Informe Técnico de Doença de Chagas do CVE

CENTRO DE VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
“Prof. Alexandre Vranjac”
RESPEITO POR VOCÊ
INFORME TÉCNICO
DOENÇA DE CHAGAS
A ocorrência do surto de Doença de Chagas Aguda em
Santa Catarina, trouxe de volta ao meio médico uma
patologia que existe apenas na América do Sul e foi
descoberta por Carlos Chagas no início do século passado
1. Epidemiologia
No Brasil e outros países do Cone Sul, a redução da incidência da doença de Chagas, se
tornou mais evidente em razão do continuado controle de triatomíneos domiciliados e da
triagem mais rigorosa em banco de sangue; o esvaziamento demográfico e a modernização
das zonas rurais também contribuíram para aquele fato. Estima-se em São Paulo que a
transmissão natural do Trypanossoma cruzi não ocorra desde a década de 70.
A detecção da forma aguda da doença, em nosso meio, vem se tornando cada vez mais
rara e, provavelmente, se restringirá a eventuais casos de transmissão congênita e a
esporádicas situações de transmissões vetorial, oral ,acidentes laboratoriais ou
transfusional.
A partir dos anos 1980, ocorreu a redução de forma significativa da densidade de
triatomíneos domiciliados no país, mediante otimização e priorização do programa de
controle pelo Ministério da Saúde. De certa forma, os registros de casos agudos por via
vetorial foram desaparecendo.
O agente etiológico é o Trypanossoma cruzi, protozoário flagelar que possuem como
reservatórios além do homem, mamíferos silvestres e domiciliados que coabitam ou estão
próximos do homem.
A doença habitualmente é transmitada por vetor que é o triatomíneo, inseto
hematófago, sendo mais de 120 espécies conhecidas.
O período de incubação da doença é de 5-10 dias, na via vetorial, e por tempos maiores
na transfusional (até 3 meses); por via oral, estudos demonstram que o período de
incubação pode se estender até 25 dias.
A transmissão natural da Doença de Chagas é vetorial, através das fezes dos
triatomíneos que ao picarem os vertebrados, em geral, defecam após o repasto eliminando
formas infectantes.
No homem, o parasita penetra através da pele lesionada (pela própria picada do
triatomíneo) ou por mucosas íntegras, ou é injetado na corrente sangüínea, na via
transfusional. No sítio de entrada da via vetorial ocorre penetração em células
principalmente do sistema fagocítico - mononuclear e/ou do próprio tegumento,
realizando-se um ciclo focal de poucos dias, de onde o flagelado se propagará ao restante
do organismo, por via hematogênica e linfática.
2. Aspectos clínicos
Doença de Chagas Aguda (DCA) se apresenta oligossintomática sendo que, em área
endêmica, a imensa maioria dos casos agudos passam desapercebidos. A clínica do
paciente agudo tem caráter pleomórfico, sendo mais aparentes, severos e floridos os casos
de menor idade, especialmente abaixo dos dois anos.
A doença caracteriza-se por febre, sendo mais chamativos os quadros febris
prolongados (até três ou quatro semanas), tratando-se de febre constante (freqüentes
pequenos picos vespertinos) e oscilante entre 37,5 e 38,0 graus Celsius.
Nota-se frequentemente estado geral comprometido, com
presença de adinamia, palidez e astenia, mormente nas duas primeiras semanas dos pacientes sintomáticos. Sintomatologia
genérica e inespecífica envolvendo prostração,
diarréia, vômitos, anorexia, cefaléia e mialgias também podem
ocorrer. A miocardiopatia aguda tem variável intensidade.
A letalidade é maior em crianças de baixa idade em
indivíduos imunocomprometidos, sendo que a maior parte
das mortes por DCA é devida à insuficiência cardíaca
congestiva aguda, por miocardite aguda chagásica, associando-se 10% de meningoencefalite devida ao T. cruzi,
nestes casos fatais.
14,12,18,20
Quadro 1:: PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA EM CASOS APARENTES
Sinal ou sintoma
Características gerais básicas
Observações práticas
Sinal de porta de
Lesões dermatológicas eritemato- induradas, não purulentas,
O mais chamativo é o “sinal de
entrada (“chagomas
com descamação esfoliativa ao final da evolução. Faltam em
Romaña” (ver abaixo). À biópsia
de inoculação”)
muitos casos. Indolores ou pouco dolorosas, cor violácea.
soem encontrar-se formas
Geralmente membros ou face. Adenopatia satélite freqüente.
amastigotas de T.cruzi
Defervescência em lise.
intracelulares
Chagoma de Romaña Edema bipalpebral unilateral, com adenopatia satélite e dácrio - Diagnóstico diferencial: picada de
adenite. Diminuição da fenda palpebral. Podem ocorrer
inseto, miíase, conjuntivites e
prurido, lacrimejamento e dor local leve. Referido em mais de ordéolos, traumatismo, celulite
50% dos casos descritos., deve corresponder a 10% ou menos
orbitária, edema angioneurótico e
dos casos agudos ocorridos
trombose do seio cavernoso.
Outros tipos de
Mais raros: metastáticos (à distância de uma inoculação
Relativamente mais descritos na
“chagomas”
primária, geralmente via hematógena ou linfática) e lipoArgentina 20
genianos (na bochecha).
Febre
Geralmente moderada (+38ºC) contínua, durando entre 7 e 30 Geralmente não melhora com
dias. Pode ter picos de ascensão vespertinos. Mesmo os casos
antitérmicos usuais..
“ inaparentes” está presente, em duração e temperaturas
menores.
Adenopatia
Geralmente pequenos e múltiplos linfonodos, em vários
À biópsia podem estar
plexos, endurecidos, não coalescentes e não supurados,
parasitados. Geralmente
também presentes à jusante dos chagomas de inoculação.
hiperplasia linfocitária. Pode
persistir por meses após a fase
aguda
Hépato e
Cerca de 20 a 40% dos casos, idades mais baixas, geralmente
Fazer diagnóstico diferencial com
esplenomegalia
com pequeno aumento de volume, vísceras endurecidas e
a hepatomegalia de outras
pouco dolorosas à palpação. Concomitância de congestão
entidades febris em nosso meio
passiva e degeneração
Edema generalizado
Endurecido, elástico, difuso e frio, não deixa “godê”.
Pode superpor-se um edema por
Bastante precoce. Mais visível no rosto, extremidades e bolsa
insuficiência cardíaca
escrotal.
Edema local
No ponto de penetração do parasito. Acompanhado de
Natureza inflamatória. Faz parte
coloração avermelhada ou vermelho-violácea, com induração
do chagoma de inoculação ou de
e discreto dolorimento
chagomas metastáticos.
Estado geral
Astenia, adinamia, palidez, choro continuado, fascies de
Principalmente em crianças
comprometido
sofrimento.
menores
Sinais de miocardite
Detecção variável entre 5 e 50% dos casos, em
Diferenciar com outras
aguda.
média.Taquicardia muito freqüente, independente da curva
miocardites agudas (reumática,
térmica. Pulso rápido, fino e rítmico. Ausculta pode mostrar
toxoplasmótica, diftérica, tóxica,
bulhas abafadas e eventualmente sopro sistólico de ponta, por
sifilítica, etc) e com endocardites.
lesão oro-valvular ou conseqüente à dilatação de anéis
Histologicamente: inflamação
valvulares. O ECG na DCA soe apresentar -se alterado em
linfo-monocitária geralmente
30% ou mais dos casos referidos na Literatura sugestivo de
difusa e predominantemente submiocardite aguda (alteração de T e aumento PR). Eventual
endocárdica, com miocitolise e
presença de icc (mau prognóstico): cansaço fácil, ortopnéia,
edema intercelular sendo o
ritmo de galope e aumento da pressão venosa. Ao RX,
parasito facilmente encontrável
caracteristicamente cardiomegalia global (entre 15 e 60% dos nas miocélulas cardíacas
casos descritos) com campos pulmonares geralmente claros.
Pode haver derrame pericárdico nos casos mais graves.
Sinais de meningoPrincipalmente em crianças menores de 2 anos (1 – 10%),
Péssimo prognóstico, geralmente
encefalite
geralmente associada com cardiopatia manifesta. Liquor claro, encontrando-se à necrópsia
com parasitos. Opistótono, rigidez de nuca e outros sinais
graves alterações inflamatórias no
tradicionais de meningismo. Como sintomatologia: vômitos
encéfalo e meninges.
freqüentes e repetidos (sem estado nauseoso), cefaléia,
agitação, estrabismo, obinubilação, prostração, convulsões,
etc.
2
3. Evolução e prognóstico da DCA.
Os casos de DCA que não falecem nesta fase
evoluem para a remissão de sua sintomatologia clínica
com a regressão da febre entre duas e doze semanas após
o diagnóstico. A remissão natural do quadro clínico fazse lenta e progressivamente permanecendo, por até
alguns meses, a cardiomegalia, a poliadenopatia e a
hépato-esplenomegalia. A ocorrência do óbito nos casos
agudos dá-se em geral nas três primeiras semanas de
doença manifesta.
ao inseto para posterior análise do inseto; Hemoculturas;
Inoculação em animais para posterior análise
c) Métodos sorológicos.
Anticorpos da classe IgM são característicos da doença
aguda porém sua pesquisa é complicada pelo alto custo e
fácil deterioração dos reagentes, fatos aliados a uma sensibilidade relativamente baixa da técnica.
d) Exames histopatológicos
Correspondem ao achado de formas amastigotas do parasita no interior de células do sistema macrofágico mononuclear, geralmente ocorrendo infiltrado linfo-monocitário.
4. Diagnóstico
a) Métodos parasitológicos diretos.
Dentre as diversas técnicas, a mais simples é a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, com ocular 10 e objetiva 40.
e) Exames inespecíficos (ver quadro)
* O diagnóstico de infecção crônica (IgG) deve ser feito
por no mínimo duas técnicas de princípios diferentes, na
mesma amostra de soro. O diagnóstico sorológico de forma
aguda (IgM) pode ser feito por exame único.
b) Métodos parasitológicos indireto
xenodiagnóstico = oferecimento do sangue do paciente
Quadro 3
EX AMES L ABOR AT ORI AIS AUXILI AR ES N O DI AG NÓST ICO E M AN EJ O D E C ASOS DE DO ENÇ A D E
C HAG AS AG UD A
Exame
He mogra ma:
Resultado esperado em DCA
Leucocitose e linfocitose .
Anemia discreta ou série vermelha normal.
Prote ínas sé ricas
Proteína total dimunuida. Baixa discreta de
albulmina e elevação de alfa 2 e gama-globulinas
Positivas
Provas de labili dade
proté ica
VHS
Prote ína C
M ucoprote inas
Levemente aumentada ou normal
Pesquisa positiva ou negativa
Normais
Fator a nt i- núc le o
Ausente
Tra ns ami nas es e CPK Normais ou discretamente elevadas
Bili rrubi na
Urina rotina
Normal
Albulminúria discreta ou normal
Lí quo r
Claro, células normais ou levemente aumentadas.
Soe conter parasitos em alguns casos de DCA
(detecção por cultura)
Geralmente positiva
Pesquisa de
anticorpos heterófilos
3
comentários
A linfocitose é indicativa, com
linfócitos atípicos. Eosinofilia
discreta, ao final da DCA
Diferenciar de febre tifóide,
mononucleose infecciosa e
linfomas.
Diferenciar de leishmaniose
visceral aguda
Inespecíficas
Inespecífica
Inespecífica
Ajuda no diferencial com
colagenopatias e doenças
reumáticas
Idem (acima)
Ajuda no diferencial de
exantemáticas com
compromisso hepático
Idem (acima)
Auxilia no diferencial com
afecções renais infecciosas
como .
Solicitar rotina e cultivo frente
a sinais de meningismo
Eliminar/adsorver com antimercapto-etanol. Diferenciar
com mononuleose.
COLETA E CONSERVAÇÃO DE MATERIAL PARA DIAGNÓSTICO
TIPO DE
TIPO DE
QUANTIDADE
DIAGNÓSTICO MATERIAL
Sorológico
Parasitológico
Sangue
Sangue
5 - 10
ml(mínimo 2
ml de soro)
10 ml
PERÍODO
DE
COLETA
MÉTODO
Imunofcialuorescência
indireta/IFI
Hemaglutinação
indireta(HAI) ou
ELISA*
Concentração:
QBC ou creme
leucocitário
RECIPIENTE ARMAZENAMENTO TRANSPORTE
Fase aguda Tubo de vidro
(IgM) Fase ou de plástico
crônica(IgG estéril e com
, Ig total
tampa
4° C
Gelo seco ou
reciclável.
Nitrogênio
líquido
Tubo de vidro
Fase aguda com heparina
ou citrato .
Não precisa, pois
deve ser feito
imediatamente
após a coleta
-
* O diagnóstico de infecção crônica (IgG) deve ser feito por no mínimo duas técnicas de princípios
diferentes, na mesma amostra de soro. O diagnóstico sorológico de forma aguda (IgM) pode ser
feito por exame único.
5.Tratamento
Indicado em todos os casos agudos e congênitos pela
unanimidade dos especialistas, tem como contra-indicação
a insuficiência hepática ou renal grave, mulher gestante e
algumas alterações hematológicas como leucopenia severa.
O tratamento específico deve ser instituído logo que se tenha a confirmação do caso. Em casos graves sob forte suspeita clínico-epidemiológica pode ser realizado como teste
terapêutico. É consenso de que o ideal é tratar o caso o mais
precocemente possível.
O medicamento disponível no Brasil é o Benzonidazol
(Rochagan ), apresentado em comprimidos de 100mg para
administração oral, em duas tomadas diárias, na dose de 5
mg/kg/dia (adultos) ou 10mg/kg/dia (crianças), durante
sessenta dias. A maioria dos pacientes pode ser medicada
ambulatorialmente; já os casos graves de cardiopatia ou
meningo-encefalopatia aguda necessitam internação
hospitalar. É ideal que se faça um hemograma a cada quinze
dias, pois a droga pode eventualmente causar leucopenia.
Para o benzonidazol, calcular a dose total para sessenta
dias e administrar no máximo a dose total diária de três comprimidos (300mg), aumentando-se o número de dias do tratamento até alcançar-se a dose total previamente calculada.
Para seguimento e controle de cura do paciente tratado em
DCA, o procedimento mais simples e efetivo é o seguimento
através de sorologia convencional periódica, se possível titulada. Sugere-se proceder a sorologia anual, por duas técnicas
(a escolher entre TIFi, HAi ou ELISA), seguindo -se o paciente até a negativação das mesmas, o que soe ocorrer entre 1 e 5
anos após o tratamento.
- Todo paciente residente em área onde se caracterize
como provável de estar infestada por triatomíneo e que apresente sinal de Romaña ou chagoma de inoculação;
- Todo paciente residente em área de transmissão ativa
da doença que apresente febre com mais de uma semana de
duração;
- Todo paciente com febre que tenha sido submetido à
transfusão de sangue ou hemoderivados, sem o devido controle de qualidade.
Definição de Caso Confirmado
Todo caso suspeito, em que se encontre o T.cruzi em sangue periférico.
Notificação
Todos os casos suspeitos deverão ser notificados e investigados de imediato. A notificação deve ser feita na suspeita pelo SINAN e encaminhado imediatamente por FAX
(Xx11- 30668132) ou telefone a Central do CVE 0800
555466.
Referência
1. Ministério da Saúde do Brasil, Secretária Nacional de
Vigilância em Saúde; Texto base de João Carlos Pinto
Dias;2004.
2. Doença de Chagas Aguda, Manual Prático de subsídio
à Notificação Obrigatória no SINAN
3. Guia de vigilância Epidemiológica vol. 1; 2002.
Doença de Chagas Aguda.
6.Vigilância
Definição de Caso Suspeito
- Todo paciente com febre com duração maior de 5 dias
que tenha freqüentado os municípios de Araquari,
Balneário Barra Sul, Balneário Camboriú, Barra Velha,
Camboriú, Garuva, Itajaí, Itapema, Itapoá, Joinville,
Navegantes, Penha, Piçaras e São Francisco do Sul no período de 1 de fevereiro a 20 de março de 2005.
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INF_TEC_CHAGAS
24/03/2005
MR
COREL INFORME TÉCNICO CHAGAS