Atualização Científica

Janeiro | Fevereiro | Março | Abril 2010
Revista Científica do CREFITO5/RS
Atualização
Científica
DIRETORIA
Presidente
Editorial
Dra. Maria Teresa Dresch da Silveira
Vice-Presidente
Dr. Jadir Camargo Lemos
Diretora-Secretária
Dra. Vera Elaine Marques Maciel
Diretor-Tesoureiro
Dr. Gerson Adriano Chequi Pinto
CONSELHO EDITORIAL
Comissão de Ensino CREFITO5/RS
Dr. Jadir Camargo Lemos
Vice-presidente CREFITO5/RS
CONSULTORES
Dr. Alexandre Simões
Colegas.
Dra. Claudia Trevisan
Dr. Fabricio Macagnan
Dr. Luis Ulisses Signori
Dra. Maria Salete Vogt
Dra. Patrícia Viana da Rosa
Dr. Pedro Dall’Ago
Dra. Ulrika Arns
Dra. Vera Rocha
JORNALISTAS RESPONSÁVEIS
Flávia Lima Moreira - MTB 12914
Manuela Martini Colla - MTB 12449
A revista eletrônica do CREFITO5/RS, publicação online quadri-
Estamos entregando a vocês a segunda edição da Revista Eletrônica de Atualização Científica em Fisioterapia. Esta publicação, sonhada e idealizada num esforço conjunto entre a Diretoria do Conselho
e profissionais que colaboram como editores, consultores e autores,
está no seu segundo número, em cumprimento com a promessa de
mantermos a regularidade da publicação, na busca de conseguirmos
indexar nossa revista em breve.
Convidamos a todos para que leiam os trabalhos dos colegas e
solicitamos que divulguem em seus círculos sociais e profissionais a
existência deste periódico produzido por fisioterapeutas.
Contamos com vocês para o sucesso deste e dos próximos números da revista. Enviem seus artigos e socializem os resultados dos
seus trabalhos.
mestral de produção científica, tem como objetivo favorecer a
divulgação científica a fim de subsidiar a prática profissional em
Fisioterapia e contribuir para a atualização dos profissionais inscritos no CREFITO5/RS. A publicação recebe: artigos originais;
relatos de experiências; resumos de dissertações de mestrado e
de teses de doutorado; e resenhas. Os autores são responsáveis pelas informações contidas nos trabalhos e pela permissão
do uso de figuras, tabelas e gráficos publicados. É proibida
a reprodução parcial ou total sem prévia autorização. Para
submeter os originais à apreciação do corpo editorial, o autor
principal deve ser Fisioterapeuta e deve estar regularmente
inscrito no CREFITO5/RS e com suas obrigações pecuniárias e
eleitorais em dia, bem como estar livre de processos éticodisciplinares nesta autarquia. Esta norma vale também para
os co-autores Fisioterapeutas.
Email: [email protected]
Site: www.crefito5.org.br
Índice
A Autonomia Profissional dos Fisioterapeutas: uma Reflexão Bioética................... 03
Corpo e Voz na Doença de Parkinson de Início Precoce – Relato de um Caso........ 08
O Protagonismo da Fisioterapia na Estratégia Saúde da Família............................ 13
Resenha: Essas fisioterapeutas maravilhosas e suas ideias movimentadas.......... 18
A Autonomia Profissional dos
Fisioterapeutas: uma Reflexão
Bioética
Ana Fátima Viero BADARÓ*
inseriu, buscando demarcar a sua posição profissional.
Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde (UnB), Área de
concentração: Bioética
Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de
Santa Maria
E-mail: [email protected]
Dessa forma, a história da profissão, no país, foi marcada pela luta dos fisioterapeutas para firmar a identidade
profissional, para garantir a sua autonomia com respeito
e dignidade, e para conquistar o reconhecimento político e
profissional da categoria 1,2 (BARROS, 2002; REBELATTO
& BOTOMÉ, 2004). Apesar das conquistas alcançadas pela
fisioterapia nessa sua trajetória, as discussões relacionadas às questões éticas da prática fisioterapêutica sempre
estiveram presentes, mas limitadas aos aspectos legais e
deontológicos da profissão; são poucos os estudos que
relacionam fisioterapia e ética com os cuidados prestados,
com o respeito pela autonomia do paciente e pelo próprio
profissional como membro da equipe de saúde 3, 4 (BADARÓ, 2008; BADARÓ & GUILHEM, 2008).
*
Resumo
Esse artigo apresenta questões conceituais e legais sobre
o exercício da autonomia do fisioterapeuta, evidenciado a
partir de elementos éticos e bioéticos relacionados ao princípio da autonomia, na concepção da teoria principialista,
em contraposição à posição da assistência paternalista.
Levantam-se questões sobre o cumprimento de normas
éticas da profissão, sobre as relações de trabalho e examina-se como elas impõem aos fisioterapeutas limitações
ao pleno exercício de sua autonomia profissional, caracterizadas por dilemas nas relações intra e interprofissionais
e terapeuta–paciente. Observa a necessidade de ampliar
os estudos sobre esses temas, aumentando as discussões
sobre a inserção da bioética na formação e capacitação
dos fisioterapeutas, possibilitando-lhes o preparo para o
enfrentamento de desafios éticos que permeiam a prática
profissional.
Palavra-chave: Bioética; Autonomia; Fisioterapia (Especialidade); Prática Profissional.
Introdução
A fisioterapia é um campo da área da saúde que emergiu no início do século XX e que, no Brasil, completou em
2009 quarenta anos da sua regulamentação profissional.
Nesse período, suas práticas intuitivas e empíricas foram
transformadas pela cientificidade em ações específicas da
área, em decorrência da evolução tecnológica em saúde e
da demanda levantada pelo novo perfil epidemiológico da
população. Paralelamente a essa evolução – da ciência, da
tecnologia – e ao aumento das doenças crônicas, ocorreu como consequência a formação de equipes de saúde
subordinadas aos médicos, nas quais o fisioterapeuta se
A autoridade dos profissionais da saúde e a condição de
dependência dos pacientes geram muitos dilemas, os
quais podem surgir tanto nas relações entre terapeuta e
paciente, como nas relações intra e interprofissionais. Geralmente, a resolução dos conflitos está pautada em concepções advindas da formação moral, da deontologia, de
teorias éticas e de reflexões efetuadas sobre as atividades
práticas 5 (MOUREY, 2006).
Como toda profissão da saúde, a fisioterapia enfrenta desafios de ordem moral, os quais são decorrentes de mudanças sociais e da utilização da tecnologia no cotidiano
da profissão. A rápida evolução da profissão gerou maior
autonomia dos profissionais no que se refere ao processo
de tomada de decisões em saúde, mas também trouxe dilemas e responsabilidades éticas mais complexas 6 (SWISHER, 2002). A evolução da autonomia dos fisioterapeutas
compreende a liberdade e a independência de realizar o
exercício profissional, com competência e qualidade.
Objetivo e Métodos
O objetivo desse artigo é o de apresentar alguns elementos
bioéticos, da teoria principialista, presentes no exercício
profissional dos fisioterapeutas.
03
Apresentam-se, de forma breve, a teoria principialista da
bioética, a natureza conceitual da autonomia como princípio e o fundamento ético de rejeição ao modelo paternalista. Abordam-se, ainda, as questões que envolvem as
ações que caracterizam a assistência paternalista e como
a autonomia e o paternalismo estão inseridos no exercício
profissional do fisioterapeuta.
Para alcançar os objetivos propostos, esse artigo caracteriza-se em uma revisão de literatura, apoiada nas discussões apresentadas na tese de doutorado intitulada “Ética
e bioética na práxis da fisioterapia: desvelando comportamentos”, em que foram entrevistados fisioterapeutas para
se investigar os elementos bioéticos da teoria principialista,
presentes na prática desses profissionais. Os resultados
das entrevistas foram analisados de acordo com a técnica
preconizada por Bardin, de análise de conteúdo, por meio
de categorização temática 3 (BADARÓ, 2008).
Para essa apresentação foram selecionados, dos estudos
dessa tese, as categorias do eixo temático “princípio da autonomia na práxis dos fisioterapeutas”, que compreendem:
a autonomia profissional do fisioterapeuta e autonomia
do paciente; a autonomia nas relações interprofissionais
e nas relações terapeuta–paciente; e a autonomia dos fisioterapeutas na assistência em clínicas/consultórios e na
internação hospitalar.
linguagem clara, simples e direta, favorecendo o seu entendimento pelos profissionais da saúde.
Cabe lembrar que os princípios estão fundamentados em
diferentes teorias filosóficas. A autonomia, no principialismo, está apoiada em Kant. A beneficência vem das reflexões gregas sobre o bem como princípio da metafísica de
Platão e da ética de Aristóteles. Já a justiça tem sua origem
filosófica na ética e na política desde Aristóteles até John
Rawls, na modernidade 9 (PEGORARO, 2002) .
Autonomia como princípio da teoria principialista da bioética
A autonomia, como princípio da teoria principialista, parte
do entendimento de que a liberdade – compreendida como
independência de influências controladoras – e a capacidade de agir das pessoas são condições essenciais para
o processo de tomada de decisão no cuidado em saúde.
A decisão autônoma deve ser assegurada pelos profissionais, por meio de informações esclarecedoras e do estímulo à voluntariedade dos indivíduos. O acesso a informações
e o estabelecimento do diálogo em um contexto democrático têm como objetivo capacitar o paciente para adotar
posição ativa, superar seu senso de dependência e obter
o maior controle possível sobre o procedimento ao qual
deseja se submeter 7,11 (JUNGES, 1999; BEAUCHAMP &
CHILDRESS, 2002) .
ELEMENTOS BIOÉTICOS E A PRÁXIS DA FISIOTERAPIA
A teoria principialista da bioética
A teoria principialista foi desenvolvida nos Estados Unidos
a partir do Relatório Belmont (Belmont Report), publicado em 1978, para identificar princípios éticos básicos que
norteassem a experimentação em seres humanos, nas
ciências comportamentais e na biomedicina. Nesse documento foram propostos três princípios: o respeito pelas
pessoas (autonomia), a beneficência e a justiça 7,8 (JUNGES, 1999; PESSINI, 2002). A partir desses princípios,
Tom Beauchamp e James Childress publicaram, em 1979,
a obra intitulada Princípios de Ética Biomédica, acrescentando àqueles três, o princípio da não-maleficência,
distinguindo-o do da beneficência. Enquanto o Relatório
Belmont buscava nortear as pesquisas com seres humanos, os quatro princípios foram direcionados para a área
clínico-assistencial, evitando o antigo enfoque ético característico dos códigos e juramentos profissionais 8,9,10 (PESSINI, 2002; PEGORARO, 2002; DINIZ & GUILHEM, 2008).
Esses princípios éticos básicos foram expressos em uma
04
Por sua vez, a autonomia deve ser compreendida como o
dever absoluto de respeitar a livre determinação das pessoas, contrapondo-se ao paternalismo sedimentado no
campo da atenção em saúde. Está investida de grande legitimidade moral, pois, para serem autônomas, as pessoas
devem possuir capacidade de compreensão, de raciocínio,
de deliberação e de escolha independente. O entendimento sobre autonomia compreende os direitos individuais, a
liberdade de eleição, a privacidade e a independência de
interferências externas 11,12 (BEAUCHAMP & CHILDRESS,
2002; KOTTOW, 2007).
Tom Beauchamp e James Childress (2002) 11 assinalam
ainda que a autonomia das pessoas pode estar limitada por
diferentes fatores, como a presença de doenças, a ignorância, a coerção ou por outras restrições às suas opções
pessoais. No campo da saúde, a autoridade do profissional
é uma forma de restrição à autonomia dos pacientes, em
razão da condição de dependência destes aos cuidados
requeridos. Os autores afirmam que “respeitar um agente
autônomo é no mínimo reconhecer o direito dessa pessoa
de ter as suas opiniões, fazer suas escolhas e agir com
base em valores e crenças pessoais 11:142 (BEAUCHAMP &
CHILDRESS, 2002, p. 142). Esse princípio tem a sua expressão máxima no consentimento livre e esclarecido (Informed Consent, em inglês), que assegura os direitos do
paciente e protegem e promovem sua autonomia. Respeitar
o outro inclui o esforço em encorajá-lo e capacitá-lo para
emitir sua opinião no que se refere aos próprios interesses.
A comunicação entre profissionais de saúde e pacientes
deve evitar a ignorância, que leva a escolhas realizadas por
intimidação, e deve suprir a falta de informação e compreensão. Esse princípio aponta para o fato de que o ser
humano é sujeito e protagonista de suas relações e de seus
atos. As ações devem ser autônomas e frutos de decisões
tomadas em um contexto de liberdade 7 (JUNGES, 1999).
O modelo paternalista
O modelo paternalista na assistência à saúde foi predominante nas relações entre os profissionais da área - representados principalmente pela figura do médico - e os pacientes. A atenção paternalista implica certas obrigações e
expectativas, pelas que, por um lado, o profissional se vê
obrigado a cumprir os deveres profissionais e, por outro, o
paciente se sente no dever de obedecer, a confiar e a sentir
gratidão pela assistência recebida 13 (GONZÁLES, 2007).
Nesse modelo, as opiniões e preferências do paciente são
desconsideras. A essência do paternalismo está na busca
do bem de outra pessoa, em um nível que permite prescindir da opinião dessa pessoa, prevalecendo, porém, a
tendência de evitar danos ao indivíduo, atendendo critérios
e valores do médico, sem ouvir os desejos ou opções do
enfermo, seja ele capaz ou não de decidir. O paternalismo
médico tradicional tem sua máxima em: favorecer e não
prejudicar. Esses princípios continuam válidos e, hoje, são
o que denominamos de beneficência e não-maleficência.
A diferença agora é que o paciente é quem deve decidir
o que constitui seu próprio bem 13,14 (GONZÁLES, 2007;
CORTINA,2005). Ao garantir informação ao paciente e respeitar sua opinião, para tomar decisões em saúde, está-se
rompendo com o modelo paternalista e adotando o modelo
da autonomia.
O princípio da autonomia na práxis dos fisioterapeutas
No estudo intitulado “Ética e Bioética na Práxis da Fisioterapia: desvelando comportamentos”, de Badaró (2008),3
foram investigados, entre outros temas, os elementos bio-
éticos caracterizados pelo princípio da autonomia, da teoria principialista, apontados em entrevistas realizadas com
fisioterapeutas. Destacam-se aqui as seguintes categorias
do eixo temático “princípio da autonomia na práxis dos fisioterapeutas”: 1 - autonomia profissional do fisioterapeuta e autonomia do paciente; 2 - autonomia nas relações
interprofissionais e nas relações terapeuta–paciente; 3 autonomia dos fisioterapeutas na assistência em clínicas/
consultórios e na internação hospitalar.
Na primeira categoria, apontada nos estudos de Badaró
(2008)3, “autonomia do profissional fisioterapeuta e autonomia do paciente”, observou-se o respeito dos fisioterapeutas ao Código de Ética Profissional, na forma de obediência estrita às normas e regras morais estabelecidas.
Os fisioterapeutas condicionam o exercício da autonomia
profissional ao domínio de conhecimento específico, o que
lhes dá garantias de poder de decisão, desconsiderando,
muitas vezes, a posição do paciente. Não houve destaque
para o compromisso com o fornecimento de informações
e esclarecimentos direcionados aos pacientes para subsidiar o processo de tomada de decisão terapêutica. Porém,
houve consenso entre os entrevistados, de que a decisão
sobre o tratamento requer a autonomia do paciente, porque, na falta de um acordo, não é possível realizá-lo.
Alguns participantes fizeram ressalvas quanto a essa liberdade, pois consideraram que há situações em que não
é possível a manifestação da pessoa, não havendo como
questioná-la, como é o caso de pacientes internados nas
unidades hospitalares e nos Centros de Terapia Intensiva
(CTIs). Houve os que referiram que os pacientes não podem assumir riscos, que o direito de decisão só pode ser
permitido se não envolver possíveis danos. Caso contrário,
cabe à equipe o poder de decisão, e o que for decidido
é apenas comunicado ao paciente. Também foi apontado
que o paciente, muitas vezes, nada sabe sobre a existência
de outras possibilidades terapêuticas e por isso participa
pouco do processo decisório.
Podemos observar que os fisioterapeutas ainda mantêm
uma postura profissional caracterizada pelo modelo paternalista, o que os leva a considerar que fazem o melhor para
o paciente em nome da formação e conhecimento adquiridos. Na legislação vigente no país, os fisioterapeutas são
profissionais habilitados para avaliar, prescrever e executar o tratamento fisioterapêutico 15, 16 (COFFITO; BATTISTI
& QUIRINO, 2006), o que não dever ser entendido como
ausência de informação esclarecida ao paciente, para que
tome a decisão sobre a escolha do tratamento a ser sub-
05
metido.
Na segunda categoria, “autonomia nas relações interprofissionais e nas relações entre o terapeuta e o paciente”3 (BADARÓ, 2008) foi evidenciada, no que se refere às relações
interprofissionais, a desconsideração de alguns médicos
com o trabalho da fisioterapia. Além de não conhecerem
realmente as competências e atividades da profissão, assumem condutas fisioterapêuticas equivocadas ou, ainda
pior, não permitem que o paciente receba esses cuidados,
trazendo sérios prejuízos para sua assistência. Essa posição é altamente conflituosa tanto para os fisioterapeutas
como para os pacientes, que muitas vezes não sabem em
quem acreditar, e a indecisão gerada os impede de assumir
o controle de seu tratamento.
Os fisioterapeutas apontaram, ainda, que existe maior resistência à interação profissional entre os médicos que
possuem mais tempo na profissão, no que diz respeito ao
encaminhamento de pacientes para a fisioterapia. Estes,
dificilmente se propõem a discutir casos, mantêm uma
postura impositiva, desconsideram as atribuições dos fisioterapeutas e insistem em prescrever o tratamento fisioterapêutico, sem fornecer o diagnóstico clínico completo,
desvalorizando o trabalho da fisioterapia e desrespeitando
a autonomia desses profissionais. Com médicos mais jovens, já é possível estabelecer maior interação e discutir
acerca da melhor conduta para a indicação/solicitação de
fisioterapia.
Essa problemática não é verificada na relação com os
outros profissionais da saúde. Pelo contrário, o relacionamento entre eles, segundo os dados das entrevistas, é harmonioso, cooperativo e respeitoso. Entre os profissionais
citados, encontram-se os enfermeiros, os nutricionistas,
os farmacêuticos e o professor de educação física 3 (BADARÓ, 2008).
Os fisioterapeutas entendem que é de sua responsabilidade
a tomada de decisão sobre qual o melhor procedimento fisioterapêutico para o paciente, em dada situação, em dado
momento. Alguns participantes mencionaram que fazem o
que os médicos determinam para não perderem o paciente
ou ainda para não se indisporem com esses profissionais.
Com essa atitude, os fisioterapeutas demonstram que têm
conhecimento sobre a sua autonomia profissional, mas
que, em virtude da situação social em que se encontram,
acabam por assumir uma postura submissa, a qual traz
sérios prejuízos para a qualidade assistencial, bem como
para a evolução da categoria profissional.
06
Com referência à última categoria, “autonomia dos fisioterapeutas na assistência em clínicas/consultórios e na
internação hospitalar”3 (BADARÓ, 2008), foi observado
que a autonomia profissional dos fisioterapeutas é exercida
de acordo com as áreas de atuação e os locais de trabalho. Nas clínicas e nos consultórios, segundo os dados
das entrevistas, há maior liberdade de desenvolver as atividades profissionais, apesar de os convênios e as indicações médicas limitarem os procedimentos e a freqüência
do trabalho. A falta de acesso às informações clínicas dos
pacientes também foi um fator mencionado como prejudicial para a qualidade do trabalho realizado. Nos hospitais,
apesar do maior acesso a esse tipo de dados clínicos dos
pacientes, os fisioterapeutas apontaram que a limitação é
maior, em decorrência da prescrição médica, da estrutura
organizacional dos serviços, da restrição de sessões permitidas pelos convênios e da carência de fisioterapeutas
nas unidades 3 (BADARÓ, 2008).
Conclusão
Os resultados do estudo levam à confirmação de que o
trabalho dos fisioterapeutas ainda não é totalmente reconhecido, como é o da medicina. A profissão tem legitimidade para o exercício profissional autônomo, mas as
representações sobre a profissão não absorveram, ainda,
esse conhecimento. Dessa forma, por mais qualidade que
possa ter o trabalho desses profissionais, a determinação
médica prevalece, gerando conflitos na relação terapeuta–
paciente. Contudo, quando o paciente adquire confiança
no profissional, o que leva tempo, a situação se modifica,
mas essa não é uma situação muito comum. Geralmente, o
médico tem forte influência sobre o paciente, ou o próprio
sistema de saúde limita as ações dos fisioterapeutas. Ainda, segundo Laura Swisher (2002)6, a contenção de custos
adotada pelos convênios, ao limitar o número de sessões
fisioterapêuticas, gera dilemas para os profissionais, por
afetar o exercício de suas obrigações, pois a assistência ao
paciente é inviabilizada, trazendo-lhes prejuízos.
Considerações Finais
A abordagem do tema apresentado, tomando como foco a
autonomia em sua concepção na teoria principialista, reflete a preocupação com a ausência de discussões entre os
fisioterapeutas sobre as questões éticas que envolvem sua
prática profissional. Os fisioterapeutas enfrentam, no exercício da profissão, situações de conflitos que ferem a sua
autonomia, a qual vem sendo seriamente comprometida
em virtude das limitações impostas pela estrutura do sistema de saúde, pelas relações de trabalho, pela cultura popular centrada no poder da medicina e, também, por uma
formação acadêmica que perpetua esse sistema. Também
se observa a desvalorização dos profissionais, cujo salário
não condiz com sua formação e capacitação.
É necessário que os estudos acerca desses temas sejam
ampliados, de modo a fomentar discussões sobre a inserção da bioética na fisioterapia. Desta forma tornar-seá possível capacitar os fisioterapeutas a enfrentarem os
problemas decorrentes da prática profissional com consciência e segurança para tomarem decisões adequadas e
exercitar a sua autonomia profissional, bem como respeitar
a autonomia dos pacientes.
Referências Bibliográficas
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comentado da fisioterapia e da terapia ocupacional. São
Paulo: Musa, 2006. 229 p.
The Professional Autonomy
of Physical Therapists: a
Bioethical Reflection
This article presents conceptual and legal issues about the
exercise of the autonomy of the physiotherapist, as evidenced from ethical and bio-ethical elements related to
autonomy principle in the design of the principlist theory
contrasting with the position of paternalistic assistance. It
raises questions about compliance with ethical standards
of the profession, labor relations and how they impose limitations to physical therapists fully exercise their professional autonomy, characterized by dilemmas in the intra- and
inter-professional and patient-therapist relationships. The
need to expand the studies on these subjects, increasing
discussions about the inclusion of bioethics in the training
and qualification of these professionals, enabling them to
face ethical challenges that permeate their professional
practice is observed.
Key-words: Bioethics; Autonomy; Physical Therapy (Specialty); Professional Practice.
07
Corpo e Voz na Doença de Parkinson
de Início Precoce – Relato de um
Caso
Fernanda Vargas FERREIRA1, Ana Lucia Cervi PRADO2, Carla Aparecida CIELO3
Fisioterapeuta; Professora Assistente do Curso de Fisioterapia
do Centro Universitário Franciscano/RS; Mestre em Distúrbios
da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa
Maria/RS, Brasil
2
Fisioterapeuta; Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria/RS;
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília/
DF, Brasil
3
Fonoaudióloga; Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria/RS; Doutora
em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul/RS, Brasil
Correspondência: Fernanda Vargas Ferreira, Rua Visconde de
Pelotas, 517, CEP 97010-440, Santa Maria, RS, Brasil;
Email: [email protected]
1
Resumo
Objetivo: Averiguar a possível associação entre a postura corporal e a prosódia em indivíduo com Doença de Parkinson de Início Precoce (DPIP). Métodos: Avaliou-se a
postura corporal e a prosódia linguística e emocional em
um parkinsoniano da cidade de Santa Maria, Rio Grande
do Sul. Utilizou-se a estatística descritiva correlacional. Resultados: O sujeito do estudo é do gênero masculino, 37
anos, com diagnóstico de DPIP há quatro anos. Apresentou
sintomatologia unilateral à esquerda, rigidez, tremor de repouso, bradicinesia, dificuldades para iniciar movimentos,
depressão, alterações na postura corporal e na prosódia
emocional. Conclusão: Não se evidenciou associação entre
o estágio da enfermidade, alterações na postura corporal e
a prosódia, o que pode instigar mais pesquisas interdisciplinares com um maior número de voluntários, resultando,
consequentemente, em evidências científicas.
Palavra-chave: Doença de Parkinson. Doença de Parkinson de Início Precoce. Postura Corporal. Prosódia.
Introdução
A Doença de Parkinson (DPI) é uma enfermidade neurológica progressiva, idiopática resultante de uma perda progressiva e irreversível de células da substância negra do
mesencéfalo que resultará na depleção de dopamina1,2.
08
Uma variação da DPI relaciona-se ao “parkinsonismo de
início precoce” (DPIP), cujas manifestações clínicas ocorrem antes dos 40 anos, representando 5 a 10% do total3,4.
As principais características são tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, alterações posturais, marcha “festinada”
e alterações da qualidade vocal1,5. A postura característica
é a de flexão da cabeça, tronco inclinado para frente, semiflexão das articulações de joelhos, quadris e cotovelos1,2,4,6.
Os dois principais fatores interferentes nos órgãos fonoarticulatórios são a rigidez e a bradicinesia resultando em
alterações na emissão de fonemas e incoordenação nos
movimentos da cavidade oral5,6,7. Além desses, acreditase que a postura em flexão, especialmente da cabeça e
da coluna cervical, que apresentam uma intrínseca relação
com o sistema estomatognático, interfiram na interrelação
corpo-voz. Distúrbios da comunicação na DPI e suas variações, denominados de disartrofonia hipocinética, caracterizam-se por redução da intensidade vocal, alterações na
prosódia, monotonia e tremor vocal1,6.
Baseado nessas premissas, este estudo procurou averiguar a possível relação entre a postura corporal em flexão e
a prosódia, as quais repercutem na habilidade de comunicação verbal e não-verbal do indivíduo com DPIP.
Metodologia
A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria / RS
(n° 016722), sendo não-experimental, de análise quantiqualitativa, transversal, por meio do levantamento dos dados em campo, realizado na cidade de Santa Maria, RS.
Divulgou-se a pesquisa na mídia eletrônica e impressa,
sendo voluntários 10 indivíduos de ambos os sexos com
diagnóstico neurológico de DPI e variações com idade entre 37 e 80 anos, falantes do português brasileiro e submetidos à avaliação laringológica (a fim de verificar a presença
de possíveis lesões laríngeas), audiológica (com o intuito
de eliminar perdas auditivas significativas), do sistema es-
tomatognático (cujo fim foi excluir aqueles que apresentassem alterações nos órgãos fonoarticulatórios além das
características da DPI), entrevista semi-estruturada que
contemplava dados pessoais e informações acerca da
evolução clínica.
A partir dos critérios de inclusão, idade até 40 anos, ausência de gripe, alergias respiratórias ou outra doença que limitasse o desempenho do indivíduo no dia das avaliações;
não ser fumante e/ou consumir álcool em excesso; sem
perda auditiva significativa, não ter realizado tratamento
fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico prévios, um sujeito constituiu-se no estudo de caso.
Posteriormente, realizou-se a coleta de dados por meio da
avaliação da prosódia, realizada individualmente em uma
sala acusticamente isolada, por fonoaudióloga colaboradora. Para a prosódia linguística – linguagem espontânea
solicitou-se que o indivíduo formulasse frases interrogativas, exclamativas e afirmativas mediante a apresentação
de desenhos. Foram realizadas três sequências com a
mesma ordem destas frases para evitar o acerto ou o erro
nas formulações ao acaso.
Já para a prosódia linguística – linguagem automática foi
solicitado ao indivíduo que repetisse sentenças interrogativas, exclamativas e afirmativas, também em três sequências fixas, com a mesma finalidade das tarefas anteriores
(“eu fui ao cinema ontem”; “eu não quero comer bolo”;
“você foi ao cinema ontem?”; “saia já de minha casa!”).
Na avaliação da prosódia emocional – linguagem espontânea, utilizaram-se gravuras eliciadoras de emoções referentes à alegria, indignação, tristeza e raiva, que eram
denominadas pelo sujeito conforme o sentimento que lhe
era despertado. Nesta tarefa, também foram realizadas três
sequências com a mesma ordem destas frases para evitar
o acerto ou o erro nas formulações ao acaso.
Os resultados da avaliação prosódica foram categorizados
em: prosódia linguística (adequada ou inadequada, conforme o desempenho nas tarefas de imitação e de eliciação
com desenhos), prosódia emocional (adequada ou inadequada, segundo as respostas dos sentimentos despertados pelas gravuras), acentuação (adequada ou inadequada, conforme a observação das tarefas solicitadas e da
possível diferença entre a fala espontânea e automática),
entonação (adequada ou inadequada, conforme as frases
interrogativas, exclamativa e afirmativa e da possível diferença entre a fala espontânea e automática), velocidade da
fala (normal, aumentada, diminuída, muito variada, e da diferença entre a fala espontânea e a automática), fluência da
fala (tipo adequado ou inadequado e possível diferença na
fala espontânea e automática)8,9.
Os dados foram coletados uma hora após administração
da medicação antiparkinsoniana (período ON) e registrados
em um gravador de voz.
A avaliação postural foi realizada com o sujeito em trajes de
banho, em bipedestação, diante de uma parede, de frente
e de perfil, sendo traçada uma linha vertical da cabeça aos
pés, e linhas horizontais na altura dos segmentos corporais
(linha do nariz, dos ombros, dos mamilos, dos quadris e
dos joelhos), a fim de se conseguir um alinhamento desses
segmentos. Os dados foram registrados por uma câmera
fotográfica digital. Consideraram-se a posição cérvicoescapular, as curvaturas da coluna vertebral, o posicionamento dos quadris, joelhos e pés, conforme os critérios de
Kendall, Creary10.
Relato de Caso
O estudo de caso constituiu-se de um indivíduo, sexo masculino, profissional liberal, 37 anos, diagnosticado com
DPIP há quatro anos, classificado no Estágio Hoehn, Yahr11
= 1. Como achados, encontraram-se comprometimento
no hemicorpo esquerdo, rigidez, tremor, bradicinesia, dificuldades para realizar movimentos, marcha festinada e
depressão. Na postura corporal, observou-se hiperlordose
cervical, anteriorização da cabeça e hipercifose dorsal.
Quanto à prosódia linguística, na fala espontânea, observou-se monotonia na sentença exclamativa e adequação
nas sentenças interrogativa e afirmativa. Ainda em relação
à prosódia linguística, porém na fala automática, o sujeito
apresentou adequação.
A velocidade e a fluência da fala mostraram-se adequadas.
Em relação à prosódia emocional, nos sentimentos de alegria e indignação, o indivíduo apresentou alteração. A entonação mostrou-se monótona nas sentenças interrogativas
e exclamativas.
Discussão
A DPI é uma patologia degenerativa que acomete homens
e mulheres1,2,7, sendo que, a incidência de DPIP é aproximadamente de três em 100.000 por ano4, cuja ocorrência
09
ocorre antes dos 40 anos3; em concordância com o achado acerca do estudo de caso, que apresentou sinais e sintomas antes desse ponto de corte. Em relação ao gênero,
autores afirmam que existe uma discreta predominância de
ocorrência da DPI e da DPIP nos homens2,6,7 o que está em
consonância com os dados desta pesquisa.
Em relação à evolução dos sinais e sintomas, observou-se
que na DPIP esses se iniciam unilateralmente, o que ocorreu com o estudo de caso, podendo progredir para o outro
hemicorpo ou ambos2,7,12,13.
No que concerne ao quadro clínico, o parkinsoniano deste
estudo apresentou uma combinação característica de rigidez, bradicinesia e tremor, o que está em consonância
com a literatura1,2,6,12,14. Alterações posturais também são
frequentes na DPIP3,4,14. Ademais, o estudo de caso relatou
dificuldade em realizar movimentos, considerado fator interferente nas atividades de vida diária (AVD´s)2,15.
A frequência da depressão na DPIP é maior que nos indivíduos com DP de inicio tardio16, provavelmente pelo impacto
gerado pelo diagnóstico e efeitos progressivos que tendem
a gerar sofrimento e desgaste2,17. Tais considerações vão
ao encontro do achado deste estudo de caso, uma vez que
apresentou essa comorbidade.
Em relação à postura corporal, a postura clássica é a de
flexão da cabeça, cifose torácica, protração e abdução de
ombro, e flexão do braços2,18. Nesta pesquisa, as alterações
encontradas no estudo de caso, referentes ao quadrante
superior do corpo - hiperlordose cervical, anteriorização
da cabeça e hipercifose dorsal repercutem na produção
vocal. Em virtude especialmente das alterações posturais
de cabeça, especificamente anteriorização, que interferem
negativamente na funcionalidade da articulação temporomandibular (ATM), resultando, por conseguinte, em déficit
biomecânico da ATM e das estruturas envolvidas no sistema estomatognático9,12,13. Ainda, pode-se teorizar que as
intrincadas e complexas conexões neuromusculares relativas a esse sistema e ao musculoesquelético, ilustrado por
meio da região cervical e cintura escapular9,19,20 e ainda a
rigidez combinada à postura em flexão do tronco, presente
na DPIP, pode provocar prejuízo funcional nos músculos
respiratórios, e assim, deteriorar a produção vocal5,18.
Aproximadamente 75% dos indivíduos com DPI apresentam distúrbios de comunicação1,6,12, caracterizando-se
por intensidade reduzida, alterações na prosódia, frases
curtas, instabilidade na velocidade de fala, disfluência e
10
articulação imprecisa21,22,23. Neste estudo, tanto a velocidade quanto a fluência apresentaram-se adequadas, provavelmente, pelo estágio inicial do estudo de caso, já que,
as alterações fonoaudiológicas aumentam sua intensidade
e frequência de ocorrência com a duração e evolução da
doença1,7,12,18. Também é importante contextualizar que a
fluência é uma informação processada em ambos os hemisférios, entretanto, é interpretada de forma distinta, sendo que, indivíduos com lesão à direita, tendem a ter maior
comprometimento nesta função.
Neste estudo, quanto à prosódia linguística, na fala espontânea, observou-se que o estudo de caso apresentou
monotonia na sentença exclamativa, o que vai ao encontro da literatura que sinaliza diminuição da acentuação no
contexto da fala e redução na entonação na DPIP1,7,13,23,24,
porém, nesta pesquisa, na imitação, o sujeito apresentou
adequação.
No que concerne à sentença afirmativa, não houve alteração, provavelmente em virtude da linearidade apresentada
neste tipo de sentença, que demanda menor diferenciação
na prosódia, e por consequência, um padrão neutro21,23,25.
Na DPIP, a monotonia vocal prejudica os sentidos referencial e semântico1,13,19,24. Nesta pesquisa, ao se comparar
prosódia linguística espontânea e automática, verificou-se
que o estudo de caso exibiu melhor resultado na automática, provavelmente pela auto-percepção e atenção dispensadas à sua fala12,22,24.
A prosódia emocional adequada possibilita ao indivíduo
a expressão do conteúdo emocional, no entanto, na DPIP,
há redução na tessitura da voz falada, o que transmite ao
ouvinte monotonia, deteriorando-se assim, a expressão
emocional1,6,12,21. Neste estudo, o indivíduo pesquisado
apresentou desempenho inadequado na eliciação dos
sentimentos de alegria e indignação, e monotonia nas sentenças interrogativa e exclamativa, em consonância com
autores que sinalizam, na DPIP, decréscimo na tonalidade afetiva e emocional da voz7,9,13. Outro viés importante
relaciona-se ao fato de que as características fonoaudiológicas não possuem demarcações em relação aos estágios
da doença, sendo assim, os estudos devem ser analisados
de forma qualitativa1,19,24.
A Teoria Dicotômica da Entonação categoriza a prosódia
emocional ou afetiva (que expressa alegria, tristeza, raiva)
sob responsabilidade do hemisfério direito e a prosódia linguística ou proposicional (i.e, a prosódia responsável pela
estruturação interna das sentenças), sendo essa relacionada ao esquerdo26. Contudo, autores referem que o hemisfério direito também está envolvido na prosódia linguística,
já que a prosódia em si não é controlada apenas por um
único hemisfério1,21,24. Baseado nos resultados da pesquisa, sugere-se que o estudo de caso apresentou distinção
na performance linguística e emocional, o que denota que
a prosódia é um processo complexo.
Na relação entre o estágio, hemicorpo afetado e prosódia,
o estudo de caso, no Estágio 1, apresentou distinção no
desempenho da prosódia. Seus piores resultados ocorreram na avaliação da prosódia emocional, possivelmente,
em decorrência do chamado “parkinsonismo de início precoce”3,4,16, que tende a gerar sintomatologia mais severa.
Pode-se sugerir, ainda, que se o hemicorpo esquerdo encontrou-se comprometido, possivelmente, houve déficit no
hemisfério direito, que historicamente se correlaciona com
a prosódia emocional26. Ainda, é importante considerar que
os prejuízos funcionais decorrentes da DPIP dependem
da idade do surgimento e da área neuroanatômica afetada2,4,14,16,19, além disso, pode-se considerar que atividades
profissionais que requerem comando verbal constante podem interferir no desempenho na prosódia linguística, em
concordância com o achado deste estudo de caso.
Conclusão
Neste estudo não se verificou uma interrelação absoluta
entre a postura corporal e a prosódia, provavelmente, em
decorrência da complexidade fisiopatológica e do número
reduzido de indivíduos com DPIP, sendo assim, sugeremse novos estudos entre Fisioterapia e Fonoaudiologia, sob
um viés interdisciplinar.
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Body and Voice in EarlyOnset Parkinson’s Disease
– A Case Report
Objective: The aim of the present work was to investigate
the possible relationship between the body posture and the
prosody in a patient with Early-Onset Parkinson’s Disease
(EOPD). Methods: Avaliations of linguistic and emotional
prosody as well as analysis of body posture were performed in a parkinsonian from Santa Maria, Rio Grande do
Sul. The statistical analysis used was correlation descriptive. Results: Person chosen was a voluntary man of 37 years old diagnosed at EOPD 4 years ago. He presented leftsided symptoms, rigidity, tremor, bradykinesia, difficulty to
initiate movements, depression and changes in emotional
prosody. Conclusion: there is no evidence of an association among stage, changes in body posture and prosody,
which may instigate more interdisciplinary research with
a larger number of volunteers, consequently, resulting in
scientific evidence.
Key-words: Parkinson Disease. Early-onset Parkinson’s Disease. Body Posture. Prosody.
12
O Protagonismo da Fisioterapia na
Estratégia Saúde da Família
Jonas Aléxis Skupien *
Fisioterapeuta - Centro Universitário Franciscano – UNIFRA
(Santa Maria)
Especialista em Ortopedia e Traumatologia – CBES (Porto Alegre);
Mestrando em Biociências e Reabilitação - Centro Universitário
Metodista – IPA (Porto Alegre)
E-mail: [email protected]
Fone: (51) 9989 - 8759 | (55) 9989 - 0009
*
Resumo
Uma infinidade de outras questões trazem usuários aos serviços de fisioterapia, além da necessidade de reabilitação a
cerca da patologia já diagnosticada. A afirmação da Fisioterapia, como profissão da área da saúde, e não da doença, passa, inevitavelmente pelo entendimento e o exercício
da conscientização por parte dos próprios fisioterapeutas.
A busca da ruptura desse paradigma deve possuir como
ponto de partida a própria categoria, seja ela enquanto docente, profissional autônomo ou gestor. Essa foi a abordagem trabalhada enquanto fisioterapeuta na única equipe de
Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Mato
Queimado, localizado na região noroeste do estado do Rio
Grande do Sul. A metodologia desse relato de experiência
de ruptura com o paradigma reabilitador associado à categoria foi permeada por práticas que sugeriam a inserção
de condutas coletivas pelos Grupos de Saúde, a prevenção
no Projeto Saúde Escolar e a enfatização em aspectos educativos e de promoção à saúde, nas Visitas Domiciliares
(VDs). Portanto, notou-se que a facilitação por parte da
equipe, o entendimento pelos usuários e re-construção das
idéias desse profissional foram fatores decisivos no processo para a excelência dos resultados alcançados.
Palavra-chave: Estratégia Saúde da Família, Fisioterapia,
Integralidade.
Introdução
O profissional fisioterapeuta ainda é compreendido, por vezes, inclusive dentro de uma equipe de saúde multiprofissional de atenção primária à saúde como um profissional capaz
de desenvolver competências unicamente recuperativas.
Entende-se saúde não como o avesso da doença, mas
como a busca do equilíbrio do ser humano, devendo, portanto romper os estreitos limites da assistência curativa. ¹
A maioria dos currículos formadores de fisioterapia existentes no Brasil, dão conta de sustentarem essa errônea
idéia e dificultam sua inclusão nesse nível de atenção em
Saúde Pública, mesmo quando de sua necessidade. ²
A formação é discutida também indagando sobre o caráter preventivo pouco explorado pelas instituições durante a
formação:
Qual a relevância social em formar profissionais de
nível universitário no campo da saúde, que sejam
capazes exclusivamente de agir em relação aos
problemas de saúde após estes terem ocorrido e
por meio apenas de técnicas já produzidas e conhecidas? Não seria mais relevante dar condições para
que esses profissionais, além de enfrentarem os
problemas quando eles já estão presentes, agissem
antes que os problemas ocorressem e no sentido
de impedi-los de ocorrer? ³
A associação histórica nos remete a uma necessidade
mundial, quando aduz que
No século passado, mais precisamente em 1945,
após o fim da II Grande Guerra, além da tão sonhada
paz, surgiu um mar de mutilados dessocializados e,
funcionalmente, reprimidos. A necessidade de reabilitar, física e psicologicamente, esses indivíduos
ao convívio social, promovendo-lhes uma nova funcionalidade adaptada a suas condições pós-guerra,
fez surgir uma nova profissão, a FISIOTERAPIA.
(p.137) (4)
A partir disso, o presente relato busca apresentar de maneira
inovadora o percurso gradual de ruptura desse paradigma
reabilitador associado à categoria, através da experiência de
18 meses de um fisioterapeuta atuando na Estratégia Saúde da Família (ESF) com vistas à integralidade, através de
práticas de promoção, prevenção, educação e recuperação,
realizadas individual e coletivamente com os munícipes de
Mato Queimado – RS, denotando a importância de inserção
desse profissional, principalmente em períodos de criação,
mas ainda não de execução no Rio Grande do Sul, dos Nú-
13
cleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Assim, os objetivos deste estudo são os de apresentar
uma experiência vivenciada, na qual a fisioterapia, inserida dentro da única equipe de ESF do município, passou a
desenvolver além da intervenções recuperativas, ações de
promoção e prevenção em saúde, através de Visitas Domiciliares (VDs), atendimentos ambulatoriais, grupos de
saúde e projetos como “Saúde Escolar”.
uma carga horária semanal de 20 horas, algumas atividades realizadas e que serão aqui melhor descritas foram as
Visitas Domiciliares (VDs), os Grupos de Saúde e Saúde
Escolar.
Além disso, é interessante enfatizar que outras atividades
também foram realizadas no período, programadas em
conjunto com a equipe de saúde e realizadas de maneira
interdisciplinar, com temáticas adaptáveis às necessidades
dos usuários e aos objetivos da equipe.
O município
Mato Queimado localiza-se na região noroeste do estado do Rio Grande do Sul, no coração das Missões. É um
município com apenas dez anos de emancipação políticoadministrativa. Possui uma equipe de ESF no município,
no entanto, em três pontos estratégicos no interior dele,
localizam-se unidades de referência para o deslocamento
semanal de alguns profissionais da equipe, dentro do processo de descentralização.
Atualmente, o município apresenta cerca de 1800 habitantes, sendo que 650 localizam-se na cidade e 1150 em zona
rural. A cobertura por parte da saúde ocorre com 100%
dos munícipes.
No que diz respeito à situação sócio-econômica, a população economicamente ativa é de aproximadamente 1300
habitantes, realizando atividades no setor primário (soja,
milho, produção de leite, suínos e trigo), secundário (comércio) e terciário [olaria (duas), fábrica de sabão, marcenaria (duas) e ferrarias (duas)].
Quanto ao nível de renda, como a maioria da população
vive do setor primário, não possuem renda fixa e nem salário mensal.
A maior parte dos agricultores tem rendimentos em determinadas épocas do ano (geralmente, após as colheitas),
sendo que esta situação propicia necessidade de mão-deobra informal, ocasionando situações de desemprego para
grande número de famílias, acarretando com isto, risco de
agravos à saúde.
Uma pequena parcela da população é assalariada, como
professores e funcionários públicos municipais.
As práticas em saúde
Durante um período de práticas de 18 meses, a partir de
14
Da mesma forma, vale a ressalva de que desde a inserção
do fisioterapeuta como profissional integrante na equipe de
saúde, ocorreram atendimentos ambulatoriais. No entanto,
com o transcorrer das atividades, essa que acabava sendo a única modalidade de conduta fisioterapêutica passou
a ser realizada em menor carga horária, sendo gradativamente, substituída por atividades outras que buscassem
um equilíbrio entre a atenção à demanda existente e uma
melhor programação da oferta.
Visitas domiciliares
A ESF adotada pelo Ministério da Saúde, objetiva reorganizar a prática de atenção em saúde (5). A inserção do
fisioterapeuta nesse nível de atenção é justificado pelo desenvolvimento de ações que priorizem a prevenção e a promoção de saúde, dentre elas as Visitas Domiciliares (VDs),
denotando assim a importância da interpretação do e no
contexto familiar.
A prática fisioterapêutica em nível primário de saúde objetivou delinear as situações de risco da família, através da
construção de uma mobilização familiar frente às interpéries produzidas por algum processo patológico estabelecido. Além disso, o caráter familiar atribuído a esse tipo
de atuação, possibilita a interação com os profissionais da
equipe, a fim de aproximar e serem realizados os devidos
cuidados com uma visão integral na busca de soluções
adequadas para cada situação.
A realização das VDs surgiram a partir da necessidade de
serem atendidos usuários que residem na zona rural do
município e que possuem dificuldades de deslocamento até a unidade, como por exemplo a disponibilidade de
transporte.
Após serem elencadas as prioridades familiares nas reuniões de equipe, as visitas eram semanalmente agendadas
em equipe, uma vez que as mesmas eram realizadas com
transporte disponível pela Diretoria de Saúde e que seguia
um cronograma prévio para as necessidades dos demais
membros da equipe.
adequação.
Através do uso de tecnologias leves, agregado aos conhecimentos prévios dos usuários e indispensáveis do contexto, buscou-se um respeito da história de vida e de saúde
dos usuários adscritos, tornando essa prática uma maneira
oportuna para elaborar de maneira conjunta planos de tratamento que pudessem ser resolutivos. Fez-se também, o
uso de recursos disponíveis no local complementado por
ações de educação em saúde, capazes de orientar acerca
do quadro patológico que acometia os usuários, e certamente, sugerir alterações de rotina e de vida da família, provocadas pelo quadro de mudança a partir do desequilíbio
no processo saúde-doença.
A afirmação da fisioterapia, como profissão da área da
saúde, e não da doença, passa, inevitavelmente pelo entendimento e o exercício da conscientização por parte dos
próprios fisioterapeutas. Portanto, a busca da ruptura desse paradigma deve possuir como ponto de partida a própria
categoria, seja ela enquanto docente, profissional da saúde
ou gestor.
Focado, indispensavelmente, no conceito ampliado de saúde, e almejando uma melhora na qualidade de vida dos
assistidos, é papel fundamental do fisioterapeuta a análise
complexa do ambiente para realização de adequações e o
uso de tecnologias pertinentes para o processo terapêutico.
A construção é conjunta e as atividades a serem realizadas
pelos usuários em momentos de ausência do terapeuta,
tem por objetivo respeitar a cultura e a realidade de vida
dos mesmos proporcionando o máximo de autonomia no
processo de auto-cuidado.
As informações obtidas nas VDs, eram também apresentadas a equipe durante as reuniões semanais, nas quais de
forma interdisciplinar, buscava-se trazer a tona o sentimento de co-responsabilidade da equipe com o usuários e viceversa. Por vezes, deslocamentos de outros profissionais da
equipe aos assistidos pela fisioterapeuta eram sugeridos
por este, bem como, o de outros profissionais que realizavam VD (como por exemplo, o médico e a enfermeira) para
a fisioterapia.
Grupos de Saúde
No que tange à prática fisioterapêutica, a atenção primária
prevê a resolutividade das necessidades de saúde que extrapolam a esfera de intervenção curativa e reabilitadora individual, através da promoção da saúde, prevenção de doenças e educação continuada (PAIN; ALVES FILHO, 1998).
Com essa premissa, os Grupos de Saúde foram espaços
criados com o intuito de possibilitar, num primeiro momento, práticas de saúde para um Grupo da Terceira Idade (GTI)
já existente no município. Com o passar das semanas, a
participação de outros usuários, que não os pertencentes
ao GTI era perceptível.
As atividades foram realizadas semanalmente no município. Geralmente, ocorriam em dois momentos, sendo realizado inicialmente um encontro na zona urbana e, após
o deslocamento para o interior, realizado com outro grupo.
A realização do grupo no interior era alterada semana pós
semana, uma vez que, a distribuição geográfica dos munícipes era dispersa, e dessa forma, buscou-se contemplar
em determinados espaços, a possibilidade da proximidades dos usuários ao local de realização da atividade.
Os encontros ocorriam em locais próximos à comunidade, de conhecimento de todos e de encontros esporádicos
para outros fins, como residências de moradores, galpões,
escolas ou em um clube.
A necessidade de aplicabilidade de cada atividade, no entanto, deve ser adequado às características locais. No entanto, o nível de resolutividade a ser buscado deve ser o
máximo, e possuir relação com a aproximação entre o tipo
de atuação que se realiza e a expectativa dos assistidos
pelo serviço.
Vale a ressalva de que as Agentes Comunitárias de Saúde
(ACS) receberam o cronograma de realização dos Grupos
de Saúde e para tal receberam a incumbência de avisarem os mesmos das datas das atividades, uma vez que no
interior do município, por vezes, a realização ocorria em
residências de moradores, galpões ou escolas.
Dessa forma, a realização de VD mediante a agregação de
características familiares é de vital importância para o processo de manutenção ou recuperação do quadro e, portanto, torna-se necessário, não sua reprodução, mas sua
Os Grupos de Saúde tornaram-se um espaço para interação acerca de questões objetivas e subjetivas.
A metodologia adotada iniciava pela mensuração da pres-
15
são arterial no início e ao final dos encontros, que possuíam duração aproximada de sessenta minutos.
Embora os encontros fossem realizados semanalmente,
quinzenalmente era feita a discussão com a participação
de todos, sentados, constituindo um formato de círculo
acerca de um determinado assunto, que tivesse relação
com o contexto em que estavam inseridos. A temática da
discussão era proposta ora por parte do profissional, ora
por parte dos usuários, percebendo-se com isso, a visível diferença de que os usuários fazem associação com
temáticas de doença, enquanto o profissional tentava contemplar assuntos de saúde, com enfoque preventivo e educativo.
Além disso, realizavam-se exercícios físicos, com alongamentos, exercícios de fortalecimento muscular, bem como
dinâmicas para desinibição, coordenação motora, memória e equilíbrio almejando dentre tantos objetivos, a melhora
da relação inter-pessoal.
Por fim, realizava-se o relaxamento físico e mental, fazendo
uso de música apropriada, com a leitura de alguma fábula,
e com um tom de voz brando orientações para uma respiração calma e diafragmática.
É importante salientar de que em ambos os espaços (no
município e no interior) se faz o uso de tecnologias leves,
adequando às atividades ao dia-a-dia dos participantes, realizando exercícios em duplas, grupos, utilizando apenas
bolas, colchonetes, fios de lã ou de varal de roupa, cadeiras
pertencentes ao local de realização, cabos de vassoura,
mas acima de tudo, a criatividade.
Saúde Escolar
Saúde Escolar – coletivizando saberes individuais foi uma
das atividades propostas e construídas entre as Diretorias
de Educação e de Saúde do Município, ressaltando assim,
o caráter e a importância intersetorial do mesmo.
16
cebeu-se que os índices de procura pelo serviço de fisioterapia, em ambiente ambulatorial estava ascendendo, de
maneira cada vez mais precoce.
Inicialmente foi planejado e desenvolvido com escolares
das quatro séries finais do ensino fundamental. Como a
receptividade do projeto foi boa, durante o ano, todos os
alunos do ensino fundamental e médio do município participaram.
Foram utilizadas as dependências internas das escolas do
município, sendo duas municipais (uma de zona rural e outra de urbana) e uma estadual (zona rural).
A realização ocorreu em um primeiro momento, no mês de
abril de 2008, e em um segundo momento, em outubro de
2008, em horário de aula, em turnos adequados às aulas
dos estudantes. Ocorreram encontros nas escolas, sendo
que as atividades foram realizadas, na maioria, com a participação de escolares de várias turmas.
Com duração de 90 minutos, a metodologia adotada ocorreu através de uma apresentação oral do fisioterapeuta, intercalada com exposições de imagens e dinâmicas de interação entre os estudantes com a finalidade de assimilarem
os cuidados posturais orientados.
Foram trabalhados aspectos relacionados à saúde escolar,
como posturas inadequadas, possíveis efeitos da má postura, peso da mochila, entre outros.
A participação dos professores e diretores das escolas durante os encontros, conferiu-os a condição de colaboradores de uma prática diária quanto aos cuidados posturais.
Além disso, algo que não foi utilizado, mas que poderá ser
proposto em outras etapas de desenvolvimento desse, é a
extensão do convite de participação aos pais, de modo que
as orientações poderiam contribuir bastante para as suas
atividades laborais.
O mesmo teve enfoque educativo, coletivo e de promoção
da saúde, objetivando ampliar e promover os conhecimentos acerca dos cuidados posturais em escolares, através
de interação coletiva. Além disso, a importância da abordagem com escolares buscava prevenir a incidência de
patologias de maneira precoce.
Encerradas as atividades nas três escolas, realizou-se um
total de cinco avaliações específicas. Dessas, duas por
suspeita de desvios posturais a partir de sugestão das
professoras e três por indicação do fisioterapeuta. Desses,
quatro continuaram sendo acompanhados individualmente
pelo fisioterapeuta e um último recebeu encaminhamento
para tratamento especializado.
Da mesma forma, serviu para orientar quanto à atitudes
posturais saudáveis em ambiente extra-escolar, já que per-
Assim, mesmo o município sendo composto por maioria
adulto-idoso foi interessante perceber a atribuir atividades
com escolares, buscando proporcionar assim também atividades de cunho preventiva e educativa a escolares que
direta ou indiretamente influenciam na realização das atividades laborais dos pais.
Conclusão
Estando a sociedade em constante processo de evolução,
seja através de aspectos físicos, tecnológicos e/ou pessoais, o profissional fisioterapeuta possui muitas outras
competências e habilidades que não devem se manter restritas ao caráter recuperativo historicamente associado à
sua origem. Os fisioterapeutas devem expressar sua criativa variabilidade, direcionando suas práticas na busca de
alternativas capazes de promover a qualidade de vida.
Assim, quanto maior a aproximação entre usuários e profissionais da saúde, mais freqüentes serão os questionamentos individuais e coletivos, podendo também facilitar
um viés comum capaz de elencar prioridades realmente
palpáveis para a equipe e resolutivos para a população assistida, promovendo assim um construir coletivo.
Dessa forma, o caminho está em promover práticas de
saúde que não sejam somente fisiológicas, mas humanizadas, interpessoais e/ou sociais. Buscar transformar saberes individuais em coletivos, atuando de maneira preventiva
e educativa deve ser realizados nos mais distintos cenários
de aprendizagem e de prática desses profissionais.
Sendo assim, e mesmo tendo muito a se comemorar, é
de vital importância e significativa responsabilidade refletirmos sobre os processos de cuidado, ampliando cada vez
mais esses espaços, nesses que são cada vez mais exigidos pela saúde da população.
Oliveira Barros. Fisioterapia na comunidade. O fisioterapeuta na saúde da População – Atuação transformadora. Rio
de Janeiro, RS: Editora Fisio Brasil, 2002.
5. Brasil, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento
de Atenção Básica. Programa Saúde da Família – Informes
Técnicos Institucionais. Revista de Saúde Publica. 2000;
34(3): 361-9.
The Role of Physiotherapy
in the Family Health
Strategies
A infinity of other questions brings users to services of phisioterapy, beyond of necessity of rehabilitation around the
pathology diagnosed. The affirmation of the phisioterapy,
as profession of health area, not illness, pass, inevitably for
the agreement and exercise of awareness from the proper
physiotherapists. The search of the rupture of this paradigm must possess as starting point the proper category,
either it while professor, independent or managing professional. This was the approach worked while physiotherapist
in the only team of Family Health Strategy (FHS) in Mato
Queimado, located in the northwest region in state of the
Rio Grande do Sul. The methodology of this experience of
rupture with the rehabilitation paradigm associated to the
category was permeated by practical that suggested the
insertion of collective behaviors for the health groups, the
prevention in the school health project and emphasizes in
educative aspects and health promotion in domiciliary visits (DVs). Therefore, the facilitation from team, the agreement from the users and reconstruction ideas from this
professional had been decisive factors in the process for
the excellency in reached results.
Key-words: Family Health Strategy, Physiotherapy, Integrality.
Referências Bibliográficas
1. CHAMMÉ, S. J. Saúde e organização social. Marília:
UNESP, faculdade de Educação, Filosofia, Ciências Sociais
e da Documentação. 1988.
2. PAIN, J. S.; ALVES FILHO, NAOMAR, A. Saúde Coletiva:
uma nova saúde pública ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 32, n.4,
p. 299-316, 1998.
3. REBELATTO, José Rubens; BOTOMÉ, Silvio Paulo. Fisioterapia no Brasil: Fundamentos para uma ação preventiva e
perspectivas profissionais. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1999.
4. BARROS, Fábio Batalha (organizador), SILVA, Gilmar de
17
Resenha: Essas fisioterapeutas
maravilhosas e suas ideias
movimentadas
Ana Clara Bonini-Rocha *
Fisioterapeuta Neurofuncional (IPA/COFFITO)
Especialista em Administração e Planejamento para Docentes
(ULBRA)
Mestre em Educação (UFRGS)
Doutora em Ciências do Movimento Humano (UFRGS)
Professora Adjunta do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA)
Coordenadora de Pesquisa e Extensão (UNIFRA)
Membro do Grupo de Estudos em Bioética (UNIFRA)
Conselheira da Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN)
Fones: (51) 9209-0057 (55) 91125309
E-mail: [email protected]
*
As ideias que são apresentadas nesse livro do professor
Arnaldo Luiz Seixas Valentim intitulado Essas fisioterapeutas maravilhosas e suas ideias movimentadas podem ser
consideradas como uma iniciação às mudanças na maneira de compreender o ensino e a prática da Fisioterapia
Neurofuncional.
Segundo o Professor Arnaldo, o nome do livro é um reconhecimento à inegável característica instintiva de cuidado
da mulher com o seu semelhante. Além disso, seu texto foi
idealizado para oferecer um instrumental intelectual ao raciocínio basal sobre o estado de desequilíbrio corpóreo em
relação às posturas que formam a base motora automática
de qualquer comportamento motor humano. É um livro de
fundamentos sobre a real função dos músculos isolados
em contraponto com uma ação que é multimuscular.
O Professor dedica sua vida ao ensino da teoria e da prática
de uma disciplina que já teve vários nomes nestes 40 anos
de Fisioterapia. De Fisioterapia Neurológica à Fisioterapia
Aplicada à Neurologia e depois como Fisioterapia Neurofuncional. De acordo com a Resolução COFFITO 198 de
1998, a disciplina foi crescendo e adquirindo uma identidade própria de especialidade.
Portanto, baseando-se no seu empírico, o texto é pedagógico porque tem como objetivo confrontar os alunos
com o entendimento da função do movimento normal para
mais facilmente entenderem o anormal. Ou seja, em lugar
18
do pensamento de uma lógica baseada na doença, na semiologia médica, levá-los a cogitar sobre aquilo que sempre existiu e que nunca foi falado nem mostrado, do que a
maioria conhece e que não soube montar ou compor para
uma Fisioterapia Neurofuncional realmente direcionada
para a função humana em bipedestação e contra a gravidade terrestre.
Apesar de ter sido muito criticado pela comunidade acadêmica na época do lançamento, em 1999, por não apresentar nenhuma referencia bibliográfica ou análises de dados
ou experimentos, o corajoso e criativo professor não se
abalou, pois o livro não teve este fim. Seu objetivo foi acadêmico antes de tudo. Seu livro teve o desígnio de retirar
os alunos do universo do mecanicismo e do tecnicismo.
De proporcionar um instrumental intelectual basal que pudesse induzir aos estados de desequilíbrio corpóreo em relação às posturas que o ser humano deseja adquirir e que
formam a base neuro-motora para agir no meio ambiente.
Essas Fisioterapeutas Maravilhosas e suas ideias movimentadas veio para mostrar as diversas possibilidades do
raciocínio neurofuncional.
O texto é uma viagem pelo mundo de ações de múltiplos
músculos, que possibilitam uma função, que sustentam
ou facilitam, por meio de inibições, facilitações e desequilíbrios, que vai levando o leitor a construir suas próprias
idéias, questionando-se profundamente sobre as estruturas anatômicas e os conceitos da Biomecânica e da Cinesiologia que ele conhece. É sabido que o aluno de Fisioterapia sempre foi influenciado pelo estudo separado
do músculo, e só do músculo, e tende a ficar arraigado
em partes isoladas do todo, afastado do entendimento das
sinergias, co-contrações e padrões de movimentos. O professor procurou ratificar esta questão mostrando como se
desenvolve a manifestação da postura do ser humano bípede na superfície terrestre e, então, possibilitando reflexão
crítica sobre a participação de cada músculo isoladamente.
Normalmente, o aprendizado inicial do músculo, como parte do entendimento do movimento humano, não coloca em
evidência suas dependências de sincronismos e automatismos que garantem os movimentos das partes do corpo. A proposta de uma atividade multimuscular perturbada
pela gravidade é oferecida como uma opção de abordagem
que oferece o entendimento das partes depois de passar
pelo entendimento do todo.
Aqui vai um pensamento particular que, como sua ex-aluna, admiradora e estudiosa, fui construindo com o tempo:
é necessário um amadurecimento pessoal para o saber
neurofuncional e para o entendimento da noção da integridade dos sistemas no organismo vivo. Particularmente,
já li e reli o livro muitas vezes e continuo utilizando seus
conceitos básicos nas disciplinas que eu ministro por ainda
apresentar ideias atuais e transformadoras. A cada leitura,
novos engramas fortalecem os antigos que, nestes meus
20 anos de docência, foram se desenvolvendo.
O estudo da Neurologia, nesta área específica de recuperação chamada de Neurofunção, carece da compreensão
do movimento normal perturbado pela gravidade para uma
abordagem adequada em Exercícios Terapêuticos e Cinesioterapia. Ou seja, se um corpo cai no chão é porque ele
não se sustentou contra a gravidade, o que se faz supor
que esse corpo caiu porque ficou a favor dela. Se ele se
sustentasse, não teria caído. Se ele caiu, foi porque não estava mantendo a modulação de desequilíbrios, multimusculares, em 360 graus, necessária para a postura.
A base para desenvolver e aperfeiçoar sua forma didática
para tentar explicar que o equilíbrio não é estático e que
dinâmicos são os desequilíbrios, que dinâmicos são os
muitos movimentos simultâneos, foi uma analogia com um
brinquedo chamado de pião. Um pião sem movimento cai.
Um pião com movimento fica sustentado. Portanto, a única
maneira de não cair seria dando-lhe movimento. Este raciocínio explica o movimento normal maduro baseado nas
perturbações causadas pela ação da gravidade na face da
Terra; e este movimento é automático.
O denominado ato dito voluntário, intencionado, não é desvirtuado da manifestação dos movimentos automáticos.
Pelo contrário, é absolutamente relacionado a eles. Do ponto de vista funcional, essa assertiva leva o leitor a pensar
que também é de seu domínio a inibição das contrações
musculares.
Porque há necessidade do processo inibitório? Para que
serve? Por que existe? Só pode ser um processo determinante que necessita de oposição e/ou freio e/ou modulação para contrariar algum atavismo. Mas, qual seria este
atavismo, esta manifestação basal que reage sempre num
favorecer (num facilitatório)?
Os primeiros movimentos que existiram na face da Terra
(com sinápses simples) só podiam responder com expansão e/ou com contração feitas através de padrões totais de
flexão ou extensão, atávicos, e só existiam com uma finalidade: locomoção no meio aquático. Não havia possibilidade de inibição, pois não existia um neurônio intercorrente
(ou interneurônio) que pudesse modificar ou distribuir, ou
ainda e melhor, inibir aquele atavismo basal, que já era automático. Esses seres não possuíam intelecto, nem mesmo primitivo nem mesmo instintivo, e apenas respondiam
ao estímulo do meio, de uma só maneira caminhante para
a totalidade de sua contração em flexão ou em extensão.
Quando saíram da água, como anfíbio e réptil, trouxeram
inatos padrões totais de movimento flexores e extensores,
mas possuíam uma capacidade inibitória a serviço de suas
manifestações motoras em necessidade de sobrevivência.
Nós somos esta herança sentida. Instinto ou intelecto, de
qualquer maneira, a manifestação motora que está em
questão é automática, muito antes de ideada.
Os animais terrestres, de forma instintiva ou ideada, utilizam-se da mesma manifestação multimuscular a seu serviço, o que pode ser observado na espetacular corrida de
um leopardo atrás de sua presa, por exemplo. O Leopardo
se comporta de forma muito veloz à serviço de sua ideação
instintiva em busca da presa, motivo de sua sobrevivência
e da sua prole. Com o mesmo raciocínio, pode-se entender
uma atividade cotidiana, esportiva ou de dança, em situações de coordenação, controle, treinamento e aprendizagem através de experiências vivenciadas e percebidas.
Paralelamente a apresentação de sua conjectura, o professor, utilizando-se de toda sua criatividade, imaginação,
bom humor, inteligência e experiência, descreve uma estória misteriosa e envolvente, em que um grupo de pessoas,
utilizando-se dos conhecimentos da Fisioterapia Neurofuncional conseguem roubar um submarino nuclear. A estória se desenvolve enquanto o protagonista, o meio-oficial
eletro-mecânico da Marinha de Guerra, Dinar Septauer de
Salby e Silva, planeja o roubo do submarino Consair a partir das idéias de postura, equilíbrio, atividades reflexas e
automatismos, extraídas das conversas com sua fisioterapeuta, Dra. Carla. O roubo foi um sucesso! E o mistério só
é desvendado no final.
Penso que esse livro do Professor Arnaldo oferece aos
alunos de Fisioterapia, e também aos profissionais e professores de qualquer área da recuperação motora, uma
possibilidade para compreenderem exercícios terapêuticos
19
e cinesioterapia além de partes do corpo isoladas do comportamento humano: simultaneamente automático, voluntário, reflexo, emocional, físico, visceral.
Não é um livro de receitas, é um livro de raciocínio que pode
ajudar no amadurecimento em relação ao entendimento da
função de motricidade humana. Inspirado nos cinco livros
publicados pelos Bobath, o texto, nas entrelinhas, como
os de Berta Bobath, estimula o puro raciocínio funcional
sobre a manifestação motora causada pela perturbação da
gravidade.
Essas Fisioterapeutas Maravilhosas e suas Ideias Movimentadas oferecem um olhar inteligente e ousado sobre
um sistema que é neuromusculoesquelético, sobre o reconhecimento de suas partes ou estruturas, das trações e
pressões articulares causadas por contrações simultâneas
facilitatórias e inibitórias, que conduz o leitor a construção
de sua própria lógica sobre conceitos fragmentados e descontextualizados.
A moral da estória é que, para se obter sucesso no programa fisioterapêutico, com a prescrição correta dos recursos, deve-se estabelecer um planejamento sobre a melhor
abordagem para atingir um determinado objetivo de função.
Ler mais em:
Bonini-Rocha, A. C.; Valentim, A. L. S. Professores de Fisioterapia e a Terminologia Equilíbrio/Desequilíbrio. Revista
Vydia, v. 28, n. 2, p. 89-95, jul/dez. 2008 - Santa Maria,
2009.
http://sites.unifra.br/vidya/Ar tigos/2008/Volume2/tabid/1438/language/pt-BR/Default.aspx
20
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e em inglês. Devem suceder os resumos por idioma.
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Internacional de Revistas - Vancouver Style. Tradução portuguesa. Comissão Internacional de Editores de Revistas (ver
Port Clin Geral 1997; 14:159-74).
carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo
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zação conforme “Instruções aos Autores” serão submetidos
devem vir apresentados em separado, no final do texto, depois
à avaliação de pelo menos dois Consultores integrantes da
das referências. Ao longo do texto, os autores devem indicar
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ção. O procedimento de revisão pelos pares é sigiloso quanto
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