CONSENTIMENTO INFORMADO Por este instrumento particular o

CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento particular o (a) paciente _____________________________________ ou seu
responsável Sr. (a)_______________________________________, declara, para todos os fins
legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao (à)
médico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM_________ sob o nº _______ para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado
de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado “CIRURGIA PARA TRATAMENTO
DE OSTEOCONDRITE DISSECANTE COM FIXAÇÃO INTERNA DO FRAGMENTO
OSTEOCONDRAL”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras
condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se
do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido (a) médico (a),
atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90
(abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico
cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os
procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se
seguem:
DEFINIÇÃO: é a cirurgia por vídeo em joelho para fixação de um fragmento de cartilagem junto
com uma parte de osso, que se soltou do côndilo femoral (geralmente o medial interno) devido a uma
doença que compromete a circulação local e diminui o aporte sanguíneo (a chegada do sangue e
oxigênio) que alimenta este fragmento. Ocorre geralmente em pacientes jovens. A fixação pode ser
realizada com material metálico ou outro material
COMPLICAÇÕES:
1. Infecção.
2. Perda funcional – quando o joelho não recupera totalmente para dobrar ou esticar ou ambas.
3. Tvp – trombose venosa profunda.
4. Hemartrose – sangramento que se acumula dentro da articulação. Pode ser necessária aspiração no
pós operatório.
5. Progressão da doença, apesar de ter sido abordada cirurgicamente.
6. Perda de fragmento meniscal – quando um pedaço do menisco se solta na articulação e não é mais
encontrado.
7. Perda ou quebra de material cirúrgico na articulação ou presença de micro fragmentos metálicos
por desgaste das lâminas de alta rotação.
8. Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).
CBHPM:______________________
CID: ______________________
Infecção hospitalar:
A portaria nº. 2.616, de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de
Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos,
usando-se como parâmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveillance – Vigilância
Nacional Nosocomial de Infecção), órgão internacional que estabelece os índices de infecção
hospitalar aceitos e que são:
1. Cirurgias limpas – 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local
e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
2. Cirurgias potencialmente contaminadas – 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e
ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário);
3. Cirurgias contaminadas – 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e
abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local). Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir
do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias infectadas – 40% (são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso
(supuração local) e/ou tecido necrótico.
Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a)
médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si
(ou ao paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e
que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o (a) médico (a) a modificar as condutas
inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar
providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar
atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E
COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
Videira (SC) __________ de_______________ de _______.
_____________________________________
Ass. Paciente e/ou Responsável
Nome: _______________________________
RG/CPF: _____________________________
______________________________________
Ass. Medico Assistente
Nome: ________________________________
CRM: _______________ UF: _________
Código de Ética Médica – Art. 22º. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente
ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso
de risco iminente de morte.
Art. 34º. É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos
e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo,
nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 – Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9º - O fornecedor de
produtos ou serviços potencialmente perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira
ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de
outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou
serviços dentre outras práticas abusivas: VI – executar serviços sem a prévia elaboração de
orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores
entre as partes.