Fonoaudiologia em Cancerologia - BVS MS

FONOAUDIOLOGIA EM
CANCEROLOGIA
Fundação Oncocentro de São Paulo
Comitê de Fonoaudiologia
em Cancerologia
2000
Governo do Estado de São Paulo
Mário Covas
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
José da Silva Guedes
Fundação Oncocentro de São Paulo – FOSP
Presidência
Maria Cecília M. M. Azevedo Corrêa
Diretoria Técnico-Científica
Jorge Sabbaga
Diretoria Administrativa e Financeira
Antonio de Oliveira Netto
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Organizadoras
Ana Paula Brandão Barros
Lica Arakawa
Monique Donata Tonini
Viviane Alves de Carvalho
Fundação Oncocentro de São Paulo
Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia
2000
COMITÊ DE FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Coordenadora Geral: Viviane Alves de Carvalho – Fundação Oncocentro de São Paulo
Coordenadora da Comissão Científica: Ana Paula Brandão Barros – Hospital do Câncer
– A. C. Camargo
Coordenadora da Comissão de Divulgação: Lica Arakawa – Instituto Brasileiro do
Controle do Câncer São Camilo
Secretária: Fernanda Camargo
Membros Participantes: Monique Donata Tonini – Hospital das Clínicas
Jane Cinira Morais Alexandre
Nivia Maria da Silva Martins – Hospital do Câncer – A. C.
Camargo
Teresa Cristina Diniz Amaral – D’ Alfa
ORGANIZADORAS
Ana Paula Brandão Barros
Fonoaudióloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer – A.C.
Camargo (SP); Fonoaudióloga do Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESPEPM; Fonoaudióloga da Clínica Neuro Center (Santos); Coordenadora da Comissão
Científica do Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia da Fundação Oncocentro de
São Paulo – FOSP; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de
Medicina da USP.
Lica Arakawa
Fonoaudióloga do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – São Camilo –
IBCCSC; Coordenadora da Comissão de Divulgação do Comitê de Fonoaudiologia
em Cancerologia – FOSP; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da USP.
Monique Donata Tonini
Fonoaudióloga da Disciplina da Cirurgia de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital das Clínicas – FMUSP; Membro do Comitê de Fonoaudiologia da Fundação
Oncocentro de São Paulo; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade
de Medicina da USP.
Viviane Alves de Carvalho
Fonoaudióloga da Fundação Oncocentro de São Paulo; Fonoaudióloga do
Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Coordenadora Geral do Comitê de
Fonoaudiologia em Cancerologia; Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela
Faculdade de Medicina da USP.
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
COLABORADORES
Adriana C. Alves Batista
Assistente Social da Universidade de Franca.
Agrício Crespo
Chefe do Serviço de Cabeça e Pescoço e Coordenador da Disciplina de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP.
Almir A. Feitosa
Odontologista do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Ana Lúcia Spina
Fonoaudióloga Responsável pelo Setor de Fonoaudiologia do Serviço da Disciplina de
Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP; Especialista em Voz pelo
CECEV; Mestranda em Ciências Médicas FCM – UNICAMP.
Ana Paola Forte
Fonoaudióloga do Hospital Albert Einsten; Curso de Aperfeiçoamento em Voz com
Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Andréa Dishtchekenian
Fonoaudióloga Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo
Fonoaudiológico pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina.
Andrea Sguizzardi
Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes
Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Antonio André M. Perdicaris
Professor Titular de Oncologia – Faculdade Ciências da Saúde / UNIMES; Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Titular do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (TCBC); Fellow do American College of Surgeons (FACS) e
Membro Titular da Academia de Medicina do Estado São Paulo.
Antonio José Gonçalves
Professor Adjunto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo.
6
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Antonio Sérgio Petrilli
Professor, Doutor e Chefe do Setor de Oncologia Pediátrica do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Belmiro José Matos
Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo; Supervisor do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa
Marcelina – São Paulo.
Carlos Jorge Lotfi
Infectologista responsável pelo Serviço de Infectologia e Controle de Infecção do
Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer - A. C. Camargo (SP); Mestre
em Infectologia pela UNIFESP-EPM e doutorando pelo Centro de Tratamento e
Pesquisa do Hospital do Câncer - A. C. Camargo (SP).
Cássia A. Campos
Fonoaudióloga clínica.
Concentina D’Amico
Psicóloga do Hospital Ipiranga.
Cristiane Marangom
Fonoaudióloga clínica; Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação
à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Cristina Lemos Barbosa Furia
Fonoaudióloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer - A. C.
Camargo (SP); Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Universidade de São
Paulo – USP; Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade São Francisco.
Daniela Tsyeme Mekaru
Fonoaudióloga clínica; Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação
à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Denise Emitia Andrade Facuri
Psicóloga da Universidade de Franca.
Elaine S. Figueiredo
Fonoaudióloga clínica; Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação
à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
7
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Elisabete Carrara-de Angelis
Coordenadora do Departamento de Fonoaudiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa
do Hospital do Câncer - A.C. Camargo (SP); Mestre em Distúrbios da Comunicação
Humana e Doutora em Neurociências pela UNIFESP-EPM; Docente do Centro
Universitário São Camilo e do CEFAC.
Erica E. Fukuyama
Médica do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Flávio A.P. Settani
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Gláucia B. Rocha
Fonoaudióloga clínica.
Hugo V.L. Ramos
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Irene Shimura
Médica do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Samaritano e do Instituto do
Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Irma Helena E B. Bomfim
Psicóloga da Universidade de Franca.
José E Góis Filho
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Kariane Peixoto Fernandes
Psicóloga da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do ICHC – FMUSP.
Karin Schultz
Fisioterapeuta Titular do Hospital do Câncer-A.C.Camargo; Coordenadora do Curso de
Aprimoramento em Fisioterapia Oncológica do Hospital do Câncer; Mestranda em
Oncologia pelo Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer.
Laélia C. Vicente
Especialista em motricidade Oral 975/00; Mestre em Distúrbios da Comunicação pela
PUC–SP; Docente do Curso de Fonoaudiologia do Centro Superior de Vila Velha –
UVV.
8
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Laércio Martins
Professor Instrutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo; Mestre em Cirurgia Ge ral Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
Lara Scupino Borges
Nutricionista do Ambulatório do Instituto Halsted de Curitiba.
Leda Vasconcellos
Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes
Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Mestre em
Ciências pela UNICAMP.
Letícia Lessa Mansur
Professora Assistente – Doutora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da FMUSP.
Liane Wannmacher
Fonoaudióloga clínica; Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação
à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Lilian Huberman Krakauer
Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC-SP; Especialista em Motricidade Oral;
Membro do Corpo Clínico do CEFAC; Docente do CEFAC.
Lucia Figueiredo Mourão
Fonoaudióloga clínica; Mestre e Doutoranda em Neurociências pela UNIFESP-EPM.
Luciana Passuelo do Vale
Fonoaudióloga do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho; Especialista em Voz
com Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Fonoaudióloga do Instituto de
Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Mestranda em Fisiopatologia Experimental
pela Faculdade de Medicina da USP.
Luciano R. Neves
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho
Luiz Roberto Medina dos Santos
Médico Assistente-Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
9
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Luiz H.F. Barbosa
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Magda Rodrigues Simões
Fonoaudióloga da Universidade de Franca.
Manoel J.R. Valle Neto
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Mara Rodrigues Luiz
Fonoaudióloga e mestranda pela Faculdade de Psicologia da USP.
Marcelo Doria Durazzo
Médico e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP; Médico da
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP (DCCP HC-FMUSP).
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Fonoaudióloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Câncer - A.C.Camargo (SP).
Maria Lúcia Nascimento Vidigal
Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo; Graduada e Especializada pela Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina UNIFESP – EPM; Docente do CEFAC;
Coordenadora da D ALFA.
Maria Lúcia da Silva Cleto
Fonoaudióloga Responsável pelo Setor de Fonoaudiologia em Oncologia da Clínica de
ORL HC-FMUSP.
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
Autora do livro “Que Susto”.
Maria Cecília Martinelli Iorio
Professora Adjunto, Doutora e Chefe da Disciplina de Distúrbios da Audição do
Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
10
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Maria Valéria Schimidt Goffi Gomes
Fonoaudióloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Câncer - A.C.Camargo (SP); Fonoaudióloga da Divisão de Clínica
Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP;
Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM.
Marília S. Marone
Diretora do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Samaritano e do Instituto do
Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Marina Lang Fouquet
Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Universidade São
Fonoaudióloga da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Paulo;
Marineide Prudencio de Carvalho
Ex-residente do Hospital A C Camargo; Oncologista Clínico; Mestre em Oncologia pela
Universidade de São Paulo; Assistente do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Marisa Frasson de Azevedo
Professora Adjunto, Doutora do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da
Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina.
Mônica Mendes de Oliveira
Fonoaudióloga clínica; Especializanda em Voz com Área de Concentração na
Reabilitação à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo.
Nívia Maria da Silva Martins
Fonoaudióloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer - A. C.
Camargo (SP); Fonoaudióloga do Hospital Ribeirão Pires (SP); Mestranda em Ciências
– Área de Oncologia da Fundação Antônio Prudente Hospital do Câncer – São Paulo;
Membro da Comissão Científica do Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia da
Fundação Oncocentro de São Paulo – FOSP.
Onivaldo Cervantes
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia e Chefe do Serviço de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina. (UNIFESP- EPM).
Patrícia Pécora Liberman
Fonoaudióloga do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital
do Câncer - A.C.Camargo (SP).
11
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Paulo J. Valentim
Médico do Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho.
Renata Furia Sanchez
Fonoaudióloga do Departamento de Fonoaudiologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital Amaral Carvalho – Jaú / SP.
Renata M. Soneghet
Fonoaudióloga do Hospital Albert Einsten; Curso de Aperfeiçoamento em Voz com
Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Renata Valim de Souza
Fisioterapeuta Titular do Hospital do Câncer - A.C.Camargo; Supervisora de Estágio
das Faculdades Claretianas de Batatais -S.P.
Roberta Busch
Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes
Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Mestranda
em Neurociências pela UNIFESP-EPM; Professora Supervisora Cliníca da UNIBAN;
Fonoaudióloga do Instituto de Otorrinolaringologia da UNIFESP-EPM; Curso de
Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM.
Sofia Toniosso
Estagiária do Setor de Audiologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do
Câncer - A. C. Camargo (SP).
Soraya Abbes Clapés Margall
Fonoaudióloga, Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP - EPM); Docente do Curso de Fonoaudiologia do
Centro Universitário São Camilo.
Sueli Rosa Vieira
Fonoaudióloga clínica; Especializanda em Voz com Área de Concentração na
Reabilitação à Pacientes Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo;
Teresa C.R.D.M. Amaral
Especialista em Voz com Área de Concentração na Reabilitação à Pacientes
Oncológicos pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo;
Fonoaudióloga do D’Alfa.
12
APRESENTAÇÃO
Dentre os vários critérios usados para a aferição do sucesso de um evento
científico, constância e periodicidade de realização ocupam papel de destaque. A razão para
esse fato é óbvia. A progressiva expansão de especialidades nas áreas da saúde, acabou
gerando um aumento exponencialmente proporcional no número de encontros e congressos.
Todos os dias, novos cartazes e folhetos aparecem anunciando a realização de mais um
evento científico na área da saúde. Poucos porém, são os congressos que de fato divulgam
progressos científicos ou assistenciais reais. Por carência de um conteúdo inovador, ou ainda
por não encontrarem público que responda às suas expectativas, muitos eventos, que
inicialmente ambicionavam uma determinada periodicidade, acabam tendo frustrada essa
expectativa.
Trajetória diametralmente contrária trilhou o evento “Encontro de
Fonoaudiologia em Cancerologia”. Inaugurado despretensiosamente em dezembro de
1993, como iniciativa isolada do Serviço de Fonoaudiologia da FOSP, o evento tinha,
naquela ocasião, o único objetivo de promover o congraçamento de profissionais que se
iniciavam nessa nova especialidade. Desde então, esses encontros vem se realizando
anualmente, organizados pelo Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia da Fundação
Oncocentro de São Paulo.
Como demonstram os diversos dados epidemiológicos disponíveis no país, o
contigente de pacientes acometidos por neoplasias da região da cabeça e pescoço, ou que são
terapeuticamente mutilados nessa topografia, é bastante grande. A necessidade de reabilitálos para as funções respiratórias, fonatórias e de deglutição é clara e acaba gerando uma
demanda crescente para fonoaudiólogos capacitados a exercer essa tarefa. Poucos, no
entanto, são os cursos de fonoaudiologia que durante a g raduação preparam o aluno para
essa função específica. Nesse contexto, e sem dúvida nenhuma, também em função da
seriedade e do profissionalismo dos membros do Comitê, os Encontros acabaram se
tornando um dos mais respeitáveis eventos fonoaudiológicos do país.
A publicação que ora apresentamos demonstra essa afirmação. Contendo artigos
extraídos de apresentações realizadas em vários dos Encontros, Fonoaudiologia em
Cancerologia é publicação que há muito vem sendo aguardada pela comunidade
fonoaudiológica.
São 39 capítulos que versam sobre os mais diversos aspectos da reabilitação. A
multiplicidade de assuntos coaduna-se com a constante ênfase na abordagem
multidisciplinar dada pela maioria dos autores. O livro reúne algumas das aulas e trabalhos
13
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
científicos originais apresentados do II(1994), até o último Encontro, realizado em outubro
do ano passado. O critério de inclusão baseou-se na abrangência e importância do assunto e,
evidentemente, na disponibilidade do texto. Alguns dos palestrantes convidados não nos
entregaram a aula manuscrita em tempo hábil de publicação.
Através de capítulos contendo informações essencialmente técnicas, mesclados
com outros de conteúdo conceituai geral, o texto consegue abordar aspectos referentes a
todas as áreas profissionais envolvidas na reabilitação do paciente oncológico, especialmente
na região de cabeça e pescoço.
Na organização dos capítulos optamos por agrupá-los de acordo com a
especialidade correspondente. Embora pautados pela mensagem multidisciplinar que
permeia a totalidade dos textos, entendemos que dessa maneira a leitura não linear do texto fica
facilitada. Separamos também, apenas com intuito didático, os capítulos que descrevem
estudos experimentais pela primeira vez divulgados nesse formato.
O volume traz ainda dez relatos sobre a atividade de serviços de fonoaudiologia
que se dedicam a reabilitação oncológica e, portanto, serve também como um guia para
profissionais e estudantes que procuram estágios ou qualquer forma de aperfeiçoamento.
Vale ressaltar que as instituições que oferecem este atendimento não se limitam às
apresentadas, pois algumas não puderam encaminhar seus relatos.
Enfim, Fonoaudiologia em Cancerologia é texto de excelente qualidade que
certamente vai ocupar importante papel na literatura não só fonoaudiológica, mas de todas as
áreas da saúde. A Fundação Oncocentro de São Paulo sente-se honrada e orgulhosa por estar
contribuindo com mais essa obra à comunidade.
Jorge Sabbaga
Diretor Técnico Científico
Novembro/2000
14
SUMÁRIO
Parte I –Temas abordados nos Encontros de Fonoaudiologia em
Cancerologia
Capítulo 1
Atualidades em Cabeça e Pescoço Câncer da Cavidade Oral ..........................................
Marineide Prudencio de Carvalho
25
Capítulo 2
Desafios Bio-Psico-Sociais no Controle do Câncer da Cavidade Oral ...........................
A. André M. Perdicaris
28
Capítulo 3
Detecção Precoce e Prognóstico do Câncer da Boca ........................................................
Marcelo Doria Durazzo
32
Capítulo 4
Laringectomias Parciais .......................................................................................................
Belmiro José Matos
38
Capítulo 5
Laringectomia Quase-Total (Near-Total Laryngectomy)..................................................
Luiz Roberto Medina dos Santos
48
Capítulo 6
Laringectomias Endoscópicas com Laser de Co2: Considerações
Terapêuticas e de Reabilitação ............................................................................................
Ana Lúcia Spina
Agrício Crespo
53
Capítulo 7
Liga de Prevenção e Controle do Câncer da Cavidade Oral – abordagem multidisciplinar do
câncer oral em hospital – escola ..........................................................................................
59
Marcelo Doria Durazzo
15
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Capítulo 8
O Câncer de Cabeça e Pescoço e a Equipe Multidisciplinar.............................................
Onivaldo Cervantes
62
Capítulo 9
O Convívio Interdisciplinar e a Formação Profissional.....................................................
Belmiro José Matos
68
Capítulo 10
O Convívio Interdisciplinar e o Papel da Fonoaudiologia.................................................
Laélia Cristina C. Vicente
72
Capítulo 11
Reabilitação Fonoaudiológica após as Laringectomias Parciais .......................................
Renata Fúria Sanchez
78
Capítulo 12
Reabilitação na Laringectomia Total...................................................................................
Maria Lúcia da Silva Cleto
83
Capítulo 13
Considerações Sobre os Tipos de Reconstrução de Cavidade Oral na
Fonoarticulação.....................................................................................................................
Lica Arakawa
87
Capítulo 14
Influência das Próteses Obturadoras e Rebaixadoras de Palato na
Terapia Fonoaudiológica......................................................................................................
Viviane Alves de Carvalho
93
Capítulo 15
Atuação Fonoaudiológica nas Paralisias Faciais ................................................................
Marina Lang Fouquet
99
Capítulo 16
O Papel do Audiologista no Tratamento do Paciente com Câncer...................................
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Sofia Toniosso
M. Valéria Schmidt Goffi
16
105
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Capítulo 17
Emissões Otoacústicas em Crianças com Retinoblastoma ................................................
Patricia Helena Pecora Liberman
110
Capítulo 18
Atuação Fonoaudioló gica em Unidade de Terapia Intensiva............................................ 115
Ana Paula Brandão Barros
Nívia Maria da Silva Martins Elisabete Carrara-de Angelis Cristina Lemos Barbosa Furia
Carlos Jorge Lotfi
Capítulo 19
Atuação Fonoaudiológica em Tumores do SNC ................................................................
Mara Rodrigues Luiz
Letícia Lessa Mansur
121
Capítulo 20
Atuação Fonoaudiológica nas Paralisias Laríngeas............................................................
Monique Donata Tonini
145
Capítulo 21
Desafios e Perspectivas no Tratamento do Câncer da Boca e Orofaringe:
Reabilitação Fonoaudiológica das Disfagias ......................................................................
Laélia Cristina C. Vicente
152
Capítulo 22
Nutrição em Pacientes com Câncer de Cavidade Oral.......................................................
Lara Scupino Borges
159
Capítulo 23
Atuação Fisioterapêutica na Cirurgia de Cabeça e Pescoço..............................................
Karin Schultz
Renata Valim de Souza
164
Capítulo 24
Relato de uma Experiência na Associação Brasileira dos Laringectomizados................
Concentina D’Amico
17
169
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Capítulo 25
Cartilha Informativa em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ....................................................
Kariane Peixoto Fernandes
171
Capítulo 26
Trabalho Integrado de Fonoaudiologia, Psicologia e Serviço Social para
Atendimento ao Paciente Laringectomizado ......................................................................
Adriana C. Alves Batista
Denise Emília Andrade Facuri
Irma Helena F. B. Bomfim
Magda Rodrigues Simões
173
Capítulo 27
Associações de Laringectomizados .....................................................................................
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
178
Parte II – Trabalhos Científicos apresentados nos Encontros de
Fonoaudiologia em Cancerologia
Capítulo 28
Neoplasias Cerebrais em Crianças e suas Repercussões para Deglutição........................
Maria Lúcia Nascimento Vidigal
183
Capítulo 29
Inteligibilidade de Fala nas Ressecções de Cavidade Oral................................................
Cristina Lemos B. Furia
Elisabete Carrara-de Angelis
Lúcia Figueiredo Mourão
186
Capítulo 30
Inteligibilidade de Fala em Pacientes com Ressecção de Tumor de Cavidade
de Boca e/ou Orofaringe.......................................................................................................
Marina Lang Fouquet
Teresa C.R.D.M. Amaral
Laélia C.C. Vicente
18
195
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Capítulo 31
Relato de Um Caso: O Trabalho Fonoaudiológico em Um Paciente
submetido a Glossectomia Total..........................................................................................
Lilian Huberman Krakauer
205
Capítulo 32
Aspectos Fonoaudiológicos no Pós-Operatório da Laringectomia Near-Total............... 207
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher Ana Paola Forte Renata M. Soneghet Cláudia A. Campos Gláucia B.
Rocha Laélia C. Vicente
Capítulo 33
Avaliação Cintilográfica de Aspiração Orotraqueal Em Pacientes
Laringectomizados Near-Total.............................................................................................
Liane Wannmacher
Elaine S. Figueiredo
Laélia C. Vicente
Ana Paola Forte
Antonio J. Gonçalves
Laércio Martins
Irene Shimura
Marília S. Marone
214
Capítulo 34
Inteligibilidade de Fala Eletrolaríngea de Laringectomizados Totais ..............................
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher
Laélia C. Vicente
219
Capítulo 35
Laringectomizados Totais: Aspectos da Reabilitação Fonoaudiológica..........................
Daniela Tsyeme Mekaru
Sueli Rosa Vieira
Cristiane Marangom
Mônica Mendes Carvalho
Viviane Alves de Carvalho*
Marina Lang Fouquet
19
226
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Capítulo 36
Análise da Relação Entre os Fluxos de Ar Pulmonar e Esofágico na Emissão
de Vogais da Língua Portuguesa em Indivíduos Laringectomizados...............................
Soraya Abbes Clapés Margall
237
Capítulo 37
Laringectomia Parcial Supracricoídea: Avaliação Perceptiva Auditiva e
Acústica da Voz..................................................................................................................... 246
Luciana P. Vale
Teresa C. R.D. M. Amaral
José F. Góis Filho
Erica E. Fukuyama Paulo J. Valentim Manoel J.R. Valle Neto
Luiz H. F. Barbosa Hugo V. L. Ramos Luciano R. Neves Flávio A. P. Settani Almir A.
Feitosa
Capítulo 38
Eficácia do Tratamento Fonoaudiológico nas Paralisias e nas
Paresias Faciais Periféricas...................................................................................................
Roberta Busch
Andrea Sguizzardi Leda Vasconcellos
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
253
Capítulo 39
Monitorização Auditiva na Ototoxidade .............................................................................
Andréa Dishtchekenian
Maria Cecília Martinelli Iorio
Antonio Sérgio Petrilli
Marina Frasson de Azevedo
20
260
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Parte III – Relatos de Serviços de Atendimento Fonoaudiológico à
Pacientes Oncológicos
Relato 1
Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer / A. C. Camargo..........................
273
Relato 2
Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer / A.C. Camargo Audiologia ..........................................................................................................................
275
Relato 3
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo...................................................
276
Relato 4
Hospital das Clínicas / FMUSP - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço ..............
277
Relato 5
Hospital das Clínicas / FMUSP – Clínica de Otorrinolaringologia ..................................
279
Relato 6
Hospital Amaral Carvalho Jaú / SP .....................................................................................
280
Relato 7
Fundação Oncocentro de São Paulo ....................................................................................
282
Relato 8
Hospital Ribeirão Pires .........................................................................................................
283
Relato 9
Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho – ICAVC ...............................................
284
Relato 10
Instituto Brasileiro de Controle do Câncer..........................................................................
21
286
Parte I
TEMAS ABORDADOS NOS
ENCONTROS DE
FONOAUDIOLOGIA
EM CANCEROLOGIA
ATUALIDADES EM CABEÇA E PESCOÇO
CÂNCER DA CAVIDADE ORAL
Marineide Prudencio de Carvalho
INTRODUÇÃO
No Brasil, o número estimado de casos novos de câncer de cavidade oral, para o
ano de 1999 é de 5.850 para cada 100.000 homens e de 2.100 para cada 100.000 mulheres,
representando 3,03% da incidência geral dos cânceres.
Em geral esses pacientes são alcoólatras, tabagistas e negligenciam a higiene oral.
O risco de desenvolver uma neoplasia de origem epitelial na cavidade oral é diretamente
proporcional à intensidade e à duração da exposição ao tabaco. Em relação ao álcool, dados
de pesquisa sugerem que ele atua na mucosa por contato direto, como promotor da
carcinogênese. As áreas da mucosa expostas ao álcool apresentam maior risco de
desenvolver carcinoma espinocelular, enquanto que as glândulas salivares, que não estão
diretamente expostas ao álcool apresentam outros tipos de carcinoma, como o carcinoma
adenocístico e o carcinoma muco-epidermóide. A interação entre os fatores de risco
ambientais e as alterações do genoma das células que sofrem a transformação neoplásica tem
sido objeto de intensa pesquisa com fins de diagnóstico, prognóstico, tratamento e
prevenção.
ESTUDOS GENÉTICOS
Nas células somáticas existe um conjunto de proteínas responsável pela constante
manutenção da estabilidade dos ácidos nucléicos, DNA e RNA. Esse sistema funciona
continuamente para que essas moléculas mantenham corretas suas estruturas e composições
químicas. Idealmente, qualquer alteração nesses parâmetros deve ser imediatamente
corrigida.
Em situações normais, quando uma célula está em processo de divisão, e o DNA
não apresenta lesões estruturais importantes, a célula atravessa a fase G1 e entra
25
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
na fase S do ciclo celular. No entanto, se lesões forem detectadas, uma proteína, denominada
p53, será produzida e desencadeará uma cascata de eventos capaz de paralisar o ciclo celular
antes que se inicie o processo de síntese das novas fitas do DNA. Nesse momento, a
específica lesão é então avaliada em relação à possibilidade de correção. Se for possível
corrigir o defeito do gene, a célula assim procederá, e o processo de divisão será reiniciado,
com a célula entrando na fase S. Caso o defeito detectado seja complexo demais para que
seja corrigido pelas moléculas responsáveis, a célula sofrerá um processo de auto destruição
conhecido por apoptose.
Nas células tumorais os sistemas de reconhecimento e de reparação das lesões do
genoma encontram-se muitas vezes alterados, o que favorece o acúmulo de lesões genéticas
no clone tumoral. Em 40% dos tumores da cavidade oral o gene p53 encontra-se alterado por
mutação. Carcinógenos químicos inalados da combustão do fumo são capazes de induzir
esse tipo de mutação.
Vírus também são capazes de alterar o genoma das células da cavidade oral. O
tipo 16 do vírus do papiloma humano (HPV) é considerado carcinogênico por expressar duas
proteínas capazes de interferir com proteínas reguladoras do ciclo celular da célula
hospedeira. A proteína viral E6 favorece a degradação da proteína p53. Já a proteína E7
interfere com o ciclo celular através de sua ligação com o produto do gene supressor RB. Na
célula normal a proteína RB está ligada a um fator de transcrição. Quando essa ligação se
desfaz a célula progride no ciclo. A proteína E7 ao se ligar à proteína RB favorece à divisão
celular. Dessa maneira, a célula infectada pelo HPV 16 além de desregulada em relação aos
seus mecanismos de controle da divisão, também perde a capacidade de fazer com que haja
pausa necessária no ciclo, para correção das eventuais lesões no material genético. O herpes
vírus tipo 6, anteriormente isolado apenas de pacientes com doenças linfoproliferativas e
síndrome da imunodeficiência adquirida, tem sido também agora, freqüentemente
identificado, por técnicas de PCR, em tumores de pacientes com carcinoma espinocelular da
cavidade oral.
Outras alterações do genoma freqüentemente encontradas nas células que
compõem os casos de câncer de boca, são as deleções ou perdas de segmentos
cromossômicos. Os cromossomos mais comumente atingidos são o cromossomo 9, 11, 17 e
18. Genes supressores de tumor estão usualmente localizados nesses cromossomos. O p53,
por exemplo, situa-se no braço curto do cromossomo 17. O BRCA1 no braço longo do
mesmo cromossomo. O gene p16, no braço curto do cromossomo 9. O gene WT1, no braço
curto do cromossomo 11 e o DCC no braço longo do cromossomo 18. Assim, as deleções
cromossômicas contribuem de maneira bastante freqüente para os distúrbios do controle da
divisão celular e do crescimento epitelial neoplásico da cavidade oral.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como em todas as neoplasias, a transformação maligna das células da cavidade
oral, ocorre em várias etapas. Mutações do genoma induzidas por vírus e/ou por agentes
químicos inalados e ingeridos pela utilização do cigarro e das bebidas alcoólicas são bastante
comuns. Deleções de segmentos cromossômicos são também freqüentemente identificadas.
Com uma acurada inspeção da cavidade oral auxiliada por exames laboratoriais, é possível
identificar os vários passos desse processo carcinogenético, que inclui tanto as fases iniciais
quando existe apenas uma leve alteração na coloração da mucosa, até as fases mais tardias
quando o quadro clínico é de lesão infiltrativa ou ulcerada.
O conhecimento das alterações cromossômicas nos tumores da cavidade oral
26
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
amplia as nossas possibilidades de tratamento. Enquanto os quimioterápicos antineoplásicos
destroem as células indiscriminadamente, a administração de drogas como o ácido cis retinóico favorece a diferenciação celular, bloqueando a transformação tumoral. A ainda
incipiente geneterapia um dia corrigirá as lesões do genoma. Essas formas de tratamento
poderão por certo contribuir para a destruição dos tumores já instalados mas poderão
também ser usadas preventivamente em pessoas que compõem os chamados grupos de risco
para desenvolver o câncer de boca.
*Aula ministrada no IV Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1996
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CLARK, J. R.; SOUJANEN, J. N. Cancer of the Head and Neck Region. IN: SKARIN, A.;
CANELLOS, G.P. (eds.). Atlas of Diagnostic Oncology. 2a ed. Barcelona, Mosby –
Wolfe, 1996, p.27- 29.
EARON, R. E. Genetic Lesions in Human Cancer. IN: BISHOP, L. M.; WEINBERG, R. A.
(eds.). Molecular Oncology, la ed., New York, Scientfic American., 1996, p. 143177.
GLASSER, C.; KORNER, G. V.; LEITHA, T. et al. Pretreatment hemoglobin (Hgb) is
associated with responses to neoadjuvante chemoradiation therapy (CRT) in patients
with oral cavity and oropharynx cancers. The European Cancer Conference
ECCO10, E.J.C. v.35, Supplement 4, Proffered Papers 615, 1999.
HENSON, D. E.; SRIVASTAVA, S.; KARMER, B. S. Molecular and genetic targets in
early detection. Current Opinion in Oncology, 1999, p. 419-425.
KLIGERMAN, J. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Ministério
da Saúde, 1999, p.12.
PAPADIMITRAKOPOULOU, V.A.; SHIN, D.M.; CLAYMAN, G.; EL-NAGGAR, A. et
al. Biochemoprevention for advanced premalignant lesion (APL) of the upper
aerodigestive tract (UADT). Proceedings of Asco, 18: 1525, 1999.
RUDIN, C.M.; RECANT, W.; BENNETT, P.; SULZEN, L.; KIRN, D.H.; VOKES, E.E.
Preliminary Report: Adenovirus ONYX-015 administered by mouthwash as a
chemopreventive agent and for the treatment of oral dysplastic lesions. Proceedings
of ASCO, 18:1715, 1999.
SCHANTZ, S. P.; HARRISON, L. B.; FORASTIERE, A. A; Tumors of nasal cavity and
paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx. IN: DeVITA, V. T.;
HELLMAN, S.; ROSENBERG, S.A. (eds.). Cancer principles e practice of
Oncology. 5a ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 741.
YARNOLD, J.R. What are cancer genes and how do they upset cell behaviour? IN:
YARNOLD, J. R; STRATTON, M.; MCMILLAN. (eds.). Molecular Biology for
Oncologists. 2a ed., Londres, Chapman & Hall., 1996, p. 3-15.
27
DESAFIOS BIO-PSICO-SOCIAIS NO CONTROLE DO
CÂNCER NA CAVIDADE ORAL
André M. Perdicaris
É paradoxal, que mesmo desenvolvendo-se numa região de fácil acesso ao
exame, tenha ainda o Câncer de Boca uma grande percentagem de diagnósticos tardios,
numa fase avançada. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer, aproximadamente
60% dos pacientes chegam no hospital já nos estadios III e IV, o que implica em tratamentos
complexos sem finalidade curativa, prognósticos reservados e comprometimento da
qualidade de vida dos pacientes, constituindo-se num grande problema de saúde pública.
Refletir tão somente sobre a carcinogênese e a história clínica natural desses
tumores tão expostos a propedêutica, implicaria em rever os principais fatores de risco
independentes como o TABAGISMO e o ETILISMO, esses associados a outros tais como
mal higiene local, micro traumatismos físicos, infecções virais e carências alimentares, cujas
ações contínuas e por etapas, ao longo do tempo, determinariam as transformações teciduais
com diferenciações pré-cancerosas e o desenvolvimento final da neoplasia, aceleradas
inclusive nos indivíduos imuno-deprimidos e também nos casos de maior susceptibilidade
genética predisponente.
A variedade de respostas individuais ao universo das possibilidades mutacionais
às exposições a situações ou agravos de risco, inclusive ao acaso (reparações gênicas mais
rápidas e/ou códigos genéticos mais estáveis ou mesmo maior ação de genes supressores de
tumor face a mutações em oncogenes) poderia, a princípio, ser um fator a mais para
dificultar a padronização das ações de saúde pública no controle do Câncer de Boca.
Assim, já está razoavelmente estabelecido tanto em modelos experimentais como
pela clínica, que a carcinogênese oral é multifactorial, e basicamente resultante da ruptura da
homeostase pela interação de estímulos externos e expressões genômicas alteradas, com
gerações fenotípicas aberrantes.
Entretanto, de forma não reducionista, é necessário uma reflexão mais volta-
28
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
da para o campo BIO-ÉTICO-EDUCACIONAL, inclusive da própria construção do
conhecimento, a nível comunitário, para começar a compreender as razões ou mesmo as
raízes do paradoxo inicialmente citado.
Já nesse nível, caberiam as perguntas: A que homem educamos? E para que?
Em resposta, poderíamos afirmar que a Educação deverá, por princípio, proporcionar as
possibilidades para que o homem opte, atue e transforme a sua própria realidade e a dos seus
semelhantes, a educação, também deve proporcionar formas de aprendizagem, autoexpressão, participação, que o processo de ensino-aprendizagem é autêntico quando implica
numa mudança.
Pensar em SAÚDE enquanto processo de sobrevivência e quando a perdemos, já
faz parte de uma longa história, na qual a preservação da mesma, em termos de
PREVENÇÃO sempre em bases populacionais, ficou relegada a plano secundário. Ao longo
da história das mazelas nosológicas da sociedade, o modelo intervencionista assistencial,
inclusive paternalista, sempre sobressaiu-se ao modelo preventivo de interação social,
inclusive por determinações político-sócio-econômicas.
A Organização Mundial de Saúde - OMS conceitua SAÚDE (Salute = Salvação)
como sendo "um estado de completo bem estar físico, mental e social e não a simples
ausência de enfermidade", a isso, podería-se acrescer equilíbrio ecológico, espiritualidade,
esperança de vida etc., o que implicaria num bem sucedido equilíbrio entre o indivíduo e o
meio que o cerca, numa percepção integrada e abrangente com a natureza.
Por outro lado, a DOENÇA, na concepção popular, implica somente em sinais e
sintomas, um vasto caminho em que levados tão somente por dor, tumor ou sangramentos,
marcos avançados da neoplasia, indivíduos bloqueados, sofridos buscam e clamam por
soluções já tardias. Infelizmente em termos da realidade oncológica, a fase molecular, préclínica ou mesmo pré-cancerosa é assintomática e, portanto, para um grande contingente
leigo, ou mesmo para profissionais de saúde desavisados há uma importante perda de
oportunidade de intervenção, senão a principal, na negação ou negligência do óbvio.
Assim, ao consideramos CULTURA como uma totalidade dos sistemas de
significação, que espaço educacional e que ênfase deve-se dar a COMUNICAÇÃO,
enquanto prioridade, na busca de sedimentar princípios básicos de SAÚDE? E qual o seu
desafio?
O modelo ideal para buscar assimilação comportamental deve enfatizar uma
MENSAGEM relacionada a um ESTILO DE VIDA aceito e incorporado a comunidade;
esta, a priori, deverá ser saturada e envolvida com a idéia de MUDANÇA e receber
REFORÇOS POSITIVOS e EXEMPLOS PARADIGMÁTICOS de todos os envolvidos
com CREDITIBILIDADE, principalmente das autoridades, dos seus líderes ou dos seus
ídolos.
Afora os excluídos do sistema, se considerarmos o número de indivíduos que
mesmo alfabetizados são funcionalmente despreparados, desinteressados, desvinculados das
decisões, em instituições educacionais descompromissadas com o TODO, sobra um
percentual muito pequeno de pessoas neste país, que percebem no contexto psicossocial o
seu papel e a sua responsabilidade, num universo mais amplo, inclusive da sua SAÚDE e a
dos outros.
A ESCOLA BÁSICA poderia ser melhor aproveitada para a ESTAMPAGEM de
um ideário na promoção da saúde global, de forma bem enfática. Reforçando essas
colocações, a UICC (União Internacional Contra o Câncer) afirma que "quanto a mudar os
estilos de vida, deve-se começar a orientar o indivíduo na infância e nos primeiros
29
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
anos de escolaridade. Os estudantes devem se conscientizar sobre as consequências de
comportamentos prejudiciais à saúde e serem motivados a assumir a responsabilidade
pessoal pelos cuidados a ela. Se esperarmos até a vida adulta para iniciar essa educação, será
tarde demais”.
Profetizar ou vivenciar avanços tecnológicos, no pleno desenvolvimento atual da
engenharia genética, visando a cura ou o controle do Câncer implica também no desafio das
suas aplicabilidades fora dos laboratórios experimentais ou dos ensaios clínicos, inclusive de
caráter ético. Ademais, a ampliação dos campos terapêuticos fazem a prática da
INTERDISCIPLINARIDADE determinar cada vez mais interfaces profissionais complexas,
na busca da excelência e da qualidade de resultados, gerando por vezes opiniões ou
intervenções díspares ou mesmo conflitantes.
Realinhando o problema do Câncer de Boca, talvez o maior dos desafios, a nível
primário e secundário, buscando detecções ou mesmo diagnósticos precoces, nesse instante,
seja ainda o de resgatar o grande número de indivíduos adultos, cotidianamente expostos aos
riscos, e resistentes a mu danças. Seres que não vislumbram o perigo a longo prazo, pouco
motivados por fatos ou informações superficiais que não trazem, de forma palpável,
benefícios imediatos, populações com falta de juízo crítico ou reflexão a respeito de saúde,
mais preocupados com a sobrevivência do dia-a-dia, da manutenção dos seus empregos, com
o amargo da sua fome, do que com a qualidade da suas vidas ou do meio ambiente.
Por outro lado, a carência de atividades comunitárias mais consistentes por parte
da maioria dos profissionais da saúde, principalmente os DENTISTAS, abre espaço para
desinformação e insegurança. A falta do exercício do paradigma da PREVENÇÃO, em
todos os seus níveis, e a adoção, em pleno alvorecer do próximo milênio, ainda do modelo
ASSISTENCIAL – PATERNALISTA, por parte da maioria das Escolas Formadoras de
Profissionais de Saúde, é responsável por um sistema que insiste em permanecer intra-muros
em hospitais, ambulatórios, clínicas, consultórios, etc., a espera de estados de doença, não
intervindo, na sua grande maioria na manutenção da saúde em nível comunitário e em
projetos preventivos.
Esta discussão, ao nível universitário, deve transcender da esfera dessas escolas e
ser estendida a outras áreas do conhecimento acadêmico, ampliando discussões, buscando
rever e compreender o homem, ajudando-o a construir um mundo melhor para todos.
Infelizmente, o Brasil ainda exibe contrastes sanitários excludentes na violação
de princípios básicos de qualidade de vida, por expressões de violência, pobreza, miséria e
ignorância. Nessa premissas, atenções básicas à saúde traduzem-se numa anomia
despropositada, comprometendo a segurança da sociedade organizada, fazendo da luta
contra o Câncer um alvo não prioritário, sujeito a campanhas esporádicas, curtas e pouco
financiadas.
Assim, sob o manto da bio-ética, o compartilhar com o próximo informações
vitais, faz do profissional de saúde mais do um simples formador de opiniões, vai muito
além, pois resgata a sua própria cidadania, evitando ser cúmplice e testemunha de atestados
de óbitos “sociais” cada vez mais numerosos e cuja causa mortis primária pode ser expressa:
“FALTA DE EDUCAÇÃO”.
*Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
30
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
FREIRE, P. Educação e Mudança. 15 ed., São Paulo, Paz e Terra, 1989.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA), Coordenadoria de
Programas de Controle do Câncer (Pro-Onco). Câncer de boca – Manual de detecção de
lesões suspeitas. 2 a ed., Rio de Janeiro, 1996.
PARISI Jr., O. Carcinogênese da Cavidade Oral. Revista Sociedade Brasileira de
Cancerologia, Ano I, 1:17-23, 1998.
PERDICARIS, A. A. M. Comunicação médica e competência interativa: uma visão
semiótica. Tese de Doutoramento. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,
1995.
UICC. Manual of clinical Oncologv. 5 a ed., Berlin: Springer - Verlag, 1990.
31
DETECÇÃO PRECOCE E PROGNÓSTICO DO
CÂNCER DA BOCA
Marcelo Doria Durazzo
INTRODUÇÃO
O câncer da região da cabeça e do pescoço tem recebido destaque crescente na
literatura médica. A atenção que se dá ao câncer dessa região, acompanha o crescimento da
especialidade médica que é a Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Esse crescimento se deu no
Brasil principalmente nas últimas quatro décadas. Sob a denominação câncer de cabeça e
pescoço agrupa-se um conjunto de afecções malignas, com características muitas vezes
bastante distintas umas das outras, mas que se desenvolvem na face e no pescoço. Ficam
excluídos, portanto, os tumores malignos das estruturas endocranianas, normalmente
abordadas por especialistas em neurologia e neurocirurgia. Entre os cânceres da cabeça e do
pescoço, pode-se citar todo o grupo dos tumores malignos das chamadas vias respiratórias e
digestivas superiores. Entre estes está incluído o câncer da mucosa de revestimento da
cavidade oral, ou, mais simplesmente, câncer de boca (ou câncer bucal ou câncer oral).
Ainda se incluem os cânceres da laringe, da faringe, da cavidade nasal e dos seios
paranasais. Outros tumores malignos da região cervical bastante incidentes acometem a
tireóide. Esta glândula é sede de uma gama de tumores malignos bastante distintos no que
diz respeito ao comportamento biológico. Destacam-se ainda na região cérvico-facial os
tumores malignos da pele e o câncer das glândulas salivares. Os linfomas muitas vezes,
manifestam-se no pescoço. Existem também outras afecções malignas se desenvolvem no
território da cabeça e do pescoço, porém com menos freqüência que as acima mencionadas.
O câncer é a terceira causa mais comum de morte no Brasil (antecedido pelas
doenças cardiocirculatórias e pelos agentes externos). Responde por próximo de 11,5% de
todas as mortes (BRASIL, 1999). O câncer da boca é o mais incidente entre os tumores
malignos encontrados em no território da cabeça e do pescoço. Estimativa do Ministério da
Saúde aponta o câncer de boca como ocupante do sexto lugar entre os mais
32
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
incidentes entre os homens (com 5.850 casos novos em 1999) e do oitavo lugar entre os que
mais acometem as mulheres (2.100 casos novos em 1999), representando 3% de todos os
tumores malignos da população brasileira (BRASIL, 1999). O câncer da boca tem incidência
alta em outros países como a Índia e a França, onde supera os 20 casos por 100.000
habitantes, e pode chegar a 50 por 100.000 habitantes (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990).
Nos Estados Unidos, de 1990 a 1996, o câncer de boca ocupou a sexta posição em
freqüência entre os homens, com incidência de 15 casos por 100.000 habitantes. Entre as
mulheres norte-americanas, o câncer de boca figurou como o 13° mais freqüente. Esses
números mostram categoricamente a relevância do câncer de boca dentro da oncologia
clínica e cirúrgica e apontam para a necessidade da prevenção dessa doença que, além de ter
alta incidência, está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade.
DETECÇÃO PRECOCE - PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO DE
TUMORES EM FASES INICIAIS
A prevenção e o diagnóstico precoce do câncer da boca representam um desafio.
Ao contrário do desejável, em centros de tratamento de câncer oral é regra se observar o
predomínio dos tumores em fase avançada de desenvolvimento. É baixa a incidência de
tumores precoces, ou seja, em fase inicial de desenvolvimento (TAVARES, 1997; DIB et al.,
1990; FRANCO, et al., 1989). É certo que a morbidade e a mortalidade associadas ao câncer
da boca seriam bastante diminuídas se a distribuição dos tumores favorecesse, em termos de
incidência relativa, as formas mais precoces. Com esse intuito, i.e., visando aumentar a
relação casos iniciais/casos avançados, urge que grande parte dos esforços dos profissionais
promotores da saúde sejam direcionados para a prevenção e para o diagnóstico precoce do
câncer da bucal.
Como ponto inicial no que diz respeito à prevenção e ao diagnóstico precoce do
câncer oral, impõe-se aos que se propõem diagnosticar o câncer da boca o conhecimento dos
chamados fatores de risco para seu desenvolvimento. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de uma doença são aqueles caracteristicamente observados na população
comprometida em relação a população geral. Por esse motivo, o fato de um indivíduo
apresentar umas ou algumas dessas características significa que o mesmo tem uma maior
probabilidade para desenvolver a doença em questão. Assim, conhecer os fatores de risco do
câncer de boca é, mais ou menos, como que traçar o perfil dos portadores da doença. Entre
os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer oral, é marcante o papel do tabagismo e
do etilismo (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990), isoladamente ou em associação. Outros
aspectos importantes para o perfil dos portadores de câncer de oral são os seguintes: a
maioria dos acometidos é composta por pessoas caucasóides do sexo masculino com idade
entre a quinta e oitava décadas de vida (DIB et al., 1990). A desnutrição e as
hipovitaminoses que dela decorrem e a higiene oral precária gerando freqüentes infecções
são observadas em muitos deles, parecendo também concorrer para o desenvolvimento do
câncer oral (TAVARES, 1997; FRANCO et al., 1989).
Nos tumores malignos dos lábios, é marcante o papel da exposição à radicação
solar. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer bucal estão listados na
tabela 1
33
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Tabela 1: Fatores de risco para o desenvolvimento de câncer oral (TAVARES,
1997; FRANCO et al., 1989).
sexo masculino
caucasóide
idade entre 40 e 70 anos
tabagismo
etilismo
desnutrição
hipovitaminoses
infecções virais
imunossupressão
higiene precária da boca
exposição à radiação solar (lábio)
A identificação de indivíduos expostos aos fatores de risco e a atenção devida a
eles dispensada no exame físico são as poucas armas de que os profissionais da área da
saúde dispõem para diagnosticar os tumores da cavidade oral em fases iniciais. Nos
portadores de lesões iniciais, o prognóstico é bastante melhor. Daí a importância do
diagnóstico tão precoce quanto possível. Na grande maioria dos casos, os tumores da boca
(em fase inicial ou avançada) podem ser diagnosticados sem muita dificuldade. De fato, para
a realização do exame da cavidade oral bastam, sob boa iluminação, a abertura da boca e a
inspeção e palpação da mucosa de revestimento da cavidade oral. Assim, a oroscopia e a
palpação da boca devem ser partes integrantes do exame físico de todo indivíduo examinado
por médicos, cirurgiões-dentistas e fonoaudiólogos. O próprio indivíduo pode proceder ao
chamado “auto-exame”. O exame da boca (realizado pelo profissional ou pelo paciente)
parece ser a forma mais eficaz de se diagnosticar lesões suspeitas (BRASIL, 1996). Entre as
lesões suspeitas estão as lesões brancas (leucoplasias ou leucoplacas) e as lesões vermelhas
(eritroplasias) que não apresentam regressão após 15 ou 20 dias do seu aparecimento. Lesões
suspeitas devem ser sempre biopsiadas para que se proceda ao diagnóstico através da
histopatologia. Muitas delas revelam-se benignas e correspondem a processos hiperplásicos
e/ou hipertróficos do epitélio, com maior ou menor grau de displasia. Outras lesões são
verdadeiros tumores malignos. O tipo histológico mais freqüentemente encontrado (em mais
de 90% dos casos) é o carcinoma epidermóide ou espinocelular, também chamado de
carcinoma de células escamosas (TAVARES, 1997; DIB et al., 1990; FRANCO et al., 1989;
BRASIL, 1996; CERNEA, 1993; DURAZZO, 1997; SHAH, 1999). Cumpre ainda ao
especialista (em especial ao cirurgião de cabeça e pescoço) o exame do pescoço visto que a
disseminação linfática e o comprometimento por câncer dos linfonodos regionais do pescoço
é comum, mesmo em portadores de pequenos tumores malignos da boca (DURAZZO, 1997;
SHAH, 1999).
Exames laboratoriais complementares também são importantes no que concerne à
avaliação do tumor primário na boca, ao comprometimento de estruturas adjacentes, à
disseminação para os linfonodos do pescoço e à disseminação para órgãos distantes
(DURAZZO, 1997). Tais exames permitem que se conheça a extensão da doença antes de se
estabelecer a terapêutica a ser empregada.
O tratamento do câncer da boca é essencialmente multidisciplinar, envolvendo
grande variedade de especialistas como médicos (cirurgiões, especialistas em
34
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
radioterapia e oncologistas clínicos), cirurgiões-dentistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas,
psicólogos e nutricionistas. Evidentemente, o tratamento é tanto mais complexo quanto mais
avançado se apresentar o determinado tumor. Os doentes portadores de tumores em fase
inicial serão submetidos a tratamentos mais eficazes, associados a menos seqüelas estéticas e
funcionais e menos onerosos (CERNEA, 1993; DURAZZO, 1997; SHAH, 1999; MEDINA,
1999). Tal consideração reforça, mais uma vez, a urgência do diagnóstico precoce.
PROGNÓSTICO DO CÂNCER DA BOCA
O câncer de boca é, na maioria das vezes, doença bastante grave. Sua evolução é
variável em doentes tratados de acordo com experiências publicadas de serviços de
referência. Ainda assim, alguns fatores têm importância no prognóstico e na evolução dos
doentes. Tais fatores são os chamados fatores prognósticos, ou seja, fatores que têm impacto
(ou influência) no curso da doença e na evolução do doente. Para o câncer de boca, muitos
são os fatores que parecem ter impacto negativo na evolução do doente, seja por estarem
associados a recidivas em nível local (no sítio primário, i.e., na boca e adjacências), regional
(nos linfonodos cervicais) ou distante (metástases em órgãos distantes como pulmões, ossos,
fígado, e outros), ou por estarem associados a uma menor sobrevida (global e/ou livre de
câncer).
Alguns fatores prognósticos estão associados ao doente e outros à doença. A
Tabela 2 lista os principais fatores associados ao prognóstico no câncer oral. O
conhecimento de tais fatores é importante por permitir, frente a um determinado caso, que o
médico que assiste o doente tenha idéia do curso natural daquela doença e proponha uma
terapêutica mais ou menos agressiva. A título de exemplo, pode-se citar que os tumores
localizados na língua têm comportamento marcadamente menos favorável do que aqueles
que acometem qualquer outra sub-região da boca (DIB et al., 1990). De maneira semelhante,
os tumores acompanhados de disseminação metastática (regional ou distante) estão
associados a menor sobrevida quando comparados com os casos nos quais a doença está
restrita à boca (DIB et al., 1990).
O exame histopatológico do espécime resultante da biópsia diagnóstica e o exame
da peça resultante do tratamento cirúrgico também trazem informações úteis e que têm
impacto no prognóstico do câncer da boca (SHAH, 1999; MEDINA, 1989; BEENKEN et
al., 1999; MADDOX, 1990; JONES et al., 1992). Estes fatores (grau de diferenciação
celular, espessura do tumor, profundidade da lesão, presença de invasão perineural por
células do tumor, presença de invasão vascular pelas células neoplásicas e comprometimento
de margens cirúrgicas por carcinoma) só podem no entanto, ser conhecidos após a biópsia
diagnóstica e/ou após o tratamento cirúrgico. Com relação ao estudo do DNA, a ausência de
diploidia celular também parece influenciar negativamente o prognóstico de portadores de
câncer da boca (TYTOR, 1992). Os fatores acima mencionados também figuram na Tabela
2.
35
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Tabela 2: Fatores com impacto negativo no prognóstico do câncer oral (DIB et
al., 1990; BEENKEN et al., 1999; MADDOX, 1990; JONES et al., 1992; Tytor,
1992)
associados ao doente
⋅ idade < 65 anos
⋅ sexo masculino
associados ao tumor
⋅ localização na língua
⋅ estadio clínico > 1
⋅ presença de lesão cervical palpável
⋅ presença de metástases a distância
observáveis à histopatologia e ao exame do DNA
⋅ pouca diferenciação histológica
⋅ margens de ressecção comprometidas
⋅ presença de invasão perineural
⋅ presença de invasão vascular
⋅ profundidade do tumor > 5mm
⋅ ausência de diploidia nuclear
* Aula ministrada no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA), Coordenadoria de
Programas de Controle do Câncer (Pro-Onco). Câncer de boca — Manual de detecção
de lesões suspeitas .2a ed., Rio de Janeiro, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Instituto
Nacional do Câncer. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil 1999.
Rio de Janeiro, 1999.
TAVARES, M.R.; NOMA, R.K. Epidemiologia e fatores de risco do câncer da cavidade oral.
Rev Med, São Paulo, 76:256-9, 1997.
DIB, L.L.; PINTO, D.S.; SANVITTO, L.C., CONTESINI, H.; LOMBARDO, V.;
FRANCO, E. Determinantes de sobrevida em câncer de boca: fatores sóciodemográficos e anatômicos. Rev Bras Cir Cab Pesc, 14:1-9, 1990.
FRANCO, E.L., KOWALSKI, L.P., OLIVEIRA, B.V., CURADO, M.P., PEREIRA, R.N.,
SILVA, M.E., FAVA, A.S., TORLONI, H. Risk factors for oral cancer in Brazil: a
case-control study. Int J Cancer, 43:992-1000, 1989.
CERNEA, C.R. The surgical treatment of oral cavity cancer. IN: JOHNSON, J.T.;
DIDOLKAR, M. S. (eds.). Head and Neck Cancer. v.III, Amsterdam, Elsevier, 1993,
691-6.
36
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DURAZZO, M.D., SILVA FILHO, G.B. Tratamento do câncer da cavidade oral. Rev Med,
São Paulo, 76:260-5, 1997
SHAH, J.P., LYDIATT, W.M. Buccal mucosa, alveolus, retromolar trigone, floor of mouth,
hard palate, and tongue tumors. IN: THAWLEY SE, PANJE WR, BAT-SAKIS JG,
LINDBERG , R.D. (eds.). Comprehensive management of head and neck tumors. v.
I, 2a ed., Philadelphia , Saunders, 1999, 686-94.
MEDINA, J.E.; BYERS, R.M. Supraomohyoid neck dissection: rationale, indications and
surgical technique. Head Neck, 11:111-22, 1989.
BEENKEN, S.W.; KRONTIRAS, H.; MADDOX, W.A.; PETERS, G.E.; SOONG, S.;
URIST, M.M. T1 and T2 squamous cell carcinoma of the oral tongue: prognostic
factors and the role of elective lymph node dissection. Head Neck, 21:124-30, 1999.
MADDOX ,W.A., URIST, M.M. Histopathological prognostic factors of certain primary
oral cavity cancers. Oncology (Huntingt), 4:39-42, 1990.
JONES, K.R.; LODGE-RIGAL, R.D.; REDDICK, R.L.; TUDOR, G.E.; SHOCKLEY,
W.W. Prognostic factors in the recurrence of stage I and II squamous cell cancer of
the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 118:483-5, 1992.
TYTOR, M.; OLOFSSON, J. Prognostic factors in oral cavity carcinomas. Acta Otolaryngol
Suppl, 492:75-8, 1992
37
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Belmiro José Matos
INTRODUÇÃO
O termo grego larunx deu origem a larynx, no latim, e em português, a laringe. O
câncer da laringe já era conhecido por Hipócrates, que realizou vários relatos sobre a sua
existência. A traqueostomia com incisão transversa entre dois anéis foi praticada por Antylus
já em 150 d.C. A secção da traquéia para permear a via aérea foi também realizada por
Galeno e Asclepíades. A primeira monografia de destaque sobre a laringe deve-se a
Fabricius no ano de 1600. O câncer laríngeo foi relatado em autópsias por Galeno em1732.
Em 1854, Manuel Garcia realizou o exame de sua própria laringe, utilizando-se de um
espelho de dentista, estudando os movimentos das cordas vocais e a fisiologia da respiração
e da fonação, sendo o mentor da laringoscopia indireta. A primeira laringectomia por câncer
foi realizada por BILROTH em 1873.
Em 1990, ocorreram 505.000 mortes por câncer nos EUA, resultando em uma
taxa de mortalidade de 174/100.000 habitantes. Quatro mil dessas mortes foram por câncer
de laringe (?1%), sendo que anualmente são diagnosticados aproximadamente 12.500 casos
dessa neoplasia. Essa incidência vem gradativamente aumentando nos EUA, estando
atualmente em torno de 10 casos/100.000 habitantes. É predominante no sexo masculino e
na sexta e sétima décadas. Menos de 1% dos casos ocorrem abaixo dos 30 anos. Segundo
estudo de AUSTEN (1982), a glote é a região mais freqüentemente acometida. A freqüência
de incidência, entre os 3 compartimentos da laringe é: Supraglote 40%, Glote 59% e
Subglote 1%. Estas taxas poderão variar sendo que em cidades como Belgrado, Paris e
Milão, as cifras para o câncer de localização supraglótica são maiores. A sobrevida de 5
anos, levando-se em consideração todos os estádios, é de aproximadamente 68%.
O fumo e o álcool são fatores importantes na gênese do câncer da laringe.
Também exercem influências alguns produtos químicos, deficiências alimentares múlti-
38
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
plas, determinadas doenças ocupacionais e o Virus do Papiloma Humano (HPV)
principalmente os do tipo 16, 18 e 33. Acredita-se que o que ocorre é uma complexa
interação destes vários fatores, que só agora nós começamos a entender.
A presença de metástases linfáticas exerce grande influência na curabilidade da
doença. Neoplasias da região supraglótica apresentam alta incidência de metástases
palpáveis e ocultas, sendo mais freqüentes nos níveis II, III e IV. Já o câncer da região
glótica tem menor risco de apresentar metástases cervicais. Estudos com microscopia
eletrônica demonstraram que os linfáticos subepiteliais, apresentam-se com alta densidade
nas aritenóides. Essa densidade decresce na comissura anterior, e se torna bastante pequena
na corda vocal anteriormente.
Menos de 5% dos tumores T1 apresentam metástases cervicais. Essas taxas
sobem para 5% a 10% nos T2, 10% a 20% nos T3 e 25% a 40% nos T4. Os locais de
metastatização mais freqüentes, são para gânglios da cadeia jugular interna, sendo que os
mais acometidos são os do nível II. Em seguida, aparecem os linfonodos do nível III e
finalmente os do nível IV. Os gânglios da cadeia do espinal e das outras regiões cervicais são
sede de metástases menos freqüentemente. O padrão de disseminação do câncer da laringe
foi bem estudado em secções laríngeas por KIRCHNER E PRESSEMAN, e conhece-lo é
muito importante quando tratamos do câncer precoce.
ANATOMIA CIRÚRGICA
A laringe é uma parte do aparelho respiratório, altamente diferenciada.
Desempenha funções de cunho respiratório, fonatório e esfincteriano. Situada na região
infra-hioídea, abaixo da faringe e acima da traquéia, é formada por um arcabouço
musculocartilaginoso. As cartilagens da laringe são em número de nove, três ímpares e
medianas que são a cartilagem tireóide, a cricóide e a epiglote; e seis pares e laterais, a saber:
as cartilagens aritenóides, as cartilagens corniculadas de Santorini e as cartilagens
cuneiformes ou de Wrisberg. Essas últimas não são constantes. As diferentes peças
cartilaginosas que acabamos de descrever estão unidas entre si, ora por simples ligamentos,
ora por verdadeiras articulações, que um certo número de músculos põe em movimento.
A laringe é dividida em três regiões. A região glótica, compõe o espaço virtual
entre as duas cordas vocais. A região supraglótica estende-se das cordas vocais até a abertura
superior da laringe, que compreende a borda livre da epiglote, as pregas aritenoepiglóticas e
os vértices das cartilagens aritenóides. A superfície interna da região supraglótica, apresenta
em suas paredes laterais, as falsas cordas vocais ou bandas ventriculares, que normalmente
não apresentam função fonatória e delimitam com as cordas vocais verdadeiras um espaço
denominado de ventrículo de Morgagni. A região infraglótica, vai das cordas vocais até o
plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricóide.
Os músculos da laringe são os tireoaritenóideos, que constituem as próprias
cordas vocais e se inserem, na frente, no ângulo agudo da cartilagem tireóide e,
posteriormente, nas apófises vocais das cartilagens aritenóides, limitando o espaço glótico
entre elas. O músculo ariaritenóideo, que vai de uma aritenóide à outra e que ao se contrair,
aproxima as aritenóides e, portanto as cordas vocais. Os cricoaritenóideos posteriores se na
face posterior da placa da cricóide e na apófise muscular da aritenóide e quando se contraem
provocam um movimento dilatador da glote. Os cricoaritenóideos laterais inserem-se na
porção lateral da borda superior do anel da cricóide e na apófise muscular da aritenóide, e
quando se contraem provocam o fechamento da glote. Os
39
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
cricotiróideos, que se inserem na face anterior das cartilagens cricóide e tireóide, ao lado da
linha média, na região infra-hioídea, quando se contraem distendem as cordas vocais.
De acordo com sua ação, os músculos da laringe são classificados em adutores,
abdutores e tensores. Os adutores aproximam as cordas vocais e são constritores da glote.
São adutores os cricoaritenóideos laterais e ariaritenóideos. Os abdutores afastam as cordas
vocais e portanto funcionam como dilatadores da glote. São abdutores os cricoaritenóideos
posteriores. Os tensores que distendem as cordas vocais incluem os tireoaritenóideos e os
cricotireóideos.
A inervação motora desses músculos é feita pelo laríngeo inferior ou recorrente,
com exceção da do cricotireóideo, cuja motilidade é garantida pelo laríngeo superior, nervo
que é também responsável pela sensibilidade da mucosa laríngea. Os músculos adutores e
tensores, aproximando as cordas vocais, desempenham função fonatória. Os abdutores,
afastando as cordas vocais, têm função respiratória. Quando ocorrem alterações motoras
desses grupos musculares, acarretam distúrbios respiratórios ou fonatórios, que podem
chegar até mesmo à asfixia ou à afonia.
O epitélio da laringe é do tipo cilíndrico ciliado vibrátil, exceto ao nível das
cordas vocais, onde transforma-se no tipo pavimentoso estratificado, devido à metaplasia de
adaptação para a função fonatória. O cório submucoso é rico em glândulas mucíparas e
formações linfóides. Estas estruturas linfóides são também bastante abundantes no vestíbulo
laríngeo (amígdala laríngea).
A vascularização arterial é dada pelas artérias laríngeas, superior, média e
inferior, que são ramos da tiroídea. Os linfáticos, são escassos ao nível das cordas vocais e
vão aumentando à medida que nos afastamos destas, para cima e para baixo. Essa
distribuição “em ampulheta”, tem de fato, grande importância na disseminação dos tumores
malignos.
ESTADIAMENTO:
CLASSIFICAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO (T) PARA A LARINGE (UICC
E AJCC)
Tx
T0
Tis
Sem os requisitos mínimos para avaliação do tumor primário
Sem evidência de tumor primário
Carcinoma in situ
SUPRAGLOTE
Tl
T2
T3
T4
Tumor limitado a um sítio da região com mobilidade preservada
Tumor invade mais de um sítio da supraglote, com mobilidade normal das cordas
vocais
Tumor limitado à laringe com fixação de corda vocal e ou invasão da área
retrocricóide, parede medial do seio piriforme ou espaço pré-epiglótico.
Tumor invade a cartilagem tireóide e ou se estende aos tecidos vizinhos.
GLOTE
Tl
T2
Tumor limitado a coda(s) vocal com mobilidade normal
Tla
tumor limitado a uma corda vocal
Tlb
tumor acomete ambas as cordas vocais
Tumor com extensão para supraglote e ou subglote e ou com mobilidade
40
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
T3
T4
Tumor limitado à laringe com fixação de corda vocal
Tumor invade a cartilagem tireóide e ou se estende aos tecidos vizinhos
SUBGLOTE
T1
T2
T3
T4
Tumor limitado à subglote
Tumor se estende à corda vocal com mobilidade normal ou diminuída
Tumor limitado à laringe com fixação de corda vocal
Tumor invade a cartilagem tireóide e ou se estende aos tecidos vizinhos
CLASSIFICAÇÃO DOS LINFONODOS REGIONAIS (N) (UICC e AJCC)
Nx
N0
NI
N2
linfonodos regionais não podem ser avaliados
ausência de metástase em linfonodo regional
metástase única, linfonodo ipsilateral, menor ou igual a 3 cm
metástase em linfonodo ipsilateral, maior que 3 cm, menor ou igual a 6 cm, ou
múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6cm de diâmetro, ou lifonodos
bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm.
N2a
metástase num linfonodo ipsilateral, maior que 3 cm, menor ou igual a 6
cm.
N2b
metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm.
N2c
metástases bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm.
N3
metástase em linfonodo maior que 6 cm de diâmetro.
CLASSIFICAÇÃO DAS METÁSTASES À DISTÂNCIA (M)
Mx
M0
M1
presença de metástases à distância não podem ser avaliadas
não apresenta metástases à distância.
metástases à distância
DIAGNÓSTICO
Toda pessoa acima de 40 anos que apresente rouquidão progressiva há mais de 1
mês, necessita uma investigação com exame detalhado da laringe para esclarecimento
diagnóstico. Isso se torna ainda mais mandatório se o paciente for fumante de longa data.
Deve-se estar sempre alerto para queixas de odinofagia e disfagia associadas, sendo nesses
casos obrigatório o exame da faringe e esôfago.
O exame físico deve atentar para eventuais alterações da voz, da deglutição e da
respiração, e incluir:
− Palpação da base da língua.
− Exame indireto de hipofaringe, base da língua e laringe.
− Inspeção cuidadosa da nasofaringe, no sentido de se detectar infecções e
neoplasias associadas.
− Inspeção e palpação do pescoço, cartilagens da laringe, tireóide, gânglios das
cadeias ganglionares, principalmente cadeia jugular interna.
O exame endoscópico deve ser minucioso e relatar todas as regiões da laringe,
base de língua, hipofaringe e esôfago cervical. A utilização de instrumentos de
documentação fotográfica e vídeo é vantajosa. A adição do exame clínico com o
endoscópico confere precisão diagnóstica em 90 a 95% dos casos.
41
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
A propedêutica radiológica pode ser util. Tomografia computadorizada e
Ressonância Nuclear Magnética tem os mesmos objetivos e servem para se detectar invasão
e destruição da cartilagem tireóide e das partes moles, nos casos avançados. Nos tumores
glóticos, serve para avaliar a extensão do tumor, a existência ou não de infiltração da
musculatura profunda, o eventual acometimento dos espaços paraglóticos e da área
retrocricóide, a presença de gânglios cervicais com aspecto sugestivo de processo
metastático.
PROGNÓSTICO
Aumentos tanto do T quanto do N, diminuem a taxa de sobrevida, embora o N
seja mais preditivo que o T. A presença de extravasamento capsular dos gânglios cervicais
também confere um pior prognóstico. Tumores com conteúdo aneuplóide de DNA evoluem
pior. Os casos associados com mutações no gene ras tem, em geral, alto grau de malignidade
e grande tendência a metastatizar. (ANWAR, 1993).
PATOLOGIA
A maioria absoluta dos tumores da laringe é carcinoma espinocelular. Somente
1% são de outros tipos, como o carcinoma adenóide cístico, os mucoepidermó ides, os
tumores neuroendócrinos como os carcinóides, os sarcomas e outros.
Uma diferenciação muito importante deve ser feita entre o carcinoma in situ e o
microinvasivo. O primeiro não ultrapassa a membrana basal e o segundo já invade a
membrana basal num pequeno foco.
Tanto o carcinoma in situ quanto a displasia grave, indicam risco de
transformação para carcinoma invasivo.
CONDUTAS
Câncer da região supraglótica
Estádio inicial (TI e T2) – Estádio I e II
Tratamento com cirurgia ou radioterapia. A taxa de cura com cirurgia é de 90 a
95% no Tl e de 80 a 90% no T2. Radioterapia sem cirurgia de resgate produz uma taxa de
controle para T1 de 80 a 90% e de T2 de 70% a 80%.
Nossa conduta é a laringectomia supraglótica para T1 e T2, em doentes que
estejam aptos para o procedimento. Realizamos também o esvaziamento cervical modificado
nos níveis II a IV, para pescoço clinicamente N0.
Utilizamos a radioterapia nos casos com margens cirúrgicas comprometidas ou
em doentes sem condição cirúrgica, como aqueles que não apresentam uma capacidade
pulmonar satisfatória.
Estádio avançado (T3 e T4) – Estádio III e IV
As taxas de cura variam de 30 a 40%, associando-se cirurgia e radioterapia
(HANSEN, 1975; SIRALA E PAVOLAINEN, 1975). Segundo WAGENFELD et al. (1981),
após 5 anos, um terço dos doentes estão livres de doença, um terço morrem do câncer e um
terço morrem de outras causas, que incluem inclusive um segundo tumor primário. A terapia
combinada com cirurgia e radioterapia, oferece os melhores resultados conforme LEE et al.
(1980). O acometimento linfonodal do pescoço tem grande
42
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
efeito na taxa de sobrevivência. Existe hoje grande discussão sobre a indicação do
esvaziamento cervical no pescoço clinicamente N0. Além disso debate-se também se,
devemos ou não esvaziar o lado contralateral em pescoços que são clinicamente positivos.
Nós temos realizado o esvaziamento de princípio, mesmo no pescoço N0 e sempre
esvaziamos ambos os lados.
Câncer da região glótica
Estádio inicial – Estádio I e II
Pode ser tratado por cirurgia ou radioterapia. As taxas de controle local com
radioterapia variam de 85 a 95%, para T1 e de 65 a 75% para T2. Os resultados da cirurgia
variam de acordo com as diferentes técnicas cirúrgicas produzindo índices de controle local
para T1, que oscilam entre 93 e 98%, e para T2 em torno de 80%. Com Radioterapia para T1
e T2, a qualidade de voz mantém-se melhor, porém observa-se um índice maior de segundos
tumores primários, com esta modalidade terapêutica. Contra-indicações para radioterapia
são: tamanho do tumor, tumor de comissura anterior, extensão subglótica e diminuição de
mobilidade das cordas vocais.
O procedimento endoscópico foi realizado pela primeira vez por LYNCH em
1916. STRONG E JAKO utilizaram o laser de CO2 para ressecção endoscópica em 1972.
Existem séries na literatura, nas quais essa modalidade foi aplicada para casos T1, com
sucesso equivalente ao da radioterapia ou ao método cirúrgico aberto, e com menor custo.
Estádio avançado – Estádio III e IV
Assunto é controverso. Deve-se usar radioterapia com dose total ou cirurgia
primária? Com os novos “estudos de preservação de órgão” esta controvérsia tem sido
revivida, já que com este método, as taxas de sobrevivência têm sido comparadas e um alto
número de laringes tem podido ser preservado. No nosso meio porém, isto ainda não é uma
realidade.
Em relação ao tratamento do pescoço, JOHNSON et al. em (1993), que
encontraram 10% de metástases ocultas em 125 doentes com estágio clínico T3N0M0 e em
29% dos doentes T4N0M0. RAZACK et al. (1989) tiveram 20% de recidiva no pescoço em
59 doentes (T3N0) e 54% em 128 doentes (T4N0M0), que haviam sido submetidos a
laringectomia total. Por estes achados e por nossa experiência pessoal, recomendamos que o
esvaziamento cervical eletivo seja realizado para todos os tumores glóticos T3 e T4.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O principal objetivo das laringectomias parciais é o de preservar ao máximo a
função vocal e respiratória sem comprometer os índices de cura.
Laringectomias parciais verticais:
. CORDECTOMIA POR LARINGOFISSURA: Indicada para T1 e T2 inicial da glote,
quando sua extensão posterior não vai até o processo vocal. Apesar de ter sido realizada
por muitos anos, com a instituição do laser endoscópico, as indicações para este
procedimento têm diminuído. Entretanto permanece uma técnica de valor no armamento
da cirurgia conservadora da laringe, podendo ser feita também uma decorticação quando
uma corda vocal está acometida por uma leucoplasia.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTOLATERAL (LEROUX E ROBERT) – Esta
técnica está indicada para lesões T1 de corda vocal, com infiltração da comissura ante-
43
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
rior e com pequena extensão à corda vocal contralateral. São realizadas incisões verticais
na cartilagem tireóide. A distância da linha média, irá depender da localização e extensão
do tumor. Quando ocorre infiltração da comissura anterior, é ressecada a quilha anterior. A
abordagem da laringe é sempre realizada pelo lado menos acometido. São ressecados a
cartilagem tireóide, o pericôndrio interno, a corda vocal verdadeira, a falsa corda vocal e o
ventrículo. A linha de ressecção posterior pode chegar até a apófise vocal. A traqueostomia
é realizada previamente, iniciando-se o ato cirúrgico.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTOLATERAL AMPLIADA (NORRIS) – É
semelhante à laringectomia frontolateral, diferindo apenas pelas áreas que são ressecadas.
Sua indicação é para os tumores glóticos T1, que acometem a comissura anterior, podendo
alcançar a apófise vocal, porém sem acometer a aritenóide. Poder também ser utilçizada
mesmo que haja pequena extensão do tumor para o ventrículo, para a falsa corda ou para a
subglote. Remove-se uma maior quantidade de cartilagem tireóide, incluindo praticamente
todo o lado acometido e 1/3 do lado contralateral. É ressecada a corda vocal do lado
afetado, o ventrículo, a falsa corda, a comissura anterior e aproximadamente o terço
anterior da corda vocal do lado menos afetado. Também poderão ser ressecadas a
aritenóide e a apófise vocal do lado da lesão. Em geral nestes casos há necessidade de se
proceder a reconstrução com retalhos locais. Para este fim temos utilizado o retalho
miocutâneo de platisma ou retalhos musculares.
. LARINGECTOMIA PARCIAL FRONTO-ANTERIOR (SOM, SILVER) – Indicada para
tumores glóticos T1 e T2, que acometem ambas as cordas anteriormente. São praticadas
incisões verticais em cada lado da cartilagem tireóide, incluindo-se na ressecção o terço
anterior de ambas as cordas vocais verdadeiras, os ventrículos e as falsas cordas.
. HEMILARINGECTOMIA (OGURA, BILLER, SOM) – Classicamente remove-se a
porção da laringe que inclui uma corda vocal, a comissura anterior ao processo vocal da
aritenóide, a falsa corda ipsilateral, o ventrículo, o espaço paraglótico e a cartilagem
tireóide. Esta técnica é usada para lesões T2 e T3, limitadas, com mínima extensão subglótica e acometimento supraglótico restrito à superfície inferior da falsa corda. A fixação
da corda vocal não é uma contraindicação absoluta, a menos que apresente fixação da
articulação cricoaritenóide. Muitas modificações para este procedimento básico têm sido
desenvolvidas para incluir a aritenóide ipsilateral, a comissura anterior, 1/3 da corda vocal
contralateral e porções da parte superior da cartilagem cricóide.
As complicações nesse procedimentos incluem: aspiração nos primeiros dias pós
operatórios, dificuldade de descanulização, estenose glótica por excesso de espessura do
retalho empregado na reconstrução e formação de granuloma ou de sinéquia.
Laringectomia horizontal, supraglótica
Descrita por ALONZO (1947), sofreu modificações técnicas a princípio por
LEROUX (1956), e posteriormente por OGURA E SOM (1971). Cada autor buscou através
do tempo, introduzir algumas modificações de cunho pessoal, com o intuito de obter um
melhor resultado do ponto de vista oncológico e funcional.
As indicações são: lesões de epiglote (face laríngea ou lingual), da prega
ariepiglótica, da porção superior das falsas cordas vocais, e tumores na superfície laríngea ou
com extensão para a base da língua de 1 cm a 1,5 cm. Outros autores têm estendido o
procedimento, em situações selecionadas, como quando há acometimento de porções
justapostas do seio piriforme, da parede de hipofaringe, ou quando se compro-
44
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
mete uma aritenóide ou mesmo o ventrículo ou a porção superior de uma corda vocal. As
últimas modificações não são aceitas por todos os autores.
As contra-indicações são: fixação ou diminuição acentuada da mobilidade de uma
corda vocal. No caso de existir extensão do tumor para a base da epiglote, extensão do tumor
para o ventrículo, grande extensão do tumor para a base da língua, ou para o lado da laringe
com 0,5 cm a 1,0 cm para a comissura anterior, e acometimento da cartilagem aritenóide
pode ser necessária a laringectomia total. Em situações limítrofes o exame anátomo
patológico de congelação durante o ato cirúrgico é muito útil. A laringectomia horizontal
supraglótica é contra-indicada em doentes idosos portadores de doença pulmonar crônica ou
em mau estado geral. Deve-se tomar redobrado cuidado em doentes submetidos à
radioterapia prévia pois a cicatrização estará provavelmente alterada,
A técnica básica remove as estruturas laríngeas acima da glote, incluindo a
epliglote, o ligamento ariepiglótico, as falsas cordas, o espaço pré-epiglótico e porção da
cartilagem tireóide. O osso hióide pode ser preservado em tumores pequenos, porém em
tumores extensos que invadem o espaço pré-epiglótico sua ressecção se torna obrigatória. O
procedimento básico pode ser estendido a estruturas adjacentes, incluindo a base da língua, o
seio piriforme e uma aritenóide. Cada uma destas extensões remove também mecanismos
importantes de proteção das vias aéreas e uma cuidadosa avaliação pré-operatória do doente
e da extensão do seu tumor, é essencial para o sucesso final.
Laringectomias subtotais
. LARINGECTOMIAS SUBTOTAIS COM PRESERVAÇÃO DA VIA AÉREA
ORIGINAL
1.Laringectomia subtotal com reconstrução com epiglote (TUCKER, 1979) - Permite
ressecção de grande parte da glote, deixando a via aérea competente. Deixa -se apenas o
corpo de uma aritenóide e a parte posterior da cartilagem tireóide, bilateralmente. A
cirurgia é contra-indicada em doentes com risco cirúrgico elevado e sempre que a
epiglote estiver afetada pelo tumor. Pode ser realizada em doentes submetidos a
radioterapia prévia..
2.Laringectomia supracricóide - Técnica introduzida por MAJER E RIEDER (1959) e
posteriormente desenvolvida por PIQUET E CHEVALIER (1991), que relataram uma
série de 104 casos com T2 de glote acometendo a comissura anterior, o ventrículo da
laringe e ambas as cordas vocais. Esta cirurgia remove toda a cartilagem laríngea, ambas
as cordas vocais verdadeiras e falsas, uma aritenóide e o espaço paraglótico, preservando
a epiglote. A reconstrução é feita com crico-hióideo-epigloto-pexia. As contra-indicações
principais são a fixação de uma aritenóide ou extensão subglótica maior que 7 mm. As
principais complicações incluem: aspiração e estenose, não havendo possibilidade de
descanulização. Em 1990, LACCOURREYE et al., relataram a experiência com 68 casos
de câncer de região supraglótica, que apresentavam contra-indicação para laringectomia
supraglótica, por acometimento da glote, da comissura anterior, do ventrículo, do espaço
paraglótico e da cartilagem tireóide. O procedimento inclui a remoção da epiglote, o
espaço pré-epiglótico, preservação de uma ou ambas as aritenóides e reconstrução com a
crico-hióideopexia (CHP). As indicações para esse procedimento incluem: lesões
supraglóticas T1 e T2, que se estendam ao ventrículo, à epiglote e para o terço posterior
das falsas cordas; lesões supraglóticas T1 e T2 que se estendam à glote e comissura
anterior, com ou sem diminuição da mobilidade de corda vocal; lesões T3, transglóticas;
lesões T4 supraglóticas ou transglóticas selecionadas, invadindo a cartilagem
45
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
tireóide. Contra-indicações são: extensão infraglótica maior que 10 mm anteriormente e
5 mm posteriormente, fixação de aritenóide, invasão maciça do espaço pré-epiglótico,
extensão de lesões supraglóticas e transglóticas para a parede da faringe, para a base da
língua, para a região pós-cricóide, para a região interaritenoídea e por último invasão da
cartilagem cricóide.
- LARINGECTOMIAS SUBTOTAIS COM TRAQUEOSTOMIA Laringectomia near-total
(quase total) – PEARSON et al. (1980) – Esta técnica permite o tratamento de lesões T3 da
glote, mantendo-se a fala através de um pequeno shunt com saída de ar para a faringe,
evitando-se assim a aspiração. A traqueostomia é definitiva. A ressecção inclui praticamente
toda a cartilagem tireóide, deixando-se apenas uma pequena porção e preservando-se uma
aritenóide. Está indicada em lesões T3, que acometem uma hemilaringe. Está contraindicada quando há acometimento de ambas as aritenóides, ou do espaço interaritenóideo, ou
lesões da área retrocricóide. Está também está contra-indicada pós-radioterapia em situações
nas quais os limites não estejam bem definidos.
RADIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA
A radioterapia aumenta o controle locorregional do câncer de laringe. Indicamos
sempre que houver traqueostomia prévia à cirurgia, gânglios com extravasamento capsular,
extensão subglótica maior que 1 cm, acometimento da hipofaringe ou base de língua,
disseminação extralaríngea do tumor e invasão perineural.
REABILITAÇÃO
A reabilitação do doente submetido a laringectomia parcial, necessita
obrigatoriamente de uma abordagem multidisciplinar que inclua o auxílio do serviço de
psicologia, de nutrição, de uma enfermagem especializada na área. É também absolutamente
fundamental a participação do serviço de fonoaudiologia. Em um primeiro momento esse
serviço é bastante importante para a instituição dos exercícios que visem evitar a aspiração.
Posteriormente o trabalho de reabilitação vocal é objetivado. Sempre que possível esse
trabalho deverá ser feito em conjunto com a equipe médica que disponibilizará os detalhes e
as peculiaridades de cada uma das cirurgia realizadas.
* Aula ministrada no Seminário de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHANG, P.; ARONSON, D.L. Plasma derived von Willebrand factor preparations: collagen
binding and ristocetin cofactor activities. Thromb Haemost, 78: 930-3, 1997.
FAVALORO, E.J.; DEAN, M.; GRISPO, L.; EXNER, T.; KOUTTS, J. Von Willebrand's
disease: use of coilagen binding assay provides potencial improvement to laboratory
monitoring of desmopressin (DDAVP) therapy. Am J Hematol, 45: 05-11, 1994.
FAVALORO, E.J.; FACEY, D.; GRISPO, L. Laboratory assessment of von Willebrand
46
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
factor. Use of different assays can influente the diagnosis of von Willebrand's
disease, dependent on differing sensitivity to sample preparation and differential
recognition of high molecular weight VWF forms. Coagulation and Transfusion
Medicine, 103: 264-71, 1995.
FAVALORO, E.J.; GRISPO, L.; DINALE, A.; BERNDT, M.; KOUTTS, J. Von
Willebrand's disease: laboratory investigation using an improved functional assay for
von Willebrand factor. Pathology, 25: 152-8, 1993.
FAVALORO, E.J.; GRISPO, L.; EXNER, T.; KOUTTS, J. Development of a simple
collagen based ELISA assay aids in the diagnosis of, and permits sensitive
discrimination between Type 1 and Type II, von Willebrand's disease. Blood
Coagulation and Fibrinolysis, 2: 285-91, 1991.
FAVALORO, E.J.; SMITH, J.; PETINOS, P.; HERTZBERG, M.; KOUTTS, J. Laboratory
testing for von Willebrand's disease: an assessment of current diagnostic practice and
efficacy by means of a multi-laboratory survey. Thromh Haemost, 82: 1276-82,
1999.
FAVAROLO, E.J.; GRISPO, L.; DINALE, A.; BERNDT, M.; KOUTTS, J. Von
Willebrand's disease: laboratory investigation using an improved functional assay for
von Willebrand factor. Pathology, 25: 152-8, 1993.
FAVAROLO, E.J.; SMITH, J.; PETINOS, P.; COLLECUTT, M.; STREET, A.;
HERTZBERG, M. Laboratory testing, diagnosis, and management of von Willebrand
diasease. Am J Clin Pathol, 112: 712-9, 1999.
FEDERICI, A.B. Diagnosis of von Willebrand disease. Haemophilia, 4: 654-60, 1998.
FLEMING, T.G.M. Von Willebrand factor: its functions and its measurement in the
laboratory. British Journal of Biomedical Science, 52: 50-7, 1995.
MEYER, D. & GIRMA, J.P. Von Willebrand factor: structure and function. Thrombosis and
Haemostasis, 70: 99-104, 1993.
MICHELSON, A.D. Flow cytometry: a clinicai test of platelet function. Blood, 87: 4925-36,
1996.
47
LARINGECTOMIA QUASE-TOTAL
(NEAR-TOTAL LARYNGECTOMY)
Luiz Roberto Medina dos Santos
INTRODUÇÃO
A voz é uma característica peculiar à espécie humana. Para os especialistas
envolvidos com o tratamento de pacientes portadores de câncer da laringe, fica evidente o
desejo desses pacientes em aceitar recuperações com riscos, por vezes aumentados, para
preservar ou restabelecer a voz.
A laringectomia quase-total, descrita por PEARSON et al., em 1980b, é um
procedimento cirúrgico para tratamento do câncer avançado da laringe, cuja principal
vantagem é a preservação da fala, com ar pulmonar, através de uma passagem mucosa e
muscular enervada, porém sem possibilidade de respiração nasal. Em outras palavras
possibilita a criação de um shunt fonatório miomucoso dinâmico.
Assim, lesões muito grandes para serem tratadas por laringectomias parciais ,
porém com mucosa e nervo laringeo inferior preservados em um mesmo lado, podem ser
tratadas dessa forma, com um shunt que dirige o ar para a faringe, para a produção de uma
fala utilizando ar pulmonar.
PRINCÍPIOS TÉCNICOS
As laringectomias parciais, onde voz e respiração nasal são preservadas,
requerem um remanescente laríngeo com cartilagem cricóide livre e pelo menos uma
aritenóide funcionante. Nos casos onde exista extensão vertical do tumor com envolvimento
cricóideo, mas com preservação de uma aritenóide, a laringectomia quase-total pode ser
realizada. Neste procedimento a ressecção é radical no lado do câncer e, portanto
oncologicamente segura. No lado oposto, são preservados os nervos laríngeo inferior e
superior (ramo externo), a aritenóide, um curto segmento da junção cricoaritenóidea e uma
fita de parede traqueal posterior, partindo do traqueostoma, que será
48
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
permanente. Tal remanescente laríngeo inervado é moldado como um tubo esfinctérico que,
embora inadequado como via aérea de respiração, é suficientemente grande para agir como
um shunt dinâmico para produção de voz, desviando o ar da traquéia para a faringe. Assim, o
paciente tem um traqueostoma lateral que deve ser ocluído com o dedo, para que o ar seja
desviado através do shunt para a fala (figura 1).
Figura 1: O conceito da laringectomia quase-total. (Segundo PRADHAN)
Esta operação é conhecida na literatura como laringectomia vertical estendida,
cirurgia de Pearson ou laringectomia near-total. Quando envolve o tratamento do câncer de
seio piriforme é conhecida como faringolaringectomia near-total (PRADHAN, 1995).
INDICAÇÕES
As indicações clássicas da laringectomia quase-total (PEARSON et al., 1980b)
são:
a. Lesões avançadas e lateralizadas da laringe, com extensão subglótica para a
cartilagem cricóide (T3 e alguns T4 de laringe).
b. Câncer avançado do seio piriforme com envolvimento de seu ápice (T4).
c. As regiões interaritenóidea, retroaritenóidea e pós-cricóidea devem estar
normais para permitir uma ressecção segura, preservando a aritenóide contralateral.
d. Fixação da prega vocal, invasão extralaríngea no lado do câncer e
envolvimento faríngeo extenso, mesmo requerendo reconstrução com retalhos, não contraindicam a cirurgia.
e. Pode ser ocasionalmente recomendada, com bases fisiológicas, em pacientes
com reserva pulmonar pobre como alternativa para uma laringectomia supraglótica, com
grande risco de pneumonia aspirativa no período pós-operatório.
CONTRA-INDICAÇÕES
A laringectomia “near-total” está contra-indicada quando:
a. Há envolvimento tumoral interaritenóideo ou pós-cricóideo, o que torna
oncologicamente insegura a preservação da aritenóide contralateral.
49
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
b. Envolvimento de mais da metade anterior do comprimento da prega vocal
contralateral, pois isto não permite a preservação suficiente da laringe para a formação do
shunt.
c. Radioterapia prévia é contra-indicação relativa pelo edema variável dos
tecidos.
Sempre que um paciente tenha recebido radioterapia prévia à cirurgia ou esteja
em franca desnutrição, com distúrbios metabólicos, ou ainda, sofra de doença aterosclerótica
severa haverá maior risco de complicações e fístulas pós-operatórias. A alternativa
terapêutica será a realização de laringectomia total e colocação de prótese tráqueo-esofágica.
CASUÍSTICAS
Segundo DE SANTO et al. (1989), a sobrevida global em 3 anos para os
pacientes submetidos a laringectomia “near-total” foi 61%. Foi obtida voz satisfatória em
82% dos pacientes. As complicações mais freqüentes foram a aspiração em 12% dos casos e
a estenose do shunt em 9%. A recidiva local do tumor aconteceu em 3% dos pacientes e a
recidiva cervical em 14%, com índice de metástases a distância de 17%. Em publicação mais
recente, o mesmo grupo de autores (PEARSON et al.,1998a) analisou 225 pacientes
submetidos a esse procedimento, relatando a obtenção de voz em 85% deles, com sobrevida
comparável aos procedimentos tradicionais.
SUITS et al. (1996) publicaram uma experiência com 39 pacientes, tratados num
período de 10 anos, obtendo boa voz em 30 (76%) pacientes. As complicações relatadas
foram aspiração severa em 21% e estenose em 29%. Houve recidiva local em 11% dos
pacientes e cervical em 8%, com índice de metástases a distância de 21%.
GAVILÁN et al. (1996) publicaram, em 1996, uma casuística com 49 pacientes
submetidos laringectomia “near-total”, num período de três anos. Relataram boa reabilitação
da fala em 79,6% dos pacientes, num prazo de 40 dias de pós-operatório e em 89,7% num
prazo acima de 6 meses. Usando válvula fonatória obtiveram 51,4% dos pacientes falando
sem usar a mão. Entre as complicações referiram aspiração sintomática em 11,4% e fístula
faringo-cutânea em 50% dos pacientes. Houve recidiva local em 10,4% e regional em 4,2%,
com índice de metástases à distância de 2,1%. No período de 3 anos, 75% dos pacientes
estavam sem evidência de doença.
Um grupo indiano, com grande experiência em laringectomias, chefiado por
SHENOY et al. (1997) publicou uma casuística de 30 pacientes submetidos à operação, em
razão de tumores avançados (estádios III e IV) de laringe (11 pacientes) e faringe (19
pacientes). Com um seguimento médio de 22 meses (de 18 a 44) obtiveram controle locoregional em 74% com voz em 29 pacientes, classificada como excelente em 15 e satisfatória
em 8, no período de 7 a 20 dias de pós-operatório. A média de hospitalização foi 22 dias e
apenas 1 paciente apresentou aspiração temporária. Completando com uma avaliação da
dinâmica fonatória, esses autores realizaram eletromiografia transcutânea por agulha nos
pacientes, classificados com faladores e não-faladores. Demonstraram músculo viável com
inervação mantida em 64% dos pacientes, provando a natureza dinâmica do shunt.
ANDRADE et al. (2000) publicaram casuística de 42 pacientes submetidos a
laringectomia quase-total, com voz considerada de boa qualidade em 83,3% dos casos, com
sobrevida global a 5 anos de 81,7% para os carcinomas da laringe e 66,6% para os do seio
piriforme, além de complicações em 28,9%.
50
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
LIMA et al. (1997) estudaram 28 pacientes com carcinoma epidermó ide da
laringe, T3/T4, tratados com laringectomia quase-total. Relataram boa voz em 92,8%, sem
recidivas locais e com sobrevida livre de doença em 3 anos de 85%.
Na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 1995 a
agosto de 1997, tratamos 18 pacientes com a laringectomia quase-total. Dezesseis homens e
duas mulheres, com idade variando de 33 a 76 anos (média=54). Todos portadores de
carcinoma epidermóide de laringe (12 pacientes) ou faringe (6), em estádios III (15
pacientes) e IV (3 pacientes). A lesão neoplásica era supraglótica em 7 pacientes, glótica em
5 pacientes e em seio piriforme em 6 pacientes. As complicações ocorreram em 8 pacientes
(44%), sendo infecção operatória em 4 e fístula faringo-cutânea em outros 4 pacientes.
Nenhum paciente apresentou fístula linfática ou aspiração pelo shunt. O tempo de
hospitalização foi menor que 10 dias para 8 pacientes, entre 10 e 20 dias para 7 pacientes e
maior que 20 dias para 3 pacientes. Assim, 55% dos pacientes permaneceram hospitalizados
por mais que 10 dias. Na avaliação do shunt fonatório 12 pacientes (66%) apresentaram boa
voz, 4 pacientes (22%) evoluíram com estenose do shunt e 2 pacientes ainda estavam em
processo de fonoterapia, à época do levantamento. O seguimento mostrou 10 pacientes
(55%) vivos sem evidência de doença, após 30 meses. Houve recidiva local em 3 pacientes
(17%) e regional em outros 3 (17%). Dois pacientes puderam ser resgatados pela
laringectomia total, enquanto que apenas 4 pacientes (22%)morreram da doença.
CONCLUSÕES
Podemos depreender do acima exposto que a laringectomia quase-total permite
ressecções oncológicas adequadas dos tumores da laringe, culminando com a reconstrução
imediata da comunicação pulmonar e faríngea, sem utilização de próteses. A voz adquirida é
fisiológica, vindo o ar dos pulmões, e de boa qualidade na maioria das vezes. No entanto, há
de se ressaltar a necessidade de se realizar uma seleção adequada dos pacientes candidatos a
receberam tal tratamento.
Em países onde o alto índice de câncer de laringe se associa a dificuldades
econômicas para reabilitação com próteses, a laringectomia quase-total se torna uma ótima
opção curativa e de reintegração dos pacientes ao convívio social.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRADE, R.P.; KOWALSKI, L.P.; VIEIRA, L.J.; SANTOS, C.R. Survival and functional results of Pearson's near-total laryngectomy for larynx and pyriform sinus
carcinoma. Head Neck, 22(1):12-6, 2000.
De SANTO, L.W.; PEARSON, B.W.; OLSEN, K.D. Utility of near-total laryngectomy for
supraglottic, pharyngeal, base of tongue and others cancers. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 98(l Pt 1):2-7, 1989.
GAVILÁN, J.; HERRANZ, J.; PRIM, J. Speech results and complications of near-total
laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105(9):729-33, 1996.
51
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
LIMA, R.A.; FREITAS, E.Q.; KLIGERMAN, J.; PAIVA, F.P. et al. Near-total
laryngectomy for treatment of advanced laryngeal cancer. Am J Surg, 174(5):490-1,
1997.
PEARSON, B.W.; De SANTO, L.W.; OLSEN, K.D. et al. Results of near-total
laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol , 107(10 Pt 1):820-25, 1998a.
PEARSON, B.W.; WOODS, R.D. 2nd; HARTMAN, D.E. Extended hemilaryngectomy for
T3 glottic carcinoma with preservation of speech and swallowing. Laryngoscope, 90
(12):1950-61, 1980b.
PRADHAN, S. Voice conservation surgery in laryngeal cancer. Mumbai - India, Lloyds
Publishing House, 1995.
SHENOY, A.M.; PLINKERT, P.K.; NANJUNDAPPA, N. et al. Functional utility and
oncologic safety of near-total laryngectomy with tracheopharyngeal speech shunt in a
Third World oncologic center. Eur Arch Otorhinolaryngol, 254(3):128-32, 1997.
SUITS, G.W.; COHEN, J.I.; EVERTS, E.C. Near-total laryngectomy. Patient selection and
technical considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 122(5):473-75, 1996.
52
LARINGECTOMIAS ENDOSCÓPICAS COM LASER
DE CO2: CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS E DE
REABILITAÇÃO
Ana Lúcia Spina
Agrício Crespo
As cirurgias parciais têm sido utilizadas de modo crescente como procedimento
para tratamento de tumores iniciais de laringe há muitos anos, objetivando a preservação das
funções fonatória, esfincteriana e respiratória da laringe. A preservação máxima de tecidos
possibilita ao paciente desenvolver suas habilidades vocais e funcionais após cirurgia.
A ressecção endoscópica com laser de CO2 para tumores iniciais de laringe, tem
recebido particular atenção, desde que introduzida por STRONG E JAKO em 1972.
Considerada como uma excelente alternativa quando é possível respeitar os critérios
oncológicos e a exigência primária de exposição adequada e acesso a lesão.
Desde a primeira ressecção cirúrgica com laser de CO2, esta técnica vem sendo
difundida com ampla aceitação. Os limites da indicação da cirurgia estão ainda em
investigação e são controversos entre os diferentes autores. Até o presente momento sua
aplicação só é confiável para tumores iniciais da laringe:
Glóticos
- T1:
- T1a
- T1b
- T2:
- T2a
limitado ás pregas vocais;
pode incluir comissura anterior e/ou posterior;
mobilidade normal.
acomete uma prega vocal
acomete as duas pregas vocais
estende-se para a subglote e/ou supraglote
mobilidade da prega vocal está diminuída
53
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Supraglóticos
-T1:
limitado a uma sub-região anatômica e com a prega vocal móvel (UICC, 1997)
A exposição do tumor é um fator determinante para a cirurgia endoscópica a
laser, não podendo ser indicada para qualquer lesão, pois se tornaria um procedimento de
risco, interferindo na precisão dos resultados. Pacientes com rigidez da coluna cervical,
retrognatia, dentição proeminente ou com base de língua volumosa, são difíceis candidatos à
seleção.
Entre as vantagens desse procedimento destacam-se a maior precisão de corte, a
coagulação de pequenos vasos e conseqüente diminuição da perda sangüínea. A utilização de
um micromanipulador ao modo de um "joy stick", permite a utilização de ambas as mãos
com a mesma precisão. As lesões que atingem a região da comissura anterior são operadas
com maior facilidade.
O maior obstáculo à cirurgia endoscópica com laser de CO2, respeitados os
critérios de seleção anteriormente mencionados, é seu alto custo.
Devido às divergências existentes para as definições dos diferentes tipos de cordectomia, o
comitê de nomenclatura da Sociedade Laringológica Européia (8) propôs:
1-Cordectomia subepitelial ou decorticação (tipo 1)
2-Cordectomia subligamentar (tipo II)
3-Cordectomia transmuscular (tipo III)
4-Cordectomia total ou completa (tipo IV)
5-Cordectomia extensiva (tipo V)
- envolvendo a prega vocal contralateral (tipo V-a)
- envolvendo a aritenóide (tipo V-b)
- envolvendo a prega vestibular (tipo V-c)
- envolvendo a subglote em l cm (tipo V-d)
A proposta tem dois objetivos: entender melhor cada técnica cirúrgica em função
da extensão tumoral e comparar mais rigorosamente os resultados pós-cirúrgicos.
UM BREVE ESTUDO COMPARATIVO DE RESULTADOS APÓS
DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA CÂNCER
INICIAL DA LARINGE
A radioterapia e a cirurgia convencional, também são indicadas para tumores
iniciais de laringe, assim como que a cirurgia endoscópica a laser de CO2. Todas estas
modalidades são consideradas efetivas na erradicação do tumor, sendo enfatizado por alguns
autores que a expectativa do resultado vocal, deverá atuar como critério de eleição do
tratamento.
A seguir, alguns estudos comparam os resultados vocais e funcionais da cirurgia
a laser com os resultados da cirurgia convencional e da radioterapia.
Por meio de análise acústica objetiva, CRAGLE E BRANDENBURG (1993)
avaliaram a voz de um grupo de pacientes tratados com radioterapia e de um grupo após
cirurgia endoscópica a laser de CO2, todos com o mesmo estadio do tumor. Em análise
comparativa dos resultados vocais, observaram características semelhantes com as duas
modalidades de tratamento.
STAINER et al. (1991) observaram que os resultados funcionais da laringe são
similares após radiação ou cirurgia a laser, para tumores comparativamente iguais.
54
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Uma das grandes desvantagens relatadas em relação a radioterapia é que não pode aplicada
novamente no caso de recidiva do tumor.
O tempo de tratamento com radioterapia é mais prolongado e os efeitos colaterais
e seqüelas tendem a ser permanentes. Quando persiste edema e mucosite, são maiores as
dificuldades em se diagnosticar precocemente as possíveis recidivas.
O padrão de fonação glótica após cirurgia a laser e após cirurgia convencional foi
avaliado e comp arado por KEILMAN et al. (1996) por meio de imagem vídeolaringoscópica. Os autores observaram que a fonte sonora prevalece em maior número de
laringes em nível glótico após cirurgia laser, enquanto que na cirurgia convencional a
tendência é estabelecer-se em nível supraglótico, ou ainda em glote e supraglote,
configurando fonte sonora mista. Foi também observada presença de sinéquias com maior
freqüência nas cirurgias convencionais do que nas cirurgias endoscópicas a laser. A cirurgia
conservadora convencional resseca um volume maior de tecidos quando comparada à
cirurgia endoscópica com laser de CO2. Esta perda de substância leva a um desequilíbrio das
estruturas remanescentes, agravada pela esperada alteração da sinestesia. As teorias
fonatórias que explicam os mecanismos vocais adaptados, não se acoplam adequadamente
em tal situação. Nas cirurgias a laser a perda de substancia é mínima podendo assim ser
comparada com resultados vocais após radioterapia que é a modalidade mais conservadora
de tratamento.
É importante salientar que a formação de granulomas é freqüente após cirurgia a
laser. Este fato pode causar surpresas durante o período pós-operatório e de reabilitação, pois
granulomas podem gerar vozes boas por compensar o volume ressecado, ocasionando falsas
expectativas ao paciente e ao terapeuta.
Outro fator é o tempo de cicatrização que é mais demorado após cirurgia com
laser de CO2, durando em média 30 dias, com resultados instáveis neste período. Existe
ainda freqüente dúvida nos primeiros meses de "follow up" sobre quando está presente a
possibilidade de recorrência do tumor, por serem, essas cirurgias, ressecções muito
conservadoras. O acompanhamento deve ser mensal no primeiro ano.
Embora existam controvérsias em relação a indicação das modalidades de
tratamento para tumores iniciais de laringe, todo paciente pode se beneficiar com orientações
ou terapias vocais após o tratamento desses tumores seja qual for a opção terapêutica. O
caráter apreciável nestas modalidades é que todas permitem a preservação das funções e o
desenvolvimento de suas habilidades.
POSSÍVEIS RESULTADOS VOCAIS APÓS LARINGECTOMIAS À
LASER
Os resultados vocais após laringectomia a laser estão relacionados com o
tamanho da lesão e conseqüente extensão cirúrgica. Observam-se, vozes muito próximas a
um padrão adaptado após excisão cirúrgica pouco extensa e também, disfonia moderada a
severa em ressecções amplas da prega vocal. Além da extensão cirúrgica outros fatores
podem influenciar na qualidade vocal do paciente; são eles: os tratamentos prévios com
radioterapia classicamente associados a pior desempenho funcional e as sinéquias, formadas
após remoção da comissura anterior.
Aumento da freqüência fundamental comumente é observado após laringectomia
a laser e o fator determinante pode ser explicado, como sendo resultado da redução da massa
vibratória.
Rouquidão e soprosidade são alterações vocais freqüentemente encontradas
55
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
devido à alteração da fonte vibratória. Tensão fonatória também pode estar presente durante
a fonação, provavelmente agindo como mecanismo compensatório, a fim de reduzir o espaço
glótico. Tal fator somado às dificuldades respiratórias, pode gerar astenia como característica
fonatória comprometendo ainda mais a comunicação.
O Tempo Máximo de Fonação poderá estar encurtado e o motivo mais freqüente
é a dificuldade da coaptação glótica. Este desajuste desequilibra a coordenação entre fala,
produção vocal e respiração, podendo ainda produzir ruídos respiratórios. Estes fatores
quando associados comprometem a inteligibilidade da fala.
A fonte sonora poderá ser do tipo friccional ou vibrante. A fonte friccional está
relacionada às dificuldades de sonorização durante a fala. A configuração da fonte poderá
estabelecer-se com participação somente de estruturas glótica, somente de estruturas
supraglóticas ou com a participação de ambas. Quando há participação de fonte supraglótica
a freqüência fundamental tende a abaixar, possibilitando uma voz com características mais
graves, propiciando muitas vezes maior conforto durante a fonação, principalmente ao
paciente homem.
A redução de massa faz com que a resistência das pregas vocais esteja
modificada, assim como o padrão e as características vibratórias. Assim estabelecem-se
limitações importantes na possibilidade de variação de freqüência e intensidade.
CASPER E COLTON (1990) relataram alterações na aerodinâmica e no
comportamento vibratório das pregas vocais como sinais fisiológicos de distúrbios vocais.
As alterações referidas podem ou não estar presentes após laringectomias a laser.
Quando presentes podem ocorrer com diferentes graus de participação. Em alguns casos tais
alterações se somam caracterizando padrão vocal desfavorável, com disfonias consideradas
severas. Da mesma forma, alterações menos acentuadas de estruturas evidenciarão vozes
próximas do padrão adaptado. O fonoaudiológico deverá estar atento durante a avaliação,
para a presença ou ausência dessas características, a fim de buscar mais efetividade no ajuste
fonatório. Com exceção da cordectomia incluindo a cartilagem aritenóide, geralmente não
aparecem sinais ou dificuldades relacionados à deglutição após as cirurgias a laser.
AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO VOCAL APÓS CIRURGIA À LASER
A avaliação das necessidades e possibilidades fonatórias deve ser feita em todo
indivíduo após cirurgia de laringe. A reabilitação quando necessária, deve iniciar
recentemente após a cirurgia, para evitar adaptações inadequadas. A avaliação vocal e
exploração das possibilidades de comunicação do paciente devem ser sempre realizadas por
um fonoaudiólogo.
O objetivo maior da reabilitação é promover a melhor condição vocal diante da
atual possibilidade de fonação do paciente, reintegrando e reequilibrando os aspectos
funcionais.
O fonoaudiólogo deve ter conhecimento prévio do procedimento cirúrgico, como
quais estruturas estão intactas e quais alterações anatômicas foram ocasionadas pela cirurgia.
Só assim pode traçar plano terapêutico objetivo.
Em avaliação diagnóstica observa-se a habilidade de um indivíduo em sustentar
ou não a fonação. Informações sobre o controle da função respiratória, combinada com
eficiência glótica determinam a capacidade do controle laríngeo. A avaliação pode ser
realizada observando a capacidade de sustentação de vogais ou mesmo dos sons fricativos
surdos e sonoros.
56
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
A avaliação vocal deve enfatizar também o tipo e grau da disfonia e determinar o
impacto na qualidade vocal do indivíduo. Nesta modalidade é importante que o paciente
forneça dados sobre sua condição vocal anterior à cirurgia.
A determinação da altura e intensidade são importantes para explorar as
possibilidades de cada paciente. Assim observa-se a relevância da avaliação acústica
objetiva além da avaliação perceptiva. Extração de dados como freqüência fundamental
média, razão harmônico ruído, perturbações da freqüência fundamental e distribuição de
energia no espectro de longo termo são dados objetivos que podem ser aplicados como
rotina de controle vocal, monitorando a evolução terapêutica.
O registro visual feito por laringoscopia assessora a fonoterapia com dados
essenciais quanto ao tipo de fonte sonora (friccional ou vibrante), predominância de fonte
sonora (glótica, supra-glótica ou mista), quais estruturas participam da fonação, presença de
fenda glótica, retrações cicatriciais e sua interferência na fonação. Outro dado importante
que só se observa por exame laringoscópico é a formação de sinéquia, que pode gerar
barreiras na evolução vocal, pois reduz a quantidade de estrutura vibrante. Neste caso, cabe
ao otorrinolaringologista avaliar a conveniência de remoção da sinéquia após discussão com
o fonoaudiólogo sobre suas possíveis implicações na evolução terapêutica.
A partir da avaliação vocal se estabelece o processo de reabilitação. Este deve
abordar todas as observações feitas em avaliação, além da ampla variedade de fatores
inerentes a comunicação. A intenção é promover o maior equilíbrio possível entre as funções
respiratórias, fonatórias e adaptativas de fala, respeitando as características individuais e
limitações pós-cirúrgicas.
Estimular a máxima adução das pregas vocais pode proporcionar fonte sonora,
principalmente naqueles casos de extrema soprosidade onde a fonte friccional é a única
possibilidade de fonação. A intenção da adução é converter fonte friccional em fonte
vibrante. Tal estimulação é realizada com exercícios de esforços suaves à moderados durante
a fonação podendo utilizar, para tal processo, sons de apoio e vogais sustentadas. Em alguns
casos a fonte sonora é supraglótica ou mista (glote e supraglote). Esta fonte sonora poderá
ser a melhor possibilidade de produção vocal do indivíduo, ou seja, a única fonte vibrante e
deve ser mantida.
A hidratação é importante na reabilitação destes pacientes. A laringe bem
hidratada é uma proteção adicional contra o atrito da fonação, reduzindo a possibilidade de
irritação dos tecidos. (BEHLAU E PONTES, 1995).
Estimular a sobrearticulação e demais expressões faciais pode ser um amparo
comunicativo para estes pacientes minimizando o déficit vocal.
A estimulação da vibração da laringe, feita por técnica de sons vibratórios, pode
promover maior contato entre as estruturas remanescentes, favorecendo muitas vezes o
aumento na produção de harmônicos e melhorando a intensidade. Deve-se estimular ainda, a
vibração por meio de sons vibratórios com variação de freqüência e intensidade pois pode
incrementar a qualidade vocal, melhorando o controle e a eficiência glótica.
A interação de fatores aerodinâmicos de pressão e fluxo de ar associados à
possibilidade de tensão muscular adequada, devem determinar o padrão fonatório do
indivíduo. A realização dos exercícios deve promover a interação destes fatores. A
expectativa da reabilitação é a busca do reequilíbrio e da adaptação fonatória diante das
diferentes necessidades e da atual configuração laríngea do paciente.
Orientações das possíveis dificuldades de fala em ambiente ruidoso são
57
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
importantes para que o indivíduo possa resguardar-se quando esta necessidade é um fato,
como por exemplo, quando tem que ministrar aula, palestra, presidir reuniões entre outras
situações de exposição da voz. Nestes casos a utilização do microfone deve ser orientada
como um aparato importante, pois reduz os esforços e viabiliza a situação.
Enfim, a voz é uma grande característica individual que nos permite identificar
sexo, idade, transmitir informações e expressar emoções. As alterações vocais influenciam
na identidade do indivíduo. Após as laringectomias que implicam em alterações vocais
definitivas é comum notar queixas do paciente homem de ser confundido com mulher ao
telefone, ou de sempre parecer doente, ou de sentir-se sem possibilidades para suas
atividades de fala e desconfortável ao falar com estranhos. Explorar, orientar e investir nas
possibilidades fonatórias do paciente é uma ampla função do fonoaudiólogo, que pode
influenciar na qualidade de vida após cirurgias laríngeas.
*Apresentado no V e VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997 e 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANGELIS, E. C.; FURIA, C. B.; MOURÃO, L. F.; KOWALSKI; L. P. A atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 2000.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise, 1995,
p.210.
COLTON, R. H.; CASPER, J. K. Compreendendo os problemas de voz. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1996, p. 179-82.
KEILMANN, A.; BERGLER, W.; ARTZT, M.; HORMANN, K. Vocal function following
laser and conventional surgery of small malignant vocal fold tumours. J Laryngol
Otol., 110(12): 1138-41, 1996.
MCGUIRT, W. F.; BLALOCK, D.; KOUFMAN, J. A.; FEEHS, R. S.; HILLIARD, A. J.;
GREVEN, K.; RANDALL, M. Comparative voice results after laser resection or
irradiation of TI vocal cord carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 120(9):
951-5, 1994.
SPECTOR, J. G.; SESSIONS, D. G.; CHAO, K. S.; HAUGHEY, B. H.; HANSON, J. M.;
SIMPSON, J. R.; PEREZ, C. A. Stage (TI NO MO) squamous cell carcioma of the
laryngeal glottis: therapeutic results ans voice preservatin. Head & Neck, 21(8): 70717, 1999.
STRONG, M. N.; JAKO, G. J. Laser surgery in the larynx: early clinical experience with
continuous CO2 laser. Ann Otol, 81: 791-8, 1972.
REMACLE, M.; LAWSON, G. - Transoral laser microsurgery is the recommended
treatment for early glottic cancers. Acta Otorhinolaryngol Belg, 53(3): 175-8, 1995.
RYDELL, R.; SCHALÉN, L.; FEX, S.; ELNER, A. Voice evaluation before and after laser
excision vs. Radiotherapy of TIA glottic carcinoma. Acta Otolaryngol (Stockh),
115(4): 560-5, 1995.
58
LIGA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER
DA CAVIDADE ORAL
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR DO CÂNCER
ORAL EM HOSPITAL-ESCOLA
Marcelo Doria Durazzo
Aproximadamente 4% de todos os tumores malignos notificados no Brasil
acometem a boca (VANDERLEI et al, 1998). Além de pela alta incidência, esses cânceres se
caracterizam pelo fato de poderem ser diagnosticados precocemente, por estarem associados
a hábitos evitáveis (tabagismo e etilismo) e por serem tratáveis e, muitas vezes, curáveis,
principalmente quando diagnosticados em fases iniciais (TAVARES E NOMA, 1997;
FRANCO et al, 1989; DIB et al, 1990; DURAZZO E SILVA -FILHO, 1997; CARVALHO E
FAVA, 1989). A propósito da cura do câncer de boca, pode-se dizer que ela será tanto mais
alcançada quanto mais precocemente forem diagnosticados os tumores, ou seja, quanto mais
atentos estiverem os profissionais atuantes na área de saúde para cavidade oral. Assim,
médicos, dentistas e fonoaudiólogos, principalmente, são os responsáveis pelo exame
sistemático da boca e, para tanto, devem ter a devida formação técnica.
Diante das características do câncer oral supra mencionadas e da imposição do
diagnóstico precoce da afecção, deu-se dentro da Faculdade de Medicina da USP, uma união
de esforços no sentido de se otimizar a prevenção, a realização do diagnóstico precoce e o
pronto tratamento dos portadores de câncer de boca (VANDERLEI et al, 1998;
CARVALHO E FAVA, 1989). Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
no Hospital das Clínicas esse esforço culminou com a formação da Liga de prevenção e
Controle do Câncer da Cavidade Oral (LPCCCO). A LPCCCO, fundada em 1995 na
FMUSP, é uma instituição que resultou da iniciativa conjunta do corpo discente (alunos da
FMUSP cursando do 3o. ao 6o. anos) e do corpo docente (professores e médicos da
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço). A LPCCCO foi constituída vinculada ao
Departamento Científico do Centro Acadêmico "Oswaldo Cruz" da FMUSP e à Disciplina
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSP, chefiada pelo Professor Titular
59
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Alberto Rosseti Ferraz. A Diretoria Executiva é exercida por alunos membros da Liga e o
Conselho Científico é formado por professores e médicos da Disciplina.
ATIVIDADES DA LPCCCO
A história das "Ligas" da FMUSP é antiga. Tais ligas se ocupam de doenças e
condições clínicas que sejam relevantes em termos de saúde pública. Assim, as doenças
sexualmente transmissíveis, a febre reumática, a dor – associada a tantas doenças – e várias
outras condições, são objeto de atuação, por parte de alunos, médicos e professores da
FMUSP e Hospital das Clínicas.
Uma vez caracterizada a relevância do câncer de boca, como exposto na
introdução do presente texto, justificou-se a formação de uma liga que abordasse
especificamente a afecção. A LPCCCO é entidade reconhecida pelo Hospital das Clínicas da
FMUSP como pessoa jurídica vinculada ao Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Assim,
as atividades desenvolvidas guardam características que são próprias das disciplinas em
hospitais -escola, como as descritas abaixo.
Atividades didáticas: curso introdutório sobre câncer da cavidade oral; introdução
dos alunos na especialidade através de um programa de aulas vinculado a vários temas da
propedêutica e da cirurgia de cabeça e pescoço com especial atenção para as afecções da
cavidade oral e discussões de casos atendidos em ambulatório.
Atividades assistenciais: atendimentos aos portadores de afecções cérvico-faciais
e participação em cirurgias; campanhas de diagnóstico precoce em não queixosos; exame da
cavidade oral de portadores de afecções de outros sistemas.
Atividades científicas: iniciação científica com participação na elaboração de
manuscritos (VANDERLEI et al, 1998; TAVARES E NOMA, 1997; DURAZZO E SILVA FILHO, 1997); elaboração de protocolos para atendimento de indivíduos não queixosos
(prospecção); análise retrospectiva dos casos de portadores de câncer da cavidade oral
atendidos e tratados.
No que diz respeito à formação de médicos, além da atuação mencionada
(atividades didáticas, assistenciais e científicas), o corpo docente se ocupa de transmitir
conhecimentos específicos relacionados não apenas ao câncer de boca, mas também às
outras doenças da região cérvico-facial. Tome-se, por exemplo, a distribuição das afecções
observadas nos ambulatórios da LPCCCO no período de 1996 a março de 1999. Nesse
período, 195 doentes (99 do sexo masculino) foram atendidos em 769 consultas. Quase
metade dos doentes (40%) era portadores de lesões da cavidade oral (principalmente de
câncer). Outros 9% e 5% eram portadores de câncer de faringe e laringe, respectivamente.
Perto de 20% dos pacientes tinham afecções da tireóide, com predomínio das doenças
benignas. Entre outras leões cervicais benignas observadas, figuravam as doenças congênitas
do pescoço (cistos e fístulas branquiais, cistos do ducto tireoglosso, hemangiomas e
linfangiomas, entre outras). Os tumores benignos (como, por exemplo, os lipomas), as
sialodenites e outras afecções, mais raras, foram também observadas. Em suma, toda a
especialidade médica da cirurgia de cabeça e pescoço é objeto de ensino e aprendizado na
LPCCCO. Outros aspectos médicos rotineiramente abordados na formação dos alunos
membros da LPCCCO são concernentes à terapêutica complementar – sobretudo à
radioterapia – a ao tratamento da dor. Também a reconstrução dos defeitos resultantes da
abordagem cirúrgica do câncer oral é tema de interesse dentro da LPCCCO.
60
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
A LPCCCO tem buscado divulgar o problema do câncer da boca junto as outras
categorias de profissionais da saúde. Mencione-se, por exemplo, que a LPCCCO inspirou a
fundação da Liga de Prevenção, Diagnóstico Precoce e Controle das Lesões da Cavidade
Oral da Faculdade de Odontologia da USP (FOUSP). O suporte médico à referida liga é
dado pela LPCCCO. Da mesma forma, os doentes tratados nos ambulatórios da LPCCCO
são seguidos na FOUSP. Lá esses pacientes têm a sua reabilitação protética levada a cabo.
Firmou-se, assim, uma estreita relação entre as duas ligas. Tal relação ilustra a importância
da abordagem multidisciplinar do câncer de boca.
Assim como entre os cirurgiões dentistas, também entre outros profissionais da
área de saúde o problema do câncer da cavidade oral tem que ser divulgado, seja pela
necessidade de se realizar o diagnóstico o mais precocemente possível, seja pelas várias
modalidades de terapêutica complementar que se impõe no tratamento e reabilitação dos
doentes. Entre esses outros atores figuram fonoaudiólogos e psicólogos, por exemplo. A
atuação desses profissionais é hoje imprescindível na terapêutica e no seguimento dos
doentes, sob pena da inabilitação e da exclusão dos doentes tratados de seus círculos
familiares, sociais e profissionais.
* Aula ministrada no seminário de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARVALHO, M.B.; FAVA, A.S. Tumores malígnos da cavidade oral. IN: BRANDÃO,
L.G.; FERRAZ, A.R. (ed.). Cirurgia de Cabeça e Pescoço. V. I, São Paulo, Roca,
1989, pp.299-305.
DIB, L.L.; PINTO, B.S.; SANVITTO, L.C.; CONTEZINI, H.; LOMBARDO, V.;
FRANCO, E. Determinantes de sobrevida em câncer de boca: fatores sóciodemográficos e anatômicos. Rev Bras Cir Cab Pesc, 14:1-9, 1990.
DURAZZO, M.D.; SILVA FILHO, G.B. Tratamento do câncer da cavidade oral. Rev Med
(São Paulo), 76:260-5, 1997.
FRANCO, E.L.; KOWALSKI, L.P.; OLIVEIRA, B.V.; CURADO, M.P.; PEREIRA, R.N.;
SILVA, M.E.; FAVA, A.S.; TORLONE, H. Risk factors for oral cancer in Brazil: a
case-control study. Int J Cancer, 43: 992-1000, 1989.
TAVARES, M.R.; NOMA, R.K. Epidemiologia e fatores de risco do câncer da cavidade
oral. Rev Med (São Paulo), 76: 256-9, 1997.
VANDERLEI, F.A.B.; PEREIRA, F.C.;; BARRETO, R.L.; MATSUNAGA, P.;
DURAZZO, M.D.; TAVARES, M.R.; SILVA FILHO, G.B.; FERRAZ, A.R. Três
anos de atividade da Liga de Prevenção e Controle do Câncer da Cavidade Oral.Rev
Med (São Paulo), 77:179-82, 1998.
61
O CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO E A EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
Onivaldo Cervantes
O câncer é a 3a causa de morte na população mundial, perdendo apenas para as
doenças infecciosas e parasitárias e para as doenças cardiovasculares. Em alguns países é a
na realidade a segunda causa de morte. Morrem cerca de 6.000.0000/ano de pessoas vítimas
de câncer. No sexo masculino é bastante alta a incidência do câncer de pulmão, do aparelho
digestivo (estômago, cólon, fígado e esôfago estão entre os mais freqüentes), da próstata, da
boca e da laringe e, no sexo feminino as maiores incidências são dos cânceres de mama, colo
de útero e do sistema digestivo.
Estatísticas indicam 29.000 casos novos/ano nos Estados Unidos, com cerca de
9.500 mortes/ano decorrentes de câncer de cavidade oral e 11.000 casos novos/ano de câncer
de laringe. Ainda dentro da área da Cabeça e Pescoço encontramos uma maior incidência de
canceres de lábio, boca, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares, entre outros, sem
considerarmos a alta incidência do câncer de pele, pois moramos num país tropical, com
grande exposição à luz solar. Podemos considerar que o câncer da Cabeça e Pescoço
representa 10% de todas as neoplasias diagnosticadas.
O hábito de fumar e a ingestão de bebidas alcoólicas aumentam em até 19 vezes a
probabilidade de um indivíduo vir a desenvolver câncer na via aerodigestiva superior. Além
disso, inúmeros fatores genéticos também estão envolvidos. Fica fácil perceber então, a
importância de uma equipe multidisciplinar na abordagem do paciente com câncer de
Cabeça e Pescoço.
Uma das melhores formas de combatermos o câncer é fazendo um trabalho
preventivo, afastando o indivíduo dos fatores predisponentes e, caso o tumor já esteja
presente, o diagnóstico deve ser o mais precoce possível.
No diagnóstico e tratamento do câncer de Cabeça e Pescoço é de fundamental
importância podermos contar com uma equipe multidisciplinar. Essa equipe deve incluir
além dos diversos profissionais abaixo listados, também os familiares e o próprio paciente,
que deve participar ativamente das decisões sobre o seu tratamento.
62
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Alguns profissionais, atuando em suas áreas específicas podem contribuir no
tratamento do paciente com câncer de Cabeça e Pescoço. Entre eles podemos citar: Cirurgião
de Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologista, Radioterapeuta, Oncologista clínico,
Fonoaudiólogo, Equipe de Enfermagem, Fisioterapeuta, Nutricionista, Clínico Geral e/ou
especialista, Cirurgião Dentista, Cirurgião Bucomaxilofacial, Patologista, Cirurgião Plástico,
Radiologista, Anestesiologista e Assistente Social.
Idealmente, um profissional coordenará todo o grupo de especialistas envolvidos,
que nesses casos deverá ser o cirurgião que fez o diagnóstico, operou, e fará o seguimento
pós-operatório. A equipe deve traçar linhas de condutas genéricas, particularizadas
evidentemente para cada caso. Para o correto tratamento, devemos trabalhar com recursos
adequados, que deverão ser fornecidos pela instituição onde o paciente estiver sendo tratado.
Falaremos da atuação de cada profissional frente ao tratamento do paciente.
CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
O cirurgião habitualmente é o que faz o diagnóstico e propõe o tratamento
específico ao paciente, seja ele cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou combinado. É de
fundamental importância que o cirurgião tenha boa formação clínico-cirúrgica e disponha de
meios adequados para realizar o tratamento proposto. Em outras palavras, o cirurgião além
de conhecer as melhores técnicas que podem ser utilizadas durante o ato cirúrgico no
tratamento de um tumor específico, deve também saber decidir qual a melhor forma de se
tratar o paciente de uma maneira global. Uma pergunta deve ser sempre respondida: “Será a
opção cirúrgica a mais adequada para este paciente?”. Nem sempre o cirurgião terá como
primeira opção a cirurgia, podendo muitas vezes optar pela quimioterapia e/ou radioterapia.
Este profissional deve estar habituado a tratar pacientes graves e conhecer bem a
infra-estrutura da instituição na qual trabalha, estando acostumado à rotina do centrocirúrgico, da terapia intensiva, da enfermaria e etc.
O cirurgião de cabeça e pescoço é também o responsável pela avaliação clínica
laboratorial e radiológica pré-operatória do paciente, no intuito de se estadiar adequadamente
a determinada neoplasia. Está também sob sua responsabilidade a solicitação para a
avaliação específica dos demais membros da equipe, principalmente do fonoaudiólogo. É
importante salientar que a adequada reabilitação se inicia já no pré-operatório. Solicitação
para avaliação nutricional, odontológica e psicológica devem ser requeridas sempre que se
fizer necessário.
O cirurgião deve ser agressivo contra a doença e não contra o paciente, pois
muitas vezes nos deparamos com as “vítimas do câncer sem ter câncer”. Alguns pacientes
recebem um tratamento tão agressivo que acabam ficando com graves seqüelas que não
permitem nenhum tipo de reabilitação. Por isso sempre que pensamos no melhor tratamento
para o doente que está a nossa frente, devemos invariavelmente considerar como será feita a
reconstrução durante a cirurgia, e em como e de que forma iremo s reabilitá-lo.
Quando se tratar de uma glossectomia deve-se estar preocupado também com o
resultado funcional da cirurgia. É importante lembrar que o paciente, pelo menos diante dos
familiares, deverá voltar a comer pela boca sem se sentir constrangido. Quando se estiver
diante de uma laringectomia, quer seja parcial ou total, deve-se preocupar com a reabilitação
vocal, realizando reconstruções que permitam ao paciente
63
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
falar, evite a aspiração e, se for o caso, faz-se a adaptação da prótese fonatória. A relação
com o fonoaudiólogo é absolutamente fundamental, pois cada serviço apresenta
peculiaridades na maneira de conduzir a reabilitação, sendo que alguns preferem tentar o
desenvolvimento de voz esofágica e outros já colocam prótese fonatória no intra-operatório.
O cirurgião também seguirá periodicamente o paciente em consultas, tratando
possíveis complicações, avaliando seu estado nutricional, psíquico e detectando eventuais
recidivas. Em alguns casos não será o cirurgião que fará estes diagnósticos, pois como o
seguimento é usualmente mensal apenas no primeiro ano, passando para bimensal no
segundo, trimestral no terceiro e quadrimestral a partir do quarto ano, freqüentemente é o
fonoaudiólogo, durante uma sessão de terapia que o fará. Nesse sentido, ressalta-se a
importância do bom treinamento deste profissional e de sua relação com o restante da
equipe, no sentido de capacita-lo a pedir uma reavaliação mais precoce do cirurgião, caso
haja alguma suspeita de recidiva ou se detecte alguma complicação.
RADIOTERAPEUTA
Responsável pelo planejamento e tratamento radioterápico, utilizando dos
recursos disponíveis para melhor resultado. Deve estar atento às complicações que possam
surgir durante esta modalidade de tratamento, como radiodermite, monilíase e xerostomia,
entre outras. Deve examinar periodicamente o paciente e discutir os achados com o
cirurgião.
ONCOLOGISTA CLÍNICO
O oncologista clínico também deve ser o responsável pela periódica avaliação
clinica do paciente, principalmente controlando suas funções renal, hepática e
hematopoiéticas. Deve estar atento aos quadros comuns de leucopenia, nos quais poderão
surgir infecções graves. Este profissional deve estar em contato direto permanente com o
cirurgião e com o radioterapeuta.
FONOAUDIÓLOGO
A atuação do fonoaudiólogo no tratamento do câncer de Cabeça e Pescoço se
inicia no período pré-operatório e se acentua no pós-operatório. É fundamental que o
fonoaudiólogo mantenha uma boa relação com os demais membros da equipe.
O fonoaudiólogo atuará de forma intensa na reabilitação pós-operatória das
microcirurgias da laringe, quando se tratar de lesões benignas deste órgão, na reabilitação
pós glossectomias parciais ou totais, nas faringectomias, nas laringectomias e
faringolaringectomias, onde atuará tanto nos quadros de disfagia como nos quadros de
disfonias.
Os canceres de língua e laringe são os mais freqüentemente operados, e portanto
é grande a demanda para reabilitação. É bastante importante que o fonoaudiólogo esteja
preparado para tanto. Este profissional deverá avaliar os fatores médicos e psicossociais para
iniciar a reabilitação. A despeito de sua eficiência e rapidez, não se pode indicar prótese
laríngea para todos os pacientes, pois não são todos que terão condições financeiras para
aquisição. O mesmo acontece com a voz esofágica. Muitas vezes a técnica cirúrgica
empregada e/ou a realização de radioterapia pós-operatória, tornam impossível a sua
indicação. Muitos pacientes se contentarão com o vibrador laríngeo,
64
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
não querendo outro método. O fonoaudiólogo deve portanto, estar atento a uma série de
variáveis para indicar a melhor forma de reabilitar cada paciente. Deve expor ao paciente as
particularidades de cada técnica e após definir a metodologia a utilizar, discutir com o
restante da equipe. Deve estar preparado também para manipular o traqueostoma e as
próteses, detectar precocemente problemas relativos à doença e ser o elo de ligação do
paciente com os demais membros da equipe.
ENFERMAGEM
Nesse tópico estão incluídos os enfermeiros e os auxiliares de enfermagem. Suas
atribuições específicas no pré e principalmente pós-operatório, manipulando traqueostomias,
sondas, drenos, curativos e ministrando medicações são fundamentais para o êxito do
tratamento.
FISIOTERAPEUTA
Importante membro da equipe multidisciplinar, principalmente na reabilitação
respiratória pós-operatória e nas seqüelas de lesões nervosas.
NUTRICIONISTA
A avaliação nutricional pré-operatória e a orientação para uma dieta adequada no
pós-operatório ficam a cargo da equipe de nutrição, que exerce um papel importante na
reabilitação nutricional do paciente com câncer. O conhecimento das necessidades
nutricionais e sua suplementação adequada produzirão uma recuperação mais rápida e
eficiente do paciente. A orientação quanto à alimentação através de sondas e ao preparo da
dieta levarão o paciente a um retorno mais precoce ao seu lar.
CIRURGIÃO DENTISTA
A orientação e o tratamento dentário pré operatório ou pós radioterápico,
possibilitando ao paciente uma higiene bucal apropriada, diminui focos de infecção e
permite uma alimentação adequada por via oral. Nas grandes reconstruções pode orientar o
cirurgião quanto à oclusão dentária.
PSICÓLOGO
Ajudar na obtenção de uma apropriada abordagem do paciente em relação à sua
doença, é papel do psicólogo. Esse auxílio se faz necessário em todas as etapas da relação
paciente-doença. Logo após o diagnóstico pela biopsia, nos cuidados pré-operatórios, e
durante o período de hospitalização que não raramente inclui uma estadia, as vezes
prolongada, na Unidade de Terapia Intensiva. É função do psicólogo também auxiliar o
paciente em relação aos traumas decorrentes dos déficits e das alterações estéticas
ocasionadas pelas grandes ressecções. Por fim, cabe ao psicólogo o acompanhamento
intensivo nos quadros terminais tão importantes para o bem estar psíquico do paciente. Este
profissional deve fazer parte de toda equipe multidisciplinar que se propõe a tratar pacientes
com câncer.
65
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
ANESTESIOLOGISTA
A experiência no tratamento de pacientes com câncer pode diferenciar um bom
anestesiologista. O preparo para uma grande cirurgia de cabeça e pescoço requer cuidados
específicos. A necessidade de se passar uma sonda enteral durante o ato cirúrgico, a troca da
sonda de intubação durante o procedimento, o fato de o paciente ter todo seu rosto coberto, o
risco de perda da via aérea, a dificuldade de intubação nos pacientes com tumores
obstrutivos, a proximidade geográfica que a doença guarda com os grandes vasos, e a difícil
recuperação pós-anestésica são particularidades que, entre outras, fazem com que o
anestesiologista indicado para uma grande cirurgia de cabeça e pescoço esteja treinado
especificamente para isso.
PATOLOGISTA
Este profissional assume grande importância a partir do momento em que
suspeitamos que um determinado paciente tenha câncer. As biópsias das lesões de cabeça e
pescoço acabam usualmente produzindo fragmentos pequenos e a experiência do patologista
em firmar um correto diagnóstico a partir desse material é fundamental. Ao analisar peças de
grandes ressecções, o patologista deve estar atento às margens cirúrgicas e à distribuição dos
linfonodos nas cadeias ressecadas. Informações incorretas podem levar a tratamentos
inadequados, como por exemplo a uma radioterapia desnecessária. Além disso, podem
resultar em retardo no diagnóstico e no tratamento de uma neoplasia.
A padronização de laudos é importante para todos e garante uniformidade na
documentação científica.
ASSISTENTE SOCIAL
É importante se ter na equipe de trabalho um assistente social. Grande parte dos
pacientes e familiares é composta de pessoas com poucos recursos econômicos e para quem
o auxílio deste profissional é extremamente muito importante.
Possivelmente este texto esteja omitindo, outros profissionais tão importantes
quanto os aqui citados.
Na nossa prática porém, devemos ter sempre a humildade de solicitar o parecer
ou mesmo o auxílio de qualquer outro profissional, toda a vez que isso se fizer necessário. A
equipe multidisciplinar no tratamento do paciente oncológico deve trabalhar como uma
orquestra musical, onde o objetivo final é o melhor resultado terapêutico para o paciente com
câncer de cabeça e pescoço expresso por uma qualidade de vida melhor, e por um retorno ao
convívio de seus familiares e às suas atividades sociais e trabalho, o mais precocemente
possível.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999.
66
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
LEITURA RECOMENDADA
CARRARA -DE ANGELIS, E.; FURIA, C.L.B.; MOURÃO, L.F.; KOWALSKI, L.P. A
Atuação da Fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise,
2000, 341p.
CASPER, J.K.; COLTON, R.H. Clinical manual for laryngectomy and head and neck
cancer rehabilitation. San Diego,Singular, 1993, 197p.
DOYLE, P.C. Foundations of voice and speech rehabilitation following laryngeal
cancer.San Diego,Singular, 1994, 292p.
THAWLEY, S.E.; PANJE, W.R.; BATSAKIS, J.G.; LINDBERG, R.D. Comprehensive
management of head and neck tumors. Philadelphia, W.B. Saunders, 1987, 1917p.
67
O CONVÍVIO INTERDISCIPLINAR E A FORMAÇÃO
PROFISSIONAL
Belmiro José Matos
“A procura da verdade é, por um lado difícil e, por
outro, fácil, já que nenhum de nós poderá desvendá-la
por completo ou ignorá-la inteiramente. Contudo, cada
um de nós poderá acrescentar um pouco do nosso
conhecimento sobre a natureza, e disto uma certa
grandeza emergirá.”
Aristóteles, 350 a. C.
Cada vez se torna mais necessária uma perfeita coesão entre as diversas equipes
de saúde, que prestam assistência aos doentes, isto em qualquer área médica, tornando-se
ainda mais importante esta interação, quando falamos na assistência aos doentes de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço. Este convívio deve abranger as várias áreas afins como os Serviços de
Nutrição, Psicologia, Radioterapia, Quimioterapia, Assistentes Sociais, Enfermagem e hoje,
o indispensável Serviço de Fonoaudiologia.
O objetivo deste relato é ressaltar alguns pontos que acredito serem
fundamentais, para o bom andamento deste convívio entre as disciplinas.
A Cirurgia de Cabeça e Pescoço veio preencher uma lacuna existente, entre a
cirurgia plástica, oftalmologia, otorrinolaringologia, bucomaxilofacial e alguns casos de
Cirurgia Geral, avançando nos limites das ressecções oncológicas, como as craniofaciais,
com a Neurocirurgia e as reconstruções cada vez mais sofisticadas e fisiológicas, com a
microcirurgia e inervação dos retalhos.
A formação do cirurgião de Cabeça e Pescoço, preconizada pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, deve essencialmente constar de 2 (dois) anos de
pré-requisito em Cirurgia Geral e após isso, mais 2 (dois) anos na Residência de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço, como formação básica, e neste tocante, tal a sua complexidade,
provavelmente venhamos a ter no futuro especialização, nas diversas áreas de
68
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
atuação, para que haja um melhor domínio e evolução da mesma.
Tivemos nossa formação profissional inicial na Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, cujo Professor Titular na época era o
Dr. Anísio C. Toledo.
O bom cirurgião deverá buscar dentro de si as 4 (quatro) qualidades fundamentais
enaltecidas por Halsted: olhos de águia, mãos de fada, coração de leão e humildade.
Sem dúvida nesta área o cirurgião precisará aprender a olhar com minúcias, a alta
complexidade anatômica que é pertinente a região cervical. Em nenhuma área tão pequena
do corpo humano temos um contingente de estruturas tão importantes. Este fato já acarreta
uma dificuldade inicial na formação deste especialista, pois, em geral, ele vem acostumado a
trabalhar em campos maiores, como é o caso da Cirurgia Geral. Há também uma variedade
de órgãos com as doenças as mais diversas possíveis, trazendo dificuldade para o
diagnóstico preciso e depois para a terapêutica cirúrgica. Temos representação do sistema
endócrino, vascular, linfático, respiratório, digestivo e do nervoso. Deverá obrigatoriamente
o cirurgião ter uma visão global das principais doenças para facilitar a prática clínica.
As “mãos de fada” aqui se referem a artesania cirúrgica, com todo cuidado
exigido, desde o preparo inicial pré-operatório do doente. O ato cirúrgico, deverá ser
executado com o toque leve dos tecidos, já durante a ressecção oncológica, evitando, com
manobras táticas precisas, sangramentos desnecessários, que tanto prejuízo trarão no pósoperatório. Os retalhos devem ser bem planejados, via de regra com uma ou duas opções,
utilizando sempre aquele que for mais seguro e traga menor morbidade.
O “coração de leão”, refere-se ao preparo físico e a firmeza com que a equipe
cirúrgica terá que conduzir o ato operatório. As ressecções por vezes se prolongam por oito
ou dez horas, não podendo haver desperdício de tempo com manobras consideradas
acessórias ou inúteis, que acabam prolongando a cirurgia desnecessariamente. Terá que
haver sempre objetividade e simplicidade.
A humildade é outro tópico muito importante. Já que pela sua própria natureza, o
cirurgião tende a ser um pouco vaidoso, ele deverá combater dentro de si esta tendência e
saber escutar outras opiniões para o caso em questão, mesmo que de cirurgiões mais jovens,
pois estes poderão ter uma boa solução para o caso, mesmo durante o ato cirúrgico, com
alguma alternativa válida.
A humildade não significa submissão e muito menos omissão, mas de fato, um
respeito ao ser humano que confiou na equipe. Nós temos a obrigação moral de, dentro dos
nossos recursos, oferecer o melhor a este indivíduo, respeitando-o como um todo desde a sua
psique até a parte física afetada, bem como suas contingências sociais.
A humildade também se refere ao próprio cirurgião, a necessidade de estar
aprendendo continuamente, principalmente no início enquanto jovem residente, para que
possa assimilar os passos básicos da cirurgia, os nós cirúrgicos, os detalhes de utilização do
bisturi de lâmina, do bisturi elétrico, a iluminação do campo cirúrgico, a colocação do doente
na mesa cirúrgica, os princípios de antissepsia, a antibióticoterapia e etc.
A nossa formação teve 2 (duas) fases distintas: a cirurgia endócrina (tireóide e
paratireóides) e a oncológica, atuando nos vários setores da Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Atualmente sou responsável pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no
Hospital Santa Marcelina, na zona leste de São Paulo, serviço de referência do SUS, a
residência é credenciada pelo MEC e filiada à Sociedade Brasileira de Cirurgia de
69
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Cabeça e Pescoço. Atendemos cerca de 5.500 doentes/ano, devido a região ser altamente
populosa e ter um grande número de doentes migrantes.
Inicialmente a reabilitação dos doentes oncológicos deixava bastante a desejar.
Em relação às áreas de apoio, o cirurgião tentava resolver tudo sozinho e os resultados para o
doente nem sempre eram bons, levando a internações bastante prolongadas.
De alguns anos para cá, com o surgimento dos serviços hospitalares de nutrição e
fonoaudiologia, houve então um grande e rápido salto na assistência a estes enfermos. Com
o convívio com os serviços de fonoaudiologia pudemos entender melhor a fisiologia da
deglutição e procuramos então na medida do possível realizar retalhos cada vez mais
fisiológicos, obtendo com isso e com o auxílio inestimável da terapia fonoaudiológica um
melhor resultado e qualidade de vida.
Foi muito importante o surgimento da fonoaudiólogia ativa dentro do hospital,
participando com as demais áreas envolvidas na reabilitação. Nós somos testemunhas do
quanto esta especialidade têm ajudado os doentes com laringectomias parciais,
principalmente as supra-glóticas, pós-correção das estenoses laringotraqueais, nas cirurgias
da cavidade oral, da orofaringe, da hipofaringe e da glândula parótida. Se há acometimento
de pares cranianos esta atuação se torna ainda mais preciosa. Esta importância se percebe
num fato que vemos cada vez mais freqüentemente acontecer: cada vez mais, trabalhos são
publicados nacional e internacionalmente, associando os médicos da Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e os profissionais da Fonoaudiologia.
Outra área de destaque é o Serviço de Nutrição. Atualmente dispomos da dieta
enteral cada vez mais aprimorada. Já no pré-operatório, os cuidados de nutrição prévia são
importantes, pois a maioria dos doentes oncológicos encontram-se desnutridos, pela própria
dificuldade para se alimentar e pela ingestão alcoólica, que em alguns casos é bastante
pesada. No pós-operatório isto se torna ainda mais fundamental. Nós já vimos muitos
doentes desmaiarem de fome no passado, quando as dietas eram bastante precárias. Hoje,
com o Serviço de Nutrição ativo e cada vez mais atuante nos hospitais, oferece-se dietas
mais adequadas a cada doente, com a quantidade de calorias suficientes. Muitas vezes esse
apoio é estendido a nível ambulatorial permitindo uma recuperação ainda mais satisfatória e
auxiliando muito o doente na sua adaptação para a alimentação por via oral.
O Serviço de Enfermagem especializada é o braço direito de todos estes
profissionais, pois são seus componentes que irão ajudar o cirurgião nos curativos, nos
cuidados com as traqueostomias, na administração de medicações e dietas por via oral ou
sondas. São os enfermeiros que acompanham os doentes por 24 horas e nos dão uma
constante posição quanto a sua evolução, informando aceitação ou não das dietas,
quantidades ingeridas, complicações que por ventura tenham surgido sem que fossem
detectadas pelos outros profissionais.
O Serviço de Psicologia, é também imprescindível hoje em dia. Os doentes com
câncer têm alterações muito sérias da psique, por vezes manifestadas por quadros
depressivos, quando se deparam com a doença, com o tratamento que deverá ser realizado e
com a perspectiva de mudanças nas condições de vida. Além disso, é importante ressaltar, a
carga de todas as alterações familiares que o diagnóstico acarreta. Nesse sentido, esse
paciente deverá receber todo o apoio psicológico necessário até o seu pleno
restabelecimento.
Os Serviços Sociais estão cada vez mais atuantes em nosso meio. Na área de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a sua atuação é vital, no intuito de melhorar as condições de
assistência aos doentes, que na sua grande maioria são extremamente carentes. Os
70
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
profissionais do Serviço Social tem um importante papel na integração destes ao seu meio
ambiente.
É desnecessário frisar a importância dos Serviços de Radioterapia e
Quimioterapia, para o tratamento do doente com câncer. Felizmente hoje contamos com
colegas da mais alta capacidade nestes setores. Podemos assim oferecer uma melhor
perspectiva de cura ou de sobrevivência aos nossos pacientes ou mesmo, em muitas vezes,
melhorar a qualidade de suas vidas.
Por tudo que foi dito até agora, o convívio do Cirurgião de Cabeça e Pescoço com a equipe
multiprofissional, deve ser o mais harmônico possível e baseado sempre nos preceitos de
respeito e cooperação de todas as partes. Na verdade um trabalho deve complementar o outro
e a preocupação com o doente deverá estar sempre acima das vaidades pessoais.
* Aula ministrada no III Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1995.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DANIEL, R. K.; TERZIS, J. K. Reconstructive microsurgery. Boston, Little Brown, 1977.
DRUMMOND, J. P. O médico como paciente na U.T.I. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, 10(4): 155, 1998.
LEMOS, P.; CORBIOLI, N. (org.) Doutor Zerbini: um coração pela vida. São Paulo, Lemos
Editorial, 1999.
MATOS, B. J. Técnicas de reconstrução laringotraqueal na estenose pós-intubação- análise
do tratamento cirúrgico de 21 casos. Dissertação de Mestrado. Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, 1996.
SABISTON Jr., D. C. Tratado de cirurgia de Davis-Christopher. Rio de Janeiro,
Interamericana, 1979.
71
O CONVÍVIO INTERDISCIPLINAR E O PAPEL DA
FONOAUDIOLOGIA
Laélia Cristina C. Vicente
INTRODUÇÃO
Por muitos anos a fonoaudiologia no Brasil esteve presente na área da
cancerologia realizando a reabilitação vocal do laringectomizado total. Na década de 90,
esse quadro se modificou, o fonoaudiólogo ampliou sua atuação nos casos oncológicos de
cabeça e pescoço, intervindo nas demais áreas do conhecimento, tais como nas
intercorrências alimentares, nos comprometimentos de fala, de mímica facial e de
motricidade oral, além das seqüelas vocais na qual foi seu principal campo de ação.
A fonoaudiologia inserida na área da cancerologia, no entanto, ainda é subexplorada. Não é raro o paciente ter que se deslocar da cidade onde reside para grandes
centros em busca de um tratamento mais especializado e completo. Esse fato se deve em
razão do descaso do governo em promover tratamentos multidisciplinares, que visem uma
melhor qualidade de vida ao paciente e sua reintegração biopsico-físico-social. Somado a
isso, infelizmente, ainda são poucos os fonoaudiólogos com interesse e capacitação para
atuar na oncologia.
Com a introdução do fonoaudiólogo na área de cancerologia da cabeça e
pescoço, gerou-se nele a necessidade de adquirir informações que excedesse os da
fonoaudiologia tradicional, buscando nas áreas correlatas a compreensão sobre a evolução
do câncer, as suas manifestações, as modalidades de tratamento, as seqüelas estéticas e
funcionais, para desta forma, poder definir, ampliar e delimitar o seu campo de ação, que
então passou a não mais se restringir apenas à reabilitação das seqüelas procedentes do
tratamento cirúrgico.
O paciente oncológico de cabeça e pescoço, na maioria das vezes, é assistido por
diversos profissionais da área da saúde que procuram minimizar as manifestações da doença
e otimizar o tratamento. Para uma terapêutica multidisciplinar eficaz, é necessária, além da
competência individual dos profissionais envolvidos, uma ação em conjunto e interligada,
em que todos compreendam as atuações e as limitações de cada área, tendo
72
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
como meta única da equipe, a reintegração social do paciente com adequada qualidade de
sobrevida. Para BERNINI (1997) é de vital importância oferecer ao paciente sistemas
terapêuticos unívocos, para que ele possa reencontrar a sua integridade afetada pela
avalanche de intervenções.
O objetivo desse texto não é descrever como avaliar e tratar as seqüelas
funcionais de fala, voz, mastigação, deglutição e mímica facial decorrentes das diversas
modalidades de tratamento do câncer de cabeça e pescoço, mas sim, conduzir o leitor para uma
reflexão sobre o papel do fonoaudiólogo na oncologia e o convívio interdisciplinar.
O PAPEL DA FONOAUDIOLOGIA NA ONCOLOGIA
Por vezes restringimos a atuação fonoaudiológica à tarefa de reabilitar o enfermo.
No entanto, o campo de ação desta especialidade deve ultrapassar a prática de tratar as
seqüelas funcionais provenientes da terapêutica do câncer de cabeça e pescoço.
A ampla compreensão da anatomia e fisiologia das estruturas envolvidas nas
funções de voz, fala, mastigação, deglutição e mímica facial, bem como o conhecimento das
diferentes modalidades de tratamento, permite ao fonoaudiólogo determinar os
comprometimentos esperados para uma determinada abordagem terapêutica, possibilitando
estabelecer uma conduta individualizada. Como comentam LOGEMANN et al. (1993) é
fundamental que se conheça os efeitos específicos de uma intervenção cirúrgica em
particular.
O primeiro contato com o paciente deve ser anterior à cirurgia. O fonoaudiólogo
deve informar quais serão as seqüelas funcionais decorrentes do(s) tratamento(s), assim
como, quais serão as possibilidades de tratamento e como este se procederá. Além de tais
informações, é nesse momento que o fonoaudiólogo inicia sua avaliação observando aspectos
pertinentes ao paciente, tais como articulação, regionalismo, maneirismo, ritmo e velocidade
de fala, traços de personalidade, entre outros, que serão considerados no momento da
reabilitação.
A orientação fonoaudiológica, tanto pré como pós-operatória, visa estabelecer o
vínculo entre terapeuta, paciente e família, e conscientizando a todos sobre as seqüelas
fonoaudiológicas e sobre as possibilidades de reabilitação (CASPER E COLTON, 1993;
DOYLE, 1994; VICENTE et al., 1997; MARTINS et al., 1999).
Durante o processo de reabilitação, o foco terapêutico deve ser centrado na
minimização dos comprometimentos funcionais e maximização das adaptações e
compensações adequadas para a função. GONÇALVES E BEHLAU(1997) apontam três
aspectos fundamentais a serem considerados na fonoterapia: 1. enfatizar o positivo estimular os aspectos que o paciente conseguir realizar de modo adequado; 2. aceitar o
negativo - as limitações que apresente em decorrência da cirurgia e, também, as nossas
próprias limitações enquanto terapeutas; 3. desenvolver adaptações compensatórias para
tentar suprir da melhor maneira possível as deficiências existentes.
Vale destacar, a importante função do reabilitador em identificar os limites
terapêuticos, que por vezes são sombrios, para que não se exija do paciente o que ele não
possa realizar por limitações cirúrgicas ou mesmo cognitivas. A frustração do paciente só
contribui para o insucesso terapêutico.
Outro aspecto que vale menção, é o que diz respeito à motivação e ao empenho
do terapeuta. O paciente percebe e sente confiança naquele profissional que transmite
seriedade, que compreende as suas dificuldades e que se empenha para lhe proporcionar a
melhor qualidade de vida possível. O paciente com câncer geralmente se sente fragilizado
necessitando que os profissionais a sua volta lhe mostrem o sentido de viver.
73
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
A atuação do fonoaudiólogo não deve se limitar ao paciente. Muitas vezes a
intervenção junto aos familiares se faz necessária. A relação familiar, com freqüência se
desestabiliza fazendo com que os familiares se sintam despreparados para agir com seu
parente doente. O desconhecimento do que e de como fazer para ajudar na recuperação,
acabam por isolar o paciente da família. Outras vezes, a família se isenta do processo de
recuperação e assume um comportamento excessivamente zeloso para com o paciente. Cabe
ao fonoaudiólogo orientar a família e fazer com que esta participe ativamente da reabilitação
do doente.
Indicar e ajudar o paciente na escolha do meio para a sua reabilitação, também é
função do fonoaudiólogo. Nas laringectomias totais por exemplo, o fonoaudiólogo deve
expor ao paciente os recursos terapêuticos disponíveis e auxiliá-lo na escolha do meio de
reabilitação vocal que melhor se adapte a ele especificamente. A não apresentação de todos
os recurso de produção vocal alaríngea é, no mínimo, uma atitude antitética e centralizadora.
A opção final deve ser sempre do paciente. Alguns profissionais não gostam de utilizar a
laringe eletrônica. Entretanto, existem pacientes que optam por esse meio de produção de
voz, ou como método de reabilitação da fala ou alternativa para atuar paralelamente a outros
(WANNMACHER et al., 1999). Em outros casos, como nas laringectomias com disfagia,
cabe ao fonoaudiólogo determinar a terapêutica adequada sendo de extrema importância que
o paciente esteja conscientizado das razões para que se estabeleça um perfeito elo de
colaboração.
Mas, será que o papel do fonoaudiólogo na equipe multi-profissional se resume
apenas a reabilitação do paciente? O fonoaudiólogo tem capacitação teórico-prática para
auxiliar e contribuir com os demais membros da equipe, como os cirurgiões de cabeça e
pescoço, otorrinolaringologistas, cirurgiões buco-maxilo-faciais, e nutricionistas entre
outros, no que se refere ao diagnóstico, prognóstico e terapêutica.
Para tanto, é necessário mais uma vez enfatizar a importância do amplo
conhecimento por parte do fonoaudiólogo sobre as deficiências funcionais acarretadas por
cada uma das modalidade de tratamento (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). O
fonoaudiólogo deve reconhecer as estruturas remanescentes que podem participar das
funções de comunicação e alimentação e os recursos de reabilitação a serem empregados.
Desta forma, o fonoaudiólogo, nas reuniões clínicas, deve ter habilidade para discernir sobre
as possibilidades fonoterápicas existentes no contexto de um planejamento terapêutico
global, e juntamente com os demais membros da equipe, ajudar na indicação médica,
considerando a futura qualidade de vida do paciente as reais possibilidades do mesmo em se
reintegrar socialmente. Porém, o reconhecimento da importância do fonoaudiólogo como um
dos membros da equipe multidisciplinar que cuida do paciente com câncer, será sempre
decorrente de um trabalho responsável e respaldado cientificamente
É a partir da pesquisa científica que o fonoaudiólogo amplia seu conhecimento, e
desta forma, viabiliza ações cada vez mais certeiras e eficazes. Em nosso meio, infelizmente
ainda são poucas as pesquisas nessa área, quando as comparamos com as existentes em
outros campos de atuação do fonoaudiólogo.
De acordo com FURIA et al. (1999) as seqüelas na alimentação, mastigação,
deglutição e fala precisam sempre ser avaliadas do ponto de vista qualitativo e quantitativo.
Assim, permite-se aos profissionais da saúde, e inclusive ao fonoaudiólogo, a mensuração
objetiva e rigorosa da melhora das funções no decorrer da evolução terapêutica que muitas
vezes é precocemente percebida pelo paciente, pela família e amigos.
Do exposto fica claro que o papel do fonoaudiólogo deve ir além do ato de
reabilitar as seqüelas funcionais inerentes ao tratamento oncológico. O fonoaudiólogo
74
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
deve ter também uma ação participativa junto à equipe multiprofissional e uma ação de
orientação e esclarecimento junto ao paciente e seus familiares. Além disso, cabe ao
fonoaudiólogo uma atuação voltada a pesquisa científica para que a fonoaudiologia cresça
com respeito e dignidade também na cancerologia.
O CONVÍVIO INTERDISCIPLINAR
Para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço, muitos são os profissionais
envolvidos, tais como, o médico, o cirurgião, o oncologista, o radioterapeuta, o patologista, o
enfermeiro, o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o psicólogo, o nutricionista, o cirurgião bucomaxilo-facial, o odontólogo, o assistente social, entre outros. Todas ou parte dessas
especialidades intervêem no tratamento do paciente. De acordo com CASPER E COLTON
(1993), o tratamento oncológico requer o mais alto nível técnico dos muitos profissionais,
que devem trabalhar como uma equipe coordenada durante todo o processo.
Para tanto, é importante que a equipe compartilhe respeito, comportamento ético
e que tenha metas bem estabelecidas. Quando a equipe está integrada, trabalhando em
conjunto, com todos conscientes de suas atribuições e responsabilidades, o trabalho
interdisciplinar é eficaz.
A equipe deve estar presente em todas as etapas do tratamento do paciente, antes,
durante e após o diagnóstico e a cirurgia, fornecendo assistência ao doente e à sua família.
Desta forma, acredita BERNINI (1997), é possível evitar ao máximo danos físicos e
psíquicos e sustentar minimamente a integração familiar e social, preparando as condições
para a etapa da recuperação e reabilitação.
O principal objetivo da equipe no processo terapêutico do paciente com câncer de
cabeça e pescoço, além de tratar o câncer, é possibilitar o retorno ao convívio familiar, social
e profissional, com meios de comunicação e alimentação satisfatórios.
Na Santa Casa de São Paulo, onde trabalhei como fonoaudióloga por 5 anos no
Serviço de Face e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas, há uma equipe multiprofissional quase completa sendo a interdisciplinaridade a marca do serviço.
Quando o paciente chega ao hospital, passa pela clínica médica geral que o
encaminha para a especialidade de face e pescoço. Esses profissionais por sua vez, fazem
toda a investigação necessária e apontam a terapêutica. Nesse momento o paciente é
apresentado para os demais membros da equipe que atuarão no caso.
Os casos cirúrgicos são precedidos de orientações exercidas pelas diversas
especialidades, tais como assistencia social, serviço de cirurgia buco-maxilo-facial, nutricão,
fonoaudiologia e psicologia. A orientação fonoaudiológica sempre é realizada junto com a
psicológica e quando necessário, com os demais membros da equipe. Nessa ocasião o
paciente e seus familiares tem a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas sobre o
tratamento a ser realizado e de conhecer os profissionais que o ajudarão na reabilitação,
iniciando um vínculo bastante importante para sua recuperação.
Durante a internação, a equipe composta por cirurgiões, enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e especialistas em cirurgias buçomaxilo-faciais realizam uma visita no leito discutindo, de forma breve, as condutas que serão
realizadas. Nesse momento, o paciente tem a oportunidade de vivenciar a atuação em
conjunto da equipe, o que possibilita que ele obtenha uma melhor noção sobre as
responsabilidades inerentes a cada especialidade, que trabalham unidas pela sua recuperação
global. A discussão mais pormenorizada sobre os casos, é realizada na reunião clínica, pelos
mesmos profissionais acrescidos agora do radiologista, do radioterapeuta, do
75
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
patologista e de outros que se fizerem necessários para a elucidação de um problema
particular. Vale ressaltar, que nessas reuniões a interdisciplinaridade é praticada no seu
conceito. Cada profissional é reconhecido pelo trabalho que a equipe demanda. A visão do
objeto fica mais integrada, não se forma só com a disponibilidade interna de cada um, mas
com a necessidade de um trabalho da equipe em relação à sua própria dinâmica
(MUSOLINO E RODRIGUES, 1994).
Durante o período de pós-operatório, todos os recursos reabilitadores disponíveis
no hospital são utilizados. Cada especialidade que atua com o paciente tem evidentemente a
sua especificidade. No entanto, o trabalho é integrado e as ações se completam.
Para os pacientes em que a cirurgia não é o tratamento de eleição, o
fonoaudiólogo tem a possibilidade de intervir de forma paliativa e tentar minimizar os
efeitos funcionais da alimentação e comunicação. A inserção da fonoaudiologia nos casos
tratados exclusivamente com a radioterapia, ainda é limitada sendo pouco conhecidos os
reais benefícios de tal intervenção. É esta uma lacuna na atuação interdisciplinar que deve
ser amplamente investigada e brevemente preenchida.
Concluindo, em qualquer etapa do tratamento do paciente com câncer de cabeça e
pescoço é fundamental a integração dos profissionais envolvidos. Como refere MUSOLINO
E RODRIGUES (1994), todos organizam a produção do conhecimento e todos são produto e
produtor deste processo.
COMENTÁRIOS FINAIS
É incontestável a importância da presença do fonoaudiólogo na equipe multiprofissional responsável pelo tratamento do câncer de cabeça e pescoço. No entanto, é
importante que essa presença se dê em todas as etapas terapêuticas, avaliando, orientando,
reabilitando e pesquisando os transtornos funcionais, auxiliando a equipe interdisciplinar, o
paciente e a família na obtenção de um resultado satisfatório.
Em toda e qualquer equipe é preciso existir a interdisciplinaridade. Numa partida
de futebol, um único jogador não ganha o jogo. É necessário que a equipe toda esteja
sintonizada, caso contrário, a derrota será inevitável. Na atuação com a saúde isso não é
diferente. Todos tem as suas atribuições e igual importância no processo de tratamento. A
equipe deve ter como meta única a reintegração bio-psico-físico-social do paciente e todos
os recursos de avaliação e tratamento devem ser disponibilizados em prol de uma melhor
qualidade de vida.
A simples existência de reuniões clínicas com as diversas especialidades não é
suficiente para garantir a interdisciplinaridade. Muitas vezes os integrantes atuam de forma
individualizada, com objetivos próprios e sem discorrerem através de uma linguagem
comum ao grupo. A verdadeira interdisciplinaridade é formada pelas atitudes diárias de cada
profissional, pela construção do conhecimento em grupo, numa relação de troca e respeito
entre todos os envolvidos.
A ciência só tem a lucrar quando as forças se somam, gerando ações mais
eficientes e otimizando o tratamento do câncer de cabeça e pescoço.
Agradecimento
Ao Serviço de Face e Pescoço da Santa Casa de São Paulo, em nome do Prof. Dr.
Antonio José Gonçalves, com quem aprendi muito durante o nosso período de convivência e
que me permitiu mencionar o trabalho que lá é desenvolvido.
* Aula ministrada no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994
76
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BERNINI, V.G. Reabilitação Psicossocial do Paciente de Câncer de Laringe. In:
NORONHA, M.J.R.; DIAS,F.L. Câncer da Laringe – Uma Abordagem
Multiprofissional. Revinter, 1997, p.314-8.
CASPER, J.K.; COLTON, R.H. Clinical Manual for Laryngectomy and Head and Neck
Cancer Rehabilitation. Singular Publishing Group, 1993.
DOYLE, P.C. Foundation of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer.
Singular Publishing Group, p.97-114, 1994.
FURIA, C.L.B.; ANGELIS, E.C. A inteligibilidade de fala nas glossectomias: resultados
após a reabilitação fonoaudiológica. IN: KOWALSKI, L.P.; DIB, L.L.; IKEDA,
M.K; ADDE, C. Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal. Frontis
Editorial, 1999, p. 499-509.
GONÇALVES, M.I.; BEHLAU, M. Reabilitação Fonoaudiológica nas Laringectomias
Alargadas: Glossofaringolaringectomias. 1N: NORONHA, M.J.R.; DIAS,F.L.
Câncer da Laringe - Uma Abordagem Multiprofissional. Revinter, 1997, p.293-8.
LOGEMANN,J.A.; PAULOSKI, B.R.; RADEMAKER,A.W.; McCONNEL, B.Q.;
JONHSON, J.; BAKER,T. Speech and swallow function after tonsil/base of tongue
resection with primary closure. J. Speech and Hearing Reseach, 1993, 36: p. 918-26
MARTINS, N.M.S.; ANGELIS,E.C.; FURIA, C.L.B.F; BRANDÃO,A.P. Orientação
fonoaudiológica pré e pós-operatória nos tumores de cavidade oral. IN:
KOWALSKI, L.P.; DIB, L.L.; IKEDA, M.K; ADDE, C. Prevenção, diagnóstico e
tratamento do câncer bucal. Frontis Editorial, 1999, p. 455-60.
MUSOLINO, C.V.; RODRIGUES, A.P. Equipe Clínica: Uma reflexão sobre
Multidisciplinaridade e Interdisciplinaridade. IN: MARCHESAN, I.Q.; BOLAFFI,C;
GOMES,I.C.D.; ZORZI,J.L. Tópicos em Fonoaudiologia 1994, Editora Lovise,
1994, p.207-10.
VICENTE, L.C.C.; GONÇALVES, M.I.; GONÇALVES, A.J. Laringectomias Quase-totais Reabilitação Fonoaudiológica. IN: LOPES FILHO, O. Tratado de Fonoaudiologia.
Roca, 1997, p. 1051-61.
VICENTE, L.C.C. Avaliação videofluoroscópica da articulação de pacientes submetidos às
ressecções da boca. IN: KOWALSKI, L.P.; DIB, L.L.; IKEDA, M.K; ADDE, C.
Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal. Frontis Editorial, 1999, p.
467-74.
WANNMACHER, L.; FIGUEIREDO, E.S.; VICENTE, L.C.C. Estudo da inteligibilidade da
fala eletrolaríngea de laringectomizados totais. Pró-fono, R. Atual. Ci., 11(2):22-6,
1999.
77
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA APÓS AS
LARINGECTOMIAS PARCIAIS
Renata Furia Sanchez
INTRODUÇÃO
Os tumores malignos que acometem a laringe correspondem, em quase sua
totalidade, ao carcinoma espinocelular (cerca de 90% dos casos) e engloba de 2 a 5% de
todas as doenças malignas (COLTON, 1996). A proporção é de 5 homens para cada mulher.
As causas do câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando
ambas interrelacionadas. As externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou
costume próprios de um ambiente social e cultural. As internas são na maioria das vezes
geneticamente pré-determinadas, estando ligadas a capacidade do organismo de se defender
das agressões externas (INCA, 1996).
Há uma nítida associação entre a ingestão excessiva de álcool e o vício de fumar
com o desenvolvimento de câncer nas vias aerodigestivas superiores. O tabagismo é o maior
fator de risco para o câncer de laringe. Quando a ingestão excessiva de álcool é adicionada
ao fumo, o risco aumenta para o câncer supraglótico. Pacientes com câncer de laringe que
continuam a fumar e beber têm probabilidade de cura diminuída e aumento do risco de
aparecimento de um segundo tumor primário na área de cabeça e pescoço (INCA, 1998).
O principal sintoma do câncer de laringe é a disfonia, já que a região glótica é
normalmente mais acometida, seguida pela região supraglótica e subglótica. O câncer
supraglótico geralmente é acompanhado de outros sintomas além de alterações na qualidade
vocal, como disfagia leve e sensação de corpo estranho na garganta. Em casos mais
avançados de lesões das pregas vocais, além da disfonia, é comum acontecer disfagia e
dispnéia.
E imprescindível o diagnóstico preciso da extensão tumoral para o tratamento
radical do tumor, e controle oncológico, com a máxima preservação funcional.
A realização de cirurgia conservadora da laringe (laringectomias parciais)
propicia ao paciente uma melhor reintegração psico-social, sem que haja comprometi-
78
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
mento da expectativa de cura do paciente. Isto é viabilizado por dois fatores principais:
•campanhas educacionais informando a população, principalmente os grupos de
riscos (tabagistas e etilistas), sobre os efeitos dos agressores ambientais e sintomas iniciais
da doença;
•desenvolvimento de novos métodos de investigação laríngea, como vídeolaringoscopia com estroboscopia ou pseudoestroboscopia, tornando possível diagnósticos
cada vez mais precoces e precisos dos tumores da laringe.
Quando da realização de uma laringectomia parcial, deve se levar em conta a
complexidade das funções da laringe (respiração, mecanismo esfincteriano, deglutição e
fonação). Com qualquer técnica utilizada, a cirurgia não terá sucesso se não for possível
manter a função de proteção das vias aéreas inferiores à deglutição, e necessitará de uma
complementação para interromper a comunicação orotraqueal. Assim, a utilização de
técnicas reconstrutoras deve propiciar urna situação de manutenção das funções laríngeas de
maneira adequada, evitando complicações que possam inviabilizar a terapêutica, e aprimorar
a função fonatória (BRASIL E BEHLAU, 1998).
TRATAMENTO
O câncer de laringe pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia, dependendo de muitos fatores.
Tumores primários pequenos e superficiais de uma ou ambas pregas vocais,
tumores que envolvem a margem livre da epiglote, tumores menores de l cm de diâmetro e
tumores em pacientes com riscos cirúrgicos, normalmente, podem ser submetidos à
radioterapia. Muito provavelmente, os doentes apresentarão alterações vocais durante o
tratamento (COLTON, SAGERMAN, CHUNG, YOUNG E REED, 1978).
Há uma variedade de abordagens cirúrgicas para o tratamento do câncer laríngeo,
que podem envolver a excisão da lesão, de até metade da laringe, apenas das estruturas
supraglóticas ou da laringe inteira (COLTON, 1996).
Segundo DOYLE (1994), informações sobre a extensão do tumor são essenciais
para a decisão em relação a escolha do tipo de cirurgia a ser realizada. As laringectomias
parciais são indicadas para tumores glóticos – T1, T2 ou T3, e o limite máximo de ressecção
dependerá principalmente da possibilidade de se reconstruir a laringe residual, mantendo as
funções respiratória e esfincteriana. As laringectomias verticais envolvem uma série de
cirurgias que vão desde a remoção de uma prega vocal, as cordectomias, até ressecções
maiores, como as hemilaringectomias ou laringectomias fronto-laterais. As laringectomias
parciais verticais, em todas as suas variações, provocam uma deficiência na coaptação
glótica, que geralmente é corrigida anatomicamente por meio da reconstrução da área
ressecada. Usualmente as reconstruções são realizadas com a simples aproximação de
tecidos remanescentes, músculo ou retalho miocutâneo. As alterações vocais nas
laringectomias verticais incluem alteração da qualidade vocal com rouquidão, aspereza e
soprosidade, redução de intensidade vocal, alteração do pitch e incoordenação pnemo -fonoarticulatória.
Com relação as laringectomias horizontais, ALONSO (1947), descreve a técnica
de laringectomia parcial supraglótica, indicada para tumores T 1 a e T 1 b e alguns T2. Neste
tipo de cirurgia, há a remoção da epiglote e pregas ariepiglóticas e vestibulares, que
funcionam como esfíncter de proteção da via aérea inferior, restando as pregas vocais como
único mecanismo protetor laríngeo à deglutição. A maioria dos pacientes submetidos a
laringectomias supraglóticas demonstra dificuldades para a deglutição,
79
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
apresentando freqüentes aspirações, principalmente com líquidos, devido à ineficiência
laríngea em proteger a via aérea inferior.
Embora a laringectomia parcial ofereça uma qualidade vocal inferior à
radioterapia, proporciona a preservação da voz laríngea com maior segurança.
O efeito sobre a capacidade de produção da voz e da capacidade de deglutição
depende da extensão e da natureza da cirurgia realizada.
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
As laringectomias parciais alteram a geometria e a arquitetura histológica da
glote, gerando uma deficiência da coaptação glótica, que poderá ser corrigida ou não pela
reconstrução. O maior dilema, é que existe a necessidade de um tubo aberto para a
respiração, em contra-ponto com a necessidade de um esfíncter rápido tanto para a fonação
como para a deglutição.
Os distúrbios vocais e da deglutição que acontecem em decorrência das excisões
laríngeas parciais, requerem a atuação de um fonoaudiólgo, que terá o papel de auxiliar o
paciente na produção de sua melhor voz e de uma deglutição mais facilitada. Para isso, é
importante que o fonoaudiólogo esteja completamente informado sobre os detalhes da
cirurgia, tais como, estruturas remanescentes e tipos de reconstrução.
Os procedimentos realizados pela fonoaudiologia iniciam-se com a orientação
pré-operatória, orientação e avaliação pós-operatória, onde se analisa o sistema sensóriomotor oral, a mastigação, a deglutição, a voz e a articulação. Nos distúrbios da deglutição o
exame da videofluoroscopia, fornece informações valiosas a respeito das disfagias
orofaríngeas, possibilitando uma melhor compreensão dos mecanismos compensatórios para
a deglutição.
Os objetivos da terapia são:
•desenvolver a fonação, estimulando a participação das estruturas remanescentes
como órgãos vibrantes;
•trabalhar com a qualidade da comunicação oral, pois sendo limitada a função
glótica, devemos buscar técnicas que produzam um efeito global na emissão;
•adequar a deglutição através de movimentos compensatórios e/ou manobras para
a facilitação da mesma.
Os principais impactos funcionais causados pelas laringectomias parciais
verticais são:
•voz soprosa
•fraca intensidade
•dificuldade de sonorização
•diminuição do tempo máximo fonatório
•aspiração na deglutição (temporária)
Já nas laringectomias horizontais ocorre:
•impacto menor quanto à fonação
•alteração importante da deglutição (perigo de aspiração)
80
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Terapia Fonoaudiológica
Na reabilitação indica-se fonoterapia agressiva. Os exercícios ministrados
utilizam forças de oclusão do trato vocal, hipertonicidade da musculatura paralaríngea e
auxílio da movimentação dos membros superiores na tentativa de reduzir o espaço laríngeo
criado (BEHLAU E PONTES, 1995).
Nas laringectomias verticais utiliza-se principalmente:
•técnicas de favorecimento de coaptação das pregas vocais (empuxe)
•escalas musicais
•sobrearticulação
•técnicas de ressonância com sons de apoio nasais
•método mastigatório
•sons vibrantes
Os exercícios realizados para pacientes submetidos a laringectomias horizontais
são:
•mobilidade vertical da laringe (alteração de frequência grave/agudo)
•técnicas de favorecimento de coaptação de pregas vocais (empuxe)
•mudanças posturais de cabeça
•manobras de proteção de via aérea inferior (supraglótica, esforço, deglutições
múltiplas)
•deglutição seletiva de alimentos (miolo de pão/ purê/ gelatina/ iogurte/ líquidos)
É importante ressaltar que a laringe tem um grau grande de compensação,
independente da cirurgia realizada. E que as reconstruções auxiliam a reabilitação
fonoaudiológica.
CONCLUSÃO
A reabilitação fonoaudiológica se baseia em adequar as funções dentro dos
limites anátomo -funcionais impostos pelo tratamento realizado, visando a melhor adaptação
do paciente para uma melhor qualidade de vida.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALONSO, J. M. Conservative surgery of the larynx. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol, 51:633 - 42, 1947.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo, Lovise,
1995.
BRASIL, O. O.C.; BEHLAU, M. Laringectomias Parciais Verticais: Avaliação Funcional.
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 65(1), 1999.
COLTON, R. H.; CASPER, J.K. Compreendendo os Problemas de Voz: urna perspectiva
fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre, Artes Médicas, 1996.
81
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
COLTON, R.H.; SAGERMAN, R.; CHUNG, C.; YOUNG, Y.; REED, G. Voice Change
after Riotherapy. Radiology, 127:821-4, 1978.
DOYLE, P. C. Foundations of Voice and Speech Rehabilitation Following Laryngeal
Cancer. San Diego, Singular, 1994.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - Câncer. CONTAPP
“Falando Sobre Câncer e Seus Fatores de Risco”. Rio de Janeiro, 1996. Avaible
from: http://www.inca.org.br
MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - Câncer. Câncer de
Laringe. Rio de Janeiro, 1998. Avaible from: http://www.inca.org.br
82
REABILITAÇÃO NA LARINGECTOMIA TOTAL
Maria Lúcia da Silva Cleto
A partir do diagnóstico de um câncer de laringe iniciado quase sempre com uma
rouquidão às vezes intermitente de início e passado a constante depois, muitas vezes
acompanhada de dispnéia intensa, a notícia da necessidade da extirpação desse órgão em sua
totalidade sem a menor possibilidade de preservar ao menos uma parte que permita a
produção de voz, condena o paciente à mudez definitiva.
Sendo a laringe órgão de produção da voz e de respiração, pela laringectomia há
a mutilação devido à ablação desse órgão e desmembramento, porque a respiração então
feita pelo nariz passa a ser feita unicamente pelo traqueostoma, perdendo o mesmo, a função
olfatória. No entanto, os órgãos articulatórios permanecem na via respiratória alta e quando o
paciente faz movimentos bucais para falar, não há som algum e consequentemente não mais
poderá comunicar-se oralmente.
Devido a esse aspecto, evitando consequências emocionais desastrosas para os
mesmos, quando são informados da necessidade de um treinamento para a aquisição de uma
voz suplente que demandará tempo, motivação por parte dele e grande apoio familiar, para
que possa haver a sua reintegração ao mu ndo dos falantes.
COMO VOLTAR A FALAR
Voz Esofageana
Histórico
A constatação de que o esôfago poderia ser utilizado como fonte sonora data de
muito tempo, quando em 1928, RAPRAND observou fonação esofágica em paciente com
obstrução laríngea traumática. Mais tarde, surgiram outros relatos, ainda sem uma descrição
exata da fisiologia desse mecanismo (BOURGET, 1856; CEZERMAK, 1859). Somente
algumas décadas depois, GUTZMANN (1908) elaborou o método de aprendizado,
denominado por SEEMAN em 1926, de voz esofageana.
83
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Métodos de Obtenção da Nova Voz
I - Método da inalação (ou aspiração de ar)
Apresenta certa dificuldade de execução devido à necessidade de grande controle
muscular: o ar penetrará através de uma aspiração do ar corrente para o esôfago, fazendo
com que o mesmo produza uma abertura devido à diferença de pressão: a do meio ambiente
e a dele própria (pressão negativa) a qual absorve o ar do ambiente. É um método que exige
grande disciplina, atenção e calma. Este método foi criado por SEEMAN em 1926.
II - Método da deglutição
Constitui-se no método clássico de produção de voz esofágica, sendo mais fácil
de ser compreendido e executado que o anterior. Consiste da deglutição do ar imediatamente
seguida da expulsão na forma de qualquer vogal. Se houver demora, a bolha de ar descerá
para porções mais inferiores do esôfago ou mesmo penetrará no estômago, invalidando a
manobra. É um método que provoca uma fala interrompida devido à necessidade de
inúmeras deglutições às diferentes sílabas, o aparecimento do “Klunging” representado pelo
ruído da bolha sendo deglutida e escape de ar pelo estoma. Este método foi criado por
GUTZMANN em 1908.
III - Método da injeção (holandês)
Engloba duas técnicas: a injeção do ar por pressão glossofaríngea ou por injeção
consonantal. Na primeira, a língua comporta-se como uma bomba mecânica que comprime e
injeta o ar no esôfago. Na Segunda, repete-se o movimento mas, tentando a emissão de
/k/,/p/,/t/ o que faz com que a parte do fluxo de ar atinja o esôfago. A bola de ar retorna à
cavidade oral em ambas as técnicas e é então articulada. A fala é fluente por permitira
reposição do ar durante a própria emissão e dos 3 métodos, é o que apresenta melhor
qualidade vocal. Este método foi criado por MOOLE-NAAR-BIJL em 1953 e aperfeiçoado
por DAMTSE em 1958.
Em qualquer dos três métodos, há necessidade da formação de uma nova glote, o
que se dá na altura da 6a vértebra cervical, através de contrações fônicas crico-faríngeas,
muito embora possa haver outros pontos nada desejáveis: entre dorso da língua e véu
palatino, entre base da língua e parede posterior da faringe entre pregas mucosas e bordas
cicatriciais, entre pilares anteriores e palato mole (voz de pato Donald), entre músculos
ariepiglóticos e estilofaríngeos (voz coaxada).
Após a aquisição do mecanismo de produção da eructação para a nova voz, devese observar certos aspectos didáticos:
− controle das emissões (perceber que a fluência virá aos poucos, não
pretendendo falar de repente)
− monossílabos, dissílabos, trissílabos
− numerais
− grupos consonantais
− arquifonemas
− frases
84
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE AQUISIÇÃO DA VOZ ESOFAGEANA
(WEPMAN et al, 1953)
Nível
Produção do som
Habilidade da fala
1
2
3
4
5
6
7
Automática
Voluntária Contínua
Voluntária
Voluntária a maior parte
Voluntário às vezes
Involuntário
Impossível
Normal
Frases
Palavras
Monossílabos
Sem palavras
Sem palavras
Sem som algum
A laringe artificial ou eletro-laringe em 1940 e durante muito tempo foi a única
forma de comunicação oral. Constitui-se de um cilindro de metal com um vibrador com uma
membrana vibrátil e botão liga – desliga. Colocado na região cervical e com o paciente
articulando, o ruído produzido pelo aparelho é levado aos tecidos do pescoço, ampliado e
transformado em voz. Porém, é uma voz mecânica, monótona, robotizada.
VOZ COM PRÓTESE
Aperfeiçoadas na década de 1970, são implantadas cirurgicamente e consistem de
uma válvula unidirecional colocada em uma fístula traqueo-esofágica criada. A oclusão do
traqueostoma pelo próprio paciente, leva o ar para a fístula que o direciona para o esôfago e
dali para a cavidade oral onde é articulado. O ar utilizado é o pulmonar e não o ambiental. A
voz é muito boa.
Os pioneiros destas próteses foram BLOM E SINGER, em 1979, seguidos por
PANJE, em 1981.
CONCLUSÃO
Deve-se sempre considerar as diferenças individuais tendo em mente os fatores
muitas vezes inevitáveis com que muitas vezes nos defrontamos e que poderão bloquear a
nova voz , como as alterações psicológicas (perda da imagem corporal, não poder falar,
presença definitiva do traqueostoma, não poder fumar), fatores orgânicos, seqüelas
cirúrgicas, seqüelas radioterápicas e alterações funcionais.
Entretanto, a re-aquisição da comunicação oral é uma realidade:
laringectomizados voltam na maioria, às suas atividades, superam o problema, enfrentam e
vencem a mutilação voltando a falar de novo, conseguindo provar para si mesmos que estão
novamente integrados no mundo ao seu redor tanto social, profissional mas, principalmente
com eles mesmos, por terem adquirido uma nova voz.
* Aula ministrada no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOURGUET (1856) apud DAMTSÉ, P.H. Oesophageal speech after larvngectomy.
Groningen, Hoitsema, 1958.
85
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
CZERMAK (1859) apud LANDEAU, M. La voix esophagienne. J Franç Oto Rhino Laryng.
10:1-9, 1961.
DAMTSÉ, P.H. Oesophageal speech after laryngectomy. Groningen, Hoitsema, 1958.
MOOLENAAR-BIJL, A.L. Connection between consonant articulation and the intake of air
in oesophageal speech. Folia Phoniatric (Basel). 5:212-20, 1953.
RAPRAND (1928) apud LUCHSINGER, R. Der mechanismus der sprech – und
stimmbildung bei laryngectomierten und die ubungbehandlung. Pract Oto Rhino
Laryng (Basel). 14:304-11, 1952.
WEPMAN, J.M., MAC GAHAN, J.A, SHELTON, N.W., RICHARD, J.C. The objective
measurement of progressive esophageal speech development. J Speech Hearing Dis.
18: 247-251, 1953.
86
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS TIPOS DE
RECONSTRUÇÃO DE CAVIDADE ORAL NA
FONOARTICULAÇÃO
Lica Arakawa
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o desenvolvimento de técnicas reconstrutivas mais
elaboradas e eficazes salienta-se como um dos aspectos mais importantes na evolução da
Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Nessa reconstrução, que tem como objetivo maior, reparar ou minimizar os
defeitos decorrentes da ressecção da neoplasia, são empregadas técnicas básicas de Cirurgia
Plástica reparadora, enxertos, retalhos e transplantes microcirúrgicos.
A indicação e escolha do tipo de reconstrução depende de vários critérios, e um
dos principais é a qualidade funcional resultante.
A fala é uma das mais importantes funções orais e apresenta-se frequentemente
comprometida em doentes com lesões da cavidade oral.
No presente trabalho, o objetivo é apresentar considerações referentes a
fonoarticulação após os diferentes tipos de reconstrução cirúrgica de cavidade oral.
RECONSTRUÇÃO
Os principais objetivos do tratamento oncológico são a melhora na qualidade de
vida e o aumento do tempo de sobrevida dos doentes. A cirurgia reparadora visa
primeiramente proteger as estruturas vitais como grandes vasos ou meninges. Deve ser
“preferencialmente realizada no mesmo ato operatório da ressecção, propiciar cicatrização
por primeira intenção e maximizar a reabilitação estética e funcional” (KOWALSKI et al.,
2000).
87
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Na escolha do método de reconstrução, seguem-se os princípios de cirurgia
plástica, caminhando do mais simples para o mais complexo. Frente a um defeito a ser
reconstruído, a escolha do método respeita a sequência: fechamento primário, transplante
livre ou enxe rto, retalhos locais, retalhos regionais, retalhos distantes e retalhos livres ou
microcirúrgicos (AZEVEDO, 1989).
Quanto à vascularização, os retalhos são classificados em axiais e aleatórios. De
maneira bastante simplificada, os retalhos axiais apresentam um sistema de vascularização
definido que se estende ao longo de seu eixo longitudinal, e os aleatórios não apresentam um
pedículo dominante e sua vascularização depende de um pedículo amplo para assegurar o
suprimento sanguíneo.
TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO EM CAVIDADE ORAL
Fechamento primário
Realizado pela sutura borda a borda da ferida operatória. É a reconstrução mais
simples e deve ser usada em defeitos menores.
Transplantes livres de pele ou mucosa
Os transplantes livres ou enxertos não vascularizados são indicados em defeitos
menores em que não houve irradiação prévia ou exposição óssea. Consiste numa técnica
simples, a colocação de um fragmento de pele ou mucosa sobre o defeito. Porém, tem seu
uso limitado, pois pode ocorrer necrose parcial ou total se o suprimento sanguíneo do leito
cirúrgico não for suficiente para manter o transplante livre.
Retalho local de língua
A técnica baseia-se no descolamento do retalho para o fechamento do defeito,
mantendo a vascularização pela parte não descolada. É utilizado em defeitos menores como
perdas médias de soalho de boca lateral e anterior e realizada em dois tempos cirúrgicos. São
pediculados anterior ou posteriormente pela artéria lingual.
Retalhos à distância ou regionais
(KLIGERMAN, 1989; KOWALSKI et al., 1999)
•Nasogeniano: indicado para perdas com mucosa, músculo e osso ou exposição
óssea. Podem ser pediculados superior ou inferiormente. É realizado em dois tempos
cirúrgicos. Não é indicada para indivíduos com a barba cerrada.
•Frontal ou de MacGregor: é colocado na cavidade oral por trás da arcada
zigomática ou através de incisão em nível de região massetérica, sem riscos de lesão de
ramos do nervo facial. Uso limitado devido ao defeito na área doadora e é realizado em dois
tempos cirúrgicos.
•Platisma: retalho volumoso. Pouco utilizado em cavidade oral. Não é indicado
quando realiza-se o esvaziamento cervical radical e em doentes com programação
radioterápica.
•Delto Peitoral ou de Bakmjian: indicada para grandes defeitos, é realizado em
dois tempos cirúrgicos e pode ou não ser utilizado na forma tubulizada.
•Peitoral maior ou de Aryan: retalho músculo-cutâneo ou osteomiocutâneo-7°
costela confiável e versátil. Éconfeccionado num só tempo cirúrgico. Apresenta como
desvantagem a perda de volume na área doadora (mama). Seu uso é frequente na perda
associada do soalho bucal, língua e osso.
•Trapézio ou de Demergasso: retalho de músculo cutâneo ou osteomiocutâneoespinha da omoplata confiável. Excelente opção nas grandes perdas da cavidade
88
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
oral, sua vascularização é fornecida pela artéria cervical transversa. Ocorre num só tempo
cirúrgico.
Transplantes microcirúrgicos
Indicado para defeitos maiores, principalmente se a perda é de vários tecidos
diferentes, ou exige cirurgia complexa, em várias etapas. Os transplantes microcirúrgicos
realizam-se com a retirada do retalho da área doadora com seu feixe vascular e posterior
reanastomose realizadas pelo uso do microscópio (BESTEIRO E FERREIRA, 1989).
• Retalho cutâneo
-antebraquial ou retalho chinês: retalho confiável, volumoso e versátil.
• Retalho mucoso
-de jejuno
• Retalho músculo-cutâneo
-reto-abdominal
• Retalho osteomio-cutâneo
-crista escapular
-crista ilíaca: para defeitos compostos de osso e mucosa.
-paraescapular-costa-grande-dorsal: para defeitos ósseos maiores com grande
perda de substância mucosa e de pele.
ASPECTOS FONOARTICULATÓRIOS
McCONNEL et al. (1987) realizaram em estudo comparativo entre três tipos de
reconstrução: enxerto de pele, retalhos parciais de língua e retalhos miocutâneos em 212
doentes com lesões neoplásicas com estadio T2 e T3 de língua e soalho de boca com
radioterapia pós-operatória. Foram avaliadas a inteligibilidade e articulação seis meses após
a cirurgia. Os resultados apresentados foram melhores escores de inteligibilidade e
articulação para os enxertos de pele, seguidos pelos retalhos miocutâneos. Os retalhos locais
de hemilíngua apresentaram os piores escores nos dois aspectos.
Em 1990, MICHIWAKI et al. realizaram um trabalho com o objetivo de verificar
os prejuízos articulatórios em pacientes glossectomizados e pelveglossectomizados parciais,
cujo retalho usado na cirurgia reparadora foi o microcirúrgico de antebraço. Concluíram em
seu trabalho que o uso deste retalho é satisfatório quanto ao aspecto da fala em pacientes
com ressecções de língua e soalho, pois glossectomizados parciais apresentaram excelentes
escores e os demais resultados de inteligibilidade foram inversamente proporcionais à área
ressecada.
LOGEMANN et al. (1993) examinaram 11 pacientes submetidos a ressecção
cirúrgica de mais de um centímetro de base de língua, tonsila e pilares das fauces associada
com ressecção de mandíbula do lado do tumor e reconstrução com fechamento primário.
Destes, seis realizaram radioterapia pós-operatória e nove, fonoterapia. Nos casos de
ressecção anterior de língua, a dificuldade maior ocorreu nos fonemas africados, seguidos
das fricativas posteriores e das linguo-dentais; e nos casos de ressecções de base de língua,
os erros ocorreram mais em fricativas posteriores, seguidos de fonemas africados.
Em 1996, McCONNEL et al. concluíram um estudo realizado em 10 anos em 6
centros renomados em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Quatro grupos funcionais foram
emparelhados, sendo: (1) de pacientes com ressecção de região anterior de língua com
soalho de boca; (2) com ressecção de região anterior de língua com soalho e
89
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
mandibulectomia segmentar lateral; (3) com mais de 1 cm de base de língua, tonsilas e
palato mole e o (4) com mais de 1 cm de base de língua, tonsilas, palato mole e
mandibulectomia segmentar lateral. Os pesquisadores concluíram neste estudo que o
fechamento primário mostrou escores iguais ou melhores em relação aos retalhos à distância
e microcirúrgicos, sendo estes últimos equivalentes nos escores apresentados na avaliação da
inteligibilidade e articulação.
Um estudo retrospectivo foi realizado por KAMATA (1996) no qual foram
apresentados os resultados da cirurgia reconstrutiva num período de 22 anos (1973-1994).
Foram comparados os retalhos miocutâneos peitoral maior, delto-peitoral e os retalhos
microcirúrgicos. Quanto a avaliação de fala, concluiu-se que em glossectomizados parciais
com preservação de língua maior ou igual à metade, os escores correspondiam à fala
compreensível a maior parte do tempo, necessitando ocasionalmente de repetição,
independente do tipo de reconstrução. Em pacientes com ressecção de língua móvel maior
que 2/3, os escores foram bastante variáveis , com média de fala compreensível a maior parte
do tempo para retalhos microcirúrgicos e retalho miocutâneo peitoral maior. Em
reconstrução com retalho delto-peitoral, os escores indicaram fala compreensível com apoio
visual (face a face).
Com intuito de estabelecer um método objetivo de avaliação, PANCHAL et al.
(1996) realizaram um estudo prospectivo de avaliação da fala e da deglutição com 8
pacientes submetidos a cirurgia de ressecção de câncer de cavidade oral (T2-T3),
reconstrução com retalho de tecido livre microvascular de antebraço e radioterapia pósoperatória. Todos foram glossectomizados parcialmente e quatro com mandibulectomia
segmentar. Cinco pacientes tiveram excelentes escores na avaliação da fala, dois moderados
e um resultado considerado insatisfatório.
Os retalhos microcirúrgicos de antebraço e miocutâneo peitoral e nasogeniano
foram comparados quanto ao aspecto funcional por POMPEI et al. (1998) em grupos de 15
pacientes de cada tipo de retalho realizado em cavidade oral. O retalho miocutâneo de
peitoral maior apresentou melhor performance nas glossectomias totais ou subtotais. O
nasogeniano confirmou ser a primeira escolha reconstrutiva para ressecções Antero-laterais
de língua e soalho. Especialmente em glossectomias parciais, os retalhos de antebraço
mostraram-se confiáveis e seguros, com sua espessura reduzida e maior flexibilidade.
DISCUSSÃO
O procedimento das diversas técnicas tem sido descrito com minúcias na
literatura, porém, poucos relatos são dedicados à avaliação dos aspectos funcionais
observados após a cirurgia reconstrutiva. Segundo McCONNEL et al. (1996) “quando um
cirurgião precisa decidir como vai reconstruir a região da cavidade oral e/ou da orofaringe, a
primeira consideração é a preservação da fala e da deglutição. Porém, há uma falta de dados
quanto a estes aspectos para a decisão.”
Considerando apenas estes estudos e seguindo os princípios básicos da Cirurgia
Reparadora, o fechamento primário, além de simples e rápido, mostrou ser um tipo de
reconstrução eficiente quanto ao aspecto fonoarticulatório em ressecções de T2-T3 de língua
em avaliação isolada, e iguais ou melhores se comparadas aos retalhos à distância e
microcirúrgicos em pelveglossectomias e ressecções de orofaringe. Os enxertos de pele
mostraram ser melhores do que os retalhos distais miocutâneos de peitoral maior, que por
sua vez, apresentaram resultados melhores do que os retalhos locais de
90
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
língua em ressecções T2-T3 de língua. Os escores obtidos na avaliação funcional do retalho
nasogeniano foram mais altos em ressecções antero-laterais de língua. Também foram altos
os escores do miocutâneo peitoral maior em glossectomias maiores que 2/3 de área de
ressecção. O delto-peitoral apresentou resultados piores em ressecções dessa mesma região e
extensão em relação ao peitoral maior e aos microcirúrgicos de antebraço. Os retalhos
microcirúrgicos de antebraço mostraram resultados satisfatórios em todos os estudos, sendo
equivalente aos retalhos à distância em pelveglossectomias e ressecções de orofaringe.
CONCLUSÃO
Sabemos, obviamente que os diferentes resultados funcionais pós-operatórios não
dependem exclusivamente do tipo de reconstrução e sim de um conjunto de fatores
envolvendo o local, a extensão e a abordagem cirúrgica de ressecção; os tratamentos
oncológicos complementares; o acompanhamento fonoaudiológico; assim como os aspectos
individuais. Porém, também é clara a importância de uma atenção cada vez maior aos tipos
de reconstrução utilizados, visto que nas últimas três décadas as técnicas de cirurgia
reparadora vêm apresentando avanço com objetivo de melhorar os aspectos funcionais e
estéticos, para consequentemente melhorar a qualidade de vida do paciente.
Os estudos citados apenas ilustram resultados pouco conclusivos devido ao
número reduzido de sujeitos em relação às inúmeras variáveis. Seria necessário padronizar o
método de avaliação e aplicá-lo em grupos semelhantes quanto às variáveis para obter
resultados comparativos representativos.
Assim mesmo, é possível desenvolver alguns critérios que auxiliem na escolha de
um tipo de reconstrução. Por exemplo, o uso de retalhos microcirúrgicos, tão complexos,
nem sempre substituem os retalhos à distância ou podem apresentar resultados piores do que
um simples fechamento primário em seus aspectos funcionais nas pelveglossectomias. Ao
mesmo tempo, podem representar a melhor alternativa em defeitos compostos entre os
demais retalhos.
Para tanto, espera-se que mais estudos forneçam dados do efeito funcional das
várias reconstruções, não somente descrevendo seus procedimentos cirúrgicos,
possibilitando uma seleção cada vez mais aprimorada e reduzindo os riscos de insucessos na
reabilitação.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AZEVEDO,J.F. Princípios gerais e Técnicas de Reconstrução em Cirurgia de Cabeça e
Pescoço. IN: BRANDÃO, L. G.; FERRAZ, A. R. Cirurgia de Cabeça e Pescoço Princípios Básicos. v. 1, São Paulo, Roca, 1989.
KAMATA, S. Reconstuction Alternatives using free flaps or pedicled flaps. IN: SHAH, J.P.;
JOHNSON, J. T. Head and Neck Proceedings, v. 4, 1996.
KLIGERMAN, J.; NASSIF, T. Reconstrução do Soalho da Boca e Aplicação dos retalhos
Livres na Cavidade Oral. IN: BRANDAO, L. G.; FERRAZ, A. R. Cirurgia de
Cabeça e Pescoço - Princípios técnicos e terapêuticos. v.II, São Paulo, Roca,1989.
91
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
KOWALSKI, L. P.; CARVALHO, A. L.; MAGRIN, J. Cirurgia Reparadora em Câncer de
Cabeça e Pescoço. IN: CARRARA-DE ANGELIS, E.; FURIA, C. L. B.; MOURÃO,
L. F.; KOWALSKI, L. P. A Atuação da Fonoaudiologia no Câncer de cabeça e
pescoço. São Paulo, Lovise, 2000.
LOGEMANN, J.A.; PAULOSKI, B.R.; RADEMAKER, A.W.; McCONNEL, F.M.S.;
HEISER, M.A.; CARDINALE, S.; SHEDD, D.; STEIN, D.; BEERY, Q.;
JOHNSON, J.; BAKER, T. Speech and swallow function after tonsil/ base of the
tongue resection with primary closure. Journal of speech and hearing research, 36:
918-26, 1993.
McCONNEL, F.M.S.; TEICHGRAEBER, J.F.; ADLER, R.K., A Comparison of three
methods of oral reconstruction. Arch. Otolaringol. Head and neck surg, 113: 496500, 1987.
MICHIWAKI, Y.; OHNO, K.; IMAI, S.; YAMASHITA, Y.; SUZUKI, N.; YOSHIDA, H.;
MICHI, K. Functional effects of intraoral reconstruction with a free radial forearm
flap. J. Cranio. Max. Fac.. Surg., 18: 164-8, 1990.
PANCHAL, J.; POTTERTON, A. J.; SCANLON, E.; McLEAN, N.R.An objective
assessment of speech and swallowing following free flap reconstruction for oral
cavity cancers. British journal of plastic surgery, 49: 363-9, 1996
POMPEI, S.; CARAVELLI, G.; VIGILI, M. G.; DUCCI, M.; MARZETTI, F. Free Radial
Forearm Flap and Myocutaneous Flap in Oncological reconstrutive surgery of the
oral cavity. Comparison of functional results. Minerva Chir, 53(3): 183-92, 1998.
92
INFLUÊNCIA DAS PRÓTESES OBTURADORAS E
REBAIXADORAS DE PALATO NA TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA
Viviane Alves de Carvalho
INTRODUÇÃO
O câncer de boca é um dos tumores mais freqüentes na cirurgia de cabeça e
pescoço. Segundo dados da União Internacional Contra o Câncer (BOSCH E COLEMAN,
1999), as lesões malignas da cavidade bucal ocupam o sexto lugar mundial em incidência.
No Brasil, estima-se, para 1999, a ocorrência de 261.900 casos de câncer, dos quais 3%
serão de boca (FOSP,1999). Deste número, 10% correspondem aos tumores de maxila,
palato duro e palato mole.
Estes tumores são mais freqüentes no sexo masculino, numa proporção de 4
homens para uma mulher. Os principais fatores de risco para o aparecimento destas lesões
são: tabagismo, etilismo, uso de próteses dentárias mal adaptadas, higiene oral precária e
dentes em mau estado de conservação (TEIXEIRA et al.,1994).
O tratamento do câncer de palato pode ser feito por irradiação em casos de lesões
iniciais, bem localizadas e sem comprometimento ósseo. Porém, na maioria das vezes, as
lesões apresentam-se em estágios avançados, necessitando do tratamento cirúrgico,
complementado com radioterapia quando indicada.
Nas ressecções de maxila, palato duro e palato mole ocorre uma comunicação
entre as cavidades oral e nasal, que promovem limitações de ordem física, estética, alimentar
além de comprometerem a comunicação oral (BRANDÃO et al., 1999).
Alguns autores afirmam que com relação à voz, o paciente pode apresentar
ressonância predominantemente hipernasal, loudness reduzida, tempos máximos fonatórios
reduzidos e incoordenação pneumofonoarticutória. Na fala, aparecem as trocas articulatórias
dos sons sonoros orais pelos sons nasais e uma imprecisão articulatória de todos os sons,
mas principalmente dos sons plosivos e fricativos surdos, porque
93
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
necessitam de uma maior pressão intra-oral. Com relação à deglutição, nas ressecções de
maxila e de palato duro, pode haver alteração nas fases oral preparatória e oral da deglutição
caracterizada por dificuldade de mastigação e por refluxo nasal. As ressecções de palato
mole podem alterar a fase orofaríngea da deglutição manifestada por refluxo nasal e estase
alimentar em valécula e seios piriformes. (DaBREO et al.,1990; ALTMANN, 1994;
BEHLAU E GONÇALVES, 1994; BRANDÃO et al., 1999).
REABILITAÇÃO
PALATOTOMIAS
PROTÉTICA
NAS
MAXILECTOMIAS
E
Para a reabilitação das ressecções de palato, é necessário o trabalho integrado
entre o fonoaudiólogo e o cirurgião dentista responsável pela confecção de próteses que
possam estar preenchendo as cavidades criadas pela cirurgia.
Historicamente, as primeiras tentativas de reabilitação protética da fissura
palatina remontam a 2.600 a.C. com os egípcios. No século XVI, Pierre Fauchard e Claude
Martin contribuíram para a evolução do tratamento protético. Mc Grath, Suersen e Kingsley
continuaram o avanço nesta área ao considerarem na confecção dos obturadores palatinos os
aspectos anatômicos e funcionais do palato mole e faringe (MATTOS et a1.,1994).
Segundo PIZZI et al. (1991) a prótese é um dos melhores meios de reabilitação
nas ressecções de palato, devido à sua rápida execução, à redução de custos e às
possibilidades futuras de modificação.
CARRARA-de ANGELIS et al. (1998) afirmam que nas ressecções de palato ou
ressecções de maxila, a prótese obturadora é imperiosa para impedir a comunicação
oral/nasal e o refluxo alimentar.
O objetivo das próteses obturadoras de palato são o de preencher a cavidade
criada cirurgicamente e o de separar a cavidade oral da nasal, restabelecendo as funções de
fala e deglutição. Os principais tipos de prótese são: próteses obturadoras palatinas e
obturadores faríngeos.
As próteses obturadoras palatinas são indicadas nas ressecções de palato duro e
maxila. Essas próteses são confeccionadas em resina acrílica termo polimerizável, composta
por uma parte superior que se acomode na região intracavitária, e outra inferior que
restabelece o contorno da abóboda palatina.
Os obturadores faríngeos são indicados para as ressecções de palato mole ou em
cirurgia que alteram o esfíncter velofaríngeo. Este aparelho é confeccionado a partir de uma
placa palatina com retenções de grampos dentais com uma extensão em resina acrílica para a
região velofaríngea.
Essas próteses podem ser confeccionadas nas fases pré e/ou pós-operatória tardia.
A confecção da prótese na fase pré-operatória ocorre quando existe a interação
do cirurgião dentista com o cirurgião de cabeça e pescoço. Os objetivos desta prótese que
recebe o nome de prótese imediata, segundo MAXYMIW, WOOD E ANDERSON (1989),
são: prevenir fibrose tecidual, restaurar contorno do palato, proteger a área cirúrgica e
separar a cavidade oral da nasal. MARKER et al. (1997) acrescentam que a prótese imediata
garante o aporte nutricional, pois auxilia a mastigação e a deglutição do paciente, e reduz o
período de desconforto até que seja feita a prótese permanente.
Já a confecção da prótese definitiva deve ocorrer aproximadamente entre os 3 e
os 6 meses do pós-operatório. Esse período corresponde ao tempo de cica-
94
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
trização dos tecidos e é reservado também para a realização de radioterapia quando indicada.
O principal requisito para o sucesso da adaptação da prótese obturadora palatina é
a perfeita integração do trabalho multidisciplinar com várias especialidades como o cirurgião
dentista, o cirurgião de cabeça e pescoço e o fonoaudiólogo.
INTERAÇÃO CIRURGIÃO DENTISTA E FONOAUDIÓLOGO
Existem casos nos quais o atendimento fonoaudiológico deverá ser anterior à
confecção das próteses. Isto ocorre por exemplo, quando os pacientes apresentam trismo
acompanhado de rigidez muscular. Desta forma, o paciente deve passar um período
preliminar em atendimento fonoaudiológico e só quando houver abertura da boca próxima
de 40 mm, este deve ser reencaminhado ao cirurgião dentista.
Durante a confecção da prótese, o fonoaudiólogo atua auxiliando o cirurgião
dentista na adaptação funcional do obturador faringeano. No momento da moldagem do
obturador faringeano, é realizada avaliação perceptivo-auditiva com amostras de fala que
promovam um maior fechamento do esfíncter velofaríngeo como as vogais /i/ e /u/,
contagem de números, frases com sons fricativos e plosivos surdos, entre outros. A partir
deste procedimento, verificam-se as mudanças na ressonância de voz e no padrão
articulatório. Também é realizada a avaliação da deglutição da saliva e água, observando-se
a presença ou ausência do refluxo nasal.
Na adaptação imediata do obturador faringeano, nem sempre observa-se uma
melhora completa da voz e da deglutição, pois ainda não houve tempo suficiente para que as
estruturas remanescentes do esfíncter velofaringeo pudessem se adaptar e se moldar a
prótese e realizar um fechamento próximo do normal. A adaptação funcional normalmente
ocorre de 3 a 6 meses após a colocação do obturador faringeano. Neste período o paciente
deve ser reavaliado e se necessário, ajustes na prótese serão realizados.
Após a adaptação da prótese, a fonoterapia deve prosseguir se ainda se observar a
presença de hipernasalidade e a diminuição na inteligibilidade de fala. Os exercícios para
estas situações podem ser, entre outros, sobrearticulação, aumento do fluxo aéreo oral,
redução na velocidade de fala.
YOSHIDA, MICHI E OHSAWA (1990) avaliaram 8 pacientes pós-maxilectomia
com e sem prótese obturadora. A função velofaríngea foi analisada por meio da expirometria
e da nasofibroscopia. Em 50 % dos pacientes houve uma melhora drástica na inteligibilidade
de fala. A falta de melhora na inteligibilidade dos outros 50 % dos pacientes foi atribuída à
incompetência velofaríngea ou à adaptação inadequada das próteses.
Ainda na década de noventa, PEGORARO-KROOK (1995) observou melhora na
inteligibilidade de fala e redução da hipernasalidade e da emissão de ar nasal após o
tratamento protético do palato.
UMINO et al. (1998) avaliaram em 54 pacientes com e sem prótese a
inteligibilidade de fala. A média da inteligibilidade de fala sem a prótese foi de 35,7% e com
a prótese de 84,9%. A análise revelou que a comunicação entre a cavidade oral e nasal foi
um dos fatores que influenciaram na inteligibilidade de fala sem a prótese.
LEVI et al. (1999) observaram a redução da nasalidade, adequação da clareza
articulatória e melhora da inteligibilidade de fala, após a adaptação de próteses obturadoras
em 7 pacientes.
95
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
PRÓTESES ORAIS NAS RESSECÇÕES DE LÍNGUA E
ASSOALHO DE BOCA.
Nas ressecções parciais ou totais de língua e /ou de assoalho pode ser indicada a
adaptação de próteses do tipo rebaixadora de palato ou prótese de língua..
Segundo FURIA (1999) a modificação da ressonância está intimamente
relacionada ao tamanho e ao formato da boca. Desta forma, pacientes que apresentam
ressecções em cavidade oral podem beneficiar-se do uso de prótese intra -orais.
Os objetivos desta prótese são reduzir o espaço da cavidade oral, melhorar as
características de ressonância, auxiliar no direcionamento do alimento e propiciar contato
com a língua remanescente favorecendo a deglutição e a articulação.
O fonoaudiólogo auxilia o cirurgião dentista na adaptação desta prótese, através
da avaliação fonoarticulatória e de deglutição.
A prótese rebaixadora de palato é realizada a partir de uma prótese dentária
superior convencional. Coloca-se sobre a prótese, na região do palato duro, uma placa de
cera. Em seguida solicita-se ao paciente a emissão de sílabas ou de palavras com os sons
linguodentais ou línguo velares. Nos casos em que existe uma porção de língua
remanescente e móvel, a partir da compressão realizada pela língua durante a emissão destes
sons, é possível realizar a moldagem da prótese rebaixadora e definir a altura desta placa.
Após isto, pode-se solicitar ao paciente que permaneça de uma a duas semanas com este
primeiro molde ainda em cera. Ao término deste período, o paciente é reavaliado, e ajustes
ou desgastes podem ser realizados. A última etapa é então finalizada, com a prótese sendo
acrilisada.
Este mesmo procedimento ocorre nas glossectomias totais. Porém nestes casos,
existe a tendência, na maior parte das vezes, de se confeccionar uma placa rebaixadora em
toda a extensão do palato e numa mesma altura.
Ajuste nestas próteses são realizados até que o fonoaudiólogo defina que houve
uma melhora na emissão de fala e na deglutição.
ROSSI et al. (1999) observaram melhora na inteligibilidade de fala em 5
pacientes glossectomizados após o uso da prótese rebaixadora de palato.
Um outro tipo de prótese é a chamada prótese de língua, cujo objetivo é
reconstruir o órgão perdido. Neste caso, é realizada uma prótese mandibular que se estende
por todo o assoalho da boca, buttons são posicionados e uma língua de silicone é inserida
nesta região. Neste tipo de prótese existe a necessidade de se confeccionar duas peças. Uma
delas irá apresentar uma elevação na região anterior, facilitando a emissão dos sons
linguodentais. A outra peça, terá uma depressão na região posterior com a finalidade de
facilitar o direcionamento do bolo alimentar para a orofaringe durante a deglutição. Segundo
DIB e SENEDA (1999), este tipo de prótese mostra-se interessante do ponto de vista
funcional, porém inconveniente do ponto de vista prático, já que o paciente deve realizar a
troca da peça dependendo da função que irá exercer.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ALTMANN, E.B.C. Fissuras Labiopalatinas. São Paulo, Pró-fono, 1994.
BEHLAU, M. S.; GONÇALVES, M. 1. Desordens vocais no paciente com inadequação
velofaríngica. IN: ALTMANN, E. B. C. Fissuras Palatinas, São Paulo, Pró-fono,
96
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
BOSCH, F. X.; COLEMAN, M. P. Epidemiologia descritiva e câncer humano. IN:
Internacional Union Against Cancer. Manual de Oncologia Clínica, São Paulo,
Springer-Verlag, 1999.
BRANDÃO, APB; CARRARA-DE ANGELIS, E; FURIA, CLB; MARTINS, NMS;
MARIANI, PB; SÊNEDA, LM. Reabilitação protética e fonoaudiológica nas
palatotomias. In: KOWALSKI, LP, DIB, LL; IKEDA, MK; ADDE, C. - Prevenção,
diagnóstico e tratamento do Câncer Bucal, ed. Frontis Editorial, p.511-21, 1999.
CARRARA-ANGELIS, E; BRANDÃO, A.P.B FÚRIA, C; MARTINS N.M. Rumos atuais
da fonoaudiologia em oncologia. Rev. Conselho Federal de Fonoaudiologia-Brasil,
1(1):46-53,1998.
Da BREO, E.L.; CHALIAN, V.A.; LINGEMAN,R.; REISBICK, M.H. Prosthetic and
surgical of osteogenic sarcoma of the maxilla. J. Prosthet.Dent, 63(3):316-20,1990.
DIB, L.; SENEDA, L.M. Reabilitação com prótese bucomaxilofacial. IN: CARRARA–
ANGELIS, E; FÚRIA, C; MOURÃO, L.; KOWALSKI, L Atuação da
fónoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 1999.
FURIA, C Reabilitação fonoaudiológica nas ressecções de boca e orofaringe. IN:
CARRARA-ANGELIS, E; FÚRIA, C; MOURÃO, L.; KOWALSKI, L Atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 1999.
LEVI, V; KUBOTA, M.L.; BARROS, A.P.B., MARTINS, N.M.S. Avaliação Perceptiva
fonoarticulatória da efetividade funcional dos obturadores palatinos. IN: IV
CONGRESSO BRASILEIRO DE CÂNCER BUCAL, São Paulo,1999, Anais.
MATTOS, B.S.C.; LOPES,L.D.; HADDAD,A.S.; ANDRÉ, M. Tratamento Protético.IN:
ALTMANN, E.B.C. Fissuras Palatinas, São Paulo, Pró-fono, 1994.
MAXYMIW, W.G.; WOOD, R.E.; ANDERSON, J.D. The immediate role of the dentist in
the maxillectomy patient. J. Otolaryngol,18(6):303-5,1989.
PEGARARO-KROOK, M.I. Avaliação dos resultados da fala de pacientes que apresentam
inadequação velofaríngea e que utilizam prótese de palato. Tese de doutorado, Escola
Paulista de Medicina, 1995, São Paulo.
PIZZI, S.; BONANINI, M.; MACALUSO, G.M.; GENNARI, P.U. Functional Veolopalatal
insufficiency: Therapeutic possibilities. Dent.Cadmos,59(5):50-68,1991.
ROSSI, D.F.; FURIA, C.L.B.; CARRARA DE ANGELIS, E; GOMES, D.BARROS,
A.P.B., MARTINS, N.M.S. Avaliação Perceptiva da comunicação de pacientes
glossectomizados totais e parciais com o uso da prótese rebaixadora de palato. IN: IV
CONGRESSO BRASILEIRO DE CÂNCER BUCAL, São Paulo,1999, Anais.
97
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
TEIXEIRA, A.C.B.; ALVES, C.A.F.; SILVA, C.T.; GENOVESE, W.J. Câncer de boca
Noções básicas para prevenção e diagnóstico. São Paulo, Fundação Petrópolis, 1997.
TURNER, G.E.; WILLIANS,W.N. Fluoroscopy and nasoendoscopy in designing palatal ligt
protheses. J. Prosthet.Dent, 66(1):63-71,1991.
UMINO, S.; MASUDA, G.; ONO, S.; FUJITA, A.K. Speech intelligibility following
maxillectomy with and without prosteses: an analysis of 54 cases. J.OraI Rehabl,
25(2):153-8,1998.
YOSHIDA, H.; MICHI, K.; OHSAWA, T Prosthetic treatment for speech disorder due to
surgically acquired maxillary defects. J.Oral Rehabl, 17(b):565-71,1990.
98
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS
PARALISIAS FACIAIS
Marina Lang Fouquet
INTRODUÇÃO
A mímica facial é um instrumento importante na comunicação e na expressão de
nossos sentimentos: sabemos dizer se alguém está alegre, irritado, pensativo, somente
observando sua expressão facial. Quando vamos conversar com alguém, olhamos
primeiramente para o rosto da pessoa. Portanto, a paralisia ou paresia facial gera um impacto
estético, emocional e social para o portador, que percebe-se tolhido na sua auto-imagem e na
sua expressão.
Segundo DEVRIESE (1998), há três problemas principais que afetam o paciente
com paralisia facial: somático (dificuldade de fechar os olhos, assimetria, diminuição da
função, sialorréia e lacrimejamento), social (impedimento na comunicação, isolamento
social e inabilidade para trabalhar) e psicológico (alteração da identidade, medo e vergonha).
Ainda existem controvérsias quanto à etiologia da paralisia facial, sendo
propostas as seguintes causas: alteração vascular, alergia, vírus, doença auto-imune,
hanseníase, polirradiculoneurite, diabetes, afecções da orelha média, herpes zoster,
meningites basais e tumores de base, neurinoma do acústico e tumores da glândula parótida.
(DORETTO, 1989).
Para uma melhor compreensão da paralisia facial é necessário o conhecimento do
trajeto do nervo facial, que é o sétimo par craniano, com função mista, mas
predominantemente motora.
O curso do nervo facial pode ser dividido em supranuclear e nuclear. Na parte
supranuclear há a representação motora do nervo facial na região mais baixa do giro précentral. Deste ponto, as fibras se encaminham para o tronco cerebral e a maioria delas cruza,
dirigindo-se para o núcleo do lado oposto. Porém, parte das fibras permanece
99
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
homolateral e enervará o quadrante superior da face do mesmo lado. A parte nuclear do
trajeto do nervo facial inicia-se no núcleo, com localização no soalho do quarto ventrículo.
As fibras partem do núcleo e emergem do tronco encefálico no sulco bulbo-pontino,
divididas em duas raízes: uma raiz motora (o nervo facial propriamente dito) e uma raiz
sensitiva e visceral (nervo intermédio). Neste ponto, na emergência do VII par craniano no
sulco bulbo-pontino, inicia-se o trajeto “periférico”.O nervo intermédio e o nervo facial
penetram no meato acústico interno junto com o nervo vestíbulo-coclear, o VIII par
craniano. No meato acústico interno, o nervo intermédio forma um tronco nervoso único
com o nervo facial, penetrando então no canal facial. Após um curto trajeto o nervo curva-se
para trás. Esta curvatura é denominada joelho externo e nesta região há o gânglio
geniculado, gânglio sensitivo do nervo facial. O nervo segue então para baixo e emerge do
crânio pelo forame estilomastoídeo. Do trajeto que vai do gânglio geniculado até o forame
estilomastoídeo há vários ramos: o nervo pretoso maior emerge do gânglio geniculado e é
constituído por fibras eferentes viscerais gerais que enervam a glândula lacrimal. O VII par
craniano segue em direção ao forame estilomastoídeo, passa então na parede medial da
cavidade timpânica, acima da janela oval e abaixo do canal semicircular horizontal, e no
final deste segmento, emite fibras para o nervo estapediano (TESTA, 1997), que supre o
músculo estapédio. Logo acima do forame estilomastoídeo, o nervo facial emite o nervo
corda do tímpano, constituído por fibras aferentes viscerais especiais, que recebem os
influxos gustativos dos 2/3 anteriores da língua, e por fibras eferentes viscerais gerais, que
enervam as glândulas salivares submandibular e sublingual. Finalmente, o nervo facial
emerge do crânio pelo forame estilomastoídeo, emite os ramos auricular posterior
(sensibilidade cutânea do pavilhão auricular e meato acústico externo, juntamente com fibras
do glossofaríngeo e do vago), ramo digástrico (enervação do ventre posterior do músculo
digástrico) e o ramo estilo-hioídeo (enervação do músculo estilo-hioídeo). A seguir,
atravessa a glândula parótida, divide-se em tronco temporofacial e tronco cervicofacial, que
por sua vez, ou dentro da glândula parótida ou após deixá -la, darão origem aos ramos
temporal, zigomático, bucal, marginal da mandibula e cervical. Estes suprem os músculos da
mímica facial. Os ramos terminais são muito variáveis na sua disposição, apresentando
inúmeras anastomoses entre si.
A paralisia facial pode ser dividida em central e periférica. Na central ocorre uma
lesão do tracto córtico-nuclear, a paralisia é contralateral e afeta somente o quadrante
inferior da face (isto porque, como vimos acima, as fibras homolaterais que enervam o
quadrante superior da face permaneceram intactas). Já na paralisia facial periférica ocorre
uma lesão do nervo a partir de sua emergência no sulco bulbo-pontino, a paralisia é
homolateral à lesão e afeta toda a hemiface (MACHADO, 1991).
É interessante conhecermos o trajeto do VII par craniano para entendermos os
sintomas e termos noção do topografia da lesão. Como exemplo, no trajeto periférico do
nervo facial, se a lesão ocorrer antes do ramo para o estapédio haverá alteração do reflexo
estapediano, alteração na gustação dos 2/3 anteriores da língua e paralisia facial do lado
homolateral.
Há a fase flácida e a fase sequela na paralisia facial (GOFFI-GOMEZ, 1999). A
flácida é a fase inicial da paralisia facial, com flacidez da musculatura no repouso e ausência
ou diminuição de sua movimentação. É possível haver regeneração e a mobilidade voltar ao
normal. Entretanto, pode haver uma reinervação aberrante do nervo facial, caracterizada por
sincinesias, contraturas e graus variados de paralisia motora (ROSS et al. 1991), denominada
fase das sequelas. Segundo MORAN E NEELY (1996),
100
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
define-se a sincinesia como qualquer movimento involuntário observado na região facial,
diferente daquele solicitado voluntariamente. Este movimento anormal é de amplitude maior
do que do lado normal da face ou paradoxal em direção ou contração. Estes autores
defenderam que há padrões previsíveis e não aleatórios de sincinesias, sendo a mais comum
a movimentação involuntária da boca (músculo zigomático maior) com fechamento de olho
voluntário. Já a contratura ocorre quando há reinervação da musculatura que passou por um
processo de perda de massa e tamanho de fibra, sofrendo algum grau de atrofia.
AVALIAÇÃO DA MÍMICA FACIAL
A intervenção fonoaudiológica inicia-se com a anamnese, obtendo-se dados sobre
o momento da ocorrência da paralisia facial, causa, grau de lesão do nervo e tratamentos
propostos até o momento. Nesta primeira sessão, são dadas orientações gerais, como
cuidados com o olho (se houver paralisia do músculo orbicular do olho o paciente não
consegue fechá-lo) e alimentação (pode haver estase de alimento em vestíbulo, por flacidez
do músculo bucinador; perda de alimento e sialorréia por incompetência labial no lado
paralisado).
Na avaliação da mobilidade dos músculos da mímica, utilizamos a proposta de
CHEVALIER et al. (1987):
Em primeiro lugar, com a face em repouso, observamos se há os seguintes sinais:
abolição das rugas frontais (testa); rebaixamento da ponta da sobrancelha; nariz desviado em
vírgula para o lado saudável; abolição do sulco nasomentoniano; abolição do sulco
nasolabial; desvio e depressão da comissura labial; lábio superior "caído"; lábio inferior
"caído" e bochecha flácida pendendo em saco, determinando o grau de alteração, que é
classificado em total, parcial e normal.
A seguir, observamos o grau de mobilidade de toda a musculatura da mímica.
Adaptamos a avaliação de CHEVALIER et al. (1987), classificando a alteração em cinco
graus:
Cotação:
(0) - a contração não é visível a olho nú, nem a luz rasante.
(1) - pequena mobilidade de pele.
(2) - a pele move-se mais. Percebe-se levemente as rugas, mas há fadiga da
musculatura até após cinco repetições do movimento.
(3) - a pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim como
sua profundidade. Entretanto, ao efetuar dez vezes a repetição do movimento, nota-se uma
diferença de sincronia entre o lado são e o lado lesado.
(4) - o movimento é efetuado de maneira ampla, sincrônica e simétrica em
relação ao lado são.
Músculos da mímica facial
1. Parte frontal do músculo occipitofrontal - solicita-se que o paciente faça "cara
de assustado", elevando as sobrancelhas, formando rugas horizontais na testa. Observa-se o
grau de mobilidade deste músculo do lado lesado da face.
2. Músculo corrugador do supercílio - pede-se que o paciente faça "cara de
bravo", formando rugas verticais entre as sobrancelhas.
3. Músculo piramidal do nariz e músculo transverso do nariz - solicita-se que o
paciente faça "cara de cheiro ruim", elevando a pele do nariz, franzindo-a.
101
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
4. Parte palpebral do mú sculo orbicular dos olhos - solicita-se que o paciente
feche suavemente os olhos. Observa-se se há um “gap” no fechamento do olho no lado
lesado e mede-se este gap com um paquímetro.
5. Parte orbital do músculo orbicular dos olhos - pede-se que o paciente feche os
olhos com força. Mede-se o “gap” com paquímetro.
6. Músculo bucinador - solicita-se que o paciente faça um movimento de sucção.
Observa-se se há com tração do lado lesado. Para uma melhor avaliação do tônus deste
músculo, é possível introduzir uma espátula na cavidade oral e comparar a contração do
músculo bucinador dos dois lados.
7. Músculo risório - orienta-se o paciente a fazer um “sorriso fechado”ou
“sorriso irônico” levando as comissuras labiais para trás e para fora.
8. Músculos zigomáticos maior e menor e músculo elevador do lábio superior e
da asa do nariz - pede-se que o paciente realize um “sorriso aberto”, que deve ser bem
amplo. Ao realizar o “sorriso aberto”, observa-se também a função do músculo depressor do
lábio inferior. Quando há lesão da enervação deste músculo, observa-se que o lábio inferior
está torto, cobrindo os dentes inferiores no lado lesado.
9. Músculo orbicular dos lábios - orienta-se o paciente a realizar um “bico”,
protruindo os lábios.
10. Músculo mirtiforme - solicita-se que o paciente alongue o lábio superior,
cobrindo os dentes superiores, como se fosse raspar o bigode com gilete.
11. Músculo depressor do lábio inferior - orienta-se o paciente a mostrar os
dentes inferiores, abaixando o lábio inferior.
12. Músculo mentalis - solicita-se que o paciente faça um “bico de criança
manhosa”, elevando e protruindo o lábio inferior, contraindo o músculo mentalis.
13. Músculo triangular dos lábios - pede-se que o paciente faça “cara de palhaço
triste", levando a comissura labial para baixo, formando um “U” invertido.
14. Músculo platisma - orienta-se o paciente a contrair a musculatura do pescoço.
É mais fácil a realização deste movimento em conjunto com a contração do músculo
triangular dos lábios.
Na avaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial, é importante que o
avaliador iniba a função da musculatura do lado saudável da face, com pressão digital no
sentido contrário ao movimento de contração do músculo que está sendo avaliado. Isto
porque a movimentação do lado são pode gerar movimentação passiva do lado lesado da
face, dando a falsa impressão que há movimento voluntário do músculo avaliado. Isto é
particularmente comum na avaliação dos músculos frontal, corrugador do supercilio,
piramidal do nariz, orbicular dos lábios, mirtiforme, mentalis e depressor do lábio inferior.
A reavaliação da mobilidade da musculatura da mímica facial deve ser realizada
em toda sessão, anotando-se os progressos.
O tônus da musculatura também é avaliado e classificado em hipotônico,
normotônico ou hipertônico (GOFFI-GOMEZ, BOGAR, BENTO E MINITI, 1996).
Durante a avaliação, observa-se se há sincinesia de movimento de algum outro
músculo. Por exemplo, motilidade do orbicular dos olhos com atração da comissura labial
para cima e para fora (ao fechar os olhos o paciente sorri.). Classifica-se a sincinesia em
quatro graus:
0 - ausência de sincinesia
+1 - na frente do espelho, o paciente consegue inibir a sincinesia
voluntariamente.
102
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
+2 - inibição da sincinesia por pressão digital (pressão digital no sentido contrário
ao movimento patológico)
+3 - sincinesia incontrolável.
TERAPIA MIOFUNCIONAL
Segundo GOFFI-GOMEZ (1999), os exercícios miofuncionais objetivam acelerar
o retorno dos movimentos e da função da musculatura da mímica facial, evitando que haja a
atrofia destes músculos, o que dificultaria a sua recuperação. GOFFI-GOMEZ, BOGAR,
BENTO E MINITI (1996), comparando dois grupos com paralisia facial, um que realizou
exercícios miofuncionais e outro que não, constataram que os exercícios miofuncionais
efetivamente contribuem na aceleração do processo de recuperação dos movimentos faciais.
ROSS et al. (1991) demonstraram que o treino neuro-muscular pode melhorar a função
facial, mesmo em casos de paralisia crônica há mais de 20 anos.
Na fase flácida da paralisia facial, com nenhum movimento ou somente esboço
de movimento da musculatura acometida, GUEDES (1994) sugere compressas frias e
batidas rápidas com as pontas dos dedos sobre a região muscular tida como flácida.
Nesta fase, são realizados exercícios isométricos, repetindo-se os movimentos
solicitados durante a avaliação, acrescentados de massagem indutora sobre o músculo
paralisado, no sentido do movimento. (GUEDES, 1994; GOFF1-GOMEZ, 1999). Por
exemplo, para trabalhar o músculo frontal, solicita-se que o paciente contraia este músculo,
realizando a “cara de assustado” e faça massagem digital na direção do movimento do
músculo, da sobrancelha em direção ao cabelo. As massagens devem ser exclusivamente
manuais e lentas, com pressão profunda (GOFFI-GOMEZ, 1999).
Ao notar-se movimentação na musculatura acometida, cessam-se as massagens
indutoras e são realizados exercícios isotônicos.
Nas sincinesias, os músculos envolvidos devem ser identificados e então
trabalha-se a dissociação dos movimentos, com exercícios que visam a utilização
independente dos grupos musculares envolvidos. Também são utilizados exe rcícios de
alongamento da musculatura contraída em repouso (GOFFI-GOMEZ, VASCONCELOS E
MORAES, 1999). Por exemplo, quando o paciente fecha os olhos voluntariamente, há
retração involuntária da comissura labial. Para trabalharmos a dissociação, solicitamos que o
paciente feche os olhos e mantenha-os fechados, enquanto protrui e retrai os lábios.Todos os
exercícios deverão ser realizados na frente do espelho. ROSS et al. (1991) demonstraram o
benefício da realização dos exercícios com feedback do espelho. É necessário que o paciente
realize os exercícios de forma consciente.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHEVALIER, A.M. et al. Avaliação da função motora da face nas lesões periféricas e
centrais. IN: LACÔTE, M.; CHEVALIER, A.M.; MIRANDA, A.; BLETON, J.P.;
STEVENIN, P. Avaliação clínica da função muscular. Manole, 13-24,1987.
DEVRIESE, P.P. Treatment of sequelae after facial paralysis: a global approach. J. Laryngol. otol, 112 (5), 429-31, 1998.
103
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
DORETTO, D. - Fisiopatologia clínica do sistema nervoso – “Fundamentos em semiologia”.
São Paulo: Atheneu, 262-72, 1989.
GUEDES, Z.C.F.- A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao
portador de paralisia facial periférica. [ Tese - doutorado. Escola Paulista de
Medicina, UNIFESP]. São Paulo, 1994.
GOFFI-GOMEZ, M.V.S; BOGAR, P.; BENTO, R.F. & MINITI, A.- Exercícios miofaciais e
paralisia facial idiopática - relato preliminar. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia, 62
(4), 322-30, 1996.
GOFFI-GOMEZ, M.V.S.; VASCONCELOS, L.G.E. & MORAES, M.F.B.B. Trabalho
miofuncional na paralisia facial. arquivos da Fundação Otorrinolaringologia 3(1): 3034. 1999.
GOFFI-GOMEZ, M.V.S. - A contribuição do trabalho fonoaudiológico na paralisia facial no
câncer de cabeça e pescoço. In: KOWALSKI, L.P.; DIB, L.L.; IKEDA, M.K. &
ADDE, C., Org. -Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal. São Paulo:
Frôntis, 523-8, 1999.
MACHADO, A.- Neuroanatomia funcional. São Paulo, Atheneu, 95-103, 1991.
MORAN, C.J. & NEELY, J.G. - Patterns of facial nerve synkinesis. Laryngoscope, 106,
1491-6, 1996.
ROSS, B.; NEDZELSKI, J.M. & McLEAN, J.A.- Efficacy of feedback training in
longstanding facial nerve paresis. Laryngoscope, 101, 744-50, 1991.
TESTA, J.R.G. - Paralisia facial: diagnóstico e tratamento. RBM-ORL, 4 (5), 143-50, 1997.
CHEVALIER, A.M. e col. - Avaliação da função motora da face nas lesões periféricas e
centrais. In: LACÔTE, M.; CHEVALIER, A.M.; MIRANDA, A.; BLETON, J.P. &
STEVENIN, P. - Avaliação clínica da função muscular. Manole, 13-24, 1987.
104
O PAPEL DO AUDIOLOGISTA NO TRATAMENTO DO
PACIENTE COM CÂNCER
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Sofia Toniosso
M. Valéria Schmidt Goffi
Com a evolução da Medicina, tratamentos cada vez mais eficazes surgiram na
luta contra o câncer. Com isso, a sobrevida dos pacientes aumentou e surgiu a preocupação
com a qualidade de vida desses indivíduos.
O tratamento de tumores malignos, quando localizados na região da cabeça e
pescoço, pode incluir irradiação muitas vezes envolvendo a região do osso temporal (WANG
et al., 1999). A radioterapia (Rxt) no tratamento de tais tumores, pode provocar perda
auditiva condutiva de diferentes graus (SMOUHA E KARMODY, 1995; VARGHESE et al.,
1997). Alguns estudos citam que além dos comprometimentos relacionados à orelha média,
os pacientes podem ser portadores também de perda auditiva neurossensorial, sugerindo que
a Rxt também altera estruturas da orelha interna (MORETTI, 1976; SINGH et al., 1991;
SCHOT et al., 1992; SILVEIRA, 1998).
O acompanhamento audiológico desses indivíduos é importante para o tratamento
médico otorrinolaringológico, além de possibilitar uma pronta intervenção para a
reabilitação, quando necessário.
Além da radioterapia, a quimioterapia é uma intervenção clínica comum. Os
agentes quimioterápicos podem gerar efeitos colaterais como nefrotoxicidade,
mielossupressão, disfunção gastrointestinal e ototoxicidade (BENSADON, 1998).
As ototoxicoses são afecções iatrogênicas provocadas por diferentes drogas
medicamentosas que alteram o ouvido interno (labirinto). Estas drogas podem afetar o
sistema coclear ou o sistema vestibular ou ambos, alterando duas funções importantes do
organismo: a audição e o equilíbrio (BAGGER-SJOBACK et al., 1980; OLIVEIRA, 1994).
A cisplatina, medicação mais freqüentemente usada na quimioterapia, é uma
droga ototóxica, sendo sua principal manifestação a perda auditiva. A incidência e a se-
105
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
veridade da perda auditiva vem sendo reportada por vários autores. RYBAK (1981)
observou variação na incidência de perda auditiva de 9% a 91%, dependendo do critério
audiológico empregado, da dose de cisplatina utilizada e da velocidade da infusão.
Os efeitos bioquímicos da cisplatina são ainda desconhecidos. KOMUNE et al.
(1981) sugerem que a cisplatina possa ser responsável pela atrofia da estria vascular e pelo
colapso da membrana de Reissner. Segundo eles, as células ciliadas externas localizadas na
porção basal da cóclea são as primeiras a serem atingidas podendo haver posteriormente um
envolvimento progressivo das células ciliadas externas localizadas mais internamente na
cóclea (porção apical). BOHEIM E EKKEHARD (1985) concordam com esta teoria e
afirmam que as freqüências agudas são as primeiras atingidas (6000 e 8000 Hz). Com a
continuidade do tratamento, a perda auditiva avança para as freqüências mais graves.
Segundo LAURELL E BAGGER-SJOBACK (1991) a lesão das células ciliadas ocorre
alguns dias ou semanas após a administração da droga e depende da dose.
O padrão de alteração auditiva com o uso da cisplatina pode variar de acordo com
cada paciente. Essa susceptibilidade individual está presente nos relatos de AGUILARMARKULIS et al. (1981) e de LAURELL E JUNGNELIUS (1990). Esses autores
descrevem indivíduos que manifestam acometimento auditivo extenso com baixas doses de
cisplatina em oposição a outros que, mesmo após diversos ciclos com altas doses mantém a
função auditiva inalterada.
Alguns estudos revelam que a ocorrência da perda auditiva não está relacionada
com a eficácia oncológica do tratamento com a cisplatina. Isto significa que existem
diferentes mecanismos para os efeitos oncológicos e ototóxicos da cisplatina. Nos pacientes
avaliados por BLAKLEY E MYERS (1993) os efeitos oncológicos não se correlacionaram
com o desenvolvimento da perda auditiva significando, que é possível minimizarr os efeitos
ototóxicos sem que a eficácia oncológica seja comprometida. Segundo esses autores as
perdas auditivas resultantes da utilização da cisplatina têm efeito cumulativo. Já outros
trabalhos (MYERS et. al., 1991) relatam a existência de um platô, a partir do qual os não
mais são elevados os limiares auditivos em função da administração da cisplatina. A
continuidade da administração da droga não traria então, outros efeitos para a audição.
O objetivo maior dos estudos da audição em pacientes que utilizam ou utilizaram
a cisplatina é o do aconselhamento. Para alguns pacientes, decisões no que se refere à
continuidade ou não do tratamento são baseadas no prognóstico para perda auditiva e
subsequente qualidade de vida.
As pesquisas neste campo têm contribuído para eliminação de várias drogas
ototóxicas do arsenal terapêutico, evitando-se assim a surdez iatrogênica. Além disso
contribuem para uma maior eficácia no monitoramento auditivo e vestibular, e possibilitam a
administração de tratamentos controlados e mais seguros com doses adequadas e com menos
risco de desencadear surdez.
E importante monitorar a ototoxicidade durante a administração das drogas
ototóxicas principalmente em crianças com idade pré-linguística, para que seja possível
diagnostica-la no momento em que ela se inicia. Os pacientes de risco sempre devem ser
monitorados (OLIVEIRA, 1994).
O acompanhamento auditivo de pacientes tratados com drogas ototóxicas deve
ser feito através de um protocolo que inclua a audiometria convencional, a audiometria de
alta freqüência (VAN DER HULST et al., 1988; CAMPBELL e DURRANT, 1993) e a
pesquisa das emissões otoacústicas. Desta forma, a perda auditiva é diagnosticada o mais
106
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
precocemente possível evitando o isolamento que a deficiência auditiva causa ao portador de
câncer (BENSADON, 1998).
O trabalho de monitorização dos pacientes tratados com cisplatina no Hospital do
Câncer consiste na realização dos seguintes testes:
• Audiometria tonal limiar convencional;
• Audiometria tonal de alta freqüência;
• Audiometria vocal;
• Medidas da imitância acústica;
• Emissões otoacústicas transientes;
• Emissões otoacústicas produto de distorção;
• Avaliação otoneurológica (quando necessária).
Como critérios de ototoxicidade, adotamos:
1. Audiometria tonal (convencional e de altas freqüências): variação de 25 dB
em uma freqüência isolada ou 15 dB em três ou mais freqüências adjacentes;
2. Emissões otoacústicas transientes: desaparecimento de resposta em determinada freqüência, estando esta presente na avaliação inicial, ou variação maior do que 3 dB
(mantendo-se os mesmos parâmetros entre as avaliações);
3. Emissões otoacústicas produto de distorção: redução na intensidade de
resposta em 6 dB ou ausência de resposta nos exames subsequentes (mantendo-se os
mesmos parâmetros de intensidade e ruído).
Estudo realizado no Hospital do Câncer (BENSADON, 1998), no período de
outubro de 1996 a abril de 1998, com 30 pacientes relacionando alterações auditivas e
cisplatina revelou comprometimento auditivo em 73,33% dos pacientes que fizeram uso da
droga. Deve ser ressaltado que ao avaliar o acometimento auditivo da cisplatina nas altas
freqüências (10 a 16 kHz), obteve-se uma melhor detecção dos efeitos da ototoxicidade.
Segundo VAN DER HULST et al. (1998) e DRESCHLER et al. (1989), o estudo das altas
freqüências pode aumentar o predomínio das alterações auditivas.
Este fato pôde ser comprovado no estudo de BENSADON (1998) no qual, nas
freqüências convencionais, observou-se 43,33% de orelhas comprometidas. Com a
combinação da pesquisa das altas freqüências, 44% das orelhas inicialmente classificadas
como inalteradas, passaram a ser classificadas como alteradas, elevando-se, assim, para
68,33% o percentual de orelhas avaliadas que apresentaram alterações auditivas. As perdas
auditivas encontradas neste estudo foram predominantemente bilaterais e simétricas (86,36%
dos casos). Somente 13,64% das alterações foram unilaterais. Observou-se também um
predomínio do comprometimento das freqüência agudas, sendo detectada uma progressão do
comprometimento, com posterior envolvimento das freqüências da fala em poucos pacientes.
Neste estudo, as freqüências agudas foram responsáveis por uma maior incidência de orelhas
com alterações nos limiares auditivos, após o uso da cisplatina. Ainda com relação à
intensidade máxima de perda auditiva para as freqüências agudas, este trabalho demonstrou
resultados bastante semelhantes aos encontrados por LAURELL et al. (1987) e ADAMS et
al. (1989) que mencionam acometimento de até 40 dB NA. Porém estes números ainda estão
distantes das faixas máximas obtidas neste estudo, que foi de 80 dB NA. As perdas auditivas
ocorreram de maneira gradual e progressiva. Junto à evolução audiométrica de alguns
pacientes foi possível observar uma tendência à estabilização dos limiares auditivos nas altas
freqüências, mesmo com o aumento das doses totais.
A maior parte das orelhas avaliadas neste estudo (75,6%) teve como momento
inicial para instalação das alterações auditivas o primeiro ciclo de quimioterapia.
107
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Outro dado importante deste estudo diz respeito às emissões otoacústicas. Os
resultados obtidos através dos registros das emissões otoacústicas transientes e produto de
distorção foram diretamente proporcionais aos encontrados com a audiometria tonal.
A monitorização auditiva deve fornecer parâmetros confiáveis e fidedignos para
que se possam definir as estratégias terapêuticas para cada paciente. Alterações funcionais
das células ciliadas externas que se apresentem de maneira reversível, e não correspondam a
um déficit na função auditiva, dificilmente podem ser utilizados como critérios para
modificação ou suspensão de uma medicação como a cisplatina. Entretanto, dados
fornecidos por exames que demonstram diminuição ou ausência de resposta auditiva, em
uma freqüência previamente presente, devem ser valorizados, pois equivalem a um real
acometimento funcional nesse nível. Consequentemente, surge a necessidade de uma
avaliação auditiva completa e de eventual reavaliação do protocolo de tratamento.
Como vimos, o acompanhamento audiológico pode fornecer muitas das
informações necessárias para proceder eventuais mudanças no esquema terapêutico, visando
a minimização dos efeitos colaterais da cisplatina, e assim, melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. Além disso, permite a que pais e educadores e familiares de pessoas que venham a
desenvolver perda auditiva, recebam precocemente as orientações necessárias inclusive
sobre a eventual adaptação de próteses auditivas a adultos e crianças.
O diagnóstico da perda auditiva é importante pois pode preservar a capacidade de
comunicação dos pacientes e evitar que, uma vez recuperados do câncer, fiquem sem
capacidade de retornar à vida normal, em função de seqüelas do tratamento. A vida social
dos mesmos já está muitas vezes comprometida, apenas pela ciência do diagnóstico.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS, M.; KERBY, I.J.; ROCKER, 1.; EVANS, A.; JOHANSEN, K.; FRANKS, C.R.
Acomparison of the toxicity and efficacy of cisplatin and carboplatin in advanced
ovarian cancer. Acta Oncol, 28:57-60, 1989.
AGUILAR-MARKULIS, N.V.; BECKLEY, S; PRIORE, R; METTLIN, C. Auditory
toxicity effects of long-term cis -dichlorodiammineplatinum II therapy in genitorinary
cancer patients. J Surg Oncol, 16:111-23, 1981.
BAGGER-SJOBACK, D.; FILIPEK, C.S.; SCHACHT, J. Characteristics and drug responses
of cochlear and vestibular adenylate cyclase. Arch Otolaryngology, 228:217-22,
1980.
BENSADON, R. L. Estudo Clínico e audiológico da Ototóxicidade da Cisplatina. Tese
Doutorado.Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1998.
BLAKLEY, B; MYERS, S. Patterns of hearing loss resulting from cis -platinum therapy.
Otolaryngology, 109:385-91, 1993.
BOHEIM, K; EKKEHARD, B. Cisplatin-induced ototoxicity: audiometric findings and
experimental cochlear patology. Arch Otolaryngology (Stockh); 242:1-6, 1985.
CAMPBELL, K; DURRANT, J. Audiologic monitoring for ototoxicity. Otolaryngologic
Clinics of North America, 5:903-14, 1993.
108
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DRESCHLER, W.A.; VAN DER HULST, R.J.A.M.; TANGE, R.A.; URBANUS, N.A.M.
Role of high-frequency audiometry in the early detection of ototoxicity. Audiology,
28: 211-20, 1989.
KOMUNE, S; ASAKIMA, S; SNOW, JB. Pathophysiology of the ototoxicity of cis diamminedichloroplatinum. Otolaryngology Head Neck Surg, 89:275-82, 1981.
LAURELL, G.; ENGSTRÔM, B.; HIRSCH, A.; BAGGER-SJOBACK, D. Ototoxicy of
cisplatin. Int J Androl, 10: 359-62. 1987.
LAURELL, G.; JUNGNELIUS, U. High-dose cisplatin treatment: hearing loss and plasma
concentrations. Laryngoscope, 100:724-34, 1990.
LAURELL, G.; BAGGER-SJOBACK, D. Dose-dependent inner ear change after IV
administration of cisplatin. J Otolaryngology , 20:158-67, 1991.
MORETTI, J.A. Sensorineural hearing loss following radiotherapy to the nasopharynx.
Laryngoscope, 86: 598-602,1976.
MYERS, S.F.; BLAKLEY, B.W.; SCHWAN, S.; RINTELMANN, W.F.; MATHOG, RH.
The “plateau effect” of cis -platinum-induced hearing loss. Otolaryngol Head Neck
Surg, 104: 122-7,1991.
OLIVEIRA, J.A.A. Ototoxicidade. IN: COSTA S, CRUZ O, OLIVEIRA A.
Otolaringologia. Porto Alegre, Artes Médicas, 1994.
RYBAK, L. Cis -platinun- associated hearing loss. J Laryngol Otol; 95:745- 7, 1981.
SCHOT, L.J.; HILGERS, F.J.M.; KEUS, R.B.; SCHOUWENBURG, P.F.; DRESCHLER,
W.A. Late effects of radiotherapy on hearing. Eur Arch Otorhinolaryngol, 249:305-8,
1992.
SILVEIRA, E.G.C. Avaliação da audiometria limiar tonal em pacientes de tumores de
cabeça e pescoço antes e após a irradiação do osso temporal. Tese de Doutorado.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1998.
SINGH, I.P.; SLEVIN, N.J. Late audiovestibular consequences of radical radiotherapy to the
parotid. Clin Oncol (R. Coll Radio), 3: 217-9, 1991.
SMOUHA, E.E.; KARMODY, C.S. Non-osteitic complications of therapeutic radiation to
the temporal bone. Am J Otol, 16 (1):83-7, 1995.
VAN DER HULST, R.J.A.M.; DRESCHLER, W.A.; URBANUS, N.A.M. High-frequency
audiometry in prospective clinical research of ototoxicity due to platinum derivates.
Ann Otol.Rhinol.Laryngol, 97:133-7, 1988.
VARGHESE, G.; SAHOTA, J. S.; HAZARIKA, P.; HAJASHEKAR, B. Hearing Anomalies
following radiation therapy for head and neck cancers. Indian J Exp Biol, 34 (9):
878-9, 1996.
WANG, S.J.; WANG, M.B.; CALCATERRA, T.C. Radiotherapy followed by neck
dissection for small head and neck cancers with advanced cervical metastases. Ann
Otol Rhinol Laryngol,108: 128-131, 1999.
109
EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM CRIANÇAS
COM RETINOBLASTOMA
Patricia Helena Pecora Liberman
O retinoblastoma é o tumor ocular maligno mais frequente na infância, originário
de células neurais embrionárias da retina. Sua expressão clínica ocorre predominantemente
em crianças muito jovens, afetando um ou ambos os olhos. Pode ocorrer esporadicamente ou
apresentar caráter hereditário ou germinativo (DONALDSON et al, 1997).
Quando a doença é limitada ao globo ocular, situação onde é alta a taxa de cura, a
decisão terapêutica deve levar em conta o local da lesão, as dimensões e o potencial para a
visão. Nesses casos os meios terapêuticos empregados são enucleação, radioterapia externa,
fotocoagulação, quimiorredução, crioterapia e braquiterapia (SHIELDS ,E SHIELDS, 1999).
É sabido que tanto as drogas usadas na quimioterapia quanto a irradiação de
órbita que atingem o ouvido interno (SMOUHA E KARMODY, 1995; SILVEIRA, 1998)
têm potencial ototóxico.
O uso de irradiação local ou próximo a estruturas do órgão da audição é também
considerado como tóxico para o ouvido. Pode provocar lesão nas porções externa e média e,
mais raramente, na orelha interna.
A quimioterapia em pacientes portadores de retinoblastoma intra-ocular ainda
não está bem definida, embora tenha se mostrado eficaz na preservação da visão em um
grande número de pacientes, por evitar a enucleação e radioterapia externa (SHIELDS et al,
1997; FRIEDMAN et al, 2000). A Carboplatina (RYBAK, 1999) e a Cisplatina
(ILVESKOSKI et al, 1996; RYBAK, 1999), que fazem parte do arsenal terapêutico no
tratamento do retinoblastoma são drogas reconhecidas com as reais capacidades à indução da
lesão coclear.
A ototoxicidade é definida como a capacidade de gerar lesão em estruturas da
orelha interna. Tal lesão pode afetar a cóclea, o aparelho vestibular ou ambos (OLIVEIRA,
1993). A potencialidade do efeito ototóxico não está restrita apenas aos anti-neoplásicos,
pois alguns antibióticos, diuréticos e anti-inflamatórios também podem lesar essas estruturas.
110
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Assim, ototoxicidade é predominantemente iatrogênica, mas com dosagem
adequada das drogas e monitorização auditiva seus efeitos podem ser minimizados
(BENZADON, 1998).
O principal sintoma da ototoxicidade é a perda auditiva (RYBAK, 1999). As altas
frequências (acima de 8000 Hz) são as inicialmente acometidas (BENZADON, 1998),
seguidas das frequências médias, responsáveis em grande parte pela recepção da fala, já que
seu acometimento traz sérios prejuízos para a comunicação. A detecção precoce da perda
auditiva é fundamental para evitar-se a progressão da surdez.
Considerando-se que o tratamento no retinoblastoma com conservação do globo
ocular é eficiente em aproximadamente 50 a 60% dos casos, esta doença potencialmente leva
à cegueira. A perda de audição nesses pacientes é portanto, altamente prejudicial por
determinar duas deficiências em fase de aquisição de linguagem e desenvolvimento
neuropsicomotor.
A proposta do nosso trabalho é monitorar a audição de crianças portadoras de
retinoblastoma submetidas a quimio e radioterapia através de exames periódicos com o
objetivo de detectar a perda auditiva o mais precocemente possível.
PROCEDIMENTO
São atendidas crianças portadoras de retinoblastoma em qualquer estadio de
evolução.
Estas crianças são avaliadas usando-se testes objetivos como emissões
otoacústicas e imitanciometria (CAMPELL E DURRANT, 1993; WYDEN, 1997). Estes
resultados são obtidos antes do início do tratamento, após o 1º ciclo de quimioterapia (Qt),
após o 3º ciclo, ao final do tratamento e 6 meses após a última avaliação.
Imitanciometria
Dois testes avaliam o funcionamento do sistema tímpano-ossicular (STO) na
orelha média, a timpanometria e a pesquisa do reflexo estapediano.
• impanometria: mede a mobilidade do sistema a variações de pressão. Os
timpanogramas são classificados em três tipos A, B e C (HALL III E CHANDLER, 1994).
° Tipo A. É definido como timpanograma normal. Tem um pico (ou ponto de
máxima admitância) próximo a ou na pressão atmosférica, entre 0 e -100 daPa.
° Tipo B. Não tem ponto de máxima admitância. À medida que varia a pressão
no conduto auditivo externo, existe uma variação relativamente pequena da admitância.
° Tipo C. O ponto de máxima admitância ocorre quando a pressão no conduto
auditivo externo excede – 100 daPa.
• eflexo estapediano: o músculo estapediano na cavidade da orelha média contrai
bilateralmente na presença de sons fortes. O reflexo estapediano medido por meio da
imitanciometria, aparece como uma diminuição da complacência (ou aumento da
impedância) do STO quando o músculo contrai. O limiar do reflexo é definido como a
menor intensidade do estímulo acústico capaz de provocar uma mudança mínima
mensurável na complacência do STO. Em indivíduos com audição normal a intensidade
mínima necessária para eliciar o reflexo está entre 70 e 100 dB (NA) (NORTHERN E
GABBARD, 1994).
111
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Emissões Otoacústicas Transientes Evocadas (Teoae)
São eliciadas por cliques e estão presentes em praticamente todas as orelhas
saudáveis. Perdas de audição maiores que 30 dB (NA) impedem a obtenção das emissões.
A resposta é dada pela amplitude das ondas A e B, entre 2,5 e 12,5 ms, após a
apresentação do estímulo. Para reduzir o artefato do estímulo, a amostra consiste em 2
conjuntos de 4 cliques (3 positivos e um negativo, 3 vezes mais intenso). São apresentadas
260 amostras de dados, que consistem em 2080 cliques (260 x 4 cliques), resultando em 2
submediações (A e B), cada uma contendo respostas de 1040 cliques.
A correlação entre as duas ondas A e B é a representação da reprodutibilidade.
Quanto menor a reprodutibilidade, menor a probabilidade da emissão estar presente. Quando
a reprodutibilidade é alta, as ondas estão virtualmePte indistinguíveis.
PARÂMETROS DE INTERPRETAÇÃO DA TEOAE
Correlação global entre as duas ondas (reprodutibilidade)
Amplitude global da resposta em relação ao ruído
Composição de frequência da resposta no espectro FFT e reprodutibilidade em
cada banda de frequência
CRITÉRIOS DE INTERPRETAÇÃO. PRESENÇA DE EMISSÕES
Pelo menos 3 dB S/R em todas as bandas de frequência testadas (VOHR et al.,
1993), e reprodutibilidade (WR) >50%.
Emissões Otoacústicas Produto De Distorção (Dpoae)
Surgem como resultado da interação não-linear de dois estímulos aplicados
simultaneamente na cóclea. Perdas de audição maiores que 40dB (NA) impedem a obtenção
das emissões.
DP. PARÂMETROS DE INTERPRETAÇÃO
Amplitude absoluta dentro da faixa normal
Amplitude acima do ruído
DP. CRITÉRIOS DE INTERPRETAÇÃO (PRESENÇA X AUSÊNCIA)
KIMBERLY et al (1997): estabeleceu que 6 dB acima do noise-floor permite 5%
de probabilidade de detectar uma emissão falsa.
112
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DP. CRITÉRIOS DE MONITORAÇÃO DA AUDIÇÃO:
Variação maior do que 6 a 9 dB a depender do nível do estímulo (70 e 55 dB
SPL, respectivamente), indica uma mudança no estado geral da cóclea se as
condições de registro e de OM forem mantidas estáveis
Pelo fato de que a variabilidade das DP não é dependente da amplitude inicial da
DP permite que mesmo indivíduos com resposta de pequena amplitude podem ser
monitorizados (ROEDE et al, 1993).
* Aula ministrada do VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BENZADON, R.L. Estudo Clínico e Audiológico da Ototoxicidade da Cisplatina. Tese
(Doutorado). Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo, 1998.
CAMPBELL, K.C.M.; DURRANT, J. Audiologic Monitoring for Ototoxicity.
Otolaryngology Clin North Am, 26 (5): 903-14. 1993.
DONALDSON, S. S.; EGBERT, P.R.; NEWSHAM, 1; CAVENEE, W.K. Retinoblastoma
IN: PIZZO, P. A.; POPLACK D.G. Principles and practice of Pediatric Oncology. 3ª
ed., Raven, Lippincott, 1997.
FRIEDMAN, D.L.; HIMELSTEIN, B.; SHIELDS, C.L.; SHIELDS, J.A; NEEDLE, ML;
MILLER, D.; BUNIN, G.R.; MEADOWS, A.T. Chemoreduction and local
ophtalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol, 18(1):2-7, 2000.
HALL III, J.W.; CHANDLER, D. Tympanometry in Clinical Audiology IN: KATZ, J.
Handbook of clinical Audiology. 4a ed., Baltimore, William & Wilkins, 1994.
ILVESKOSKI, I; SAARINEN, U.M.; WIKLUND, T.; PERKKIO, M.; SALMI, T.T.;
LANNING, M; MAKIPERNAA, A.; PIHKO, H. Ototoxicity in children with
malignant brain tumors treated with the “8 in 1” chemotherapy protocol. Med Pediatr
Oncol, 27 (l): 26-31, 1996.
KIMBERLY, B.P.; BROWN, D.K.; ALLEN, H.B. Distortion Product Emissions and
Sensorineural Haring Loss. IN: ROBINETTE, M.S.; GLATTKE, T.J. Otoacoustic
Emissions. Clinical Applications. New York, Thieme, 1997.
NORTHERN, J.L.; GABBARD, S.A. The acoustic reflex IN: KATZ, J. Handbook of
Clinical Audiology. 4a ed. Baltimore, William & Wilkins, 1994.
OLIVEIRA, J.A.A. Ototoxicidade. IN: COSTA, S.S.; CRUZ, O.L.M.; OLIVEIRA, J.A.A.
Otorrinolaringologia, Porto Alegre, Artes Médicas Sul, 1994.
ROEDE, J.; HARRIS, F.P.; PROBST, R.; XU, L. Repeatability of Distortion Product
otoacoustic emissions in normally hearing humans. Audiology, 32: 273-81, 1993.
113
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
RYBAK, L.P. Ototoxicity and antineoplastic drugs. Current Opinion in Otolaryngol Head
Neck Surg, 7: 239-43, 1999.
SHIELDS, C.L.; SHIELD, J.A.; NEEDLE, M.; De POTTER, P.; KHETERPAL, S.;
HAMADA, A.; MEADOWS, A.T. Combined chemoreduction and adjuvant
treatment for intraocular retinoblastoma. Ophtalmology, 104 (12): 2101-11, 1997.
SHIELDS, C.L.; SHIELD, J.A. Recent develpments in the management of retinoblastoma. J
Pediatr Ophtalmol Strabismus , 36 (1): 80-18, 1999.
SILVEIRA, E.G.C. Avaliação da audiometria limiar tonal em pacientes de tumores de
cabeça e pescoço antes e após a irradiação do osso temporal. Tese de Doutorado.
Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo, 1998.
SMOUHA, E.E.; KARMODY, C.S. Non-osteitic complications of therapeutic radiation to
the temporal bone. Am J Otol, 16 (1): 83-7, 1995.
VOHR, B.R.; WHITE, K.R.; MAXON, A.B.; JOHNSON, M.J. Factors Affecting the
lnterpretation of transient evoked otoacoustic emission results in neonatal hearing
screening. Seminars in Hearing, 14 (1):57-72, 1993.
WYDEN, J.E. Evoked Otoacoustic Emissions in Evaluating Children. IN:ROBINETTE,
M.S; GLATTKE, J.T. Otoacoustic Emissions. Clinicai Applications. New York,
Thieme, 1997.
114
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
Ana Paula Brandão Barros
Nívia Maria da Silva Martins
Elisabete Carrara-de Angelis
Cristina Lemos Barbosa Furia
Carlos Jorge Lotfi
O campo de atuação da Fonoaudiologia amplia-se a cada dia, efetivando o
compromisso com a saúde. A atuação do fonoaudiólogo em hospitais é relativamente
recente, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento de pacientes em leito de
enfermarias, unidades de terapia semi-intensivas e intensiva (SEMI-UTI e UTI). A atuação
ambulatorial em diferentes áreas nos hospitais também amplia-se nas últimas décadas.
No hospital, o fonoaudiólogo ingressa na equipe atuando de forma multi e
interdisciplinar. Esta atuação é caracterizada com objetivos de prevenção, diagnóstico e
reabilitação propriamente dita. Objetiva assim, a redução e prevenção de complicações e
restabelecimento da alimentação via oral e da comunicação, importantes para o bem estar do
paciente.
Idealmente, o fonoaudiólogo que atua em hospital deve ter conhecimentos
básicos das especialidades médicas e de reabilitação: neurologia, geriatria, medicina
intensiva, pediatria, neonatologia, cardiologia, pneumologia, otorrinolaringologia, oncologia
clínica e cirúrgica, radiologia, gastroenterologia, infectologia, odontologia, fisioterapia,
enfermagem, farmacologia, nutrição, terapia ocupacional e psicologia, o que obviamente
nem sempre é possível em sua formação acadêmica.
A UT1 é o local onde o paciente tem suas funções vitais monitorizadas durante
todo o tempo, possibilitando corrigir possíveis alterações, em tempo hábil. Trata-se de um
atendimento emergencial, que deve ser rápido e intensivo, deixando de ser hospitalar quando
ocorre a alta, tornado-se, então, clínico (PELEGRINI, 1999).
É de extrema importância que o fonoaudiólogo, ao se inserir na UTI possua
conhecimentos específicos sobre alguns procedimentos realizados, bem como valores de
115
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
normalidade e/ou alterações que são mencionados através dos aparelhos de monitorização.
Temos o objetivo de descrever as noções básicas e peculiares sobre o controle de
infecção para a abordagem destes pacientes, bem como noções sobre os principais aparelhos
de monitorização.
NOÇÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Na UTI a exposição aos microorganismos se dá basicamente pelo contato direto
com o ambiente contaminado ou com os pacientes. O ambiente inanimado, compreendendo
ar, água, alimentos, piso, paredes e teto, também contribui como reservatórios de bactérias e
fungos, com menor importância na transmissão de microorganismos para o paciente,
podendo ser responsável p or surtos de infecção hospitalar (SCARPITTA, 1997).
BERGOGNE - BEREZIN (1995) relata que a incidência de infecções adquiridas
em UTI tem sido estimada em 5 a 10 %, levando à morte uma em cada 5000 pessoas
hospitalizadas.
O Controle de Infecção Hospitalar é o esforço organizado em manipular e
controlar o ambiente e a equipe, para eliminar ou minimizar a exposição a microorganismos
patogênicos que possam tornar doentes profissionais de saúde ou seus pacientes.
Há dois tipos de microorganismos: patogênicos (produzem doenças) e nãopatogênicos (oportunistas, por serem inofensivos, até que uma determinada situação os torne
ofensivos novamente). Basicamente, para que ocorra uma infecção são necessários uma
fonte de infecção e um agente (microorganismo patogênico), um meio de transmissão e o
hospedeiro. Os quatro meios principais de transmissão de microorganismos são: contato
(direto, indireto, perdigotos), veículo comum, via aérea e vetorial (FRAZZA et al., 1999).
Convém ressaltar que a exposição a microorganismos patogênicos pode ocorrer
por contato parenteral, por exemplo: perfuração da pele por agulhas e instrumentos
cortantes, por contato com mucosas e/ou por contato com feridas e abrasões da pele.
O objetivo das medidas de controle de infecção é eliminar ou reduzir a
transferência de microorganismos, seja por imunizações, pelo uso adequado de
equipamentos de proteção individual ou por desinfecção e esterilização de superfícies e
equipamentos.
Para que obtenhamos melhor qualidade na prestação do nosso atendimento,
devemos seguir algumas regras básicas de higiene e de controle de infecção, que serão
descritas a seguir.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PARA O PACIENTE
Lavar as mãos antes e depois da abordagem e usar luvas é obrigatório tanto para
a saúde do paciente como do profissional, principalmente quando houver contato com
mucosas, secreções ou substâncias potencialmente infectadas. Nomeia-se esta rotina como
“Precaução Universal” (GARNER, 1996).
Deve-se ter em mente os conceitos básicos: limpeza, desinfecção e esterilização:
• Todo o material que for utilizado e a superfície de trabalho próxima ao paciente
será submetido à limpeza. Esta removerá a sujeira mais grosseira do objeto e do ambiente.
116
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
• A desinfecção eliminará os principais microorganismos através de
desinfectantes hospitalares específicos.
• A esterilização, por sua vez, significa a eliminação de 100% dos
microorganismos, através de métodos eficazes por meio de calor e pressão (autoclave).
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PARA O PROFISSIONAL
As principais medidas de barreira para diminuir o risco ocupacional com doenças
infecciosas são as seguintes:
• Utilização de máscara cirúrgica para evitar a transmissão de infecção em
pacientes portadores de moléstias infeciosas respiratórias, como por exemplo, meningites
bacterianas, doenças virais como o citomegalovírus e a mononucleose.
• Uso de luvas, de tamanho adequado, sempre que for entrar em contato com
mucosa, saliva, secreções e sangue. Se alguma luva perfurar ou rasgar, deverá ser trocada.
• Uso de máscara tipo respirador na abordagem de pacientes com diagnóstico de
tuberculose pulmonar ou laríngea, varicela e sarampo. Observar que a utilização de máscara
para tuberculose se justifica nos pacientes com início de terapêutica recente (até 15 dias) ou
suspeita clínica.
CUIDADOS NO TRANSPORTE
Muitas vezes, em nossa rotina de investigação clínica, são solicitados exames
para um melhor diagnóstico, como avaliações videofluoroscópica da deglutição orofaríngea
e avaliações nasofibrolaringoscópicas. Quando em comum acordo com a equipe, ele será
removido para tais avaliações, com alguns cuidados que devem ser seguidos.
NASCIMENTO E SHIMATAI (1997) relatam que o transporte e a remoção de
pacientes devem ser valorizados e padronizados, porque qualquer falha no método pode
acarretar danos ao paciente ou mesmo aos profissionais da equipe. Todo procedimento. de
remoção e transporte deve ser realizado em condições de máxima segurança, desde o início
até o fim, aplicando-se três regras básicas:
• manter a vida;
• regularidade do deslocamento sobre a rapidez, escolhendo adequadamente o
meio de transporte (maca, cadeira de rodas);
• cuidado permanente com a assepsia.
E importante ressaltar que pacientes com doenças infecto-contagiosas deverão
seguir as normas de isolamento adotadas no leito.
NOÇÕES DE ISOLAMENTO DE MOLÉSTIAS INFECTOCONTAGIOSAS
Pacientes portadores de moléstias infecto-contagiosas, ao serem internados,
deverão se submeter às normas de isolamento da Instituição, para evitar a disseminação da
doença entre pacientes, profissionais de saúde e outros funcionários.
Todo paciente, ao internar, deverá ser considerado de risco para doenças
transmitidas pelo sangue (Hepatite, HIV) e, portanto serão submetidos à “Precaução
Universal”.
Pacientes com doenças transmitidas por contato deverão ser submetidos a
“Precaução de Contato” - quarto privativo, luvas e avental.
Nas doenças transmitidas por aerossóis (tuberculose pulmonar ou laríngea,
sarampo, varicela e herpes Zoster disseminado), o paciente deverá ser submetido à
117
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
“Precaução Respiratória” – aerossóis, quarto privativo e máscara tipo respirador (colocar
antes de entrar no quarto e retirar somente após a saída do mesmo).
Em pacientes com doenças transmitidas por gotículas (difteria, coqueluche,
caxumba, rubéola e meningite por Haemophilis Influenzae e Neisséria Meningitidis), é
importante quarto privativo e máscara tipo cirúrgica (GARNER, 1996).
APARELHOS DE MONITORIZAÇÃO
Em nossa experiência de atendimento na UTI do Hospital do Câncer (SP), por
muitas vezes nos deparamos com pacientes com sequelas comprometedoras como o
rebaixamento do nível de consciência e/ou aspirações broncopulmonares silentes. Esta
última pode ocorrer em consequência de tumores no Sistema Nervoso Central e nos pósoperatórios quando há lesão ou manipulação do ramo laríngeo superior do nervo vago.
Durante a avaliação e a terapia fonoaudiológica, é de suma importância o
conhecimento de determinados parâmetros, pois somente através do conhecimento das taxas
de normalidade pode-se verificar o momento mais adequado para a atuação, ou a
necessidade da solicitação de outro profissional da equipe para correta intervenção. Desta
forma, nossa avaliação clínica terá que ser fundamentada, no mínimo, em dados como
ausculta cervical e pulmonar, oximetria e monitorização da frequência cardíaca, para que
possamos contribuir de forma efetiva para a evolução do caso, sem colocar em risco a vida
do paciente.
Com relação aos aparelhos de monitorização, convém saber:
• O padrão de normalidade de freqüência cardíaca é de 70 a 75 batimentos por
minuto. Pode apresentar-se diminuída - bradicardia, definida usualmente como sendo menor
que 60 bat./min.; ou aumentada - taquicardia, que significa uma freqüência rápida, definida
usualmente como acima de 100 bat./min. (GUYTON E HALL 1997). É visualizada no
Monitor de Freqüência Cardíaca.
• A porcentagem de saturação do oxigênio arterial da hemoglobina funcional
Oximetria (%SpO2) – é medida continuamente por um monitor não invasivo (Oxímetro).
Observa-se em indivíduos normais, valores que oscilam entre 90 e 100% 02/ min (GUYTON
E HALL 1997). Os valores apresentados no monitor devem ser considerados a partir de uma
adequada perfusão do aparelho. Deve-se sempre desconfiar do valor em presença do excesso
de movimentos do paciente.
Todas estas medidas obviamente têm seus parâmetros de normalidade, com
variações individuais, considerando o estado geral e metabólico, a patologia de base e as
respostas observadas após manipulação do paciente, para termos certeza do momento ideal
da atuação fonoaudiológica.
A atuação do fonoaudiólogo em UTI tem como principais objetivos: a avaliação,
a orientação e a reabilitação. A avaliação tem início com uma anamnese completa:
• queixa;
• história médica;
• estado de alerta;
• nível cognitivo (compreensão e expressão);
• capacidade de responder a ordens simples (ex: tossir);
• respiração (presença de traqueostoma, cânulas com ou sem cuff, ventilação
mecânica, história de broncopneumonia de repetição, secreção mucopurulenta, declínio
rápido da função respiratória);
• postura de repouso (se patológica);
118
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
• via de alimentação e suporte nutricional.
A avaliação propriamente dita será direcionada para a alteração fonoaudiológica
específica, ou seja, linguagem, deglutição voz e/ou fala.
A disfagia é uma das alterações fonoaudiológicas que mais solicitará a presença
do fonoaudiólogo na UTI em caráter emergencial, devido às sérias complicações que podem
gerar no estado de saúde do paciente. O diagnóstico da disfagia por muitas vezes é
complicado.
A avaliação da deglutição começa com a anotação de todos os parâmetros de
monitorização – saturação do oxigênio, frequência cardíaca e presença de alterações
respiratórias. Segue-se com a ausculta cervical e pulmonar, que é de grande valia. E
importante saber previamente se o paciente acabou de ser submetido à fisioterapia
respiratória e quando foi aspirado pela última vez. Algumas vezes, o padrão respiratório
normal e a ausência de secreção é decorrente da intervenção fisioterápica e não de uma
situação real.
Investiga-se a presença dos reflexos patológicos presentes e dos fisiológicos
ausentes, sensibilidade peri e intra-oral, aspecto da musculatura dos órgãos
fonoarticulatórios em repouso e movimento, dentição, presença de disartrofonia e triagem
vocal. Somente depois de todos estes dados colhidos e considerados tem-se noção se este
paciente tem potencial para auto-alimentação.
Se possível, inicia-se avaliação da deglutição oral, sempre monitorando o
paciente. Após avaliação da via oral observa-se a ocorrência de mudanças no estado geral
(orgânicas e comportamentais), alterações da qualidade vocal e presença de ruído em região
de orofaringe, indicando parada de alimentos em vias aéreas superiores.
Sempre após a atuação, deve-se deixar o paciente como foi encontrado, sem
desconforto respiratório ou presença de secreções e/ou alimentos em região de orofaringe,
evitando alterações após o término da avaliação. Para que isto ocorra, todas as provas
terapêuticas necessárias (manipulação cervical, respirações rápidas e curtas, solicitação de
aspiração orotraqueal e nebulização contínua para normalização da troca gasosa) devem ser
realizadas.
Concluída a avaliação, discute-se com a equipe os reais riscos e/ou benefícios que
o início da deglutição via oral poderá trazer. Quando a avaliação clínica não dá a real
situação do paciente, é prudente a solicitação de exames objetivos que possam auxiliar no
diagnóstico preciso e na consecutiva conduta. Tem-se como métodos objetivos a
nasofibroscopia adaptada à deglutição e a videofluoroscopia da deglutição orofaríngea, que
são as mais frequentemente utilizadas no Brasil.
Quanto à orientação na UTI, poderá ser pré e/ou pós-operatória nos casos em que
há sequelas fonoaudiológicas. Pode ser feita ao paciente, à equipe e/ou aos familiares quanto
à estimulação indireta ou melhor consistência e quantidade da via oral assistida.
Os exercícios fonoterápicos indiretos e diretos (treino de via oral) só serão
iniciados nos casos em que houver participação efetiva do paciente e comum acordo com
toda equipe. Visam adequação das funções para retirada de sonda com segurança e controle
de risco de broncoaspiração, favorecendo e acelerando o processo de alta da UTI.
A atuação da fonoaudiologia na UTI é um trabalho tanto no sentido de
manutenção de vida, porque previne as complicações, quanto de qualidade de vida. Permite
que o paciente volte a se alimentar pela boca, mantendo um suporte nutricional adequado.
Proporciona ajustes necessários para as alterações da comunicação.
119
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Tendo em vista a perspectiva de um quadro com uma evolução geralmente difícil,
a equipe multidisciplinar tem o objetivo de proporcionar atendimento especializado, para
uma melhor qualidade de vida.
Controvérsias entre fonoaudiólogos sobre conceitos, objetivos, métodos e
prioridades na atuação em hospital constatam um campo ainda a ser definido. Reconhecemos
e parabenizamos os colegas que, com muito empenho, provam a capacidade e respeito já
conquistado pelos fonoaudiólogos nesta área de atuação.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BERGOGNE-BEREZIN, E. Nosocomial infections: new agents, incidence, prevention.
Presse Med , 24 (2): 89-97, 1995.
FRAZZA, M.M.; ALVAREZ, A.M.M.A.; CAOVILLA, H.H.; GANANÇA, M.M.;
MUNHOZ, M.S.L.; SILVA, M.L.G. Normatização de condutas para controle de
infecção em Fonoaudiologia. Jornal do Conselho Regional de Fonoaudiologia – 2ª
Região, nº28: 09-12, 1999.
GARNER, J.S. The Hospital lnfection Central Practices Advisory Ammittee – Guideline for
Isolation Precautions in Hospital – Infect Control Hosp. Epidemiol., 17:53-80, 1996.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, , 1997.
NASCIMENTO, M.L.; SHIMATAI, Y. Áreas de Apoio no Ambiente Hospitalar. IN:
RODRIGUES, E.A.C.; MENDONÇA, J.S.; AMARANTE, J.M.B.; FILHO, M.B.A.;
GRINBAUM, R.S.; RICHTMANN, R. Prevenção e controle das Principais Infecções
Hospitalares. Sarvier, 1997, p. 477-80.
PELEGRINI, A.P.N. Fonoaudiologia Hospitalar – Reflexões Além das Fronteiras.
Fonoaudiologia Brasil, Ano 2, 2: 40-5, 1999.
SCARPITTA, C.R.M. Limpeza e Desinfecção nas Áreas Hospitalares. In: RODRIGUES,
E.A.C.; MENDONÇA, J.S.; AMARANTE, J.M.B.; FILHO, M.B.A.; GRINBAUM,
R.S.; RICHTMANN, R. Prevenção e controle das Principais Infecções Hospitalares.
Sarvier, 1997, p. 421-25.
120
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM
TUMORES DO SNC
Mara Rodrigues Luiz
Letícia Lessa Mansur
Nos tumores do Sistema Nervoso, a ocorrência, a combinatória e a gravidade dos
sintomas fonoaudiológicos relacionados à comunicação, linguagem, fala e deglutição e de
outros agravantes cognitivos e motores estão na dependência direta de variáveis como: a
natureza, a extensão, a velocidade de crescimento do processo tumoral e o local da lesão. Os
efeitos secundários decorrentes da terapia por radiação e/ou farmacológica e dos
procedimentos cirúrgicos surgem como agentes determinantes no tipo de abordagem ao
paciente.
O investimento no tratamento dos tumores tem aumentado a sobrevida e
modificado o curso de evolução da doença, permitindo a reflexão sobre vários aspectos
relacionados à reabilitação. O fonoaudiólogo exerce uma função importante nas fases da
manifestação e tratamento dos sintomas, entre os quais:
• a perda da capacidade de se comunicar e de informar sobre as necessidades e os
desejos;
• a súbita necessidade de traqueostomia e de ventilação mecânica prejudicando a
adaptação do indivíduo à condição de hospitalização.
A vivência de situações inesperadas e desconhecidas, tais como a internação em
UTI e outras unidades hospitalares e a impossibilidade do gerenciamento da própria vida
podem surgir como condições desfavoráveis à obtenção dos resultados esperados na fase de
reabilitação.
Neste contexto, cabe ao fonoaudiólogo a responsabilidade sobre a identificação e
o estabelecimento do programa de intervenção para a melhoria da comuni-
121
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
cação do paciente durante os diversos momentos de manifestação, evolução e tratamento da
doença. Para isso, torna-se imprescindível o conhecimento teórico-prático das alterações
fonoaudiológicas, de outras alterações cognitivas, do efeito das intervenções cirúrgicas,
farmacológicas e radiológicas, bem como o domínio de informações sobre o efeito da
interação desses diversos fatores sobre a comunicação. Isso inclui a familiaridade com a
terminologia e com os princípios gerais relativos aos cuidados nas diferentes fases do
tratamento da doença.
Este capítulo faz uma revisão sobre a atuação fonoaudiológica em portadores de
tumores do SNC enfatizando a fase de hospitalização, tendo por base o atendimento a 24
pacientes, realizado entre março de 1997 e janeiro de 1998, na Divisão de Clínica
Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. A atuação fonoaudiológica será descrita em dois momentos: na fase aguda e na fase
de reabilitação.
Alguns dados expostos propiciaram questionamentos e reflexões sobre a atuação
fonoaudiológica em tais pacientes, principalmente naqueles com prognóstico limitado. Como
a Neurooncologia é um campo ainda novo para o fonoaudiólogo, pesquisas devem ser
elaboradas para que as correlações teórico-práticas no tratamento dos tumores sejam
divulgadas.
ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS EM TUMORES DO SNC
O perfil dos pacientes quanto ao sexo, idade e evolução do processo tumoral está
representado nos gráficos abaixo.
122
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
A disfagia foi a alteração mais freqüentemente encontrada entre os 24 pacientes
atendidos, correspondendo a 41% dos casos. Deve-se ressaltar que tanto afasia como
sintomas cognitivos temporários ou permanentes foram encontrados. Tais fatores
intensificam a gravidade da disfagia.
A avaliação contínua dos pacientes favoreceu a caracterização diferencial dessas
alterações, e o estabelecimento de um adequado programa terapêutico direcionado à
melhoria da comunicação e da deglutição pôde ser efetivado.
123
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
AFASIA
A afasia pode ser definida como uma alteração no conteúdo, forma e uso da
linguagem e processos cognitivos subjacentes, tais como, percepção, compreensão e
memória. Essa alteração é caracterizada por redução e disfunção, que se manifestam tanto no
aspecto expressivo quanto receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus
em cada uma dessas modalidades. (CHAPEY, 1996).
A afasia é causada por lesão orgânica no cérebro decorrente de uma série de
fatores. A etiologia mais freqüentemente citada na literatura específica é o acidente vascular
cerebral, que provoca lesões circunscritas e permanentes. Tumores, traumatismos, doenças
degenerativas e outras doenças metabólicas, tóxicas ou infecciosas também podem resultar
num quadro afásico.
A classificação da afasia nos grandes quadros clássicos é proveniente do
agrupamento dos sintomas relativos à compreensão (decodificação da linguagem pelo canal
auditivo) e a expressão da linguagem oral.
Dessa forma, em relação à expressão da linguagem, encontramos as descrições
dos quadros afásicos fluentes e não fluentes. Entre as fluentes encontram-se as afasias de
Wernicke, de condução e transcortical sensorial. Entre as não fluentes estão a afasia de
Broca e a afasia global. Considera-se, ainda, aqueles que mantém ou não a capacidade de
repetição da linguagem: os afásicos transcorticais motores e sensoriais mantém essa
habilidade, enquanto que os afásicos de condução, Wernicke e Broca são incapazes de
replicar o estímulo oral.
Em relação à compreensão, a afasia de Broca, anômica, transcortical motora e de
condução compõem o grupo no qual a compreensão oral está preservada. Por outro lado, o
maior prejuízo na compreensão encontra-se nas afasias transcortical sensorial e na de
Wernicke. A afasia global traduz a dificuldade geral do paciente em relação à comunicação:
pequena capacidade ou quase nula de compreensão e ausência de expressão oral significativa
ou ainda extrema redução da linguagem expressiva (LECOURS, 1983).
O que diferencia a afasia nos casos de causa tumoral é o curso temporal dos
sintomas. A conseqüência é a variabilidade da classificação dos quadros afásicos durante o
tratamento do tumor. Pode-se por exemplo, incluir o paciente em um quadro de afasia global
no período pré-cirúgico e o mesmo paciente ser incluído no quadro da afasia de condução no
pós-operatório
Diferente da estabilidade dos efeitos lesionais no AVC, a presença de um tumor
pode ocasionar sintomas diversos em um curto tempo. Um rápido agravamento do quadro
pode ser documentado e mesmo a ocorrência de longos períodos de estabilidade dos
sintomas relativos à comunicação, ainda que na vigência de progressão tumoral.
O caráter temporário dos sintomas depende do tipo de tumor, da velocidade de
crescimento, da extensão e localização no SNC, dos efeitos secundários e do prognóstico
(NEWTON,1994; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994). Os efeitos secundários do
tumor muitas vezes impedem a classificação da afasia dentro de um quadro puramente
lingüístico.
Neste contexto, a abordagem fonoaudiológica deve acompanhar a evolução do
tumor, pois a modificação dos sintomas, tanto em direção à piora quanto à minimização ou
até ao desaparecimento da disfunção cerebral é freqüente. Embora muitas vezes o processo
tumoral determine a condição degenerativa da doença, é possível reconhecer precocemente o
período em que o paciente irá permanecer temporariamente estável, sendo importante uma
abordagem terapêutica dirigida as suas dificuldades (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
124
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Obter um consistente desempenho em termos de comunicação, promovendo a
maior funcionalidade cognitiva em cada fase da evolução da doença é o principal objetivo da
atuação fonoaudiológica com estes pacientes. A preservação da compreensão, em níveis
funcionais, que permita o entendimento das orientações e condutas terapêuticas recebe
especial enfoque pois denuncia a execução de um plano terapêutico bem sucedido (OZER et
al,1994; DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
AVALIAÇÃO DA AFASIA NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O diagnóstico diferencial das afasias baseia-se na análise quantitativa e
qualitativa da compreensão e da produção oral, além das habilidades de repetição e
nomeação. A avaliação da leitura e da escrita contribui para a definição mais precisa do
quadro de linguagem (CHAPEY,1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
Alguns aspectos da emissão oral podem ser observados numa situação de
conversa semi-dirigida. A emissão fluente ou não fluente, e distúrbios sintáticos, semânticos
e fonológicos (parafasias) são analisados. Dados sobre a articulação e prosódia também são
verificados.
Através da conversa informal obtém-se conhecimento sobre as habilidades
cognitivas e lingüísticas preservadas que propiciam a comunicação funcional apesar das
falhas.
O nível de consciência do paciente sobre sua dificuldade de comunicação
também pode ser verificado. Quadros graves de anosognosia, por exemplo, comuns na afasia
de Wernicke, chegam a impedir a interação.
O exame da linguagem oral deve conter amostras de narrativas, descrições e
argumentações.
Testes como o da escolha de uma figura representando ações específicas com
pessoas e objetos t ambém devem fazer parte da avaliação da linguagem oral. Nesta tarefa, é
possível a verificação do acesso lexical, além da capacidade de organizar as informações
relevantes e com um significado aceitável.
A compreensão oral é outra habilidade verificada durante a conversa informal.
Como o paciente é avaliado através das repostas que fornece, alguns dados devem ser
observados previamente. A existência da grave apraxia de fala impede até mesmo as
respostas do tipo sim/não. Os distúrbios auditivos periféricos também interferem na
investigação. Outros problemas de natureza visual ou visuoespacial, como a hemianopsia e a
heminegligência acabam prejudicando a integração das informações contextuais,
ocasionando a ausência de respostas ou o aumento do tempo de reação.
Assim, a capacidade de compreensão oral deve ser investigada através de várias
situações de conversa, buscando identificar as habilidades residuais de compreensão, até
mesmo no caso de alterações muito graves. A seleção de temas relevantes e relacionados
com o conhecimento de mundo do paciente é um aspecto essencial para a avaliação.
A aplicação de testes específicos, quando possível, é indicada. A exposição do
paciente aos estímulos balanceados quanto a complexidade sintática e lexical colabora com a
definição do nível da compreensão oral. O desempenho nas tarefas contendo palavras
isoladas, frases com estrutura sintática simples e complexa, parágrafos, estórias curtas e
ordens deve ser registrado. O uso de uma pontuação criteriosa permite a comparação entre
grupos de pacientes e até do mesmo paciente em períodos diferentes da evolução.
A capacidade de repetição é outro aspecto a ser considerado. Os estímulos
correspondem a palavras e frases, sendo selecionados de acordo com a freqüência, cate-
125
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
goria semântica, complexidade fonêmica, extensão e familiaridade. As respostas gravadas e
transcritas permitem que seja estabelecida a classificação dos erros. A ocorrência maior de
um tipo de erro é esperada para um ou outro tipo de afasia. Por exemplo, na afasia de
condução as maiores dificuldades são observadas com as tarefas de repetição, havendo
grande número de parafasias fonêmicas e por vezes impossibilidade de repetição de frases.
Na afasia de Wernicke a freqüência de emissão de pseudo-palavras é grande. Na afasia
anômica espera-se que a capacidade de repetição esteja muito próxima do normal (HELMESTABROOKS E ALBERT,1994; LECOURS,1983; CHAPEY,1996).
Os dados sobre a nomeação também fazem parte da avaliação da linguagem.
Embora as dificuldades de denominação existam em todos os quadros de afasia, os tipos de
erros são variáveis.
É importante considerar que fatores como a falha atencional, a fadiga, os
distúrbios visuoespaciais, os estados confusionais e as dificuldade de compreensão podem
interferir na análise dos resultados.
O teste de nomeação por confrontação visual inclui figuras que representam
diferentes categorias semânticas: objetos, ações, números, letras, cores e partes do corpo.
Ainda é possível selecionar as subcategorias como por exemplo, frutas, meios de transportes,
peças do vestuário, e outras possibilitando a investigação dos distúrbios de modalidade
específica e/ou de categoria específica.
Provas adicionais devem complementar os dados e definir a natureza da
alteração, que pode estar relacionada à falha no acesso lexical ou na capacidade de
recuperação da informação.
Tipos mais comuns de erros direcionam para um determinado tipo de afasia.
Assim, as parafasias fonêmicas são comuns na afasia de condução, as parafasias semânticas
e os comportamentos de extração sêmica são comuns na afasia anômica, as pseudo-palavras
na afasia de Wernicke e a ausência de respostas na afasia de Broca. A prova de fluência
verbal também traz importantes dados sobre a capacidade de nomeação em uma categoria
específica, desta vez sem qualquer facilitador. O número de respostas diferentes em 1 minuto
indica a capacidade de acesso lexical e a estratégia de organização para a busca de respostas.
Um dos protocolos mais utilizados para a avaliação estruturada da linguagem dos
afásicos é o Boston Diagnostic Aphasia Examination, de HAROLD GOODGLASS E
EDITH KAPLAN, de 1983. Outros protocolos investigam a funcionalidade da comunicação
como o CADL (Communicative Abilities of Daily Living), de Holland,1980.
As provas de leitura e escrita trazem dados adicionais sobre o distúrbio de
linguagem instalado. Algumas tarefas automáticas como a escrita do próprio nome, das
letras do alfabeto e dos números podem ser prontamente obtidas. Já a leitura e escrita de
palavras com ortografia regular e irregular, nem sempre podem ser lidas com facilidade,
estando na dependência de variáveis como : freqüência, familiaridade, concretude, extensão,
categoria semântica e classe.
A avaliação deve considerar a habilidade de leitura e escrita de palavras isoladas,
tanto quanto frases, parágrafos e estórias curtas. A escrita sob ditado e a produção de uma
narrativa escrita fazem parte dos testes específicos (HELM-ESTABROOKS E
ALBERT,1994).
A análise dos resultados é quantitativa e qualitativa, baseada na pontuação pelos
tipos de erros.
126
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Os quadros de dislexia e de disgrafia adquiridas aparecem descritos na literatura e
são muito estudados. São eles: dislexia de superfície, dislexia fonológica e dislexia profunda.
Para esta classificação os modelos cognitivos são utilizados em larga escala e
descrevem o processamento da leitura em seus componentes. Como a fundamentação teórica
e esta metodologia de avaliação são complexas, não nos estenderemos sobre esse assunto
neste capítulo. Informações específicas estão contidas na literatura, no campo da
Neuropsicologia Cognitiva (ELLIS,1995).
A figura abaixo ilustra os critérios para o diagnóstico da afasia segundo a
literatura (HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
A avaliação da leitura e escrita tem especial valor quando o paciente está na
dependência de cânulas de traqueostomia e ventilação mecânica. A comunicação alternativa
é um dos recursos viáveis na UTI e geralmente envolve o uso de pranchas elaboradas com
estímulos visuais gráficos ou figuras (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995).
APRAXIA DE FALA
A apraxia de fala consiste na impossibilidade ou dificuldade para executar
voluntariamente movimentos bucofaciais envolvidos na produção fonêmica durante a
emissão oral, embora a mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios esteja preservada ou muito
próxima do normal.
É importante ressaltar que a apraxia de fala não pode ser atribuída à existência de
perda de sensibilidade, força ou coordenação dos movimentos, tampouco à falha
127
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
atencional (WERTZ et a1, 1991; HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994; ROSENBEK E
LA POINTE,1985; DARLEY et al,1978).
A fala automática ocorre em um nível de desempenho muito melhor e diferenciase nitidamente da fala voluntária, na qual observa-se a incapacidade de programar,
seqüencializar e executar movimentos articulatórios intencionais, tanto sob ordens verbais
como sob apresentação do modelo (HELM-ESTABROOKS E ALBERT,1994).
Os sintomas freqüentemente encontrados na apraxia de fala são as substituições
fonêmicas e o comportamento constante de ensaio-e-erro, ocasionando a perda qualitativa da
emissão. No curso temporal do tumor, observa-se o gradual aumento da dificuldade de
emissão, chegando à extrema incapacidade de realização de movimentos articulatórios
isolados e impossibilidade da expressão oral.
Muitas vezes, a apraxia de fala coexiste com os quadros de afasia e o diagnóstico
diferencial é uma tarefa complexa, principalmente nos casos de afasia de condução. Para os
pacientes com alterações mais graves, a proposta de uma investigação ao longo da evolução
da doença torna-se um recurso viável trazendo maiores possibilidades para o reconhecimento
da interação entre os sintomas da afasia e da apraxia (WERTZ et al,1991; HELMESTABROOKS E ALBERT,1994; ROSENBEK E LA POINTE,1985; DARLEY et
al,1978).
A falha na capacidade de discriminar e lidar com os conceitos espaciais, além da
percepção alterada do próprio corpo, interfere também na realização dos movimentos
voluntários bucofaciais e de membros, durante a alimentação.
DISARTRIA
A disartria é o distúrbio motor da fala, consequente à lesão cerebral. É
identificada quando os mecanismos motores da produção oral ficam prejudicados devido à
lesão tanto em áreas do SNC como do SNP, ou ainda em conseqüência de lesão associada
(DARLEY et al,1978).
Os seguintes aspectos da emissão oral ficam prejudicados: articulação, fonação,
ressonância, respiração e prosódia. Verifica-se a perda ou falha do controle muscular sobre a
força, velocidade e coordenação dos movimentos articulatórios, ocasionando erros dos tipos:
distorção, trocas e omissões fonêmicas. A articulação é imprecisa e a coordenação
pneumofônica mostra-se alterada.
Sinais de lesão neurogênica são observados pela existência de mudanças no tônus
muscular, paralisias e paresias, fraqueza, incoordenação e movimentação involuntária.
DARLEY classifica as disartrias em grupos, de acordo com os sistemas motores
envolvidos. Encontram-se descritas em cinco tipos: flácida, espástica, hipercinética,
hipocinética e atáxica.
Algumas características acústicas são predominantes de acordo com o tipo da
disartria, observando-se alterações nos aspectos segmentais ou ainda nos supra-segmentais,
os quais tornam-se mais evidentes durante a fala contextualizada.
Muitas vezes, encontramos casos de disartria mista, em decorrência da extensão
do tumor e dos efeitos secundários que atingem outras regiões do SNC.
128
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DISFAGIA
A alteração da deglutição em decorrência a lesão cerebral corresponde a disfagia
neurogênica.
A disfagia neurogênica é estudada, por muitos autores, como manifestação de
tumores infiltrativos ou compressivos do SNC ocasionando o prejuízo bilateral das áreas
cortical, corticobulbar ou do tronco cerebral. No entanto, sabe-se que lesões unilaterais
decorrentes da existência de tumor no SNC também levam à disfagia (NEWTON,1994;
LOGEMANN,1990; HUCKABEE,1992; BUCHHOLZ,1994).
As dificuldades comumente encontradas decorrem da fraqueza na musculatura
dos lábios, da língua, do véu palatino, da faringe e do esôfago provenientes de lesão
neurológica. Somam-se a incoordenação dos movimentos e a falha na sensibilidade das
regiões oral e faríngea, que interferem com as fases voluntária e reflexa da deglutição
(BUCHHOLZ,1994; HUCKABEE,1992; GROHER,1992; LOGEMANN,1983).
Dessa forma, o trajeto do alimento desde a cavidade oral até o esôfago fica
prejudicado, ocasionando, por vezes, complicações como a desnutrição, a desidratação e a
pneumonia aspirativa.
Na abordagem ao paciente disfágico por etiologia tumoral, importa a verificação
da natureza e grau do prejuízo à função de deglutição nas diferentes fases de tratamento do
tumor. Um interesse específico permanece sobre a freqüência, características clínicas,
gravidade e tratamento da disfagia nesta população (NEWTON et al,1994).
Para isso, uma escala funcional foi proposta com o intuito tanto de estabelecer a
condição do paciente em termos da sua independência, como de medir os resultados do
plano de intervenção (NEWTON et al,1994; OZER et al,1994). Os níveis da escala variam
desde a independência total, na qual a deglutição é segura e eficiente, até a dependência
completa, onde há impossibilidade de alimentação via oral.
AVALIAÇÃO DA DISFAGIA NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O exame clínico fonoaudiológico é essencial para se detectar os riscos de
aspiração de alimentos e secreções e consequentemente de pneumonia aspirativa. Os exames
objetivos como o videodeglutograma devem ser adicionados dependendo das condições
clínicas e cognitivas dos pacientes (GUPTA et al,1996).
O exame da deglutição envolve a coleta precisa de informações sobre a história
pregressa da doença. Dados sobre o estado nutricional devem ser correlacionados com os
sintomas da disfagia, indicando a necessidade imediata ou não de fontes alternativas de
alimentação.
A pesquisa voltada para a queixa do paciente traz importantes dados para a
elaboração do programa terapêutico a curto ou a longo prazo. Como o aparecimento e o
desenvolvimento da disfagia podem ser lentos, muitos pacientes permanecem com pequena
percepção sobre o estado real da disfunção ou a gravidade dos sintomas. Dessa forma, nem
sempre a queixa correlaciona-se com os dados do videodeglutograma. Muitos pacientes
apresentam queixas leves, mas revelam um nível moderado ou até grave de disfagia, com
presença de aspiração e necessidade de supervisão, assistência ou tubo de alimentação
(NEWTON et al,1994).
As avaliações específicas da linguagem, do estado cognitivo e comportamen-
129
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
tal são somadas às observações sobre o desempenho do paciente nas fases oral, faríngea e
esofágica, verificando-se a possibilidade de se melhorar a eficência da deglutição com o uso
de manobras compensatórias e de auto-ajuste.
A preservação das capacidades cognitivas e comunicativas do paciente constitui
um dos indicadores para a classificação do paciente na escala de independência relativa à
deglutição funcional. A flutuação do estado de consciência ou das funções cognitivas pode
impossibilitar a aquisição de estratégias compensatórias e o uso de manobras específicas que
favoreçam a deglutição.
Muitas vezes é o estado cognitivo alterado que imp ede a complementação dos
dados através dos exames objetivos (DIKEMAN E KAZANDJIAN,1995; OZER et al,1994;
LOGEMANN,1990; HUCKABEE,1992). Nestes casos, a avaliação sobre segurança em se
manter a via oral torna-se tarefa complexa. Quando porém, aparecem os sintomas
específicos como tosse e engasgo durante a alimentação, o reconhecimento da dificuldade de
deglutição se torna mais fácil. No entanto, tanto a penetração laríngea como a aspiração de
alimento ou de secreção orofaríngea podem ocorrer de forma silenciosa, principalmente nos
pacientes que apresentem o reflexo de tosse inibido ou falho.
Várias são as causas para a diminuição do reflexo de tosse. Todas estão
relacionadas à perda da sensibilidade laríngea. Entre elas as mais frequentes são: a lesão
neurológica, a entubação endotraqueal prolongada, a presença da cânula de traqueostomia e
o procedimento constante de aspiração da secreção orotraqueal. Ressalta-se que também o
nível de alerta interfere com a prontidão das respostas reflexas (NEWTON et al,1994;
SHAKER et al,1995; EINBLING E GROSS,1996).
Na evolução do processo tumoral, algumas situações merecem especial atenção
por parte do fonoaudiólogo. Uma delas é a complicação respiratória, cujas conseqüências
favorecem a presença da disfagia ou agravam a dis função. Alguns estudos mostram que a
intubação endotraqueal, por período maior que 24 horas, ocasiona ao paciente um prejuízo
grave, porém transitório, relacionado ao período de latência para o disparo do reflexo de
deglutição. A oferta de alimentação via oral, logo após a extubação não é portanto indicada
pois constitui risco de aspiração. Melhoras certamente ocorrerão, se o problema estiver
apenas relacionado à intubação e são gradualmente verificadas no decorrer da evolução
clínica (LARMINAT et al,1995; TOLEP et al,1996).
Outra condição desfavorável à deglutição é a presença da cânula de
traqueostomia. As conseqüências de tal procedimento geralmente afetam a mobilidade
laríngea e causam a perda dos mecanismos reflexos protetores das vias aéreas. Uma resposta
incoordenada do fechamento laríngeo pode ser verificada nestes casos. Além disso, a
traqueostomia acarreta uma incoordenação dos movimentos de adução e abdução das pregas
vocais,. Observa-se nesses casos o encurtamento do tempo normal de adução. Cerca de 65%
dos pacientes com traqueostomia apresentam alterações da deglutição, resultando em
aspiração (SHAKER et al,1995).
O nível de alerta também traz conseqüências sobre a disfagia, Pacientes com
rebaixamento do nível de consciência são menos hábeis para integrar as informações
sensoriais relativas à presença do alimento na cavidade oral, durante a fase voluntária da
deglutição. A falha no uso dessas informações, provenientes da sensibilidade gustativa,
térmica e de pressão, prejudica o mecanismo de auto-ajuste requerido para a deglutição
segura do alimento (NEWTON et al,1994; OZER et al,1994).
A avaliação no período pós operatório, deve considerar as conseqüências da
cirurgia como fatores que também interferem na deglutição. Devido ao edema, as fibras
corticobulbares e o próprio tronco cerebral podem ser afetados. Se esta é a causa, o
130
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
prognóstico é geralmente bom e o retorno à alimentação VO é previsto, sem complicações
(NEWTON et al, 1994).
ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS E TUMORES DO SNC:
CORRELAÇÕES ANÁTOMO-CLÍNICAS
Entre os 24 pacientes atendidos na Divisão de Clínica Neurológica do Hospital
das Clínicas da FMUSP, as maiores ocorrências foram os tumores de fossa posterior (45%) e
os tumores de IV ventrículo (15%). Os sintomas motores relativos à disartria e disfagia
foram os mais evidentes, seguidos dos distúrbios cognitivos temporários (falha atencional e
incapacidade de auto-monitorização das tarefas).
Tumores corticais ocorreram em 35% dos casos. Quando localizados no
hemisfério esquerdo ocasionaram as alterações da linguagem (afasias) que persistiram após o
término do período de avaliação.
TUMORES DO LOBO FRONTAL
Alterações nas áreas motoras do lobo frontal (4 e 6 de Broadmann) afetam
diretamente a capacidade de comunicação do paciente. A disartria é o distúrbio motor mais
freqüentemente encontrado, resultando em modificação qualitativa da emissão oral. A
inteligibilidade da fala pode ficar totalmente prejudicada em estágios avançados do processo
tumoral.
As alterações da linguagem do tipo afasias, também são frequentes, quando a
localização do tumor é reconhecida no lobo frontal do hemisfério esquerdo de indivíduos
destros (JOSEPH, 1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994).
A perda quantitativa da emissão oral e escrita e a relativa preservação da com-
131
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
preensão oral são os sintomas que inserem os pacientes nos dois quadros mais clássicos:
Afasia de Broca e Afasia Transcortical Motora. No entanto, um tumor pode atingir as áreas
frontais e pré-frontais de forma progressiva e rápida, sendo que nesses casos o prejuízo de
linguagem se dá associado a outros distúrbios cognitivos. Podem surgir importantes falhas
na capacidade de atenção, de julgamento, de memória e de resolução de problemas. Quadros
clínicos semelhantes aos processos demenciais frontais podem ser identificados nesses
pacientes (JOSEPH, 1996; PORTO, 1996; OZER et al., 1994).
A síndrome frontal, mais complexa, também pode ser diagnosticada, com os
respectivos sinais de modificação do comportamento, falhas de planejamento e de
monitorização das respostas.
Uma importante conseqüência desses casos é a necessidade de assistência para as
tarefas de alimentação, uma vez que a falha de iniciativa impede a realização desta de forma
independente.
TUMORES DO LOBO TEMPORAL
Quando localizados no lobo temporal do hemisfério esquerdo, os tumores podem
prejudicar a linguagem, causando afasias (JOSEPH, 1996). Estas se apresentam fluentes
podendo ser variável a capacidade de compreensão da linguagem. Em casos extremos de
dificuldade, como nas afasias de Wernicke e na Transcortical Sensorial, muitas vezes o
paciente é incapaz de exercer sua autonomia nas atividades da vida diária (HELMESTABROOKS, 1994; OZER et al., 1994).
A afasia global pode ser encontrada quando o tumor é extenso e ocupa uma área
profunda no lobo temporal esquerdo.
Tumores localizados no lobo temporal direito ocasionam também distúrbios da
comunicação oral, diferentes das afasias. Os aspectos pragmáticos da comunicação ficam
alterados havendo prejuízo principalmente das habilidades discursivas. Há discreta ou
proeminente desorganização do discurso narrativo. A interferência do hemisfério direito
lesado é notada na relação com os interlocutores em situações mais complexas, onde a
integração dos conteúdos contextuais, verbais e não verbais, é necessária para a manutenção
da comunicação. Alterações classificadas como não lingüísticas incluem a negligência, a
falha atencional e os distúrbios visuoespaciais. Essas alterações acabam prejudicando a
relação interpessoal, uma vez que o paciente despreza ou utiliza pouco o contexto
extralingüístico pertinente à comunicação (JOANETTE, 1996). Alterações emocionais,
distúrbios da memória e mudanças comportamentais também podem ser observadas nesses
pacientes.
TUMORES DO LOBO PARIETAL
A percepção e integração das informações somestésicas geralmente encontram-se
prejudicadas quando o tumor atinge o lobo parietal. Os distúrbios sensoriais são os mais
comuns incluindo as parestesias e outras anormalidades envolvendo os aspectos
discriminativo e espacial das sensações. A percepção do próprio corpo e da posição que
ocupa no espaço (propriocepção) aparece falha e prejudica a integração da sensibilidade
consciente.
Quadros de apraxia, com importantes alterações sobre os aspectos motores da
fala podem ser encontrados (JOSEPH, 1996; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994,
WERTZ et al., 1991).O avanço dos sintomas em direção à ausência da emissão oral é
132
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
decorrente da progressiva dificuldade de realizar movimentos articulatórios simples.
Disfagia grave também pode acontecer quando a incapacidade atinge o controle
motor sobre a abertura e fechamento mandibular e a movimentação voluntária da língua.
TUMORES DO TRONCO CEREBRAL
Uma das primeiras manifestações de tumores localizados no tronco cerebral é a
paralisia ou distúrbios da sensibilidade facial por lesão de nervos cranianos, especialmente o
V, VI e o VII.
A disfagia e a disartria serão encontradas se houver envolvimento de algum nervo
craniano que participe da função orofaríngea ou laringo-faríngea. Estes nervos são o
trigêmeo (V), o facial (VII), o glossofaríngeo (IX), o vago (X), o acessório (XI) e o
hipoglosso (XII).
As alterações da fala e deglutição surgem porque os impulsos aferentes que
passam pelo VII, IX e X pares e as eferências do IX, X e XII não chegam ou chegam com
falhas no tronco cerebral (JOSEPH, 1996; GROHER, 1992; LOGEMANN, 1983; NEWTON
et al, 1994)
Schwanomas e neurinomas são tumores freqüentemente encontrados afetando o
VIII, IX e V pares. Estes tumores geralmente se iniciam na infância, porém há alta
incidência de sintomas na idade adulta (JOSEPH, 1996).
Uma especial consideração deve ser feita ao neurinoma do acústico. O tratamento
do tumor é cirúrgico e, a depender de sua dimensão, a intervenção ocasiona lesões
permanentes ou transitórias em nervos cranianos vizinhos. Verifica-se nos pacientes com
localização unilateral, prejuízo motor ipsilateral e funções cognitivas íntegras. Com relação
aos sintomas auditivos, o treino acústico com audiômetro e em campo é indicado, para que
se otimizem as habilidades do ouvido não lesado, no sentido de compensar as perdas.
Quanto aos sintomas motores (decorrentes da lesão temporária ou permanente dos nervos
cranianos VII, IX, X e XII), a prevenção dos padrões errôneos de deglutição e fala é indicada
já no pré-operatório.
A dis artria flácida ocasiona a fala pastosa nestes casos, esteticamente
comprometida e por vezes ininteligível. A disfunção cerebelar pode adicionar sintomas a
esses quadros.
Evidentemente o tratamento em equipe permitirá a recuperação das funções, para
padrões próximos ao ideal. No caso do neurinoma do acústico, as correções cirúrgicas para
amenizar as dificuldades de movimentação facial (VII par) são importantes, assim como as
correções de ordem estética que irão garantir a possibilidade do uso de comunicação não
verbal, relacionada à mímica facial.
Tendências futuras no tratamento do neurinoma do acústico diricionam-se ao
trabalho com as representações corticais da face e da cavidade oral desde o período précirúrgico, sendo este o momento mais indicado para o paciente ampliar o conhecimento
sobre a mobilidade e sensibilidade de sua face e cavidade oral. Essa orientação fundamentase na teoria sobre plasticidade neural (KANDEL, SCWARTZ E JESSEL, 1995) e deve ser
melhor desenvolvida e analisada. Em outras palavras, é possível a aprendizagem sobre o
controle motor voluntário relacionado à fala e à deglutição, se o paciente for submetido a um
treino específico na fase pré-cirúrgica. Dessa forma espera-se que o paciente chegue ao pósoperatório utilizando voluntariamente os recursos motores aprendidos e consiga, mais
eficientemente, realizar as compensações necessárias à fala e deglutição.
133
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
TUMORES DO CEREBELO
Mutismo
O aparecimento dos quadros de mutismo após a ressecção dos tumores de fossa
posterior é mais comum em crianças, porém também há relatos em adultos. Os estudos
apontam a presença de mutismo em 8 a 15% das crianças, sendo considerado um sinal
pertencente a uma síndrome mais complexa (POLLACK, 1997; DONGEN, 1994; AGUIAR,
1995; POLLACK et al, 1995).
Uma das características desta síndrome é a reversibilidade dos sintomas, embora
o curso temporal da melhora clínica seja variável. Um estudo longitudinal com crianças em
período pré e pós cirúrgico mostrou que a recuperação da habilidade de comunicação ocorre
em média durante os 4 meses subsequentes à cirurgia. O início é marcado pelo uso de
palavras isoladas, com gradativa recuperação da fluência normal. Foi observada a presença
de disartria e características de linguagem semelhantes à Afasia de Broca, durante a fase de
recuperação (POLLACK, 1997).
Uma segunda característica é que os sintomas geralmente aparecem após um
intervalo de relativa normalidade das funções no período pós-operatório. A terceira é que os
sintomas desaparecem freqüentemente entre as primeiras semanas e os primeiros meses após
a cirurgia.
A descrição do mutismo cerebelar no contexto de uma síndrome é fundamentada
pela confirmação de outras alterações motoras, cognitivas e comportamentais no período
pós-operatório. Entre elas, destacam-se os distúrbios da memória, a falha na iniciativa dos
atos motores voluntários, a disfagia e a labilidade emocional. O movimento voluntário de
abertura ocular também encontra-se ausente, estando inserido na existência da falha global
de iniciativa aos atos voluntários. A apraxia bucofacial grave pode existir, chegando a
impedir a alimentação via oral.
Alguns autores consideram os sintomas motores em conjunto com as mudanças
de comportamento e a labilidade emocional evidente, definindo “uma síndrome de mutismo
- pseudobulbar pós ressecção de tumor de fossa posterior”, enquanto resultado da disfunção
temporária do tronco cerebral (POLLACK, 1997; AGUIAR, 1995; POLLACK et al, 1995).
Durante a evolução observa-se primeiramente a melhora da movimentação global
voluntária. A função de deglutição atinge padrões satisfatórios antes mesmo do retorno da
fala. Enquanto a fala começa a melhorar observa-se a existência das falhas para a iniciativa
de tarefas mais complexas. A disartria torna-se evidente, mas logo regride e os aspectos da
fala chegam à normalidade.
A frequência desta síndrome tem sido difícil de ser determinada porque a
descrição dos casos enfatiza por vezes apenas um ou outro sintoma clínico. Tanto as causas
das alterações quanto a natureza da reversibilidade dos sintomas estão sendo estudadas
através das técnicas de neuroimagem somadas aos testes neuropsicológicos e
comportamentais.
O substrato anatômico envolvido com estes sintomas permanece em discussão.
Entretanto, resultados da imagem funcional e o reconhecimento das complexas conexões
entre cerebelo e áreas corticais cerebrais fundamentam as conclusões sobre a etiologia desta
síndrome.
Quanto às estruturas envolvidas, verifica-se que na maioria dos casos o mutismo
apareceu após a ressecção de tumores cerebelares de linha média ou de IV ventrículo,
envolvendo a incisão inferior do vermis. Como existem vários casos de extensos tumores
hemisféricos cerebelares em que não há mutismo, há fortes indícios de que o
134
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
prejuízo bilateral da região inferior do vermis seja crucial para indicar o substrato anatômico
desta patologia (POLLACK, 1997; DONGEN, 1994; AGUIAR, 1995; POLLACK et al,
1995).
Entretanto, vários fatores indicam que o mutismo e as mudanças
comportamentais não estão correlacionadas apenas ao vermis inferior mas também às
estruturas adjacentes. Se apenas o vermis tivesse participação direta sobre o controle da fala,
o mutismo ou a disartria seriam sinais imediatos do pós-operatório. No entanto, como já
mencionada, esses sintomas aparecem posteriormente, no intervalo de 1 a 3 dias.
As imagens pós-operatórias também reforçam tal conclusão. Foram observados
nos pacientes com mutismo, uma incidência significantemente diferente de edema bilateral
dos pedúnculos cerebelares e/ou do tronco cerebral, quando comparada com os pacientes que
não apresentavam sinais da síndrome. As conexões aferentes e eferentes destas regiões
incluem as projeções para o córtex motor pré-frontal e área motora suplementar. Já que a
síndrome não é vista após lesões cerebelares unilaterais, pode ser inferido que é necessário o
prejuízo bilateral desta via para produzir as alterações (POLLACK, 1997; POLLACK et al,
1995).
DISARTRIA E DISFAGIA
São decorrentes da compressão dos nervos cranianos, principalmente do V ao XII
par (ver tumores de tronco).
TUMORES DE VENTRÍCULO
Este tipo de tumor geralmente se desenvolve em indivíduos jovens e atingem o
IV ventrículo em 70% da vezes. A ocorrência em crianças é de 40% no primeiro ano de vida
e de 75% na primeira década. Pode haver obstrução do ventrículo, resultando em
hidrocefalia e aumento da pressão intracraniana. A compressão do tronco cerebral e do
cerebelo também pode ocorrer, sendo observados os sintomas motores correspondentes.
A impossibilidade da passagem e drenagem do líquido céfalo raquiano, ocasiona
um mal funcionamento cognitivo geral, tendo por consequência os distúrbios de
comportamento, o mutismo, falhas atencionais, de iniciativa e de controle motor voluntário
(JOSEPH, 1996).
AÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS NOS CASOS DE TUMORES DO SNC
O diagnóstico do tumor é o ponto de partida para sua abordagem. Os sintomas
iniciais podem incluir desde dor de cabeça até crises epilépticas, dificuldades visuais,
auditivas até alterações cognitivas de linguagem e comunicação. Alterações motoras do tipo
paresias ou paralis ias podem atingir os membros, a fala e a deglutição.
A sintomatologia pode surgir de forma abrupta ou progressiva, no decorrer de
meses ou anos. As disfunções motoras e/ou cognitivas que passam a fazer parte da vida do
paciente nem sempre têm caráter temporário e podem traduzir a presença de seqüelas
irreversíveis.
O diagnóstico neurológico é então, instrumento imprescindível para a elaboração
precisa do planejamento fonoaudiológico. Através do diagnóstico médico são coletadas
informações fidedignas sobre os efeitos secundários do tumor no SNC (edema, efeito de
compressão e deslocamento de estruturas), sobre as áreas especificamente
135
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
envolvidas e sobre a existência de uma única ou de múltiplas lesões (JOSEPH, 1996;
NEWTON et al, 1994; HELM-ESTABROOKS E ALBERT, 1994).
Mas o tratamento dos tumores não se limita ao diagnóstico e ao ato cirúrgico de
extirpação. O tumor altera muitas vezes de modo significativo a independência e a
capacidade de se manter ativo do ponto de vista social e econômico. A possibilidade de
desfrutar de simples prazeres da vida como se alimentar por via oral pode ficar restrita.
Sendo assim, o atendimento ao paciente com tumor deve ter início assim que o
diagnóstico for comprovado e deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. O
paciente, bem como sua família, devem ser preparados para as ações a serem realizadas, no
sentido de curar ou minimizar os efeitos do tumor. Vários são profissionais não médicos
envolvidos: psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais,
enfermeiros, nutricionistas e fonoaudiólogos. Médicos das diversas especialidades, além do
neurologista participam do atendimento, conforme o caso: oftalmologistas,
otorrinolaringologistas, clínicos gerais, radiologistas, entre outros.
O fonoaudiólogo realiza avaliações específicas e trata os casos de acordo com
suas particularidades. Sua atuação objetiva fornecer orientações, minimizar os prejuízos e
tratar as seqüelas.
A FASE AGUDA
A fase aguda inicia-se com o súbito aparecimento dos sintomas das disfunções
neurológicas motoras e/ou sensoriais, bem como cognitivas e comportamentais. O objetivo
desta fase é o retorno da estabilidade neurológica e clínica com a minimização do prejuízo
cerebral e da subsequente disfunção (OZER et al, 1994).
Para a equipe médica, as questões relativas à adequação de uma conduta cirúrgica
imediata em contrapartida ao tratamento medicamentoso, quimioterápico e radioterápico dos
processos tumorais constituem o enfoque da abordagem.
Para o fonoaudiólogo, a implementação de um programa de reabilitação é a
questão central, o que envolve a prevenção dos riscos e das complicações, assim como o
início da abordagem educativa ao paciente, familiares e cuidadores, o mais precocemente
possível.
A prevenção dos fatores de risco é contínua e segue por toda a fase de
reabilitação, tendo por objetivo a manutenção do máximo grau de independência do
paciente. A gravidade, o tipo, a localização e a extensão do tumor são os fatores
determinantes do prazo para a execução do plano de reabilitação.
As alternativas para o tratamento são estabelecidas em conjunto, porém a decisão
da equipe médica tem peso maior nesta fase. O paciente deverá receber o tratamento
adequado, tanto ambulatorialmente como na internação hospitalar.
O objetivo da intervenção fonoaudiológica é o de garantir a funcionalidade da
comunicação e da deglutição e o de prevenir futuras disfunções por adaptações errôneas.
Muitas vezes as compensações voluntárias e involuntárias podem surgir para minimizar as
disfunções, ocasionando um comportamento de auto-aprendizagem ineficiente
(BUCHHOLZ, 1994; OZER et al, 1994).
Este conjunto de dados determina os objetivos do plano terapêutico em relação à
natureza da intervenção e aos prazos para a execução.
136
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
OS SINTOMAS TEMPORÁRIOS
Geralmente a condição pós-operatória do paciente é marcada pela necessidade de
monitorização constante dos sinais vitais, já que nesta fase o risco de mortalidade é
permanente. Por esta razão, uma abordagem multiprofissional deve ser estabelecida
precocemente, já na UTI, com a expectativa de que o paciente chegue à fase de reabilitação
com a menor ocorrência possível de complicações clínicas. Uma vez que as complicações
sistêmicas influenciam os resultados da recuperação do paciente, a conduta fonoaudiológica
para a detecção da disfagia, da afasia e dos estados confusionais são essenciais. No período
pós operatório, a atuação em equipe exerce grande impacto sobre o planejamento terapêutico
e contribui diretamente para garantir a sobrevivência do paciente (OZER et al,1994).
A importância da avaliação fonoaudiológica nesta fase consiste na obtenção de
dados à beira do leito que contribuem para a identificação dos sintomas permanentes e para a
verificação da modificação do grau das disfunções no sentido da perda total, ou
inversamente, do desaparecimento das alterações relativas às funções cognitiva,
comunicativa e motora.
Os sintomas temporários observados com maior freqüência são: diminuição do
nível de consciência, sonolência, confusão mental, falha atencional, aumento do tempo de
reação, incapacidade de auto-monitorização das tarefas, distúrbios comportamentais e
alterações sistêmicas (JOSEPH, 1996; LOGEMANN, 1990; DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995).
Em decorrência da gravidade de um ou mais sintomas temporários, e
principalmente das alterações sistêmicas, muitas vezes o paciente recebe a indicação de
traqueostomia, de ventilação mecânica e de.tubos de alimentação. Neste contexto, a
orientação fonoaudiológica e a realização de treinamento específico voltado para o uso dos
movimentos articulatórios na ausência temporária da fonação, é essencial para otimizar as
oportunidades de comunicação do paciente dentro da UTI. Lembramos que a situação de
internação em UTI é temporária, porém a sintomatologia decorrente da lesão neurológica
e/ou da abordagem cirúrgica pode não ser.
Freqüentemente as disfunções cognitivas são observada no pós-operatório
imediato e interferem com o desempenho do paciente na realização de treinos específicos.
Entre tais disfunções cognitivas estão:
* O prejuízo no controle das funções executivas
* A falha na percepção contextual
* A falha no desempenho dos papéis sociais
* A impossibilidade de auto-regulação comportamental
* Os distúrbios atencionais
* A lentificação dos processos cognitivos
AS SEQUELAS
A diferenciação entre sintomas temporários e os decorrentes de seqüelas
neurológicas, nem sempre é fácil de ser feita no momento inicial da avaliação,
principalmente quando as funções cognitivas do paciente estiverem alteradas. Como a
execução do plano terapêutico e a obtenção dos resultados dependem muito de uma
satisfatória capacidade de aprendizagem, a reavaliação periódica do paciente e a revisão
contínua do planejamento fonoaudiológico são essenciais (DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995). Muitas
137
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
vezes as seqüelas que atingem a comunicação e deglutição são identificadas de forma mais
clara através de testes específicos, no momento da estabilidade dos sintomas, em fases
posteriores. A persistência de disfagia, por exemplo, pode exigir exames complementares
radiológicos e clínicos para que a etiologia da alteração seja melhor definida.
A FASE DA REABILITAÇÃO
Estabilidade dos sintomas
Quando o paciente atinge padrões clínicos satisfatórios em relação às suas
funções vitais recebe alta da UTI, finalizando a fase aguda e entrando na fase de reabilitação.
O paciente é então encaminhado às enfermarias, onde continua recebendo cuidados médicos
com o intuito de se manter a estabilidade clínica e evitar o risco de complicações. Neste
momento, o grau de estabilidade neurológica pode ser melhor determinado. As
conseqüências da lesão cerebral tornam-se mais definidas, permitindo a inclusão do paciente
no grupo de dependentes totais, moderados ou independentes para a realização de atividades
de vida diária.
Na fase de reabilitação se prepara o paciente para o retorno ao lar ou a outra
instituição, já devidamente engajado num programa terapêutico multidisciplinar, cujo
objetivo principal deve ser o da reinserção do paciente a seu meio social, mesmo em
condições de dependência (OZER et al, 1994). O restabelecimento das funções motoras e
comunicativas enquanto sequelas neurológicas é novamente abordado no planejamento
fonoaudiológico, a partir das avaliações à beira do leito. Nessa fase, o paciente continua
sendo favorecido pela terapia fonoaudiológica para a disfagia e os distúrbios da
comunicação, priorizando as novas aprendizagens para compensar e otimizar as funções
falhas.
A orientação familiar e o treinamento dos cuidadores, realizados pela equipe
multidisciplinar são muito importantes para a garantia de um ambiente externo favorável à
recuperação do paciente. A preocupação incide ainda sobre a minimização de futuros
prejuízos à função comunicativa e de deglutição, evitando-se a adoção de comportamentos
prejudiciais à rotina de vida.
A Alta Hospitalar
A alta é o momento em que o paciente fica apto para receber cuidados contínuos
longe da situação hospitalar.
A decisão sobre a extensão da fase de reabilitação e sobre a freqüência às sessões
terapêuticas em nível ambulatorial dependerá do acordo entre a equipe e a família, que
envolve a análise das condições econômicas e dos recursos humanos disponíveis para cada
caso.
Para a formulação do plano terapêutico, particularmente nessa etapa da
reabilitação, é necessário considerar a relação entre a gravidade das seqüelas do paciente, e
os recursos disponíveis em seu ambiente (OZER et al, 1994; DIKEMAN E KAZANDJIAN,
1995).
Os dados psicossocia is devem ser resgatados posteriormente, como instrumentos
de verificação da real reinserção do paciente às situações sociais após o tratamento. É
importante considerar se houve efetiva modificação nos hábitos de vida, se as estratégias
aprendidas estão sendo de fato utilizadas e se houve algum tipo de aprendizagem nova, autogerada, desencadeando o sucesso na atividade social.
138
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Para os pacientes com doença degenerativa, a intervenção deve estar em
consonância com o declínio até a perda total da função comunicativa. Nestes casos, a
inteligibilidade da fala gradativamente atinge níveis dramáticos de prejuízo chegando muitas
vezes, à impossibilidade completa. A comunicação oral então deve ser reforçada através dos
recursos de comunicação suplementar e/ou alternativa, que podem ser elaborados com
simples materiais ou sofisticados sistemas informatizados. O objetivo é permitir que a
comunicação continue existindo, mesmo nas últimas fases de evolução do tumor.
ELEIÇÃO DOS PACIENTES AO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
Os pacientes com distúrbios motores são aqueles com melhor prognóstico do
ponto de vista fonoaudiológico já que, devido à preservação das funções cognitivas, a
melhoria da comunicação e da deglutição são atingidas de forma mais rápida (LOGEMANN,
1990; CHAPEY, 1993; NEWTON et al, 1994). O alcance rápido da melhora é esperado
porque freqüentemente tais pacientes apresentam alguns pré-requisitos mais importantes, tais
como:
* compreendem suas dificuldades e necessidades;
* preservam as habilidades comunicativas e metacognitivas;
* dispõem de recursos atencionais;
* mantêm auto-motivação;
* aprendem estratégias compensatórias ou modificadoras de funções
* adaptam-se ao ambiente hospitalar e ao programa de reabilitação.
Por outro lado, os pacientes com distúrbios cognitivos permanentes não são os
melhores candidatos para o estabelecimento de um programa terapêutico a curto prazo.
Destacam neste grupo os pacientes com dificuldades de compreensão, aqueles com
incapacidade de perceber suas alterações (anosognosia), os incapazes de exercer crítica e
julgamento e ainda aqueles que apresentam problemas comportamentais. A melhora das
funções de comunicação, fala e deglutição dependerá da melhora de outras áreas do
funcionamento cognitivo, relacionadas à capacidade de aprendizagem (OZER et al, 1994;
DIKEMAN E KAZANDJIAN, 1995; NEWTON et al, 1994).
Como tais pacientes não conseguem manter uma participação ativa sobre o
processo de reabilitação, o plano terapêutico multidisciplinar deve ser voltado inicialmente
para a melhora comportamental. Os procedimentos de intervenção devem então direcionar
primeiramente a modificação do estado cognitivo. Nestes casos, as atividades de vida diária,
envolvidas na rotina hospitalar devem ser enfatizadas enquanto contexto favorável à
apresentação contínua e selecionada de estímulos auditivos, visuais, táteis e cinestésicos.
Como já mencionado, na alta hospitalar a informação do programa terapêutico
aos familiares e cuidadores é essencial. Embora ocorram dificuldades na abordagem direta
ao paciente com distúrbios cognitivos, um programa terapêutico é possível, contanto que os
objetivos sejam claramente definidos, a médio e longo prazo.
QUESTÕES SOBRE A APRENDIZAGEM
COGNITIVAS NA REABILITAÇÃO
E
AS
FUNÇÕES
Uma vez que o programa de reabilitação fonoaudiológica é estruturado segundo o
grau de preservação das funções cognitivas e motoras do paciente, a questão da
139
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
capacidade de aprendizagem é primordial para o alcance dos objetivos. A medida do
desempenho do paciente em situação de treino repetitivo, tomada em períodos de tempo
devidamente marcados, permite verificar a eficácia da proposta terapêutica. Ou seja, a
mudança progressiva no desempenho, devidamente registrada, mostra se a aprendizagem
ocorreu como conseqüência da intervenção fonoaudiológica.
Muitas situações terapêuticas conduzidas pelo fonoaudiólogo trazem ao paciente
a experiência com a aprendizagem. Por exemplo, os exercícios miofuncionais orais na
terapia para a disfagia e disartria, ou as tarefas selecionadas para o trabalho com a linguagem
oral e escrita no caso das afasias, envolvem primeiramente o treino repetitivo. Se a condição
esperada é a de que as tarefas deixem gradativamente de ser controladas conscientemente e
atinjam a automaticidade, então, espera-se que um ciclo de aprendizagem seja bem
estabelecido.
O conhecimento sobre o conceito de aprendizagem e sobre as relações entre este
processo e a ativação das áreas cerebrais é necessário para compreender como as disfunções
cognitivas decorrentes do crescimento tumoral prejudicam a obtenção de resultados a curto
prazo.
Aprendizagem é definido como a capacidade de adquirir habilidades motoras e
não motoras. Esta aquisição é considerada implícita quando não requer o reconhecimento
consciente de um evento e explícita quando é conscientemente controlada pelo indivíduo
(DOYON, 1997; KANDEL, 1995). Três estágios são definidos no processo de aprendizagem
e devem ser considerados durante a avaliação e a reabilitação:
1- o paciente adquire implícita ou explicitamente o conhecimento necessário
para desempenhar uma tarefa específica. Atenção e esforço conscientes são requeridos neste
estágio.
2- as produções serialmente executadas são combinadas em uma única
produção. Nesta fase há um aumento da velocidade no tempo necessário para executar a
tarefa e redução no número de erros. A atenção ainda é necessária, embora em menor
extensão.
3- através da prática, a execução da tarefa é automática, com redução do esforço
e da atenção a ser dirigida à tarefa.
É importante lembrar que a capacidade de aprendizagem aparece como um dos
pré-requisitos para a melhoria da disfagia, principalmente durante a fase aguda do tratamento
do tumor. A prática é necessária para se progredir de um estágio para outro e para se adquirir
a automaticidade. No entanto, essa evolução pode variar entre os sujeitos e entre as tarefas
de aprendizagem. Há também variação na participação de áreas cerebrais, dependendo do
estágio da aquisição da habilidade, como mostram os estudos com imagem funcional. Ou
seja, a diversidade existe quando a tarefa é diferente mas também depende do estágio
específico da aquisição. Portanto, a natureza do processo de aprendizagem elicita uma maior
ou menor participação das diferentes áreas cerebrais. Alguns padrões de ativação surgem no
ato da aquisição e outros padrões distintos aparecem após algum nível de automatização da
tarefa. Diferenças são vistas em sujeitos que adquiriram o conhecimento explícito da tarefa
antes da prática começar.
140
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
A conclusão de estudos com neuroimagem é a de que o córtex pré-frontal está
engajado com a aprendizagem de nova sequência de movimentos, especialmente quando os
sujeitos precisam usar estratégias de solução de problemas para adquirir a habilidade motora,
mas que esta região não é ativada quando a tarefa é automática. Em contraste, o cerebelo é
requisitado tanto para codificar, como para recuperar uma seqüência de movimentos.
Estudos mostram que o cerebelo tem papel crítico, não somente na fase inicial da
aprendizagem de uma seqüência motora, mas no estágio de automatização.
As áreas pré-frontais dorsal e córtex do giro cingulado anterior são reativadas
quando se solicita a atenção aos movimentos, mesmo na condição de seqüência previamente
aprendida. Isto sugere que tais áreas corticais têm um papel crítico na manutenção da
atenção à ação. Também são os mediadores de alguns componentes cognitivos durante a
aprendizagem motora, na situação de tentativa e erro: decisão, nível atencional e recuperação
mental da sequência motora.
Apesar de vários estudos mostrarem a participação cortical, subcortical e
cerebelar na aprendizagem, muitas questões permanecem ainda sem respostas. Não se sabe
se o mesmo padrão de ativação está presente numa variedade de tarefas de aprendizagem ou
se esses padrões são dependentes da natureza da tarefa (DOYON,1997).
Mais pesquisas são necessárias para se conhecer as variações no nível da
atividade neuronal durante um ciclo completo de aprendizagem, desde a apresentação do
novo estímulo até a completa automatização. Dessa forma, espera-se que as condições de
aprendizagem possam ser melhor selecionadas por cada um dos profissionais da equipe
multidisciplinar. Enquanto condutores do processo de reabilitação, o nosso objetivo deve ser
o da constatação da aprendizagem cada vez mais eficiente dos pacientes, após um
determinado período de treino.
Agradecimentos
Agradecemos à equipe multidisciplinar da Clínica Neurológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, cujo convívio possibilitou o desenvolvimento
das reflexões apresentadas neste capítulo.
* Aula ministrada no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR,P.H.; PLESE,J.P.P.; CIQUINI,O.; MARINO,R. Transient mutism following a
posterior fossa approach to cerebellar tumors in children: a critical review of the
literature. Child's Nerv Sys, 11:306-10, 1995.
BUCHHOLZ, D.W. Neurogenic dysphagia: what is the cause when the cause is not
obvious? Dysphagia, 9: 245-55, 1994.
CAMERON,J.L.; ZUIDEMA,G.D. Aspiration pneumonia: magnitude and frequency of the
problem. JAMA, 219 (9): 1194 -6, 1972.
CHAPEY, R. Introduction to language intervention and strategies. In: CHAPEY,R.
Language intervention in adult aphasia. Baltimore, William & Wilkins, 1996.
141
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
CRUTCHFIELD,J.S.; SAWAYA,R.; MEYERS,C.A.; MOORE,B.D. Postoperative mutism
in neurosurgery. J Neurosurg, 81:115-21, 1994.
DARLEY, F. L.; ARONSON, A.E.; BROWN, J.R. El terreno de las alteraciones motrices de
habla. In: DARLEY, F. L.; ARONSON, A.E.; BROWN, J.R. Alteraciones motrices
de habla. Buenos Aires, Panamericana,13-26, 1978.
DARLEY, F. L.; ARONSON, A.E.; BROWN, J.R.. In: DARLEY, F. L.; ARONSON, A. E.;
BROWN, J.R. Apraxia para el habla. Buenos Aires, Panamericana, 1978, 248-65.
DIKEMAN,K.; KAZANDJIAN,M.S. Communication and swallowing management of
tracheostomized and ventilator-dependent adults. San Diego, Singular, 1995, 35-283.
DOYON,J. Skill Learning. IN: SCHMAHMANN, J.D. The cerebellum and cognition. San
Diego, Academic Press, 1997, 273-94.
EIBLING,D.E.; GROSS,R.D. Subglottic air pressure: a key component of swallowing
efficiency. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105: 253-8, 1996.
ELLIS, A. As dislexias adquiridas. IN: Leitura, escrita e dislexia: uma análise cognitiva.
Porto Alegre, Artes Médicas, 1995,46-57.
ERSAHIN,Y.; MUTLUER,S.; ÇAGLI,S.; DUMAN,Y. Cerebellar mutism: report of seven
cases and review of the literature. Neurosurgery; 38 (1): 60-66, 1996.
GROHER,M.E. Dysphagia: diagnosis and management. Stoneham, Butterworth-Heinemann,
1992, 31-84.
GUPTA,V.; REDDY,N.P.; CANILANG,E.P. Surface EMG measurements at the throat
during dry and wet swallowing. Dysphagia, 11: 173-9 , 1996.
HELM-ESTABROOKS; ALBERT,M. L. Proceso diagnóstico. IN: HELM-ESTABROOKS;
ALBERT, M. L Manual de terapia de la afasia. Madrid, Panamericana, 1994,51-115.
HELM-ESTABROOKS; ALBERT, M. L. Clasificación de la afasia. In HELMESTABROOKS; ALBERT, M. L Manual de terapia de la afasia. Madrid,
Panamericana, 1994, 36-46.
HUCKABEE,M.L. Oral Pharyngeal Dysphagia in Electromyography :applications in
physical therapy. Canada, Thought Technology, 1992.
JOANETTE,Y.; GOULET,P.; HANNEQUIN, D. Déficits de comunicação verbal por lesão
no hemisfério direito. IN: NITRINI,R.; CARAMELLI, P; MANSUR,L.L.
Neuropsicologia: das bases anatômicas à reabilitação. São Paulo, Clínica
Neurológica do HCFMUSP, 1996.
JOSEPH,R. Cerebral Neoplasm IN: Neuropsychiatry,Neuropsychology and Clinical
Neuroscience. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, 716-51.
142
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
KANDEL, E.R.; SCHWARTZ,J.H.; JESSEL,T.M. Learning and memory. IN: KANDEL,
E.R.; SCHWARTZ,J.H.; JESSEL,T.M. Essentials of Neural Science and Behavior.
Stamford, Appleton e Lange, 1995, 651-66.
LARMINAT,V.; MONTRAVERS,P.; DUREUIL,B.; DESMONTS, J. Alteration in
swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Critical care
medicine, 23 (3): 486-90, 1995.
LECOURS,A.R.; LHERMITTE,F. Clinical forms of aphasia. IN: LECOURS,A. R.;
LHERMITTE, F.; BRYANS B. Aphasiology. London, Baillière Tindall, 1983, 76104.
LOGEMANN,J. A.; KAHRILAS, P.J. Relearning to swallow after stroke- application of
maneuvers and indirect biofeedback: a case study. Neurology, 40:1136-8, 1990.
LOGEMANN, J. Evaluation of swallowing disorders. In: LOGEMANN, J. Evaluation and
treatment of swallowing disorders. Texas, Pro-ed, 1983, 87-125.
LOGEMANN, J. Mangement of the patient with disorderes oral feeding. In: LOGEMANN,
J. Evaluation of swallowing disorders. Texas, Pro-ed, 1983, 129-185.
NEWTON,H.B.; NEWTON,C.; PEARL,D.; DAVIDSON ,T. Swallowing assessment in
primary brain tumor patients with dysphagia. Neurology, 44:1927-32, 1994.
OZER, M.N.; MATERSON,R.S.; CAPLAN, L.R. Acute care phase. In: OZER, M.N.;
MATERSON,R.S.; CAPLAN, L.R. Management of persons with stroke. St Louis,
Mosby-Year Book, 1994, 27-131.
POLLACK,I.F. Posterior Fossa Syndrome. IN: SCHMAHMANN, J.D. The cerebellum and
cognition. San Diego, Academic Press, 1997, 411-32.
POLLACK,I.F; POLINKO,P.; ALBRIGHT A . L.; TOWBIN, R.; FITZ,C. Mutism and
pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children:
incidente and pathophysiology. Neurosurgery, 37 (5): 885-98, 1995.
PORTO, C.S. Síndromes frontais: avaliação neuropsicológica. IN: NITRINI, R.;
CARAMELLI, P.; MANSUR, L.L. Neuropsicologia: das bases anatômicas à
reabilitação. São Paulo, Clínica Neurológica do HCFMUSP,1996, 73-87.
ROSENBEK,J.C; LA POINTE, L.L. The dysarthrias: description,diagnosis and treat-ment.
IN: JOHNS,D.F. Management of neurogenic communicative disorders. Boston, Little
Brown and Company, 1985, 97-152.
SHAKER,R.; MILBRATH,M.; REN,J.; CAMPBELL,B.; TOOHILL,R.; HOGAN,W.
Deglutitive aspiration in patients with tracheostomy: effect of tracheostomy on the
duration of vocal cord closure. Gastroenterology, 108:1357-60, 1995.
TOLEP,K.; GETCH,C.L.; CRINER,G.J. Swallowing disfunction in patients receiving
prolonged mechanical ventilation. CHEST, 109: 167-72, 1996.
VAN
DONGEN,H.R.; CATSMAN-BERREVOETS,C.E.; VAN MOURIK,M. The
syndrome of cerebellar mutism and subsequent dysartria. Neurology, 44:2040-46,
1994.
143
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
WERTZ,R.T.; LA POINTE, L.L.; ROSENBEK, J. C. Apraxia of speech in adults: the
disorder and its management. San Diego, Singular, 1991, 33-131.
144
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS
PARALISIAS LARÍNGEAS
Monique Donata Tonini
A laringe pode ser descrita como uma válvula que conecta o sistema respiratório
com estruturas do trato aero-digestivo superior. O funcionamento simétrico e equilibrado
dessa válvula permite à laringe participar de diferentes funções.
Durante a respiração, as três válvulas laríngeas (prega ari-epiglótica, pregas
vestibulares e pregas vocais) encontram-se abduzidas, permitindo passagem aérea. É
importante ressaltar que, dependendo do esforço realizado durante a inspiração e expiração,
a prega vocal pode estar em posição intermediária (repouso) ou totalmente abduzida
(respiração profunda).
Na deglutição, segundo LEONARD E KENDALL (1996), ocorre o fechamento
laríngeo em três níveis, protegendo as vias aéreas contra a aspiração do bolo alimentar.
Em atividades de esforço como defecação ou carregamento de peso, há um
aumento da pressão subglótica pela adução máxima das três válvulas para impedir o escape
de ar sob alta pressão dentro dos pulmões.
A fonação é uma função adaptada e aprendida da laringe. Ocorre uma
modificação nos ajustes respiratórios, produzindo um fluxo aéreo que inicia a vibração das
pregas vocais (teoria mioelástica-aerodinâmica). Estas se aproximam da linha média,
iniciando um ciclo vibratório graças ao Efeito de Bernouilli.
A laringe é inervada por dois ramos do nervo vago, os nervos laringeos inferior e
superior. O nervo laringeo inferior é mais conhecido como nervo laringeo recorrente devido
ao seu trajeto descendente, passando inferiormente e a esquerda do arco da aorta e a direita
da artéria subclávia e recorrendo para a laringe.
O nervo laringeo recorrente é um ramo essencialmente motor inervando os
músculos intrínsecos da laringe, com exceção do músculo cricotireoídeo, único músculo
inervado pela porção motora do nervo laringeo superior (ramo interno). Segundo
HENDERSON et al (1974), o nervo laringeo recorrente também envia fibras para o mús-
145
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
culo cricofaríngeo, além de possuir pequena porção sensitiva.
O nervo laringeo superior (ramo externo) é responsável por toda sensibilidade
laríngea, incluindo o reflexo de tosse.
A lesão dos nervos laríngeos causará tipos específicos de paralisia laríngea de
acordo com o ramo lesado.
CARRARA-DE ANGELIS et al (1998) dividem a etiologia das paralisias
laríngeas em traumática, neoplásica, idiopática, infecciosa, neurológica e pós-radioterápica.
Os nervos laríngeos apresentam íntimas relações anatômicas com importantes
estruturas do pescoço e do tórax. Assim, processos patológicos (neoplásicos ou infecciosos)
da mama, aorta, esôfago, e tireóide bem como os seus tratamentos cirúrgicos podem
comprometer o nervo.
Entre as causas traumáticas, também encontram-se os ferimentos cervicais por
instrumentos pérfuro-cortantes, projéteis de fogo e as contusões violentas.
As paralisias pós-radioterapia ocorrem devido à fibrose da musculatura e /ou por
fibrose nas estruturas por onde passa o nervo.
COHEN et al. (1982) citam também a existência de paralisia laríngea em
crianças, como conseqüência de defeitos congênitos (doenças do sistema nervoso central), de
traumas durante o nascimento e de tumores.
As paralisias laríngeas também podem ocorrer por fixação das articulações. Esse
fenômeno é comumente observado em casos de uso prolongado de sondas de alimentação ou
de intubação orotraqueal, que causam anquilose das aritenóides.
COMPROMETIMENTO DO NERVO LARINGEO SUPERIOR
Deglutição
Os pacientes com lesão do nervo laringeo superior referem uma sensação de
“bolo na garganta”, que caracteriza a anestesia laríngea causada pela lesão do ramo
sensitivo. O reflexo de tosse fica diminuído ou ausente.
PRATER E SWIFT (1986) referem que a disfagia está relacionada a essa perda
de sensibilidade laríngea, podendo ocorrer aspiração silenciosa. PERIE (1998) acredita que
possa haver atraso no trânsito faríngeo, pois o nervo laringeo superior envia fibras motoras
para os constritores médio e superior da faringe.
O tratamento da disfagia desses pacientes tem caráter preventivo, orientando a
realização de manobras de proteção, como a deglutição supraglótica, para se evitar a
aspiração silenciosa. Evita-se alimentos viscosos, que possam permanecer estasiados nas
paredes faríngeas, provocando aspiração tardia. A sensibilidade laríngea pode ser trabalhada
com a introdução de bolos de diferentes temperaturas e quantidades .
Voz
A lesão do nervo laringeo superior ocasiona a paralisia do músculo cricotireoídeo
ipsilateral, com perda da tensão da prega vocal. A prega vocal fica portanto encurtada. Como
consequência, a glote assume posição oblíqua durante a fonação, com rotação da glote
posterior para o lado lesado durante a fonação (HIRANO et aI, 1994).
As principais queixas dos pacientes referem-se à voz agravada e à perda da
146
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
capacidade de variação da altura, causada pela dificuldade ou impossibilidade de emissão de
sons agudos. Durante a fala encadeada, a voz torna-se monótona sem variação melódica.
Pode ser observado também rouquidão e asperez a leve, devido à flacidez da
prega e à assimetria de onda mucosa durante a fonação. A intensidade vocal está normal ou
ligeiramente reduzida (PRATER E SWIFT, 1986).
O tratamento vocal enfoca as técnicas que favoreçam a vibração da mucosa (sons
vibrantes, fricativos), a melhora da extensão vocal (escala musical) e a projeção vocal (apoio
respiratório, humming, sobrearticulação). O uso da vibração da língua contra lábio superior
(como se fosse falar rapidamente "blá-blá-blá...", jogando a língua para fora da boca) oferece
bons resultados. Esse exercício associa duas técnicas: o som vibrante, que favorece a
vibração normotensa da mucosa e a emissão com anteriorização e posteriorização de língua
que auxilia na variação de altura.
COMPROMETIMENTO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE
A lesão do nervo laringeo recorrente provoca paralisia da musculatura intrínseca
da laringe, ocasionando a paralisia da prega vocal, geralmente em posição paramediana
(BOONE E McFARLANE, 1994). A paralisia em posição de abdução é rara. É importante
ressaltar que quanto mais distante a prega vocal estiver da linha média pior será o
prognóstico vocal.
Quando há lesão bilateral do nervo, a paralisia abdutora (pregas vocais aduzidas)
é mais comumente observada. Nesses casos, não são relatadas alterações vocais.
Respiração
A presença da fenda glótica leva a uma falta de controle do fluxo respiratório.
Como mecanismo compensatório, o paciente desenvolve padrão respiratório superior, com
ciclos respiratórios curtos. Pelo escape de ar, o paciente apresenta fadiga constante que piora
nas situações de esforço físico, incluindo o uso da comunicação oral.
BENNINGER et al (1994) propõem a realização de exercícios que propiciem
uma ótima respiração, com condicionamento aeróbico e exercícios que promovam um
aumento da força e do controle da musculatura torácica e abdominal. Sugerem a realização
de caminhadas e corridas.
Nos casos de paralisia abdutora, ocorre dispnéia e observa-se estridor laringeo
durante a respiração. Nesses casos, o tratamento é iminentemente cirúrgico, inicialmente
com confecção de traqueostomia, que permite o restabelecimento de uma respiração
confortável. Mais tarde, cirurgias corretivas podem ser indicadas, como a aritenoidecto-mia,
a aritenoidopexia (PRATER E SWIFT, 1986) ou a tenotomia (TSUJI et al, 1997).
Voz
Na laringoscopia observa-se assimetria de vibração de mucosa, desnível entre as
pregas vocais e fenda glótica durante a fonação.
Consequentemente, a qualidade vocal pode apresentar:
• soprosidade, pela fenda glótica;
• bitonalidade, pelo desnível e assimetria de vibração;
• rouquidão, pela flacidez da mucosa e da musculatura;
147
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
• aspereza, que pode aparecer tardiamente pelo enrijecimento do tecido e pela
instalação de tratopatias.
Pode ocorrer também o falsete paralítico como mecanismo de adaptação.
A intensidade vocal fica bastante reduzida, com maior decréscimo ao final da
emissão. Os tempos fonatórios ficam significativamente reduzidos. Estes sinais ocorrem pela
falta de controle da saída do ar. Observa-se instabilidade e quebras de sonoridade durante a
emissão.
A terapia vocal inicia-se com o treino respiratório, favorecendo o padrão costodiafragmático. Acredita-se que a melhora do padrão respiratório seja fundamental para a
melhora da qualidade vocal, pois o controle do escape aéreo auxilia nos aumentos dos
tempos fonatórios e da intensidade.
Orienta-se a realização de exercícios que favoreçam a propriocepção da
movimentação da musculatura abdominal (percepção da movimentação diafragmática) e
intercostal. Os exercícios respiratórios utilizados em aulas de canto (EMMONS, 1995)
também mostram bons resultados.
Em relação à fonação, a fonoterapia tem como objetivos a melhora da coap-tação
glótica, a obtenção de uma vibração equilibrada e simétrica das pregas vocais, a adequação
dos parâmetros vocais (altura, intensidade e duração), a desativação de tratopatias de
adaptação e por fim a aquisição de uma boa projeção vocal.
Dentre os exercícios que favorecem a coaptação glótica BEHLAU E PONTES,
(1995a), destacam:
− Deglutição incompleta sonorizada – aproveita a constrição laríngea ocorrida
durante a deglutição, associando uma emissão vocal durante o início da fase faríngea.
− Ataque vocal brusco – provoca hiperfuncionamento glótico, geralmente
associado a emissão de sons plosivos. Não deve ser utilizado com freqüência, para evitar
traumatismos.
− Fonação inspiratória – favorece a coaptação glótica por mecanismo de sucção
das pregas vocais para a linha média. Devem ser realizados sob supervisão do
fonoaudiólogo, pois alguns pacientes tendem a desenvolver padrão respiratório superior
durante o exercício.
− Técnicas de empuxo – consistem na utilização da adução máxima das pregas
vocais em situações de esforço como exercício fonatório, associando socos ou mãos em
gancho com sons plosivos ou vogais prolongadas. Segundo YAMAGUCHI et al (1993)
esses exercícios promovem aumento da intensidade vocal.
BENNINGER et al (1994) ressalvam que a realização de exercícios de adução
forçada devem ser evitados ou monitorados com extrema atenção, pois podem levar a uma
compensação hiperfuncional que poderá ser prejudicial a longo prazo. Assim, esses autores
aconselham a realização de terapia vocal tradicional com técnicas menos agressivas:
− vibração de língua ou lábio;
− sons fricativos;
− técnica sueca do /b/ prolongado;
− som basal;
− sons hiperagudos;
− escalas musicais.
A técnica de empuxo pode ser introduzida com uma variação também eficiente e
menos agressiva. Solicita-se ao paciente que exerça leve pressão sobre qualquer superfície
ou cerre os punhos em todas as situações de fala. Também traz como van-
148
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
tagem o fato de o paciente estimular a coaptação glótica durante diversos momentos do seu
dia-a-dia e não somente duas ou três vezes ao dia, como é geralmente orientada a prática dos
exercícios fora da terapia.
As técnicas de mudança de postura, segundo BEHLAU E PONTES (1995a) são
indicadas nos casos em que há assimetria de tamanho, massa, forma, vibração e tensão. Nos
casos de paralisia vocal indica-se a realização de rotação ou inclinação lateral de cabeça
(quando há desnível entre as pregas). O lado no qual o exercício será realizado dependerá do
objetivo a ser alcançado. Assim, a inclinação de cabeça para o lado sadio aumenta a fenda
glótica, desnivelando ainda mais as pregas. É indicado quando espera-se o retorno da função
da prega vocal paralisada, estimulando sua movimentação. Já se o objetivo é a compensação
com a prega vocal sadia, esse exercício deve ser realizado de forma contrária. A rotação de
cabeça para o lado paralisado medializa a prega paralisada, diminuindo a fenda glótica pela
compensação da prega vocal sadia.
A manipulação digital da laringe, com os dedos em "U" sobre a cartilagem
tireoídea, aproxima as pregas vocais e pode reduzir a soprosidade. O objetivo é que o
paciente consiga perceber as mudanças vocais ocorridas e posteriormente manter a mesma
qualidade vocal sem a estimulação.
Para a melhora da projeção vocal podem ser realizados humming,
sobrearticulação, voz salmodiada e a emissão com protrusão de língua. LANDIS (1994)
refere ainda a eficácia da realização de exercícios miofuncionais para melhora da
ressonância e intensidade vocal em pacientes disfônicos. Esses exercícios aumentam a
amplitude de movimentos durante a articulação, facilitando a projeção vocal.
Mesmo quando o paciente adquire uma boa qualidade vocal, observa-se, em
alguns casos, a permanência de dessonorização de consoantes sonoras, que podem ser
trabalhadas com exercícios específicos de oposição de pares mínimos.
Se não houver retorno da função no período de seis a doze meses, é proposta uma
abordagem cirúrgica que propicie a aproximação da prega vocal paralisada à linha média.
São descritas técnicas de injeção de material sob a mucosa da prega vocal e técnicas de
remodelação da estrutura laríngea (HOFFMAN E McULLOCH, 1996).
Deglutição
É observada disfagia com alimentos líquidos, pela falha no fechamento do ádito
laríngeo durante a deglutição, havendo penetração laríngea ou aspiração. É comum os
pacientes referirem pigarros e tosses constantes, que provavelmente são devidos a aspiração
de saliva. Esse sintoma muitas vezes é agravado durante o sono, devido a perda de controle e
à posição assumida pelas estruturas do trato aero-digestivo, que favorece ainda mais a
aspiração.
EKBERG et al. (1986) observaram que a penetração e aspiração durante a
deglutição ocorreram por atraso na movimentação da epiglote em 59% dos pacientes, a falha
no fechamento vestibular em 64% e falha na coaptação glótica em 45% dos casos.
Essa disfagia é descrita na literatura como um evento raro e transitório (WOO et
al., 1991; PERIE et al., 1998). Entretanto, em estudo realizado por TONINI et al (1999),
queixas de deglutição foram referidas por cerca de 50% da população de pacientes com lesão
do nervo laringeo recorrente.
Não se encontram citações para tratamento específico na literatura. Na prática
clínica, observa-se redução significativa dos sintomas com a realização de manobras que
propiciem o fechamento laríngeo (LOGEMANN, 1998), como o posicionam do queixo para
baixo e a manobra supraglótica. Orienta-se a ingestão de líquidos em
149
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
pequenos goles, facilitando o controle laríngeo. O uso do canudo também pode ser útil, pois
mantém o queixo mais baixo e aumenta a força da mu sculatura oral, levando a uma
propulsão mais forte do bolo. Para se prevenir a aspiração durante o sono, o paciente deve
ser orientado para a elevação do seu decúbito.
CONCLUSÃO
As principais alterações funcionais decorrentes da paralisia laríngea são disfagia e
disfonia.
A disfagia, tanto nas lesões de laríngeo superior como de recorrente são leves e
respondem bem ao tratamento fonoaudiológico, sem necessidade de outras condutas.
Segundo BEHLAU et al (1995) não há tradição de atendimento fonoaudiológico
no campo das disfonias orgânicas. Porém, cada vez mais se aceita que esse atendimento
resulta em benefício. CASPER et al. (1986) apontam excelentes resultados com a terapia
vocal, observando o funcionamento normal da prega vocal em cerca de 50% dos pacientes
com lesão periférica do nervo laringeo recorrente. Mesmo assim, os objetivos da fonoterapia
devem ser mais realistas, não buscando uma voz normal, mas sim uma voz produzida sem
esforço e com compensações fonatórias saudáveis, permitindo ao paciente uma comunicação
eficiente.
É fundamental também se trabalhar com a psicodinâmica vocal, com o intuito de
auxiliar o paciente a aceitar a sua nova voz.
* Aula ministrada no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, M.; GONÇALVES, I.; PONTES, P. Encaminhamento fonoaudiológico das
disfonias. IN: MARCHESAN, I. Q.; ZORZI, J.; GOMES, I Tópicos em
Fonoaudiologia, São Paulo, Lovise, 1995, p. 97-111.
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo, Lovise, 1995a.
BENNINGER, M.S.; CRUMLEY, R.L.; FORD, C.N.; GOULD, W.J.; HANSON, D.G.;
OSSOF, R.H.; SATALOFF, R.T. Evaluation and treatment of the unilateral para-lyzed
vocal fold. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 111:497-508, 1994.
BOONE, D.R.; McFARLANE, S.C. A voz e a terapia vocal. Porto Alegre, Artes Médicas,
1994.
CARRARA-DE ANGELIS, E.; BRANDÃO, A.P.; MARTINS, N.M.; FÚRIA, C.L.B.
Rumos atuais da Fonoaudiologia em Oncologia. Fonoaudiologia Brasil, 1: 46-53, 1998.
CASPER, J.; COLTON, R. BREWER, D. Selected therapy thecniques and laryngeal
physiological changes in patients with vocal cord immobility. Folia Phoniatrica,
38:288-9, 1986.
COHEN, S.R.; BIRNS, J.W.; GELLER, K.A.; THOMPSON, J.W. Laryngeal paralysis in
children – a long-term retrospective study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 91: 417-24,
1982.
150
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
COLTON, R.H. Physiology of phonation. IN: BENNINGR, M.S.; JACOBSON, B. H.;
JOHNSON, A. F. (eds). Vocal arts medicine. New York, Thiene, 30-59, 1994.
EKBERG, O.; LINDGREN, S.; SCHULTZE, T. Pharyngeal swallowing in patients with
paresis of the recurrent nerve. Acta Radiologica Diagnosis, 27 (6): 697-700, 1986.
EMMONS, S. Respirar para cantar. Vox Brasilis – Boletim da Sociedade Brasileira de
Laringologia e Voz, 2: 11-4, 1995.
HENDERSON, R.D.; BOSZKO, A.; vanNOSTRAND, A.W.P. Pharyngoesophageal
dysphagia and recurrent laryngeal nerve palsy. Journal of Thoracic and
Cardovascular Surgery, 68(4): 507-12,1974.
HIRANO, M.; TANAKA, S.; UMENO, H. Laryngeal behavior in unilateral superior
laryngeal nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 103: 93-7, 1994.
HOFFMAN, H.T.; McCULLOCH, T.M. Anatomic considerations in the surgical treatment
of unilateral paralysis. Head and Neck, 2:174-87, 1996.
LANDIS, C.F. Applications of orofacial myofunctional techniques to speech therapy.
International Journal of Orofacial Myology, 20:40-6, 1994.
LEONARD, R.; KENDALL, K. Dysphagia assessment and treatment planning – a team
approach. San Diego, Singular, 1997.
LOGEMANN, J.A. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2a. ed, Austin, Proed, 1998.
MOURÃO, L.F. Reabilitação fonoaudiológica nas paralisias laríngeas. IN: CARRARA –
DE ANGELIS, E.; FURIA, C.L.B.; MOURAO, L.F.; KOWALSKI, L.P. A atuação
da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, 2000, p. 201-7.
PÉRIÉ, S.; LACCOURREYE, O.; BOU-MALHAB, F.; BRASNU, D. Aspiration in
unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis after surgery. American Journal of
Otolaryngology, 19 (1): 18-23, 1998.
TONINI, M.D.; PORTO, E.R.; FERRAZ, A.R.; ARAÚJO FILHO, V.J.F.; KULCSAR,
M.A.V.; MAGALHÃES, R.P. Incidência de disfagia em portadores de paralisias
laríngeas. IN: XVII CONGRESSO DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO.
Belo Horizonte, setembro, 1999. Anais.
TSUJI, D.H.; FIGUEIREDO, L.A.P.; SENNES, L.U.; MINITI, A. Tenotomia dos músculos
adutores para paralisia bilateral de pregas vocais. IN: BEHLAU, M. (org.)
Laringologia e voz hoje – temas do IV Congresso Brasileiro de Laringologia e Voz.
São Paulo, Revinter, 505, 1997.
WOO, P.; COLTON, R.; BREWER, D.; CASPER, J. Functional staging for vocal cord
paralysis. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 105:440-8, 1991.
YAMAGUCHI, H. YOTSUKURA, S. WATANABE, Y. HIROSE, H.; KOBAYASHI, N.
BLESS, D.M. Pushing exercise program to correct glottal incompetence. Journal of
Voice, 7 (3): 250-6, 1993.
151
DESAFIOS E PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DO
CÂNCER DA BOCA E OROFARINGE: REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA DAS DISFAGIAS
Laélia Cristina C. Vicente
INTRODUÇÃO
O câncer de boca e orofaringe pode ser tratado com cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia. Cada modalidade de tratamento ocasiona diferentes alterações na mastigação
e na deglutição, sendo algumas reversíveis, e outras não.
Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer) a cirurgia radical do câncer de
boca evoluiu sobremaneira, com incorporação de técnicas de reconstrução imediata,
permitindo largas ressecções e uma melhor recuperação do paciente. As deformidades,
porém, ainda são grandes e o prognóstico dos casos, intermediário.
Muitas das seqüelas alimentares isolam o paciente do convívio familiar e social
durante as refeições. O ato prazeroso passa a ser realizado com privação. A desnutrição e a
desidratação são manifestações que toda equipe multiprofissional procura evitar que
ocorram.
O paciente submetido ao tratamento oncológico de boca e orofaringe pode
vivenciar dificuldades em uma ou mais fases da deglutição (preparatória, oral e faríngea). A
localização do tumor e o tipo de tratamento é que vão determinar quais serão os
comprometimentos funcionais. No caso da cirurgia, além da região, a extensão exata e o tipo
de reconstrução vão influenciar na habilidade da mastigação e deglutição.
O processo de reabilitação deve ser executado por uma equipe multiprofissional,
atuando de forma interdisciplinar. Todos os esforços e conhecimentos devem ser aplicados
em favor da reintegração social do paciente com qualidade de vida apropriada.
152
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DISFAGIA APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO
Com finalidade didática as seqüelas de alimentação decorrentes do tratamento
cirúrgico são apresentadas a partir da localização do tumor. Entretanto, vale lembrar que o
câncer pode acometer mais de uma estrutura sendo necessária a exérese de outras regiões e,
consequentemente, a disfagia orofaríngea será de acordo com a intervenção realizada.
Lábios
De acordo com o INCA, o Brasil apresenta uma alta incidência de câncer de
lábio, uma vez que se trata de um país tropical que sustenta também em sua economia
atividades rurais nas quais os trabalhadores ficam expostos de forma continuada à luz solar.
É essa a razão para o câncer de lábio inferior ser mais ocorrente que o superior.
Ressecções parciais dos lábios não comprometem o ato de alimentação. O mesmo
não é verdade para ressecções completas dos lábios superior e inferior. A ausência de
mobilidade da região ressecada e reconstruída impossibilita a continência salivar e alimentar.
A falta de pressão dos lábios dificulta a retirada do alimento do talher. O comprometimento
do selamento labial inviabiliza a manutenção do bolo alimentar na cavidade bucal durante a
mastigação. Além disso, o paciente apresenta dificuldade para a protrusão e diminuição na
tonicidade importantes para a sucção. Os alimentos de consistência líquida são os de pior
contenção para esses pacientes.
Mandíbula
O comprometimento alimentar no tratamento do câncer da mandíbula vai
depender da localização do tumor, da extensão cirúrgica e o tipo de reconstrução. Para uma
melhor compreensão da disfagia nas mandibulectomias, tal estrutura precisa ser dividida em
região mentoniana e do corpo e ângulo da mandíbula.
O mento é uma área difícil de ser reconstruída por causa da sua configuração.
Quando a reconstrução é realizada com êxito, o único impedimento é o corte dos alimentos
com os dentes incisivos, uma vez que estes são ressecados junto com a mandíbula. No
entanto, o paciente tem a possibilidade de realizar a incisão com os dentes remanescentes. Já
nos casos em que a reconstrução não é possível, além da impossibilidade de se cortar os
alimentos, os pacientes apresentam incontinência salivar e alimentar pela falta do arcabouço
ósseo. O prognóstico funcional para estes doentes é ruim, limitando em muito as
possibilidades de reabilitação fonoaudiológica. Desta forma, se faz necessária a utilização de
meios compensatórios para a reintrodução da dieta oral, como por exemplo, posicionar o
alimento na região posterior da boca e manter a cabeça para trás.
Nas mandibulectomias do corpo e ângulo da mandíbula, a mastigação do lado
ressecado fica inviabilizada, sendo porém facilmente realizada pelo lado contralateral.
Quando a ressecção é segmentar e não há a reconstrução da região, o paciente apresenta
ainda aumento no tempo de propulsão alimentar, já que não ocorre a estabilidade da oclusão
por falta de fixação dos cotos da mandíbula.
Dentre as mandibulectomias, as da região do mento são as que apresentam mais
prejuízos funcionais e sendo também as de mais difícil tratamento.
Palato
As ressecções do palato comprometem as fases preparatória e oral da deglutição
ocorrendo refluxo alimentar para cavidade nasal. A protetização é o principal meio
153
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
de reabilitação. O ideal é que uma prótese provisória seja inserida no intra-operatório, para
que os pacientes consigam já no pós-operatório mastigar e deglutir sem apresentarem refluxo
nasal. Durante a confecção da prótese, o fonoaudiólogo pode realizar avaliações de fala e
deglutição, a fim de garantir uma melhor adaptação (VICENTE et al., 1997).
Língua
A ressecção da língua pode ser parcial ou total, combinada ou não com outras
estruturas da cavidade bucal e/ou orofaringe. Sendo assim, pode ocorrer disfagia em uma ou
mais fases da deglutição.
Glossectomia Parcial
No tratamento cirúrgico do terço anterior da língua, a fase da deglutição
prejudicada é a preparatório, comprometendo a lateralização do bolo alimentar. A higiene
oral também é atingida. Vale destacar, que tais seqüelas são diretamente proporcionais a
extensão cirúrgica e a mobilidade da língua remanescente.
Na ressecção de hemilíngua, as dificuldades também se dão na mastigação e na
higiene oral. Entretanto, o grau de comprometimento é menor em relação a exérese anterior
pela facilidade de compensação do lado contrário à cirurgia.
Já as glossectomias do terço posterior tende a apresentar alterações nas fases oral
e faríngea da deglutição. O tempo de trânsito do bolo alimentar da boca para a faringe pode
durar mais que o normal devido a dificuldade de realização dos movimentos de propulsão. A
mobilidade restrita da região posterior, pode ainda, prejudicar o contato do dorso da língua
contra o pilar palatoglosso, o que causa, um atraso no disparo do reflexo da deglutição. Tais
alterações são, na maioria das vezes, as causas para a aspiração antes da deglutição nessa
modalidade de tratamento.
Para LOGEMANN (1983), o paciente precisa ser ensinado a proteger
conscientemente a via aérea inferior durante a alimentação, uma vez que a falta de controle
do bolo alimentar favorece o seu escape para esta região antes que a deglutição voluntária se
inicie.
A ressecção de base de língua apresenta comprometimento alimentar mais severo
que as demais, ocorrendo disfagia na fase faríngea. O paciente apresenta limitações no toque
do pilar palatoglosso com a língua, dificultando ou atrasando o reflexo da deglutição e
conseqüentemente a proteção da via aérea inferior é prejudicada. A perda de tecido da região
também pode viabilizar a retenção de alimento na valécula, possibilitando aspiração tardia.
De acordo com LOGEMANN (1983), o paciente com ressecção de base de língua
tem dificuldade de abertura do esfíncter cricofaríngeo durante a deglutição, uma vez que a
base da língua é importante no relaxamento desse esfíncter. Neste caso, a realização da
miotomia pode ser indicada.
Vale ressaltar que as glossectomias menores que 50% podem apresentar
alterações mínimas de deglutição, normalmente no pós-operatório imediato, sendo de fácil
adaptação. Ao passo que, nas ressecções maiores de 50% os comprometimentos funcionais
são mais importantes. Nesse caso, a reabilitação vai depender de diversos fatores, tais como,
a extensão da cirurgia, o tipo e o aspecto da reconstrução, o grau de mobilidade da língua
remanescente e da presença ou ausência dos dentes (VICENTE et al., 1997).
154
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Glossectomia Total
Dentre os tratamentos cirúrgicos do câncer da boca, a exérese total da língua é a
mutilação mais grave, resultando em prejuízos funcionais irreversíveis ao paciente e
limitando de maneira importante sua qualidade de vida. Por essa razão muitos serviços de
cirurgia de cabeça e pescoço não realizam tal procedimento terapêutico.
E do conhecimento de todos que a língua tem uma importante função durante a
alimentação: recebe o alimento cortado pelos incisivos ou depositado no interior da cavidade
bucal pelos talheres ou copo; auxilia na trituração do alimento; recolhe no seu centro o bolo
formado; propulsiona a dieta para a orofaringe; ajuda no disparo do reflexo de deglutição
que aciona os mecanismos de proteção nasal e laríngea e de abertura do esôfago. A língua
tem ainda como funções, a de identificar e reconhecer o tipo e a temperatura do alimento a
ser ingerido, e por fim a de auxiliar na higiene bucal.
Sendo assim, como seqüela alimentar após glossectomia total temos:
impossibilidade de mastigar; ausência do controle e propulsão do bolo alimentar; dificuldade
de deglutição da saliva, podendo causar sialorréia e/ou aspiração; dificuldade no disparo do
reflexo da deglutição; tempo de trânsito oral e faríngeo maior que o normal; possibilidade de
ocorrer aspiração antes, durante ou após a deglutição; ageusia (ausência de paladar); estado
nutricional debilitado; anorexia (perda de apetite); higienização bucal precária durante a
alimentação.
Além das alterações fisiológicas, é importante mencionar as mudanças nos
hábitos alimentares que o glossectomizado total vivência. Com freqüência ele realiza
refeições solitárias, não se alimentando em lugares públicos como restaurantes e festas
familiares e sociais. Além disso, ele deixa de ter prazer em comer. Sua dieta passa a ser
restrita àquelas de consistência líquida e pastosa.
A fonoterapia para esses casos contribui para minimizar tais alterações e para
ajudar o paciente a aceitar as limitações funcionais inerentes ao tratamento oncológico.
Assoalho da boca
As ressecções restritas ao assoalho de boca da região anterior, geralmente não
ocasionam comprometimentos funcionais durante a alimentação. Todavia, naquelas de
extensão maior, ou em casos em que outras estruturas adjacentes também são ressecadas, ou
ainda, quando a língua é utilizada para reconstruir o defeito cirúrgico do assoalho da boca, as
alterações se fazem presentes.
O paciente pode apresentar dificuldade na lateralização, no controle e na
propulsão do bolo alimentar; aumento no tempo de trânsito oral e atraso no disparo do
reflexo de deglutição.
Desta forma, como nas demais localizações do câncer de boca, a disfagia
orofaríngea nas pelvectomias vai depender da extensão da ressecção e do tipo de
reconstrução.
Área Retromolar
A área retromolar faz parte da região da orofaringe. Está localizada entre as duas
arcadas dentárias, por trás da implantação dos últimos molares (BARBOSA, 1962). O
reflexo da deglutição é o principal acometido pela ressecção desta área, com probabilidade
de apresentar-se atrasado ou ausente do lado da cirurgia, uma vez que a exérese do pilar
palatoglosso faz parte do tratamento do câncer.
Nos casos em que o palato mole também é ressecado, é comum se observar o
refluxo alimentar para a cavidade nasal.
155
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Em ambos os casos, a disfagia pode ser compensada com a mudança postural da
cabeça inclinada para o lado livre do tratamento cirúrgico.
Alguns pacientes podem apresentar uma diminuição da abertura da boca nas
cirurgias retromolares, causada por retração cicatricial, o que ocasiona dificuldade na incisão
de alimentos de maior volume. A fonoterapia é importante para evitar que essa
intercorrência ocorra ou para minimizar seu efeito.
DISFAGIA APÓS RADIOTERAPIA
O emprego da radioterapia no câncer de boca e orofaringe habitualmente causa
transtornos para o paciente se alimentar durante e após o período das aplicações. Os efeitos
precoces da irradiação são edema, mucosite, anorexia e alteração do paladar que dificultam a
mastigação, a formação do bolo alimentar, e causam odinofagia. Além disso o estado
nutricional do paciente fica freqüentemente debilitado nesse período. O uso de sonda
nasoenteral em alguns casos é necessário para se evitar a desnutrição.
Vale destacar que o edema intra-bucal e a mucosite podem impossibilitar o uso
de próteses dentárias durante a realização da radioterapia e logo após o seu término, devendo
o paciente nutrir-se com alimentos de consistência líquida e pastosa.
No período pós-radioterapia tardio, os efeitos são praticamente irreversíveis,
podendo interferir nas fases preparatória, oral e faríngea da deglutição. A xerostomia é
comum pós radioterapia para o câncer de boca, prejudicando a formação e a propulsão do
bolo alimentar. Dessa forma, o paciente é obrigado a ingerir alimentos umedecidos. A cárie
de radiação, a osteoradionecrose da mandíbula, a fibrose e o trismo também podem ocorrer
como seqüela a longo prazo, comprometendo a mastigação, a propulsão, o tempo de trânsito
oral e o reflexo de deglutição.
A fonoterapia durante e após a radioterapia visa minimizar essas conseqüências e
otimizar as funções de mastigação e deglutição e a higiene oral. O trabalho conjunto com a
equipe da nutrição é fundamental para se garantir um adequado estado nutricional ao
paciente.
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
O fonoaudiólogo deve atuar já na fase pré-operatória, orientando, esclarecendo e
conscientizando o paciente e seus familiares sobre a terapêutica a ser empregada e sobre as
conseqüentes alterações de comunicação oral e alimentação. As cirurgias de cavidade da
boca e orofaringe podem ocasionar prejuízos mínimos a bastante importantes, devendo os
esclarecimentos serem fornecidos de acordo com a extensão exata da cirurgia e do tipo de
reconstrução.
No pós-operatório recente, o paciente deve ser submetido a avaliação das suas
funções orais. Atenção deve ser dada à extensão cirúrgica e ao aspecto da reconstrução,
investigando a motricidade e sensibilidade das , estruturas da boca e a habilidade do paciente
em deglutir espontaneamente a saliva. E importante lembrar que nesse período é comum
ocorrer edema da região manipulada dificultando a sua mobilidade.
Tais informações são fundamentais para se definir as estratégias fonoterápicas e
para se confirmar ou adequar os esclarecimentos fornecidos no pré-operatório ao paciente.
A reabilitação da disfagia deve iniciar imediatamente após a liberação médica
para alimentação por via oral, geralmente por volta do 15° dia de pós-operatório.
156
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Para os tumores de boca e orofaringe tratados cirurgicamente é necessária a
realização de exercícios oromotor preparatórios (LOGEMANN, 1983) para que se possa
melhorar o controle muscular durante a mastigação e a deglutição. São indicados os
exercícios isotônicos com as estruturas do sistema estomatognático e de sensibilidade intrabucal, como a estimulação térmica no pilar palatoglosso para o reflexo de deglutição.
Durante a terapia com alimentos, estratégias terapêuticas devem ser aplicadas de
acordo os dados obtidos da avaliação pós-operatória. São elas:
Modificações nas características da dieta (consistência, textura e volume)
Nas ressecções completas de lábios e da região do mento, o paciente apresenta
maior facilidade na contenção alimentar quando este está na consistência pastosa ou sólida.
Para a retirada de alimento do talher, um volume maior facilita a sua introdução para a
cavidade da boca.
Para os casos em que a mobilidade de língua está ausente ou bastante limitada, as
consistências líquida engrossada e pastosa fina são as mais indicadas, precavendo-se que a
dieta líquida não cause aspiração antes da deglutição. Alimentos muito viscosos devem ser
evitados, uma vez que a higiene oral com a língua é precária ou inexistente, podendo
ocasionar aspiração após a deglutição. A alternância da consistência alimentar durante a
refeição favorece a propulsão do bolo alimentar e a retirada dos resíduos na cavidade da
boca, valécula e seios piriforme.
Um maior volume de alimento, por vezes, pode ajudar no reflexo de deglutição e
na passagem do bolo da boca para o esôfago. No entanto essa é uma particularidade que
deve ser bem investigada para cada caso.
Posicionamento da dieta na cavidade bucal
Introduzir o alimento sobre a língua é uma excelente opção para as ressecções
completas de lábios.
Nas mandibulectomias, nas cirurgias retromolares e nas glossectomias menores
que 50%, a dieta deve ser posicionada no lado contralateral à ressecção. Já os pacientes
submetidos a cirurgias que ocasionem uma movimentação lingual muito alterada, se
beneficiam da introdução do alimento na porção posterior da cavidade da boca.
Manobras posturais de cabeça
Os paciente que não apresentam um bom controle do bolo alimentar e/ou
apresentam dificuldades para a propulsão do bolo alimentar, podem posicionar a cabeça
levemente para trás. Entretanto, se ocorrer aspiração antes da deglutição tal posição deve ser
evitada.
Inclinar a cabeça para o lado em que as estruturas da boca e da orofaringe estão
íntegras, promove uma mastigação e deglutição mais satisfatória.
Múltiplas deglutições
É indicado para o paciente que apresenta higiene oral ruim durante a refeição,
visando a não manutenção do bolo na cavidade bucal e prevenindo aspirações tardias.
Deglutição dura
Para os pacientes com ressecção da base da língua, essa manobra maximiza o
movimento da estrutura remanescente e contribui para a limpeza alimentar da valécula.
157
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Manobra de Masako
Os pacientes com ressecções oncológicas da orofaringe se favorecem de tal
estratégia, desenvolvendo compensações com a faringe, uma vez que a manobra aumenta a
movimentação da parede posterior da faringe durante a deglutição.
A combinação de duas ou mais estratégias acima mencionadas, permite ao
paciente adaptações ou compensações satisfatórias, viabilizando a reabilitação funcional.
Vale relembrar que os exercícios isotônicos são igualmente importantes no processo
terapêutico do paciente com câncer de boca e orofaringe.
Para os pacientes que apresentam aspiração antes, durante ou após a deglutição
são indicadas estratégias de proteção da via aérea inferior, tais como a deglutição
supraglótica, a super-supraglótica e manobra de Mendelsohn.
Concluindo, a fonoterapia é um processo ativo. O paciente tem um papel atuante
e responsável na sua reabilitação. Por sua vez, o fonoaudiólogo deve ter a capacidade de
compreender a relação clínica da disfagia com a natureza e extensão da ressecção cirúrgica,
deve reconhecer adaptações e compensações desenvolvidas pelo paciente (AGUILAR et al.,
1979) e por fim, identificar as limitações funcionais inerentes a cada caso.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUILAR, N.V.; OLSON, M.L.; SHEDD, D.P. Rehabilitation of deglutition problems in
patients with head and neck cancer. In: The American Journal of Surgery. 138:501-7,
1979.
BARBOSA, J.F. Câncer da área retromolar In: Câncer de Boca. Fundo Editorial Prociennx,
1962, p.218-28.
LOGEMANN, J. Swallowing disorders after treatment for oral and oropharyngeal cancer.
In: Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego, College-hill
Press, 1983, p.161-85.
VICENTE, L.C.C.; FORTE, A.P.; MARTINS, L.; SONEGHET, R. Tumores de Cavidade
Oral e Orofaringe - Atuação Fonoaudiológica. IN: LOPES FILHO, O. Tratado de
Fonoaudiologia. Roca,1997, p. 1079-101.
FONTE CONSULTADA
http:/www.inca.org.br/cancer/tipos/boca.html
158
NUTRIÇÃO EM PACIENTES COM CÂNCER
DE CAVIDADE ORAL
Lara Scupino Borges
Pacientes com câncer de cavidade oral geralmente apresentam-se desnutridos por
diversos fatores, entre os quais destacam-se: o próprio processo neoplásico; dor e mal-estar
durante a mastigação e deglutição; efeitos colaterais provocados pelos tratamentos
administrados (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia); antecedentes de consumo crônico
de álcool; obstrução física das vias superiores do aparelho digestivo ocasionada pelo tumor,
além de problemas psicológicos, sociais, econômicos e culturais (CARRILLO, 1995).
Os efeitos da desnutrição sobre o paciente são: aumento da morbidade e redução
da sobrevida, da tolerância aos tratamentos, da imunocompetência e da qualidade de vida
(GRIS et al 1995).
O tratamento para pacientes com câncer de cavidade oral inclui a cirurgia, a
radioterapia, a quimioterapia e a imunoterapia, utilizados isolados ou em combinação
(LOPEZ et al, 1994). É bastante importante também a instituição de um suporte nutricional
adequado, se possível, antes da terapêutica oncológica específica, para reduzir complicações
e melhorar a tolerância do paciente ao tratamento, prevenindo-o de um comprometimento
adicional no seu estado nutricional e consequentemente atingindo um melhor índice de
resposta (GOODWIN E BYERS, 1993).
Pode-se definir suporte nutricional como sendo a administração de nutrientes por
via oral, enteral e/ou parenteral, com o objetivo de manter e/ou recuperar o estado
nutricional dos pacientes. Para estabelecer o suporte nutricional individualizado, o
nutricionista deverá inicialmente determinar o estado nutricional de cada paciente. Esta
determinação começa com uma avaliação feito pelo profissional, que baseia-se em
parâmetros clínicos, dietéticos, antropométricos, bioquímicos e imunológicos e também no
exame físico geral do paciente (AUGUSTO, 1993).
159
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
A determinação do estado nutricional possibilita o cálculo dos requerimentos
nutricionais, feito a partir do gasto energético basal (GEB), através da fórmula de Harris Benedict (AUGUSTO, 1993; MOORE, 1994).
Mulheres : GEB = 655 + (9,6 X P) + (1,7 X A) - (4,7 X I)
Homens : GEB = 66 + (13,7 X P) + (5 X A) - (6,8 X I)
Sendo : P = Peso em kg
A = Altura em cm
I = Idade em anos
Para o cálculo do valor calórico total (VCT), leva-se em consideração o GEB, o
fator atividade (FA), o fator injúria (FI) e o fator temperatura (FT) (WAITZBERG, 1995).
VCT = GEB X FA X FI X FT
Sendo:
FA
Acamado = 1,2
Acamado + Móvel = 1,25
Ambulante = 1,3
FI
Paciente não complicado = 1,0
Pós-op. De câncer = 1,1
Fratura = 1,2
Sepsis = 1,3
Peritonite = 1,4
Multitrauma, Reabilitação = 1,5
Multitrauma + Sepsis = 1,6
Queimadura 30 – 50 % = 1,7
Queimadura 50 – 70 % = 1,8
Queimadura 70 – 90 % = 2,0
FT
388 C = 1,1
398 C = 1,2
408 C = 1,3
418 C = 1,4
KINNEY, 1966, 1970; 1976
WILMORE, 1977
LONG, 1979; ELWIN, 1980
Após a determinação do estado nutricional e cálculo dos requerimentos
nutricionais, define-se a via de administração para o suporte nutricional. Esta poderá ser oral,
enteral e/ou parenteral.
• Via oral: a dieta via oral deve ser preservada sempre que possível por ser a mais
fisiológica. O suporte nutricional oral é indicado quando a quantidade de alimento ingerido
pelo paciente não é suficiente para atender suas demandas nutricionais. Os suplementos orais
podem ser formulados a partir de alimentos “in natura” ou administrados através de fórmulas
industrializadas (MAHAN E ARLIN, 1994).
160
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
• Via enteral: o suporte nutricional enteral é indicado quando o paciente está
impossibilitado de se alimentar por via oral (disfagia, anorexia, obstrução esofágica, etc.),
mas apresenta as funções digestivas e absortivas do trato gastrointestinal íntegras (MAHAN
E ARLIN, 1994). O suporte é feito através da administração de nutrientes “in natura” ou
fórmulas industrializadas nutricionalmente completas, utilizando-se sondas de alimentação.
A colocação e o tipo de sonda vai depender das condições do trato gastrointestinal do
paciente e da cirurgia à qual foi submetido. A administração dos nutrientes pode ser feita por
sondas nasoenterais ou através de ostomias, sendo que estas são indicadas quando o paciente
for permanecer com a sonda por um período prolongado ou quando houver dificuldade na
passagem da mesma. As sondas podem estar localizadas no estômago, duodeno ou jejuno.
• Via parenteral: o suporte nutricional parenteral é indicado quando o trato
gastrointestinal não está normal anatômica ou funcionalmente. E feito através da
administração de nutrientes diretamente na corrente circulatória, por meio de um cateter
colocado no sistema venoso.
De acordo com este planejamento nutricional, define-se a conduta dietoterápica,
levando-se em consideração as necessidades e condições fisiológicas de cada paciente.
Pacientes com câncer da cavidade oral, submetidos à cirurgia, geralmente permanecem com
nutrição enteral no pós-operatório. O reinício da dieta via oral, será determinado por fatores
que dependem do tipo da cirurgia realizada, da cicatrização e da evolução clínica do
paciente. Neste mo mento, o paciente deve realizar fonoterapia para treinar a deglutição e a
comunicação, sendo que o intercâmbio entre o fonoaudiólogo e o nutricionista é de grande
valia para a reabilitação do paciente.
O nutricionista verifica a aceitação da dieta, avaliando e acompanhando o estado
nutricional do paciente. A medida que evolui o treinamento fonoterápico e de acordo com a
condição clínica, modificam-se as quantidades e a consistência da dieta oral, diminuindo-se
paralelamente o volume e a frequência da alimentação oferecida por sonda nasoenteral.
No momento da reintrodução da dieta via oral, é necessário que o paciente
permaneça um certo tempo com alimentação mista, ou seja, por via oral e por sonda. na
Nesta fase inicial do tratamento, é necessário que uma oferta maior seja fornecida via sonda
nasoenteral, uma vez que a quantidade de alimento ingerida por boca dificilmente será
suficiente para suprir suas necessidades nutricionais.
A dieta oferecida deverá ser, na maioria das vezes, de consistência líquidopastosa, como por exemplo, vitaminas, mingaus, iogurtes, sucos de frutas, sopas batidas. etc.
A dieta deverá ser fracionada em no mínimo cinco refeições ao dia e, se necessária deverão
ser utilizados suplementos orais.
Apesar de algumas dificuldades encontradas, tais como engasgo, incontinência de
líquidos pelos cantos da boca, tosse, ansiedade e nervosismo, os pacientes são encorajados
por toda a equipe a prosseguir o tratamento e se adaptar às mudanças alimentares.
Os casos de pacientes que apresentam disfagia severa deverão ser discutidos em
reuniões clínicas pela equipe multidisciplinar, analisando-se a realização de gastrostomia
provisória ou permanente, ou ainda optando-se pela manutenção da sonda nasoenteral.
161
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Antes da alta hospitalar, o nutricionista deve orientar a dieta, seja por via oral,
sonda ou mista, através de impressos próprios de orientação nutricional, com intuito de
facilitar a compreensão dos pacientes e acompanhantes.
A maioria dos pacientes que são submetidos à cirurgia de cabeça e pescoço são
encaminhados posteriormente à Radioterapia para avaliação quanto a tratamento
complementar. Se houver indicação, os pacientes deverão receber orientação quanto aos
possíveis efeitos colaterais do tratamento e sobre as condutas necessárias para que não haja
prejuízo do estado nutricional. Estes pacientes receberão orientação nutricional, enfatizada
para alguns aspectos importantes como fracionamento da dieta, ingestão de líquidos durante
o dia, ingestão adequada de proteínas e calorias, proibição do uso de bebidas alcoólicas e
fumo e cuidado com higiene pessoal. Os pacientes em radioterapia que se alimentam por
sonda nasoenteral são orientados a permanecer com a sonda, mesmo quando apresentam
aceitação adequada da dieta via oral, pois poderão apresentar efeitos colaterais que irão
posteriormente comprometer a ingestão. Os pacientes sem sonda, com efeitos colaterais
acentuados e consequente diminuição da aceitação da dieta, requerem introdução imediata
do suporte nutricional enteral.
Os portadores de câncer da cavidade oral geralmente apresentam um estado
nutricional bastante comprometido. É muito importante a definição precisa da conduta
dietoterápica que, como visto, deve objetivar a minimização das consequências advindas da
própria neoplasia e dos efeitos colaterais do tratamento.
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AUGUSTO, A.L.P. - Peso teórico e necessidades energéticas dos indivíduos. IN:
AUGUSTO, A.L.P.; ALVES, D.C.; MANNARINO, J.C.; GERUDE, M. - Terapia
Nutricional. São Paulo, Atheneu, 1993. p. 21-27.
AUGUSTO, A.L.P. - Avaliação Nutricional. IN: AUGUSTO, A.L.P.; ALVES, D.C.;
MANNARINO, J.C. ; GERUDE, M. - Terapia Nutricional. São Paulo, Atheneu, 1993.
p. 28-37.
CARRILLO, F.J.O. - Apoyo nutricio en el paciente com cáncer de cabeza y cuello. IN: GRIS,
J.R. ; CARRILLO, F.J.O. - Apoyo nutricio en cáncer, Mexico, lnteramericana, 1995.
p. 211-25.
GOODWIN, W.J.; BYERS, P. M. - Nutritional management of the head and neck cancer
patient - Medical clinics of North America, 77 : 597-609, 1993.
GRIS, J.R.; CARRILLO, F.J.O. - Desnutrición en el paciente con cáncer. IN: GRIS, J.R.;
CARRILLO, F.J.O. Apoyo nutricio en cáncer. Mexico, lnteramericana, 1995. p. 12-25.
LOPEZ, N.J.; MADDEN, ; HIGHBARGER,T. - Nutritional support and prognosis in
patients with head and neck cancer - Journal of surgical oncology, 55: 33-6, 1994.
162
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
MAHAN, L.K.; ARLIN, M.T. - Métodos de suporte nutricional. IN:________. Alimentos,
nutrição e dietoterapia. 8.ed. São Paulo, Roca, 1994. p. 537--57.
MOORE, M.C. Evaluación nutricional. IN: _________. Guía clínica de enfermería –
Nutrición y dietética. 2.ed. España, Mosby, 1994.p. 3-23.
WAITZBERG, D.L.; RODRIGUES, J.J.G. Gasto energético e cálculo de necessidades
calórico-protéicas. IN: WAITZBERG,D.L. Nutrição enteral e parenteral na prática
clínica. 2.ed. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 166-173.
163
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO
Karin Schultz
Renata Valim de Souza
INTRODUÇÃO
As cirurgias de cabeça e pescoço, trazem ao paciente diversas alterações tanto
estéticas quanto funcionais, que variam conforme a localização e a extensão do tumor a ser
ressecado.
O papel da fisioterapia é fundamental durante o período de internação, bem como
após a alta hospitalar do paciente, e tem o objetivo de auxiliar, orientar, reeducar e agilizar o
retorno às suas atividades diárias, com mais conforto, visando melhorar sua qualidade de
vida.
Alguns fatores não devem ser excluídos da avaliação, como por exemplo: o
estado nutricional, uso de álcool e o tabagismo, pois podem interferir na recuperação destes
pacientes. A extensão da cirurgia e o tipo de anestesia também devem direcionar a
intensificação dos cuidados pós-operatórios.
Cabe ao fisioterapeuta avaliar, orientar e tratar da melhor forma as sequelas, que
comprometem o pulmão, a face, a articulação têmporo-mandibular e o ombro do paciente, e
motivá-lo a buscar a recuperação dentro de suas limitações.
PULMÃO
Considerando-se ser o pulmão um orgão vital, é extremamente importante o
cuidado e manutenção da função respiratória. Uma vez que grande parte dos pacientes
portadores de tumor de cabeça e pescoço são fumantes, e alguns apresentam Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), sempre que possível os pacientes deverão
164
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
realizar fisioterapia pré-operatória, visando a higienização do pulmão e o treino da
musculatura respiratória como preparo para a cirurgia.
As complicações pulmonares em pacientes de cabeça e pescoço tratados
cirurgicamente resultam em aumento do tempo de internação e em acentuado aumento na
morbidade (STEELMAN et al., 1986; TVETERAS et al., 1986).
A traqueostomia é conduta de rotina nas grandes cirurgias de cabeça e pescoço,
podendo ser temporária ou definitiva de acordo com o tipo de cirurgia realizada. A atuação
da fisioterapia se faz necessária no sentido de remover a secreção das vias aéreas e prevenir
o seu acúmulo, através do procedimento de aspiração. No pós-operatório imediato, costumase encontrar maior quantidade de secreção sanguinolenta. Este é portanto o período que
requer o maior cuidado de higienização tanto das vias aéreas quanto da traqueostomia no
sentido de se prevenir a formação de rolhas que, se não adequadamente higienizadas,
poderão obstruir a cânula de traqueostomia e levar o paciente a um desconforto respiratório
importante.
Pelo mesmo motivo, a nebulização deverá ser mantida continuamente,
explicando-se ao paciente a sua importância na fluidificação da secreção e umidificação das
vias aéreas, e seu papel na facilitação da expectoração espontânea ou mesmo da aspiração. A
aspiração deverá ser realizada sempre que necessária, podendo variar de frequência de
acordo com as condições pulmonares de cada paciente.
O fisioterapeuta deve avaliar o paciente diariamente, através da ausculta
pulmonar e verificar os exames radiológicos. As manobras de higiene brônquica devem ser
realizadas com cuidado nos pacientes com cicatrizes na região torácica, principalmente
quando existirem áreas de rotação de retalho.
Sempre de acordo com as condições do paciente, diversos tipos de exercícios
respiratórios devem ser utilizados com a finalidade de manter a força dos músculos
inpiratórios e expiratórios, de melhorar a ventilação pulmonar, além de prevenir o acúmulo
de secreções. Nos casos em que o paciente apresente complicações pulmonares como
atelectasias ou infecções, pode-se optar por exercícios com pressão positiva intermitente,
como recurso adicional para mobilizar secreção e melhorar a função pulmonar. Éimportante
lembrar que embora o quadro do paciente indique a necessidade de realização da reexpansão
pulmonar, o profissional deverá despender atenção redobrada aos pacientes portadores de
DPOC.
FACE
A face do paciente em pós-operatório de cabeça e pescoço sofre prejuízos
estéticos importantes, que podem acarretar alterações psicológicas graves, devido à
exposição do rosto e à perda da expressão.
O tamanho do tumor, a técnica microcirurgica e a monitorização são os fatores
mais importantes no que concerne ao risco de paralisia facial pós-operatória (BEEKHUIS et
al., 1965) temporária ou permanente.
As sequelas de instalação imediata são o edema e as alterações da sensibilidade e
da mímica facial, que quando não tratadas devidamente podem evoluir para situações de
edema organizado com fibrose, aderência, assimetria facial, retração muscular, que acabam
por interferir com a fala, com a deglutição e principalmente com a expressão facial.
O edema no pós-operatório de cabeça e pescoço é consequência da obstrução
linfática e venosa proveniente da ligadura de vasos no transcurso da cirurgia, ou da com-
165
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
pressão mecânica produzida por hematomas. O edema torna-se localizado e organizado,
proporcionando então o aparecimento de tecido fibroso, que tende a encolher, e que resultará
em comprometimento da elasticidade muscular e da eficácia da contração, podendo levar
também a formação de aderências cicatriciais. Não se pode esquecer ainda, que todo esse
processo é agravado quando o paciente é submetido à radioterapia (ISCHIMURA et al.,
1993).
Os cuidados fisioterápicos visam a normalização da sensibilidade, a melhora do
aporte sangüíneo e da drenagem linfática e a reeducação muscular no sentido de minimizar o
déficit motor, e prevenir a retração do lado são e o encurtamento do lado paralisado.
A reabilitação deve ser iniciada precocemente, existindo uma ampla variedade de
técnicas a serem usadas, dependendo da necessidade do paciente. A reeducação muscular é
fundamental para o reequilibro da função motora da face, e como tentativa de se melhorar a
qualidade expressiva. É realizada através de exercícios de mímica facial, estimulação tátil,
massagem e mobilização do pescoço. A crioterapia também pode ser utilizada desde que não
existam contra-indicações como por exemplo enxertos recentes.
A massagem de drenagem linfática é recomendada para acelerar e intensificar o
processo de absorção do edema, devendo obviamente ser direcionada às cadeias
ganglionares preservadas na cirurgia.
ATM - ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR
Algumas cirurgias de cabeça e pescoço, impõem ao paciente alterações nos
mecanismos de abertura da boca, acarretando o que denomina-se trismo. O termo trismo,
originou-se para definir um espasmo tetânico prolongado dos músculos maxilares através do
qual existe uma restrição da abertura da boca. Com o tempo porém, essa nomenclatura
passou a ser utilizada para qualquer situação que interfira na movimentação livre da
mandíbula, independente de sua etiologia. ( McCULLOCH et al., 1997).
A abertura normal da boca varia segundo autores e métodos utilizados para
mensuração (RANDAL et al., 1993; KING et al., 1989). O trismo pode ser confirmado, no
entanto sempre que a abertura da boca for menor que 35mm (O LEARY et al., 1990; KING
et al., 1989).
A ocorrência desta situação encontra-se facilitada pelo fato de os músculos
responsáveis pela oclusão da boca, temporal, masseter, pterigoideomédio, terem cerca de dez
vezes mais força do que aqueles que fazem sua abertura, pterigoideo lateral, digástrico,
miohioideo, genohioideo e hioideo inferior, (KAPANDJI, 1987).
Normalmente, os fatores predisponentes ao trismo em pacientes portadores de
tumor de cabeça e pescoço são a extensão tumoral, devido ao crescimento infiltrativo deste;
a radioterapia responsável pela diminuição da vascularização da área e a fibrose pósoperatória por alterar as estruturas ligamentares e produzir encurtamentos (KARTUSCH et
al., 1992).
O tratamento varia de acordo com a extensão e a sintomatologia do quadro,
podendo ser utilizado analgésicos simples e relaxantes musculares, técnicas fisioterápicas
como massagem, exercícios, alongamento, aplicação de TENS (estimulação elétrica
transcutânea) e até a utilização de oxigênio hiperbárico, um método ainda pouco adotado
devido a suas dificuldades e ao seu alto custo (DERKSEN et al., 1970).
Exercícios baseados no princípio de facilitação neuromuscular proprioceptiva tem
mostrado grande valor no tratamento de trismo. Este princípio é baseado no fenô-
166
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
meno fisiológico que leva a ativação de um grupo muscular (agonista) causar o relaxamento
reflexo dos músculos antagonistas da mesma articulação. O exercício muscular é realizado
repetindo a tentativa de abrir a boca contra uma resistência aplicada (KAPANDJI, 1987).
Independente do tratamento escolhido o objetivo gira sempre em torno da
melhora da revascularização e da restauração dos movimentos, visto que o trismo acarreta
além de uma sequela estética, algo mais grave que é a sequela funcional. Esta interfere na
alimentação e na mastigação, chegando muitas vezes inclusive, a alterar o estado nutricional,
e provocar a importantes dificuldades para a higiene e para o tratamento dentário.
OMBRO
O ombro é uma articulação bastante complexa, composta por um conjunto de sete
articulações. Possui três graus de liberdade, permitindo orientar o membro superior em seu
eixo transversal com mo vimentos de flexão e extensão, eixo ântero-posterior, com
movimentos de abdução e adução e eixo longitudinal com movimentos de rotação interna e
externa (SCHULTZ et al., 2000).
Vale lembrar que o ombro é responsável por movimentos rotineiros, que fazem
parte das atividades diárias da vida de um indivíduo, e que sua inabilidade pode levar a
quadros de insatisfação e, em situações extremas, até à depressão.
Nos esvaziamentos cervicais, a ressecção ou o trauma cirúrgico produzido no
nervo acessório, resulta em diminuição na amplitude dos movimentos do ombro devido
principalmente à paralisia do músculo trapézio. O grau de limitação é dado tanto pela perda
da estabilidade escapular secundária a paralisia do músculo trapézio, agravada pela dor;
quanto pelo estiramento dos músculos rombóide e elevador da escápula (WEISBERGER E
KINDAID, 1998).
Todos os pacientes submetidos a esvaziamento cervical devem receber
fisioterapia, na tentativa de minimizar este problema através da compensação com a
mobilização de outros grupos musculares. O trabalho de alongamento da região cervical e da
cintura escapular deve ser iniciado assim que possível, devendo fazer também parte do
tratamento a longo prazo, pois a tendência de encurtamento muscular é grande,
principalmente pela falta do movimento ativo em sua amplitude máxima.
Consequentemente, é comum a instalação do “ombro doloroso”. Recursos como o TENS,
podem ser utilizados para o alívio da dor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reabilitação completa das funções motoras deve ser sempre o objetivo do
fisioterapeuta. Quando porém, esse objetivo não é possível de ser atingido, a preocupação
deve ser a de oferecer a máxima manutenção da capacidade funcional. Por vezes, isso pode
significar muito pouco ao paciente, que torna-se insatisfeito e apático afastando-se do
tratamento. Neste momento, o fisioterapeuta deve redobrar seu esforço no sentido de adaptar
o paciente à nova situação e incentivá-lo a recuperar, da melhor maneira possível, as suas
funções diárias, mesmo dentro de suas limitações.
Emocionalmente, o câncer já traz aos pacientes uma idéia de mutilação e morte.
O fisioterapeuta deve ser portanto, mais um na equipe a apoiar e ajudar o paciente
167
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
a superar o sentimento de desesperança e desamparo que invariavelmente o acompanha e
lutar para que o que seja alcançado se traduza basicamente em uma melhor condição de
sobrevida.
* Aula ministrada no seminário de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEEKHUIS, G.J.; HARRINGTON, E.B. Trismus. Etiology and management of inability to
open the mouth. Laryngoscope, 75:1234-58, 1965.
DERKSEN, A. A. D. The trismus- pseudocompylodactyly syndrome. J. Medical Genetics,
11: 41-9, 1970.
ISCHIMURA, K.; TANAKA T. Trismus in patients with malignant tumors in the head and
neck. Journ. Laryngol. Otology, 107: 1017-20, 1993.
KAPANDJI, I. A. O ombro. IN: KAPANDY, I. A. Fisiologia articular. São Paulo, Manole,
1987, p. 9-79.
KARTUSCH, J. M.; LUNDY,L. B. Facial nerve outcome in acoustic neuroma surgery.
Otoryngol. Clin. North Am., 25: 623-47,1992.
KING, G.E.; SCHEETZ J.; JACOB, R.F.; MARTIN J.W. Electrotherapy and hyperbaric
oxygen: promising treatments for postradiation complications. J. Prosthet. Dent.,
62:331-4,1989.
McCULLOCH, T. M. et al. Risk factors for pulmonary complications in the postoperative
head and neck surgery patient. Head & Neck, 372-7, 1997.
OLEARY, M. R. Trismus: modern pathophysiological correlates. Am. J. Emergency
Medicine, 8:220-27, 1990.
RANDAL, S. et al .Nonwound infection following head and neck oncologic surgery.
Laryngoscope. 103:22-7,1993.
SCHULTZ, K.; DALL, ANESE, A.P.M.S; GARCIA, A.C.M.; SOUZA R. V. Fisioterapia
aplicada à cirurgia de cabeça e pescoço. IN: CARRARA DE ANGELIS, E.; FURIA
C. L.B.; MOURÃO L.F.; KOWALSKI L.P. A atuação da fonoaudiologia no câncer
de cabeça e pescoço. São Paulo, Lovise, p.309-14, 2000.
STEELMAN, R.; SOKOL, J. Quantification of trismus following irradiation of the
temporomandibular joint. Missori Dental J., 66:21-2, 1986.
TVETERAS, K.; KRISTENSEN, S. Review. The aetiology and pathogenesis of trismus.
Clin. Otolaryngol. 11, 383-7, 1986.
WEISBERGER, E.; KINDAID, J.I. Cable grafting of the spinal acessory nerve after radical
neck dissection. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 124: p.377-80,1998.
168
RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA NA ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DOS LARINGECTOMIZADOS
Concentina D’Amico
A Associação reúne-se mensalmente, no Hospital Ipiranga. Participam pacientes
laringectomizados de várias instituições hospitalares. Funciona nos moldes de um centro de
convivência, organizando palestras, através da equipe interdisciplinar, para orientação e
esclarecimentos diversos. Mantém também oficinas de pintura, trabalhos de sensibilização
corporal, danças circulares, organiza caminhadas e festas como a Festa Junina e a de Natal.
Trata-se de um grupo aberto, de apoio e de referência, onde a família do paciente
também é convidada a participar. Acreditamos que só o fato de estarmos em grupo, trocando
idéias e compartilhando experiências, já nos coloca em direção ao crescimento.
O paciente laringectomizado enfrentou uma verdadeira batalha pela vida. A sua
auto-imagem está definitivamente modificada pela dor causada pelo diagnóstico e pelo
tratamento. São freqüentes os sintomas de depressão e ansiedade, assim como os
sentimentos de rejeição e inadequação, que acabam por leva-lo a um isolamento social. São
muitas as perdas, mas hoje sabemos que se apropriadamente enfrentadas, causarão um
saudável amadurecimento emocional e uma melhor qualidade de relacionamento do paciente
consigo mesmo e com o outro. Faz-se necessário então ajudar a pessoa laringectomizada a
desenvolver novamente seu potencial, estimulando suas diversas formas de manifestação e
elevando, desta maneira a sua auto-estima.
O comprometimento da expressão por meio da fala, ocasiona tensão física e
emocional. Porém, nós entendemos que o ato de se expressar é um todo, que inclui não só a
linguagem oral mas engloba o movimento, o gesto e o olhar. O corpo fala. Foi em função
desse conceito que nasceu a proposta de se estimular a dança circular, de roda, no início de
1996. Essa é uma maneira do paciente entrar em contato com o seu corpo de maneira
prazerosa e lúdica, e não de maneira sofrida e repleto de dúvidas.
Utilizamos danças de várias culturas, como a ciranda do nordeste brasileiro, a grega, a
169
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
romena, entre outras. São músicas antigas, que nos remetem ao tempo em que o homem
esteve mais próximo da natureza e de si mesmo . Dançamos de mãos dadas, com o corpo
e o coração, buscando sentimentos de alegria, de bem estar e de maior integração.
Os pacientes relatam alívio da tensão e da ansiedade, melhora do humor e
consequentemente da depressão. Observamos, que a dança harmoniza o corpo e grupo,
favorecendo a integração da nova imagem corporal e criando um espírito de
solidariedade, que dá suporte para que cada um compreenda o seu processo de forma
segura e positiva. VAMOS DANÇAR!
* Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia / 1997
170
CARTILHA INFORMATIVA EM CIRURGIA
DE CABEÇA E PESCOÇO
Kariane Peixoto Fernandes
Esta cartilha foi elaborada aos pacientes da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
A especialidade “Cirurgia de Cabeça e Pescoço” envolve as seguintes afecções:
neoplasias, doenças tireodianas, patologias não neoplásicas em glândulas salivares,
anomalias congênitas e doenças sistêmicas de localização cervical. O resultado da ressecção
cirúrgica dos tumores desta região acarreta, alterações estéticas e funcionais, necessitando de
uma equipe multidisciplinar para sua reabilitação.
A internação é um período de grande ansiedade, tanto para o paciente quanto
para a família, pois além do receio de uma cirurgia há sempre uma total alteração em suas
rotinas. Geralmente, na ocasião em que um paciente é internado lhe são fornecidas múltiplas
informações, que diante da ansiedade do momento, nem sempre são totalmente aproveitadas.
Para facilitar a compreensão do tratamento proposto, foi elaborada a Cartilha
Informativa ou Pré-Operatória, que tem como objetivos:
• fornecer informações básicas sobre a internação para o paciente e sua família
• orientar (esclarecimento das dúvidas mais freqüentes)
• diminuir a angústia – a internação deixar de ser algo tão desconhecido
• promover a apresentação dos profissionais que poderão atender na enfermaria.
As informações sobre a permanência na enfermaria referem-se :
• ao que fazer no dia da internação,
• a como chegar até a enfermaria e quem procurar
• a rotina da enfermaria
• aos procedimentos gerais sobre a cirurgia (não especificando nenhum tipo de
operação)
171
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
• ao pós-operatório
• aos procedimento de alta hospitalar
• ao retorno ambulatorial e a continuidade do tratamento.
Além disso, na cartilha existem informações sobre a função de cada um dos
profissionais que poderão atuar no tratamento. A cada especialidade foi solicitado um
pequeno texto explicativo versando sobre seu trabalho e a relação deste com os
pacientes:
• Fonoaudiólogo – orientações de voz, fala, deglutição e respiração.
• Nutricionista – orientações de dieta.
• Psicólogo – avaliação, orientação e psicoterapia direcionada a problemas
referentes a própria doença, a internação, a cirurgia, ao pós-operatório e à reabilitação.
• Médico – explicações sobre exames, anestesia, cirurgia, cortes, drenos,
recuperação pós-operatória, pós-operatório e alta.
• Enfermeiro – explicações sobre as rotinas para a coleta e feitura de exames,
sobre curativos e sobre a execução da prescrição médica.
• Assistente Social – orientação sobre os direitos do paciente e de como
requere-los (auxílio doença, laudos, etc.).
A Cartilha deve ser entregue no momento em que o paciente ingressa no
agendamento cirúrgico e é orientado a aguardar em sua casa o chamado para internação.
Dessa forma haverá tempo suficiente para que o paciente e sua família leiam e
identifiquem suas dúvidas pessoais podendo assim, por ocasião da internação trazer
perguntas mais elaboradas e dirigidas a cada profissional.
Para sabermos sobre a eficiência da Cartilha elaborou-se um questionário de
avaliação que deve ser entregue no momento da alta do paciente, contendo as seguintes
questões:
• As informações oferecidas pela Cartilha foram claras?
• Esclareceu suas dúvidas? Restaram algumas?
• A leitura foi fácil?
• Sua família também leu a Cartilha?
• Gostaria de acrescentar ou tirar algo da Cartilha?
Em última análise, a Cartilha visa garantir um atendimento qualitativamente
melhor e mais humano aos pacientes.
* Aula ministrada no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
172
TRABALHO INTEGRADO DE FONOAUDIOLOGIA,
PSICOLOGIA E SERVIÇO SOCIAL PARA
ATENDIMENTO AO PACIENTE
LARINGECTOMIZADO
Adriana C. Alves Batista
Denise Emília Andrade Facuri
Irma Helena F B. Bomfim
Magda Rodrigues Simões
INTRODUÇÃO
Este trabalho nasceu graças à iniciativa da Fonoaudiologia em convidar um
psicólogo da Universidade de Franca para participar das discussões sobre os atendimentos
realizados com pacientes laringectomizados.
No segundo semestre de 1995, iniciaram-se as discussões de como poderia ser o
trabalho psicológico junto a esses pacientes. Em 1996 foi introduzido, para alunas de
Fonoaudiologia e de Psicologia, um estágio de atendimento a pacientes laringectomizados.
Participavam do estágio duas fonoaudiólogas, uma psicóloga, monitoras de
Psicologia, e estagiárias de Fonoaudiologia e de Psicologia. Foi um ano extremamente rico,
de (re) conhecimento mútuo. Cada área precisava saber e compreender o que a outra fazia.
Ao longo do ano, várias avaliações foram sendo realizadas que possibilitaram reformulações
que enriqueceram ainda mais o estágio.
Em 1997, ocorreu a entrada do Serviço Social na atividade. Este encontro
acarretou uma reorganização nas atividades e a formação de grupos de orientação às famílias
dos pacientes.
173
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
O QUE ESTAMOS FAZENDO
• Reuniões interdisciplinares com a presença de todos os participantes do
estágio: ocorrem discussões de textos, supervisões das sessões da Psicologia e
apresentação de sínteses dos atendimentos da Fonoaudiologia (as estagiárias tem
supervisão de suas sessões em outro horário) e discussão do grupo de família.
• A Psicologia tem 1 hora de estudo de textos psicanalíticos.
• Fonoaudiologia: 2 sessões semanais de 40 minutos de duração.
• Psicologia: 2 sessões semanais de 50 minutos de duração em abordagem
psicanalítica.
• Serviço Social: coordenação das reuniões com famílias, com participação
de uma fonoaudióloga e uma psicóloga, com duração de 1 hora, além de visitas
domiciliares.
• Reuniões entre pacientes a partir de agosto de 1998.
• Atendimentos domiciliares aos pacientes da parte da Psicologia.
• Relatórios integrados de Fonoaudiologia e Psicologia do estágio.
• Reuniões com outros profissionais
• Divulgação em Hospitais e para profissionais afins
NOSSOS DADOS
Profissionais envolvidos
Estagiárias do Grupo
Atendimento individuais
oferecidos
Atendimento em
grupo oferecidos
Supervisão de casos
Atendimentos
complementares
Reuniões
complementares
esporádicas
Média de pacientes atendidos
anualmente
2 supervisores (psicologia e Fonoaudiologia)
1 assistente social
1 monitoras de Psicologia
5 estagiárias de Psicologia
5 estagiárias de Fonoaudiologia
2 sessões semanais de Fonoaudiologia e de
Psicologia
Atendimentos à família quinzenalmente
1 reunião interdisciplinar por semana
2 reuniões pré e pós operatórias de Fonoaudiologia,
Psicologia e orientação família
Reuniões multidisciplinares com
otorrinolaringologista
12 pacientes
FONOAUDIOLOGIA
Os laringectomizados totais são indivíduos com necessidades especiais, que
têm que reestruturar sua auto-imagem, reintegrar-se na sociedade e encontrar meios
adaptativos para retomar a autonomia e participação na vida em comunidade.
174
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
A complexidade do trabalho requerido na reabilitação do indivíduo
laringectomizado exige uma abordagem de interdisciplinaridade, que atende o indivíduo em
todos os seus aspectos bio -psico-sociais e relativos à comunicação. A atuação
fonoaudiológica não elege um tipo de comunicação mais importante, preconizando assim as
outras formas de comunicação oral eficazes, de escolha do paciente e que lhe traga ganhos
em sua vida social, familiar, afetiva e profissional. O trabalho fonoaudiológico objetiva
também a intervenção pré e pós cirúrgica e orientações à família dos pacientes
laringectomizados.
PSICOLOGIA
A Psicologia, orienta-se por uma abordagem psicanalítica. “Trabalho como uma
artista. Olho para os meus pacientes como lugares misteriosos onde a beleza se esconde em
meio a entulhos. Meu objetivo é ajudá-los a se receberem como fragmentos de uma obra de
arte frustrada, a ver restaurado, para que pintem a felicidade suprema de verem belos”
(ALVES, 1995).
O estágio propõe dar ao paciente possibilidades de resgatar alguns pontos
fragmentados, como:
• sua identidade por perda ou modificação da voz;
• a família, que não mais o reconhece;
• a sexualidade, que sofre modificações em função de aspectos físicos e
psíquicos;
• o trabalho que muitas vezes não pode ser o mesmo em função de riscos a saúde;
• a entrada da palavra morte em seu vocabulário.
Estes aspectos dentre tantos outros existentes encontram na atuação da psicologia
espaço para serem trazidos e vividos. Nas sessões, é possível pensar-se diferente, ir a busca
do como se é, e das transformações ocorridas para assim estar-se. É a retomada da vida, de
aspectos saudáveis para se enfrentar as mutações.
A possibilidade de sessões psicoterapêuticas pré e pós cirúrgicas com o paciente,
abre também perspectivas, antes não vislumbradas, como a de um trabalho com a ansiedade
relacionada especificamente com a intervenção cirúrgica. Esta é, muitas vezes, sentida corno
“a morte de hora marcada”, que tem associada fantasias de mutilação e, também, de
aniquilamento. Sendo assim, tal espaço permite trabalhar a definição que o paciente tem de
morte, que está diretamente ligada a ansiedades anteriores, relacionadas a perdas e quebras
de vínculos já vivenciadas pelo mesmo.
SERVIÇO SOCIAL
A família dos pacientes recebe uma atenção especial, pois é unânime entre a
equipe e os estagiários o reconhecimento de sua importância no processo de restabelecimento do paciente. O Serviço Social vem atuando diretamente com as famílias, através de
reuniões grupais, visitas domiciliares e atendimentos individuais. Desempenha também o
papel de facilitador na relação clínica – paciente – família.
O espaço aberto para a participação dos familiares é aproveitado para que possam
falar, ouvir, trocar experiências, sanar dúvidas, enfim, refletir sobre suas condições e
potencialidades. Tenta-se prevenir os eventuais problemas que poderiam surgir por falta de
escElarecimentos. As reuniões com as famílias assumem um caráter transdiscipli-
175
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
nar, pois há a participação dos profissionais das outras áreas discutindo um mesmo assunto,
com três visões diferentes e complementares.
Quando uma família é acometida por uma doença que deixa seqüelas tão
profundas, seqüelas estas não só físicas, mas psicológicas e sociais, muitas mudanças
ocorrem e o apoio de uma equipe interdisciplinar torna-se imprescindível.
O Serviço Social colabora com a equipe, principalmente no momento em que traz
para o estágio a visão sobre a família, fazendo com que haja uma melhor compreensão sobre
o paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acreditamos que fizemos um bom trabalho ao longo destes anos mas que muito
ainda deva ser realizado. O trabalho tem propiciado bons resultados à equipe, no âmbito
profissional e pessoal, e ao paciente. Trabalhar interdisciplinarmente requer atenção e
disponibilidade, mas traz inúmeros benefícios para as partes envolvidas. Talvez, o principal
destes seja a percepção do muito que temos para a oferecer, lembrando constantemente que o
que temos a aprender é imensurável.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
ALVES, R. O quarto do mistério. 2 ed. Campinas, Papirus Spectrum, 1995, 224p.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
BELHAU, M. PONTES, P. A.; ZIEMER, R. Reabilitação vocal do paciente
laringectomizado. IN: PICCOLOTTO, L. (Org.) Trabalhando a voz: vários enfoques
em Fonoaudiologia. São Paulo, Summus, 1988.
BERTELLI, A.P. Câncer de laringe. São Paulo, Manole, 1980.
ETCHEGOYEN, R. H. Fundamentos da técnica psicanalítica. 2 ed., Porto Alegre, Artes
Médicas, 1987, p.528.
GÜNTERT, A.E.V. Pacientes laringectomizados: avaliação psicológica através das provas.
H.T.P; PFISTER e RORSCHACH., Tese de Mestrado – Escola Paulista de Medicina
São Paulo, 1990.
NEMR, N.K. A outra voz, estudo dos fatores determinantes da reabilitação do
laringectomizado. Tese de Mestrado. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo,
1992.
NORONHA, M.J.R.; DIAS, L.F. (col.) Câncer da Laringe: uma abordagem multidisciplinar.
Rio de Janeiro, Revinter, 1997.
SÁ, J. L. M. (org). Serviço Social e interdisciplinaridade: dos fundamento filosóficos à
prática interdisciplinar no ensino, pesquisa e extensão. 2 ed., São Paulo, Cortez,
1995.
176
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
SERVILHA. E. A.M. Uma atuação Fonoaudiológica com pacientes laringectomizados
totais: O grupo da composição. IN. LACERDA E PANHOCA (org.) Tempo de
Fonoaudiologia. São Paulo, Universitária, 1997.
SILVA, I. M. P. A fonoterapia nas laringectomas totais: IN. NORONHA. M. J. R.: DIAS, L.
F. (col) Câncer da laringe: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro. Revinter,
1997.
177
ASSOCIAÇÕES DE LARINGECTOMIZADOS
Maria Regina de Oliveira Affonso Walter
INTRODUÇÃO
Entre as coisas mais gostosas que a vida nos oferece estão conversar, falar,
discutir, “bater papo”, trocar idéias, contar casos, jogar conversa fora, enfim, nos comunicar.
O ser humano é um animal sociável que se diferencia dos outros animais por
pensar e falar. É tão natural, simples e maravilhoso. Quando pessoas se encontram, há uma
troca de olhares, um aperto de mão e logo a seguir, o que fazem? Começam a se comunicar
através da fala. É automático, a palavra vem e a comunicação está feita.
As pessoas que descobrem que estão com câncer nas cordas vocais ou laringe e
que precisam submeter-se a uma cirurgia, não imaginam o que será perder, totalmente, a
capacidade de comunicação. Por mais que nos seja explicado, a nossa imaginação não
consegue avaliar o tamanho do dano. Não é possível calcular o que é abrir a boca, tentar
falar e não sair absolutamente nenhum som. Apenas silêncio.
Há pessoas, que como eu, tiveram a sorte de encontrar profissionais maravilhosos
que, antes mesmo da operação, nos informam das alternativas existentes para se poder falar
posteriormente, por meio da voz esofágica ou por aparelho. Sorte minha!
Há muitos médicos, ainda hoje, que só se preocupam em extirpar o tumor e só
isso. Eu sei que esse ato é absolutamente importante, mas entendo que o trabalho deles não
deveria terminar aí. Eles parecem não entenderem que embora a vida continue igual para
muitos paciente o mesmo não pode ser dito para o laringectomizado. Junto com o tumor,
também se tira a capacidade de comunicação com o mundo exterior.
Somos pessoas, na maioria, adultas, temos família, filhos, emprego, vida feita e
que, de repente, não mais que de repente, nos transformamos em mudos e silenciosos. No
meu entender, a obrigação do cirurgião de cabeça e pescoço é a de fazer um trabalho
conjunto com a fonoaudióloga. Assim que o paciente apresente melhoras, deve se começar o
tratamento. Isso para que ele não tenha tempo de entrar em depressão, agilizando a
comunicação com a família, enfim, que tenha esperanças de melhorar sua qualidade de vida.
É difícil imaginar o que é ter que bater palmas, bater os pés ou tocar um sini-
178
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
nho para que os outros saibam onde estamos. A gente se sente muito só. Nessas horas poder se reunir com
outros laringectomizados pode ajudar muito.
ASSOCIAÇÃO DE LARINGECTOMIZADOS – POR QUE?
Para se criar uma associação temos que primeiro tentar achar os laringectomizados da região
e reuni-los. Podem crer que não é fácil. A maioria dos médicos sonega o endereço de seus pacientes. Até
hoje, eu não entendo o porquê. Além disso, a tendência de grande parte dos laringectomizados é a de se
esconder no seu pequeno mundo familiar. Quando se consegue os endereços e se marca uma reunião,
somente alguns comparecem.
Nossas primeiras reuniões, feitas na Clínica Expressão, em Sorocaba-SP, sob orientação da
fonoaudióloga Vânia Lopes, foram pouco freqüentadas. Éramos apenas dois ou três. Não desistimos e
continuamos enviando os convites para todos os encontros mensais. Aos poucos, a freqüência foi
aumentando, o que nos animou muito.
A primeira coisa que percebemos numa reunião de laringectomizados é a alegria que
sentimos ao nos depararmos com outros iguais a nós. Notamos que não estamos sós, que nossos
problemas e dúvidas são comuns a outras pessoas também. São reuniões alegres, em que rimos muito dos
casos engraçados, das situações constrangedoras, das idéias geniais que um transmite ao outro.
Há todo tipo de gente. Os que falam com voz esofágica, com aparelho, os que sussurram e os
que não abrem a boca. Nessa heterogênea forma de comunicação, há uma harmonia muito grande, uma
enorme troca de energias. O que fala bem quer convencer o outro a tentar a voz esofágica. O que fala com
aparelho quer mostrar que a sua maneira é a melhor, mas percebe-se que na realidade, o que se quer é
ajudar o outro.
Quando aparece um novo membro, o grupo todo se une para contar o que vem pela frente e
tentar minimizar as dores e surpresas. Os encontros são memoráveis.
Além dos familiares que sempre comparecem, temos também convidado alguns médicos e
outros profissionais da área da saúde para comparecerem e responderem às nossas dúvidas. Tudo isso é
muito interessante e estimulante. Porém, só as reuniões não são suficientes para resolver um grande
problema.
A maioria dos laringectomizados não pode pagar o tratamento fonoaudiológico, quando este
não é oferecido pelo serviço público. E assim que acontece em Sorocaba e na maior parte das cidades
brasileiras.
Embora se possa fazer pequenos grupos aqui e ali, que pagam quantias simbólicas, é
importante que pensemos maior. Infelizmente há hoje ainda muita gente que nem sabe que pode voltar a
falar e que está resignada em seu silêncio.
Para podermos fazer algo maior, temos que criar uma associação. Várias vozes têm mais peso
que uma só. Com uma associação formada, poderemos pedir, exigir, reivindicar, e brigar por mais coisas.
Poderemos lutar por um serviço público que não atenda somente a crianças e sim a todos que precisem.
Poderemos solicitar a doação de aparelhos, orientar pessoas através de meios de comunicação, trabalhar
pela prevenção do câncer de laringe com campanhas educativas sobre os malefícios do cigarro.
Temos que fazer com que o governo se sinta responsável por nós. Pode ser uma utopia, mas
acho que através de uma associação, os laringectomizados serão mais “ouvidos” em suas necessidades.
Nós precisamos contar ao mundo que existimos e que, infelizmente, estamos aumentando em número.
Eu confesso, sou uma otimista incorrigível!
Gosto da vida, gosto das pessoas, gosto de falar e tenho certeza que se tivermos um próximo
encontro, poderei falar da nossa associação como realidade, e não como está hoje, somente no projeto.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
179
Parte II
TRABALHOS CIENTÍFICOS
APRESENTADOS NOS
ENCONTROS DE
FONOAUDIOLOGIA EM
CANCEROLOGIA
NEOPLASIAS CEREBRAIS EM CRIANÇAS E SUAS
REPERCUSSÕES PARA DEGLUTIÇÃO
Maria Lúcia Nascimento Vidigal
INTRODUÇÃO
O aprimoramento das técnicas neurocirúrgicas associado ao avanço tecnológico
permitiu uma sobrevida maior às crianças portadoras de neoplasias cerebrais. O papel do
fonoaudiólogo no período pós operatório tornou-se fundamental no que se refere aos
cuidados com a deglutição e a comunicação, que seguramente dignificam e melhoram a
qualidade de vida do paciente em questão. O objetivo do presente estudo é o de relatar a
experiência obtida com pacientes submetidos a neurocirurgia da fossa posterior, que
apresentaram seqüelas no pós operatório relacionadas à deglutição, e que acabaram por
afetar o aporte nutricional e a respiração.
REVISÃO DA LITERATURA
Segundo AICARD (1992) os tumores do Sistema Nervoso Central são a segunda
causa de malignidade da infância, só estando atras das leucemias. A incidência de neoplasias
intracranianas é de 1:20.000. Os tumores são mais comuns na infância do que na
adolescência. Em bebês, há predomínio dos tumores supratentoriais do tipo astrocitomas, e
infratentoriais, do tipo meduloblastomas e ependimomas. Na faixa etária entre 2 e 4 anos,
predominam os tumores infratentoriais do tipo astrocitomas, medu-loblastomas e
ependimomas. Entre os 4 e os 8 anos de idade o predomínio é de infratentoriais do tipo
astrocitomas cerebelares.
SHIMINSKI-MAHER (1995, 1996) relata a ocorrência de 1500 novas neoplasias
cerebrais pediátricas anualmente nos Estados Unidos. Deste total, 10% são de tronco
cerebral com o pior prognóstico de sobrevida a longo prazo. A autora também
183
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
apresenta uma classificação para a malignidade das neoplasias de tronco cerebral. Assim as
neoplasias podem ser classificadas como histologicamente malígnas, que são aquelas cuja
lesão é difusa e originada na ponte; e as agressivas pela localização, que podem ser focais,
cistícas ou exofíticas.
DOHRMAN et al (1976) observam que os ependimomas de fossa posterior que
estão localizados na região do IV ventrículo correspondem de 8 a 10% dos tumores da
infância. PIERRE-KAHN et al (1983) relatam uma taxa de sobrevida livre de doença em 5
anos de 39%, um índice de recorrência local de 41% e de metástase em 20% .
O tumor é difícil de ser visualizado através da tomografia computadorizada sem
contraste, pois tem a mesma atenuação que o parênquima, AICARD (1992). O tratamento é
neurocirúrgico, sendo que a ressecção pode ser incompleta, pois o tumor é, na maioria das
vezes, infiltrativo. A radioterapia não tem bons resultados. O tumor libera células que
colonizam a medula espinhal e portanto, demanda radioterapia profilática.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados retrospectivamente 9 pacientes (3 do sexo feminino e 6 do sexo
masculino), na faixa etária entre 1 e 15 anos, atendidos pelo Serviço de Fonoaudiologia do
Hospital Albert Einstein – São Paulo, no período de 1993 a 1998.
Os prontuários foram revisados. As tomografias computadorizadas e/ou
ressonâncias magnéticas demonstraram a lesão de fossa posterior. Todos os pacientes foram
submetidos à ressecção da neoplasia.
Os exames anátomo -patológicos das lâminas biopsiadas confirmaram o
diagnóstico (1 Astrocitoma,1 Glioma pontino e 7 Ependimomas). Todas as neoplasias foram
malignas pela localização com exceção de 1, que foi considerada como histologicamente
maligna.
Cinco pacientes foram submetidos à videofluoroscopia da deglutição. Todos os
pacientes foram submetidos a terapia fonoaudiológica.
RESULTADOS
A figura 1 mostra a evolução dos pacientes.
184
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
DISCUSSÃO
As manifestações clínicas pré-cirúrgicas foram: cefaléia, tonturas, náuseas e
vômitos, rigidez de nuca, papiledema, paralisia ou paresia de pares cranianos e alterações da
marcha. Nenhum dos pacientes apresentou disfagia antes da neurocirurgia.
Os sinais e sintomas específicos da deglutição mais encontrados após a
neurocirurgia foram os desvios de rima bucal, de língua e de palato mole. Observou-se
alteração da sensibilidade de lábios, língua, palato mole, faringe e laringe (inclusive
observando-se ausência do reflexo de tosse). Houve também, diminuição da mobilidade de
lábios, língua, palato mole, faringe e laringe (musculatura intrínseca e extrínseca).
Os exames complementares confirmaram os achados clínicos. A
videofluoroscopia revelou aspiração do bolo alimentar e de secreções antes, durante ou após
o disparo do reflexo faríngeo; estase em valéculas e seios piriformes e incoordenação do
esfíncter esofágico superior. Estes achados provavelmente estão relacionados com o
acometimento dos pares cranianos envolvidos na deglutição, como também dos centros
pareados de controle da deglutição localizados no tronco cerebral.
CONCLUSÃO
Apesar das sequelas pós-cirúrgicas das neoplasias cerebrais na infância serem
graves, este levantamento demonstra que a equipe multiprofissional é capaz de melhorar a
qualidade de vida do paciente, principalmente no que se refere ao restabelecimento da
alimentação por via oral e da comunicação, mesmo considerando o reservado prognóstico de
vida a médio e longo prazo.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AICARD J Diseases of the nervous system in childhood Mac Keith Press 14: 780 – 849,
1992.
DOHMAN GJ, FARWELL JR, FLANNERY JT Ependimomas and ependimoblastomas in
children Journal of Neurosurgery 45: 273 – 283, 1976.
PIERRE-KHAN A, HIRSCH JF, ROUX FX, RENIER D, SAINTE-ROSE C Intracranial
ependymomas in childhood: survival and functional results in 47 cases Child’s Brain
10, 145 – 156, 1983.
SHIMINSKI-MAHER T, WISOLL F Pediatric brain tumors; in Goul KA (ed):
Neurooncology Crit Care Clin North Am 7: 159 –169, 1995.
SHIMINSKI-MAHER T Brainstem tumors in childhood: preparing patients and families for
long and short term care Pediatric Neurosurgery 24:267 – 271, 1996.
185
INTELIGIBILIDADE DE FALA NAS RESSECÇÕES DE
CAVIDADE ORAL
Cristina Lemos B. Fúria
Elisabete Carrara-de Angelis
Lúcia Figueiredo Mourão
INTRODUÇÃO
O câncer de cavidade oral compreende de 2 a 8 % de todos os cânceres, sendo
que o carcinoma de língua é o segundo mais freqüente, acometendo os indivíduos
principalmente entre a quinta e sexta década de vida, numa ocorrência de cinco homens para
uma mulher. O câncer de língua envolve lesões do soalho de boca e da língua propriamente
dita, e está associado a fatores desencadeantes como fumo, consumo substancial de álcool,
higiene oral precária e fatores genéticos.
O tratamento primário do câncer de língua compreende o tratamento cirúrgico
e/ou radioterápico, sendo em alguns casos necessário o tratamento combinado com a
quimioterapia. As ressecções da língua - glossectomias - têm relação com o tamanho, a
extensão e a infiltração da lesão. Ressecções de menos 50% da língua são denominadas
glossectomias parciais. As ressecções correspondentes a três quartos do volume do órgão são
denominadas subtotais, e as maiores glossectomias totais (WEBER et al., 1991).
A glossectomia parcial inclui desde o fechamento primário, ou seja, a sutura do
local de retirada da lesão, até reconstruções em que se utilizam rotações de retalhos de
tecidos adjacentes como pele e/ou músculo. Nesses casos, o músculo peitoral maior é o mais
freqüentemente utilizado, devido a sua proximidade e à possibilidade de reinervação. Já em
casos de glossectomia subtotal, total e de soalho de boca (pelvectomias), as reconstruções
com tecidos adjacentes são imprescindíveis (WEBER et al, 1991).
Com relação à fala, a língua é um dos mais importantes articuladores para a
produção das vogais e de muitas consoantes. As vogais de uma língua são identificadas de
acordo com sua posição no trato vocal, sendo que variações na dimensão ântero-pos-
186
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
terior e vertical produzem modificações ressonantais. Em função disto, a voz pode estar
alterada, com a característica de qualidade pastosa, monótona e hipernasal. Alterações
importantes na produção de diversos sons da fala, como nas consoantes t, d, k, g, n, nh, s, z,
ch, j, 1, lh, r, rr e nas vogais é, ê, i, ó, ô, u, podem ocasionar imprecisão articulatória que,
acrescida ao trismo acentuado, prejudicam a inteligibilidade de fala.
Entende-se por inteligibilidade de fala o sucesso da comunicação falada pelo
sujeito e compreendida pelo ouvinte. As alterações de deglutição e fala são compatíveis com
o grau, extensão e local da ressecção, determinando diferentes tipos de comprometimento
(CASPER E COLTON, 1993). Nos casos em que há a possibilidade de conservação de uma
porção da língua, da preservação da mobilidade do tecido remanescente e da reconstrução
com retalhos mais volumosos anteriormente, as chances de reabilitação evidentemente serão
melhores.
Vários métodos subjetivos e objetivos têm sido descritos para avaliar as seqüelas
de deglutição e fala em glossectomizados. Entre eles, destacam-se a análise perceptiva da
inteligibilidade de fala ou da qualidade vocal por ouvintes treinados e não treinados e as
avaliações objetivas como a palatometria, a eletropalatometria, a videofluoroscopia, e a
análise acústica e espectrográfica.
Os autores SKELLY et al. (1971) avaliaram a inteligibilidade de fala através de
palavras foneticamente balanceadas em 25 sujeitos, 14 glossectomizados totais e 11 parciais,
antes e depois de um programa de intervenção fonoaudiológica e concluiram que a
inteligibilidade pré-terapia variou entre 6 e 24% e após a terapia entre 24 e 46% nos
glossectomizados parciais, e nas totais entre 0 e 8% na pré-terapia e 18 e 42% no pósterapia. Após o programa terapêutico de 12 meses, 5 glossectomizados totais e 2
glossectomizados parciais foram filmados através da cinefluoroscopia, com intuito de se
verificar os movimentos adaptativos e compensatórios da articulação. Compensações
específicas com lábios, véu, úvula, bochechas, parede faríngea, epiglote, e quando presentes
com língua residual e mandíbula, foram observadas.
Segundo GEORGIAN et al. (1982), 20% dos glossectomizados parciais
produzem os fonemas /t/ e /d/ através do contato de língua e palato associado ao fechamento
dos lábios, e descrevem um caso que apresenta também a protrusão e retração da mandíbula.
Compensações similares foram observadas em dois pacientes que não conseguiam produzir
fonemas velares pelo tecido lingual remanescente (MORRISH, 1984). O trabalho do feedback auditivo para as compensações da massa residual da língua ou adaptação de outros
articuladores são enfatizadas por IMAI E MICHI (1992).
As próteses orais são um recurso valioso para tratamento dos pacientes
glossectomizados ( MOORE, 1972; ARAMANY et al., 1982; LEONARD E GILLIS, 1982;
CHRISTENSEN et al., 1983; GILLIS E LEONARD, 1983; KNOWLES et al., 1984;
MCKINSTRY et al., 1985; DAVIS et al., 1987; ROBBINS et al., 1987). Em 1990,
LEONARD E GILLIS descreveram a análise acústica e da inteligibilidade de fala em cinco
glossectomizados totais que utilizaram próteses reparadoras palatais e/ou mandibulares. A
utilização da prótese, produziu melhora de 22% da inteligibilidade de fala. No trabalho, os
autores também discutem que as próteses atuam diferencialmente em cada paciente.
Um paralelo entre avaliação objetiva e subjetiva de fala é descrito por
LEONARD et al. (1992) em estudo que conclui que os níveis de prejuízo da fala relacionamse com o grau de extensão da lesão. Observam que as ressecções posteriores possibilitamum
prejuízo na produção das vogais e as ressecções anteriores afetam o efeito de constrição e
oclusão prejudicando a produção das consoantes. Relatam que os falantes glossectomizados
subtotais, apresentaram um prejuízo de fala maior que os
187
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
glossectomizados totais, pois outras estruturas adjacentes são ressecadas, diminuindo a
possibilidade da utilização de algumas compensações potenciais. WEBER et al (1991),
também consideram a fala dos glossectomizados totais melhor do que a dos subtotais.
Com relação à avaliação perceptiva auditiva e acústica da fala em pacientes
glossectomizados, a literatura internacional é escassa e a nacional inexistente.
A proposta deste trabalho é portanto a de avaliar a inteligibilidade de fala dos
glossectomizados parciais e totais ao início e ao término da terapia fonoaudiológica.
MATERIAL E MÉTODO
Participaram deste estudo dez pacientes, seis glossectomizados parciais incluindo um glossectomizado subtotal e quatro glossectomizados totais, sendo oito do sexo
masculino e dois do sexo feminino. A faixa etária variou entre 39 a 64 anos, com a inclusão
também de uma criança de 10 anos. De todos os glossectomizados parciais, somente dois
necessitaram de reconstrução, utilizando-se o retalho de língua e o miocutâneo do peitoral.
Os seis pacientes realizaram radioterapia pós-operatória e um deles teve associado a
quimioterapia. Os glossectomizados totais realizaram reconstrução com peitoral maior (2),
grande dorsal (1) e crista ilíaca (1). Dois pacientes fizeram radioterapia pós-operatória, um
paciente radioterapia pré-operatória e quimioterapia pós-operatória, e um quimioterapia préoperatória. O intervalo médio entre a cirurgia e o início da fonoterapia foi de 27 dias, sendo
que somente um paciente chegou após cinco meses. (Tabela 1)
O material constou do registro de emissões através do gravador Sanyo, modelo
MW 12K empregando-se fita cassete Sony de 60 min e velocidade de gravação de 19 cm/s
em ambiente silencioso. Todos os pacientes foram submetidos a uma gravação de um
protocolo constando de 14 emissões vogal/consoante/vogal descritas a seguir: ata, aka, ada,
aga, assa, axa, aza, aja, ala, alha, ana, anha, ara, arra. Os pacientes foram orientados a repetir
o modelo dado.
A maioria dos pacientes apresentava nível sócio-econômico e grau de
escolaridade baixos que não os capacitavam para leitura de frases e textos. As emissões
foram editadas aleatoriamente e analisadas por 61 ouvintes - alunos do 2o ano de
Fonoaudiologia, que foram orientados a registrar o que ouviram. Por ser um estudo inicial,
apenas quatro pacientes finalizaram o acompanhamento terapêutico proposto, dois
glossectomizados parciais e dois totais.
O programa terapêutico constou de exercícios de mobilidade da porção residual
da língua, desenvolvimento de articulações compensatórias e desativação de possíveis
compensações negativas. Os atendimentos foram semanais e individuais com tempo de
sessão de 30 minutos, durante dois meses. Ao término, os quatro pacientes foram submetidos
a uma gravação, utilizando-se o mesmo protocolo de análise.
RESULTADOS
Os resultados da análise da inteligibilidade dos dez pacientes pós-cirurgia
encontram-se na tabela 2. Os seis primeiros são pacientes submetidos as glossectomias
parciais e os quatro últimos a glossectomias totais.
A porcentagem de inteligibilidade de fala após o programa terapêutico, que
contou com a participação de quatro pacientes, dois glossectomizados parciais e dois
glossectomizados totais encontra-se na tabela 3.
188
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
TABELA 1 - Caracterização dos pacientes glossectomizados quanto ao sexo, idade, estadiamento, cirurgia realizada,
tipo de reconstrução, tratamentos complementares e tempo de intervalo entre cirurgia e início da fonoterapia.
Na tabela 4, encontra-se a porcentagem de melhora da inteligibilidade de fala
após dois meses do programa de reabilitação dos dois glossectomizados parciais e dois
glossectomizados totais respectivamente.
189
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Legenda:
Pgl - pelveglossectomia
gl – glossectomia
D – direito
R - ressecção
glan. – glândula
submd – submandibular
md – mandibulectomia
sec – seccional
nr - não realizado
E – esquerdo
ESOHA – esvaziamento supra omohioídeo ampliado
SH – esvaziamento suprahioídeo
rot. – rotação
ret. - retalho
EC – esvaziamento cervical
ECRA – esvaziamento cervical radical ampliado
ECRM — esvaziamento cervical radical modificado
ECOHA – esvaziamento cervical omohioídeo ampliado
B - Bilateral
TABELA 2 - Porcentagem de inteligibilidade de fala pós -cirurgia.
Caso
01
02
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
Cirurgia / Reconstrução
Pgl.parcial + R glan. submd e sublingual à D
Pgl.parcial E + rotação retalho D língua
Pgl. Md. Marginal
Pgl. Parcial
Bucofaringectomia + gl. Parcial
Pgl. Quase total + retalho miocutanêo grande peitoral
Pgl. Total + epiglotectomia. + md séc + osteotomia retalho
microcirúgico crita ilíaca
Pgl. Total + rotação retalho peitoral
Pgl. total + rotação retalho peitoral
gl. Total + soalho boca retalho grande dorsal E
Legenda:
Pgl – pelveglossectomia
gl – glossectomia
R – ressecção
glan. – glândula
% Inteligibilidade
66,33
37,00
43,91
40,52
36,53
15,71
33,17
25,64
35,83
31,65
submd – submandibular
md – mandibulectomia
sec – seccional
D – direita / E - esquerda
Tabela 3 – Porcentagem de Inteligibilidade de Fala Após o Programa Terapêutico
Caso
01
02.
09.
10.
Cirurgia/ Reconstrução
Pgl. parcial + R glândula submandibular e sublingual
Pgl. parcial E + rotação retalho D língua
Pgl. total + rotação retalho peitoral
gl. total + soalho boca + retalho grande dorsal E
190
% Inteligilidade
74,53
38,99
39,58
38,17
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Legenda:
Pgl - pelveglossectomia
D - direita / E - esquerda
gl - glossectomia
R - ressecção
TABELA 4 - Porcentagem de melhora da inteligibilidade de fala após 2 meses de
programa de reabilitação.
Glossectomia
% melhora
Parcial
12,17%
6,01%
Total
10,78%
22,08%
COMENTÁRIOS
As glossectomias apresentam seqüelas importantes na alimentação, mastigação,
deglutição, e fala. Estas seqüelas precisam ser avaliadas do ponto de vista qualitativo e
quantitativo, permitindo aos profissionais da saúde, inclusive ao fonoaudiólogo, a
mensuração objetiva da melhora na comunicação oral e da evolução terapêutica que muitas
vezes são percebidas antes pelo paciente, pela família e amigos.
As glossectomias parciais e totais apresentam como seqüela o comprometimento
na inteligibilidade de fala, que está relacionada à extensão da remoção da língua e à
habilidade de movimentação da porção remanescente (CASPER E COLTON, 1993).
Nesse estudo, pôde-se observar, na fase pós-cirurgia, uma variação da
inteligibilidade de fala de 15,71% a 66,33% nas glossectomias parciais e de 25,64 a 35,83%
nas totais. Esses resultados são concord es com os estudos de LEONARD E GILLIS (1990)
que relacionam a extensão da ressecção cirúrgica das estruturas da cavidade oral com o grau
de comprometimento da inteligibilidade de fala, e que demonstram que o prejuízo de fala
parece diferir de forma significativa entre cada um dos glossectomizados. O pior resultado
de nosso estudo foi observado num paciente glossectomizado subtotal com resultados ainda
inferiores aos glossectomizados totais. Tal fato pode estar relacionado à ausência da
movimentação de língua neste paciente e ao aspecto e tamanho do retalho que não permitia
contatos compensatórios. Outros autores também discutem dados similares (WEBER et al.,
1991 ; LEONARD et al., 1992).
Analisando os resultados após a terapia, observa-se uma melhora nos quatro
casos, com a porcentagem de 38,99 e 74,53% nas parciais e 38,17 e 39,58% nas totais.
Com relação ao resultado terapêutico nas glossectomias observou-se o melhor
resultado da inteligibilidade de fala pós-terapia (22,08%) em uma criança de 10 anos,
portadora de um sarcoma de língua, sugerindo que a plasticidade e as possibilidades
adaptativas da criança possam ser mais efetivas do que as de adultos.
Nas glosssectomias parciais observou-se menor porcentagem de inteligibilidade
nos fonemas /g / , /t /, / 3 /, / V / e maior porcentagem no / R /, /l/ e /n/. SKELLY et al.
(1971) discutem que os fonemas /z/, /n/, /g/ são produzidos de forma semelhante ao normal,
os fonemas /r/, /l/ apresentam maiores desvios de produção, e que a presença da flexibilidade
na porção da língua pode permitir a produção do /t/ e /d/ dentro dos limites aceitáveis.
191
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
As glossectomias totais, por sua vez, apresentaram menor porcentagem de
inteligibilidade nos fonemas / h /, / l /, / V / , / 3 /, / g/ e maior porcentagem nos fonemas /t /,
/ l /, / n /. Estes dados vêm de encontro aos achados de SKELLY et al. (1971) que ao
descreverem as compensações articulatórias de cinco glossectomizados totais, observaram
melhores resultados também nos fonemas anteriores / t /, / l /, / n / .
O presente trabalho demonstra a importância da intervenção terapêutica
auxiliando o desenvolvimento de articulações compensatórias e adaptativas, que se refletirá
na efetividade da comunicação oral e consequentemente numa melhor possibilidade de
integração social dos pacientes. Embora muitas vezes os limites anatômicos ou funcionais da
reabilitação sejam grandes, os resultados encontrados comprovam a importância da atuação
fonoaudiológica nestes casos, uma vez que as estruturas remanescentes de cavidade oral
permitem, uma grande possibilidade de compensações.
CONCLUSÃO
A localização, o grau da ressecção, a mobilidade do tecido remanescente e a
localização e aspecto do retalho são fatores determinantes na efetividade da comunicação em
pacientes glossectomizados. Este estudo constata a melhor inteligibilidade de fala nas
glossectomias parciais quando comparadas às totais, como também demonstra a existência
de um aumento importante na inteligibilidade após um programa de reabilitação
fonoaudiológica.
A reabilitação dos pacientes submetidos a cirurgias ablativas de cabeça e
pescoço, especialmente da cavidade oral é uma das contribuições mais valiosas que a
fonoaudiologia pode oferecer. Esta área de atuação é recente em nosso país e tem sido pouco
explorada.
As pesquisas nessa área em nosso meio ainda são escassas. Um maior número de
pesquisas que auxiliem na avaliação e planejamento terapêutico da deglutição, voz e fala se
faz necessário, para que desta forma os pacientes possam ser cada vez mais beneficiados
pela reabilitação da comunicação e da deglutição. O tempo deve ser encarado um aliado
positivo e, neste sentido, a reabilitação deve ser direta, eficaz e rápida. O nosso papel é o de
oferecer ao paciente não apenas a chance para uma eficiente qualidade de comunicação, mas
para uma melhor qualidade de vida.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAMANY, M.A; DOWNS, J. A; BEERY, Q.C.; ASLAN, Y. Prosthodontic rehabilitation
for Glossectomy Patients. J Prosthetic Dent. , 48: 78 - 81, 1982.
DAVIS, J.W.; LAZARUS, C. ; LOGEMANN, J.; HURST, P.S. Effect of a maxillary
glossectomy prosthesis articulation and swallowing. J Prosthetic Dent., 57715-9,
1987.
CARRARA-ANGELIS, E.; MOURÃO, L.F.; FURIA, C.B.L. Disfagias associadas ao
tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Acta Oncológica Brasileira, 17 (2): 77-82,
1997.
192
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
CARRARA-ANGELIS, E ; FURIA, CLB ; MOURÃO, L ; MIGUEL, RE; BARROS, AP;
AUGUSTO, MC. Videofluoroscopic Evalluation of Glossectomised Patients. IN:
INTERNATIONAL SYMPOSIUM: CARE OF THE PROFESSIONAL VOICE
AND PHONOMICROSURGERY, Athens – Greece, 25-7, Anais, 1997a.
CASPER, J.K.; COLTON, R.H. Clinicai manual for laryngectomy and head neck cancer
rehabilitation. San Diego, Singular publishing group, 1993.
CHRISTENSEN, J.M.; HUTTON, J.E.; HASEGAWA, A; FLETCHER, S.G. Evaluation of
the effects of palatal augmentation on partial glossectomy speech. J Prosthetic Dent. ,
50:539-43, 1983.
GEORGIAN, D.A; LOGEMANN, J. A.; FISHER, H.B. Compensatory articulation patterns
of a surgically treated oral cancer patient. J.Speech Hear Dis., 47: 154 -9, 1982.
GILLIS, R.E.; LEONARD, R.J. Prosthetic treatment for speech and swallowing in patients
with total glossectomy. J Prosthetic Dent. , 50: 808-14, 1983.
KNOWLES, J.C.; CHALIAN, V.A; SHANKS, J.C. A functional speech impression used to
fabricate a maxillary speech prosthesis for a partial glossectomy patient. J Prosthetic
Dent. 51: 232-7, 1984.
IMAI, S.; MICHI, K. Articulatory function after ressection of the tongue and floor of the
mouth: palatometric and perceptual evaluation. J.Speech Hear Res., 35: 68-78, 1992.
LEONARD, R. ; GILLIS, R. Effects of a Prosthetic Tongue on Vowel intelligibility and
food management in patient with total glossectomy. J Speech Hear Dis., 47: 25 - 30,
1982.
LEONARD, R.; GILLIS, R. Differential effects of speech prostheses in glossectomy
patients. J Prosthetic Dent. , 64: 701 - 708, 1990.
LEONARD, R.; GOODRICH, S.; MCMENAMIN, P.; DONALD, P. Differentiation of
Speakers with Glossectomies by acoustic and perceptual measures. AJSLP., Sept: 5663,1992.
MCKINSTRY, R.E.; ARAMANY, M.A; BEERY, Q.C.; SANSONE, F. Speech
considerations in prosthodontic rehabilitation of the glossectomy patient. J Prosthetic
Dent. , 53: 384-7, 1985.
MOORE, D.J. Glossectomy rehabilitation by mandibular tongue prosthesis. J Prosthetic
Dent. 28: 429 - 33, 1972.
MORRISH, E.C.E. Compensatory vowel articulation of the glossectomee: acoustic and
videofluoroscopic evidence. British J. Dis. Com., 19: 125 - 34, 1984.
RENTCHLER, G.J.; ARBOR, A.; MANN, M.B. The effects of glossectomy on
intelligibility of speech and oral perceptual discrimination. J. Oral Surgery, 38: 348 –
54, 1980.
193
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
ROBBINS, K.T.; BOWMAN, M.A; JACOB, R.F. Postglossectomy Deglutitory and
Articulatory Rehabilitation with Palatal Augmentation Prostheses. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. , 113 (11): 1214 - 8, 1987.
SKELLY, M.; SPECTOR, D.J.; DONALDSON, R.C.; BRODEUR, A. ; PALLETTA, F.X.
Compensatory physiologic phonetics for the glossectomee. J. Speech Hear Dis.,
36:101-12, 1971.
WEBER, R.S. ; OHLMS, L.; BOWMAN, J.; JACOB, R.; GOEPFERT, H. Functional
Results after Total or near total glossectomy with laryngeal preservation. Arch
Otolayngol Head Neck Surg. , 117: 512 - 5, 1991.
194
INTELIGIBILIDADE DE FALA EM PACIENTES COM
RESSECÇÃO DE TUMOR DE CAVIDADE DE BOCA
E/OU OROFARINGE
Marina Lang Fouquet
Teresa C.R.D.M. Amaral
Laélia C.C. Vicente
INTRODUÇÃO
No âmbito mundial, a incidência do câncer de boca é de menos de 5% de
todos os cânceres (Instituto Nacional do Câncer-1999). No Brasil, porém, o câncer oral
produz números diferentes. A boca ocupa a terceira localização anatômica de maior
ocorrência entre os cânceres no sexo masculino e a sétima nas mulheres (Associação
Paulista de Cirurgiões Dentistas-1999). Em 1996, 597 óbitos no Estado de São Paulo
foram decorrentes do câncer de boca aí incluindo as lesões de lábios, língua e glândulas
salivares (Fundação Oncocentro de São Paulo-1999).
O câncer de boca ocorre mais freqüentemente em pessoas do sexo masculino
(86,07%), brancos (84,84%) e em idades que variam entre 45 e 55 anos. A grande
maioria dos portadores é tabagista (95,08%). Outros fatores que também predispõem ao
desenvolvimento deste tipo de câncer são: etilismo, condições precárias de higiene
bucal e próteses dentárias mal ajustadas ou em más condições(Associação Paulista de
Cirurgiões Dentistas-1999).
Os pacientes submetidos à cirurgia de ressecção destes tumores enfrentam
problemas funcionais múltiplos e muitas vezes graves na fala, mastigação, deglutição e
nutrição. Além disso, passam por alterações nas suas atividades, profissionais e sociais
além de sofrerem alterações estéticas (OLSON E SHEDD, 1978; TEICHGRAEBER,
BOWMAN E GOEPFERT, 1986; HARIBHAKTI, KAVARANA E TIBREWALA,
1993).
Segundo FLETCHER et al.(1991), as principais desordens de fala encon-
195
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
tradas em pacientes com câncer de cabeça e pescoço são: articulação prejudicada;
inteligibilidade reduzida; qualidade vocal e ressonância alteradas; mudança na prosódia e
ritmo de fala e redução da proficiência de fala. As estruturas da cavidade oral que quando
ressecadas causam impacto na produção da fala são a língua, o soalho da boca, o trígono
retromolar, a mandíbula, e os palatos duro e mole. A língua tem sua função alterada, não só
pela perda do tecido, mas também pela restrição de seu movimento e pela sua eventual
denervação (nervo hipoglosso). CHENG et al.(1994) comentam que a fala é altamente
dependente da função da língua, pois esta modela a cavidade oral na produção de diversos
fonemas, tocando o palato e os dentes para a produção de vogais e consoantes.
O local e o tamanho da ressecção determinam o déficit de fala. A técnica de
reconstrução utilizada (fechamento primário, enxerto de pele, retalho regional ou local e
transferência livre de diferentes locais), por sua vez, também pode contribuir para a
diminuição da mobilidade da língua. Atualmente, têm surgido técnicas reconstrutivas mais
eficientes, porém muitas dificuldades ainda persistem. O tratamento fonoaudiológico,
através do desenvolvimento de movimentos compensatórios, contribui para melhorar as
funções fisiológicas básicas do paciente e a sua comunicação social (FREEDLANDER et al.
1989; FLETCHER et al 1991; CHENG et al.1994).
As mudanças funcionais que ocorrem no pós-operatório são facilmente
observadas, porém, devido à dificuldade em se estabelecer critérios de avaliação confiáveis,
poucas são as pesquisas que investigam objetivamente as alterações nas funções de fala e
deglutição (TEICHGRAEBER, BOWMAN E GOEPFERT,1986; LOGEMANN et al. 1992).
A fala é uma ferramenta social e a mais significativa medida de sua qualidade é o grau de
compreensão da mensagem, denominado de inteligibilidade de fala.
Este trabalho teve o objetivo de verificar os fatores que interferem na
inteligibilidade de fala. Para tanto foram analisados pacientes com ressecções de neoplasias
provenientes do assoalho de boca, da língua e da região retromolar.
MATERIAL E MÉTODO
Foi analisada a inteligibilidade de fala de 9 pessoas, sendo 7 do sexo masculino e
2 do sexo feminino. A idade variou entre 49 e 79 anos.
Dos nove pacientes avaliados, cinco sofreram pelveglossectomias parciais e dois
pelvectomias totais com glossectomias parciais. Um paciente submeteu-se a glossectomia
parcial e um paciente necessitou de ressecção de área retromolar com reconstrução de
língua. Sete pacientes foram operados pela Disciplina de Face e Pescoço do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo;
um paciente foi operado no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) e um paciente
foi operado no Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho.
No período da avaliação, todos estavam entre o 4° mês e 4° ano de pósoperatório. Oito tinham realizado, ou ainda estavam em terapia fonoaudiológica para
articulação no Setor de Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes Oncológicos de Cabeça e
Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O outro paciente tinha
realizado fonoterapia somente para deglutição, tendo abandonado o serviço antes do início
do treino articulatório. Os pacientes realizaram fonoterapia de 1 mês a 3 anos. Dados
específicos sobre cada um dos pacientes encontram-se no QUADRO 1.
Com um gravador marca Panasonic - Stereo Radio Cassette Recorder, RX FT570 e fita TDK A 60 - IECI/ Type 1, em ambiente acusticamente tratado, foi gravado
196
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
um minuto de fala espontânea dos pacientes, contando a evolução de suas doenças e, em
uma outra fita, foi registrada a fala dos pacientes nomeando figuras foneticamente
balanceadas.
A fita com a fala espontânea dos pacientes foi ouvida por 4 mulheres e 6 homens
não fonoaudiólogos, com 2o grau completo e idades variando de 17 a 64 anos, que julgaram
a inteligibilidade de fala de cada um e preencheram um protocolo, adaptado pelas
fonoaudiólogas (ANEXO), que classifica a inteligibilidade da fala segundo McCONNEL et
al.(1987).
Optou-se pelo emprego de juízes leigos para o julgamento da inteligibilidade da
fala, pois desse modo os resultados obtidos retratariam mais apropriadamente as situações de
comunicação diária dos pacientes.
A gravação dos pacientes nomeando figuras foi ouvida por três fonoaudiólogos
que, a partir do quadro fonêmico de cada paciente, classificaram o sistema fonêmico em
quatro graus:
1- sem distorção ou imprecisão
2- imprecisão
3- distorção discreta: quando apenas alguns fonemas foram distorcidos
4- distorção evidente: quando vários fonemas foram distorcidos
Definiu-se como imprecisão quando ocorria alteração na produção do fonema,
mas de maneira na qual ele ainda pudesse ser reconhecido (ex.: fonema /s/ com sigmatismo).
Definiu-se como distorção quando o modo pelo o qual o fonema era produzido não
possibilitava o seu reconhecimento.
Os pacientes foram ainda submetidos a uma avaliação fonoaudiológica do
sistema sensório motor-oral, verificando-se o aspecto, a mobilidade e o tônus da língua,
lábios e bochechas; o aspecto do palato duro; o aspecto e a mobilidade do palato mole; a
dentição e o uso de próteses dentárias. Especial atenção foi dada à mobilidade de língua,
avaliando protrusão, retração, lateralização da língua na comissura labial e bochecha, e a
elevação e abaixamento de sua ponta e dorso. Os graus de alteração de mobilidade de língua
foram então classificados como segue:
1- alteração leve: paciente consegue realizar todos os movimentos de língua
com discreta alteração. Ex: paciente protrui, com desvio
2- alteração moderada: paciente consegue realizar todos os movimentos, porém
com limitações. Ex: consegue protruir, mas somente até o lábio inferior.
3- alteração moderadamente-severa: paciente não consegue realizar alguns
movimentos. Ex: consegue protruir, retrair e lateralizar para um dos lados.
4- alteração severa: paciente consegue poucos movimentos ou apenas esboços
de movimentos. Ex: paciente somente protrui
5- mobilidade ausente: não apresenta movimentação de língua.
O grau de inteligibilidade de fala, classificado pelos juízes leigos, foi relacionado
com o tipo de cirurgia realizada, com o grau de alteração da mobilidade de língua e com o
grau de distorção do sistema fonêmico. Nosso intuito foi o de verificar quais aspectos
interferiram positiva ou negativamente na habilidade do paciente em comunicar-se, em
situações de fala normal, com interlocutores da população em geral.
197
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
QUADRO 1: Descrição dos pacientes segundo idade, sexo, tipo de cirurgia e
reconstrução, estadiamento (TNM), tempo de pós-operatório e tempo de fonoterapia
nº idade sexo
cirurgia
reconstrução
TNM
tempo
tempo de
de P.O. fonoterapia
1
79
F
pelveglossectomia
parcial à D. + região
jugal e rebordo
gengival
fechamento
primário de
assoalho de
boca e de
língua
T2N0
M0
4 anos
4 meses
2
53
M
pelveglossectomia
parcial à D. +
ressecção de loja
amigdaliana
Retalho de
língua
T3N0
4 meses
1mês
3
53
M
pelveglossectomia
parcial +
mandibulectomia
marginal
retalho miocutâneo
infrahioideo
T3N0
2anos
3 meses
4
66
M
T3N0
4anos
2 anos
5
63
M
pelveglossectomia
parcial à D
retalho microcirúrgico de
Yang
T3N0
8 meses
3 meses
6
55
M
pelvectomia total +
glossectomia parcial
àD
Retalho de
língua
T3N1
1 ano e
8 meses
1 mês e
meio
7
63
M
pelvectomia total +
glossectomia parcial
àE+
mandibulectomia
marginal
retalho miocutâneo
infrahioídeo +
fechamento
primário de
língua
T3N0
2 anos
6 meses
8
49
F
glossectomia parcial
fechamento
primário
T3N2
1 ano e
4 meses
2 meses
9
52
M
ressecção retromolar
à D. + ressecção de
palato mole +
mandibulectomia
marginal
Retalho de
língua
T2N0
3 anos
e5
meses
3 anos
Retalho de
pelveglossectomia
língua + retalho
parcial à E +
ressecção retromolar mio-cutâneo de
platisma (para
ressecção
retromolar)
198
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
RESULTADOS
No QUADRO 2, é mostrada a porcentagem de juízes que classificaram a
inteligibilidade de fala de cada paciente em um determinado grau, e relacionado o grau de
inteligibilidade de fala com o tipo de cirurgia realizada em cada paciente. Cada coluna
vertical corresponde a um paciente. Em negrito, apresentamos os valores em porcentagem
mais significantes.
No QUADRO 3 estão relacionados os graus de inteligibilidade de fala com os
graus de alteração de mobilidade de língua de cada paciente, estabelecidos pelos
fonoaudiólogos.
No QUADRO 4 estão relacionados os graus de inteligibilidade de fala com os
graus de distorção do sistema fonêmico, observados pelos fonoaudiólogos.
QUADRO 2: Porcentagem de juízes que classificaram a fala dos pacientes em diversos
graus de inteligibilidade, segundo tipo de cirurgia.
pelveglossectomia parcial
Tipo de cirurgia
pac.1 pac.2 pac.3
inteligível, sem erros 30% 10% 30%
inteligível, com erros 60% 40% 50%
inteligível, com
10% 50%
atenção
difícil de entender
20%
ininteligível
Legenda: pac. – paciente
pac.4
Pac.5
pelvectomia
total +
glossectomia
parcial
glossectomia
parcial
pac.6 pac.7
pac.8
80%
20%
10%
40%
40%
10% 100%
10%
70%
80%
20%
retromolar
com
rec.
língua
pac.9
50%
40%
10%
10%
10%
QUADRO 3: Pacientes classificados segundo grau de inteligibilidade de fala, concedido
pelos juízes, e grau de alteração de mobilidade de língua , verificado pelas
fonoaudiólogos .
Alteração
leve de mob.
inteligível,
sem erros
inteligível,
com erros
inteligível,
com atençaõ
difícil de
entender
ininteligível
Alteração
moderada de
mobilidade
Alteração
moderadamentesevera de
mobilidade
paciente 4*
paciente 2
Alteração
severa de
mobilidade
Mobilidade
ausente de
língua
paciente 8
paciente 9
paciente 1
paciente 3
paciente 7
paciente 6
paciente 5
Legenda: * - corresponde ao sujeito que foi classificado por 40% dos juízes como tendo fala
inteligível com atenção e, por 40% dos juízes, como difícil de entender.
199
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
QUADRO 4: Número de sujeitos classificados segundo grau de inteligibilidade de fala,
concedido pelos juízes, e grau de distorção do sistema fonêmico, verificado pelas
fonoaudiólogos.
Sem
distorção
ou
imprecisão
Imprecisão
inteligível, sem erros
paciente8
paciente 9
inteligível, com erros
paciente 3
paciente 1
inteligível, com atenção
paciente 2
difícil de entender
distorção
discreta
distorção
evidente
pac. 4* e 7
paciente 6
ininteligível
paciente 5
Legenda: * - corresponde ao sujeito que foi classificado por 40% dos juízes como tendo
fala inteligível com atenção e, por 40% dos juízes, como difícil de entender.
DISCUSSÃO
Na literatura encontram-se referências relacionando o tipo e extensão da cirurgia
com o grau de inteligibilidade de fala. SKELLY, SPECTOR E DONALDSON (1971)
concluíram que ressecções de metade da língua requerem menos adaptações da fala do que
ressecções que incluem toda a ponta. A flexibilidade da língua residual também foi
considerada um fator crítico. MASSENGILL, MAGWELL E PICKRELL (1970)
demonstraram que os níveis de inteligibilidade de fala no pós-operatório diminuem na
proporção em que se aumenta a porção da língua retirada na cirurgia.
No nosso trabalho, encontramos, como observado no QUADRO 2, uma tendência
a piores resultados de inteligibilidade de fala nos dois pacientes submetidos a pelvectomia
total com glossectomia parcial ( paciente 7, julgado por 70% dos juízes como tendo fala
inteligível com atenção e paciente 6, julgado por 80% dos juízes, como tendo fala difícil de
entender). Como os dois pacientes tiveram ressecção total do assoalho de boca, perdeu-se a
musculatura extrínseca da língua, o que justifica o grau importante de alteração de
mobilidade de língua em um paciente, e a ausência no outro. Esses achados são concordes
com os da literatura, que cita menor inteligibilidade de fala em pacientes submetidos a
ressecção de assoalho de boca. TEICHGRAEBER, BOWMAN E GOEPFERT (1985)
encontraram os melhores resultados de fala em pacientes com ressecções anteriores de
língua, da base de língua, da região retromolar e do pilar anterior. Pacientes com cirurgias
para lesões em assoalho de boca, mucosa bucal e rebordo alveolar obtiveram os piores
resultados de fala. WÄCHTER E DIOS (1993) encontraram melhor inteligibilidade de fala
em pacientes submetidos a ressecção lateral de língua do que em pacientes com ressecção de
assoalho de boca. LOGEMANN et al. (1993) demonstraram que o grupo de pacientes que se
submeteram a ressecção de tonsilas / base de língua exibiram melhor inteligibilidade de fala
do que pacientes que tiveram ressecados a parte anterior da língua / assoalho de boca, apesar
dos mesmos fonemas terem sido afetados.
200
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
No QUADRO 2, também pode-se observar uma tendência a melhor
inteligibilidade de fala nos pacientes submetidos a pelveglossectomia parcial do que em
pacientes submetidos a pelvectomia total com glossectomia parcial (pacientes 1 e 3 ,
julgados por 60% e 50% dos juízes como tendo fala inteligível, com erros; e paciente 2,
julgado por 50% dos juízes como tendo fala inteligível, com atenção). Porém, dois pacientes
submetidos a mesma ressecção (pelveglossectomia parcial) tiveram um desempenho aquém
do esperado: o paciente 4 foi julgado como tendo fala inteligível, com atenção por 40% dos
juízes e como difícil de entender por outros 40%, e o paciente 5 foi julgado por 100% dos
juízes como tendo fala ininteligível. O paciente 4 apresentava velocidade de fala aumentada
que persistiu, apesar de ter sido enfaticamente trabalhada em terapia, contribuindo para uma
inteligibilidade de fala reduzida. O paciente 5 abandonou a terapia fonoaudiológica antes do
início do treino articulatório, o que pode justificar a ininteligibilidade de sua fala.
Enfatizando a importância da fonoterapia, SKELLY, SPECTOR E DONALDSON (1971)
citam que no decorrer da terapia fonoaudiológica é possível desenvolver compensações
adequadas para uma melhor inteligibilidade de fala e PAULOSKI et al.(1993) referem que
dentre as razões para a não melhora da fala, em sua amostra, estava o pequeno número de
pacientes submetidos à fonoterapia.
Dois pacientes obtiveram as melhores porcentagens de inteligibilidade de fala: o
paciente 8, glossectomizado parcial com fechamento primário, e o paciente 9, submetido a
ressecção retromolar e reconstrução de língua. Esses pacientes foram julgados como tendo
fala inteligível, sem erros, por 80% e 50% dos juízes, respectivamente. Ambos foram os
únicos da amostra que não sofreram algum grau de ressecção de assoalho de boca. Estes
dados coincidem com os achados de literatura que indicam que o grau de inteligibilidade de
fala é menor nas ressecções de assoalho de boca (TEICHGRAEBER, BOWMAN E
GOEPFERT, 1985; WÄCHTER E DIOS, 1993; LOGEMANN et al., 1993). Além disso, o
paciente 8 sofreu ressecção de uma pequena parte lateral da língua, que aparentemente não é
tão essencial para a produção dos fonemas da fala. WÄCHTER E DIOS (1993), em uma
escala de grau de inteligibilidade de fala de O a 3, sendo 3 fala muito inteligível,
encontraram grau 2 em pacientes com ressecção lateral da língua, e LOGEMANN et al..
(1993) citam que a parte anterior da língua, por ser a mais móvel, é a mais crítica durante a
produção de fala. Já o paciente 9, teve ressecado a sua região retromolar. TEICHGRAEBER,
BOWMAN E GOEPFERT (1985) referem que, são estes pacientes que obtiveram os
melhores resultados de fala.
No QUADRO 3 objetivou-se relacionar o grau de alteração de mobilidade de
língua com o grau de inteligibilidade de fala, concedido pelos juízes. É possível observar que
há uma tendência dos pacientes com melhor mobilidade de língua a apresentarem um melhor
grau de inteligibilidade de fala. O quadro, porém, mostra duas exceções: o paciente 5, já
citado anteriormente como tendo abandonado a terapia (julgado por 100% dos juízes como
tendo fala ininteligível, apesar de apresentar alteração moderadamente-severa de mobilidade
de língua) e o paciente 7 que apresentou mobilidade ausente de língua mas mesmo assim, foi
julgado pelos juízes como tendo fala inteligível, com atenção. Acreditamos que a razão para
isso se deva ao fato desse paciente apresentar um palato duro plano com diminuição do
espaço vertical intra-oral e, que graças a este facilitador anatômico, tenha conseguido
desenvolver boas compensações articulatórias.
A questão das compensações articulatórias adquiridas é bastante comentada na
literatura. ALLISON et al. (1987) citam que é possível melhorar a inteligibilidade da fala
através do contato do tecido mole remanescente contra o palato. SKELLY, SPECTOR E
201
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
DONALDSON (1971) enfatizaram que os glossectomizados parciais fazem uso da língua
residual em movimentos adaptativos, com o intuito de aproximar-se da normalidade.
HAMLET et al. (1990), seguindo a mesma linha de pensamento de SKELLY et al. (1971)
mostram que pacientes glossectomizados parciais procuram desenvolver padrões de
articulação compensatórios que, apesar de serem modificações dos padrões articulatórios
normais, são acústica e perceptualmente aceitáveis. WÄCHTER E DIOS (1993) concluem
que os mecanismos compensatórios desenvolvidos nas ressecções de parte de língua e
assoalho de boca demonstram a grande capacidade de adaptação da língua remanescente.
No QUADRO 4 foi possível observar que quanto maior a distorção do sistema
fonêmico, pior a inteligibilidade de fala. O tipo de reconstrução empregada parece ter uma
relação importante com a mobilidade da língua remanescente e, consequentemente, com o
grau de distorção do sistema fonêmico e com a inteligibilidade da fala.
ALLISON et al. (1987) referem que na sua amostra de pacientes com ressecção
de língua e mandíbula, quando não houve reconstrução, a inteligibilidade da fala foi
determina pela extensão da ressecção. Porém, quando houve reconstrução, o tipo de
reconstrução empregado foi mais significativo para o prejuízo da fala do que o grau da
ressecção.
Neste trabalho, dois pacientes pelveglossectomizados parciais tiveram seus
assoalhos reconstruídos: o paciente 3, com retalho miocutâneo infrahioideo, e o paciente 5,
com enxerto microcirúrgico de Yang (enxerto distal). O primeiro apresentou alteração leve
de mobilidade de língua e o segundo, alteração moderadamente severa. PAULOSKI et al.
(1993) citam que o uso de retalho distal, introduz um tecido sem controle motor ou sensitivo
em uma área onde a sensibilidade e a coordenação são críticas para a função normal de fala.
Portanto, pode-se esperar um desempenho pior nos pacientes com enxerto distal.
O paciente 1, pelveglossectomizado parcial, foi submetido a fechamento primário
de assoalho de boca e de língua e o paciente 8, glossectomizado parcial, também foi
submetido a fechamento primário de língua. Estes dois pacientes apresentaram alteração de
mobilidade de língua leve, distorção leve do sistema fonêmico e foram julgados como tendo
fala inteligível com erros (paciente 1) e inteligível sem erros (paciente 8). Este tipo de
reconstrução permite uma boa flexibilidade da língua remanescente que, segundo SKELLY,
SPECTOR E DONALDSON (1971) é um dos fatores determinantes para a boa
inteligibilidade da fala. Entretanto, o uso da língua como retalho, diminui consideravelmente
a sua mobilidade. Pode-se observar, nesta amostra, que os pacientes submetidos a este tipo
de reconstrução (pacientes 2 e 4) apresentaram alterações da mobilidade da língua de graus
moderadamente severo e moderado, respectivamente. O paciente 9, com ressecção
retromolar, também foi submetido a reconstrução com retalho de língua. Porém, neste caso,
a parte da língua utilizada para reconstrução foi a parte posterior, que influencia menos na
produção da fala, já que a parte anterior da língua é a mais móvel e crítica para a produção
dos fonemas (LOGEMANN et al., 1993).
CONCLUSÕES
Ainda são poucos na literatura os dados objetivos sobre os resultados funcionais
após cirurgia de câncer de boca e orofaringe. O primeiro objetivo deste tipo de tratamento é,
sem dúvida, a erradicação do tumor. Porém, a preocupação em proporcionar uma melhor
qualidade de vida possível para o paciente deve ser a segunda pre-
202
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
tensão. Se existirem dados objetivos sobre resultados funcionais, a escolha de um
determinado tratamento ou de uma técnica de reconstrução se fará de maneira mais
criteriosa.
Apesar do número reduzido da nossa amostra, foi possível observar que a
inteligibilidade de fala, em pacientes submetidos a ressecção parcial de língua, parcial ou
total de assoalho de boca e ressecção retromolar com reconstrução de língua depende:
– do grau de mobilidade da língua remanescente e não somente do tipo de
cirurgia e reconstrução;
– do grau de distorção do sistema fonêmico;
– da adaptação à nova configuração intraoral.
Desta forma, em uma intervenção articulatória cabe ao fonoaudiólogo procurar
maximizar a mobilidade da língua remanescente e melhorar a produção fonêmica,
objetivando a melhor inteligibilidade de fala.
Vale destacar que as limitações inerentes ao tipo de cirurgia e reconstrução são
fatores devem também ser considerados no prognóstico funcional.
ANEXO
Protocolo de avaliação da inteligibilidade de fala dos pacientes com ressecção de
boca e/ou orofaringe classificada por juízes leigos
Juiz nº:
Inteligível, sem erros articulatórios
Inteligível, percebe-se alguns erros
Inteligível, só com muita atenção
difícil de entender
Ininteligível
Pc1
Pc2
Pc3
Pc4
Pc5
Pc6
Pc7
Pc8
Pc9
* Apresentado no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLISON, G.R.; RAPPAPORT, I.; SALIBIAN, A.H.; McMICKEN, B.; SHOUP,
J.E.; ETCHEPARE, T.L.; KRUGMAN, M.E. Adaptive mechanisms of speech and
swallowing after combined jaw and tongue reconstruction in long-term survivors.
The american journal of surgery, 154:419-22, 1987.
CHENG, N.; SHOU, B.; ZHENG, M.; HUANG, A. Microneurovascular transfer of the
tensor fascia lata musculocutaneous flap for reconstruction of the tongue. Ann. plast.
sur., 33(2): 136-41, 1994.
FLETCHER, S.G.; JACOB, R.F.; KELLY, D.H.; KRIEGER, B.N.; MARTIN, D.E.;
MYERS, E.N.; ROLNICK, M.I. Speech production. In: Rehabilitation of Head and
Neck Cancer Patient: Consensus on recommendations from the International
Conference on Rehabilitation of the Head and Neck Cancer Patient. Head & Neck
Surgery, 13:1-14, 1991.
FREEDLANDR, E.; ESPIE, C.A.; CAMPSIE, L.M.; SOUTAR, D.S.; ROBERTSON, A.G.
Functional implications of major surgery for intraoral cancer. British Journal of
Plastic Surgery, 42: 266-9, 1989.
203
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
HAMLET, S.L.; MATHOG, R.H.; PATTERSON, R.L.; FLEMING, S.M. Tongue mobility
in speech after partial glossectomy. Head & Neck Surgery , 12: 210-7, 1990.
HARIBHAKTI, V.V.; KAVARANA, N.M.; TIBREWALA, A.N. Oral cavity
reconstruction: an objective assessment of function. Head & Neck Surgery, 15: 11924, 1993.
LOGEMANN, J.A.; PAULOSKI, B.R.; RADEMAKER, A.W.; McCONNEL, F.M.S.;
HEISER, M.A.; CARDINALE, S.; SHEDD, D.; STEIN, D.; BEERY, Q.;
JOHNSON, J.; BAKER, T. Speech and swallow function after tonsil/base of tongue
resection with primary closure. J. Speech Hear. res., 36: 918-26, 1993.
MASSENGILL, R., MAGWELL, S.; PICKRELL, K. An analysis of articulation following
partial and total glossectomy. J. Speech Hear. Disord., 35: 170-3, 1970.
McCONNEL, F.M.; TEICHGRAEBER, J.F.; ADLER, R.K. - Comparison of three methods
of oral reconstruction. Art.Otolaringol Head & Neck Surg. 113 (5): 496-500, 1987.
OLSEN, M.L.; SHEDD, D.P. Disability and rehabilitation in head and neck cancer patients
after treatment. Head & Neck Surgery, 1: 52-8, 1978.
PAULOSKI, B.R.; LOGEMANN, J.A.; RADEMAKER, A.W.; McCONNEL, F.M.S.;
HEISER, M.A.; CARDINALE, S.; SHEDD, D.; LEWIN, J.; BAKER, S.R.;
GRANER,D.; COOK, B.; MILIANTI, F.; COLLINS, S.; BAKER, T. Speech and
swallowing function after anterior tongue and floor of mouth resection with distal
flap reconstruction. J. Speech Hear. Res., 36: 267-76, 1993.
SKELLY, M.; SPECTOR, D.J.; DONALDSON, R.C. Compensatory physiologic phonetics
for the glossectomee. J. Speech Hear Disord, 36: 101-14, 1971.
TEICHGRAEBER, J.; BOWMAN, J.; GOEPFERT, H. New test series for the functional
evaluation of oral cavity cancer. Head & Neck Surgery, 8:9-20, 1985.
WÄCHTER, R.; DIOS, P.D. Einfluss von Adaptations- und Kompensations-mechanismen
auf die postoperative Funktion bei Patienten mit Mundhöhlentumoren. LaryngoRhino-Otol, 72: 333-7, 1993.
FONTES CONSUTADAS
– Instituto Nacional do Câncer (INCA)
http://www.inca.org.br/cancer/tipos/boca.html
– Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP)
http://eu.ansp.br:80/~fosp/boca.htm
– Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD)
http://www.apcd.org.br/cancer/cancerboca.html
204
RELATO DE UM CASO: O TRABALHO
FONOUDIOLÓGICO EM UM PACIENTE SUBMETIDO
A GLOSSECTOMIA TOTAL
Lilian Huberman Krakauer
Dentre os tumores de cabeça e pescoço, os tumores de boca e língua só perdem
em freqüência para o carcinoma de lábios (SHAW E HARDINGHAM, 1977). Os tumores
que afetam a cavidade oral em geral criam alterações estéticas e funcionais importantes,
dependendo do local e tamanho do tumor e do modo de tratamento utilizado. Bastante se
discute na literatura, a qualidade de vida que o paciente passa a ter após a retirada de um
tumor dessa região.
Sabe-se que alguns fatores etiológicos são muito importantes para o câncer de
boca. O tabaco e/ou álcool, por exemplo são consumidos por 80% dos pacientes que
apresentam estas lesões.
A ressecção total de língua acaba por alterar as funções orais, como fala,
mastigação e deglutição. Para se obter o máximo de reabilitação de um paciente
glossectomizado, e oferecer a ele a melhor qualidade de vida possível, uma equipe de
profissionais deve atuar em conjunto. Es sa equipe deve conter especialistas em cirurgia de
cabeça e pescoço, odontologia, fonoaudiologia e nutrição. Muitas vezes a equipe deve contar
também com os préstimos de um psicólogo.
A fonoterapia, em geral inicia-se já no pré-operatório com exercícios
preparatórios dos órgãos fonoarticulatórios, principalmente para lábios e mandíbula,
incluindo também a orientação para a alimentação.
Relata-se a seguir, o trabalho fonoaudiológico em um paciente submetido à
glossectomia total.
HISTÓRIA
Paciente de 57 anos, masculino, branco, apresentava ronco e disfagia. Referia dor
quando falava e deglutia. Apresentava distorção dos sons da fala, comprometendo
205
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
a inteligibilidade da mesma. O paciente foi submetido a biópsia de lesão oral, sendo
detectado carcinoma epidermóide em base de língua e pilar anterior direito. Foi realizada
glossectomia total e retirada do pilar anterior direito. A reconstrução foi realizada com
retalho de peitoral maior. Após a cirurgia, o paciente passou a apresentar grau importante de
dificuldade de deglutição e fala.
FONOTERAPIA
O paciente iniciou terapia fonoaudiológica um mês após a cirurgia. Encontrava-se
ainda bastante edemaciado, com xerostomia devido à radioterapia a que havia sido
submetido anteriormente à cirurgia. Na apresentação, o paciente apresentava dificuldade de
deglutir inclusive saliva e estava sendo alimentado através de sonda nasogástrica.
Inicialmente, ênfase foi dada à alimentação. O paciente foi orientado a usar colher de cabo
longo e a colocar a cabeça para trás ao deglutir, para que a ação da gravidade facilitasse a
sua deglutição. O paciente respondeu bem ao início do processo terapêutico, evoluindo bem
e tendo controle voluntário contra a aspiração. Em seguida, iniciou-se o trabalho com
pastosos e massas, que também obteve bons resultados.
A fala encontrava-se bastante prejudicada. LEONARD E GONÇALVES (1998)
também observaram este fato em seu estudo, principalmente em relação as consoantes.
Foi então realizado um trabalho com fonemas bilabiais no paciente. O retalho
auxilia o fechamento da cavidade, permitindo uma tentativa de fala mais inteligível e uma
deglutição funcional. O paciente obteve um desenvolvimento satisfatório, levando-se em
consideração o tipo de cirurgia realizado.
É muito importante lembrar que a extensão da ressecção e a natureza da
reconstrução determinam as habilidades funcionais do paciente.
CONCLUSÃO
O trabalho fonoaudiológico foi importante para o restabelecimento das funções
orais do paciente. Temos que aprender a lidar com os limites que cada paciente apresenta e
maximizar o uso das estruturas remanescentes. Temos sempre que estimular o paciente a
tentar restabelecer suas funções orais e a lidar com suas dificuldades.
* Apresentado no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1994
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LEONARD, R.; GONÇALVES, M.I. Speech Rehabilitation Postglossectomy. IN: Robbins,
K.T.; Murry, T. Head and Neck Cancer – Organ Preservation, Function, and
Rehabilitation. Singular Publishing, 1998, p. 109-18.
SHAW, H.J.; HARDINGHAM, M. Cancer of the floor of the mouth: surgical Management.
J. Lar. Otol. 91: 467-487 , 1977.
206
ASPECTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO
PÓS-OPERATÓRIO DA LARINGECTOMIA
NEAR-TOTAL
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannmacher
Ana Paola Forte
Renata M. Soneghet
Cláudia A. Campos
Gláucia B. Rocha
Laélia C. Vicente
INTRODUÇÃO
A voz é imprescindível à comunicação oral. Muitas são as doenças que podem
interferir na sua produção, dentre elas, o câncer de laringe. Este, em estadio avançado, na
maioria das vezes requer a exérese de todo o órgão laríngeo com consequente perda da voz. Na
tentativa de preservar a voz sem comprometer as margens oncológicas, muitos cirurgiões têm
optado pela laringectomia near-total (PEARSON, 1981).
Tal cirurgia é apropriada a lesões glóticas ou subglóticas com fixação de apenas
uma prega vocal, lesões supraglóticas muito extensas e lesões de seio piriforme onde o nível
cricofaríngeo não esteja comprometido. É necessário que se preserve pelo menos uma porção
pequena de uma prega vocal inervada e sua aritenóide. Com o tecido remanescente, é realizado
um shunt que comunica a traquéia à faringe, permitindo as funções fonatória e protetora das
vias aéreas inferiores, mas não a função respiratória, havendo a necessidade de traqueostomia.
Segundo alguns autores, este procedimento está sujeito a algumas complicações
inerentes como estenose do shunt e aspiração orotraqueal (CHANDRACHUD et al., 1989;
DeSANTO et al., 1989; BRASIL, 1994; LEVINE et al., 1994).
O tipo de voz que a cirurgia near-total possibilita é a traqueofaríngica, obtida por
meio de oclusão digital do traqueostoma e conseqüente direcionamento do ar pulmonar ao
shunt, o qual é capaz de vibrar e produzir voz. As características de emissão,
207
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
no entanto, podem variar para cada indivíduo (BRASNU et al., 1989; HOASJOE et al.,
1992).
A fonação pode ser obtida logo após a cirurgia (SINGH E HARDCASTLE, 1985;
SU E HWANG, 1993), sendo possível aprimorar a efetividade da comunicação oral, bem
como da deglutição, por meio de reabilitação fonoaudiológica.
O objetivo deste trabalho foi verificar a evolução fonoaudiológica de oito sujeitos
submetidos a laringectomia near-total, quanto aos aspectos de deglutição e fala, bem como
analisar a voz traqueofaríngica apresentada.
MATERIAL E MÉTODOS
Participaram do presente estudo 8 sujeitos submetidos a laringectomia near-total,
sendo 1 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idades variáveis entre 39 a 75 anos
(média = 59). Todos foram operados pela Disciplina de Face e Pescoço do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade Santa Casa de São Paulo, no
período de novembro de 1995 a junho de 1996, com exceção de um sujeito, operado no ano
de 1994.
Atualmente, todos os sujeitos se encontram saudáveis, com exceção de 1, que
veio a óbito por motivo não oncológico.
Para caracterizar a amostra foram coletados no prontuário médico, os seguintes
dados: local e estadio do tumor; realização de esvaziamento cervical; radioterapia e presença
de complicações no pós-operatório imediato (Quadro 1).
Quadro 1 - Caracterização da amostra segundo sexo, idade, local e estadio do tumor
(TU), esvaziamento cervical (EC), radioterapia (RT) e complicações pós-operatórias (PO).
Nº
1
SEXO
F
IDADE
39
LOCAL TU
glote e supraglote
ESTADIO
T3N0
2
3
4
M
M
M
43
70
56
transglótico
glote e infraglote
hipofaringe
5
6
7
M
M
M
62
65
75
8
M
59
EC
bilateral
RT
sim
COMPLICAÇÃO PO
estenose
T3N0
T3N0
T3N2B
não
não
não
sim
unilateral sim
não
fístula faringocutânea
não
glote e supraglote
supraglote e hipofaringe
glote e supraglote
T3N0
T3N0
T3N0
unilateral sim
unilateral sim
não
não
fístula faringocutânea
não
não
supraglote e faringe
T3N0
bilateral
sim
não
Os sujeitos foram avaliados pelo Setor de Reabilitação Fonoaudiológica da
referida Instituição, sendo submetidos à terapia subsequente aqueles que tiveram indicação.
O intervalo de tempo entre a cirurgia e a primeira avaliação fonoaudiológica variou de 8 a 84
dias, de acordo com o encaminhamento médico.
Para a realização deste trabalho, foram analisados os dados relativos à evolução
de cada sujeito quanto à deglutição e fala, num intervalo de tempo desde a data da primeira
avaliação fonoaudiológica até o mês de julho de 1996. Além disso, foi realizada uma
avaliação do comportamento vocal dos sujeitos.
Dos dados da primeira avaliação, foram extraídos dois tópicos para análise: a
presença de emissão vocal, a partir de uma vogal sustentada, e a ocorrência de sinais de
208
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
disfagia (tosse, engasgos frequentes e/ou saída de alimento pelo traqueostoma) durante a
deglutição de alimentos em quaisquer consistências (Tabela 1).
Em relação à evolução dos sujeitos, foram verificados os seguintes aspectos
quanto à deglutição e fala:
1) Deglutição – ocorrência de disfagia, realização de terapia, duração da mesma
e resultado obtido (Tabela 2). Foram considerados reabilitados os pacientes que deixaram de
apresentar os sinais como tosse, engasgos e/ou saída de alimento pelo traqueostoma durante
a deglutição de alimentos em quaisquer consistências.
2) Fala – tempo levado para iniciar emissões de vogais, monossílabos,
dissílabos, tris sílabos, frases simples e conversa espontânea, daqueles sujeitos que
apresentavam fonação traqueofaríngica (Tabela 3).
Quanto à avaliação da voz traqueofaríngica, foram analisados perceptualmente os
seguintes parâmetros: qualidade vocal; loudness; pitch e modulação tonal (Tabela 4). Para
esta avaliação, levou-se em consideração as características da voz laríngea como parâmetro
de comparação. Também observou-se a ocorrência de escape de ar pelo traqueostoma e o
grau de severidade correspondente. Foram medidos os tempos máximos de fonação, a partir
de vogal sustentada, utilizando-se um cronômetro (Tabela 5).
A medição dos tempos máximos de fonação foi realizada em apenas 5 sujeitos da
amostra, não participando o sujeito que evoluiu com estenose do shunt, o que veio a óbito e
um sujeito que transferiu a residência para outro Estado antes da realização desta tarefa.
HOASJOE et al. (1992) constataram que os falantes traqueofaríngicos apre-
RESULTADOS:
Tabela 1 - Ocorrência de voz traqueofaríngica e de disfagia durante a primeira avaliação
fonoaudiológica, em oito sujeitos submetidos a laringectomia near-total.
AVALIAÇÃO
VOZ
DISFAGIA
SIM
N (%)
7 (87,5)
3 (37,5)
NÃO
N (%)
1 (12,5)*
5 (62,5)
TOTAL
N (%)
8 (100)
8 (100)
* Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 2 - Evolução de oito sujeitos laringectomizados near-total quanto à deglutição,
no que diz respeito à ocorrência de disfagia, realização de terapia, duração e resultado
da mesma.
Nº
1*
2
3
4
5
6
7
8
DISFAGIA
não
sim
não
não
não
sim
sim
não
TERAPIA
sim
sim
sim
-
* Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
209
DURAÇÃO
2 semanas
35 semanas
3 semanas
-
RESULTADO
reabilitado
não reabilitado
reabilitado
-
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Tabela 3 - Evolução de oito sujeitos laringectomizados near-total quanto à fala, no que
diz respeito à ocorrência de voz traqueofaríngica e tempo levado para iniciar emissões
de vogais, monossílabos (MONO), dissílabos (Dl), trissílabos (TRI), frases simples (FS)
e conversa espontânea (CE).
SUJEITO
VOZ
1*
não
VOGAIS
-
MONO
-
DI
-
TRI
-
FS
-
CE
-
2
3
4
sim
sim
sim
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
5
6
7
sim
sim
sim
1
1
1
1
10
1
1
12
1
1
14
1
1
14
2
2
não emitida
2
8
sim
1
1
1
1
1
2
TEMPO (em semanas)
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 4 – Avaliação perceptual da voz traqueofaríngica de oito sujeitos laringectomizados near-total, quanto à qualidade vocal, loudness, pitch e modulação tonal.
SUJEITO
1*
QUALIDADE VOCAL
-
LOUDNESS
-
PITCH
-
MODULAÇÃOTONAL
-
2
3
4
rouca
rouca
rouca-tensa-molhada
adequada
adequada
adequada
grave
grave
agudizado
restrita
restrita
restrita
5
6
rouca-comprimida
rouca-tensa-estrangulada
adequada
adequada
agudizado
agudizado
restrita
monotônica
7
8
Rouca-crepitante
rouca
aumentada
adequada
grave
grave
restrita
restrita
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
Tabela 5 – Avaliação de oito sujeitos laringectomizados near-total, quanto à ocorrência
de escape de ar pelo traqueostoma, grau de severidade do mesmo e tempos máximos
de fonação (TMF).
SUJEITO
1*
ESCAPE DE AR
-
GRAU DE SEVERIDADE
-
TMF (em segundos)
-
2
3
4
sim
sim
não
leve
severo
-
7
não avaliado
não avaliado
5
6
7
sim
sim
sim
moderado
severo
leve
10
3
7
8
não
-
8
*Sujeito que evoluiu com estenose do shunt.
210
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
A partir da análise da Tabela 1, verificou-se que a grande maioria dos sujeitos da
amostra foi capaz de emitir voz traqueofaríngica desde a avaliação fonoaudiológica. Apenas
1 sujeito (12,5%) não apresentou fonação devido à estenose do shunt. Segundo
CHANDRACHUD et al. (1989) e DeSANTO et al. (1989), cerca de 10% dos sujeitos
submetidos a laringectomia near-total apresentaram estenose do shunt no pós-operatório.
Quanto à deglutição, 3 sujeitos (37,5%) apresentaram disfagia, resultado
semelhante ao encontrado por LEVINE et al. (1994), no entanto, superior aos índices
referidos por CHANDRACHUD et al. (1989) e DeSANTO et al. (1989), de 10% e 15%
respectivamente. Já SINGH E HARDCASTLE (1985) e SU E HWANG (1993) referiram
ausência de disfagia em 100% dos sujeitos estudados.
Segundo DeSANTO et al. (1989), a aspiração orotraqueal seria atribuída à
criação de um shunt demasiado largo para a função esfincteriana. Em estudo realizado por
meio de exame endoscópico, CHANDRACHUD et al. (1989) observaram a dinâmica do
shunt, nos casos bem sucedidos, verificando a sua abertura durante a fala e fechamento na
deglutição.
Em relação aos resultados referidos na Tabela 2, dos 3 sujeitos que apresentaram
disfagia, 2 foram reabilitados em um período de duas a três semanas e 1 sujeito, após trinta e
cinco semanas de terapia, ainda apresentava sinais de aspiração orotraqueal. LEVINE et al.
(1994) relataram que 27% da amostra estudada manteve aspiração durante a sua evolução.
Quanto a evolução da fala (Tabela 3), dos 7 sujeitos que apresentaram voz
traqueofaríngica, 6 foram capazes de emitir vogais, palavras, frases e conversa espontânea
entre a primeira e segunda semanas de terapia. Apenas 1 sujeito não obteve fala satisfatória
até a trigésima-quinta semana de reabilitação, conseguindo emitir no máximo frases simples
isoladas. Na literatura, o tempo levado à reabilitação da fala é variável, de 2 semanas
(SINGH E HARDCASTLE, 1985) até 20 semanas (LEVINE et al., 1994). Segundo estudos
realizados, a maioria dos sujeitos submetidos à laringectomia near-total obtêm uma fala bem
sucedida e inteligível (PEARSON, 1981; SINGH E HARDCASTLE, 1985;
CHANDRACHUD et al., 1989; DeSANTO et al., 1989; SU E HWANG, 1993; LEVINE et
al., 1994).
Dos resultados da avaliação perceptiva-auditiva da voz (Tabela 4), os 7 sujeitos
com fonação traqueofaríngica apresentaram qualidade vocal predominantemente rouca. Esta
característica era esperada, uma vez que as poucas estruturas remanescentes que atuam na
fonação vibram de forma irregular. Além da rouquidão, 4 sujeitos apresentaram variações
vocais, tais como molhada, crepitante, comprimida e tensa-estrangulada. Acredita-se que
esta variabilidade pode ocorrer de acordo com o tamanho do shunt confeccionado, o aspecto
das mucosas envolvidas na vibração, bem como a capacidade de movimentação das
estruturas remanescentes.
Quanto a loudness, 6 dos sujeitos apresentaram-na adequada e 1, aumentada.
Segundo HOASJOE et al. (1992), geralmente os falantes traqueofaríngicos apresentam
loudness adequada para a conversação, apesar da modulação de intensidade ser restrita.
Com relação ao pitch, 4 vozes foram consideradas graves e 3 agudizadas.
Acredita-se que este pitch agudizado possa estar relacionado à rigidez de estruturas
fonatórias e conseqüente redução da onda vibratória, uma vez que os mesmos sujeitos
apresentaram qualidade vocal com tensão associada.
Em relação à modulação tonal, todos os 7 sujeitos manifestaram modulação
restrita, sendo que 1 deles apresentou fonação monotônica. Da mesma forma,
211
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
sentavam uma voz com modulação restrita, podendo parecer monótona ou artificial ao
ouvinte.
Quanto a ocorrência de escape de ar pelo traqueostoma, dos 7 sujeitos avaliados,
5 apresentaram escape de ar de grau leve a severo. O tempo máximo de fonação (TMF), foi
medido em 5 sujeitos e a média obtida foi de 7 segundos. BRASNU et al. (1989) verificaram
uma média de TMF de 17 segundos, enquanto HOASJOE et al. (1992) obtiveram uma média
de 14,7 segundos, variando de 6 a 24,6 segundos. Segundo os últimos autores, um dos
possíveis motivos relacionados às medidas de TMF reduzidas, encontradas nos falantes
traqueofaríngicos, seria a oclusão digital ineficiente do traqueostoma. No presente estudo, o
sujeito que obteve a menor medida de TMF (3 segundos) apresentava escape de ar severo.
No entanto, a mesma relação não foi verificada nos demais sujeitos da amostra (Tabela 5).
Com base nos resultados obtidos, pôde-se concluir que a maioria dos sujeitos da
amostra apresentou voz traqueofaríngica e ausência de sinais de disfagia no pós-operatório
da laringectomia near-total.
A maior parte dos sujeitos que apresentaram disfagia, pôde ser reabilitada em um
curto período de fonoterapia e a maioria dos sujeitos que apresentaram voz traqueofaríngica
no pós-operatório, foram capazes de produzir rapidamente uma fala efetiva.
A voz traqueofaríngica produzida pela amostra em geral apresentou qualidade
vocal rouca, loudness adequada, modulação tonal restrita e pitch grave, com tendência a
agudizar-se na presença de tensão vocal. Os tempos máximos de fonação foram reduzidos,
sem que necessariamente estivessem relacionados à ocorrência de escape de ar pelo
traqueostoma.
Por fim, acredita-se que a cirurgia near-total possibilita ao paciente oncológico
uma reabilitação rápida e satisfatória quanto à comunicação e à deglutição, favorecendo,
consequentemente, a reintegração do indivíduo no âmbito social.
* Apresentado no IV Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia /1996
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL, O.O. Tratamento do câncer da laringe. IN: LOPES, O.; CAMPOS, C.A. Tratado
de otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1994, p. 1066-79.
BRASNU, D.; STROME, M.; BUCHMAN, L.C.; PFAUWADEL, M.C.; MENARD, M.;
MARTINEZ, P.; LACCOURREYE, H. Voice evaluation of myomucosal shunt after
total laryngectomy: comparison with esophageal speech. Am J Otolaryngol, 10:26772, 1989.
CHANDRACHUD, H.R.; CHAURASIA, M.K.; SINHA, K.P. Subtotal laryngectomy with
myomucosal shunt. J Laryngol Otol, 103: 504-7, 1989.
DeSANTO, L.W.; PEARSON, B.W.; OLSEN, K.D. Utility of near-total laryngectomy for
supraglottic, pharyngeal, base-of-tongue, and other cancers. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 98: 2-7, 1989.
HOASJOE, D.K.; MARTIN, G.F.; DOYLE, P.C.; WONG, F.S. A comparative acoustic
analysis of voice production by near-total laryngectomy and normal laryngeal
speakers. J Otolaryngol, 21: 39-43, 1992
212
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
LEVINE, P.A.; DEBO, R.F.; REIBEL, J.F. Pearson near-total laryngectomy: a reproducible
speaking shunt. Head Neck, 16: 323-5, 1994.
PEARSON, B.W. Subtotal laryngectomy. Laryngoscope, 91: 1904-12, 1981.
SINGH, W.; HARDCASTLE, P. Near-total laryngectomy with myomucosal valved
neoglottis. J Laryngol Otol, 99: 581-8, 1985.
SU, C. Y.; HWANG, C. F. Near-total laryngopharyngectomy with pectoralis major
myocutaneous flap in advanced pyriform carcinoma. J Laryngol Otol, 107: 817-20,
1993.
213
AVALIAÇÃO CINTILOGRÁFICA DE ASPIRAÇÃO
OROTRAQUEAL EM PACIENTES
LARINGECTOMIZADOS NEAR-TOTAL
Liane Wannmacher
Elaine S. Figueiredo
Laélia C. Vicente
Ana Paola Forte
Antonio J. Gonçalves
Laércio Martins
Irene Shimura
Marília S. Marone
INTRODUÇÃO
A cirurgia near-total, descrita por PEARSON (1981), é uma laringectomia quase
total indicada a pacientes portadores de câncer avançado de laringe. Este procedimento
envolve a criação de uma fístula que comunica a traquéia à faringe, denominada shunt. Esta
estrutura é confeccionada a partir de uma porção pequena de uma prega vocal inervada, sua
aritenóide e o tecido livre de tumor remanescente. O shunt, por ser dinâmico, permite as
funções fonatória e protetora das vias aéreas inferiores, porém não é suficientemente amplo
para possibilitar a função respiratória, havendo a necessidade de traqueostomia.
Ao exame nasofibroscópico em casos bem sucedidos de laringectomia near-total,
é possível visibilizar a abertura do shunt durante a fonação e o seu fechamento durante a
deglutição, evitando a passagem de alimentos às vias aéreas inferiores (CHANDRACHUD
et al., 1989). Contudo, na literatura, encontram-se alguns estudos onde a disfagia,
caracterizada por aspiração orotraqueal, é referida como uma das possíveis complicações
pós-cirúrgicas da laringectomia near-total (DeSANTO et al., 1989; LEVINE et al., 1994;
FORTE et al.,1996; VICENTE et al., 1997).
214
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Aspirações freqüentes podem ser letais ao paciente, levando-o a desenvolver
broncopneumonia, no entanto, não se sabe precisar a quantidade de material aspirado
necessária para desencadear um problema pulmonar (SILVER et al., 1991).
Com o objetivo de detectar a disfagia e quantificar a porcentagem aspirativa
apresentada por pacientes oncológicos de cabeça e pescoço, MUZ et al. (1987) utilizaram a
técnica cintilográfica, considerando-a o método mais sensível para verificar pequenas
quantidades de material aspirado.
A cintilografia é um exame radiológico utilizado pela Medicina Nuclear, que
possibilita a análise de imagens dinâmicas ou estáticas, geradas a partir de um equipamento
computadorizado conectado a uma gama-câmara. Esta câmara é capaz de captar os raiosgama emitidos por um radiofármaco (administrado por via oral ou intravenosa) presente nos
tecidos do órgão alvo (WALKER E MARGOULEFF, 1984).
Na avaliação cintilográfica de aspiração orotraqueal em sujeitos submetidos a
cirurgia de cabeça e pescoço, o indivíduo avaliado deglute uma solução onde esteja diluído
um radionuclídeo chamado tecnécio (TC-99m). O trajeto do bolo irá contrastar as regiões da
cavidade oral, faringe, esôfago e estômago, sendo que nos sujeitos com aspiração
orotraqueal, serão captadas, também, imagens das vias aéreas inferiores (MUZ et al., 1994).
O presente estudo teve por objetivo detectar e quantificar o grau de aspiração
orotraqueal de sujeitos laringectomizados near-total, através de avaliação cintilográfica.
MATERIAL E MÉTODO
A amostra constou de 6 sujeitos do sexo masculino, com idades entre 43 e 75
anos (média = 60). Todos haviam sido portadores de tumores laríngeos T3 e foram
submetidos a laringectomia near-total pela Disciplina de Face e Pescoço da Faculdade de
Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sendo que 4
sujeitos realizaram radioterapia pós-cirúrgica. O tempo de pós-operatório, no momento da
coleta de dados, variava de 6 a 18 meses.
Após a cirurgia, 5 sujeitos evoluíram com disfagia, sendo 4 no pós-operatório
imediato e 1 após a realização de radioterapia. Estes sujeitos foram reabilitados pelo Setor de
Fonoaudiologia da referida Instituição, voltando a alimentar-se exclusivamente por via oral.
Para a realização do presente estudo, primeiramente, todos os sujeitos foram
submetidos a um questionário, onde foram verificados os seguintes aspectos: queixa quanto
à deglutição (ocorrência de sensação de alimento parado em recessos orofaríngeos, tosse,
engasgos e/ou saída de alimento pelo traqueostoma); utilização de manobra compensatória
para deglutir e perda de peso corporal (comparação entre a medida atual e a apresentada no
período pós-operatório recente). Foi também verificada, a partir de prontuário médico,
referência de broncopneumonia nos sujeitos da amostra.
A avaliação cintilográfica da deglutição foi realizada no Serviço de Medicina
Nuclear da referida Instituição, com gama-câmara de modelo DSX Retangular e marca
Sophy.
O material utilizado para a deglutição foi uma solução composta de 3,0 mCi de
Tc-99 e 25 ml de leite.
Cada sujeito foi orientado a deglutir a solução líquida em dose única, em posição
vertical anterior ao campo de captação da gama-câmara. A imagem dinâmica foi registrada
durante a deglutição e as imagens estáticas foram estabelecidas após o término do trajeto do
bolo, nas posições anterior e posterior.
215
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
A porcentagem de aspiração orotraqueal (PA) foi calculada a partir das imagens
estáticas, utilizando-se a fórmula PA = RA x 100/TC, onde RA refere-se à contagem de
radioatividade na região de aspiração e TC representa a contagem total de todas as regiões.
Este protocolo de avaliação foi baseado no referido por MUZ et al. (1987).
RESULTADOS
Os dados obtidos a partir do questionário aplicado aos sujeitos e dos prontuários
médicos estão descritos na Tabela 1. No Gráfico 1, encontram-se referidos os resultados da
avaliação cintilográfica de aspiração orotraqueal.
Tabela 1 - Ocorrência de queixa quanto à alimentação, uso de manobra facilitadora à
deglutição, perda de peso corporal, e ocorrência de broncopneumonia (BCP) em 6
sujeitos laringectomizados near-total.
Nº
1
QUEIXA DE
ALIMENTAÇÃO
+
USO DE MANOBRA
FACILITADORA
-
PERDA DE PESO
CORPORAL
-
2
3
4
+
+
+
+
+
-
-
5
6
+
+
+
-
-
-
Legenda:
(+) Sim
BCP
-
(-) Não
Gráfico 1 - Detecção e quantificação de aspiração orotraqueal por meio de avaliação
cintilográfica, em 6 sujeitos laringectomizados near-total.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
Quanto aos dados referidos na tabela de número 1, em relação às condições
alimentares, pôde-se verificar que 5 sujeitos apresentaram alguma queixa quanto à
deglutição de alimentos, dos quais 3 referiram utilizar manobras facilitadoras durante a ali-
216
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
mentação. Contudo, nenhum destes 5 sujeitos referiu perda de peso, o que sugere que apesar
de haver queixas eventuais quanto à deglutição, estas não interferiram no suporte nutricional
do paciente. O único sujeito que referiu diminuição do peso corporal, foi o mesmo que não
apresentou queixa quanto à alimentação e tampouco utilizava qualquer manobra
compensatória. Segundo informações de prontuário médico, este sujeito apresentava um
segundo tumor primário, o que vinha acarretando perda progressiva de peso.
Em relação à ocorrência de broncopneumonia, esta não foi observada nos 6
sujeitos da amostra.
Os resultados da avaliação cintilográfica apontaram 3 dos sujeitos com
porcentagem de aspiração inferiores a I%: 0,13%; 0,16%; e 0,24%. Os outros 3 sujeitos
apresentaram porcentagem de aspiração entre 1 e 5%: 1,27%; 2,04%; e 4,61%.
MUZ et al. (1994) consideraram aspirações inferiores a 1% como “pequenas”, de
5% a 10% como “evidentes” e superiores a 20% como “grandes”. De acordo com esta
classificação, no presente estudo, 3 sujeitos apresentaram aspirações pequenas, 2
manifestaram aspirações um pouco mais perceptíveis, quando comparadas às anteriores, e 1
sujeito apresentou aspiração evidente.
Segundo SILVER et al. (1991), o volume de material aspirado necessário para
ocasionar broncopneumonia não foi determinado, embora soubesse que quanto maior a
aspiração e maior o tempo de retenção do material aspirado, maior o risco de desenvolver
uma infecção pulmonar. Além disso, o autor referiu outros fatores que deveriam ser
considerados, como a flora patogênica, o grau de acidez do material aspirado e a capacidade
imunológica do organismo.
A partir da análise dos resultados obtidos, pode-se concluir que, apesar de 100%
da amostra ter apresentado algum grau de aspiração orotraqueal, a quantidade detectada não
se mostrou relevante para acarretar problemas pulmonares.
* Apresentado no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1997
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHANDRACHUD, H.R.; CHAURASIA, M.K.; SINHA, K.P. Subtotal laryngectomy with
myomucosal shunt. J Laryngol Otol, 103: 504-7, 1989.
DeSANTO, L.W.; PEARSON, B.W.; OLSEN, K.D. Utility of near-total laryngectomy for
supraglottic, pharyngeal, base-of-tongue, and other cancers. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 98: 2-7, 1989.
FORTE, A.P.; V ICENTE, L.C.; WANNMACHER, L.; SONEGHET, R.M. A reabilitação
do laringectomizado near-total. IN: CONGRESSO BRASILEIRO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA, 33; CONGRESSO NORTE/NORDESTE DE
OTORRINOLARINGOLOGIA, 4. Recife, 1996, Anais.
LEVINE, P.A.; DEBO, R.F.; REIBEL, J.F. Pearson near-total laryngectomy : a reproducible
speaking shunt. Head Neck, 16: 323-5, 1994.
MUZ, J.; MATHOG, R.H.; ROSEN, R.; MILLER, P.R.; BORRERO, G. Detection and
quantification of laryngotracheopulmonary aspiration with scintigraphy.
Laryngoscope, 97: 1180-5, 1987.
MUZ, J.; HAMLET, S.L.; MATHOG, R.H.; FARRIS, R. Scintigraphic assessment of
217
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
aspiration in head and neck cancer patients with tracheostomy. Head Neck, 16: 1720, 1994.
PEARSON, B.W. Subtotal laryngectomy. Laryngoscope, 91: 1904-12, 1981.
SILVER, K.H.; VAN NOSTRAND, D.; KUHLEMEIER, K.V.; SIEBENS, A.A.
Scintigraphy for the detection and quantification of subglottic aspiration: preliminary
observations. Arch Phys med Rehabil, 72: 902-10, 1991.
VICENTE, L.C.; GONÇALVES, M.I.; GONÇALVES, A.J. Laringectomias quase-totais –
reabilitação fonoaudiológica. IN: LOPES, O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo,
Roca, 1997, p.1051-61.
WALKER, J.M; MARGOULEFF, D. A clinical manual of nuclear medicine. Connecticut,
Appleton-Century-Crofts, 1984.
218
INTELIGIBILIDADE DE FALA ELETROLARÍNGEA
DE LARINGECTOMIZADOS TOTAIS
Elaine S. Figueiredo
Liane Wannimacher
Laélia C. Vicente
INTRODUÇÃO
Indivíduos submetidos a laringectomia total dispõem de alguns meios de
produção de voz alaríngea para a reabilitação da comunicação oral.
Alguns pacientes optam pela fala eletrolaríngea, a qual é obtida por meio de um
aparelho chamado laringe eletrônica, também conhecido como laringe artificial, vibrador
elétrico ou prótese eletrônica. Este meio de produção de voz alaríngea pode constituir o
principal método de reabilitação da fala ou atuar paralelamente a outros. Pode ser indicado
como facilitador da comunicação no pós-operatório imediato ou ainda aos pacientes que,
mesmo durante o processo de aquisição da voz esofágica, tenham urgência em voltar a falar.
A laringe eletrônica cervical é um vibrador movido à bateria ou pilha, o qual
emite um estímulo sonoro contínuo, controlado pelo manejo de um dispositivo. A partir do
contato direto do aparelho com o pescoço ou a bochecha, o som é transmitido ao trato vocal
e transformado em fala por meio da articulação.
O som produzido pela laringe eletrônica é caracterizado por uma qualidade
mecânica e artificial, sendo acompanhado por um componente de ruído durante a fala. O
aparelho possui, em geral, pouca ou nenhuma capacidade de variação de freqüência e,
quanto à intensidade, a maioria dos modelos apresenta um dispositivo para o controle de
volume.
Mesmo que o som gerado pela laringe eletrônica possa parecer estranho e
desagradável a muitos, este meio de produção de voz alaríngea é capaz de prover uma boa
inteligibilidade de fala (LUEDERS, 1956; MARTIN, 1963; CASPER E COLTON, 1993;
DOYLE, 1994).
219
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
No entanto, são muitos os fatores que podem favorecer ou prejudicar a
inteligibilidade da fala eletrolaríngea, desde características acústicas da laringe eletrônica
utilizada, até aspectos anátomo -funcionais inerentes à laringectomia total (WEISS et al.,
1979). Também devem ser levadas em conta, as habilidades individuais de fala e do manejo
do aparelho (CARPENTER E KALB, 1981; CLARK E STEMPLE, 1982; HOLLEY et al.,
1983).
Assim, este estudo teve por objetivo verificar o nível de inteligibilidade da fala
eletrolaríngea de dez laringectomizados totais, bem como identificar os fatores estruturais e
funcionais que possam interferir no seu desempenho.
MATERIAL E MÉTODO
A amostra constou de dez sujeitos do sexo masculino, com idades entre 46 e 82
anos, média de 63 anos. Todos haviam sido portadores de neoplasia em região laríngea,
sendo que 2 deles também haviam apresentado tumor em seio piriforme. Portanto, 8 sujeitos
foram submetidos a laringectomia total e 2, a laringectomia total e faringectomia parcial. Em
5 sujeitos foi realizado esvaziamento cervical. Quanto ao tratamento complementar, 8
sujeitos fizeram radioterapia, sendo 3 no período pré-operatório e 5, no pós-operatório, e 1
sujeito realizou quimioterapia antes da cirurgia. Todos os sujeitos, com exceção de um,
foram operados pela Disciplina de Face e Pescoço do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade Santa Casa de São Paulo. O tempo de pósoperatório dos sujeitos, no momento da coleta de dados, variou de 6 meses a 5 anos e 6
meses.
Os sujeitos haviam optado pela utilização da laringe eletrônica como meio de
comunicação definitivo ou temporário. Aqueles que a utilizavam temporariamente,
encontravam-se em período de aprendizagem da voz esofágica.
Como critério de inclusão na pesquisa, foram selecionados aqueles indivíduos
que faziam uso da laringe eletrônica há pelo menos 1 mês.
Cinco sujeitos utilizavam a laringe eletrônica de modelo nacional Gerador Vocal
AV-500 e os demais, o modelo importado Servox Inton Speech Aid. Seis sujeitos faziam
contato do aparelho na região cervical do lado esquerdo, dois do lado direito e dois na região
anterior. Quanto à freqüência do seu uso, 6 sujeitos usavam-no “sempre” (uso diário e a todo
o momento), 3, “quase sempre” (uso diário, mas não em todas as situações) e 1, “raramente”
(uso não diário). Oito sujeitos realizaram fonoterapia para o aprendizado da fala
eletrolaríngea, sendo estes atendidos no Setor de Reabilitação Fonoaudiológica da referida
Instituição. O tempo de terapia variou de 1 a 12 meses.
Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliação fonoaudiológica durante o
mês de julho de 1997. Esta foi realizada por meio de um protocolo, do qual se obtiveram
dados a respeito do manejo da laringe eletrônica, aspecto de região cervical, dentição, tipo
articulatório, pronúncia e ritmo de fala, além da presença de alterações articulatórias e de
ruídos adjacentes (boca, traqueostoma e/ou aparelho). Estes aspectos foram analisados por 3
fonoaudiólogas do referido serviço.
Cada sujeito participou também de uma gravação de fala espontânea, com assunto
de sua escolha, utilizando a própria laringe eletrônica na realização da tarefa. As baterias ou
pilhas correspondentes aos aparelhos utilizados foram fornecidas pelos avaliadores,
garantindo assim seu funcionamento adequado.
Para o registro das amostras de fala, foi utilizado gravador Sony de modelo WMGX90, microfone unidirecional Sony de modelo ECM-909 A e fita cassete Sony de
220
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
modelo ZX-Type 1, sendo as gravações realizadas em cabina acústica. Os dez trechos de fala
espontânea foram editados de maneira que houvesse 1 minuto em cada amostra.
A fita editada foi exposta a 24 juizes leigos, 12 homens e 12 mulheres, variando
de 19 a 60 anos de idade, todos com segundo grau completo de escolaridade. A exposição da
gravação foi realizada em campo aberto, com nível de intensidade confortável aos ouvintes.
Anteriormente à análise da gravação, os juizes foram familiarizados com o som
produzido pela laringe eletrônica, a partir da demonstração do uso do aparelho por um dos
avaliadores e por exposição de um trecho de fala eletrolaríngea desprezado na edição da fita.
A partir de uma única escuta das amostras gravadas, os juizes foram orientados a
classificar a inteligibilidade de fala de cada sujeito, de acordo com quatro níveis, os quais
foram preestabelecidos pelos autores deste trabalho.
Os níveis de inteligibilidade de fala propostos foram:
1) Inteligível: referente à compreensão integral da mensagem.
2) Inteligível com atenção: referente à compreensão do conteúdo global da
mensagem, embora houvesse perda de alguns elementos, exigindo do ouvinte uma maior
atenção dispensada.
3) Pouco inteligível: referente à compreensão parcial do conteúdo,
comprometendo o entendimento da mensagem, devido à assimilação de alguns segmentos da
fala e perda de outros.
4) Ininteligível: referente à incompreensão da mensagem.
Este critério de classificação dos níveis de inteligibilidade de fala foi adaptado do
proposto por McCONNEL et al. (1987).
A análise utilizada para a classificação final do nível de inteligibilidade de fala de
cada sujeito da amostra levou em consideração a maior concordância obtida nos 24
julgamentos realizados (= 60%).
Nos casos em que houve divisão de opiniões entre os juizes, muito semelhantes
ou até idênticas, foram consideradas ambas as classificações, ficando, assim, a fala do sujeito
caracterizada por dois níveis de inteligibilidade.
Os aspectos estruturais e funcionais obtidos a partir do protocolo de avaliação
fonoaudiológica foram organizados de acordo com os níveis de inteligibilidade de fala
determinados para cada sujeito. Os dados obtidos nesta pesquisa foram descritos com base
em normas estatísticas.
RESULTADOS
Da análise dos juizes, foram obtidos os seguintes resultados quanto à
classificação da inteligibilidade de fala eletrolaríngea:
1) De acordo com aproximadamente 60% dos juizes: 3 sujeitos “inteligíveis”
(média = 94,5%); 1 “inteligível com atenção” (70,8%); 2 “pouco inteligíveis” (média =
60,4%); e 1 “ininteligível” (91,7%).
2) De acordo com divisão dos juizes: 2 sujeitos “inteligíveis" (média = 52%) e
“inteligíveis com atenção” (média = 48%); 1 “pouco inteligível” (45,8%) e “ininteligível”
(41,7%).
Os resultados da classificação do nível de inteligibilidade e os dados da avaliação
fonoaudiológica estão apresentados nas seguintes tabelas:
221
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Tabela 1 - Nível de inteligibilidade de fala eletrolaríngea em relação à presença de
alteração em pescoço, ao manejo da laringe eletrônica (L.E.) e à presença de ruído na
fala de dez laringectomizados totais.
Nº
1
NÍVEL
I
ALT. PESCOÇO
∅
MANEJO L.E.
entrecorta frases
2
I
∅
entrecorta frases
∅
L.E./estoma
3
I
∅
entrecorta frases
∅
4
I e II
∅
-
∅
5
I e II
∅
-
∅
6
II
∅
Fibrose / edema
desliga antes
mau contato
∅
L.E.
∅
fibrose
fibrose
mau contato
L.E. / estoma
mau contato / desliga antes
mau contato / não faz pausas
L.E. / estoma
L.E.
7
III
8
III
9
10
III e IV
IV
RUÍDO
Tabela 2 - Nível de inteligibilidade de fala eletrolaríngea em relação ao tipo articulatório,
pronúncia e ritmo de fala de dez laringectomizados totais.
Nº
NÍVEL
TIPOARTICULATÓRIO
PRONÚNCIA
RITMO
1
I
-
-
-
2
I
-
-
-
3
I
exagerado
-
-
4
I e II
travado
regionalismo
-
5
I e II
-
regionalismo
-
6
II
-
regionalismo
-
7
III
-
-
-
8
III
-
regionalismo
aumentado
9
III e IV
-
regionalismo
-
10
IV
-
-
reduzido
Legenda: I - inteligível II - inteligível com atenção III - pouco inteligível
IV - ininteligível ( - ) - normal
222
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Tabela 3 - Nível de inteligibilidade de fala eletrolaríngea em relação aos aspectos de
dentição e articulação de dez laringectomizados totais.
Nº
NÍVEL
DENTIÇÃO
PRÓTESE DENTÁRIA
ALT. ARTICULAÇÃO
1
I
inferior
superior
∅
2
I
total
∅
3
I
∅
completa
I e II
∅
∅
superior
∅
4
5
I e II
6
7
II
III
∅
inferior incompleta
inferior incompleta
∅
superior
superior
∅
sigmatismo
8
III
∅
III e IV
∅
∅
total
∅
9
10
IV
∅
superior
∅
∅
∅
∅
Legenda: I – inteligívelII - inteligível com atenção III - pouco inteligível IV - ininteligível
(∅ ) - ausente
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
Em relação aos resultados obtidos a partir da avaliação perceptual dos juizes
leigos quanto à inteligibilidade de fala, observou-se que 60% dos falantes foram
considerados inteligíveis, com compreensão total do conteúdo da mensagem, necessitando
ou não de maior atenção dispensada pelos ouvintes. Já 40% dos sujeitos laringectomizados
produziram emissões menos inteligíveis, sendo as suas mensagens pouco compreendidas ou
incompreendidas.
Na literatura, não foi encontrada qualquer referência sobre a quantidade ou
porcentagem, em geral, de falantes bem sucedidos com o uso da laringe eletrônica cervical.
No entanto, alguns autores constataram que a laringe eletrônica, enquanto meio de produção
de voz alaríngea, era capaz de prover uma boa inteligibilidade de fala (LUEDERS, 1956;
MARTIN, 1963; CASPER E COLTON, 1993; DOYLE, 1994).
Além disso, muitos estudos que compararam a inteligibilidade de fala eletrolaríngea com a esofágica e/ou traqueoesofágica, concluíram que havia sujeitos inteligíveis
usando qualquer uma das emissões alaríngeas, sugerindo que a efetividade da comunicação
dependia mais das habilidades individuais do que do método utilizado (CARPENTER E
KALB, 1981; CLARK E STEMPLE, 1982; HOLLEY et al., 1983).
Em relação aos resultados descritos na Tabela 1, quanto aos dados referentes à
presença de fibrose ou edema na região cervical, verificou-se que o grupo de sujeitos com
fala inteligível não apresentou qualquer alteração. Já no grupo menos inteligível, a fibrose no
pescoço foi frequentemente observada.
Quanto ao aspecto de manejo da laringe eletrônica, o mau contato do aparelho no
pescoço foi uma inabilidade observada somente nos sujeitos menos inteligíveis.
Observando-se que estes dois aspectos relacionados à região cervical aparecem
com freqüência nos mesmos sujeitos, sugere-se que o enrijecimento do tecido do pescoço
dificulte o contato adequado do aparelho, prejudicando a propagação da energia sonora
produzida e o aproveitamento desta para a fala.
Também o ruído eletrônico adjacente do aparelho esteve presente na fala de todos
os sujeitos menos inteligíveis. Este ruído consiste no som produzido pela laringe
223
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
eletrônica que deixa de ser transmitido às cavidades de ressonância.
WEISS et al. (1979) referiram que o nível do ruído eletrônico era potencializado
pelo mau posicionamento do aparelho na região cervical, bem como pelas alterações do
tecido do pescoço ocasionadas pela radioterapia. Assim, quanto maior a rigidez, menor a
capacidade de transmissão do sinal eletrônico ao trato vocal e maior a irradiação do ruído. O
ruído irradiado seria um fator interferente na inteligibilidade de fala, quanto maior fosse o
seu nível de intensidade em relação ao da fala eletrolaríngea.
Apesar do ruído eletrônico adjacente ter sido observado no grupo menos
inteligível, associado ao mau contato do aparelho e, na maioria das vezes, à fibrose do
pescoço, também esteve presente em um sujeito com fala inteligível, porém sem a
manifestação dos outros dois aspectos mencionados.
Acredita-se que a presença des te ruído deva-se aos aspectos eletroacústicos
específicos do aparelho utilizado pelo sujeito. Como sugeriram WEISS et al. (1979), o ruído
adjacente da laringe eletrônica também poderia ser proveniente das características sonoras de
um determinado aparelho.
A presença do ruído de traqueostoma encontrado em alguns sujeitos da amostra,
não permite maiores discussões, uma vez que foi pouco incidente e observado tanto em
sujeitos considerados inteligíveis, quanto ininteligíveis.
Na literatura, não foram encontrados estudos que avaliassem o grau de
interferência do ruído de traqueostoma na inteligibilidade da fala eletrolaríngea, no entanto,
alguns autores admitem que este ruído pode mascarar o som da fala e prejudicar a sua
efetividade (HOLLEY et al., 1983; CASPER E COLTON, 1993).
Um resultado surpreendente, com relação ao manejo da laringe eletrônica,
revelou que o ato de entrecortar frases foi uma característica observada apenas nos sujeitos
com fala inteligível. Supunha-se que este tipo de manejo pudesse ser um fator interferente na
inteligibilidade da fala eletrolaríngea, uma vez que compromete a sua fluência. O entrecortar
de frases consiste na realização de pausas inadequadas entre as palavras de uma mesma
sentença e é um aspecto comumente abordado em terapia fonoaudiológica (CASPER E
COLTON, 1993).
Em relação aos resultados descritos na Tabela 2, os tipos articulatórios alterados,
tanto exagerados quanto travados, não prejudicaram a inteligibilidade da fala eletrolaríngea,
uma vez que foram observados somente em bons falantes.
Quanto à pronúncia, foi verificada a presença de regionalismos em emissões
inteligíveis, bem como ininteligíveis, o que, aparentemente, não comprometeu a
inteligibilidade de fala. No entanto, nota-se que este aspecto esteve presente em t odos os
sujeitos cuja fala foi classificada em dois níveis de inteligibilidade. Isto sugere que o
regionalismo possa ter influenciado na diversidade de opiniões dos juizes, no que diz
respeito a confusões semânticas ou distrações por parte do ouvinte.
Com respeito à avaliação do ritmo de fala, verificou-se que o ritmo, tanto
aumentado como reduzido, foi um fator prejudicial à inteligibilidade da fala eletro-laríngea.
Da análise dos dados da Tabela 3, os aspectos dentários e articulatórios não se
mostraram fatores determinantes no comprometimento da inteligibilidade da fala eletrolaríngea dos sujeitos avaliados.
Com base nos resultados obtidos, pôde-se concluir que, na amostra estudada,
houve maior incidência de sujeitos com um bom nível de inteligibilidade de fala, onde foram
compreendidos, se não o conteúdo integral das emissões de fala encadeada, o contexto
global das mensagens transmitidas.
224
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Os aspectos que mais comprometeram a inteligibilidade de fala eletrolaríngea
foram a fibrose na região cervical, o mau contato da laringe eletrônica no pescoço, o ruído
eletrônico adjacente do aparelho e o ritmo de fala inadequado.
Por fim, acredita-se que a fala eletrolaríngea é uma boa forma de comunicação,
sendo que alguns aspectos que prejudicam a sua inteligibilidade podem ser abordados em
fonoterapia. Orientações quanto ao manejo do aparelho e aproveitamento dos elementos
supra-segmentares da fala podem aprimorar a comunicação oral e ajudar a compensar os
prejuízos decorrentes das alterações estruturais pós-cirúrgicas e radioterápicas.
* Apresentado no VI Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1998
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARPENTER, M.A.; KALB, M.B. Individual speaker influence on relative intelligibility of.
esophageal speech and artificial larynx speech. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 46:77-80, 1981.
CASPER, J.K.; COLTON, R.H. Clinical manual for laryngectomy and head/neck cancer
rehabilitation. San Diego, Singular Publishing Group, 1993, Inc.
CLARK, J.G.; STEMPLE, J.C. Assessment of three modes of alaryngeal speech with a
synthetic sentence identification (SSI) task in varying message-to-competition ratios.
Journal of Speech and Hearing Research, 25(3): 333-8, 1982.
DOYLE, P.C. Alaryngeal voice and speech options. IN: Foundations of voice and speech
rehabilitation following laryngeal cancer. San Diego, Singular Publishing Group,
1994, p.123-9.
HOLLEY, S.C.; LERMAN, J.; RANDOLPH, K. A comparison of the intelligibility of
esophageal, electrolaryngeal, and normal speech in quite and in noise. Journal of
Communication Disorders, 16(2): 143-55, 1983.
LUEDERS, O.W. Use of the electrolarynx in speech rehabilitation. A M A Arch Otolaryng,
63: 133-4, 1956.
McCONNEL, F.M.; TEICHGRAEBER, J.F.; ADLER, R.K. A comparison of three methods
of oral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 113(5): 496-500, 1987.
MARTIN, H. Rehabilitation of the laryngectomee. Cancer, 16: 823-41, 1963.
WEISS, M.S.; YENI-KOMSHIAN, G.H.; HEINZ, J.M. Acoustical and perceptual
characteristics of. speech produced with an eletronic artificial larynx. Journal Acoust
Soc Am., 65(5): 1298-308, 1979.
225
LARINGECTOMIZADO TOTAIS:
ASPECTOS DA REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Daniela Tsveme Mekaru
Sueli Rosa Vieira
Cristiane Marangom
Mônica Mendes de Oliveira
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
INTRODUÇÃO
A natureza multifatorial do câncer e a caracterização de sua evolução são os
maiores desafios para os estudiosos em oncologia (COELHO, 1996).
Apesar das pesquisas já terem identificado fatores importantes de sua gênese,
ainda não é possível estabelecer soluções para prevenir a ocorrência da doença, considerando
o envolvimento de fatores sócio-econômicos da comunidade mundial.
Diante disso, o câncer ainda tem a conotação de morte para algumas pessoas,
levando a um sofrimento ainda maior do que a doença em si: a desesperança e a falta de
motivação pela vida.
A ressecção do câncer de laringe pode acarretar sequelas na deglutição e na voz,
fatores essenciais na manutenção do convívio social.
A Laringectomia Total tem como consequência a perda do mecanismo fonatório
básico, podendo ser caracterizada como uma mutilação, pois o indivíduo é privado de
expressar emoções e idéias através de sua voz.
Neste caso, o fonoaudiólogo que atua com pacientes oncológicos de cabeça e
pescoço, tem como objetivo oferecer uma forma alternativa de comunicação através dos
seguintes métodos: voz esofágica, laringe eletrônica e prótese vocal.
Cabe ao fonoaudiólogo, além do trabalho de reabilitação propriamente dito, estar
atento às necessidades emocionais do paciente e do familiar que o acompanha,
226
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
favorecendo a aceitação de sua nova condição e sua reintegração social e profissional
(BARROS, 1995).
Dessa forma, a atuação fonoaudiológica abrange o acompanhamento desde a
descoberta do câncer, quando o paciente e a família encontram-se fragilizados
emocionalmente. Na orientação pré-operatória são fornecidas informações sobre a cirurgia, a
anatomia e a fisiologia antes e após a cirurgia, enfatizando a perda da voz. Porém, a
compreensão dessas informações pode ser dificultada pelo estado emocional do paciente,
pois este está muito ansioso e com medo da cirurgia, causando um impacto muito grande no
pós-operatório, quando o paciente se defronta com a realidade e a impossibilidade de se
comunicar através da voz, abalando-se ainda mais emocionalmente.
O Serviço de Reabilitação Fonoaudiológica do Departamento de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Casa Misericórdia de São Paulo atende aos pacientes
submetidos a cirurgia, radioterapia e ou quimioterapia, com sequelas na comunicação oral e
nas funções neurovegetativas, encaminhados por este setor e outros hospitais. Dos pacientes
atendidos no período de janeiro a outubro de 1999, 55,7% eram laringectomizados totais.
O objetivo deste estudo foi determinar a eficácia das formas de reabilitação
fonoaudiológica para laringectomizados totais com relação a melhora da qualidade de vida
desses indivíduos.
METODOLOGIA
Participaram desta pesquisa, 20 indivíduos laringectomizados totais, sendo 2 do
sexo feminino, na faixa etária de 50 a 80 anos.
Os entrevistados foram selecionados de maneira aleatória, cujo único critério era
estar em processo de reabilitação fonoaudiológica no momento da pesquisa, no Setor de
Reabilitação Fonoaudiológica a Pacientes Oncológicos de Cabeça e Pescoço, já tendo
recebido os atendimentos iniciais e optado por uma das formas de comunicação (voz
esofágica, laringe eletrônica e prótese vocal), sendo esta forma efetiva ou não.
Realizou-se uma entrevista individual, através de um questionário, composto por
17 questões de múltipla-escolha, e aplicados pelas fonoaudiólogas do setor.
O questionário foi elaborado procurando-se obter dados sobre as orientações pré
e pós-operatória (questionário em anexo):
• início e o processo da reabilitação;
• maiores dificuldades encontradas na opinião destes pacientes;
• nível de colaboração e nível de satisfação do paciente;
• método mais efetivo;
• uso funcional do método para a manutenção da comunicação
Algumas perguntas foram elaboradas em forma de alternativas e foi permitido
que os pacientes assinalassem mais de uma alternativa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da análise dos resultados, pôde-se constatar que 55% dos pacientes não
receberam a orientação pré-operatória, considerando que 8 (40%) deles não realizaram o
procedimento cirúrgico na Santa Casa Misericórdia na Disciplina de Cabeça e Pescoço,
realizada pela Fonoaudiologia e Psicologia da equipe da Cirurgia de
227
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Cabeça e Pescoço. Porém, os pacientes que afirmaram ter sido orientados, mostraram-se
satisfeitos com as informações dadas, apenas um deles referiu que gostaria de ter sido
melhor esclarecido quanto às mudanças anatômicas.
Tem-se como objetivos no pré-operatório:
• explicar a anatomia e fisiologia normal;
• métodos de reabilitação existentes;
• necessidade inicial de uma comunicação alternativa no pós operatório imediato
através de gestos e/ou escrita;
• uso da sonda nasoenteral e traqueostomia
Considera-se, também, a maneira como o paciente assimila as informações, e
dessa forma, o psicólogo desempenha um papel essencial ao mediar a relação
paciente/fonoaudiólogo e dar suporte emocional, num momento tão emergencial e distinto
para cada paciente, como é o pré-operatório.
DOYLE (1994) citou que o momento de orientação pré-operatória pode oferecer
a base inicial para um relacionamento de cooperação mútua entre paciente e terapeuta.
LOFIEGO (1994), ANGELIS, FÚRIA E MOURÃO (1997) afirmaram que a
orientação pré-operatória deva promover apoio ao paciente, criar um vínculo e fornecer as
informações quanto ao antes/depois da cirurgia e as possibilidades de reabilitação.
LOFIEGO (1994) referiu que no momento do pré-operatório há possibilidade do paciente
conhecer outro laringectomizado total que possa esclarecer os desconfortos, as dificuldades e
as vantagens da reabilitação quanto ao convívio social.
ANGELIS, FÚRIA E MOURÃO (1997) afirmaram realizar uma anamnese e uma
avaliação quanto a comunicação e a deglutição.
Ainda nesse sentido, ao analisar os resultados quanto a orientação pós operatória,
verificou-se que 75% afirmaram ter compreendido os aspectos da reabilitação da
comunicação.
LOFIEGO (1994) ressaltou como objetivos gerais da orientação pós-operatória a
coordenação da respiração, voz e articulação. ANGELIS, FÚRIA E MOURÃO (1997)
fizeram referência a realização do pós-operatório imediato, para “re-orientação” e
manutenção de um bom contato com o paciente e seus familiares, retomando dados que
podem necessitar de um maior esclarecimento.
Fig. 1 Porcentagem da realização do pré
Fig. 2 Relação das formas de comunicação
e pós operatório após a cirurgia
utilizadas (antes da reabilitação)
228
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Antes de iniciar o tratamento fonoaudiológico, 65% dos laringectomizados totais
afirmaram que comunicavam-se imediatamente após a cirurgia. Destes, 8% através da fala
articulada, 23% através de gestos, 23% através da escrita e 46% através de gestos mais
escrita (figura 2). Estes dados são condizentes com as orientações dadas no pré-operatório
quanto ao estabelecimento de uma forma alternativa de comunicação em função da ausência
de voz.
Para a reabilitação da comunicação, 75% optaram pela aquisição da voz
esofágica, 10% pela laringe eletrônica, 10% pela prótese vocal e 5% pela escrita (figura 3),
sendo que a média de sessões realizadas até o momento da entrevista foi de 17 sessões.
Fig. 3 Índice do método de escolha ao
Fig. 4 Índice dos aspectos que os
iniciar o processo de reabilitação
pacientes gostariam que fossem
diferentes
Na data da entrevista, 75% dos pacientes referiram satisfação com o processo e o
método de escolha para a reabilitação da comunicação. Entretanto, 70% demonstraram que
gostariam que este fosse diferente em algum aspecto: destes, 71% referiram-se à mudanças
na qualidade vocal, 21% velocidade de fala, 21% gostariam que fosse mais fácil o
aprendizado e 14% gostariam que a fala fosse mais fluente (figura 4).
Constatou-se também, que 90% mantiveram a opção inicial até a data da
realização da entrevista; dentre os 10% que optaram por uma outra forma de comunicação,
preferiram a prótese vocal pela comunicação mais imediata, e um dos pacientes optou pela
prótese por insatisfação com a laringe eletrônica.
Na literatura há comparação entre os métodos de reabilitação, grau de
inteligibilidade e eficiência na comunicação:
WILLIAMS E WATSON (1985) demonstraram que o grau de inteligibilidade foi
melhor na prótese e laringe eletrônica, quando comparado com a voz esofágica. A loudness
foi melhor na prótese do que na laringe eletrônica. O pitch e a qualidade vocal
demonstraram-se melhores na prótese, seguida da voz esofágica e a laringe eletrônica.
WANNMACHER E FIGUEIREDO (1998) observaram que os aspectos mais
influentes na inteligibilidade de fala, com a laringe eletrônica, foram o manejo inadequado e
a fibrose da região cervical.
CLEMENTS et al (1997) concluíram que o melhor método eleito pelos pacientes
foi o uso da prótese vocal, quanto à qualidade de vida, qualidade da voz e melhor
inteligibilidade.
229
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
HELSINGER E SEIF (1985) num estudo sobre aquisição da voz esofágica,
obtiveram como resultados que a medida que a idade cronológica avança, alguns fatores de
ordem psicológica, orgânica e social dificultam a aquisição de novos conhecimentos. Os
autores observaram também que o intervalo entre o aparecimento dos sintomas da doença e a
busca pelo tratamento médico adequado tem relação com a motivação e, consequentemente,
com o aprendizado da voz esofágica.
Estes estudos tem demonstrado especificidades de cada método de reabilitação, o
que torna as vantagens e desvantagens indicadores de grande valor na escolha do método
adequado para cada paciente.
Nesta pesquisa verificou-se uma média de 5 meses para uma comunicação
funcional com a voz esofágica, e comunicação imediata nos casos de uso da prótese vocal ou
laringe eletrônica. Os pacientes apontaram como maiores dificuldades:
1. aspectos da aquisição da voz esofágica (65%);
2. incômodo com o “chiado” (5%);
3. sensação de queimação (10%);
4. não tiveram dificuldades (10%);
5. não souberam especificar a dificuldade (5%).
Observou-se que 80% dos pacientes relataram realizar exercícios em casa. Dos
20% que disseram não realizá-los: 75% atribuíram ao fato de não conseguirem sem o apoio
da terapeuta, 25% não sentiam necessidade, 25% não acreditavam que ajudaria, 25%
afirmaram que o ambiente em casa não era propício e 25% não sentiam motivação.
Com relação ao uso funcional, apenas 60% afirmaram comunicar-se efetivamente
através do método de escolha, embora 75% dos pacientes dissessem que estavam satisfeitos
com o processo e o método de reabilitação. Além disso, constatou-se que dos pacientes que
afirmaram comunicar-se através do método, apenas 65% relataram que os familiares
compreendiam o que expressavam, e somente 30% relataram ser compreendidos por não
familiares (figura 5).
230
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Fig 5 Relação de ouvintes com os
quais os sujeitos referiram manter a
comunicarão
Fig.6 Porcentagem com relação ao uso
funcional do método em reabilitação
Esses achados sugerem que mesmo que o paciente tenha condições de participar
de situações comunicativas, ele não o faz de maneira efetiva, tendendo sempre ao isolamento
do convívio social e/ou restringindo-se a família. SALMON E MOUNT (1991) realizaram
um estudo cujos resultados mostraram que a experiência do atendimento em grupo viabiliza
maior convivência com outras pessoas que também foram submetidas a laringectomias totais
e que talvez fosse uma opção para reabilitar o paciente, fornecendo não só a forma de
comunicação, mas condições para que seja funcional em seu dia-a-dia.
Pôde-se verificar também a eficácia de cada método enquanto uso funcional para
a situação de comunicação: laringe eletrônica 100%, prótese vocal 66,6% e voz esofágica
56,25% (Figura 6).
Ainda com relação ao contexto comunicativo, 35% referiram ter alguma
atividade de lazer e 15% afirmaram estar trabalhando, outros 15% referiram trabalhar e
realizar atividades recreativas e 35% dos pacientes demonstraram não manter atividades
sociais (figura 7).
Figura 7. Índice de ocorrência de pacientes em função da
realização de atividades sociais
Para finalizar, 90% dos pacientes afirmaram ter adquirido melhor qualidade
de vida após o início do tratamento fonoaudiológico.
231
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
CONCLUSÃO
A partir deste estudo, pudemos concluir que as orientações pré-operatória e pósoperatória contribuíram para a reabilitação dos laringectomizados totais, já que 45% dos
pacientes (no pré-operatório) e 75% dos pacientes (no pós-operatório) referiram satisfação e
compreensão das informações dadas.
A orientação pré-operatória propiciou a comunicação de 65% dos pacientes no
pós-operatório imediato por meio da fala articulada, gestos e escrita.
Também observamos que a maior parte dos pacientes optou pela voz esofágica
como forma de comunicação oral, apesar de referirem dificuldades durante a aquisição desta.
Quanto ao método de reabilitação escolhido, 60% dos pacientes referiram
comunicação efetiva, sendo que a laringe eletrônica apresentou-se como o método mais
eficaz em relação a prótese vocal e a voz esofágica, respectivamente.
Dos pacientes entrevistados, 90% afirmaram melhora na qualidade de vida com o
atendimento fonoaudiológico, mostrando a importância desse tratamento na reabilitação do
laringectomizado total.
Cabe ao fonoaudiólogo estar atento as possibilidades e limitações da
comunicação oral de cada paciente, sendo ainda necessárias pesquisas nesta área para que
observemos a eficácia da reabilitação oral dentro do contexto comunicativo, propiciando
desta forma a reintegração social do paciente.
Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANGELIS,E.C., FURIA, C.L.B., MOURÃO, L.F. A Fonoaudiologia no Hospital A.C.
Camargo . IN: Fonoaudiologia e Instituições, São Paulo: Lovise, 1997, p. 169-74.
BARROS, M.C.P.P. Considerações sobre a atuação do profissional fonoaudiólogo na área de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço. IN: Um pouco de nós sobre voz. São Paulo: Pró-fono,
1995, p.144.
COELHO, F.R.G. Epidemiologia do Câncer IN: CURSO BÁSICO EM ONCOLOGIA DO
HOSPITAL A.C. CAMARGO. São Paulo, Fundação Antonio Prudente, 1996, p. 110.
CLEMENTS, K.S. et al. Communication after laryngectomy. Na assessment of patient
satisfaction Arch Otolaryngol Head Neck Surgery, 123 (5): 493-6, May, 1997.
DOYLE, P.C. Foundations Of Voice And Speech Rehabilitation Following Laryngeal
Cancer. San Diego, Singular, 1994,p. 97-114.
LOFIEGO, J.L. Laringectomia: avaliação e terapia fonoaudiológica. Rio de Janeiro:
Revinter, 1994, p.130-135.
HELSINGER, F.M.H., SEIF, C.S. Aspectos Qualitativos da reabilitação de pacientes
Laringectomizados. Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Câncer, 1985.
232
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
SALMON, S.J. , MOUNT, K.H. Alaryngeal Speech Rehabilitation. Texas, Pró-Ed., 1991.
WANNMACHER, L. FIGUEIREDO,E.S., VICENTE, L.C.C. Estudo da inteligibilidade de
fala eletrolaríngea de dez sujeitos Laringectomizados Totais. IN: Laringologia e Voz
Hoje/1995-1997. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.
WATSON, J.B., WILLIAMS, S.E. Differences in Speaking Proficiencies in three
Laryngectomee groups. Ach Otolaryngol, 111: 216-9, 1985.
233
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
ANEXO
I. Dados de Identificação:
Nome:_____________________________________ Idade: _____D.N. __ /___ / __
Profissão:_________________ Escolaridade: ________________________________
II. Dados cirúrgicos:
Data da laringectomia total:___ / ____/ ___
Fez Esvaziamento cervical? ( ) Sim/ tipo:______________________( ) Não
Complicações ?
( ) fístula cutânea
( ) fístula traqueoesofágica
( ) cicatrização
( ) outras: _________________________________________________________
III. QUESTIONÁRIO:
1. Antes da cirurgia, o Sr(a) teve alguma reunião com a fonoaudióloga/psicóloga sobre
como seria a cirurgia e o que ia mudar após a realização da mesma? ( ) sim ( ) não
2. Ficou claro que tipo de alterações haveria após a cirurgia ? ( ) sim
( ) não
3. Após a cirurgia, o Sr(a) entendeu os métodos de reabilitação de voz? ( ) sim ( ) não
4. Quando iniciou o tratamento fonoaudiológico, conseguia se comunicar ? ( ) sim ( ) não
Se "sim", de que forma ? ( ) fala ( ) gestos ( ) escrita
5. Ao iniciar o processo de reabilitação, optou pelo método:
( ) voz esofágica
( ) laringe eletrônica
( ) prótese traqueoesofágica
( ) escrita
6. Após quanto tempo de terapia, você acha que já estava se comunicando bem?
( ) desde a primeira semana
( ) antes do primeiro mês
( ) após o primeiro mês
( ) após 2 meses
( ) após 3 meses
( ) após 4 meses
( ) após 6 meses
( ) mais de 1 ano
7. Qual foi sua maior dificuldade para o aprendizado do método de reabilitação escolhido?
234
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
8. Mantêm a opção inicial até hoje ? ( ) sim ( ) não
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Se “não”, porque:
não conseguiu aprender
não teve condições orgânicas adequadas
não teve tempo para treinar em casa
não teve condições financeiras para manter
não gostou da voz
as pessoas não o compreendem
condições para adquirir o material necessário para mudar
acredita que a mudança possibilite melhora na comunicação
outros:
E optou pela mudança para:
( ) voz esofágica
( ) laringe eletrônica
( ) prótese traqueoesofágica
( ) escrita
9. Está satisfeito com o método utilizado ?
( ) sim
( ) não
10. Gostaria que fosse diferente ? () sim ( ) não
Se “sim”, o que gostaria de mudar:
( ) a qualidade da voz
( ) pitch:
( ) loudness:_________________
( ) outros:
( ) a velocidade, o ritmo e a entonação
( ) a fluência
( ) a estética
( ) a necessidade de uma coordenação de movimentos
( ) os cuidados de preservação e manutenção do equipamento
( ) a dependência dos cuidados médicos
( ) outros:
11. Realiza os exercícios sugeridos em casa? ( ) sim
( ) não
Se “sim”, quantas vezes ao dia ?
Se “não”, por quê ?
( ) falta de tempo disponível
( ) não consegue realizá-los sozinho
( ) não acredita que ajude
( ) o ambiente não é propício
( ) não se sente motivado
( ) outros: ________________________________________
12. Faz uso do método para se comunicar? () sim ( ) não
13. Os familiares estão compreendendo o que é dito? () sim ( ) não
14. Todas as pessoas compreendem ? () sim ( ) não
235
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
15. Tem atividades de lazer? ( ) sim ( ) não
16. Está trabalhando? () sim ( ) não
Se “não”, por quê?
( ) não sente necessidade
( ) não se sente capaz para tal atividade
( ) não tem emprego
( ) não tem tempo
( ) sente dificuldade p/ estabelecer a comunicação suficiente
( ) outros:
17. Acredita que a reabilitação fonoaudiológica tenha acrescentado informações e
colaborado para melhorar sua qualidade de vida? () sim ( ) não
236
ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE OS FLUXOS DE AR
PULMONAR E ESOFÁGICO NA EMISSÃO DE
VOGAIS DA LÍNGUA PORTUGUESA EM
INDIVÍDUOS LARINGECTOMIZADOS
Soraya Abbes Clapés Margall
INTRODUÇÃO
Nos indivíduos acometidos por câncer de laringe, a perda do órgão como
resultado de uma laringectomia total, determina o desenvolvimento de uma fonação
alternativa que utiliza o esôfago, denominada voz esofágica.
O fluxo de ar utilizado para a produção da voz esofágica não é o pulmonar, mas
sim o ar introduzido voluntariamente do meio ambiente para o esôfago. Por sua vez, o ar
pulmonar nestes indivíduos destina-se apenas à função respiratória, sendo inspirado e
expirado através do traqueostoma.
Um ponto de grande controvérsia na reabilitação através do desenvolvimento da
voz esofágica é a relação entre os fluxos de ar pulmonar e esofágico durante a fonação, ou
seja, entre a emissão esofágica e a respiração pulmonar (ROBE, MOORE, ANDREWS,
HOLINGER, 1956).
De um lado existem especialistas que advogam a necessidade da dissociação
entre a expiração pulmonar e a emissão esofágica, para que esta alcance uma melhor
qualidade, enquanto no extremo oposto, estão os que defendem a necessidade da sincronia,
isto é, a simultaneidade dos dois atos.
STERN (1920) foi o primeiro a sustentar a necessidade da dissociação entre o
processo de emissão esofágica e a expiração pulmonar. Em seu estudo, condena a sincronia
entre os dois processos, porque além da voz esofágica ficar obscurecida pelos sons de atrito
do ar no traqueostoma durante a passagem do ar pulmonar, pode haver indução à tosse.
237
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Vários outros estudos concordam com esta corrente, entre eles o de LEVIN
(1940). O autor recomenda, como primeiro passo para o desenvolvimento da voz esofágica,
a dissociação dos dois processos. Propõe dois procedimentos para a dissociação:
– no primeiro, o indivíduo deve inspirar inflando os pulmões de ar e falar em voz esofágica
sustentando esta posição;
– no segundo, o indivíduo deve falar em voz esofágica somente após expirar todo o ar
pulmonar pelo traqueostoma.
GATEWOOD (1944) menciona claramente a dissociação dos dois processos, em
que o paciente é ensinado a introduzir ar no esôfago obstruindo voluntariamente o
traqueostoma com o dedo, e com a ajuda da expansão natural do tórax provocada no
momento da inspiração pulmonar.
HOWIE (1947) discute e recomenda a dissociação, afirmando que a turbulência
de ar no orifício do traqueostoma obscurece grande parte da fala.
LE HUCHE (1980) insiste que, para a aquisição da voz esofágica, o mais
importante é o paciente adquirir a “independência dos sopros pulmonar e esofágico”,
evidenciando a dissociação entre ambos. Apesar das veementes recomendações a favor da
assincronia dos sopros, o autor aconselha o uso de proteção para o traqueostoma, a fim de
que “o laringectomizado não lance no rosto do interlocutor uma corrente de ar pulmonar,
quando falar”.
Defendendo a corrente contrária, a que favorece a sincronia entre a respiração e a
emissão esofágica, encontra-se o estudo de BURGER E KAISER (1925), que descreve um
caso de sincronia entre os processos.
FROESCHELS (1928) também expõe o caso de um paciente cuja expansão e
contração pulmonares, através do movimento respiratório natural do tórax e do diafragma,
ajudaram sensivelmente na entrada e saída do ar esofágico.
MASON (1950) observa que a ação do tórax e os movimentos respiratórios para
a emissão esofágica são os mesmos usados para a fala normal, pois a coordenação original
produz pulsação no esôfago através da parede que possui em comum com a traquéia.
MOOLENAAR-BIJL (1951) E DI CARLO, AMSTER E HERER (1955)
concordam com a sincronia e descrevem que a análise de curvas expirométricas dão
evidências deste fato. ROBE et al (1956) estudam 23 indivíduos laringectomizados e
concluem que a sincronia entre a expiração pulmonar e a emissão esofágica estava presente
em todos eles.
SNIDECOR E CURRY (1960), utilizando equipamento eletropneumográfico
sensitivo e fonofotográfico, descrevem a performance de seis falantes esofágicos e concluem
que houve sincronia.
EDELS (1983) afirma que ao invés de dissociar o modelo de sincronia da
respiração pulmonar, basta suprimir a força da expiração pulmonar até que seja difícil ouvila.
Há trabalhos que não apresentam dados conclusivos sobre a fidelidade total dos
autores a uma das duas correntes. O ponto de acordo entre eles diz respeito ao ruído do
traqueostoma durante a expiração pulmonar. Assim, MARTIN (1963) e DIEDRICH E
YOUNGSTROM (1966) não estabelecem relação direta entre a respiração e a emissão
esofágica, porém relatam que a fala é obscurecida pelo ruído do ar expiratório pulmonar que
passa através do traqueostoma.
Nosso objetivo neste trabalho foi estudar os fluxos de ar esofágico e pulmonar,
em indivíduos laringectomizados, durante a emissão das vogais da língua portuguesa, através
de análise fluxométrica por pneumotacógrafo.
238
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados dez indivíduos submetidos a laringectomia total, do sexo masculino, com
idades variando entre 53 e 63 anos. Todos fizeram fonoterapia para desenvolvimento da voz
esofágica, por um período que variou entre 4 meses a 1 ano e 6 meses, e a utilizavam como
principal meio de comunicação oral.
No momento do teste todos os indivíduos gozavam de bom estado de saúde, sem
alterações pulmonares.
Dos indivíduos foi obtido um material fonético e um material de registro de
fluxos de ar pulmonar e esofágico.
O material fonético constou da gravação da voz esofágica de cada um dos dez
indivíduos, ao emitir uma frase foneticamente balanceada. Concomitantemente, cinco
indivíduos treinados em análise de voz ouviram a fita editada e classificaram a voz esofágica
de cada indivíduo de acordo com a sua qualidade relativa, em “ótima”, “boa” ou “regular”.
O material de registro de fluxos de ar pulmonar e esofágico foi obtido durante o
processo de emissão de voz esofágica de cada indivíduo produzindo as sete vogais orais (/a/,
/e/, /i/, /o/, /u/) e as cinco vogais nasais (/ /, /e/, /i/, /õ/, /u/) do português brasileiro
(MASCHERPE, 1970).
Os fluxos foram registrados por dois pneumotacógrafos, cada um deles conectado
a um transdutor, que por sua vez achava-se conectado a um amplificador. Os fluxos aéreos
foram registrados em papel milimetrado.
O primeiro pneumotacógrafo registrava o fluxo de ar esofágico exalado pela boca
e pelo nariz, e captado por uma máscara adaptada à face do indivíduo, recobrindo as
cavidades oral e nasal. O outro pneumotacógrafo registrava o fluxo de ar pulmonar captado
por outra máscara, adaptada ao pescoço do indivíduo, recobrindo o traqueostoma.
Inicialmente cada indivíduo foi solicitado a respirar normalmente, enquanto
registrávamos no canal 2 (C2) seu fluxo de ar pulmonar sem qualquer emissão esofágica
associada. Denominamos este primeiro procedimento de Registro Preliminar (RP).
A seguir, o indivíduo emitia as 12 vogais separadamente, de acordo com a
apresentação aleatória de carteias com a forma gráfica de cada vogal. A emissão de cada
vogal foi sustentada durante o tempo considerado confortável pelo emissor. Durante a
emissão das vogais, um pneumotacógrafo captava o fluxo esofágico e registrava-o no canal 1
(C 1) mediante traçado, enquanto o outro pneumotacógrafo captava, simultaneamente, o
fluxo pulmonar e registrava-o no canal 2 (C2), também mediante traçado. Este procedimento
foi denominado Registro 1 (RI).
Dos traçados dos dois registros (RP - RI) extraímos características qualitativas
relacionadas aos fluxos de ar pulmonar e esofágico.
Os traçados dos fluxos pulmonares na presença de emissão esofágica nos
permitiram observar se a curva manteve a mesma forma apresentada sem emissão, isto é,
com um único pico de amplitude, ou se a mesma variou. Quando a curva revelou dois picos
de amplitude, foi denominada bifásica (Gráfico 2), em contraposição à anterior, designada
monofásica (Gráfico 1). A curva bifásica caracterizou-se por um primeiro pico, de amplitude
menor, e um segundo pico sempre maior que o primeiro - o pico de amplitude máxima.
A partir dos traçados RI C 1 e RI C2 consideramos a presença da simultaneidade
ou não dos fluxos esofágico e pulmonar durante as emissões sonoras. Na presença de
simultaneidade, ou seja, sincronia, avaliamos o comportamento do início da emissão
239
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
esofágica com relação aos picos de amplitude do fluxo expiratório pulmonar. Assim,
dividimos a sincronia em três tipos:
− Tipo 1: quando o início do fluxo esofágico coincide com o início da formação do pico de
amplitude da curva monofásica (Gráfico 3);
− Tipo 2: quando o início do fluxo esofágico coincide com o início da formação do pico de
amplitude máxima da curva bifásica (Gráfico 4);
− Tipo 3: quando o início do fluxo esofágico ocorre após o pico de amplitude da curva
monofásica (Gráfico 5).
Os tipos de sincronia foram analisados considerando-se as qualidades vocais.
RESULTADOS E COMENTÁRIOS
Dos traçados obtidos quanto às curvas do ar pulmonar expirado através do traqueostoma
durante a respiração sem emissão esofágica associada (Registro Preliminar), pudemos
observar que para 100% dos indivíduos as curvas foram monofásicas, com um único pico de
amplitude que decai rapidamente no início, seguindo-se logo depois uma queda mais lenta
(Gráfico 1). Tal curva exemplifica o padrão de expiração normal, encontrado em indivíduos
sem alterações pulmonares (BOUHUYS, 1977), o que indica a manutenção do padrão
respiratório normal nos indivíduos laringectomizados.
Dos traçados obtidos da expiração pulmonar através do traqueostoma (Registro I
- Canal 2), pudemos observar dois tipos de curva expiratória pulmonar na associação com a
emissão esofágica: a curva monofásica e a curva bifásica.
Em sete dos dez indivíduos laringectomizados, não houve alteração do padrão da
curva expiratória pulmonar apresentada no silêncio (RP); os indivíduos mantiveram a curva
monofásica na associação com a emissão esofágica (RI C2). Para os outros três indivíduos
houve alteração: de curva monofásica apresentada no silêncio, para curva bifásica de
expiração pulmonar (Gráfico 2), quando passou a emitir em voz esofágica.
Não encontramos na literatura consultada nenhuma referência a esse tipo de
curva em qualquer patologia. Sua descrição aparece, portanto, pela primeira vez neste
trabalho. A curva bifásica de expiração pulmonar é caracterizada por um pequeno pico de
fluxo expiratório (pico menor), logo seguido por outro pico expiratório, sempre de maior
amplitude que o primeiro (pico de amplitude máxima), dentro da mesma fase expiratória.
Os três indivíduos que alteraram sua curva expiratória pulmonar, obtiveram
qualidade de voz esofágica ótima. Provavelmente, tais indivíduos utilizaram-se de um
mecanismo que altera sua curva, de monofásica para bifásica, quando lhes é solicitada a
emissão esofágica. Este evento pode ter ocorrido para facilitar o mecanismo de produção da
voz esofágica, o que justificaria a qualidade vocal ótima.
Da análise concomitante dos traçados RI C1 e RI C2, isto é, o fluxo esofágico
exalado através das cavidades oral e nasal, e o fluxo pulmonar expirado através do
traqueostoma, respectivamente, pudemos observar que todos os indivíduos apresentaram
associação entre ambos, o que comprova a sincronia entre a respiração e a emissão esofágica
em 100% dos indivíduos (gráficos 3, 4 e 5), defendida por vários autores (BURGER E
KAISER, 1925; FROESCHELS, 1928; STETSON, 1937; MASON, 1950; MOOLENAARBIJL, 1951; BATEMAN, 1953; Dl CARLO et al, 1955; ROBE et al., 1956; SNIDECOR E
CURRY, 1960; EDELS, 1983).
Se considerarmos que o indivíduo passou várias décadas usando o ar expiratório
pulmonar para a fala, será compreensível a dificuldade da tentativa de dissociar
240
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
esse mecanismo, impedindo que o ar saia através do traqueostoma enquanto se fala usando a
voz esofágica. É provável que o mecanismo da fala com o ar expiratório esteja fixado
neurologicamente através de engrama.
Desta sincronia entre emissão esofágica e expiração pulmonar podemos observar
a presença de três tipos de resposta básica, conforme a relação temporal entre os dois
eventos estudados, isto é, entre a exalação esofágica e a expiração pulmonar. Cada indivíduo
manteve o seu tipo de resposta durante todas as emissões do teste, comprovando a constância
intrafalante.
Na resposta de tipo 1 (Gráfico 3), observamos que o início da exalação esofágica
foi concomitante com o início da expiração pulmonar, sendo a curva expiratória pulmonar
monofásica. Apresentou este tipo de resposta, um grupo de três indivíduos, todos com
qualidade vocal ótima.
Na resposta de tipo 2 (Gráfico 4), observamos uma curva expiratória pulmonar
bifásica, e o início da exalação esofágica ocorrendo sempre concomitantemente com o início
do segundo pico da curva bifásica, pico de amplitude máxima. Outro grupo de três
indivíduos apresentou essa resposta; novamente os três eram categorizados com qualidade
vocal ótima.
Na resposta de tipo 3 (Gráfico 5), o início da exalação esofágica deu-se sempre
após o pico de amplitude do fluxo expiratório pulmonar, com curva expiratória pulmonar
monofásica. Os quatro indivíduos restantes apresentaram esta resposta, dos quais dois com
qualidade vocal boa e dois com regular.
A partir dos dados descritos, levantamos a hipótese da possibilidade de dois
ajustes motores diferentes na emissão esofágica: a sincronia total e a sincronia parcial.
A sincronia total seria representada pelas respostas de tipo 1 e 2, uma vez que, em
ambas, o início da exalação esofágica coincide com o início do pico de maior amplitude do
fluxo expiratório pulmonar. Convém ressaltar que todos os indivíduos deste grupo
apresentaram qualidade vocal ótima.
A sincronia parcial seria representada pela resposta de tipo 3, uma vez que o
início da exalação esofágica ocorre somente após o pico de amplitude do fluxo expiratório
pulmonar, ou seja, em atraso. Dos indivíduos que apresentaram este tipo de sincronia parcial,
nenhum pertencia ao grupo de qualidade vocal ótima, e sim aos grupos de boa e regular.
Estas relações de sincronia total e parcial sugerem que melhor será a qualidade vocal
esofágica, quanto mais efetiva for a sincronia entre respiração e emissão.
É importante lembrar que todos os indivíduos apresentaram curva monofásica
quando da expiração sem emissão. Portanto, o aparecimento de curva bifásica em três
indivíduos indica a necessidade de um novo ajuste motor como facilitador da emissão
esofágica. É viável supor que a curva bifásica reflete uma tentativa de refrear a expiração
pulmonar com o objetivo de torná-la simultânea à exalação esofágica, a fim de melhorar o
resultado acústico obtido, isto é, a qualidade vocal.
Em nenhuma ocasião a emissão esofágica iniciou-se antes do pico de amplitude
máxima do fluxo expiratório pulmonar, o que acrescenta mais um dado a favor da sincronia
entre respiração e emissão esofágica, indicando que a emissão esofágica na ausência da
expiração pulmonar não é um procedimento natural.
SAMUEL & ADAMS (1976) relatam que o diafragma e presumivelmente a
parede torácica são responsáveis pelo carregamento de ar do esôfago, mantendo a coluna de
ar sob pressão e em contato com o esfíncter faringo-esofágico; a dilatação esofágica ocorre
muito rapidamente para ser devida à ação peristáltica, sendo provavelmente o resultado da
queda na pressão intratorácica quando o diagrama desce. Em conclusão,
241
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
bons falantes esofágicos apresentam movimentos de esôfago e diafragma coordenados,
enquanto que falantes pobres apresentam movimentos diafragmáticos reduzidos ou
descoordenados aos do esôfago. SALMON (1979) também ressalta a importância da
movimentação diafragmática num estudo que aponta um acentuado incremento na pressão
interna do esôfago quando de uma inspiração pulmonar, passando do valor de repouso em
torno de -4 a -7 mmHg para -20 mmHg. Nossos achados induzem a supor que esta
coordenação entre movimentação diafragmática e esofágica tenha ocorrido de forma mais
efetiva em nossos melhores falantes, o que reforça a sincronia dos fluxos.
CONCLUSÕES
1- Foi de 100% a sincronia entre expiração pulmonar e exalação esofágica na emissão das
vogais pelos indivíduos laringectomizados.
2- Durante a emissão esofágica, 30% dos indivíduos laringectomizados alteraram a curva
expiratória pulmonar, de monofásica para bifásica, todos portadores de qualidade vocal
esofágica ótima.
3- Houve constância intrafalante quanto ao tipo de sincronia entre a expiração pulmonar e a
exalação esofágica.
4- O início da exalação esofágica coincidiu com o pico da expiração pulmonar, em falantes
com qualidade vocal esofágica ótima.
5- Falantes com qualidade vocal esofágica boa e regular apresentaram atraso no início da
exalação esofágica, em relação ao pico da expiração pulmonar.
* Apresentado no II Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1994
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BOUHUYS, A. The physiology of breathing. New York, Grune & Stratton, 1997, p.173-232
BURGER, H.; KAISER, L. Speech without a larynx. Acta Otolaryngol., 8:90-7, 1925.
DICARLO, L.M.; AMSTER, W.W.; HERER, G.R. Speech after laryngectomy. Syracuse,
Syracuse University, 1955.
DIEDRICH, W.M.; YOUNGSTROM, K.A. Alaryngeal speech. Springfield Ill, Charles C.
Thomas, 1966.
EDELS, Y. Pseudo-voice: its theory and practice. IN: ______ Laryngectomy – diagnosis to
rehabilitation. London, Aspen Sistem Corporation, 1983 , p.107-41.
FRÕESCHELS, E. Ein Fali von Oesophagusatmung u. Oesophagustimme nach
Kehlkopfextirpation. Wien Med Wochenschr, 78:1435, 1928.
GATEWOOD, E.T. The mechanism of esophageal voice following laryngectomy. Virgínia
Med Monthly, 71:9-13, 1944.
HOWIE, T.O. Reabilitation of the patient after laryngectomy. Occup Ther, 26:372-83, 947.
242
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
LE HUCHE, F. A voz sem laringe. Belo Horizonte, Andrei, 1980, 120p.
LEVIN, N.M. Teaching the laryngectomized patient to talk. Arch Otolaryngol, 32:299-314,
1940.
MARTIN, H. Rehabilitation of the laryngectomee. Cancer, 16:823-41, 1963.
MASCHERPE, M. As vogais -português. In: ______ – Análise comparativa dos sistemas
fonológicos do inglês e do português. Tese de Doutorado. Faculdade de Filosofia,
Ciências e Letras de Assis, São Paulo, 1970, p.48-57.
MASON, M. The rehabilitation of patients following surgical removal of the larynx. J
Laryngol Otol, 64:759-70, 1950.
MOOLENAAR-BIJL, A.J. Some data on speech without larynx. Folia Phoniatr (Basel), 3:79, 1951.
ROBE, E.Y.; MOORE, P.; ANDREWS Jr, A.H.; HOLINGER, P.H. A study of the role of
certain factors in the development of speech after laryngectomy: 3-Coordination of
speech with respiration. Laryngoscope (St Louis), 66:481-99, 1956.
SALMON, S.J. Methods of air intake for esophageal speech and their associated problems
IN: KEITH, R.L.; DARLEY, F.L. Laryngectomee rehabilitation. Houston, College
Hill, 1979, p.2-28.
SAMUEL, P.; ADAMS, F.G. The role of oesophageal and diaphragmatic movements
inalaryngeal speech. J Laryngol Otol, 90:1105-11, 1976.
SNIDECOR, J.C.; CURRY, E.T. How effectively can the laryngectomee expect to speak?
Laryngoscope (St Louis), 70:62-7, 1960.
STERN, H. - Grundprinzipien der Sprach-u. Stimmaausbildung bei laryngektomierten, nebst
einem neuen Beitrag zum Machanismus der Sprach u. Stimme derartig Operierten.
Wien.Klin Wochenschr, 33:540, 1920.
243
Gráfico 2 : Curva expiratória pulmonar bifásica na presença de emissão
esofágica.
Gráfico 1 : Curva expiratória pulmonar monofásica na presença de emissão
esofágica.
Gráfico 3 : Resposta de sincronia Tipo 1:
início da exalação esofágica
junto com o início do pico de
amplitude da expiração pulmonar
(curva expiratória pulmonar monofásica).
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
244
Gráfico 4 : Resposta de sincronia Tipo 2:
início da exalação esofágica
junto com o início do pico de
amplitude máxima de expiração
pulmonar
(curva
expiratória
pulmonar bifásica).
Gráfico 5 : Resposta de sincronia Tipo 3:
início da exalação esofágica
após o pico da amplitude do
fluxo
expiratório
pulmonar
(curva
expiratória
pulmonar
monofásica).
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
245
LARINGECTOMIA PARCIAL SUPRACRICOÍDEA:
AVALIAÇÃO PERCEPTIVA AUDITIVA E ACÚSTICA
DA VOZ
Luciana P. Vale
Teresa C.R.D.M. Amaral
José F. Góis Filho
Erica E. Fukuyama
Paulo J. Valentim
Manoel J.R. Valle Neto
Luiz H.F. Barbosa
Hugo V.L. Ramos
Luciano R. Neves
Flávio A.P. Settani
Almir A. Feitosa
INTRODUÇÃO
Em 1959, MAYER E RIEDER descreveram a laringectomia parcial
supracricoídea pela primeira vez. Em seguida LABAYLE E BISMUTH (1972), PIQUET et
al. (1974 e 1986), GUERRIER et al. (1987) e LACCOURREYE et al. (1990) também
estudaram esta técnica.
As indicações cirúrgicas incluem carcinomas supraglótico e glótico (T1 e T2),
casos selecionados de T3 e T4 e alguns casos de seio piriforme (LACCOURREYE et al.,
1995), podendo ser a laringectomia parcial supracricoídea considerada um tratamento
alternativo para carcinomas laríngeos selecionados, além da radioterapia, laringectomia total,
laringectomia “near-total” e laringectomia supraglótica (NAUDO et al., 1998).
246
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Na laringectomia parcial supracricoídea mantém-se a cartilagem cricoídea, o osso
hióide e ao menos uma cartilagem aritenóide a fim de preservar as funções laríngeas
(respiração, deglutição e fonação). As pregas vocais e a cartilagem tireóide são totalmente
removidas e o espaço pré-epiglótico é quase todo ressecado. A manutenção da cartilagem
cricoídea permite a retirada da traqueostomia, e a preservação de pelo menos uma aritenóide
possibilita melhores condições para a produção da voz e da função esfincteriana da laringe
durante a deglutição (PIQUET et al., 1986; GUERRIER et al., 1987; LACCOURREYE et
al., 1990a; LACCOURREYE et al., 1990b; BUCHMAN et al., 1995; LACCOURREYE et
al., 1995d; LACCOURREYE et al., 1995e)
Há duas formas de fechamento da laringe após a laringectomia parcial
supracricoídea: cricohioidopexia e cricohioidoepiglotopexia. Na primeira, o fechamento é
realizado entre a cartilagem cricoídea e o osso hióideo . Na segunda, utiliza-se, além dessas
estruturas, a cartilagem epiglote.
No período pós-operatório, a traqueostomia deve ser retirada o quanto antes pois
esta reduz a elevação laríngea durante a deglutição e perturba a sensibilidade dos receptores
mecânicos laríngeos. A retirada permite uma rápida mobilização das cartilagens
aritenoídeas, preservando o reflexo de tosse e prevenindo infecção pulmonar (NAUDO et al.,
1998). A sonda nasoenteral deve ser mantida até o paciente ser capaz de deglutir sem
apresentar engasgos, tosse ou outros sinais de penetração ou aspiração laríngea, verificados
através de avaliações específicas.
Os pacientes submetidos a esta cirurgia comunicam-se através de voz laríngea,
não necessitam de traqueostoma definitivo e, por vezes, apresentam dificuldades de
deglutição no período pós-operatório imediato, sendo reabilitados frequentemente com
sucesso.
A voz após este tipo de cirurgia têm sido estudadas por LACCOURREYE et al.
(1995d, e), GÖIS et al. (1998) e NASCIMENTO (1999). Apesar dos pacientes apresentarem
qualidade vocal, pitch, loudness e vários parâmetros acústicos alterados em relação aos
indivíduos normais, são capazes de manter uma comunicação satisfatória e inteligível.
O objetivo deste estudo foi realizar a avaliação perceptiva auditiva e acústica da
voz de 8 pacientes submetidos à laringectomia parcial supracricoídea.
MATERIAL E MÉTODO
De junho de 1997 a abril de 1999, dezesseis pacientes foram submetidos a
laringectomia parcial supracricoídea, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Instituto do Câncer “Arnaldo Vieira de Carvalho”. Destes pacientes, foram estudados 8
homens com idade entre 47 e 73 anos (média de 62,5 anos) portadores de carcinoma
espinocelular da laringe. De acordo com a classificação clínica da UICC e da AJCC, 1
paciente era TiaN0M0, 1 era T1bN0M0, 4 eram T2N0M0 e 2 eram T4N0M0. O paciente
com a classificação T1aN0M0 foi sub
247
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
metido inicialmente à radioterapia e posteriormente à laringectomia parcial supracricoídea
como cirurgia de resgate. Os 2 pacientes estadiados como T4N0M0 foram classificados
como T4 devido à invasão da cartilagem tireoídea, sendo submetidos a esvaziamento
cervical seletivo bilateral. A reconstrução laríngea realizada foi cricohioidopexia em três
pacientes e cricohioidoepiglotopexia em cinco (TABELA 1).
TABELA 1: Pacientes submetidos à laringectomia parcial supracricóidea, segundo
idade, sítio primário, estadiamento e tipo de cirurgia:
Nome
Idade
JR
AEF
FPN
LAM
PER
DV
OVG
AGP
62
73
65
47
56
65
60
72
Sítio
Primário
PVD
PVD, CA, PVE
PVD, CA, PVE
PVD
PVD, CA, PVE
PVD, CA, PVE
PVD
PVE, CA
TNM
Cirurgia
T2N0M0
T4N0M0
T4N0M0
T2N0M0
T1bN0M0
T2N0M0
T2N0M0
T1aN0M0
RDP PRÉ
CHEP
CHP
CHEP
CHEP
CHEP
CHP
CHP
CHEP
(Cururgia de
resgate)
Legenda:
PVD – prega vocal direita
T – tumor
CHP – cricohioidopexia
PVE – prega vocal esquerda N – nódulos CHEP – cricohioideopiglotopexia
CA – comissura anterior
M – metástase
Duas fonoaudiólogas realizaram a análise perceptiva auditiva quanto ao tipo de
qualidade vocal (rouca, soprosa, áspera, tensa, diplofônica), ressonância vocal (normal,
laringo-faríngica ou laríngea), pitch (agudo, grave ou normal) e a loudness (forte, fraca e
normal). Para análise acústica da voz utilizou-se o programa “Multi Dimensional Voice
Program (MDVP)” da Kay Elemetrics. Os pacientes foram colocados em pé, com os braços
estendidos ao longo do corpo, microfone à 15 cm da boca e foram instruídos a emitirem as
vogais sustentadas /a, i, u/. Destas, foram selecionados trechos de aproximadamente 3
segundos para a extração dos parâmetros de frequência fundamental (f0), jitter (quociente de
perturbação do pitch ou PPQ ), shimmer (quociente de perturbação da amplitude ou APQ) e
proporção ruído-harmônico (NHR). Para a análise, foram obtidas médias de cada um destes
parâmetros para cada vogal analisada.
RESULTADOS
Na avaliação perceptiva auditiva, as qualidades vocais mais encontradas foram a
rouca e a tensa, porém encontrou-se, para alguns pacientes, componentes de diplofonia,
aspereza e soprosidade. A ressonância foi laringo-faríngica em todos os casos, o pitch foi
agudo e a loudness foi fraca em 6 dos 8 pacientes (TABELA 2).
248
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
TABELA 2: Resultados da avaliação perceptiva auditiva da voz, segundo os parâmetros
de qualidade vocal (Q.V.), ressonância, pitch e loudness.
Nome
JR
AEF
FPN
OVG
LAM
PER
DV
AGP
Legenda:
Q. V
Ressonân.
Pitch
R-T-D
Lar-faríng.
Nomal
R-T
Lar-faríng.
Agudo
T-R-Á
Lar-faríng.
Agudo
R-S
Lar-faríng.
Grave
R-T
Lar-faríng.
Agudo
R-S
Lar-faríng.
Agudo
T
Lar-faríng.
Agudo
T-R
Lar-faríng.
Agudo
R – rouca
T – tensa
D – diplofônica
A – áspera
S – soprosa
Lar-faring – laringo-faríngica
Loudness
Forte
Normal
Fraco
Fraco
Fraco
Fraco
Fraco
Fraco
Na avaliação acústica, a frequência fundamental média encontrada para as vogais
/a, i, u/ foi 203,2 Hz; 209,5 Hz e 258,0 Hz, respectivamente, valores estes acima do limite
superior esperado para o sexo masculino (80 a 150Hz). Os valores de jitter (PPQ), shimmer
(APQ) e proporção ruído-harmônico (NHR) mostraram-se acima dos valores de normalidade
estipulados pelo programa MDVP. O APQ foi o parâmetro mais alterado para todas as
vogais (TABELA 3).
TABELA 3: Resultados da avaliação acústica da voz de pacientes submetidos à
laringectomia parcial supracricóidea, segundo os parâmetros de frequência fundamental
(Fo), jitter (PPQ) , shimmer (APQ) e proporção ruído-harmônico (NHR):
Fo(Hz)
PPQ (%)
APQ(%)
NHR
Vogal /a/
203,25
4,10%
10,72%
0,52
Vogal /i/
209,5
4,19%
8,76%
0,36
Vogal /u/
258
3,36%
9,56%
0,38
NORMAL
80-150Hz
0,84%
3,07%
0,19
DISCUSSÃO
A laringectomia parcial supracricoídea possibilita a realização de uma cirurgia
conservadora para o carcinoma avançado laringeo que necessita de uma laringectomia total
ou “near-total”, e também um procedimento que permite maior controle local que não se
consegue com a laringectomia parcial vertical ou radioterapia para carcinoma de laringe
estádio II (PIQUET et al., 1986; GUERRIER et al., 1987; LACCOURREYE et al., 1990;
LACCOURREYE et al., 1990a,b)
249
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
A qualidade vocal rouca era esperada pois, as estruturas mais importantes para a
produção harmônica da voz - pregas vocais – são retiradas na laringectomia parcial
supracricoídea. Já a qualidade vocal tensa foi encontrada pois a maior parte dos pacientes
apresentavam dificuldades de vibração dos tecidos laríngeos remanescentes. Isto gerou
esforço fonatório excessivo de trato vocal (veias túrgidas à fonação, aumento de massa
cervical) para que a voz pudesse ser produzida, o que também justifica a ressonância laringofaríngica e o pitch agudo.
Em seus trabalhos, BUCHMAN et al. (1995); LACCOURREYE et al. (1995d,e)
encontraram frequência fundamental (f0) em torno de 137Hz (LACCOURREYE et
ai.,1995e) e 150Hz (LACCOURREYE et al.,1995d), valores estes dentro dos limites
esperados para pessoas normais. No entanto, estes autores comentam que a variabilidade da
f0 foi muito grande (de 71 a 362Hz (LACCOURREYE et al.,1995e) e 83 a 353Hz
(LACCOURREYE et al., 1995d). Ainda LACCOURREYE et al., constataram que seus
pacientes reconstruídos com cricohioidoepiglotopexia apresentavam valores de f0
aumentados em relação aos reconstruídos com cricohioidopexia.
Em nossos estudos, os dados de f0 obtidos foram maiores do que aqueles
apresentados por LACCOURREYE et al.(1995e,d). Acreditamos que isso tenha ocorrido
pois todos os nossos pacientes apresentavam rigidez dos tecidos remanescentes da laringe
com consequente dificuldade de vibração destes, o que gerou grande tensão fonatória. Além
disso, nenhum dos nossos pacientes haviam sido submetidos à terapia fonoaudiológica pósoperatória para reabilitação da voz, onde o objetivo seria aumentar a vibração dos tecidos
laríngeos e diminuir o esforço fonatório.Os valores de jitter e shimmer são indicadores da
estabilidade vibratória das pregas vocais durante a fonação, no que se refere à sustentação da
frequência fundamental e da intensidade (HORII, 1980). Os valores aumentados de jitter
(PPQ) e shimmer (APQ) encontrados neste trabalho sugerem grande aperiodicidade na
produção vocal em decorrência da mudança na fisiologia fonatória. Já a proporção ruídoharmônico (NHR) alterada sugere maior quantidade de componentes de ruído do que de
harmônicos na voz. Como afirmou LACCOURREYE et al.(1995d), na laringectomia parcial
supracricoídea há a ressecção do espaço paraglótico e da musculatura intrínseca da laringe.
A mucosa sobre a aritenóide remanescente não está mais estendida sobre uma musculatura
adaptada como na glote normal, o que poderia causar a instabilidade do padrão vibratório e
um incompleto fechamento da neoglote.
CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados da avaliação perceptiva auditiva e acústica da voz
de 8 pacientes submetidos à laringectomia parcial supracricoídea, concluímos:
− rouquidão e tensão foram os tipos de qualidade vocal mais encontradas;
− todos os pacientes apresentaram ressonância laringo-faríngica;
− o pitch e a loudness encontrados para a maior parte dos pacientes foram
agudo e fraca, respectivamente;
− a frequência fundamental mostrou valores aumentados;
− os parâmetros de jitter (PPQ), shimmer (APQ) e proporção ruído-har mô nico
(NHR) mostraram valores alterados para todos os pacientes.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia
250
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BUCHMAN, L.C., LACCOURREYE, O., WEINSTEIN, G., GARCIA, D., JOUFFRE, V.,
BRASNU, D. Evolution of speech and voice following supracricoid partial
laryngectomy. J Laryngol Otol, 109: 410-3, 1995.
GÓIS, J.F., FUKUYAMA, E.E., VALENTIM, P.J., IHA, L.C., CERVANTES, O.,
ABRAHÃO, M., NASCIMENTO, L. A., ANGELIS, E.C., SETTANNI, F.A.P.,
SERAFINI F. - Acoustic and perceptual voice evaluation after supracricoid partial
laryngectomy with cricohyoidopexy and cricohyoido-epliglottopexy IST WORLD
CONGRESS ON HEAD AND NECK ONCOLOGY, Madrid, 1998.
GUERRIER, B.; LALLEMANT, J.G.; BALMIGERE, G.; BONNET, P.H.; ARNOUX, B.
Notre expérience de la chirurgie reconstrutive dans les cancers glottiques. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 104:175-9, 1987.
HORII, Y. Jitter and Shimmer differences among sustained vowel phonations. J Speech Hear
Res, 23: 202-9, 1980.
LABAYLE, J.; BISMUTH, R. La laryngectomie totale avec reconstitution. Ann Otolaryngol
Chir Cervicofac. 88:219-28, 1971.
LACCOURREYE H, L. A.; CCOURREYE, O.; WEINSTEIN, G.; MENARD, M.;
BRASNU, D. Supracricoid Laryngectomy with cricohioidoepiglottopexy: a partial
laryngeal procedure for glottic carcinoma. Ann Otol Rinol Laryngol, 99:421-6,
1990a.
LACCOURREYE, H.; LACCOURREYE, O.; WEINSTEIN, G.; MENARD, M.; BRASNU,
D. Supracricoid Laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure
for sellected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope 100:735-741,
1990b.
LACCOURREYE, H.; BRASNU, D.F.; GUILY, J.L.S. New concepts in conservation
surgery of the larynx. IN: FRIED, M.P. The larynx: a multidisciplinary approach,
2ed. St. Louis, Mosby Year Book, 1995c.
LACCOURREYE, O.; BUCHMAN, L.C.; WEINSTEIN, G.; BIACABE, B.;
LACCOURREYE, H.; BRASNU, D. Duration and frequency characteristics of
speech and voice following supracricoid partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol
Laryngol ; 104: 516-521, I995d.
LACCOURREYE, O.; BUCHMAN, L.C.; WEINSTEIN, G.; JOUFFRE, V.;
LACCOURREYE, H.; BRASNU, D. Acoustic parameters and speech analysis after
supracricoid hemilaryngopharyngectomy. Laryngoscope, 105:1223-1226, 1995e.
MAYER, E.H.; RIEDER, W. Technique de laryngectomie permettant de conserver la
perméabilité respiratoire (La cricohioidopexie). Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
76:677-681, 1959.
NASCIMENTO, L.A. Análises perceptiva auditiva, temporal e acústica computadorizada da
voz em pacientes submetidos a laringectomia parcial supracricoídea com
cricohioidopexia ou cricohioidoepiglotopexia. Tese de Mestrado. Universidade
Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, 1999.
251
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
NAUDO, P.; LACCOURREYE, H.; LACCOURREYE, O.; WEINSTEIN, G.; MENARD,
M.; BRASNU, D.; JOUFFRE, V. Complications and functional out-come after
supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Otolaryngol Head
Neck Surg. 118:124-9, 1998.
PIQUET, J.J.; DESAULTY, A.; DECROIX, G. Cricohioidoepiglottopexie: Technique
opératoire et resúltats fonctionels. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 91:681-9, 1974.
PIQUET, J.J.; DARRAS, J.A.; BERRIER, A.; ROUX, X.; GARCETTE, L. Les
laryngectomies sub-totales fonctionelles avec cricohioidopexie. Technique,
indication, résultats. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 103:411-5, 1986.
252
EFICÁCIA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
NAS PARALISIAS E NAS PARESIAS FACIAIS
PERIFÉRICAS
Roberta Busch
Andrea Sguizzard
Leda Vasconcellos
Viviane Alves de Carvalho
Marina Lang Fouquet
INTRODUÇÃO
A mímica facial é responsável por transmitir emoções e sentimentos, assim como
auxiliar na manutenção da atenção do interlocutor durante a comunicação. A perda dos
movimentos faciais, além do prejuízo estético, impede que o paciente expresse de forma
plena seus sentimentos, podendo acarretar em um déficit na comunicação.
A paralisia no nervo facial (VII par) é definida como ausência ou diminuição dos
movimentos da mímica e expressões faciais e pode acometer pessoas de qualquer faixa
etária, desde recém nascidos até idosos, não importando sexo ou condições sócioeconômicas. (LUCENA, 1993).
As paralisias faciais podem ter origem central ou periférica. Nas de origem
periférica, ocorre lesão do neurônio motor inferior (em alguma parte do trajeto do nervo, a
partir da saída do nervo do sulco bulbo pontino) homolateral à paralisia, acometendo toda
uma hemiface, ou apenas os músculos inervados pelo ramo acometido. Nas paralisias de
origem central ocorre lesão do neurônio motor superior (supranuclear) contralateral ao lado
paralisado, atingindo os músculos do quadrante inferior da face. Pode aparecer contração
involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional (MACHADO, 1993).
As causas das paralisias faciais podem ser: traumática, congênita (síndrome de
Moëbius), infecciosa (otite média aguda, otite média crônica, AIDS, sífilis), metabólica
(diabetes), gestacional (edema generalizado na mulher, que pode acometer o nervo
253
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
facial), neoplásica (tumores encefálicos ou tumores localizados em qualquer local do trajeto do
nervo), idiopática (paralisia de Bell – incidência de 20 a 40% dos casos) e hemorrágica
(hemorragia cerebral).
Dentre as causas neoplásicas, o local de acometimento mais comum do nervo facial
é a glândula parótida. Dependendo da extensão do tumor nesta glândula, haverá compressão ou
invasão do nervo, causando paralisia ou paresia facial antes mesmo da cirurgia de exérese do
tumor.
Na maioria dos casos, esta consequência também ocorre no pós-operatório, devido
à manipulação ou ressecção do nervo durante a cirurgia. Nos casos de abcessos cervicais e nas
cirurgias buco-maxilo-faciais, geralmente ocorre lesão de um dos ramos do nervo facial, mais
comumente, do ramo bucal ou do marginal da mandíbula.
Vários procedimentos terapêuticos têm sido propostos como coadjuvantes ao
tratamento médico, tais como estimulação elétrica, estimulação galvânica, ultra-som,
biofeedback, massagem e terapia miofuncional (GUEDES, 1994; GOFFI-GOMEZ, 1999).
O atendimento fonoaudiológico nas paralisias faciais tem como objetivo avaliar o
prejuízo causado na musculatura facial e nas funções relacionadas à ela e intervir com
processos terapêuticos para minimizar ou sanar estes prejuízos (GUEDES, 1994).
A intervenção fonoaudiológica dependerá da fase de evolução da doença.
A fase flácida é caracterizada pela flacidez da musculatura facial em repouso e pela
ausência ou diminuição da movimentação da hemiface paralisada. Por isso, ocorre uma
assimetria, havendo um desvio da musculatura para o lado sadio. Esta é a fase inicial da
paralisia, quando são realizados exercícios isométricos, acompanhados por massagens
indutoras no sentido do movimento (GOFFI-GOMEZ,1999). A estimulação térmica é indicada
para auxiliar na recuperação da função. É importante verificar se há algum prejuízo nas fases
preparatória e oral da deglutição, devido a uma possível incompetência labial ou a uma
hipofunção do músculo bucinador. Neste caso, devem ser fornecidas orientações para sanar
este déficit.
A fase sequela ocorre após a regeneração das fibras do nervo e caracteriza-se por
uma alteração que permanece após o 3o mês de instalação da paralisia/paresia facial podendose observar a ocorrência de sincinesias, contraturas e diminuição da amplitude do movimento.
Nesta fase, são realizados exercícios isotônicos para melhorar a mobilidade dos músculos e,
caso presentes, as sincinesias podem ser trabalhadas através de exercícios de dissociação de
movimentos.
O prognóstico da terapia depende do tipo da lesão, tempo entre a lesão do nervo e o
início do tratamento, presença ou não de atrofia e empenho do paciente na realização dos
exercícios (CHEVALIER, 1987; GOFFI-GOMEZ, 1999).
Assim, o objetivo desta pesquisa foi verificar a eficácia da terapia fonoaudiológica
no tratamento das paralisias ou paresias faciais periféricas, no que diz respeito à simetria, ao
tônus e à mobilidade dos músculos da mímica facial.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Participaram deste estudo 18 pacientes, 9 do sexo feminino e 9 do masculino, na
faixa etária de 21 a 65 anos. Destes pacientes, 6 foram submetidos a parotidectomia total, 8 a
parotidectomia superficial, 1 a parotidectomia radical, 1 teve abcesso e 2 apresentaram paralisia
de Bell. Como consequência da cirurgia, exceto os que apresentaram paralisia de Bell, 11
sofreram manipulação do nervo facial e 5 ressecção do nervo.
Foi realizado um estudo retrospectivo, por meio da análise de prontuários de
pacientes da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo atendidos no período de
1995 a 1999. Realizamos uma análise comparativa da musculatura e simetria facial
254
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
em repouso e da mobilidade dos músculos da mímica na 1a avaliação e no último
atendimento. Para executar a avaliação, foi adaptada a escala proposta por CHEVALIER
(1987), que é dividida em 4 graus, onde “0” equivale a contração não visível; “1”, a pequena
movimentação de pele; “2”, a percepção leve das rugas; “3”, a aumento das rugas e de sua
profundidade e “4”, a movimentação sincrônica e simétrica.
Dos pacientes que sofreram a ressecção do nervo, 2 permanecem em tratamento e
3 abandonaram após uma média de 5 sessões. Dos pacientes que tiveram apenas a
manipulação do nervo, 1 permanece em atendimento, 3 abandonaram após uma média de 3
sessões e 7 receberam alta fonoaudiológica após uma média de 7 sessões. Os dois pacientes
que apresentavam paralisia de Bell continuam em terapia fonoaudiológica.
Os procedimentos terapêuticos utilizados na fase flácida foram: estimulação
térmica e exercícios isométricos acompanhados por massagens indutoras. Na fase sequela
foram realizados exercícios isotônicos e exercícios para controlar as sincinesias, quando
presentes. Os pacientes foram atendidos em sessões de fonoterapia semanais.
RESULTADOS
Serão apresentados abaixo os resultados obtidos após a fonoterapia realizada com
os pacientes portadores de paresia ou paralisia facial periférica.
LEGENDA
F–
CS –
OO –
EAN –
B–
Z–
R–
DLI –
OL –
TB –
P–
mm. occiptofrontal
mm. corrugador do supercílio
mm. orbicular dos olhos
mm. elevador da asa do nariz
mm. bucinador
mm. zigomático
mm. risório
mm. depressor do lábio inferior
mm. orbicular dos lábios
mm. triangular da boca
mm. Platisma
O GRÁFICO 1 mostra os dados de melhora e de manutenção da mobilidade da
musculatura referentes aos pacientes que sofreram a ressecção do nervo facial.
GRÁFICO 1 – Resultados de melhora e manutenção da mobilidade da musculatura de
pacientes com ressecção do nervo facial
255
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
O GRÁFICO 2 representa os resultados obtidos com os pacientes que tiveram
paralisia de Bell.
GRÁFICO 2 – Resultado de melhora e manutenção da muscuclatura de pacientes com
Paralisia de Bell
O GRÁFICO 3 apresenta os resultados da fonoterapia em pacientes que sofreram
apenas a manipulação do nervo facial.
GRÁFICO 3 – Resultados de melhora e manutenção da musculatura de pacientes com
manipulação do nervo facial
O GRÁFICO 4 representa os dados de normalização de alguns músculos da face
em pacientes que tiveram a manipulação do nervo facial.
GRÁFICO 4 – Resultados de melhora e de normalização da musculatura em pacientes
com manipulação no nervo facial
256
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
COMENTÁRIOS
O GRÁFICO l refere-se aos pacientes que tiveram ressecção do VII par craniano
(N=5). Pudemos observar que, de 5 pacientes, 2 tiveram melhora do tônus dos músculos
frontal e orbicular dos lábios. Houve melhora do tônus dos músculos corrugador do
supercílio, elevador da asa do nariz, risório, triangular da boca, platisma e depressor do lábio
inferior em 3 pacientes e a permanência da alteração em 2 pacientes. Com relação à
mobilidade dos músculos orbicular dos olhos e zigomáticos, 4 pacientes apresentaram
melhora e 1 manteve o quadro inalterado. De 5 pacientes, 2 apresentaram melhora do tônus
do músculo bucinador, 2 não apresentaram melhora do quadro e 1 apresentou dados
incompletos no prontuário.
De acordo com SEGAL et al. (1995) a reabilitação neuromuscular promove
melhoras na musculatura facial dos pacientes, não importando se a paralisia é ou não
crônica. Em nosso estudo observamos que os músculos orbicular dos olhos e zigomáticos
foram os que apresentaram melhor resposta à terapia miofuncional, mesmo nos casos em que
a sequela parecia irreversível, como nas paralisias faciais periféricas com ressecção do
nervo.
SHIAU et al (1995) descreveram um estudo que demonstra o efeito a longo prazo
da reabilitação neuromuscular na paralisia facial. Os autores observaram uma melhora
evidente durante o tratamento, entretanto a função facial tende a piorar com o passar do
tempo, após o término da terapia. Portanto, preconizam sessões de manutenção periódica. Na
presente pesquisa, houve o registro de um paciente que sofreu ressecção do nervo e que após
ter se submetido a um período de terapia, abandonou-a. Após 2 anos retornou ao Setor de
Fonoaudiologia, pois percebeu uma piora do quadro e ao serem retomados os exercícios,
houve melhora da simetria e tônus facial. Esse dado reforça a importância de um
acompanhamento periódico de 3 a 6 meses (SHIAU et al, 1995)
Nos dois casos de paralisia de Bell (GRÁFICO 2) houve melhora da mobilidade
dos músculos frontal, orbicular dos olhos, zigomáticos, triangular da boca, platisma e
depressor do lábio inferior, somente em 1 paciente. Com relação aos músculos corrugador do
supercílio, elevador da asa do nariz, bucinador, orbicular dos lábios e risório, houve melhora
da mobilidade nos dois pacientes. Nestes casos, foi possível observar uma melhora geral da
musculatura, entretanto, não houve uma normalização da sua função. PEITERSON (1994)
relata um estudo com 1701 pacientes com paralisia de Bell, cujo resultado mostra um alto
índice de melhora com normalização da mobilidade da musculatura - 85% dos pacientes
recuperaram a função normal em 3 semanas e 15%, entre 3 e 5 meses. Apenas 12% de sua
amostra apresentou sequelas insignificantes e 18% a permanência da paralisia. Devido ao
pequeno número de casos de paralisia de Bell avaliados em nosso estudo, não foi possível
considerar as conclusões como definitivas.
No GRÁFICO 3 estão descritos os resultados obtidos com os pacientes que
tiveram manipulação do nervo (N=11). Com fonoterapia foi observada melhora da
mobilidade do músculo elevador da asa do nariz em 81,8% (N=9) dos pacientes; dos
músculos frontal, orbicular dos olhos, orbicular dos lábios e zigomáticos em 72,7% (N=8)
dos pacientes; dos músculos corrugador do supercílio e risório em 63,6% (N=7) dos
pacientes e do músculo bucinador em 45,5% (N=5) dos pacientes. Foram encontrados dados
incompletos sobre a melhora dos músculos triangular da boca e platisma em 72,7% dos
prontuários e do músculo depressor do lábio inferior em 63,6% dos prontuários. Este estudo
retrospectivo foi baseado na análise dos prontuários dos pacientes com paralisia facial
atendidos a partir de 1995 e, no início do atendimento, ainda não
257
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
havia um protocolo de avaliação e evolução terapêutica, o que pode justificar a ausência de
dados relacionados a estes músculos.
Muitos pacientes que sofreram a manipulação do nervo, chegaram a ter a
movimentação normalizada de alguns músculos: orbicular do olho, risório, zigomáticos em
45,5% (N=5) dos pacientes; orbicular dos lábios em 36,4% (n=4) dos pacientes; elevador da
asa do nariz e bucinador em 27,3% (N=3) dos pacientes e frontal e corrugador do supercílio
em 9,1% (N=l) dos pacientes, como mostra o GRÁFICO 4.
PARK E WATKINS (1949) obtiveram dados de melhora na mobilidade dos
músculos faciais dos seus pacientes nos 3 a 4 primeiros meses de reabilitação. Esses dados
são semelhantes aos encontrados neste trabalho, uma vez que a média de terapia foi de 2
meses para a alta fonoaudiológica dos pacientes com manipulação do nervo.
Vale ressaltar que encontramos um índice significativo de abandono da terapia.
Dos 18 pacientes, 6 abandonaram o tratamento: 3 pacientes com manipulação e 3 com
ressecção do nervo, com uma média de permanência em terapia de 3 e 5 semanas,
respectivamente. Pode-se inferir que esses achados estão relacionados à falta de
perseverança dos pacientes durante o tratamento, à recuperação espontânea da função
muscular e dificuldade de locomoção devido a questão econômica. GUEDES (1994)
também referiu o abandono dos pacientes durante o tratamento fonoaudiológico, devido à
dificuldade de locomoção ou dependência de terceiros, procedência de outros estados,
presença de outras doenças associadas, não credibilidade na reabilitação e outros.
Durante a realização desta pesquisa, um paciente com ressecção do nervo facial
realizou fonoterapia por 3 meses obtendo melhora da simetria facial em repouso e do tônus
muscular. Apesar destes resultados, houve o encaminhamento médico para
eletroestimulação, observando-se uma piora da simetria facial, hiperemia e edema da
hemiface alterada. Na literatura foram encontrados alguns autores que obtiveram resultados
satisfatórios com o uso da eletroestimulação (FOMBEURS, BERGERAS E CHEVALEIR,
1978; JONGKEES, 1984). Em contrapartida, BARAT (1984) e GUEDES (1994) encontraram
musculatura com tônus aumentado, diminuição da mobilidade e presença de sincinesias em
alguns casos.
CONCLUSÕES
1. Todos os pacientes foram beneficiados da terapia fonoaudiológica;
2. Foi observado melhora da simetria facial e da manutenção do tônus muscular
nos casos de ressecção do nervo facial;
3. Houve uma melhora geral da mobilidade da musculatura facial nos casos de
paralisia de Bell;
4. Houve melhora com normalização da mobilidade dos músculos risório,
zigomáticos e orbicular do olho (45,5%), orbicular dos lábios (36,4%), elevador da asa do
nariz e bucinador (27,3%), frontal e corrugador do supercílio (9,1%) nos casos de
manipulação do nervo;
5. Os músculos orbicular dos olhos e o zigomáticos maior e menor foram os que
mais obtiveram resultados com a fonoterapia em todos os pacientes estudados.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
258
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARAT, M. Principles of rehabilitation in facial paralysis. IN: Facial Nerve – Proceedings
of the fifth Internacional Symposium on the Facial Nerve.. v.1, Bordeaux. S.L. M.
Portmann, Masson, 1984, p. 66-7.
CHEVALIER, A.M. Avaliação da função motora da Face nas lesões periféricas e centrais
IN:. LACOTE, M.; CHEVALIER, A.M.; MIRANDA, A.; BLETON, J.P.
STEVENIN,P. São Paulo, Monole, 1987, p.13-85.
FOMBEURS, J.P.; BERGERAS, D. E CHEVALEIR, A.M. Notre experiénce de la
kinesitherapie et de la rééducation des paralysies faciales périphériques. Ann Chir
Plast, 4: 237-40, 1978.
GOFFI-GOMEZ, M.V.S. A contribuição do trabalho fonoaudiológico na paralisia facial no
câncer de cabeça e pescoço. In: KOWALSKI, L.P.; DIBI, L.L.; IKEDA, M.K. E
DDLE, C. Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal. São Paulo, Frôntis,
1999, p. 523-8.
GUEDES, Z. C. A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao
portador de paralisia facial periférica. Tese de Doutorado. Curso de Pós-Graduação
em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico da Escola Paulista
de Medicina, São Paulo, 1994.
JONGKEES, L.B.W. Medical and physical treatment of facial paralysis. IN: Facial Nerve –
Proceedings of the fifth Internacional Symposium on the Facial Nerve.. 1, Bordeaux.
S.L. M. Portmann, Masson, 1984, p. 66-7.
LUCENA, A.C.T. Fisioterapia na paralisia facial periférica. São Paulo, Lovise, 1993, 96p.
MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. São Paulo, Atheneu, 1993.
PARK. H.P. E WATKINS, A.L. Facial paralysis analysis of 500 cases. Arch Phys Med, 30:
749-62, 1949.
PEITERSEN, E. Natural history of Bell’s palsy. IN: STENNERT, E.R. The Facial Nerve.
European Archives of otorhinolaryngology, SUPPL, p.547.
SEGAL, B.; ZOMPA, I.; DANYS, I.; BLACK, M.; SHAPIRO, M.; MELMED, C.;
ARTHURS, B. Symmetry and synkinesis during rehabilitation of unilateral facial
paralysis. J Otolaryngol, 24 (3): 143-8, 1995.
SEGAL, B.; HUNTER, T.; DANYS, I.; FREEDMAN, C.; BLACK, M. Minimizing
synkinesis during rehabilitation of the paralyzed face: Preliminary assessment of a
new small – movement therapy. J Otolaryngol, 24 (3): 149-53, 1995.
SHIAU, J.; SEGAL, B.; DANYS, I.; FREEDMAN, C.; SCOTT, S. Long-term effects of
neuromuscular rehabilitation of chronic facial paralysis. J Otolaryngol, 24 (4): 21720, 1985.
259
MONITORIZAÇÃO AUDITIVA NA OTOTOXICIDADE
Andréa Dishtchekenian
Maria Cecília Martinelli lorio
Antonio Sérgio Petrilli
Marisa Frasson de Azevedo
INTRODUÇÃO
A deficiência auditiva tem sido considerada uma doença severamente
incapacitante, em virtude do papel da audição na comunicação humana. Esta pode ser
congênita ou adquirida, e apresentar graus e tipos variáveis. Uma das causas da deficiência
auditiva adquirida é o uso de drogas ototóxicas. Essas drogas lesam as estruturas sensoriais
da orelha interna, podendo afetar tanto o sistema auditivo como o vestibular.
Vários fatores podem influenciar no potencial da toxicidade, como, o agente, a
dose, a duração, a função renal, o uso prévio de outras drogas e a susceptibilidade individual.
A causa mais comum de perda auditiva permanente por drogas ototóxicas tem sido
especialmente verificada com o uso de aminoglicosídeos e derivados da platina, como a
cisplatina (FAUSTI et al., 1984).
Apesar de demonstrar atividade antitumoral eficaz em seres humanos, a cisplatina
possui alto grau de toxicidade auditiva. (AGUILAR-MARKULIS et al., 1981; SKINNER et
al., 1990). Sabe-se que inicialmente, o dano ocorre na base da cóclea, acometendo
primeiramente a audição para altas frequências, podendo progressivamente evoluir para o
ápice, comprometendo as médias e as baixas frequências (STUART et al., 1990).
Tendo em vista as alterações auditivas causadas pela utilização da cisplatina, é
importante a monitorização da audição em pacientes usuários desta droga para se determinar
a progressão da ototoxicidade, quando ela se inicia. Convém ressaltar que um programa
efetivo de monitorização dos efeitos tóxicos na audição, resultaria em detecção precoce da
perda auditiva, e possibilitaria a escolha de tratamentos alternativos (ASHA, 1994; FAUSTI
et al., 1993b).
260
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
No momento em que mudanças dos limiares de audibilidade são notadas,
algumas medidas podem ser tomadas pelo médico especialista como: suspender a medicação
utilizada; utilizar tratamentos alternativos; reduzir ou mudar a dose; ou ainda dar
continuidade ao regime de tratamento, preparando o paciente e a família para uma eventual
perda de audição (PASIC E DOBIE, 1991; FAUSTI et al., 1993b; MENCHER et al., 1995).
É importante ressaltar que a audiometria de altas frequências tem sido
considerada o método de escolha na detecção mais precoce de perda auditiva induzida por
drogas ototóxicas. Esse exame possibilita a detecção de alterações auditivas antes mesmo
que as frequências mais importantes para a compreensão da fala fiquem comprometidas
(FAUSTI et al., 1984; KOPELMAN et al., 1988; FRANK E DREISBACH, 1991; FAUSTI
et al., 1993a; FAUSTI et al., 1994; FAUSTI et al., 1998; DISHTCHEKENIAN et al., 1998).
Esse procedimento tem-se revelado mais sensível do que as emissões otoacústicas
(BENSADON, 1999; BERG, 1999), uma vez que os equipamentos atualmente disponíveis
permitem o registro dos dados até 10000Hz. Em contraste, sabemo s que existem
audiômetros que permitem avaliar os limiares de audibilidade até 20000 Hz.
Por outro lado, alguns autores mencionam a importância da realização das
emissões otoacústicas no diagnóstico precoce de alterações auditivas, quando comparada a
audiometria tonal na faixa de frequências convencional. Apontam, ainda, uma redução da
amplitude das emissões otoacústicas anterior às alterações dos limiares tonais (PROBST,
HARRIS E HAUSER, 1993; ZOROWKA, SCHMITT E GUTJAHR, 1993; OZTURAN et
al., 1996; LITTMAN, MAGRUDER E STROTHER, 1998; KASHIWAMURA, 1998).
Trabalhos experimentais vêm sendo realizados na Northwestern University Chicago - IL, sob a orientação do Prof. Dr. Lazio Stein (Comunicação Pessoal, 2000),
utilizando altas frequências para evocar as emissões otoacústicas com a finalidade de
monitorar a audição de pacientes submetidos à quimioterapia.
Concordando com a utilização da audiometria de altas frequências como um
procedimento efetivo na avaliação dos efeitos ototóxicos, a American Speech-LanguageHearing Association (ASHA) em 1994, padronizou um protocolo que recomenda alguns
procedimentos para monitorar a audição de pacientes que realizam tratamento com drogas
ototóxicas. Segundo a ASHA, primeiramente é realizada a anamnese, seguida pela otoscopia
e posteriormente pela avaliação audiológica constituída por: audiometria tonal liminar (faixa
de frequências convencional); audiometria de altas frequências (acima de 8000Hz);
logoaudiometria e medidas de imitância acústica. Geralmente, a logoaudiometria e as
medidas da imitância acústica são obtidas na primeira avaliação, mas não necessariamente
retestadas nas avaliações subsequentes, a menos que mudanças dos limiares de audibilidade
sejam notadas. Caso o paciente esteja impossibilitado de responder aos testes audiológicos
subjetivos, medidas objetivas podem ser realizadas, como a audiometria de tronco cerebral e
as emissões otoacústicas.
A partir destes pressupostos, realizamos um estudo cujo objetivo foi monitorar os
limiares de audibilidade de pacientes com diagnóstico de osteossarcoma submetidos à
quimioterapia, sem tratamento prévio.
261
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
MATERIAL E MÉTODO
O material deste estudo foi constituído pelos limiares de audibilidade obtidos em
27 pacientes (54 orelhas) com diagnóstico de osteossarcoma, sem tratamento prévio,
submetidos à quimioterapia com cisplatina, carboplatina e outras drogas associadas. Os
pacientes foram encaminhados pelo Setor de Oncologia Pediátrica do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulis ta de Medicina, ao
Ambulatório da Disciplina de Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina.
Dos 27 pacientes avaliados, 19 eram do sexo masculino e oito do feminino, na
faixa etária de 11 a 20 anos.
Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, otoscopia e avaliação
audiológica constituída por:
• Audiometria tonal liminar na faixa de frequências convencional (250 a 8000Hz);
• Audiometria de altas frequências (9000 a 18000Hz);
• Logoaudiometria, (pesquisa do limiar de reconhecimento de fala e o índice percentual de
reconhecimento de fala);
• Medidas da imitância acústica:
• Timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos, no modo contra e ipsilateral, como uma
forma de avaliação clínica utilizada para descartar qualquer alteração de orelha média.
Para a realização da audiometria tonal liminar convencional e logoaudiometria foi
utilizado o audiômetro da marca MAICO, modelo MA-41, com fones TDH-39 e coxim MX41 (ANSI, 1969). Para a audiometria de altas frequências foi utilizado o audiômetro da
marca INTERACOUSTICS, modelo AS 10 HF e fones KOSS HV-1 A, com limiares de
audibilidade expressos em dBNPS (decibel Nível de Pressão Sonora).
Para a realização das medidas da imitância acústica foi utilizado o analisador de
orelha média da marca INTERACOUSTICS, modelo AZ-7.
Todos os pacientes realizaram o mesmo protocolo de quimioterapia, que consistiu
de nove ciclos, com intervalos de 21 dias entre um ciclo e outro. Conforme pode ser
observado no esquema abaixo, a cisplatina foi administrada na dose de 100mg/m2 em cinco
dos nove ciclos de tratamento.
Esquema do tratamento quimioterápico:
S = semana de tratamento.
A dose total das drogas utilizadas no tratamento quimioterápico foi:
Cisplatina
Carboplatina
Doxorrubicina
Ifosfamida
Mesna
100mg/m2 X 5
500mg/m2 X 5
70mg/m2 X 6
9 g/m2 X 5
9 g/m2 X 5
262
=
=
=
=
=
500mg/m2
2500mg/m2
420mg/m2
45 g/m2
45 g/m2
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
De acordo com o protocolo de tratamento utilizado, foram realizadas quatro
avaliações audiológicas, uma no período pré, duas durante o tratamento (após semanas seis e
17) e uma após a quimioterapia.
Para o estudo dos limiares de audibilidade foi utilizada a mesma referência em
todas as frequências estudadas, sendo que os valores obtidos em dBNA (decibel Nível de
Audição), limiares das frequências de 250 a 8000Hz, foram transformados em dBNPS
(decibel Nível de Pressão Sonora), segundo os valores determinados pelo padrão ANSI,
1969.
Para a análise estatística dos resultados, foram utilizados testes não paramétricos,
levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas.
Para a avaliação de possíveis diferenças entre os limiares obtidos por frequência
testada nos períodos estudados para cada frequência dentro de cada grupo, utilizou-se o teste
não paramétrico para "K" amostras não independentes de Friedman (SIEGEL, 1975),
complementado pelo teste de comparações múltiplas (HOLANDER E WOLFE, 1973).
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de
nulidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Foi realizado inicialmente o levantamento dos limiares de audibilidade obtidos
nos 27 pacientes – 54 orelhas, na faixa de frequências de 250 a 18000Hz, nos períodos pré,
semana seis, semana 17 e após a quimioterapia.
Verificou-se que nove pacientes – 18 orelhas (33,3%), apresentaram limiares de
audibilidade normais na faixa de frequências convencional até o término do tratamento e 18
pacientes – 36 orelhas (66,6%), apresentaram alteração dos limiares de audibilidade na faixa
de frequências convencional, durante a quimioterapia. Desta forma, a amostra foi dividida
em dois grupos: Grupo 1, pacientes que apresentaram limiares de audibilidade normais na
faixa de frequências de 250 a 8000Hz após o término da quimioterapia, e Grupo 2, pacientes
que apresentaram limiares de audibilidade alterados na faixa de frequências convencional
após a quimioterapia.
As Tabelas 1 e 2 mostram as médias dos limiares de audibilidade (dBNPS),
obtidos em cada frequência testada (Hz), nos períodos pré, semana seis, semana 17 e pósquimioterapia, nos Grupos 1 e 2, respectivamente.
Pode-se observar que houve maior incidência de perda auditiva neurossensorial,
bilateral e simétrica, com predomínio nas altas frequências, tanto no Grupo 1, como no 2,
conforme mostram as Figuras l e 2.
A audiometria de altas frequências (9000 a 18000kHz) identificou mudanças nos
limiares de audibilidade em 100% dos casos já na primeira avaliação audiológica realizada
durante quimioterapia, na dose de 300mg/m2 de cisplatina.
No Grupo 1, observou-se que as alterações auditivas ocorreram a partir da
frequência de 11000Hz, não havendo mudanças significantes dos limiares de audibilidade
nas avaliações subsequentes. No Grupo 2, as alterações ocorreram a partir da frequência de
2000Hz, com variação de até 70dB entre os limiares de audibilidade, sendo estas, mais
observadas entre 3000 e 18000Hz.
O início das alterações auditivas predominou na semana seis, isto é, após a
administração de 300mg/m2 de cisplatina, não tendo sido verificadas diferenças estatis -
263
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
ticamente significantes entre os limiares obtidos após a primeira avaliação, durante o
tratamento e as demais. Houve uma tendência à estabilização dos limiares de audibilidade,
mesmo com o aumento da dose da cisplatina.
Não foi realizada, no entanto, a avaliação audiológica dos pacientes entre os três
primeiros ciclos de quimioterapia (SO, S3 e S6), onde verificou-se que há a maior
concentração da cisplatina, pois o protocolo não previa tais avaliações. Tal fato, não permitiu
verificar em qual ciclo ocorreu a instalação inicial das alterações auditivas.
CONCLUSÕES
A quimioterapia proposta por este protocolo leva a perda auditiva
neurossensorial, bilateral e simétrica predominantemente nas altas frequências.
Em 33,3% dos casos induz perda auditiva somente nas altas frequências.
Em 66,6% dos casos provoca perda auditiva que se inicia na faixa de frequências
convencional.
Na dose de 300mg/m2 de cisplatina ocorrem mudanças significantes dos limiares
de audibilidade, que se mantém até o término da quimioterapia, não havendo mudanças
significantes nas avaliações subsequentes.
Estes dados sugerem que a avaliação audiológica seja realizada entre os três
primeiros ciclos de 100mg/m2 de cisplatina (SO, S3 e S6).
Com o intuito de melhor verificarmos o início da instalação das alterações
auditivas, recomendamos que a avaliação audiológica em pacientes submetidos à
quimioterapia com o uso de cisplatina seja realizada a cada ciclo da droga administrada.
Tabela 1 – Valores médios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequências de 250 a 18000 (Hz), por orelha testada, no Grupo 1, nos períodos
pré, S6, S17 e pós-tratamento quimioterápico.
Pré
S6
S17
Pós
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 9000100001100012000130001400015000160001700018000Hz
38,83 24,83 16,67 16,17 16,94 18,11 26,94 23,00 32,78 30,83 29,72 35,56 36,39 43,33 49,44 63,06 73,61 82,22
34,94 21,22 14,17 14,78 15,56 15,33 26,67 21,61 39,17 40,00 44,44 52,22 58,89 68,33 80,83 94,44 99,72 104,72
35,14 21,86 15,36 14,14 15,36 16,29 26,43 23,36 39,64 37,50 40,00 48,57 51,79 60,36 69,29 85,36 93,57 102,14
33,56 20,11 14,17 14,78 15,83 17,28 26,67 23,28 39,72 38,33 43,33 51,11 56,94 67,50 78,89 92,50 98,61 101,94
X2calc=x2calculado
Teste de Friedman
(pré x S6 x S17 x Pós)
X2citríco =7,82
250
X2calc=3,408
900
X2calc=4,773
500
X2calc=7,515
1000
X2calc=4,881
10000
11000
X2calc=4,669 X2calc=14,180*
2000
X2calc=2,908
12000
X2calc=7,738
13000
X2calc=13,234*
3000
X2calc=2,056
14000
X2calc=19,071*
264
4000
X2calc=11,567
15000
X2calc=26,656*
6000
X2calc=0,275
16000
X2calc=31,156*
17000
X2calc=25,000*
8000
X2calc=2,009
18000
X2calc=27,991*
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
Teste de
comparações
múltiplas
pré < pós
pré < pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
Tabela 2 – Valores médios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequências de 250 a 18000 (Hz), por orelha testada, no Grupo 2, nos períodos
pré, S6, S17 e pós-tratamento quimioterápico.
Pré
S6
S17
Pós
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 9000100001100012000 130001400015000 1600017000
36,6122,61 16,11 15,33 16,39 17,28 24,72 20,08 33,61 30,56 31,25 31,53 35,83 43,89 52,36 67,08 73,13
38,0023,72 16,81 24,50 41,53 52,42 70,14 67,44 82,94 80,29 81,32 85,29 88,38 94,09 97,27 103,79105,87
36,6524,96 20,96 23,15 43,27 53,35 69,23 68,58 82,29 80,21 80,21 82,29 85,42 89,09 96,14 103,25105,77
36,3323,72 20,00 28,94 49,44 58,94 75,00 71,89 82,42 81,45 82,10 84,68 89,00 93,52 98,46 102,83104,44
18000
78,61
105,75
106,82
105,63
X2calc= X2calculado
Teste de Friedman
(pré x S6 x S17 x pós)
X2crítico = 7,82
250
X2calc=4,754
500
X2calc=3,705
1000
X2calc=2,176
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
900
X2calc=45,227*
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
10000
11000
X2calc=44,718* X2calc=46,188*
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
2000
X2calc=21,389*
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
3000
X2calc=50,229*
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < pós
12000
13000
X2calc=47,151* X2calc=46,077*
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
4000
X2calc=46,5792*
6000
X2calc=50,900*
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
14000
X2calc=46,631*
15000
X2calc=43,524*
16000
X2calc=31,204*
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré <pós
Teste de
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
Testede
comparações
múltiplas
pré<S6
pré<S17
pré<pós
265
8000
X2calc=51,012*
Teste de
comparações
múltiplas
pré < S6
pré < S17
pré < pós
17000
X2calc=13,831*
18000
X2calc=10,619*
Teste de
comparações
múltiplas
Testede
comparação
múltiplas
pré<S17
pré<pós
pré<S17
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Figura 1 – Valores médios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequências de 0.25 a 18.0 (KHz), por orelha testada, no Grupo 1, nos períodos
pré, S6, S17 e pós-tratamento quimioterápico
266
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Figura 2 – Valores médios dos limiares de audibilidade (dBNPS), obtidos na
faixa de frequências de 0.25 a 18.0 (KHz), por orelha testada, no Grupo 2, nos períodos
pré, S6, S17 e pós-tratamento quimioterápico.
* Apresentado no VII Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia / 1999
267
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUILAR-MARKULIS, N.V.; BECKLEY, S.; PRIORE, R.; METTLIN, C. Auditory
toxicity effects of long-term cis -dichlorodiammineplatinum II therapy in
genitourinary cancer patients. J. Surg. Oncol., 16:111-23, 1981.
AMERICAN NATIONAL STANDARD INSTITUTE. American National Standards
Specification for audiometers. American Standard S3.6-1969. New York, 1969.
AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION Guidelines for the
audiologic management of individuals receiving cochleotoxic drug therapy. ASHA,
36:11-19, 1994.
BENSADON, R.L. Estudo clínico da ototoxicidade da cisplatina: comparação entre os
exames de audiometria tonal convencional, audiometria de altas frequências e
emissões otoacústicas. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo, 1999.100p.
BERG, A.L.; SPITZER, J.B.; GARVIN Jr, J.H. Ototoxic impact of cisplatin in pediatric
oncology patients. Laryngoscope, 109:1806-14, 1999.
DISHTCHEKENIAN, A.; KECHICHIAN, R.; PETRILLI, A.S.; AZEVEDO, M.F.; IORIO,
M.C.M. A study of the hearing of osteosarcoma patients treated with car-boplatin and
cisplatin chemotherapy. IN: CONGRESSO DA ACADEMIA AMERICANA DE
AUDIOLOGIA X., Los Angeles, 1998, Anais.
FAUSTI, S.A.; SCHECHTER, M.A.; RAPPAPORT, B.Z.; FREY, R.H.; MASS, R.E. Early
detection of cisplatin ototoxicity. Cancer, 53:224-31, 1984.
FAUSTI, S.A.; FREY, R.H.; HENRY, J.A.; OLSON, D.J.; SCHAFFER, H.I. Highfrequency testing techniques and instrumentation for early detection of ototoxicity. J.
Rehab. Res. Dev., 30(3):333-41, 1993a.
FAUSTI, S.A.; HENRY, J.A.; SCHAFFER, H.I.; OLSON, D.J.; FREY, R.H.; BAGBY Jr.,
G.C. High frequency monitoring for early detection of cisplatin ototoxicity. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg., 119:661-6, 1993b.
FAUSTI, S.A.; LARSON, V.D., NOFFSINGER, D., WILSON, R.H., PHILLIPS, D.S.;
FOWLER, C.G. High-frequency audiometric monitoring strategies for early
detection monitoring of ototoxicity. Ear Hear., 15:232-9, 1994.
FAUSTI, S.A.; HENRY, J.A.; HAYDEN, D.; PHILLIPS, D.S.; FREY, R.H. Intrasubject
reliability of high-frequency (9-14kHz) thresholds: tested separately vs. following
conventional frequency testing. J. Am. Acad. Audiol., 9:147-52, 1998.
FRANK, R. ; DREISBACH, L.E. Repeatability of high-frequency thresholds. Ear Hear.,
12:294-5, 1991.
HOLANDER, M.; WOLFE, D.A. Nonparametric statistical methods. New York, John Wiley
& Sons, 1973, 503p.
KASHIWAMURA, M. Studies of the evaluation of cochlea function with distortion product
otacoustic emission. Hokkaido Igaku Zasshi, 73:641-62, 1998.
268
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
KOPELMAN, J.; BUDNICK, A.S.; SESSIONS, R.B.; KRAMER, M.B.; WONG, G.Y.
Ototoxicity of high-dose cisplatin by bolus administration in patients with advanced
cancers and normal hearing. Laryngoscope, 98:858-64, 1988.
LITTMAN, T.A.; MAGRUDER, A.; STROTHER, D.R. Monitoring and predicting ototoxic
damage using distortion-product otoacoustic emissions: pediatric case study. J. Am.
Acad. Audiol., 9: 257-62, 1998.
MENCHER, G.T.; NOVOTNY,G.; MENCHER, L.; GULLIVER, M. Ototoxicity and
irradiation: additional etiologies of hearing loss in adults. J. Am. Acad. Audiol.,
6:351-57, 1995.
OZTURAN, O.; JERGER, J.; LEW, H.; LYNCH, G.R. Monitoring of cisplatin ototoxicity
by distortion-product otoacoustic emissions. Auris Nasus Larynx, 23:147-51, 1996.
PASIC, T.R.; BOBIE, R.A. Cis -platinum ototoxicity in children. Laryngoscope, 101: 98591, 1991.
PROBST, R.; HARRIS, F.P.; HAUSER, R. Clinical monitoring using otoacoustic emissions.
Br. J. Audiol., 27: 85-90, 1993.
SKINNER, R.; PEARSON, A.D.J.; AMINEDDINE, H.A.; MATHIAS, D.B.; CRAFT, A.W.
Ototoxicity of cisplatinum in children and adolescents. Br. J. Cancer, 61:927-30,
1990.
SIEGEL, S. Estatística não paramétrica. Mexico, Trillas. 1975. 346p.
STEIN, L. Comunicação pessoal, Chicago, Northwestern University, 2000.
STUART, N.S.A.; WOODROFFE, C.M.; GRUNDY, R.; CULLEN, M.H. Long-term
toxicity of chemotherapy for testicular cancer - the cost of cure. Br. J. Cancer,
61:479-84, 1990.
ZOROWKA, P.G.; SCHMITT, H.J.; GUTJAHR, P. Evoked otoacoustic emissions and pure
tone threshold audiometry in patients receiving cisplatinum therapy. Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol., 25:73-80, 1993.
269
Parte III
RELATOS DE SERVIÇOS DE
ATENDIMENTO
FONOAUDIOLÓGICO À
PACIENTES ONCOLÓGICOS
CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA
HOSPITAL DO CÂNCER - A.C. CAMARGO
O Hospital do Câncer – A. C. Camargo desde a sua inauguração em 1953, vem se
projetando como centro de diagnóstico e tratamento do câncer, com um corpo clínico
composto de cerca de 250 especialistas em oncologia. Apresenta aproximadamente 250 mil
pacientes matriculados, atende cerca de 5500 pacientes novos anualmente, 600 consultas
ambulatoriais diárias e realiza cerca de 500 cirurgias de médio e grande porte, mensalmente.
O Departamento de Fonoaudiologia iniciou o atendimento ao paciente oncológico
em agosto de 1996, para pacientes vinculados ao SUS, convênios e particulares, internos ou
externos. Atende a todos os pacientes com sequelas na comunicação oral e deglutição,
essencialmente decorrentes do tratamento do câncer de cabeça e pescoço, mas também com
encaminhamentos provenientes de outros departamentos, como Pediatria, Neurologia,
Mama, Abdômen, Tórax, entre outros.
O hospital prima pelo modelo de atendimento multidisciplinar de todos os casos.
A Fonoaudiologia integra o corpo clínico do Hospital, com reuniões semanais de discussão
de casos, com participação de outros profissionais. Além disso, participa sistematicamente
das reuniões de outros departamentos, como Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Neurologia e
Pediatria.
Realiza diariamente a videofluoroscopia da deglutição, conjuntamente com o
Departamento de Imagem, para casos internos e externos. Participa, juntamente com o
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, da avaliação funcional da deglutição e
fonação através da nasofibroscopia e telelaringoscopia.
Atua intensamente, também, como formador de profissionais especializados. O
Departamento de Fonoaudiologia oferece estágios para graduandos de último ano, através de
convênio com o Centro Universitário São Camilo, curso de aprimoramento anual, com
provas de seleção realizadas ao final do ano e a partir de 2001, curso de especialização.
Além disso, desde 1998, oferece pós-graduação no nível de mestrado e doutorado, para
profissionais da saúde, incluindo fonoaudiólogos.
273
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Coordenação: Dra. Elisabete Carrara de Angelis
Equipe: Ana Paula Brandão Barros
Cristina Lemos Barbosa Furia
Nívia Maria da Silva Martins
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA – A. C. CAMARGO
Rua Antonio Prudente, 211
CEP: 01509-900 Liberdade
Tel: (0xx11) 3272-5123 / 5124
São Paulo- S.P.
www.hcanc.org.br
274
CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA
HOSPITAL DO CÂNCER - A.C. CAMARGO
O Departamento de Audiologia é responsável pela avaliação da audição tanto no
adulto como na criança, encaminhados de outros departamentos do Hospital. Este funciona
desde 1996 e sua implementação veio da necessidade primordial de atendermos a população
portadora de câncer que necessite de quimioterapia e radioterapia, modalidades terapêuticas
que podem induzir a uma perda auditiva e a alterações do sistema vestibular (labirinto).
As categorias atendidas em nosso serviço são: SUS, convênio e particular para
pacientes deste hospital encaminhados por outros serviços, e particular e convênio para
pacientes externos ao hospital. Os exames oferecidos são audiometia tonal vocal,
imitanciometria, testes vestibulares, potenciais evocados auditivos, emissões otoacústicas e
avaliação do processamento auditivo central.
Oferecemos estágio semestral com aulas práticas e teóricas na área de audiologia.
Fonoaudiólogas: Patricia Helena Pécora Liberman
Maria Elisabete Bovino Pedalini
Maria Valéria Schmidt Goffi
DEPARTAMENTO DE AUDIOLOGIA - A.C. CAMARGO
Rua Antonio Prudente, 211
CEP: 01509-900 Liberdade
Tel: (0xx11) 3272-5123 / 5124
São Paulo-S.P.
www.hcanc.org.br
275
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE SÃO PAULO
O Serviço de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São
Paulo iniciou suas atividades há dez anos.
Em 1994, o trabalho de reabilitação fonoaudiológica foi iniciado com os pacientes
oncológicos de cabeça e pescoço, vinculado ao Departamento de Cirurgia, oferecendo estágio
para fonoaudiólogas já formadas a partir de 1995. Em 1998 foi aprovado o Curso de
Especialização em Voz da Santa Casa de São Paulo.
No Setor, são atendidos pacientes da Santa Casa ou de outros hospitais sub-metidos a
laringectomias totais, laringectomias parciais, cirurgia de cavidade oral e orofaringe,
mandibulectomias, maxilectomias, cirurgia de glândula parótida e tireoidectomias. Na Irmandade
da Santa Casa de São Paulo são atendidos somente pacientes do SUS.
O Serviço de Cabeça e Pescoço conta com uma equipe multidisciplinar constituída
por cirurgiões de cabeça e pescoço, cirurgiões buco-maxilo-faciais, odontólogo que confecciona
as próteses intrabucais, patologista, radiologista, radioterapeuta, fisioterapeutas respiratórios,
nutricionistas, psicóloga, fonoaudióloga e assistentes sociais. Na Instituição são realizados
exames complementares como videofluoroscopia, laringofibroscopia, nasolaringofibroscopia e
teste de insuflação.
Desde 1998, há o Curso de Especialização em Voz, com duração de dois anos e
média de 1100 horas, que oferece oito vagas na área de concentração em voz e quatro vagas na
área de concentração em reabilitação fonoaudiológica a pacientes oncológicos de cabeça e
pescoço. Todas as especializandas têm prática e aulas teóricas em ambas as áreas.
Fonoaudióloga: Marina Lang Fouquet
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
Ambulatório Conde de Lara, Cirurgia - 1o andar.
Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 112
CEP: 01277-900 Santa Cecilia
Tel: (0xx11) 224.0122 Ramal 5882
São Paulo – S.P.
276
HOSPITAL DAS CLÍNICAS / FMUSP
DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas –
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HC-FMUSP) foi instalada em
1957, oriunda da Cirurgia Geral, como o primeiro serviço universitário da Especialidade no
país. Em 1988, teve inicio o atendimento fonoaudiológico, regular, porém feito como
trabalho voluntário. Desde 1992, foi oficializada a presença da Fonoaudiologia dentro da
Disciplina, pela contratação de um fonoaudiólogo através da Fundação Faculdade de
Medicina.
O atendimento é voltado principalmente aos doentes da própria Disciplina,
matriculados no Hospital das Clínicas, sendo custeado pela Secretaria de Saúde do Estado.
Ocasionalmente, são atendidos pacientes vindos de outras Clínicas do HCFMUSP.
Mensalmente, são realizados em média, 100 atendimentos ambulatoriais e 50 em
enfermaria. A demanda maior é representada pela população submetida a laringectomias
parciais, ressecções em cavidade oral e as paralisias laríngeas.
Como exames auxiliares, a Fonoaudiologia conta principalmente com a
laringoscopia realizada pelo médico endoscopista da equipe e com a videofluoroscopia,
realizada no Instituto de Radiologia – HCFMUSP. Todos os exames são feitos com a
presença da fonoaudióloga da Disciplina. Embora não sendo de rotina, também podem ser
solicitados diversos exames, como a eletromiografia ou a manometria, sempre que
necessário. Essas avaliações são realizadas nos Serviços especializados do Hospital das
Clínicas. Desde 1995, anualmente, oito fonoaudiólogos realizam estágio na DCCP,
atendendo em enfermaria e ambulatório e participando de projetos de pesquisa. Além disso,
ministram aulas sobre a atuação fonoaudiológica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço para os
médicos residentes e para o 3o. ano do Curso de Fonoaudiologia – FMUSP. Esse estágio faz
parte de um curso de pós-graduação lato sensu, denominado Programa de Aprimoramento
Profissional “Voz, Comunicação e Sociedade num Contexto Multiprofissional”.
277
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO
Fonoaudióloga: Monique Donata Tonini
SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA DA DISCIPLINA DE CIRURGIA
DE CABEÇA E PESCOÇO - HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
Av.Dr. Éneas de Carvalho Aguiar, 255 8o andar – sala 8174
CEP: 05403-000 Cerqueira César
Tel: (0xx 11) 3069-6425 (Secretaria) 3069-7219 (Ambulatório)
São Paulo- S.P.
278
HOSPITAL DAS CLÍNICAS / FMUSP
CLÍNICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
O atendimento fonoaudiológico ao paciente oncológico do Serviço de
Fonoaudiologia (em especial ao laringectomizado total e parcial) destina-se tanto aos
pacientes da Clínica de Otorrinolaringologia - FMUSP, bem como a pacientes oriundos de
outras instituições ou de outros Estados.
O apoio fonoaudiológico inicia-se sempre que possível no pré-operatório, quando
o paciente e familiares são informados sobre a sequela çirúrgica da perda da voz e também
da possibilidade do aprendizado da voz esofageana. Sempre que possível, eles são
apresentados a um paciente adequadamente reabilitado. Também é oferecido ao paciente um
Manual de Orientação para o dia-a-dia com esclarecimento de dúvidas.
O atendimento ocorre duas vezes por semana. Os pacientes são dividido em dois
grupos: Grupo II, dos iniciantes e Grupo I dos que já estão em nível intermediário ou
adiantado.
Possuímos um jornal “A NOVA VOZ”, pequena publicação mensal da Clínica
Otorrinolaringológica. Este contém assuntos variados e de interesse do grupo de
laringectomizados, bem como tópicos para discussão.
Fonoaudióloga: Maria Lúcia Cleto
SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA EM ONCOLOGIA DA CLÍNICA
DE OTORRINOLARINGOLÓGICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP
Av.Dr. Éneas de Carvalho Aguiar, 255 6o andar sala 6
CEP: 05403-000 Cerqueira César
Tel: (0xx 11) 3069 6385
São Paulo- S.P.
279
HOSPITAL AMARAL CARVALHO
JAÚ - SP
O Hospital Amaral Carvalho passou a dedicar-se à área oncológica no final da
década de 60. Tornou-se referência em Oncologia em 1972, atraindo para seu quadro,
profissionais especializados ao longo de 25 anos. Atende hoje 311 municípios do estado de
São Paulo e 103 municípios de outros estados.
Segundo dados do Registro Hospitalar do Câncer (RHC) do Hospital Amaral
Carvalho, a instituição realizou atendimentos pelas seguintes categorias e sua respectiva
percentual em 1999: SUS (78%), Convênios (15%) e Particular (7%). Foram atendidos um
total de 21.028 pacientes neste ano, no qual o número de casos novos foram 3.534,
apresentando uma taxa de crescimento de atendimentos de 17%. O Departamento de Cabeça
e Pescoço foi responsável pelo atendimento de 320 (7.75%) desses casos novos no mesmo
período.
O Departamento de Fonoaudiologia está em atividade neste hospital desde 1994,
junto ao Departamento de Cabeça e Pescoço, realizando um programa de prevenção e
detecção precoce do câncer de boca. Este visa aumentar o conhecimento da população sobre
as características deste tipo de câncer, esclarecer sobre os fatores de risco e principalmente
ensinar as formas de detecção precoce através do auto-exame da boca e da consulta
odontológica anual de controle.
A equipe multidisciplinar da Instituição conta com os Departamentos de:
Fonoaudiologia, Odontologia, Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Nutrição,além
do corpo clínico. O Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço conta com equipamento
de nasovideolaringoscopia para exame complementar.
280
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Fonoaudióloga: Renata Furia Sanchez
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA - HOSPITAL AMARAL
CARVALHO
Rua Dona Silvéria, 150
CEP 17210-080 - Cx. Postal 38
Tel: (0xx14) 620-1200
Jaú – SP
281
FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO - FOSP
A FOSP é uma instituição geradora de condições para o aprimoramento de ações
médico-assistenciais em oncologia, constituindo-se em órgão de apoio da Secretaria de
Saúde para assessorar a política de saúde em câncer no Estado.
Na instituição, o atendimento fonoaudiológico a pacientes oncológicos de Cabeça
e Pescoço iniciou-se no final da década de 70. Este serviço está inserido na Divisão de
Reabilitação da FOSP que conta com uma equipe multidisciplinar formada por cirurgiões
buco-maxilo-faciais, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social e protéticos especializados.
Essa equipe tem como objetivo a reabilitação funcional e estética dos pacientes oncológicos
de cabeça e pescoço, por meio da adaptação de próteses buco-maxilo-faciais. Os principais
tipos de próteses realizadas são: oculares, óculo-palpebrais, auriculares, nasais, maxilares,
mandibulares, implantes bucais e cranianos.
Essa fundação recebe pacientes provenientes dos hospitais de São Paulo, interior
e outros estados, sendo todos atendidos pelo Sistema Único de Sáude (SUS).
A FOSP atende principalmente pacientes submetidos à cirurgia da cavidade oral,
e um menor contigente de pacientes laringectomizados. Exames complementares como
nasolaringoscopia e videoendoscopia são solicitados aos hospitais de origem do paciente.
Atualmente podem ser realizadas visitas ou observação do atendimento
fonoaudiológico, através do agendamento com a fonoaudióloga responsável.
Fonoaudióloga: Viviane Alves de Carvalho
SETOR DE FONOAUDIOLOGIA - FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE
SÃO PAULO
Rua Galeno de Almeida, 148
CEP: 054010-030 Cerqueira César
Tel: (0xx11) 280 58 52 www.fosp.saude.sp.gov.br
São Paulo – S.P.
282
HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES
O Hospital Ribeirão Pires foi fundado em 1958, sendo constituído por diversas
especialidades. Todavia nos últimos anos buscando oferecer um tratamento mais
especializado aos seus pacientes e tendo sempre como meta proporcionar uma melhor
qualidade de vida aos mesmos, vem oferecendo uma atenção especial a área de reabilitação.
O atendimento fonoaudiológico teve início em junho de 1998, ampliando-se a
cada dia. A priori, a demanda era provinda apenas de otorrinolaringologistas, atualmente os
encaminhamentos também são realizados por cirurgiões de cabeça e pescoço, neurologistas,
pediatras, entre outras especialidades.
O Hospital Ribeirão Pires oferece atendimento fonoaudiológico aos seus
pacientes, obedecendo as duas categorias: pacientes provindos de convênios e particulares.
Esse âmbito hospitalar possibilita a atuação em equipe multidisciplinar, a qual
favorece para obtenção de melhores resultados terapêuticos.
Dentro dessa instituição estão disponíveis além dos exames convencionais, a
avaliação nasofibrolaringológica. Todavia quando necessário e oportuno realizamos
encaminhamentos para outras instituições, a fim de se obter resultados mais objetivos, tais
com a solicitação de avaliação videofluoroscópica da fala e da deglutição.
Até o presente momento não oferecemos estágio para outros fonoaudiólogos,
bem como cursos de aprimoramento.
Fonoaudióloga: Nívia Maria da Silva Martins
HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES
Rua Major Cardim, nº 415
CEP: 09424-070 Núcleo Colonial
Tel: (0xx11) 4827 7000 Ramal: 3241
Ribeirão Pires – SP
283
INSTITUTO DO CÂNCER ARNALDO VIEIRA DE
CARVALHO - ICAVC
O Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho é um hospital destinado ao
tratamento de pacientes com câncer e possui diversas especialidades médicas e paramédicas.
O Serviço de Fonoaudiologia do ICAVC está vinculado ao Serviço de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço. O Serviço de Fonoaudiologia foi iniciado em agosto de 1999, sob a
forma de prestação de serviço. Este tem por objetivo, atender os pacientes oncológicos de
cabeça e pescoço.
A maior demanda do atendimento do serviço refere-se às laringectomias totais e
parciais supracricoídeas e glossectomias total. Além disso, o serviço também realiza
avaliações computadorizadas da voz e da fala, acompanhamento dos exames laringológicos
e realização de exames videofluoroscópicos da deglutição e fala, em conjunto com Serviço
de Radiologia.
O Serviço de Fonoaudiologia realiza em média, 50 (cinquenta) atendimentos
mensais. Quanto ao fluxo dos pacientes, 80% pertencem ao SUS, 15% são conveniados e 5%
particulares.
Em agosto de 1999 foi criado o grupo de Atuação Multiprofissional, com o
objetivo de atender os pacientes oncológicos de Cabeça de Pescoço, no período pré e pósoperatório. A equipe é formada pelos seguintes profissionais: médicos cirurgiões de cabeça e
pescoço, enfermeiros, nutricionistas, assistentes social, fisioterapeutas, psicólogos e
fonoaudiólogos.
Semanalmente, são realizadas reuniões teórico-práticas envolvendo os
profissionais vinculados ao grupo multiprofissional, a equipe de residência e os estagiários
do hospital.
284
FONOAUDIOLOGIA EM CANCEROLOGIA
Fonoaudióloga: Luciana Passuello do Vale
SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA - INSTITUTO DO CÂNCER
ARNALDO VIEIRA DE CARVALHO – ICAVC
Rua Dr. Cesário Motta Junior, 112 1° andar
CEP: 01221-020 Vila Buarque
Tel: (0xx11) 222 7088 - Ramal 221
São Paulo - SP
285
INSTITUTO BRASILEIRO DE CONTROLE DO
CÂNCER SÃO CAMILO
O atendimento fonoaudiológico aos pacientes do Instituto Brasileiro de Controle
do Câncer (IBCC) foi iniciado voluntariamente em 1995.
São realizados atendimentos em ambulatório e enfermaria (leito) aos pacientes do
SUS e de Convênios nos quais a Instituição esteja credenciada.
Quinzenalmente ocorrem reuniões da equipe de Cirurgia de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, no qual está integrada a fonoaudióloga, com os seguintes profissionais:
radiologista, radioterapeuta, enfermeira e nutricionista. De acordo com os casos a serem
discutidos, eventualmente são convidados outros profissionais.
No momento, o IBCC não oferece um programa de educação continuada no que
refere-se ao atendimento fonoaudiológico, porém, há proposta de criar um estágio assim que
a rotina de atendimento tenha estrutura e demanda em condições de oferecer um programa
de boa qualidade.
Fonoaudióloga: Lica Arakawa
Adriana Gandolpho
SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA - INSTITUTO BRASILEIRO DE
CONTROLE DO CÂNCER- SÃO CAMILO – IBCC-SC
Av. Alcântara Machado, 2576
CEP 03102-002 Moóca
Tel: (0xx11) 291 6988
São Paulo - S.P.
286
EDITORAÇÃO, FOTOLITO E IMPRESSÃO
IMPRENSA OFICIAL
SERVIÇO P ÚBLICO DE Q UALIDADE
Rua da Mooca, 1921 São Paulo SP
Tel.: (11) 6099-9457 / 6099-9529
CNPJ 48.066.047 / 0001-84
http://www.imprensaoficial.com.br