O papel do nutricionista no tratamento da anorexia

SUMÁRIO
O papel do nutricionista no tratamento da anorexia .................................................... 1
Resumo ....................................................................................................................... 2
Abstract ....................................................................................................................... 2
Introdução ................................................................................................................... 3
Revisão da Literatura .................................................................................................. 4
Discussão .................................................................................................................... 7
Conclusão ................................................................................................................... 9
Referências ................................................................................................................. 9
Normas para publicação na Revista do Instituto de Ciências da Saúde ............. Error!
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O papel do nutricionista no tratamento da anorexia
The role of nutritionist in the treatment of anorexia
O papel do nutricionista no tratamento da anorexia
Clemilson Paulo Gomes1, Xisto Sena Passos2, Victória Araújo Ganzaroli Amador
Reis3
1Aluno
2Doutor
do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Paulista
– UNIP.
em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular
do Curso de Biomedicina da Universidade Paulista - UNIP. 3Mestre em Nutrição e
Saúde pela Universidade Federal de Goiás. Professora adjunta do curso de Nutrição
da Universidade Paulista - UNIP.
Área temática: Nutrição Clínica
Declaração de conflitos de interesse: Declaramos que não existem conflitos de
interesse entre os autores deste artigo, quanto à publicação.
2
Resumo
A anorexia é um transtorno alimentar que leva a desnutrição e como consequência a
uma grande depleção óssea, tornando-se muito importante as atividades do
nutricionista no tratamento juntamente com a equipe multidisciplinar. A principal
característica da anorexia é a magreza extrema, onde o paciente recusa-se a comer,
sendo que na maioria dos casos os pacientes não têm uma real perda de apetite e
sim uma recusa alimentar, provocando vômitos e uso de laxante deliberadamente.
São sérias as complicações da anorexia associadas à desnutrição, tais como
comprometimento cardiovascular, desidratação, infertilidade, hipotermia, distúrbios
da motIlidade gastrointestinal, alterações endócrinas, alterações hematológicas,
alterações ósseas e do crescimento, e alterações visuais, pulmonares e renais em
pacientes com anorexia, o que resulta no estado de depleção. O tratamento com o
nutricionista visa à recuperação do peso e a reeducação alimentar, para que se
possa evitar e ou controlar as complicações da doença. A alimentação e a nutrição
são fundamentais no tratamento da anorexia, para a manutenção, promoção e
recuperação da saúde. O profissional de nutrição está capacitado para fazer o
acompanhamento e avaliação nutricionais do paciente, desenvolvendo um trabalho
gradual e contínuo junto ao paciente.
Descritores: Transtorno alimentar, anorexias, dietoterápicas, desnutrição, imagem
corporal.
Abstract
Anorexia is an eating disorder which leads to malnutrition and result in a large bone
depletion, making it very important activity in the treatment of a nutritionist with the
multidisciplinary team. The main feature of anorexia is extreme thinness, where the
patient refuses to eat, and in most cases patients have no real loss of appetite, but a
refusal to eat, causing vomiting and deliberately laxative use. Serious complications
of anorexia are associated with malnutrition, such as cardiovascular impairment,
electrolyte problems, infertility, hypothermia, gastrointestinal mortality
disorders,
endocrine abnormalities, hematological abnormalities, bone and growth changes, of
the visual alterations, pulmonary and renal changes in anorexia, patients which
results in the depletion state. Treatment with nutritionist seeks to recover the weight
and nutritional education, so you can avoid or control and complications of the
3
disease. Food and nutrition are essential in the treatment of anorexia, for the
maintenance, promotion and restoration of health. The nutrition professional trained
to do this monitoring and nutritional assessment of the patient develop a gradual and
continuous work with the patient.V
Descriptors: eating disorder, anorexias, dietetics, undernourishment, body image.
Introdução
O termo anorexia deriva-se do grego “an” deficiência ou ausência, e “orexis”,
apetite, ou seja, aversão à comida, inapetência ou enjoo do estômago. O termo
“fastidium” surgiu como primeira referência a esta condição desde a época de Cícero
(106-43 aC.). A principal característica da doença é a magreza extrema, onde o
paciente recusa-se a comer, sendo que na maioria dos casos os pacientes não têm
uma real perda de apetite e sim uma recusa alimentar deliberada, provocando
vômitos e uso de laxante, por medo de engordar ou com o intuito de emagrecer(5).
Segundo Peres et al., 2013(1) a prevalência da manifestação dos sintomas da
anorexia
nervosa
(AN)
encontra-se
em
amplitude
tanto
nacional
e
internacionalmente. A taxa de prevalência da doença em indivíduos com anorexia é
de 1%, sendo cerca de 90% dos casos em mulheres. No Brasil, um estudo realizado
em uma escola pública em Minas Gerais com escolares de 7 a 19 anos de ambos os
sexos evidenciou que 13,3% da amostra apresentou sintomas de anorexia. Já em
outra amostra com adolescentes somente do sexo feminino de 15 a 18 anos, a
prevalência foi de 21,1%(2).
Os casos de anorexia acontecem com mais frequência nas classes sociais
mais elevadas. Notou-se também que em 45% dos casos a doença se inicia através
de uma dieta de emagrecimento, e cerca de 40% dos casos ocorrem por competição
por cujos profissões exigem magreza extrema. No entanto, ainda não foram
identificadas as causas fundamentais da anorexia(3).
A AN geralmente inicia-se na adolescência ou na transição para a fase adulta.
É mais frequente em mulheres com idade entre 18 e 30 anos e tem insignificante
porcentagem em homens. Foi observado que mulheres brancas com escolaridade
alta e que usualmente têm família ou personalidades focadas em um objetivo
específico, como uma carreira que exigem magreza ex: modelo, bailarina e ginástica
artística tem-se uma tendência maior para adquirir a doença(4).
4
Este artigo tem por objetivo levantar dados sobre o transtorno da anorexia em
crianças, adolescentes e adultos, e mostrar a influência na associação do
acompanhamento nutricional neste tipo de transtorno.
Revisão da Literatura
Como sintomas mais frequentes da AN estão: desmineralização óssea,
arritmias cardíacas, desidratação, infertilidade, hipotermia, distúrbios da mortalidade
gastrointestinal, alterações endócrinas, alterações hematológicas, alterações da pele
e alterações visuais, pulmonares e renais em pacientes com AN o que resulta no
estado de depleção.
Pacientes anoréxicas, por obterem uma alimentação inadequada, em geral
apresentam quadro de desnutrição proteico-calórica em graus diferentes. De acordo
com o índice de massa corpórea (IMC) as pacientes apresentam médias abaixo do
valor mínimo da taxa de normalidade como os minerais, dentre eles o cálcio.
Portanto dentro das complicações nutricionais mais importantes da AN está a
carência de cálcio.
E no período de desenvolvimento do esqueleto durante adolescência e a
puberdade, que se encontram as maiores perdas, este período é responsável por
15% da estatura adulta final, a densidade mineral óssea estão relatadas em 50%
dos casos de mulheres com anorexia, a descalcificação óssea está há mais de dois
desvios abaixo do normal. A nutrição inadequada reduz a formação nova de osso,
que junto com a puberdade atrasada causada pela diminuição do estrogênio
endógeno, e ao hipercortisolismo, à diminuição da ingestão de cálcio, vitaminas D e
proteínas, favorecem a redução da densidade mineral óssea, ocasionando um
desaceleramento ou a suspenção do crescimento ósseo linear(6–8).
Já a hipotensão arterial apresenta-se em 85% dos casos. Esse quadro vem
acompanhado de sintomas compatíveis com hipotensão postural podendo até
ocorrer uma perda aparente da consciência, com suspenção das funções vitais de
respiração e circulação. Pode ser notada uma lentidão anormal das pulsações do
coração decorrente da redução do metabolismo em resposta a adaptação à
inanição. Também pode ocorrer taquicardia como resposta a desidratação. Porém a
desnutrição devido à AN pode levar a atrofia do músculo cardíaco reduzindo a
massa ventricular esquerda e acarretando o desenvolvimento de prolapso mitral(9).
5
Os vômitos e jejum frequentes combinados com uso de laxantes podem
ocasionar em perda de líquidos e eletrolíticos importantes para o funcionamento do
corpo, levando a desidratação. A desidratação crônica somada a baixos níveis de
potássio podem formar pedras nos rins e até mesmo insuficiência renal. Esse
excesso de vômito, juntamente com o uso de laxantes pode levar a hipocalemia, que
é a quantidade abaixo do normal de potássio, ocasionando os seguintes sintomas;
fraqueza, náusea, arritmia, confusão, poliúria, palpitações, constipação e dor
abdominal. Por outro lado, as intoxicações aquosas podem ocorrer nos pacientes
que ingerem grandes quantidades de água como uma ilusão para diminuir a fome ou
falsamente aumentar o peso corporal antes da visita clínica(10).
A relação da AN com a infertilidade ocorre devido ao fato de que a
desnutrição prejudica o ciclo ovulatório, diminuindo os níveis de hormônios como o
LH (Hormônio Luteinizante) e o FSH (Hormônio Folículo Estimulante), responsáveis
pelo processo da ovulação consequentemente a infertilidade é causada pela falta de
ovulação. A temperatura do corpo geralmente é baixa e as extremidades são frias e
cianóticas. Com isso o paciente tende a sentir mais frio usando roupas para manterse quente mesmo o tempo estando quente aparentemente. Isso se deve ao fato da
baixa pressão arterial(11).
Entre as manifestações mais frequentes, na AN, está a constipação e isso
ocorre devido ao uso exagerado de laxantes que se usados em longo prazo podem
ocasionar danos irreversíveis ao cólon intestinal(12).
Nos pacientes com incidência purgativa pode se observar vermelhidão na
faringe e gengiva e deformação dentária como degradação do esmalte dentário que
fica com aspecto opaco e liso. Os dentes mais prejudicados são os caninos e
incisivos. Os vômitos ao longo prazo levam ao relaxamento do esfíncter do
esofágico inferior e a perda do reflexo da náusea, assim podem ser induzidos
espontaneamente. Os vômitos induzidos com frequência também podem levar ao
sangramento da mucosa intestinal e a esofagite culminando laceração grave(10).
Nas alterações endócrinas a amenorreia pode acarretar ou ser concomitante
à perda de peso em até um terço das pacientes podendo prevalecer até a
normalização do peso mínimo saudável. A amenorreia secundária é decorrente de
baixo nível de estrógeno, associado a baixos níveis de Hormônio Luteisante (LH) e
Hormônio Folículo Estimulante (FSH), que em funcionamento normais estimulam os
6
ovários. Ela também pode vir acompanhada de muitas anormalidades, diminuição do
tamanho mamário, diminuição dos ovários para estágios de pré-transformações do
corpo como múltiplos pequenos folículos, e perda parcial dos pelos pubianos. Níveis
baixos de leptina, estando fortemente relacionando com o IMC, sendo mais elevado
quanto maior for o IMC. O hormônio do crescimento (GH) tende a estar com maior
elevação, entretanto com pequenos níveis de Fator de Crescimento semelhante
Insulina-I (IGFI), aparecendo uma significativa resistência neste hormônio(13).
A leucopenia e a anemia são relatadas usualmente nos casos de AN e em
30% são frequentemente do tipo normocrômico e normocítica. Todavia também
podem apresentar anemia do tipo ferropriva em consequência da deficiência de
ingestão de ferro ou até mesmo por sangramento retal por uso excessivo de
laxativos. O déficit de folato ou vitamina B12, leucopenia com linfocitose relativa e
trombocitopenia levam a anemia macrocítica(14).
Alterações da pele mostra-se seca, pálida, sem brilho e, algumas vezes
coberta por uma fina camada de pelos (lanugo) são frequentemente achados na AN.
Este lanugo que algumas vezes pode ser decorrente de uma redução da atividade
da enzima 5-alfa redutase e/ou do hipotireoidismo(4). Podendo ainda ser visível uma
coloração amarelada da pele vinda dos níveis elevados de caroteno. Os pelos e
cabelos ficam ralos, finos e opacos, muitas vezes quebradiços e avermelhados
(típicos da desnutrição). Com relação às unhas elas podem estar com o crescimento
lento e quebradiças, contribuindo para que micoses se desenvolvam. As mãos
podem apresentar feridas no tecido cutâneo e a presença de calos nos dedos são
lesões decorrentes de um trauma na pele, em razão do uso das mãos para a
indução de vômitos. Nos olhos a atrofia do nervo óptico, catarata e retina com
degeneração podem acompanhar também a inanição(15).
Nas alterações pulmonares pode ocorrer o edema pulmonar secundário a
falência cardíaca congestiva na síndrome de realimentação. Mas raramente
observa-se
o
pneumomediastino,
secundário
à
broncoaspiração
vindo
da
decorrência dos excessivos vômitos. A partir da acidose metabólica e quadros
clínicos supracitados pode haver a decorrência de taquipnéia. E bradipnéia aparece
em resposta à alcalose metabólica vinda da pratica de vômitos(6).
Devido a tantas intercorrências que a anorexia pode causar, o papel do
nutricionista é importante para avaliar e acompanhar o paciente de AN, durante o
7
seu tratamento para que se possa ajudá-lo a fazer uma alimentação adequada, para
manter o organismo saudável evitando prováveis complicações.
Só o nutricionista é capaz de realizar um hábito alimentar adequado ao estilo
de vida e gosto do paciente, podendo também ser aplicada a ingestão de
suplementos que não fazem engordar, porém dão ao corpo todos os minerais e
vitaminas necessários para um corpo saudável. O tratamento nutricional auxilia a
combater os sintomas da anorexia que são decorrentes da falta de alimentos (4).
De acordo com o relatório American Dietetic Association (ADA) do ano fiscal
2011(16), o nutricionista tem um papel essencial dentro da equipe multidisciplinar que
irá tratar esses pacientes com a reeducação nutricional. Muitas vezes, os pacientes
com anorexia esperam que o profissional seja flexível, que compreenda seus medos
sobre a alimentação e peso, que e acima de tudo saiba realmente o que é um
transtorno alimentar, conduzam em um grau que eles possam acompanhar, seja
cuidadoso, paciente e não julgue, seja esperançoso otimista a respeito da
recuperação do paciente trabalhando de um modo colaborativo e não controlador.
As principais dificuldades no tratamento do paciente no âmbito da equipe
multidisciplinar são: complicações clínicas associados ao estado nutricional, recusa
do paciente em admitir estar com a doença, à resistência do paciente em comer e
manter um peso considerado normal pela faixa mínima temendo ganhar peso,
perturbação profunda da visão corporal geralmente levando a inanição, enjoo no
estômago e inapetência. Esse transtorno pode ser perigoso, pois podem ocorrer
alterações severas no comportamento de se alimentar do paciente, que por sua vez
merece uma observação minuciosa do profissional de saúde da nutrição (9).
Discussão
O tratamento dietoterápico é de suma importância na recuperação e a
manutenção do estado nutricional do anorético. Devem ser avaliados e levados em
conta os programas nutricionais de tratamento nessas condições clínicas. Pessoas
com distúrbios alimentares apresentam considerável redução dietética, parâmetro
alimentar inapropriado e prática nutricionais errôneas em razão de falsos mitos.
Essas alterações podem acarretar a mudanças bruscas em sua condição nutricional,
necessitando de cuidados nutricionais específicos, como a reparação nutricional e
um acompanhamento orientando sobre a dieta adequada(17).
8
O tratamento com o nutricionista visa à recuperação do peso, regularização
do parâmetro alimentar, saciedade e percepção de fome, melhoria nos vestígios
psicológicos e biológicos da desnutrição. O aconselhamento com o profissional
nutricionista é imprescindível para desvendar e desmentir crenças erradas e
voltarem a ter um relacionamento adequado com o alimento (6).
Já foi comprovado que os programas de tratamento nutricional feito em
centros de estudos obtiveram bons resultados. A ADA apresentou um modelo de
terapia nutricional para ajudar nos transtornos alimentares a fim de que o
nutricionista e a equipe trabalhem juntos para transformar as dietas inadequadas e o
baixo peso dos pacientes. A terapia consiste em dois momentos: educacional e
experimental(1).
A fase educacional tem a finalidade de regulação no hábito alimentar e o
consequente aumento do conhecimento nutricional. A prática alimentar engloba a
associação com o alimento consequentemente comendo em resposta a emoções e
sensações. Já na fase experimental, caracteriza-se pela reeducação nutricional e
essa se dá por acompanhamento incondicional junto ao nutricionista reeducando o
paciente, para que se possa voltar a se alimentar adequadamente (11).
Segundo Latterza et al. 2004(18), um dos fundamentos do tratamento da AN é
o uso do diário alimentar. Um instrumento de auto-monitoramento, onde os
pacientes registram sobre quais alimentos foram consumidos, horários e localidade
das refeições, o tratamento foi feito com base em estudos, através de
acompanhamento
com
pacientes
realizados individualmente. Através deste
acompanhamento é possível que o paciente conquiste uma maior consciência sobre
os diversos aspectos de seu estado patológico e frequentemente faça uso
disciplinado a ponto de conseguir controla-lo.
De acordo com Bernardo et al. 2013(19), o nutricionista pode em alguns casos
fazer a recomendação de suplementos nutricionais para garantir o cumprimento das
mesmas. Espera se o ganho de peso com essas recomendações de 90 g a 1,3
Kg/semana em pacientes internados em enfermarias e 250g a 450 g/semana para
pacientes internados em ambulatório, em alguns casos verificou se um ganho de
peso de 720g durante quatro dias este processo sendo mais lento torna-se mais
seguro, não causando a síndrome de realimentação.
9
Em todos os artigos avaliados foi notório que o profissional de nutrição tem
grande importância no tratamento da anorexia. Neto e Horta, 2004(2) demonstraram
que a anorexia é evidente principalmente entre adolescentes principalmente por
mulheres. A busca por uma alimentação de qualidade entre as famílias e a
sociedade ajuda e bastante a evitar novos casos dessa doença(13).
Comparações feitas com diferentes artigos diagnosticaram que na maioria
das vezes a doença começa com uma dieta de emagrecimento muitas vezes
imposta por profissões que exigem magreza como modelos, bailarinas a mídia em
geral. Sendo um distúrbio alimentar com alto grau de mortalidade e alta
complexidade(4,11,16,20,21).
Muitas das vezes o paciente não consegue atingir o peso somente por via
oral, necessitando assim de alimentação por nutrição enteral em seguida da nutrição
parenteral, entretanto os riscos agregados a esse suporte nutricional acarretam
edema, falência cardíaca, hipofosfatemia, aspiração da formula enteral e morte (13).
Conclusão
O nutricionista é o único profissional com qualificação para programar a
terapia nutricional ao paciente com anorexia, pois é preciso refazer o vínculo do
paciente com os alimentos, para que o paciente anorético consiga chegar e manter
um estado nutricional adequado. Esse profissional precisa ter formação especial e
experiência na área, e é de suma importância também que se tenha uma boa
interação com os demais membros da equipe. No tratamento nutricional deve
destinar-se ao desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis, a suspenção de
hábitos inadequados e ao progresso do paciente em relação ao alimento e ao corpo.
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