tatiana cristina fonseca soares de santana perfil epidemiológico das
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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA TATIANA CRISTINA FONSECA SOARES DE SANTANA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS UROCULTURAS POSITIVAS DE PACIENTES DA COMUNIDADE EM SÃO LUÍS - MA, PERÍODO DE 2005 A 2008 SÃO LUÍS 2010 TATIANA CRISTINA FONSECA SOARES DE SANTANA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS UROCULTURAS POSITIVAS NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS - MA, NO PERÍODO DE 2005 A 2008 Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Biologia Parasitária como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Biologia Parasitária. Orientadora: Profª Drª Patrícia de Maria Silva Figueiredo Co-Orientador: Prof. Dr. Silvio Gomes Monteiro SÃO LUÍS 2010 S231p Santana, Tatiana Cristina Fonseca Soares de. Perfil epidemiológico das uroculturas positivas de pacientes no município de São Luís-Ma, período de 2005 a 2008./ Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana. São Luís: UNICEUMA, 2010. 47 p. Dissertação (Mestrado) – Mestrado em Biologia Parasitária. Centro Universitário do Maranhão, 2010. 1. Perfil Epidemiológico. 2. Urocultura. I. Figueiredo, Patrícia de Maria Silva (Orientador) II. Título. CDU: 616-036.22(812.1) TATIANA CRISTINA FONSECA SOARES DE SANTANA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS UROCULTURAS POSITIVAS NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS - MARANHÃO, NO PERÍODO DE 2005 A 2008 A Comissão julgadora da Defesa do Trabalho Final de Mestrado em Biologia Parasitária, em sessão pública realizada no dia / / , considerou o candidato ( ) APROVADO ( ) REPROVADO 1) Examinador(a) _______________________________________ 2) Examinador(a) _______________________________________ 3) Examinador(a) _______________________________________ 4) Presidente (Orientadora) _______________________________ A Deus, fiel e soberano. iii AGRADECIMENTOS A Deus, altíssimo autor e consumador da minha fé. A toda minha família, meu esposo Ildo, minha mãe, meu Iann, Samuel, Bebeto, tia Joana, minha avó Diolinda, meus tios, primos, sobrinhos, meus alicerces em todos os momentos, que sonham comigo. À minha Orientadora, Profª Drª Patrícia Maria Figueiredo, por acreditar e não desistir de mim, pela imensa colaboração em toda trajetória desta pesquisa, aos ensinamentos, paciência e esforços sem medida. Ao meu co-Orientador, Prof. Dr. Silvio Gomes Monteiro, pela contribuição científica, incentivo e colaboração significante na parte estatística do trabalho. Ao Prof. PhD Valério Monteiro Neto, pelo grande incentivo mesmo nos momentos difíceis. Aos demais professores do Curso de Mestrado do Uniceuma, que sempre nos deram apoio e orientações. Ao Prof. Jorge Creso, amigo e incentivador, Aos meus colegas de turma Lucas, Silvya, Brigitty, Claude, Marília, Thiago, Tânia e, em especial, Aurean, A todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente durante mais esta etapa de minha vida. iv “... A fé é a certeza de coisas que se esperam, a convicção de fatos que não se vêem.” Hb 11:1 v RESUMO A prevalência das infecções do trato urinário varia com o sexo e a idade dos pacientes. A frequência dos micro-organismos causadores de ITU é dependente do local onde foi adquirida a infecção, intra ou extra-hospitalar. A caracterização das ITU permite elucidar os fatores predisponentes, assim como os micro-organismos mais envolvidos neste tipo de infecção. O presente trabalho objetivou determinar a prevalência e susceptibilidade bacteriana dos patógenos envolvidos nas infecções do trato urinário diagnosticadas em um laboratório particular do município de São Luís - MA. Foram analisadas 2380 uroculturas das quais 875 (37,0%) mostraram-se positivas, sendo as mesmas realizadas no período de 2005 a 2008. Os agentes responsáveis pelas uroculturas foram separados em três grandes grupos e as enterobactérias predominaram entre os isolados com 748 (85,5%) amostras. Esse grupo foi subdividido em dois subgrupos: Escherichia coli, 387 (44,4%) e o grupo das outras Enterobactérias, 361 (41,1%). Cocos Gram-positivos e bacilos Gramnegativos não fermentadores foram recuperados em taxas de 89 (10,2%) e 38 (4,3%), respectivamente. As bactérias isoladas foram classificadas, segundo sua origem: 638 (73,0%) em comunitária e 237 (27,0%) em hospitalar. A maioria das bactérias isoladas apresentou elevada resistência aos medicamentos ampicilina, cefalotina e sulfametoxazol-trimetroprima. Pacientes do sexo feminino foram os mais acometidos com 603 (69,0%) dos casos. Observou-se um predomínio de ITU em indivíduos com idade superior a 60 anos, totalizando 213 (24,3%) dos casos. O diagnóstico correto das ITU é de suma importância, pois permite a aplicação de um tratamento mais adequado, evitando, desta forma, complicações e recidivas. Palavras-chave: Perfil epidemiológico. Urocultura. Resistência. vi ABSTRACT The prevalence of urinary tract infections (UTI) varies with age and gender of patients. The frequency of microorganisms that cause UTI is dependent on where the infection was acquired, within or outside the hospital. Characterization of UTI can uncover the factors predisponents and the microorganisms involved in this type of infection. This study aimed to determine the prevalence of pathogens involved in urinary tract infections diagnosed in a private laboratory in São Luís - MA. We analyzed 875 (37.0%) positive urine cultures performed from 2005 to 2008. The agents responsible for urine cultures were separated into three major groups, and Enterobacteria predominated among isolates with 748 (85.5%) samples. This group was subdivided into two groups: Escherichia coli 387 (44.4%) and group of other Enterobacteria 361 (41.1%). Cocos Gram-positive and Gram-negative nonfermenters were recovered at rates of 89 (10.2%) and 38 (4.3%), respectively. The bacteria isolated were classified according to their origin: 638 (73.0%) in Community and 237 (27.0%) in hospital. The majority of isolates showed high resistance to drugs ampicillin, cephalothin and trimethoprim-sulfamethoxazole. Female patients were most affected with 603 (69.0%) cases. There was a predominance of UTI in individuals older than 60 years, totaling 213 (24.3%) cases. The correct diagnosis of UTI is of paramount importance therefore permits the application of appropriate treatment, thus avoiding complications and recurrences. Keywords: Epidemiological profile. Uroculture. Resistence. vii LISTA DE SIGLAS AMP – Ampicilina AMOC – Amoxicilina CEF – Cefalotina CIP – Ciprofloxacino GEN – Gentamicina NOR – Norfloxacino ITU – Infecções do Trato Urinário NAL – Ácido Nalidíxico SUT – Sulfametoxazol -Trimetoprima TSA – Teste de Sensibilidade aos Antibióticos UFC – Unidades Formadoras de Colônias UFC/ml – Unidades Formadoras de Colônias por mililitro viii SUMÁRIO RESUMO.................................................................................................................... vi ABSTRACT ............................................................................................................... vii LISTA DE SIGLAS ....................................................................................................viii 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1 7 2 OBJETIVOS ............................................................................................ 2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 7 2.2 Objetivos específicos ............................................................................ 7 8 3 ARTIGO SUBMETIDO ............................................................................ 28 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................... 29 5 REFERÊNCIAS ....................................................................................... 33 ANEXO A – Carta de Submissão ........................................................................ ANEXO B – Carta Normas da Revista ............................................................. 38 ANEXO C – Parecer Consubstanciado ............................................................ 44 ANEXO D – Declaração ...................................................................................... 47 ix 1 1 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) engloba tanto a invasão microbiana da urina como a invasão tecidual de qualquer estrutura do trato urinário (ANDRIOLE, 1993). Também pode ser definida como sendo a invasão e multiplicação de microorganismos nos tecidos do trato urinário, desde a uretra até os rins (THOMPSON e MILLER, 2003). Mundialmente está entre as mais comuns infecções vistas na prática clínica, vencidas apenas pelas infecções respiratórias (ORENSTEIN e WONG, 1999). No Brasil, um total de 80% das consultas clínicas deve-se às infecções do trato urinário (MOREIRA et al., 2003). A ITU sintomática encontra-se entre as mais frequentes infecções bacterianas do ser humano (WARREN et al., 1999; STAMM e NORRBY, 2001; SAINT et al., 2006) figurando como a segunda mais comum na população em geral figurando como a segunda infecção mais comum na população em geral (VALIQUETTE, 2001). As ITUs ocorrem em homens e mulheres das mais variadas idades, porém os grupos mais frequentemente acometidos são recém-nascidos do sexo masculino, homens com obstrução prostática, idosos de ambos os sexos e, em especial, mulheres jovens sexualmente ativa. Também é considerada a maior causa de sepsis em pacientes hospitalizados (FRANZ e HORL, 1997; KARRAM e MALLIPEDDI, 1999, APECIH, 2000). As infecções do trato urinário ocorrem como resultado da interação entre virulência bacteriana e fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro. As bactérias podem invadir o trato urinário por via ascendente, hematogênica e linfática (POLETTO e REIS, 2005). A via ascendente é a mais importante e a que explica a maior incidência de ITU em mulheres, em virtude de a sua uretra ser mais curta que 2 a do homem e mais próxima da área vulvar e perianal, tornando a contaminação mais provável. Outros fatores contribuintes são a alteração da flora vaginal protetora pré-menopáusica e a contaminação da bexiga por organismos uretrais durante o ato sexual (SOBEL e KAYE, 2005). A ITU é uma condição frequente no sexo feminino, visto que 20% a 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU durante a vida (HERLBERG e SCHOR, 2003; QUEIROZ e POLETTO, 2005). As cistites representam um sério problema de saúde na mulher, sendo que 80% apresentam infecções recorrentes (PALMA e DAMBROS, 2002). No entanto, a real incidência de ITU é, provavelmente, subestimada porque pelo menos metade de todas as infecções urinárias se resolve sem atenção médica (POLETTO e REIS, 2005). O processo infeccioso pode afetar o rim, a pelve renal, os ureteres, a bexiga e a uretra e também estruturas adjacentes, existindo possibilidades de agravamento, dependendo da idade e estado geral do paciente (KUNIN, 1997). O fluxo urinário comprometido, mecânica ou funcionalmente, é a condição básica mais comum que predispõe os pacientes a ITU. A obstrução mecânica pode ser causada por cálculo renal, refluxo vesículo-ureteral, obstrução do colo da bexiga, estrangulamento de uretra e hipertrofia prostática. Cateterismo e outros procedimentos mecânicos das vias urinárias colocam o paciente em alto risco. A expansão do útero durante a gravidez causa redução na capacidade urinária da bexiga e uma pressão externa sobre os ureteres. A nefropatia diabética, tabes dorsal ou poliomielite são causas funcionais menos comuns de comprometimento do fluxo urinário e as lesões da coluna vertebral também podem levar a um mau funcionamento neurogênico das vias urinárias (KAZMIRCZAK et al., 2005). 3 Os sintomas surgem e se definem de acordo com o tipo de infecção que se estabeleceu no trato urinário. Quanto ao quadro clínico dos portadores de ITU, ele pode ser assintomático ou sintomático. Quando sintomática, o quadro clínico de ITU pode ser bastante sugestivo para o diagnóstico, incluindo disúria, polaciúria, dor lombar e/ou suprapúbica, febre e calafrios (na pielonefrite), urgência miccional, nictúria, urina turva – pela presença de piúria, e/ou avermelhada – pela hematúria (PIRES et al., 2007). Quando não apresenta sintomas a infecção é conhecida como bacteriúria assintomática devido a detecção da presença de micro-organismos na urina (CARDOSO et al., 2000; GRAHAM e GALLOWAY, 2001). O diagnóstico de uma infecção do trato urinário é sempre feito em bases clínicas e laboratoriais (ROCHA et al., 2003). Quando o infectado apresenta-se sintomático, facilita o diagnóstico clínico. Contudo, a confirmação só deve ser dada mediante resultados das técnicas laboratoriais mais empregadas que incluem a análise qualitativa e a urocultura quantitativa, sendo esse último o método considerado padrão-ouro para o diagnóstico de ITU (ZAMAN, 1998; SANTOS et al., 1999, PIRES et al., 2007). A urocultura quantitativa não só indica a ocorrência de multiplicação bacteriana no trato urinário como também permite o isolamento do agente etiológico e o estudo de sua sensibilidade e resistência aos antibióticos através do Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA) (PIRES et al., 2007). A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento de, no mínimo, 100 mil unidades formadoras de colônia (UFC) por mililitro de urina colhida em jato médio e de maneira asséptica. Apesar de bastante preciso, esse exame apresenta certas desvantagens, como a demora na obtenção do resultado e o alto custo (RIELLA, 2003, CORRÊA et al., 2003). 4 Logo o objetivo da urocultura é identificar o agente causador da ITU e os antibióticos que podem ser utilizados para erradicar o agente do trato urinário. O tratamento deve ser inicialmente instituído de forma empírica e, logo que possível, ajustado de acordo ao Teste de Sensibilidade aos Antibióticos - TSA (FERNANDES, 2004). O trato urinário pode ser invadido por uma grande diversidade de microorganismos, como bactérias, fungos e vírus. A natureza do micro-organismo invasor depende, na maior parte dos casos, da história da infecção, dos fatores subjacentes do hospedeiro (anomalias congênitas ou fatores obstrutivos ao longo do aparelho urinário), do uso de agentes antimicrobianos e da instrumentação do trato urinário (CORRÊA et al., 2003). O micro-organismo mais comumente envolvido nas infecções de trato urinário, tanto comunitárias quanto hospitalares é a Escherichia coli bacilo gram-negativo, fermentador da glicose, pertencente à família das Enterobactérias. Estas bactérias possuem diversos fatores de virulência que possibilitam a colonização e posterior infecção do trato urinário (KUNIN, 1997; BASKIN et al., 2002). Outras bactérias que podem estar envolvidas nas ITUs são Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B e D, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas sp, entre outros. Em alguns casos são identificadas duas ou mais espécies participando do processo infeccioso (BLACK, 2002; TRABULSI et al., 2002, CUETO, 2005). As ITUs adquiridas na comunidade quase sempre são causadas por micro-organismos da microbiota intestinal. Vários fatores, e entre eles o sexo e a idade são determinantes para traçar o perfil epidemiológico das infecções do trato urinário. A caracterização da ITU é 5 essencial para o tratamento e combate das mesmas, principalmente na saúde pública, onde a prevenção é o principal objetivo (CUETO, 2005). A escolha empírica dos antibióticos no tratamento da ITU é determinada por alguns fatores como o patógeno mais provável, o padrão local da resistência bacteriana, a história prévia de uso de antibióticos pelo paciente, a imunidade do paciente, o custo, a disponibilidade e a farmacocinética do medicamento. No Brasil, os antibióticos recomendados para o tratamento empírico da ITU adquirida na comunidade em adultos são sulfametoxazol-trimetropima (SUT), quinolonas (norfloxacina ou ciprofloxacina), cefalosporinas de primeira ou segunda gerações, amoxiciclina/clavulanato ou nitrofurantoína (HERLBERG e SCHOR, 2003; KOCH et al., 2008). No entanto, o crescimento da resistência antimicrobiana em uropatógenos comunitários deixa dúvidas sobre a validade dessas recomendações (ANDRADE et al., 2006). Apesar de as prevalências dos diferentes agentes de ITUs permanecerem semelhantes em diferentes regiões do mundo, algumas variações podem ocorrer especialmente no que diz respeito ao padrão de sensibilidade dos antimicrobianos desses agentes, e isso tem estrita relação com o histórico de utilização de antimicrobianos de cada população e região (WARREN et al.,1999; BRAIOS et al., 2009). O conhecimento epidemiológico das ITU e do padrão de sensibilidade/resistência dos agentes causais cresce em importância diante da falha no tratamento, o qual, na maioria das vezes, é empírico, sendo que o teste de sensibilidade aos antimicrobianos orienta a nova conduta terapêutica. A prevalência de resistência bacteriana aos antibióticos nas infecções comunitárias vem crescendo, mas, ao contrário das infecções nosocomiais, há poucos trabalhos 6 publicados que levantam essa questão (ROSSI e ANDREAZZI, 2005). Esse crescente aumento de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos representa um desafio no tratamento das infecções, necessitando, portanto, de revisões e análises periódicas (SATO et al., 2005). A importância clínica das infecções do trato urinário não decorre apenas de sua elevada prevalência, mas sim das consequências e complicações que podem produzir. Logo, é fundamental conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes com ITU como forma de otimizar os tratamentos empregados, pois os mesmos dependem essencialmente do diagnóstico clínico e bacteriológico correto, justificando-se, desta forma, esta pesquisa, que tem como objetivo estabelecer o perfil epidemiológico e suscetibilidade bacteriana das infecções de trato urinário de pacientes submetidos à urocultura em laboratório particular de São Luís, Maranhão, no período de 2005 a 2008. 7 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Estabelecer o perfil epidemiológico e suscetibilidade bacteriana dos pacientes com infecções de trato urinário de pacientes submetidos às uroculturas em laboratório particular de São Luís - Maranhão, no período de 2005 a 2008. 2.2 Objetivos específicos Quantificar as uroculturas registradas no laboratório particular no período de 2005 a 2008. Determinar a faixa etária e o gênero de maior frequência em pacientes que realizaram urocultura. Identificar os agentes etiológicos mais frequentemente isolados nas uroculturas positivas. Analisar o perfil de sensibilidade/resistência uropatógenos aos antibióticos de primeira escolha. dos principais 8 3 ARTIGO SUBMETIDO PREVALÊNCIA E RESISTÊNCIA BACTERIANA DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS - MA, NO PERÍODO DE 2005 A 2008 PREVALENCE AND BACTERIAL RESISTANCE OF URINARY TRACT INFECTIONS IN SÃO LUÍS - MA, IN THE PERIOD 2005 TO 2008 Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana1, Elcimeri de Maria Marques Pereira2, Silvio Gomes Monteiro3, Patrícia de Maria Silva Figueiredo4 Runing title: Prevalence of urinary tract infections in São Luís - MA 1- Aluna do Programa de Mestrado em Biologia Parasitária do UNICEUMA. 2- Aluna da Graduação em Enfermagem do UNICEUMA. 3- Co-Orientador, professor do Mestrado em Biologia Parasitária do UNICEUMA. 4- Orientadora, professora do Mestrado em Biologia Parasitária do UNICEUMA. 9 RESUMO A prevalência das infecções do trato urinário varia com o sexo e a idade dos pacientes. A frequência dos micro-organismos causadores de ITU é dependente do local onde foi adquirida a infecção, intra ou extra-hospitalar. A caracterização das ITU permite elucidar os fatores predisponentes, assim como os micro-organismos mais envolvidos neste tipo de infecção. O presente trabalho objetivou determinar a prevalência e susceptibilidade bacteriana dos patógenos envolvidos nas infecções do trato urinário diagnosticadas em um laboratório particular do município de São Luís - MA. Foram analisadas 875 (37,0%) uroculturas positivas realizadas no período de 2005 a 2008. Os agentes responsáveis pelas uroculturas foram separados em três grandes grupos e as enterobactérias predominaram entre os isolados com 748 (85,5%) amostras. Esse grupo foi subdividido em dois grupos: Escherichia coli, 387 (44,4%) e o grupo das outras Enterobactérias, 361 (41,1%). Cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos não fermentadores foram recuperados em taxas de 89 (10,2%) e 38 (4,3%), respectivamente. As bactérias isoladas foram classificadas, segundo sua origem: 638 (73,0%) em comunitária e 237 (27,0%) em hospitalar. A maioria das bactérias isoladas apresentou elevada resistência aos medicamentos ampicilina, cefalotina e sulfametoxazoltrimetropim. Pacientes do sexo feminino foram os mais acometidos com 603 (69,0%) dos casos. Observou-se um predomínio de ITU em indivíduos com idade superior a 60 anos, totalizando 213 (24,3%) dos casos. O diagnóstico correto das ITU é de suma importância, pois permite a aplicação de um tratamento mais adequado, evitando, desta forma, complicações e recidivas. Palavras-chave: Perfil epidemiológico. Urocultura. Resistência. 10 ABSTRACT The prevalence of urinary tract infections (UTI) varies with age and gender of patients. The frequency of microorganisms that cause UTI is dependent on where the infection was acquired, within or outside the hospital. Characterization of UTI can uncover the factors pre disponentes and the microorganisms involved in this type of infection. This study aimed to determine the prevalence of pathogens involved in urinary tract infections diagnosed in a private laboratory in São Luís - MA. We analyzed 875 (37%) positive urine cultures performed from January 2005 to June 2008. The agents responsible for urine cultures were separated into three major groups, and Enterobacteria predominated among isolates with 748 (85.5%) samples. This group was subdivided into two groups: Escherichia coli 387 (44.4%) and group of other Enterobacteria 361 (41.1%). Cocos Gram - positive and Gram - negative non-fermenters were recovered at rates of 89 (10.2%) and 38 (4.3%), respectively. The bacteria isolated were classified according to their origin: 638 (73%) in Community and 237 (27%) in hospital. The majority of isolates showed high resistance to drugs ampicillin, cephalothin and trimethoprim-sulfamethoxazole. Female patients were most affected with 603 (69%) cases. There was a predominance of UTI in individuals older than 60 years, totaling 213 (24.3%) cases. The correct diagnosis of UTI is of paramount importance therefore permits the application of appropriate treatment, thus avoiding complications and recurrences. Keywords: Epidemiological profile. Uroculture. Resistence. 11 1 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) pode ser definida como sendo a invasão e multiplicação de micro-organismos nos tecidos do trato urinário, desde a uretra até os rins.1,2,3 Alguns autores consideram a ITU uma resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana associada a bacteriúria e piúria.2,3 As infecções urinárias são causadas por bactérias da flora intestinal que contaminam o trato urinário e que às vezes são encontradas na urina quando se rompe o equilíbrio entre a defesa do organismo e a sua virulência.1,3 A ITU é uma patologia extremamente frequente que ocorre em todas as idades, havendo, contudo, maior prevalência desse problema em três grupos etários: crianças até os seis anos de idade, mulheres jovens com vida sexual ativa e adultos idosos acima de 60 anos.1,4 No Brasil, as ITUs são consideradas as mais comuns das infecções bacterianas responsáveis por 80 em cada 1.000 consultas clínicas.4,5 Quando sintomática, o quadro clínico de ITU pode ser bastante sugestivo para o diagnóstico, incluindo disúria, polaciúria, dor lombar e/ou suprapúbica, febre e calafrios (na pielonefrite), urgência miccional, nictúria, urina turva (pela presença de piúria) e/ou hematúria. Contudo, o diagnóstico só é confirmado pela urocultura, considerada o padrão-ouro no diagnóstico de ITU.6,7 A urocultura quantitativa não só indica a ocorrência de multiplicação bacteriana no trato urinário como também permite o isolamento do agente etiológico e o estudo de sua sensibilidade aos antimicrobianos através do antibiograma.6 A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento de, no mínimo, 100 mil unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/ml) de urina colhida em jato médio e de maneira asséptica. Apesar 12 de bastante preciso, esse exame apresenta certas desvantagens, como a demora na obtenção do resultado e o alto custo.8 O tratamento deve ser inicialmente instituído de forma empírica e, logo que possível, ajustado de acordo ao Teste de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA).9,10 O conhecimento epidemiológico das ITU e do padrão de sensibilidade/ resistência dos agentes causais cresce em importância diante da falha no tratamento, que na maioria das vezes é empírico, sendo que o teste de sensibilidade a antimicrobianos orienta a nova conduta terapêutica. A prevalência de resistência bacteriana aos antibióticos nas infecções comunitárias vem crescendo, mas, ao contrário das infecções nosocomiais, há poucos trabalhos publicados que levantam essa questão.11 Esse crescente aumento de bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos representa um desafio no tratamento das infecções, necessitando, portanto, de revisões e análises periódicas.12 O perfil de resistência local é muito importante, pois, na escolha dos antimicrobianos leva-se em consideração a eficácia clínica frente a um determinado grupo de bactérias, a prevalência de resistência local e os custos.13 Esta seleção tem sido útil no controle de infecção, tanto comunitária como hospitalar. Por outro lado, estudos não recomendam a utilização de um determinado fármaco na terapia empírica quando a sua taxa de resistência local for superior a 20,0%.14 Deste modo, este trabalho teve por objetivo analisar os dados referentes à etiologia e ao padrão de resistência aos antimicrobianos dos principais agentes de infecções do trato urinário em 875 amostras positivas processadas em um laboratório particular no município São Luís - MA, caracterizando o gênero e as faixas etárias de maior prevalência. 13 2 METODOLOGIA Estudo retrospectivo com análise quantitativa dos dados existentes nos livros de registros das uroculturas realizadas no período de 2005 a 2008 em laboratório da rede particular de laboratórios de análises clínicas do município de São Luís - MA. O instrumento da pesquisa utilizado foi análise documental com variáveis classificatórias (sexo, idade, agente etiológico e sensibilidade aos antimicrobianos). Foram consideradas positivas as amostras com número de unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/ml) superior a 100.000 com crescimento de um único microorganismo. Nesse estudo apenas o resultado dos antibiogramas para os antimicrobianos considerados de primeira escolha – ampicilina, ácido nalidíxico, cefalotina, sulfazotrim, nitrofurantoína, ciprofloxacina, norfloxacina e gentamicina – foram apresentados. Considerou -se como fator de exclusão as duplicatas, isto é, exames de um mesmo paciente, com o mesmo agente etiológico e o mesmo perfil de sensibilidade dentro de um período de quatro meses e crescimento fúngico nas culturas. Os dados obtidos foram analisados através do programa BioEstat 5.0.16 A associação das variáveis classificatórias foi verificada por meio dos testes G ou do qui-quadrado de independência (χ2) e os resultados apresentados na forma de tabelas e gráficos. O nível de significância aplicado em todos os testes foi de 5%, ou seja, considerou-se significativo quando p < 0,05. O estudo proposto foi aprovado no Comitê de Ética de Pesquisa em Humanos do UNICEUMA, sob o Protocolo nº 0072/10. 14 3 RESULTADOS Das 2.380 uroculturas analisadas apenas 875 (37,0%) foram consideradas positivas, indicando infecção urinária. As pacientes do sexo feminino foram as mais acometidas, representando 603 (69,0%) dos casos de ITU. Em relação à idade dos pacientes com ITU, a faixa etária predominante foi a que os pacientes apresentavam idade superior a 60 anos, com 213 (24,3%) dos casos (Tabela 1). Estatisticamente, não houve uma relação significante entre as variáveis sexo e faixa etária. (p = 0,6304). Tabela 1. Distribuição das ITU confirmadas por urocultura de um laboratório particular do município de São Luís - MA, no período de 2005 a 2008. Mulher Homem Total Faixa etária N % n % n % 0 a 10 anos 30 5,0 10 3,7 40 4,6 11 a 20 anos 48 8,0 19 7,0 67 7,7 21-30 anos 66 10,9 35 12,9 101 11,5 31-40 anos 77 12,8 42 15,4 119 13,6 41-50 anos 108 17,9 56 20,6 164 18,7 51-60 anos 121 20,1 50 18,4 171 19,5 Acima de 60 anos 153 25,4 60 22,1 213 24,3 Total 603 100,0 272 100,0 875 100,0 χ2 = 4,34 p = 0,6304 A Tabela 2 mostra a frequência dos uropatógenos isolados nas infecções classificadas como de origem comunitária e hospitalar. Das uroculturas positivas, 638 (73,0%) foram consideradas de origem comunitária e 237 (27,0%) hospitalares. Observou-se que as Enterobactérias predominaram entre os isolados com 748 (85,5%) 15 amostras. Esse grupo foi subdividido em dois grupos: Escherichia coli, 387 (44,4%) amostras e o grupo das outras Enterobactérias 361 (41,1%). Cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos não fermentadores foram recuperados em taxas de 89 (10,2%) e 38 (4,3%), respectivamente. Estatisticamente houve diferença significante nas variáveis analisadas (p < 0,0001). Escherichia coli foi à bactéria mais frequentemente isolada (44,4%) tanto entre as infecções de origem hospitalar quanto comunitária. No grupo das outras Enterobactérias (41,1%), Klebsiella spp foi a bactéria mais isolada, tanto nas infecções urinárias comunitárias (22,7%) quanto nas hospitalares (13,7%). Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella spp apresentaram taxas de ocorrência similares de 12,0% e 13,7% nas amostras hospitalares (Tabela 2). 16 Tabela 2. Bactérias isoladas de urina de pacientes com ITU, de acordo com o tipo de infecção em laboratório particular de São Luís - MA, no período de 2005 a 2008. Comunitária Hospitalar Total Uropatógeno n % N % Enterobactéria 258 Escherichia coli 40,2 129 55,4 Outras Enterobactérias n % 748 85,5 387 44,4 361 41,1 Klebsiella spp 146 22,7 32 13,7 178 20,2 Proteus spp 83 12,9 13 5,6 96 11,0 Enterobacter spp 42 6,5 0 0,0 42 4,7 Serratia spp 36 5,6 9 3,9 45 5,2 38 4,3 38 4.3 89 10,2 Gram Negativo Não Fermentador 10 Pseudomonas spp 1,6 28 12,0 Cocos Gram Positivos Staphylococcus spp 57 8,9 14 6,0 71 8,1 Enterococcus spp 6 0,9 12 5,1 18 2,1 638 100 237 100 875 100 TOTAL Teste G = 93,6 p < 0,0001 Os perfis de resistência para os isolados de infecções comunitárias estão demonstrados na Figura 1. No período estudado, 52,0% das Escherichia coli, 90,0 % das Klebsiella, 20,0% dos Enterococcus e 15,0% dos Staphylococcus de origem 17 comunitária apresentaram resistência à ampicilina (AMP). Para o antibiótico cefalotina (CEF) Escherichia coli e Staphylococcus aureus de origem comunitária apresentaram resistência em torno de 43,0%. Já a associação sulfametoxazol-trimetoprim (SUT) e ácido nalidíxico (NAL), antimicrobianos muito utilizados na prática clínica, apresentaram baixa sensibilidade, pois, aproximadamente 20% a 30% das amostras comunitárias apresentaram-se resistentes. como demonstrado na Figura 1. Figura 1. Frequência relativa da resistência bacteriana aos antibióticos de primeira escolha das amostras de ITU de origem comunitária. Legenda: AMOC = amoxicilina, AMP = ampicilina, NAL = ácido nalidíxico, CEF = cefalotina, CIP = ciprofloxacina SUT = sulfametoxazol + trimetoprima, NIT = nitrofurantoína, NOR = norfloxacina, GEN = gentamicina Teste G = 286.2 p < 0.0001 O padrão de resistência para Escherichia coli mostrou que, para os isolados comunitários, a maior frequência de resistência foi para os antimicrobianos ampicilina (52,0%) e cefalotina (41,0%). As amostras comunitárias de Pseudomonas spp foram verificadas apenas contra ciprofloxacino (CIP), gentamicina (GEN) e norfloxacino 18 (NOR) onde, 15,0% das amostras foram resistentes a ciprofloxacino (CIP), 10,0% a gentamicina (GEN) e 30,0% a norfloxacina (NOR). Os Staphylococcus spp de origem comunitária demonstraram boa sensibilidade apenas à nitrofurantoína (0,0% de amostras resistentes), gentamicina (GEN) (10,0% de amostras resistentes) e ciprofloxacino (CIP) e ampicilina (AMP) (15% de amostras resistentes), apresentando resistência entre 30,0% e 40,0% aos demais antibióticos testados: SUT, NAL, NOR. As amostras de Enterococcus spp analisadas de origem comunitária apresentaram 10,0% de amostras resistentes a NAL e de 20% a 30% de resistência a AMP, GEN, CIP, NOR e não foi verificada contra SUT, AMOC e CEF. Tais resultados apresentaram significância estatística (p < 0.0001). Na análise das amostras de origem hospitalar (pacientes internados), a resistência mostrou-se elevada com prevalência superior a 40,0% em todas as bactérias frente aos antibióticos testados com exceção das quinolonas (CIP e NOR) e nitrofurantoína que apresentaram valores entre 15% a 20% para a maioria dos isolados (Figura 2) e da gentamicina que não apresentou resistência para os cocos Gram-positivos. Entretanto os Staphylococcus mostraram-se 100,0% resistentes à cefalotina. 19 Figura 2. Frequência relativa das amostras isoladas das infecções urinárias dos pacientes internos aos antibióticos de primeira escolha. Legenda: AMOC = amoxicilina, AMP = ampicilina, NAL = ácido nalidíxico, CEF = cefalotina, CIP = ciprofloxacina SUT = sulfametoxazol + trimetoprima, NIT = nitrofurantoína, NOR = norfloxacina, GEN = gentamicina Teste G = 519.7 p < 0.0001 As E. coli isoladas de infecções hospitalares apresentaram perfil semelhante às comunitárias, exceto para ácido nalidíxico e amoxicilina + ácido clavulânico, com amostras resistentes de 60,0% e 40,0% respectivamente (Figura 2). Tais resultados também apresentaram significância estatística (p < 0.0001). 20 4 DISCUSSÃO A infecção do trato urinário é uma patologia frequente na clínica médica, sendo uma das causas que mais leva os pacientes à procura de auxílio médico. De acordo com Bail et al., Gupta et al., Moreira et al., Braoios et al. e Rieger et al., a ITU acomete principalmente mulheres.13,15,17-19 Resultado semelhante foi encontrado no presente estudo, apresentando 69,0% dos casos, evidenciando predomínio de ITU em pacientes do sexo feminino com idade acima de 60 anos (25,4%), de acordo com estudos prévios de Santos et al., Bianco et al. e Koch e Zuccolotto.11,20,21 As mulheres são mais suscetíveis a este tipo de infecções por diversos fatores, entre eles podemos incluir presença de alterações anatômicas e funcionais da bexiga relacionadas ou não à multiparidade, menopausa e infecções recorrentes que acabam aumentando a incidência de ITU.5 Outros fatores seriam o comprimento da uretra e sua localização próxima da abertura anal, facilitando, desta forma, a ascensão de enterobactérias.1,5,22 Nos homens, foi verificado que a ITU é menos frequente, isto deve-se ao fato de possuírem uretra longa e pela ação antibacteriana do líquido prostático. Quando estas infecções ocorrem podem estar ligadas a problemas mais complexos, como obstruções da próstata, cálculo vesicular, cateterismo e diabetes.22,23 No que se refere à etiologia, as Enterobactérias classicamente são as responsáveis pela maioria dos casos de ITU.13,17-19 Vários são os autores que confirmam a Escherichia coli como principal responsável por ITU,13,17-19,24-26 corroborando com nossa pesquisa, que detectou 85,5% dos uropatógenos encontrados. Escherichia coli é uma bactéria que pertence à flora normal do intestino humano e pode contaminar, colonizar e, subsequentemente, causar infecções extraintestinais, 21 sendo um dos principais agentes etiológicos de septicemias, meningites e infecções do trato urinário.21,27 No grupo das outras Enterobactérias (41,1% do total analisado), Klebsiella spp foi a bactéria mais isolada, tanto nas infecções urinárias comunitárias quanto nas hospitalares, tal como descrito na literatura.11,21,28 Enterococcus sp e Pseudomonas spp apresentaram taxa de ocorrência maior nas amostras de origem hospitalar do que nas amostras comunitárias, uma vez que estão normalmente envolvidas em infecções hospitalares, conforme preconizado por estudos anteriores.29,30 Quando o padrão de susceptibilidade da Klebsiella spp foi analisado, observou-se que os isolados comunitários mostraram perfil de sensibilidade próximo da E. coli, com exceção dos 90,0% de resistência à ampicilina provavelmente devido a resistência intrínseca que algumas espécies apresentam.29-31 Já os isolados de infecções hospitalares apresentaram resistência superior em relação a E. coli. Os resultados demonstram que as bactérias isoladas de infecções hospitalares são mais resistentes aos antimicrobianos que as comunitárias. Os maiores perfis de resistência entre as cepas de origem hospitalar foram melhor observados com os antimicrobianos ácido nalidíxico, amoxicilina + acido clavulânico, ampicilina, cotrimoxazol e cefalotina. Estudos sobre a resistência de cepas hospitalares têm demonstrado que o aumento dessa frequência ocorre devido a seleção de cepas resistentes da microbiota endógena dos pacientes e não devido à transmissão de cepas hospitalares resistentes.29,32-34 Apesar da boa susceptibilidade das bactérias de origem comunitária para a gentamicina (10,0% de amostras resistentes), as de origem hospitalar apresentaram níveis mais baixos de susceptibilidade (30,0% de amostras resistentes) para Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas spp (50,0%). O aumento da resistência aos aminoglicosídeos em bacilos Gram-negativos é relevante, uma vez que esses 22 fármacos são uma boa opção para o tratamento de infecções do trato urinário.31,33 Do mesmo modo, a resistência geral elevada dos micro-organismos analisados frente a cefalotina (40,0% comunitária e 73,3% hospitalar) é significante, pois esse antibiótico está entre os fármacos de primeira escolha para o tratamento das cistites em gestantes, onde a presença de infecção é constante e o uso de antibióticos é limitado.35 Resistência ao sulfametoxazol-trimetoprima tem aumentado em todo o mundo, mesmo nas infecções de origem comunitária,14,17,18 limitando seu uso como antibiótico empírico. A ampicilina, sulfametoxazol + trimetoprim, cefalotina e ácido nalidíxico mostraram os piores índices de susceptibilidade geral indicando que esses antibióticos devem ser utilizados somente após a liberação do resultado do antibiograma. A resistência a vários antibióticos por bactérias isoladas de pacientes com ITU tem sido frequentemente descrita.13,14,29 A baixa susceptibilidade da E. coli para ampicilina tem sido relatada também em outros estudos31,33 e, existe uma co-seleção de resistência para ampicilina e trimetoprima que é explicado pela existência de plasmídeos transmissíveis em E. coli que codificam resistência para ambos.34 Nos dias atuais, em praticamente todas as parte do mundo, os estafilococos comunitários, sejam coagulase-positivo ou coagulase-negativo, mostram elevada resistência (acima de 70,0%) à benzilpenicilina (penicilina G), bem como à penicilina V, ampicilina, amoxicilina e carbenicilina.17 No Brasil, atualmente, os estafilococos mostram-se resistentes à penicilina G, ampicilina e amoxicilina em mais de 60,0% das cepas isoladas, seja em ambiente hospitalar ou na comunidade, não sendo mais indicado o uso destes antimicrobianos 23 para o tratamento de infecções estafilocócicas, mesmo que benignas e mesmo que procedam do ambiente extra-hospitalar.17,36-38 Os enterococos são habitantes da microbiota do trato digestivo humano e de outros animais, apresentando baixa patogenicidade. No entanto, são causa de infecções urinárias e intra-abdominais, endocardite e sepse, comportando-se, muitas vezes, como um agente oportunista em infecções hospitalares.31,33 As principais espécies causadoras de infecção no homem são o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium, que apresentam resistência natural a diversos antimicrobianos, incluindo aztreonam, cotrimoxazol, clindamicina e cefalosporinas. Habitualmente, têm pequena sensibilidade aos aminoglicosídeos e à penicilina G, moderada sensibilidade à ampicilina e ao cloranfenicol, mas são bastante sensíveis aos glicopeptídeos.39 Classicamente, as infecções enterocócicas são tratadas com a associação de ampicilina com gentamicina, considerando a ação sinérgica das drogas, devido à penetração dos aminoglicosídeos pela parede celular defeituosa causada pela ampicilina.36 Os bacilos Gram-negativos não fermentadores apresentaram moderada resistência aos antimicrobianos analisados (Figuras 1 e 2). Pseudomonas spp são geralmente os mais frequentemente isolados nas infecções urinárias de origem hospitalar.41 Entretanto, o baixo número de cepas recuperadas de Pseudomonas spp neste estudo não permitiu estabelecer uma comparação segura entre os isolados comunitários e hospitalares. Assim, de acordo com os resultados encontrados o conhecimento do perfil de suscetibilidade antimicrobiana das bactérias causadoras de ITU torna-se de grande importância para o correto tratamento da infecção. O uso incorreto de antibióticos no tratamento das ITU pode levar a uma piora do quadro clínico e favorecer o 24 aparecimento de cepas bacterianas resistentes. A grande variedade de antimicrobianos e a facilidade de aquisição e troca de medicamentos durante o tratamento pode estar contribuindo para o aumento da resistência, evidenciando, assim, a necessidade de acompanhamento do perfil epidemiológico das uroculturas no município de São Luís. 25 REFERÊNCIAS 1. 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Com a determinação do perfil epidemiológico das uroculturas positivas é possível otimizar os tratamentos das infecções do trato urinário, diminuindo a resistência dos micro-organismos aos antibióticos precocemente empregados, assim como proporcionar uma melhor indicação no tratamento da infecção. Sugere-se, a partir destes resultados, a criação de um protocolo nas unidades de saúde com a operacionalização de exames de urocultura sempre que se fizer necessário, contribuindo para o uso adequado de medicamentos e cura definitiva da infecção, evitando assim que o paciente apresente recidivas. 29 5 REFERÊNCIAS ANDRADE, E. A. Infecção do trato urinário na Infância. Medicina online – Revista Virtual de Medicina 1(2):abr, maio-jun., 1998. In: HÖRNER, R.; VISSOTO, R.; MASTELLA, A. et al. Prevalência de micro-organismos em infecções do trato urinário de pacientes atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria. Rev Bras An Clín. 2006;38(3):147-50. ANDRIOLE, V.T. 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SAINT, S.; KAUFMAN, M.A.; ROGERS, M.A.M.; BAKER, P.D.; BOYOKO, E.J.; LPSKY, B.A. Risk factors for nosocomial urinary tract-related bacteremia: a casecontrol study. American Journal Infection Control. Sept. 2006;4(7):401- 07. 31 SANTOS, S.R.S.R.; AMADO, C.A.B.; ASSEF, S.M.C. Infecções urinárias. Arq Ciênc Saúde Unipar 1999;3(1):43-50. SATO, A.F.; SVIDZINSKI, A.E.; CONSOLARO, M.E.L.; BOER, C.G. Nitrito urinário e infecção do trato urinário por cocos gram-positivos. Jornal Bras Patol Médica e Laboratorial 2005;41:397-404. SOBEL, J.D.; KAYE, D. Urinary tract infections. In: MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. Principles and practiceth of infectious diseases. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. STAMM, W.E.; NORRBY, S.R. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis 2001;183:(Suppl 1): S1-4. THOMPSON , R.B.; MILLER, M. Specimen collection, transport, and processing: bacteriology. Manual of Clinical Microbiology. Whashington, D.C. 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Através da interface de administração do sistema, utilizado para a submissão, será possível acompanhar o progresso do documento dentro do processo editorial, bastando logar no sistema localizado em: URL do Manuscrito: http://submission.scielo.br/index.php/rsbmt/author/submission/38024 Login: pattymarry32 Em caso de dúvidas, envie suas questões para este email. Agradecemos mais uma vez considerar nossa revista como meio de transmitir ao público seu trabalho. Dalmo Correia Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ________________________________________________________________________ Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical http://submission.scielo.br/index.php/rsbmt 34 #RSBMT-663 : Prevalência e resistência bacteriana das infecções do... Submissão Autores Patricia Figueiredo, Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana, Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana, Elcimeri de Maria Marques Pereira, Elcimeri de Maria Marques Pereira, Silvio Gomes Monteiro, Silvio Gomes Monteiro Título Prevalência e resistência bacteriana das infecções do trato urinário no município de São Luís-MA, no período de 2005 a 2008 Documento Original RSBMT-663-38024-192021-1-SM.DOC 2010-08-12 INCLUIR DOCUMENTO SUPLEMENTAR Doc. Sup. RSBMT-663-38024192247-1-SP.DOC 201008-12 Submetido por Data de submissão Seção Editor Comentários do Autor Patricia Figueiredo agosto 12, 2010 01:56 Artigos Originais Dalmo Correia Venho através deste submeter o artigo intitulado Prevalência e resistência bacteriana das infecções do trato urinário no município de São Luís-MA, no período de 2005 a 2008 para apreciação aos referees da revista. Atenciosamente, Patricia Figueiredo Status Status Iniciado Última alteração Em Avaliação 2010-08-19 2010-08-19 35 Metadados da Submissão Editar Metadados Autores Nome Patrícia Figueiredo Instituição UNICEUMA País Brasil Resumo da Biografia — Contato Principal para correspondência. Nome Instituição País Resumo da Biografia Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana UNICEUMA Brasil — Nome Instituição País Resumo da Biografia Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana UNICEUMA Brasil — Nome Instituição País Resumo da Biografia Elcimeri de Maria Marques Pereira UNICEUMA Brasil — Nome Instituição País Resumo da Biografia Silvio Gomes Monteiro UNICEUMA Brasil — Nome Instituição País Resumo da Biografia — — — Nome Instituição País Resumo da Biografia — — — 36 Título Prevalência e resistência bacteriana das infecções do trato urinário no município de São Luís-MA, no período de 2005 a 2008 Resumo Introdução: A prevalência das infecções do trato urinário (ITU) varia com o sexo e a idade dos pacientes. A frequência dos micro-organismos causadores de ITU é dependente do local onde foi adquirida a infecção, intra ou extrahospitalar. A caracterização das ITU permite elucidar os fatores predisponentes, bem como, os micro-organismos mais envolvidos neste tipo de infecção. Objetivos: O presente trabalho objetivou determinar a prevalência dos patógenos envolvidos nas infecções do trato urinário diagnosticadas em um laboratório particular do município de São Luís - MA. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo com análise quantitativa dos dados existentes nos livros de registros das uroculturas realizadas no período de 2005 a 2008 de um laboratório particular da rede do município de São Luís – MA através da análise documental das variáveis classificatórias (sexo, idade, agente etiológico e sensibilidade aos antimicrobianos). Resultados: Foram analisadas 875 (37%) uroculturas positivas realizadas no período de 2005 a 2008. Os agentes responsáveis pelas uroculturas foram separados em três grandes grupos, e as enterobactérias predominaram entre os isolados com 748 (85,5%) amostras. Esse grupo foi subdividido em dois grupos: Escherichia coli 387 (44,4%)e o grupo das outras Enterobactérias 361(41,1%). Cocos Gram - positivos e bacilos Gram - negativos não fermentadores foram recuperados em taxas de 89 (10,2%) e 38 (4,3%), respectivamente. As bactérias isoladas foram classificadas, segundo sua origem: 638 (73%) em comunitária e 237 (27%) em hospitalar. A maioria das bactérias isoladas apresentou elevada resistência aos medicamentos ampicilina, cefalotina e sulfametoxazol- trimetroprima. Pacientes do sexo feminino foram os mais acometidos com 603 (69%) dos casos. Observou-se um predomínio de ITU em indivíduos com idade superior a 60 anos, totalizando 213 (24,3%) dos casos. Conclusão: O diagnóstico correto das ITU é de suma importância, pois, permite a aplicação de um tratamento mais adequado, evitando desta forma, complicações e recidivas. 37 Indexação Área e sub-área do Saúde pública, doenças infecciosas Conhecimento Acadêmico Classificação de Assunto artigo original Palavras-chave Perfil epidemiológico. Resistência. Urocultura Idioma PT Agências de Financiamento Agências 38 ANEXO B - Normas da Revista Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Tipos de manuscrito A revista convida à publicação Artigos Originais, Editoriais, Artigos de Revisão, Comunicações Breves, Relatos de Casos, Relatórios Técnicos, Imagens em Doenças Infecciosas, Cartas ao Editor, Obituários, Notificações de Encontros, Cursos e Congressos. Artigos Originais: devem relatar pesquisas originais que não tenham sido publicadas ou consideradas para publicação em outros periódicos. No caso de Ensaios Clínicos, o manuscrito deve ser acompanhado pelo número e órgão de registro do ensaio clínico. Estes requisitos estão de acordo com BIREME/OPAS/OMS e o Comitê Internacional dos Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org) e do Workshop ICTPR. Artigos de Revisão: devem ser uma análise crítica de avanços recentes e não apenas revisão da literatura, com um resumo estruturado de até 250 palavras, máximo de 8.000 palavras, cinco ilustrações, com a mesma formatação do artigo original e será submetido a análise dos pares. Cartas ao Editor: leitores são encorajados a escrever sobre qualquer tópico relacionado a doenças infecciosas e medicina tropical de acordo com o escopo da revista. Não devem exceder 1.200 palavras, sem resumo e palavras-chaves, com apenas uma inserção (figura ou tabela) e pode tratar de material anteriormente publicado na revista, com até 12 referências. Editoriais: usualmente, escritos a convite, considerando os tópicos da área de enfoque da revista, não excedendo a 1.500 palavras, sem resumo e palavras-chaves. Comunicações Breves: devem ser relatos sobre novos resultados interessantes dentro da área de abrangência da revista. Não deve exceder quatro páginas impressas, com no máximo 2.000 palavras, mesma formatação do artigo original, incluindo o resumo estruturado e com até 15 referências. Um máximo de 3 ilustrações é permitido. Um resumo com não mais que 100 palavras e até 3 palavras- chaves abaixo do resumo devem ser fornecidos. Relatos de Casos: devem ser relatos breves com extensão máxima de 1.500 palavras, com máximo de 3 ilustrações (tabelas e figuras) e até 10 referências. Relatórios Técnicos: devem ser precisos e relatar os resultados e recomendações de uma reunião de experts. Será considerado, se formatado como um editorial. 39 Imagens em Doenças Infecciosas: até três fotografias com a melhor qualidade possível. Apenas três autores e três referências (não citadas no texto) sem agradecimentos são permitidos. O tamanho máximo é de 250 palavras com ênfase na descrição da figura. Os temas devem envolver alguma lição clínica. Obituários: devem ser escritos por um colega de profissão, e destacar o perfil científico e a contribuição do profissional falecido. Preparação do manuscrito Todo manuscrito deve ser submetido através do sistema online nos endereços http://submission.scielo.br/index.php/rsbmt/login ou http://www.scielo.br/rsbmt. A carta de apresentação deve conter uma declaração assegurando que o material não foi publicado ou está sob consideração por outro periódico científico. O autor deve escolher dentro do item Diretriz para Submissão (item 3.7) uma categoria para o manuscrito (Artigos Originais, Editoriais, Artigos de Revisão, Comunicações Breves, Relatos de Casos, Relatórios Técnicos, Imagens em Doenças Infecciosas, Obituários e Cartas ao Editor, ou outros quando não se encaixar em nenhuma das categorias listadas). A responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito é inteiramente do autor e seus co-autores. Formatação de Artigo Original O manuscrito deve ser preparado usando software padrão de processamento de textos e deve ser impresso (fonte times new Roman tamanho 12) com espaço duplo em todo o texto, legendas para as figuras e referências, margens com pelos menos 3cm. O limite de palavras é de 6.000 com até 5 inserções (figuras e tabelas). O manuscrito deve ser dividido nas seguintes seções: Carta de envio, endereçada ao editor chefe, resumo estruturado, palavras-chaves, introdução, métodos, resultados, discussão, conclusões, agradecimentos e referências. Abreviações devem ser usadas com moderação. Página de Título: deve incluir o nome dos autores na ordem direta e sem abreviações, graduações mais elevadas possuídas, afiliações em instituições com endereço acadêmico do autor correspondente e todos os co-autores e apoio financeiro. Título: deve ser conciso, claro e o mais informativo possível, não deve conter abreviações e não deve exceder a 200 caracteres, incluindo espaços. Título Corrente: com no máximo 70 caracteres. Resumo Estruturado: deve condensar os resultados obtidos e as principais conclusões de tal forma que um leitor, não familiarizado com o assunto tratado no texto, consiga entender as implicações 40 do artigo. O resumo não deve exceder 250 palavras (100 palavras no caso de comunicações breves) e abreviações devem ser evitadas. Deve ser subdivido em: Introdução, Métodos, Resultados e Conclusões. Palavras-chaves: 3 a 6 itens devem ser listados imediatamente abaixo do resumo estruturado. Introdução: deve ser curta e destacar os propósitos para o qual o estudo foi realizado. Apenas quando necessário citar estudos anteriores de relevância. Métodos: devem ser suficientemente detalhados para que os leitores e revisores possam compreender precisamente o que foi feito e permitir que seja repetido por outros. Técnicas-padrões precisam apenas ser citadas. Ética: em caso de experimentos em seres humanos, indicar se os procedimentos realizados estão em acordo com os padrões éticos do comitê de experimentação humana responsável (institucional, regional ou nacional) e com a Declaração de Helsinki de 1964, revisada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000. Quando do relato de experimentos em animais, indicar se seguiu um guia do conselho nacional de pesquisa, ou qualquer lei sobre o cuidado e uso de animais em laboratório foram seguidas. Resultados: devem ser um relato conciso e impessoal da nova informação. Evitar repetir no texto os dados apresentados em tabelas e ilustrações. Discussão: deve relacionar-se diretamente com o estudo que está sendo relatado. Não incluir uma revisão geral sobre o assunto, evitando que se torne excessivamente longa. Agradecimentos: devem ser curtos, concisos e restritos aqueles realmente necessários, e, no caso de órgãos de fomento não usar siglas. Conflito de Interesse: todos os autores devem revelar qualquer tipo de conflito de interesse existente durante o desenvolvimento do estudo. Referências: devem ser numeradas consecutivamente, na medida em que aparecem no texto. Listar todos os autores quando houver até seis. Para sete ou mais, listar os seis primeiros, seguido por "et al". Digitar a lista de referências com espaçamento duplo em folha separada. Referências de comunicações pessoais, dados não publicados ou manuscritos "em preparação" ou "submetidos para publicação" não devem constar da lista de referência. Se essenciais, podem ser incorporados em local apropriado no texto, entre parênteses da seguinte forma: (AB Figueiredo: Comunicação Pessoal, 1980); (CD Dias, EF Oliveira: dados não publicados). Citações no texto devem ser feitas pelo respectivo número das referências, acima da palavra correspondente, separado por 41 vírgula (Ex.: Mundo.1,2,3; Vida.30,42,44-50). As referências no fim do manuscrito devem estar de acordo com o sistema de requisitos uniformes utilizado para manuscritos enviados para periódicos biomédicos (Consulte: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine). Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no "Index Medicus" (Consulte: http://ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals&TabCmd=limits). Alguns exemplos de referências: 1. Russell FD, Coppell AL, Davenport AP. In vitro enzymatic processing of radiolabelled big ET-1 in human kidney as a food ingredient. Biochem Pharmacol 1998;55:697-701. 2. Porter RJ, Meldrum BS. Antiepileptic drugs. In: Katzung BG, editor. Basic and clinical pharmacology. 6th ed. Norwalk (CN): Appeleton and Lange; 1995. p. 361-80. 3. Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 1998. Figuras: devem preferencialmente ser submetidas em alta resolução no formato TIFF. As figuras devem ser colocadas em arquivos separados, nomeados apenas com o número das figuras (ex.: Figura 1; Figura 2). Certifique-se que as mesmas têm uma resolução mínima de 300dpi. Fotografias: devem ser enviadas com boa resolução (mínimo de 300dpi) no formato TIFF, preferencialmente, preparadas utilizando o Adobe Photoshop. Gráficos: criados usando Microsoft Word ou Excel, devem ser salvos com a extensão original (.doc ou .xls). Eles não devem ser copiados ou colados de um programa para o outro. Mapas e Ilustrações: devem ser vetorizadas (desenhados) profissionalmente utilizando os softwares CorelDraw ou Illustrator em alta resolução, e suas dimensões não devem ter mais que 21,5 x 28,0cm. Imagens: produzidas em software estatístico devem ser convertidas para o formato Excel ou PowerPoint. Caso não seja possível, converter o arquivo para o formato TIFF com resolução de 300dpi, e enviar juntamente com o arquivo no formato original. Legendas: nas figuras, as legendas devem ser digitadas juntas com espaçamento duplo em uma folha separada. Ilustrações Coloridas: devem ser aprovadas pelos editores e as despesas extras para confecção de fotolitos coloridos serão de responsabilidade dos autores. 42 Tabelas: devem ser digitadas com espaçamento duplo, com um título curto e descritivo e submetido online em um arquivo separado. Legendas para cada tabela devem aparecer no rodapé da mesma página que a tabela. Todas as tabelas devem ter numeração arábica, citadas no texto, consecutivamente. Tabelas não devem ter linhas verticais, e linhas horizontais devem ser limitadas ao mínimo, com notas de rodapé logo abaixo. Tabelas devem ter no máximo 17cm de largura. Processo de Envio: a partir de 21 de Outubro de 2009, os artigos submetidos à Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical deverão utilizar apenas a via eletrônica. Todos os manuscritos deverão ser enviados via internet para http://submission.scielo.br/index.php/rsbmt/login, seguindo as instruções no topo de cada tela. A partir desta data o processo de revisão pelos pares também será totalmente pela via eletrônica. Sobre Re-envio e revisões: a revista diferencia entre: a) manuscritos que foram rejeitados e b) manuscritos que serão reavaliados após a realização das correções que foram solicitadas aos autores. Re-envio: caso o autor receba uma carta informando que seu trabalho foi rejeitado e queira que os editores reconsiderem tal decisão, o autor poderá re-enviá-lo. Neste caso será gerado um novo número para o manuscrito. Revisão: caso seja necessário refazer seu manuscrito com base nas recomendações e sugestões dos revisores, ao devolvê-lo, para uma segunda análise, por favor, encaminhe o manuscrito revisado e informe o mesmo número do manuscrito. Após a aceitação: quando o trabalho for aceito para publicação, os autores devem fornecer: a) Formulário de concessão de direitos autorais, fornecido pela secretaria da revista, assinado pelo autor correspondente. b) Provas: serão enviadas ao autor correspondente para que o texto seja cuidadosamente conferido. Mudanças ou edições ao manuscrito editado não serão permitidas nesta etapa do processo de edição. Os autores deverão devolver as provas corrigidas dentro de quatro dias após serem recebidas. c) Os artigos aceitos comporão os números impressos obedecendo o cronograma em que foram submetidos, revisados e aceitos. d) Os artigos aceitos remanescentes a cada número da revista serão disponibilizados on line enquanto aguardam a prioridade para publicação na versão impressa. 43 Re-impressões: a revista fornece ao autor, gratuitamente, excertos do artigo em formato PDF, via e-mail. Custos de Publicação: Não haverá custos de publicação, exceto as despesas que, a Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical tiver com tradução de artigos do Português para o Inglês. Neste caso os autores pagarão estes custos. 44 ANEXO C – Parecer Consubstanciado 45 46 47 ANEXO D – Declaração São Luís, 24 de novembro de 2010 DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins, que o trabalho intitulado “Perfil epidemiológico das uroculturas positivas no município de São Luís – MA, no período de 2005 a 2008”,de autoria da aluna Tatiana Cristina Fonseca Soares de Santana, encontra-se estruturado de acordo com o padrão estabelecido pela Coordenação do Mestrado em Biologia Parasitária - UniCEUMA, estando, assim, em condições de ser submetido à defesa pública. Sugestões da banca: Memória da Qualificação Profª Drª Cristina de Andrade Monteiro Professores externos ao Programa Prof. Dr. José de Macedo Bezerra Profª Drª Azizedite Guedes Gonçalves Professores do Programa Prof. PhD. Roberto Nicolete Prof. Dr. Maria da Graça Viana Sugestão de datas para defesa pública: 15 de dezembro de 2010 às 15 horas 16 de dezembro de 2010 às 15 horas 17 de dezembro de 2010 às 15 horas ___________________________________________ Profª Drª Patrícia de Maria Silva Figueiredo Orientadora
