados Unidos, é da ordem de US$ 42 bilhões por ano, enquanto o custo indireto, relativo ao
absenteísmo, baixo desempenho profissional, aposentadoria precoce e por invalidez, consome
outro tanto, valores compatíveis com a dívida externa brasileira à época, para se ter uma idéia
acerca do montante do desperdício.
No Brasil, país em que o discurso vigente desde sempre aponta para a falta crônica de
recursos para o investimento em medicina preventiva, as complicações com o diabetes sugam
obrigatoriamente milhões do Sistema Único de Saúde – SUS e oneram desnecessariamente a
previdência, casos em que se encontram entre 30% a 40% das pessoas que fazem hemodiálise
no país, diabéticos que, por não cuidarem adequadamente da doença, precisam se submeter ao
procedimento, de custos bastante elevados e mantido exclusivamente pela União.
O Estado do Ceará, por força da implementação, no país, em 2002, do Plano de
Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus, iniciativa conjunta
do Ministério da Saúde, em articulação com as sociedades científicas (Cardiologia, Diabetes,
Hipertensão e Nefrologia), as federações nacionais dos portadores de diabetes e de
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hipertensão, as secretarias estaduais de saúde, através do Conselho Nacional de Secretários de
Saúde - CONASS, e as secretarias municipais de saúde, através do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS, teve a sua adesão aprovada ao Programa
Nacional de Assistência Farmacêutica por força do Art. 1º do ATO Portaria Conjunta
Secretaria Executiva/Secretaria de Políticas de Saúde, DAT Em 30 de abril de 2002. Quixelô,
o município objeto deste estudo, tem uma população estimada de 231 diabéticos.
Diante da constatação do diabetes mellitus como um problema de saúde pública, das
estimativas que dão conta do agravamento da situação já precária da enfermidade na
atualidade, nos próximos vinte anos, e da crença na possibilidade de reversão de suas
complicações por meio da adoção de condutas informativas e educacionais que visem
municiar os portadores e seus familiares com o aparato necessário para o controle e
monitoramento da enfermidade, vislumbrou-se a oportunidade de elaboração de um estudo
investigativo que pudesse ratificar o pressuposto aqui evidenciado.
O trabalho assume a estrutura de capítulos.
No primeiro, procede-se a uma revisão bibliográfica criteriosa acerca do diabetes
mellitus, como enfermidade crônica que, quando não devidamente cuidada e monitorada,
pode provocar sérias complicações na vida de seus portadores, comprometendo a qualidade de
vida dos indivíduos afetados, provocando-lhes a morte prematura e gerando, ao mesmo
tempo, efeitos econômicos adversos para as famílias, comunidades e sociedades em geral,
descrevendo a sua trajetória histórica e os aspectos essenciais que o definem, classificação,
fatores de risco, principais complicadores, tratamento e formas de prevenção. Além disso,
apresenta-se os números da internação por diabetes e as formas que podem ser adotadas para a
prevenção da enfermidade, aproveitando a oportunidade para introduzir, por pertinência,
informações a respeito do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao
Diabetes Mellitus e à Assistência Farmacêutica.
No segundo e no terceiro capítulos são abordados, respectivamente, a metodologia e
resultados e discussão.
Ao final, são tecidas as conclusões acerca de todas as etapas empreendidas para a
consecução dos objetivos propostos, e fornecidas algumas recomendações.
10
1 REVISÃO DE LITERATURA
Estatísticas recentes demonstram que mesmo os
diabéticos que se cuidam possuem risco de absorver
conseqüências crônicas da doença. Isso divide
sensivelmente a responsabilidade, até então dada como
exclusiva do diabético, por tudo que lhe acontece de mal
na saúde. Por esse prisma, o diabetes não necessita da
pessoa do diabético para lhe causar danos, basta seu
organismo. No entanto, o diabético pode colaborar para
que esta doença progressiva evolua rapidamente. O fato
é que processos acontecem em nós [diabéticos] sem nos
darmos conta e, na maioria das vezes tardiamente,
fazemos algo por nós.
Bengala legal (adaptação), 2007.
1.1 Doenças crônicas e seus reflexos na contemporaneidade: breves considerações
Considerado uma enfermidade crônica1, 60% maior causa de mortalidade do mundo e,
em 80% dos casos, incidente em países de renda baixa e média, onde vive a maior população
do planeta, o diabetes, dentre outras de mesma grandeza, como as doenças cardiovasculares e
respiratórias e a hipertensão, impacta substancialmente na qualidade de vida dos indivíduos
afetados, causa morte prematura, além de gerar grandes – e subestimados – efeitos
econômicos adversos para as famílias, comunidades e sociedades em geral. (OMS, 2005).
Na visão da Organização Mundial de Saúde - OMS (2005), fatores de risco comuns e
modificáveis estão na base das principais doenças crônicas e explicam a grande maioria dos
óbitos causados por essas enfermidades em todas as idades, em homens e mulheres, e em
todas as partes do mundo, envolvendo, grosso modo, dieta insalubre; inatividade física;
consumo de tabaco.
1
Sob este termo abrigam-se aquelas enfermidades que não se resolvem nem põem em risco a vida dos
indivíduos em um tempo curto, mas podem ser extremamente sérias, sendo, inclusive, a principal causa de
morte e incapacidade no mundo. Incluem também todas as condições em que um sintoma existe continuamente,
e mesmo não pondo em risco a saúde física da pessoa, são extremamente incomodativas levando à disrupção da
qualidade de vida e actividades da pessoas. Atingem cerca de 59% do total de 57 milhões de mortes por ano e
48% do total de doenças. As doenças crônicas podem ser prevenidas. O diabetes é considerado uma enfermidade
crônica de notificação não obrigatória. Sua expansão decorre dos processos de industrialização, urbanismo,
desenvolvimento econômico e evolução alimentar, que provocam alteração nas dietas alimentares, sedentarismo,
elevação no consumo de tabaco (WHO, 2007).
11
De negligência têm sido a postura adotada pelas nações do mundo inteiro em relação
às doenças crônicas e aos seus reflexos na saúde e no potencial de desenvolvimento dos
países, fato comprovado pela sua não inclusão como uma das metas determinadas na
Declaração do Milênio, aprovada por todos os 189 Estados Membros da Organização das
Nações Unidas - ONU na Cúpula do Milênio, em setembro de 2000.
O desinteresse aparentemente demonstrado pela cúpula mundial em relação a esse
contingente de enfermidades provoca o descaso, na mesma proporção, relativo a sua
prevenção em âmbito internacional, lamentável diante da constatação já pacificada de que os
investimentos em saúde contribuem para a redução da pobreza, o que significaria, por
pertinência, impactos positivos para a Meta 1 – Erradicar a pobreza extrema e a fome. (OMS,
2005).
No entanto, a OMS (2005) estima, é bom que se mencione, que essa atitude de
pretenso alheamento das nações está mais ligada aos mitos que cercam as doenças crônicas,
de que seriam ameaças distantes, desimportantes ou menos sérias que a incidência de doenças
infecciosas, do que propriamente a um pretenso descaso com a questão. A seguir, uma lista
contendo alguns dos enganos ou meias-verdades mais comuns que envolvem os
conhecimentos acerca dessas doenças:
- Doenças crônicas afetam principalmente países de alta renda: enquanto o senso
comum afirma que as doenças crônicas afetam países de alta renda, a realidade é que
quatro de cada cinco mortes por esse tipo de enfermidade acontecem em países de
baixa e média renda;
- Países de baixa e média renda deveriam controlar as doenças infecciosas antes das
doenças crônicas: muitas pessoas acreditam que os países de renda baixa e média
devam controlar as doenças infecciosas antes de atacar as doenças crônicas. Na
verdade, os países de baixa e média renda estão no centro de antigos e novos
desafios na área de saúde pública. Enquanto eles continuam a lidar com os
problemas de doenças infecciosas, estão em muitos casos vivenciando uma rápida
explosão de fatores de risco e mortes por doenças crônicas, especialmente em
ambientes urbanos. Esses níveis de risco antecipam uma devastadora carga futura de
doenças crônicas nesses países;
- As doenças crônicas afetam principalmente as pessoas ricas: muita gente pensa que
as doenças crônicas afetam principalmente as pessoas ricas. A verdade é que em
12
geral, as pessoas pobres, muito mais provavelmente que as ricas, irão desenvolver
doenças crônicas, e em todos os lugares é mais provável que morram em
conseqüência disso. Além do mais, as doenças crônicas causam um significativo
comprometimento financeiro, e podem arrastar os indivíduos e seus lares para a
pobreza;
- As doenças crônicas afetam principalmente as pessoas de idade: muitos pensam que
as doenças crônicas afetam primordialmente as pessoas mais idosas. Agora se sabe
sabemos que quase metade das mortes causadas por doenças crônicas ocorre
prematuramente, em pessoas com menos de 70 anos de idade. Um quarto de todas as
mortes por doenças crônicas é de pessoas abaixo dos 60 anos de idade. Em países de
baixa e média renda, os adultos de meia-idade são especialmente vulneráveis às
doenças crônicas. As pessoas que vivem nesses países tendem a desenvolver
doenças quando mais jovens, por isso sofrem durante mais tempo – freqüentemente
com complicações que poderiam ser prevenidas – e morrem antes daqueles que
vivem em países de alta renda;
- As doenças crônicas afetam primordialmente os indivíduos do sexo masculino: é
comum acreditar-se que algumas doenças crônicas, especialmente as doenças do
coração, afetem principalmente os homens. A verdade é que as doenças crônicas,
incluindo as doenças do coração, afetam mulheres e homens de maneira quase igual;
- Doenças crônicas não podem ser prevenidas: adotando uma atitude pessimista,
algumas pessoas acreditam que não há nada mesmo que se possa fazer para afastar
esse tipo de moléstia. Na realidade, as principais causas das doenças crônicas são
conhecidas, e se esses fatores de risco fossem eliminados, pelo menos 80% de todas
as doenças do coração, dos derrames e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados;
acima de 40% dos cânceres poderiam ser prevenidos;
- A prevenção e o controle de doenças crônicas são caros demais: em qualquer
população, haverá um certo número de pessoas que não demonstra os padrões
típicos observados na grande maioria. Em relação às doenças crônicas, existem dois
tipos principais: pessoas com muitos fatores de risco de doenças crônicas, que
mesmo assim têm uma vida longa e saudável; pessoas com nenhum ou poucos
fatores de risco de doenças crônicas, que apesar disso as desenvolvem e/ou morrem
de complicações quando ainda jovens. Pessoas assim inegavelmente existem, mas
13
são raras. A grande maioria das doenças crônicas remonta a fatores de risco comuns
e pode ser prevenida ao se eliminar esses riscos;
- Meu avô fumou e viveu acima do peso até os 96 anos de idade: certamente todos
terão de morrer um dia, mas a morte não precisa ser lenta, dolorosa ou prematura. A
maior parte das doenças crônicas não resulta em morte súbita. Ao contrário, elas
provavelmente levarão as pessoas a tornarem-se progressivamente enfermas e
debilitadas, especialmente se as suas doenças não tiverem o tratamento adequado.
Por se tratar de doença crônica de primeira grandeza e objeto maior desta investigação,
o diabetes vem a ser abordado em maiores detalhes na seqüência.
1.2 Diabetes mellitus: a doença e o doente através da história
1.2.1 Contextualização histórica do diabetes
American Diabetes Association – ADA; International Diabetes Federation – IDF;
International Diabetes Institute – IDI; Diabetes Exercise and Sports Association – DESA;
International Association of Diabetes and Pregnancy Group – IADPSG;
South African
Diabetes Association – SADA; Sociedad Argentina de Diabetes – SAD; Diabetes Austrália;
Shorouq Diabetes Camp - Bahrain Diabetic Society; Canadian Diabetes Association;
Fundación Diabetes Juvenil de Chile; Korean Diabetes Association; Asociación de Diabeticos
Españoles; International Diabetic Athletes Association – IDAA; Juvenile Diabetes
Foundation; My Diabetes; The Diabetic Retinopathy Foundation; Finnish Diabetes
Association; Guyana Diabetic Association; Diabetes Association; Diabetes Association of the
Republic of Kazakhhstan; The Portuguese Diabetic Association; British Diabetic Association;
War Child Diabetic Programme; Asociación de Diabeticos del Uruguay;
Associação
Nacional de Assistência ao Diabético – ANAD; Fundação Escola para a formação e
Atualização em Diabetes e Nutrição; Associação Latino-Americana de Diabetes – ALAD;
Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD.
Essas são só algumas das centenas de instituições e organismos que se dedicam a
estudar e a promover encontros, reuniões, congressos, simpósios para divulgar os resultados
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obtidos com as pesquisas realizadas sobre diabetes no Brasil e no mundo. Sem a pretensão de
elaborar uma lista exaustiva das entidades de cuidadores desta enfermidade, procurou-se,
antes, demonstrar a importância que adquire no cenário contemporâneo da saúde, a partir dos
movimentos e pessoas que congrega a seu redor.
Não obstante as suspeitas acerca da ocorrência de diabetes darem conta de que
remontam ao Egito Antigo as primeiras detecções de seus sintomas (SBD, 2007), somente nas
últimas décadas do século XX se verifica um aumento considerável do interesse em torno
dessa enfermidade em âmbito planetário, o que culminou na criação, em 1991, do Dia
Mundial do Diabetes, pela International Diabetes Federation – IDF, juntamente com a
Organização Mundial de Saúde – OMS.
Dessa forma, entre a circuncisão de Abraão, aos 99 anos, quando a história dá conta da
existência de várias práticas endócrinas, e o ano 70 d.C, quando o médico Areteu da
Capadócia descreveu o diabetes, passaram-se longos 2000 mil anos:
Areteu observou que aquele silencioso problema desenvolvia quatro complicações:
muita fome (polifagia), muita sede (polidipsia), muita urina (poliúria) e fraqueza
(poliastenia). Areteu observou também que, quase sempre, as pessoas com esses
sintomas entravam em coma antes da morte. Era algo ‘grave e misterioso’. Afinal,
mesmo com a fartura de alimentos que entravam pela boca, a falta de energia
corporal permanecia. (SBD, 2007).
A História deu outro longo salto de 1600 anos sem que se modificassem os
conhecimentos obtidos acerca dessa doença. O ano de 1670, no entanto, foi um marco para a
sua trajetória evolutiva: o médico inglês Thomas Willis descobriu, provando a urina de
indivíduos que apresentavam esses sintomas, que ela era ‘muitíssimo doce, cheia de açúcar’
(SBD, 2007).
Quase um século e meio depois, mais precisamente em 1815, o Dr. M. Chevreul
demonstrou que era glicose a substância presente na urina dos indivíduos, e um dos testes
realizados pelos médicos para formação de um diagnóstico conclusivo a seu respeito passou a
ser provar a urina daqueles que se encontravam sob suspeita da doença, ocasião em que se
passou a denominar a enfermidade de Diabetes mellitus ou Diabetes açucarado, tradução
portuguesa da palavra latina. (SBD, 2007).
Dando continuidade ao levantamento histórico do diabetes, outros marcos
constitutivos da trajetória evolutiva da enfermidade estão presentes nos anos de 1889, com a
descoberta, por dois cientistas alemães, Von Mering e Minkowski, da insulina, substância ou
15
hormônio produzido pelo pâncreas capaz de controlar o açúcar no sangue e evitar os sintomas
do diabetes, antecedida que foi da constatação, bastante relevante, por parte do fisiologista
Arnold Adolph Berthold, em 1849, por meio de experiências realizadas em galos, quando
ainda não se dispunha dos conceitos acerca de hormônio ou secreção interna, a existência de
vazamento de alguma substância interna, de sua utilização, por Claude Bernard, em 1949
(SBD, 2007).
Mas foi Claude Bernard, em 1949, que usou pela primeira vez o termo “secreção
interna”. A denominação Endocrinologia entrou em uso no século XX, derivada de
endon (interno) e krino (separar), ambos do grego clássico. O termo hormônio foi
utilizado pela primeira vez pelo Prof. Ernest H. Starling. Desde então já havia
relatos de que o mau funcionamento do pâncreas seria o responsável pelo diabetes.
Findas as considerações históricas mais relevantes acerca do Diabetes mellitus, doença
(ou conjunto delas) que se caracteriza pelo aumento da glicose na circulação sanguínea
(hiperglicemia), provocado pela não produção, produção insuficiente ou funcionamento
inadequado da insulina, hormônio responsável pela absorção da glicose pelas células, algumas
particularidades merecem ser mencionadas na seqüência. (WHO, 2007).
1.2.2 Aspectos essenciais do diabetes
A literatura científica tem sido pródiga nas informações que produz e disponibiliza
acerca do diabetes, o que só vem reforçar a certeza já arraigada da importância que assume
esta enfermidade e suas especificidades para a vida dos indivíduos e para o desenvolvimento
das nações do planeta.
Nesse sentido, com o intuito primeiro de contribuir para a manutenção de uma
determinada padronização e constante atualização dos dados existentes sobre a temática, além
de facilitar o atendimento de um sem número de pessoas que, forçosamente, irá buscar
clínicos gerais e outros profissionais de saúde, proporcionando-lhes o suporte científico
necessário à prestação de um serviço qualitativo e eficaz, a Sociedade Brasileira de Diabetes –
SBD elaborou, em 2006, um documento definidor de procedimentos, em vários níveis, que
denominou “Atualização Brasileira sobre Diabetes”.
16
Outro documento valioso e de utilidade inquestionável para todos aqueles que
possuem interesses relativos ao diabetes, quaisquer que sejam esses, é o Consenso Médico de
2002, também elaborado pela mesma instituição, que constitui uma espécie de “[...] guia
sucinto dos novos aspectos diagnósticos e terapêuticos do DM, fundamentados nas melhores
evidências disponíveis” (SBD, 2007).
Dentre todas as informações produzidas, algumas, pela essencialidade e caráter
educativo que possuem, no tocante, sobretudo, à possibilidade que trazem em si de ajudar a
reverter o quadro sombrio que cerca esta enfermidade na contemporaneidade, são abordadas
mais detalhadamente na continuidade.
1.2.2.1 Classificação
A etiologia (ou causa) do diabetes é o critério utilizado para a sua apresentação em
diversas formas clínicas: diabetes mellitus tipo 1; diabetes mellitus tipo 2; outras formas de
diabetes mellitus; diabetes gestacional, cada uma das quais se caracteriza por alguns
elementos que a constituem e delimitam o seu escopo.
O diabetes mellitus do Tipo 1 resulta da destruição, por engano, das células beta
produtoras de insulina, pois o organismo acha que são corpos estranhos. Ainda que os
pesquisadores não saibam, exatamente, o porquê dessa manifestação, crêem que a genética, os
auto-anticorpos, os vírus, o leite de vaca e os radicais livres do oxigênio podem estar
relacionados ao seu surgimento. Isso é chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reação
também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide.
Encontra-se, neste tipo, uma tendência à cetoacidose2. A prevalência deste tipo se dá entre 5%
e 10% dos casos. A forma rapidamente progressiva é comumente observada em crianças e
adolescentes, porém pode ocorrer também em adultos. A forma lentamente progressiva ocorre
geralmente em adultos e é referida como diabetes latente auto-imune do adulto – LADA.
(SBD, 2003).
2
A cetoacidose diabética consiste em uma tríade bioquímica de hiperglicemia, cetonemia e acidemia. É uma das
mais sérias complicações agudas do diabetes mellitus. Cerca de 20% a 30% das cetoacidoses diabéticas ocorrem
como manifestação inicial do diabetes mellitus. Os principais fatores desencadeantes são infecção e nãoaderência ao tratamento. A taxa de mortalidade varia de 4,8% a 9%. A taxa anual foi de 46 por 10.000 diabéticos
em um estudo populacional. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA,
2005).
17
A Organização Mundial de Saúde – OMS (WHO, 2007) aponta um quadro de
sintomas específico que visa caracterizar a existência do diabetes: a poliúria, termo utilizado
para denominar a atividade urinária em abundância de um determinado indivíduo, a
polidipsia, ou sede em excesso, fome exagerada, perda de peso, turvação de visão e fadiga.
O diabetes mellitus do Tipo 2, outra das formas clínicas de manifestação do diabetes,
ocorre, em geral, a partir do estabelecimento de graus variáveis de resistência à insulina e de
deficiência relativa de secreção de insulina. Os pacientes, em sua maioria, apresentam excesso
de peso. A cetoacidose somente se manifesta em situações especiais, mais especificamente
nos casos em que se evidenciam infecções graves. Costuma ser diagnosticado a partir dos 40
anos de idade, embora possa incidir, mais raramente, em adolescentes, fato, no entanto, que
está se tornando cada vez mais comum nos Estados Unidos. Abrange aproximadamente entre
85% e 90% da totalidade dos casos de diabetes. (SBD, 2003).
Os sintomas relatados pela OMS (WHO, 2007) para esta modalidade são similares aos
do tipo 1, embora menos marcantes, o que induz ao seu diagnóstico, muitas vezes, anos
depois de instalado, geralmente quando as complicações começam a se manifestar.
Dentro da categoria Outros Tipos de DM, são encontradas várias outras formas de
diabetes cuja etiologia decorre de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com
uso de fármacos diabetogênicos. (SBD, 2003).
O DM gestacional, por sua vez, consiste na diminuição da tolerância à glicose de
magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir
após o parto. Abrange os casos de DM e de tolerância à glicose diminuída detectada na
gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose. (SBD, 2003).
1.2.2.2 Fatores de risco
Algumas condições, quando presentes na história de vida dos indivíduos, predispõemnos a um risco mais elevado de vir a desenvolver o diabetes. De um modo geral, alguns
fatores decorrentes do processo desenfreado e irreversível de globalização que vem sofrendo
o planeta, têm sido apontados como promotores de risco de uma boa parte das enfermidades
crônicas da modernidade tardia, dentre as quais o diabetes: maior taxa de urbanização,
18
aumento da expectativa de vida, industrialização, maior consumo de dietas hipercalóricas e
ricas em hidratos de carbono de absorção rápida, deslocamento da população para zonas
urbanas, mudança de estilos de vida tradicionais para modernos, inatividade física e
obesidade. O Quadro 1 relaciona os fatores de risco que comprometem e favorecem o
aparecimento do diabetes mellitus nos indivíduos a eles expostos.
FATORES DE RISCO PARA O DIABETES MELLITUS
Idade >= 45 anos
História familiar de diabetes (pais, filhos, e irmãos)
Excesso de peso (imc >= 25 Kg/m2 )
Sedentarismo
HDL baixo e triglicérides elevados
Hipertensão arterial
Doença coronariana
Diabetes mellitus gestacional prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal.
Quadro 1: Fatores de risco para o diabetes mellitus
Fonte: SBD (2007, elaboração do autor)
Custos elevados acarretando ônus evitáveis ao sistema público de saúde, impactos
sociais e econômicos na produtividade e na previdência social, por se tratar de enfermidade
cujas manifestações crônicas são causas comuns de hospitalização e absenteísmo no trabalho,
resvalando, muitas vezes, para a invalidez e a conseqüente incapacitação para o trabalho
(doenças oculares, renais e vasculares, só para citar algumas), o diabetes ainda é agravado
pelo fato de que, em média, metade dos indivíduos brasileiros portadores de diabetes mellitus
desconhece sua condição, e cerca de um quinto dos que a conhecem não realizam qualquer
tipo de tratamento, como pode ser verificado nas Figuras 1 e 2. (BRASIL, 2001).
19
Figura 1 - Distribuição dos diabéticos na faixa etária de 30 a 69 anos,
segundo o conhecimento prévio da doença
Fonte: Brasil, 2001.
Figura 2 - Distribuição dos diabéticos previamente conhecidos
segundo a conduta terapêutica
Fonte: Brasil, 2001.
Vários desses fatores, quando não devidamente identificados, controlados ou
reduzidos, podem originar complicações, às vezes irreversíveis, na vida dos indivíduos que
desta enfermidade padecem.
20
1.2.2.3 Principais complicadores e seus sintomas
São muitos e graves os complicadores decorrentes da instalação descontrolada do
diabetes, provocando danos os mais variados em diversos órgãos do corpo, como os olhos,
coração, vasos sangüíneos, membros inferiores e nervos.
A retinopatia diabética, um dos problemas mais sérios decorrentes desta enfermidade,
por exemplo, é uma importante causa de cegueira e ocorre como resultado de danos
acumulados, ao longo do tempo, nos pequenos vasos sangüíneos que irrigam a retina.
Acomete cerca de 2% dos diabéticos após 15 anos de enfermidade, enquanto outros 10%
desenvolvem danos visuais graves. (WHO, 2007).
A neuropatia diabética, por sua vez, consiste em danos neurológicos resultantes de
diabetes, sua principal causa, que afetam mais de 50% dos portadores. Com a Neuropatia, os
nervos podem tornar-se incapazes de emitir as mensagens, emití-las na hora errada ou muito
lentamente. Os sintomas irão depender e variar conforme o tipo de complicação e quais os
nervos afetados. De forma geral, pode-se classificar os sintomas em sensitivos
(formigamento, dormência, queimação das pernas e extremidades dos membros superiores e
inferiores, dores e desequilíbrio), motores (fraqueza e atrofia muscular) e autonômicos (pele
seca, traumatismo dos pelos, pressão baixa, distúrbios digestivos, excesso de transpiração e
impotência). Vale ressaltar que esta complicação varia em relação ao tempo de duração do
diabetes e ao grau de controle sistêmico. (WHO, 2007).
Úlceras e amputações são comuns nos membros inferiores de diabéticos com histórico
de complicações neuropáticas, sobretudo quando combinadas com fluxo reduzido de sangue.
Insuficiência renal também tem como causa majoritária o diabetes, e um percentual elevado
de diabéticos, entre 10 e 20%, chega a morrer por esta complicação. O diabetes também é
responsável pelo aumento do risco de doenças cardíacas, que mata 50% da população
enferma. (WHO, 2007).
Cada um desses complicadores, assim como o próprio aumento da glicemia, manifesta
um conjunto de sintomas no indivíduo portador, cuja tendência é o seu agravamento
progressivo, vindo a provocar, nos casos mais graves, a cetoacidose diabética (no DM tipo I)
e o coma hiperosmolar (no DM tipo II).
21
Dessa forma, os sintomas da elevação da glicemia são: sede excessiva; aumento do
volume da urina, aumento do número de micções, surgimento do hábito de urinar à noite,
fadiga, fraqueza, tonturas, visão borrada, aumento de apetite e perda de peso.
Quanto aos sintomas das complicações, por sua vez, envolvem queixas visuais,
cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e
ortopédicas, entre outras, como se pode verificar no Quadro 2.
Sintomas visuais: o paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e
dificuldade de refração. As complicações a longo prazo envolvem diminuição da
acuidade visual e visão turva que podem estar associadas à catarata ou a alterações
retinianas denominadas retinopatia diabética que, por sua vez, podem levar ao
envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina,
hemorragia vítrea e cegueira.
Sintomas cardíacos: pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de
hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras, motivos que, se associados
ao tabagismo, podem resultar em doença cardíaca, enfermidade que envolve as
coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do
coração. Como o paciente apresenta também algum grau de alteração dos nervos do
coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo
descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do
miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias.
Sintomas circulatórios: os fatores que se associam a outras complicações tornam
mais freqüentes as alterações circulatórias que se manifestam por arteriosclerose de
diversos vasos sangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos
importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de
extremidades, alterações particularmente importantes nos membros inferiores
(pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético".
Este envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia
periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão, que podem levar à
amputação de membros inferiores.
Sintomas digestivos: pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da
inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente
em nível de estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas
de distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é
caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,
freqüentemente associada com incapacidade para reter as fezes (incontinência fecal).
Sintomas renais: o envolvimento e comprometimento dos rins no paciente diabético
evolui lentamente e sem provocar sintomas, que quando ocorrem, em geral,
significam uma perda relevante da função renal: inchume nos pés (edema de
membros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela
urina (proteinúria).
22
Sintomas urinários: pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para
esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação (bexiga
neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como
fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se
associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas
relacionados com aumento de volume da próstata.
Sintomas neurológicos: o envolvimento de nervos no paciente diabético pode
provocar neurites agudas (paralisias) nos nervos da face, dos olhos e das
extremidades, e crônicas, que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores,
causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao
toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações na
posição articular e de pele na planta dos pés, podendo levar à formação de úlceras
("mal perfurante plantar"). Os sinais mais característicos da presença de neuropatia
são a perda de sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades como a
perda do arco plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e
alternância de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite.
Sintomas dermatológicos: pacientes diabéticos apresentam sensibilidade maior para
infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas
regiões afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada
denominadas hiperceratoses, manifestação inicial do mal perfurante plantar.
Sintomas ortopédicos: A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série
de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das
articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot").
Quadro 2: Sintomas das complicações crônicas do diabetes mellitus
Fonte: Czepielewski 2001 (elaboração do autor).
1.2.2.4 Tratamento
De acordo com o Consenso Médico sobre Diabetes da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD, 2003), são estratégias adotadas no âmbito do tratamento do DM a educação
alimentar, de fundamental importância posto que o controle metabólico adequado e eficaz
passa, necessariamente, pela adoção de uma alimentação saudável, sem as restrições absurdas
do passado que a faziam alvo de sistemático descumprimento por quem a ela deveria se
submeter, mas objetivando o controle metabólico e a adequação nutricional, devendo os
portadores, por conseguinte, adotar em seu dia-a-dia a mesma alimentação saudável e
equilibrada prescrita para todos os demais indivíduos; as alterações do estilo de vida,
compreendendo abandono do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos
alimentares; e, se necessário, uso de medicamentos, como a insulina, entre outros. O
monitoramento dos níveis glicêmicos é fundamental para a manutenção da saúde.
23
Por se tratar de uma doença evolutiva, decorrente ou de resistência insulínica ou de
sua deficiente produção, requer um tratamento dinâmico e adaptado á doença, podendo sofrer
alterações sempre que não forem atingidos os níveis desejados de controle glicêmico. Além
do mais, deve ser individualizado, respeitados a idade do paciente; a presença de outras
doenças; a capacidade de percepção da hipoglicemia e de hipotensão; o estado mental do
paciente; o uso de outros medicamentos; e a dependência de álcool ou drogas.
1.3 Diabetes mellitus: a internação em números e procedimentos
Indubitavelmente, o diabetes é uma doença em franca expansão, que atinge,
indiscriminadamente homens e mulheres e aumenta com a idade, fato que, diante do
envelhecimento sistemático e progressivo que vem reconfigurando a sociedade brasileira,
tende a se agravar de modo considerável na atualidade.
Que o diabetes eleva sensivelmente os índices de morbidade e mortalidade e ocupa um
lugar preocupante de quarta causa de morte no Brasil, repercutindo em perda de produtividade
e de qualidade de vida de portadores e familiares, e que quando mal controlado representa
encargos econômicos para estes e para a sociedade como um todo, o instituto que
verdadeiramente suporta os ônus infligidos por esta enfermidade, também é fato sobejamente
conhecido no meio da saúde.
E que os ônus que acarreta para o Sistema Único de Saúde – SUS por força das sérias
complicações que decorrem de sua evolução descontrolada, em sua maioria, evitáveis,
redutíveis ou retardáveis, poderiam, se direcionados para a educação do portador e a
automonitoração de sua enfermidade, implicar economia considerável em assistência médicohospitalar, é entendimento comum entre todos os que se preocupam com a saúde.
As doenças crônicas, categoria a que pertence o diabetes mellitus, consomem, entre
gastos ambulatoriais e hospitalares, cerca de 70% do total de todos os gastos do país,
informações relativas ao ano de 2002, afirmativa passível de ser constatada por meio da
Figura 3.
24
A SITUAÇÃO ECONÔMICA:
OS GASTOS COM DOENÇAS CRÔNICAS
NO SUS - 2002
NATUREZA DO GASTO
VALOR EM R$
BILHÕES
PORCENTUAL
GASTO PER
CAPITA
(R$)
GASTO AMBULATORIAL
3,824
35,0
22,20
GASTO HOSPITALAR
3,738
34,2
21,7
TOTAL DE GASTOS EM
DOENÇAS
CRÔNICAS
7,562
69,1
44,0
TOTAL DE GASTOS
AMBULATORIAIS E
HOSPILATARES
10,938
100,0
63,6
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005)
Figura 3 – Gastos com doenças crônicas no SUS – 2002.
Fonte: Brasil, 2005
Desse percentual, quase R$ 40 milhões ocorrem em decorrência de internações
hospitalares de diabéticos, de acordo com dados do Sistema de Informação Hospitalar do
Sistema Único de Saúde – SIH/SUS do ano de 2000, custos relacionados à alta taxa de
permanência hospitalar do diabético e também à severidade das complicações que, muitas vezes,
demandam procedimentos de alta complexidade. Importa destacar que é extremamente comum
ao quadro da doença estarem associados problemas cardíacos e circulatórios, hipertensão e
obesidade, como agravantes. Assim, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), mais
de 27% do total de óbitos no Brasil se deveram a problemas circulatórios, motivo de 15,2%
das internações realizadas no SUS na faixa etária de 30 a 69 anos, sendo responsáveis
também por 40% das aposentadorias precoces (Figura 4).
Figura 4 - Internações por Diabetes mellitus e hipertensão essencial
Brasil - 1995 a 2000
Fonte: Brasil, 2001
25
1.4 Formas de prevenção da enfermidade
O quadro preocupa as nações do mundo inteiro, que se debruçam em busca de
alternativas que possam, ao mesmo tempo, reduzir os custos e melhorar a qualidade de vida
dos portadores de diabetes.
Nesse sentido, o Diabetes Treatment Center of América – DTCA anunciou o
desenvolvimento de novos procedimentos para melhorar o atendimento a diabéticos
hospitalizados, aprovados em uma conferência internacional que reuniu mais de cem médicos
especializados na área de diabetes, consistindo, dessa forma, no primeiro passo significativo
rumo ao atingimento dos desafios únicos na manutenção da saúde, que os portadores de
diabetes enfrentam ao ser hospitalizados.
Esses desafios dizem respeito, sobretudo, ao controle deficiente do açúcar no sangue e
ao desbalanceamento de fluidos e eletrólitos, só para citar alguns dos problemas que afetam
diretamente a capacidade do paciente de curar-se e responder ao tratamento. Tal situação
acarreta, por conseguinte, um maior tempo de permanência no hospital, excedente, na maioria
das vezes, em 30% a 40%, do tempo de internação dos pacientes sem diabetes.
Os procedimentos recém anunciados, destinados a assegurar o funcionamento
adequado dos sistemas apropriados para que o paciente se recupere e tenha alta no menor
tempo possível, incluem protocolos identificadores e avaliadores de pacientes com diabetes
que alcançam um ótimo controle do açúcar no sangue, avaliam suas necessidades nutricionais
e desenvolvem um plano de educação e cuidados com a saúde para esses pacientes, internados
ou não.
Assim, ao invés do costumeiro foco no determinante de hospitalização do indivíduo,
os novos procedimentos se voltam para o reconhecimento das atitudes deflagradas pelos
diabéticos em sua rotina, que favorecem os melhores indicadores de controle glicêmico, e sua
posterior difusão, passo indispensável na trajetória de administração efetiva do paciente
internado com diabetes que, juntamente com a melhoria do controle metabólico e conseqüente
minimização das complicações que costumam envolver esta enfermidade, culminarão no
sucesso de seu tratamento, com uma expressiva redução de custos.
Tudo isso só funciona porque o diabetes tem tratamento e pode ser controlado, sendo
grandes as evidências contemporâneas de que a manutenção da glicemia normal, ou próximo
26
do normal, leva ao desaparecimento dos sintomas e previne complicações. Assim, a qualidade
de vida da pessoa é restabelecida e sua produtividade no trabalho é normal.
A cura está sendo perseguida por meio de um diversificado número de pesquisas com
resultados preliminares promissores. Como ainda são pesquisas, necessitam, dessa forma, de
mais tempo para comprovação dos resultados e de segurança, não estando aprovadas para a
indicação clínica.
No entanto, uma delas, de mais de quinze anos com cerca de 5.200 pacientes, encetada
por cientistas ingleses acerca do tratamento por via oral do diabetes tipo 2 e encerrada por
volta de 2001, testou todas as opções de hipoglicemiantes e antidiabéticos orais e os seus
efeitos no organismo, concluindo que todos os medicamentos existentes no mercado têm
efeitos benéficos e contribuem positivamente para a redução expressiva do número de
complicações. (PORTAL UNIMEDS, 2001).
Em condições especiais, alguns pacientes podem ser submetidos a transplantes de
pâncreas ou receberem implantes de células betas. Podem, também, se submeter a tratamentos
mais agressivos, como as cirurgias bariátricas para a reversão da obesidade mórbida. Nestas
condições, são obrigados a usar drogas imunossupressoras para o resto de suas vidas,
convivendo com os benefícios e os ônus destas terapêuticas.
Há que se considerar a existência de medidas que envolvem a adoção ou não de
medicamentos. As medidas não medicamentosas se fazem representar por um plano
alimentar, um plano de atividade física e um plano de educação com informações sobre saúde
e diabetes, todos eles individualizados. Se, entretanto, após estas medidas, o controle
adequado do diabetes não foi obtido, estão indicadas as medidas medicamentosas como os
comprimidos orais e a insulina.
Do ponto de vista da prevenção, o Brasil desenvolve o Programa de Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, por meio do Ministério da Saúde, criado em
2001, no bojo do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes, que
ataca profundamente o problema ao estabelecer metas e diretrizes para ampliar ações de
prevenção, diagnóstico, tratamento e controle dessas doenças, a partir da reorganização do
trabalho de atenção à saúde das cerca de 40 mil unidades da rede básica dos Serviços de
Saúde/Sistema Único de Saúde - SUS.
27
1.5 Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus e
a Assistência Farmacêutica
Marco na história da saúde no país, foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em
conjunto com sociedades científicas, secretários de saúde e associações de portadores, e
implantado em 2000, com o objetivo de estabelecer as diretrizes e metas para essa
reorganização no Sistema Único de Saúde – SUS.
Surgiu como uma estratégia voltada para o aumento da prevenção, diagnóstico,
tratamento e controle da hipertensão e diabetes através da reorganização da rede básica de
serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, o Programa de Saúde da Família – PSF,
proporcionando-lhe resolubilidade e qualidade no atendimento.
Um de seus principais objetivos é a redução do número de internações e da procura
aos pronto-atendimentos, já que o ideal é que esses portadores sejam primeiramente atendidos
em nível de atenção básica, do tratamento das complicações, das aposentadorias precoces e da
mortalidade por doenças cardiovasculares, dentre outros.
Nesse sentido, destinou-se a investir na atualização dos profissionais da rede básica,
oferecendo a garantia do diagnóstico e proporcionando a vinculação do paciente às unidades
de saúde para tratamento e acompanhamento, promovendo a reestruturação e a ampliação do
atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores. (BRASIL, 2001).
A pactuação solidária entre União, estados e municípios, com o apoio e a participação
das sociedades científicas e das entidades de portadores dessas patologias é um passo
fundamental e indispensável para a consecução dos objetivos propostos, e se desenvolve por
meio de etapas, cuja descrição contempla os compromissos institucionais assumidos para sua
operacionalização em todos os municípios brasileiros. As etapas mobilizadoras são
fundamentais para criar o vínculo entre os portadores desses agravos e as equipes de atenção
básica, nível do sistema com capacidade de tratar e acompanhar mais de 65% dos casos
detectados. (BRASIL, 2001).
São quatro as etapas previstas por este Plano que envolveu, em sua confecção, a
parceria das Sociedades Brasileiras de Cardiologia, de Nefrologia, de Hipertensão e de
Diabetes, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Conselhos Nacionais de Secretários
Estaduais e de Secretários Municipais de Saúde, Federação Nacional de Portadores de
Hipertensão e de Diabetes: a) capacitação de multiplicadores para atualização de profissionais
28
da rede básica na atenção à HA e ao DM (processo de educação permanente e autosustentável para os profissionais de saúde das localidades pactuadas); b) campanha de
informação e de identificação de casos suspeitos de HA e DM e Promoção de hábitos
saudáveis de vida (efetivada pela campanha nacional de 6/03 a 07/04/2001, passo inicial para
o processo de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus); c)
confirmação diagnóstica e início da terapêutica (vinculação dos casos suspeitos de DM e HÁ
às unidades básicas de saúde ou às equipes do Programa Saúde da Família, que solicitarão os
exames necessários para confirmação diagnóstica e início do tratamento, quando necessário);
e d) cadastramento, vinculação e acompanhamento dos pacientes portadores de HA e DM às
Unidades Básicas de Saúde (casos confirmados serão cadastrados e vinculados às unidades
básicas de saúde e às equipes do Programa Saúde da Família e terão acompanhamento
sistemático, clínico e laboratorial. Aqueles que necessitarem de atendimento especializado ou
hospitalar serão encaminhados para os demais níveis de complexidade do sistema de saúde no
próprio território ou em municípios vizinhos, segundo a negociação explicitada na
Programação Pactuada Integrada – PPT de cada estado. Esse cadastro possibilitará ao gestor
federal, estadual ou municipal o planejamento para o atendimento desse público). (BRASIL,
2001).
Com relação à Assistência Farmacêutica, a Política Nacional de Medicamentos
aprovada por meio da Portaria nº 3916, de 15/11/98, estabelece as diretrizes, prioridades e
responsabilidades do Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão
Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganização da Atenção
a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, para os gestores federal, estaduais e municipais, do
Sistema Único de Saúde - SUS.
Importante mencionar que a assistência farmacêutica no Brasil, nas últimas décadas,
se confundiu com a existência da Central de Medicamentos - CEME e as atividades por ela
desenvolvidas, num modelo centralizado de gestão, onde o nível central estabelecia as
diretrizes e participava decididamente das suas execuções. Os estados e municípios brasileiros
eram excluídos praticamente de todo o processo decisório. Ao longo dos seus 26 anos de
existência a CEME foi o principal ator das ações relacionadas ao medicamento e à assistência
farmacêutica no país.
Os desperdícios de medicamentos, os recursos financeiros insuficientes e o pouco
conhecimento acerca das doenças prevalentes no país contribuíram para a ineficiência do
Programa de Assistência Farmacêutica desse período.
29
Pensou-se, então, na criação de uma Farmácia Básica – CEME, como forma de
racionalizar a disponibilidade de medicamentos ao atendimento primário. O programa, com
duração de dois anos, encerrou suas atividades em 1988, sobretudo por força de inúmeros
problemas, decorrentes da centralização dos processos de programação e aquisição que não
correspondiam à realidade da demanda dos serviços de saúde dos estados e municípios.
A descentralização do SUS, a desativação da CEME por meio do Decreto nº. 2283 de
24/07/97, e a transição que marcou os anos de 1997 e 1998 no Ministério da Saúde figuraram
como o pano de fundo adequado para o processo de elaboração e construção de uma nova
Política Nacional de Medicamentos – PNM para o Brasil, de modo a acompanhar a reforma
do setor saúde. Este processo realizado de forma participativa e democrática, resultou na
edição da Portaria GM n.º 3916, de 30/10/98.
Esta Política teve como base os princípios e diretrizes do SUS, integrando os esforços
voltados à consolidação do mesmo, contribuindo para o desenvolvimento social do país,
orientando a execução das ações e metas fixadas para o Ministério da Saúde. Vale ressaltar
que uma das diretrizes aprovadas na Política Nacional de Medicamentos – PNM é a
Reorientação da Assistência Farmacêutica, de modo que o modelo adotado não se restrinja
apenas à aquisição e à distribuição de medicamentos, preocupação concernente, tendo em
vista que embora o mercado brasileiro de medicamentos esteja entre os dez maiores do
mundo, estima-se que cerca de 50 milhões de brasileiros não dispõem dos meios para fazer
uso dos medicamentos essenciais à sua saúde. (BRASIL, 2001).
A Portaria Conjunta Nº 02, de 05 de março de 2002, em seus arts. 1º e 2º,
disponibiliza, no âmbito da atenção básica, um instrumento para o cadastro e
acompanhamento dos portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, o Sishiperdia,
para utilização pelos municípios, estabelecendo, ao mesmo tempo, a competência da
Secretaria de Políticas de Saúde, para acompanhamento das informações que alimentarão o
referido sistema, a partir do instrumento disponibilizado em articulação com o Datasus,
cabendo-lhe, ainda, o estabelecimento de rotinas que garantam o fornecimento contínuo dos
medicamentos padronizados a todos os pacientes cadastrados no Sishiperdia. (BRASIL,
2001).
Findas as reflexões teóricas acerca das diversas questões que envolvem o diabetes
mellitus, passa-se, por oportuno, a apresentar os dados da pesquisa e a análise dos respectivos
resultados obtidos.
30
2 OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Investigar o controle do diabetes mellitus em pacientes com internação anterior por
complicação do diabetes no município de Quixelô, Ceará,
Objetivos Específicos:
1. Discutir indicadores relativos às ações de controle do diabetes mellitus
desenvolvidas no município de Quixelô.
2. Caracterizar o controle de fatores de risco por parte de pacientes com internação
prévia por complicação da doença.
3. Identificar os medicamentos utilizados para o tratamento do diabetes mellitus.
31
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo sobre o controle do diabetes mellitus em pacientes com eventos
anteriores de internação por complicação do diabetes, residentes no município de Quixelô.
A opção recaiu por um estudo exploratório. Marconi e Lakatos (2003, p. 188)
interpretam que as pesquisas exploratórias têm como objetivo “[...] a formulação de questões
ou de um problema com tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do
pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma pesquisa futura
mais precisa”. Já a pesquisa descritiva tem como principal finalidade o “[...] delineamento ou
análise das características de fatos ou fenômenos, a avaliação de programas, ou o isolamento
de variáveis principais ou chave”.
Inicialmente buscou-se caracterizar a ocorrência de diabetes no município a partir de
indicadores do SIAB (cadastro de pacientes) e do Pacto da Atenção básica 2006 (acessados a
partir do site do DATASUS), relacionados com o controle do diabetes. Em um segundo
momento foram entrevistados pacientes da amostra.
Os indicadores utilizados foram os seguintes:
Percentual de pacientes acompanhados: revela o percentual de pacientes
acompanhados em relação aos pacientes cadastrados no Sistema de Informação da Atenção
Básica – SIAB. É calculado dividindo-se o número de pacientes cadastrados pelo número de
pacientes acompanhados, multiplicado por 100.
Proporção de Internações por complicações do Diabetes Mellitus: avalia a
contribuição das internações por complicações de diabetes mellitus para o total das
internações hospitalares, em determinado local e período. É calculado pela divisão do número
de internações por complicações do diabetes mellitus em determinado local e período dividido
pelo total das hospitalizações (exceto partos) no mesmo local e período, multiplicado por 100.
O indicador objetiva avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações básicas de
prevenção e controle (diagnóstico precoce, tratamento e educação para a saúde). Espera-se
uma diminuição no número de internações nos municípios que priorizam ações de controle.
O indicador apresenta como limitação a contagem cumulativa de internações de um
mesmo paciente, pela mesma causa., durante o período analisado. Por outro lado,
freqüentemente o diabetes mellitus não é a causa principal da internação, mas sim uma de
32
suas complicações. O aumento proporcional de internações por determinado grupo de causa
pode decorrer apenas da redução das ocorrências em outros grupos.
Proporção de portadores de diabetes mellitus cadastrados: revela a proporção de
pessoas portadoras de Diabetes Mellitus que estão cadastradas nas Unidades de Saúde em
relação aos diabéticos estimados. É calculado dividindo-se o número de portadores de
Diabetes Mellitus cadastrados no HiperDia pelo nº de portadores de Diabetes Mellitus
estimados no município, multiplicado por 100. O número de diabéticos estimados no
município corresponde a 11% da população maior de 40 anos, segundo dados de pesquisa de
prevalência de 1986 (Estudos Populacionais Brasileiros) e usados como parâmetro pela
Política Nacional de Atenção Integral à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus desde
2001.
Amostra
Conforme o DATASUS, Pacto de Atenção Básica, ocorreram 25 internações entre
2001 e 2006, por complicações de diabetes mellitus no município. Não foi possível
determinar o número de exato de pacientes internados devido a possibilidade de um mesmo
paciente haver sido internado várias vezes no período. Essa possibilidade foi percebida no
trabalho de campo, quando se confirmou o ocorrência de várias internações para o mesmo
paciente.
A secretaria de saúde do município forneceu uma relação com nomes e endereços de
oito pacientes, dos quais constatou-se o óbito de cinco deles. Outro paciente da relação não foi
localizado. Dessa forma foi possível entrevistar apenas dois pacientes.
O pequeno número de entrevistas é considerado como uma das limitações do estudo.
Apesar dessa limitação os resultados obtidos são considerados relevantes pelo pesquisador
tendo em vista sugerirem a necessidade urgente de reorganização das ações de controle de
diabetes no município.
Coleta de Dados::
Os dados de cadastro e acompanhamento de pacientes foram obtidos da base
municipal do Sistema de Informação da Atenção Básica –SIAB; Os indicadores do Pacto da
Atenção Básica foram colhidos do site do DATASUS. Os dados relacionados aos pacientes
foram colhidos em entrevista na residência dos mesmos.
Como instrumento de coleta de dados foi elaborado um formulário para registrar os
33
dados sobre o paciente (nome, idade, sexo,) hábitos alimentares, evolução da doença,
medicamentos usados e freqüência de consultas. Alguns dados (datas de consulta, peso,
altura, glicemia, pressão arterial) foram transcritos do cartão de controle individual do
paciente.
A glicemia foi verificada pelo pesquisador no momento da entrevista, com
glicosímetro digital, com fita.
3.1 Caracterização do município de Quixelô
Pertencente à Microrregião Iguatu, Quixelô foi criado em 1985 e ocupa uma área
geográfica de 559,76 km2. Sua população residente, em 2000, é de 15.596, em sua maioria
homens (51,06%), 73,29% dos quais se localizam na área rural. (CEARÁ, 2005).
Com relação à saúde, o município conta com dez unidades públicas de saúde, sendo 1
posto de saúde, 1 ambulatório, 1 hospital e 7 unidades de saúde da família. Existem 24 leitos
municipais. Por outro lado, o município conta com 104 profissionais de saúde, distribuídos
entre médicos (19), dentistas (1), enfermeiros (8), outros profissionais de saúde/nível superior
(5), agentes comunitários de saúde (43) e outros profissionais de saúde/nível médio (28).
Atualmente, 100% de sua área geográfica é coberta pelo Programa Saúde da Família –
PSF. Os portadores de diabetes no município são referenciados e contra-referenciados nos
casos em que houver necessidade de consulta especializada.
O município conta com uma Central de Abastecimento Farmacêutico – CAF,
informatizada.
Os medicamentos fornecidos pelo governo municipal para o tratamento do diabetes
mellitus, anteriormente financiados por meio da Programação Pactuada e Integrada – PPI
entre os três níveis de governo, passaram a ser custeados pelo componente estratégico na
razão de R$ 2,10 por habitante/ano. Eles estão listados nos anexos 1 e 2 (elenco de 2007).
Um perfil mais detalhado do município de Quixelô pode ser visualizado no anexo 3.
34
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1 – Distribuição do número de pacientes com diabetes mellitus cadastrados e
acompanhados no período de 1999 a 2006. Quixelô.
Ano
Pacientes
Pacientes
% de pacientes
cadastrados
acompanhados
acompanhados
1999
22
12
54%
2000
22
14
63%
2001
113
101
89%
2002
127
123
96%
2003
113
80
71%
2004
145
110
76%
2005
153
130
85%
2006
179
177
99%
Fonte: SIAB, 2007 (elaboração do autor)
A tabela 1 apresenta o número de pacientes cadastrados e acompanhados, conforme a
base municipal do SIAB. Observa-se aumento considerável do número de pacientes
cadastrados entre os anos de 2000 a 2001, com um salto de 22 para 113 pacientes.
A melhoria no número de pacientes cadastrados e acompanhados é uma condição
importante que pode repercutir na melhoria do controle do diabetes no município, pois pode
subsidiar um planejamento mais adequado de ações que facilitem o acesso ao serviço, aos
medicamentos e a atividades educativas de uma maneira geral.. Mas esta relação não é
automática e depende do nível prioridade e de organização do programa municipal.
Uma melhoria da qualidade do acompanhamento dos pacientes redunda no melhor
controle de diabetes e na redução do número de internações por complicações naturais da
doença..
35
Tabela 2 – Proporção de internações por complicações do diabetes mellitus em Quixelô e
no Estado do Ceará, no período de 2001 a 2006.
Local
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Quixelô
0,1
0,3
0,1
0,6
0,5
1,5
Ceará
0,9
1,0
0,9
0,9
0,9
1,0
Fonte: Pacto da Atenção Básica 2006.
A tabela 2 apresenta a proporção de internações por complicações do diabetes
mellitus, de residentes em Quixelô, de 2001 a 2006, comparando com o indicador para o
Estado do Ceará. Este indicador avalia a contribuição das internações por complicações do
diabetes mellitus para o total das internações hospitalares, exceto partos, no âmbito do SUS. O
indicador avalia, de forma indireta, a disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle
(diagnóstico precoce, tratamento e educação para a saúde).
Observa-se que os valores desse indicador anotados para o município de Quixelô
foram melhores que os valores para o Estado do Ceará como um todo, com exceção do ano de
2006. Neste ano ocorreram nove internações de pacientes residentes no município, sugerindo
uma piora nas ações de controle no âmbito municipal. Não foi possível identificar se este
valor foi influenciado pela contagem cumulativa de internações de um mesmo paciente.
Tabela 3 – Proporção de portadores de diabetes mellitus cadastrados no Sis Hiperdia em
Quixelô e no Ceará.
Local
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Quixelô
-
10,3
10,7
10,8
11,2
11,2
Ceará
-
9,8
11,5
11,9
12,5
13,1
Fonte: Pacto da Atenção Básica 2006.
A tabela 3 apresenta a proporção de portadores de diabetes mellitus cadastrados nas
unidades de saúde em relação aos diabéticos estimados. A base de dados é o HiperDia
(Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de portadores de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus). O número de diabéticos estimados no município corresponde a 11% da
36
população maior de 40 anos, segundo dados de pesquisa de prevalência de 1986 (Estudos
Populacionais Brasileiros) e usados como parâmetro pela Política Nacional de Atenção
Integral à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus desde de 2001. O resultado mostra que
o Sis-HiperDia é um programa pouco utilizado tanto em Quixelô como no Estado do Ceará,
com uma tendência de crescimento um pouco maior para o estado do Ceará. A pouca
utilização desse sistema priva, tanto o município como o estado, de uma ferramenta
importante desenvolvida para facilitar o gerenciamento do programa.
Tabela 4 – Tempo médio de internação de pacientes para determinados grupos de
atendimento no Hospital municipal de Quixelô.
Grupo de Atendimento
Tempo médio de Internação, em dias
Diabetes
6 dias
Cirurgia
4 dias
Obstetrícia
3 dias
Pediatria
6 dias
Fonte: Secretaria de Saúde de Quixelô, 2003 (elaboração do autor)
A Tabela 4, por sua vez, mostra que o tempo médio de internação para o diabetes no
hospital municipal só é comparável com o tempo médio de internação em pediatria, conforme
dados coletados para o de setembro a outubro de 2002. Considera-se que o internamento por
diabetes é, até certo ponto, evitável., a depender do nível de organização do programa.
A seguir são apresentadas as informações sobre os dois pacientes entrevistados:
37
Paciente 01
IDENTIFICAÇÃO
Paciente do sexo masculino. Nascido em 07/03/53 (54 anos). Diabetes tipo I, com
hipertensão associada, sem obesidade e sedentarismo.
INTERNAÇÃO POR COMPLICAÇÕES DO DIABETES
Paciente com 3 internações, a última delas em 10/04/2006
HÁBITOS ALIMENTARES
Não faz dieta; não usa adoçante; usa açúcar
ACOMPANHAMENTO PELO SERVIÇO (conforme ficha de acompanhamento
individual)
Consultas em setembro de 2002; janeiro, fevereiro e junho de 2003; junho e julho de 2004 e
março e novembro de 2005.
USO DE MEDICAMENTOS
Glibenclamida 5mg, comp. Disponível no momento da entrevista e de uso constante
GLICEMIA NO MOMENTO DA ENTREVISTA:
327 mg/gl
Paciente 02
IDENTIFICAÇÃO
Paciente do sexo masculino. Nascido em 10/03/35 (72 anos). Diabetes tipo I, com
hipertensão associada, sem obesidade e sedentarismo.
INTERNAÇÃO POR COMPLICAÇÕES DO DIABETES
Paciente com 2 internações, a última delas em 01/12/05
HÁBITOS ALIMENTARES
Faz dieta eventualmente; não usa adoçante; Usa açúcar
ACOMPANHAMENTO PELO SERVIÇO (conforme ficha de acompanhamento
individual)
Outubro de 2006.
USO DE MEDICAMENTOS
Metformina 850mg, Disponível no momento da entrevista e com relato de uso constante.
Propranolol 40mg comp. Disponível no momento da entrevista e com relato de uso constante
GLICEMIA NO MOMENTO DA ENTREVISTA:
144 gr/gl
Observa-se que há uma repetição de internações para os dois pacientes entrevistados,
sugerindo a necessidade de instituir um melhor acompanhamento para controle do diabetes
desses pacientes. Parece provável que os pacientes com internação anterior têm maiores riscos
de novas internações. Apesar do tamanho pequeno da amostra, é razoável supor que ações de
controle específicas direcionadas para pacientes com história de internamento por
complicação repercutiriam de maneira positiva nas metas pactuadas anualmente no Pacto da
Atenção Básica.
38
Por outro lado, os dois pacientes não usam adoçante e referem o uso habitual de
açúcar. Um paciente não faz qualquer dieta, enquanto outro faz a dieta apenas eventualmente.
Chama atenção o pouco acesso dos pacientes a consulta médica. Ambos residem em
área rural e alegam dificuldades para deslocar-se ao posto de apoio do Programa Saúde da
Família. Por isso, recebem os medicamentos através do Agente Comunitário de Saúde da sua
área. Os medicamentos citados se encontravam disponíveis nas residências e compõem o
elenco do componente estratégico de financiamento da Assistência Farmacêutica. Observouse que um dos pacientes, mesmo com anotações no cartão de controle individual indicando
níveis pressóricos elevados, fazia uso apenas de medicação para diabetes. É interessante
observar que os medicamentos em questão encontram-se disponíveis no município para
dispensação aos pacientes.
39
5 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O estudo revelou que o diabetes mellitus é um dos mais importantes problemas de
saúde na atualidade, tanto em número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade
prematura, quanto em relação aos custos envolvidos em seu controle e no tratamento de suas
complicações.
Demonstrou, ao mesmo tempo, que há um número considerável de fatores de risco que
podem ser controlados, como o sedentarismo, a obesidade e o autoconhecimento e
autocontrole da enfermidade, só para citar alguns.
Viu-se, ainda, que, como parte integrante do sistema nacional de saúde, o município
deve intervir diretamente sobre os fatores sobre os quais tem poder de governabilidade, para
minimizar, tanto quanto possível, os efeitos danosos dessa enfermidade sobre o seu portador,
familiares e sociedade em geral.
Observou-se que o município de Quixelô, para a proporção de internações por
complicações do diabetes mellitus, apresentou valores melhores que o estado do Ceará na
série histórica anlisada, com exceção do ano de 2006. Neste ano ocorreram nove internações
de pacientes residentes no município, sugerindo uma piora nas ações de controle no âmbito
municipal, ou subnotificações em anos anteriores.
Em relação à proporção de portadores de diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, o
resultado mostra que o Sis-HiperDia é um programa pouco utilizado tanto em Quixelô como
no Estado do Ceará. Perdendo-se dessa forma uma ferramenta que facilitaria o gerenciamento
das ações de controle.
Apesar da amostra pequena, as entrevistas parecem apontar para uma contradição
entre os dados de cadastramento e acompanhamento diabéticos do SIAB apresentados na
tabela 1 e a situação dos pacientes que concederam a entrevista.
Observou-se uma repetição de internações para o mesmo paciente, sugerindo pacientes
com internação anterior têm maiores riscos de novas internações. Também é razoável supor
que ações de controle específicas direcionadas para esses pacientes repercutiriam de maneira
positiva no indicador e no alcance das metas pactuadas anualmente.
40
Chamou atenção o pouco acesso dos pacientes à consulta médica e a aferição da
glicemia. Por outro lado, a dieta adequada é pouco valorizada pelos pacientes; o consumo de
açúcar é rotineiro.
O aceso aos medicamentos por parte dos pacientes não foi suficiente para o controle
do diabetes. Este fato pode estar relacionado tanto a uma inadequação do tratamento
medicamentoso como ao uso inadequado. Por outro lado, observa-se o pouco caso com
medidas não medicamentosas fundamentais para o controle do diabetes.
Os resultados do estudo apontam para algumas recomendações, entre elas a
necessidade de realização de estudo mais aprofundado, com uma amostra de pacientes mais
significativa.
Realizar um esforço para utilização plena do Sis-HiperDia, por tratar-se de uma
ferramenta de grande valia para o monitoramento, avaliação e planejamento de ações de curto
prazo..
Buscar uma reorganização das ações e serviços com base epidemiológica, envolvendo
diagnóstico precoce, tratamento e educação em saúde dos usuários, condições de trabalho e
capacitação dos profissionais envolvidos..
Em relação ao Sistema de Saúde, sugere-se a criação de condições adequadas ao
desenvolvimento dos trabalhos profissionais, envolvendo a melhoria das condições dos
equipamentos das unidades, a provisão de insumos em níveis satisfatórios e a oferta de
exames complementares, incluindo os laboratoriais.
Recomenda-se também a inserção de atividade de atenção farmacêutica, a implantação
de farmácias nas unidades básicas de saúde, assim como a divulgação desse trabalho entre
gestores e profissionais de saúde do município de Quixelô.
41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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educativos e transplantes de pâncreas e ilhotas de langerhans. Página pessoal de Marco
Antonio de Queiroz, conhecido também como MAQ, diabético, cego, transplantado renal e do
pâncreas. 2007. Disponível em: <http://www.bengalalegal.com/diabetes.php>. Acesso em: 28
jun. 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao
diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 102 p.: il. – (Série C.
Projetos, Programas e Relatórios; n. 59).
CEARÁ. Perfil básico municipal. Quixelô. Fortaleza: CE: Instituto de Pesquisa e Estratégia
Econômica do Ceará – IPECE, 2005.
CZEPIELEWSKI, Mauro Antônio. Diabetes mellitus (DM). Abc da saúde e prevenção ltda.
2001. Disponível em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?127>. Acesso em: 28 jun.
2007.
MARCONI, M. de A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 5. ed.
São Paulo: Atlas, 2003.
OMS. Prevenção de doenças crônicas: um investimento vital. Organização Mundial da
Saúde, 2005. Coordenação editorial. Carlos Wilson de Andrade Filho e Miguel Malo.
Editoração da versão em português. Formatos. Disponível em: <http://www.who.int/chp/
chronic_disease_report/part1_port. pdf>. Acesso em: 25 jun. 2007.
PORTAL UNIMEDS. Diabetes. Tratamento. 2001. Disponível em: <http://www.unimeds.
com.br/sites_especiais/tratamento.htm>. Acesso em: 28 jun. 2007.
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SBD. Primeiros relatos. História do diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. 2007.
Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/aprendendo/historia/historiaprimeiros.php>.
Acesso em: 15 mar. 2007.
42
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de Janeiro: Diagraphic, 2005. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/
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______. Tudo sobre diabetes. 2003. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em:
<http:// www.diabetes.org.br/diabetes/index.php>. Acesso em: 25 jun. 2007.
______. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes
melito e tratamento do diabetes melito tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de
Janeiro: Diagraphic, 2003. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA. Diabetes
mellitus: cetoacidose. Projeto Diretrizes: iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira
e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim
de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. 2005.
Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/05-Diabetes-cetoacitose.pdf>.
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WHO. What is diabetes? World Health Organization. 2007. Disponível em: <http://www.
who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/>. Acesso em: 15 maio 2007.
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. Tradução Daniel Grassi. 2. ed. Porto
Alegre: Bookmark, 2001.
.
43
ANEXOS
Anexo 1 – Elenco de medicamentos selecionados pelo Ministério da Saúde para o Programa de Hipertensão, Diabetes
e Asma
Secretaria de Saúde do Estado do Ceará
Coodenadoria de Apoio ao Desenvolvimento da Atenção à Saúde - CODAS
Núcleo de Assistência Farmacêutica - NUASF
Elenco de Medicamentos selecionados pelo Ministério da Saúde para o Programa de Hipertensão, Diabetes e Asma
Recursos do Ministério da Saúde (RMS) em R$2,10/ Hab/Ano
CERES:
Município:
População
Itens
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15.553
Medicamentos
Beclometasona Dipropionato
250mcg spray/ 200 doses
Beclometasona Dipropionato 50mcg
spray/ 200 doses
Captopril 25mg comp.
Digoxina 0,25mg comp.
Glibenclamida 5mg comp.
Hidroclorotiazida 25mg comp.
Metformina 500mg comp. sulcado
Metildopa 250mg comp..
Prednisona 05mg comp.
Prednisona 20mg comp.
Propanolol 40mg comp.
Salbutamol Sulfato 100mcg sray c/
espaç. c/ 200 doses
Salbutamol Xarope 0,4% frs.100ml
Salbutamol 2mg comp.
RMS
Apresentação
Quixelô
2,10
Preço
Unitário
Teto
Financeiro
Anual:
Anual
32.661,30
Quantidade
Trimestral
Preço
Anual
Trimestral
cx c/ 01
24,00
300
75
7.200,000
1.800,000
cx c/ 01
cx c/ 480
cx c/ 24
cx c/ 500
cx c/ 500
cx c/ 500
cx c/ 500
cx c/ 500
cx c/ 500
cx c/ 500
19,00
6,19
0,55
6,00
7,20
20,00
36,50
12,00
28,50
6,55
50
180
800
32
0
0
0
40
64
160
12,5
45
200
8
0
0
0
10
16
40
950,000
1.114,200
440,000
192,000
0,000
0,000
0,000
480,000
1.824,000
1.048,000
237,500
278,550
110,000
48,000
0,000
0,000
0,000
120,000
456,000
262,000
cx c/ 01
cx c/ 50
cx c/ 500
10,40
39,00
15,00
0
0
0
0,000
0,000
0,000
13.248,200
0,000
0,000
0,000
3.312,050
__________________________________________________________
Assinatura do Farmacêutico
0
0
0
Total Geral
____________________________________________________
Visto do Secretário de Saúde
Data: ___/___/___
1
Anexo 2 – Programação pactuada de medicamentos básicos ajustada ao teto financeiro
SECRETARIA
DA SAÚDE DO
ESTADO DO
Coordenadoria de apoio ao Desenvolvimento da Atenção à Saúde - CODAS
Núcleo de Assistência Farmacêutica - NUASF
PROGRAMAÇÃO PACTUADA DE MEDICAMENTOS BÁSICOS AJUSTADA AO TETO FINANCEIRO
Contra partida
Municipal
CERES: 18ª
POPULAÇÃO
:
MUNICÍPIO: Quixelô
Estadual
Federal
15.570
1,55
1,50
2,00
PROGRAMAÇÃO ANUAL
ITEM
ESPECIFICAÇÃO
PREÇO
APRESENTAÇÃO
UNITARIO
1
Ácido acetilsalicílico 100mg comp.
cx c/ 500
2
Ácido fólico 5mg comp.
cx c/ 500
3
Àcido Valproico 500mg
cx c/ 50
4
Albendazol 400mg comp.
cx c/ 50
5
Albendazol susp. oral 40 mg/ml frs.
cxc/01
6
Amitriptilina 25mg comp
cx c/ 500
7
Amoxicilina 250mg susp frs.c/ 150ml
cx c/ 50
8
Amoxicilina 500mg caps
cx c/ 200
9
Benzilpenicilina G.Benzatina 1.200.000UI susp injetável frs/amp.
cx c/ 50
10
Benzilpenicilina G.Benzatina 600.000UI susp injetável frs/amp.
cx c/ 50
11
Benzilpenicilina G.Proc.+G.Potássica 300.000UI+100.000 UI frs/amp.
cx c/ 50
QUANT.
TRIMESTRA
L
QUANT.
ANUAL
PREÇO
ANUAL
PREÇO
TRIMESTRAL
4,70
80
20
376,00
94,00
8,35
80
20
668,00
167,00
19,95
24
6
478,80
119,70
0
0
0,00
0,00
0,50
2600
650
1.300,00
325,00
10,00
110
28
1.100,00
275,00
100,00
88
22
8.800,00
2.200,00
16,00
244
61
3.904,00
976,00
52,80
0
0
0,00
0,00
38,50
12
3
462,00
115,50
36,00
8
2
288,00
72,00
7,00
2
12
Carbonato de Cálcio 500 mg comp.
cx c/ 500
13
Carbonato de Cálcio 600mg + Colicalciferol 200UI
cx c/ 500
14
Carbamazepina 200mg comp.
cx c/ 500
15
Cefalexina 500mg caps
cx c/ 80
16
17
18
Cefalexina susp. Oral 250 mg/5 ml. 60ml frs.
Cetoconazol 200 mg/g creme 30g
Cetoconazol 200 mg comp.
cx c/ 50
cx c/ 100
cx c/ 500
19
Clorpromazina 100mg comp.
cx c/ 100
20
Dexametazona 0,1% bisng. 10 g
cx c/ 50
21
Diazepam 5mg comp.
cx c/ 200
22
Diclofenaco de potássio-50mg comp.
cx c/ 500
23
Doxiciclina 100mg comp
cx c/ 15
24
Eritromicina 2,5% frs. 60ml
cx c/ 50
25
Eritromicina 500mg comp.
cx c/ 350
26
Fenitoína 100mg comp.
cx c/ 100
27
Fenobarbital 100mg comp.
cx c/ 200
28
Fenobarbital 4% frs.
cx c/ 01
29
Fenoterol frs c/20ml 5,0mg frs
cx. c/ 50
30
Furosemida 40mg comp.
cx c/ 500
31
Haloperidol 5mg comp.
cx c/ 200
32
Ibuprofeno 300mg
cx c/ 100
33
Isossorbida dinitrato 10 mg oral comp.
cx c/ 500
34
Levodopa + carbidopa 250mg+25mg comp.
cx c/ 200
35
Levonogestrel 0,15mg,etinilestradiol 0,03mg comp.
36
Loratadina 10mg comp.
cx c/ 480
37
Loratadina 5mg/ml susp. frasco100ml
cx c/ 50
38
Mebendazol 20mg/ml frs c/ 30ml
cx c/ 50
39
Metoclopramida 4mg/ml frasco 10ml
cx c/ 50
cartela
44,95
0
0
0,00
0,00
150,00
0
0
0,00
0,00
27,50
84
21
2.310,00
577,50
8,80
180
45
1.584,00
396,00
98,00
52
13
5.096,00
1.274,00
100,00
0
0
0,00
0,00
45,00
40
10
1.800,00
450,00
5,80
0
0
0,00
0,00
29,85
72
18
2.149,20
537,30
3,00
260
65
780,00
195,00
8,05
260
65
2.093,00
523,25
1,35
616
154
831,60
207,90
86,00
20
5
1.720,00
430,00
77,00
48
12
3.696,00
924,00
4,10
84
21
344,40
86,10
6,40
64
16
409,60
102,40
1,08
1120
280
1.209,60
302,40
99,00
0
0
0,00
0,00
9,00
36
9
324,00
81,00
3,96
12
3
47,52
11,88
2,99
300
75
897,00
224,25
11,35
0
0
0,00
0,00
31,00
12
3
372,00
93,00
0,630
20100
5.025
12.663,00
3.165,75
24,00
0
0
0,00
0,00
92,50
0
0
0,00
0,00
22,25
0
0
0,00
0,00
16,50
12
3
198,00
49,50
3
40
Metronidazol 250mg comp.
cx c/ 500
41
Metronidazol 4% susp. Frs. 100ml
cx c/ 50
42
Metronidazol 500mg/geléia bisg.
cx c/ 50
43
Miconazol nitrato 2% creme vaginal + aplicador
cx c/ 50
44
Nistatina 100.000UI/ml sol. Oral 30ml frs
cx c/50
45
Neomicina + bacitracina 0,5% + 250UI/g bisg
cx c/ 50
46
Noretisterona 0,35mg comp.
cartela
47
cx c/ 28
Omeprazol 20 mg comp.
48
Paracetamol 200 mg/ml frs. 15ml
cx c/ 50
49
Paracetamol 500 mg comp.
cx c/ 500
50
Permetrina 5% loção frs
cxc/01
51
Permetrina 1% shampoo frs
cxc/01
52
cx c/ 50
Prednisoloma 3 mg/ml frs.
53
Prometazina 25mg comp.
cx c/ 200
54
Ranitidina 150mg comp
cx c/ 100
55
Sais para reidratação oral 27,9 g env.
cx c/ 100
56
Secnidazol 1g comp.
cx c/ 02
57
Sulfametoxazol + trimetoprima 4%+ 0,8% frs. 50ml
cx c/ 50
58
Sulfametoxazol + trimetoprima 400mg+80mg comp.
cx c/ 300
59
Sulfato ferroso 25mg/ml Fe(II).sol.oral 30 ml frs.
cx c/ 50
60
Sulfato ferroso 40mg- fe (II) comp.
cx c/ 500
61
62
cx c/ 01
Tiabendazol 5% pomada 45 g bisng.
Verapamil 80mg comp.
cx c/ 500
TOTAL GERAL
Data :
/
13,00
40
10
520,00
130,00
42,00
0
0
0,00
0,00
69,50
20
5
1.390,00
347,50
78,50
30
8
2.355,00
588,75
70,00
12
3
840,00
210,00
37,49
108
27
4.048,92
1.012,23
3,85
110
28
423,50
105,88
1,04
500
125
520,00
130,00
20,10
0
0
0,00
0,00
12,75
252
63
3.213,00
803,25
3,05
312
78
951,60
237,90
2,26
308
77
696,08
174,02
0
0
0,00
0,00
6,00
20
5
120,00
30,00
4,62
652
163
3.012,24
753,06
40,70
52
13
2.116,40
529,10
1600
400
1.264,00
316,00
38,50
0
0
0,00
0,00
11,82
32
8
378,24
94,56
20,85
0
0
0,00
0,00
12,10
68
17
822,80
205,70
2,75
20
5
55,00
13,75
27,35
0
0
0,00
0,00
78.628,50
19.657,13
145,50
0,79
/
Assinatura do Farmacâutico
Responsável Técnico pela Programação
Assinatura do Secretario de Saúde
Anexo 3 – Perfil básico municipal: Quixelô
GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DO PLANEJAMENTO E COORDENAÇÃO (SEPLAN)
Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará (IPECE)
PERFIL BÁSICO MUNICIPAL
QUIXELÔ
Fortaleza-CE
2005
1
Apresentação
O Instituto de Pesquisa e
Estratégia Econômica do
Ceará
(IPECE)
tem
a
satisfação de divulgar o Perfil
Básico do seu município.
As informações apresentadas
envolvem
as
principais
características geográficas e
socioeconômicas.
Com
este
documento,
esperamos contribuir para a
formação e divulgação de
ampla base de dados sobre os
municípios
cearenses
destinados a subsidiar as
tomadas de decisões dos
gestores públicos e dos
cidadãos de um modo geral.
Na oportunidade, externamos
nossos agradecimentos a todos
quantos
nos
repassaram
informações, e enfatizamos o
empenho da equipe do IPECE,
na
concretização
deste
trabalho.
2
Marcos Costa Holanda
3
4
5
6
7
8
9
10
Anexo 4 – Formulário de Pesquisa
Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica
Formulário de Pesquisa
Identificação:
Nome: ______________________________ Sexo: ___ DN: ___/___/___ Idade:____
Nº internações: ( )
Data Última internação __/__/__
Nº dias ( )
Motivo:___________________________________________________________________
Clínica:
Tipo de Diabetes (
)I
Hipertensão Associada: (
Obesidade ( ) sim
( ) II
) sim
( ) outro
( ) não
( ) não
Sedentarismo ( ) sim
( ) não
Hábitos
Faz dieta:
( ) sim
( ) não
(
) eventualmente
Usa adoçant ( ) sim
( ) não
(
) eventualmente
Usa açúcar
( ) não
(
) eventualmente
( ) sim
Complicações
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Avaliação do Controle
(Dados obtidos Cartão de Controle de Pressão Arterial e Glicemia) - Ano 2007
Datas das
Consultas
P.A
Glicemia
Peso
Altura
IMC
11
Uso de Medicamentos:
Medicamentos prescritos
Insulina NPH
Insulina Regular
Metformina 500mg comp
Glibenclamida comp
Captopril 25mg comp
Digoxina 0,25mg comp.
Hidroclorotiazida 25mg
comp.
Isorssobida 10mg comp
Isorssobida 05mg
sublingual
Metildopa 250mg comp
Propranolol 40mg comp.
Verapamil 80mg comp.
X Disponível na
Residência?
(S/N)
Uso
constante?
(S/N)
OBS
12