Document

1
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM
E SAÚDE
DOUTORADO EM ENFERMAGEM EM CUIDADOS CLÍNICOS E SAÚDE
DENIZIELLE DE JESUS MOREIRA MOURA
ESTUDO QUASE-EXPERIMENTAL DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA
AUXILIAR NA INSULINOTERAPIA EM CRIANÇAS
FORTALEZA-CEARÁ
2016
2
DENIZIELLE DE JESUS MOREIRA MOURA
ESTUDO QUASE-EXPERIMENTAL DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA PARA
AUXILIAR NA INSULINOTERAPIA EM CRIANÇAS
Tese apresentada ao Curso de Doutorado
em Enfermagem em Cuidados Clínicos e
Saúde do Programa de Pós-Graduação
Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde da Universidade Estadual do
Ceará, como requisito parcial à obtenção
do título de doutor em Enfermagem em
Cuidados
Clínicos.
Area
de
Concentração: Fundamentos e Práticas
do Cuidado Clínico em Enfermagem e
Saúde
Orientadora: Dra. Maria Vilani Cavalcante
Guedes
FORTALEZA - CEARÁ
2016
3
4
5
À Deus e minha família, meu porto
seguro, minha fonte de paz e alegria.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar comigo em todos os momentos, amparando, conduzindo,
fortalecendo e me proporcionando momentos felizes como este. És a minha fonte de
sabedoria. Sem Ele, esta conquista não seria possível.
À minha mãe Maria Clara, que sempre acreditou. Obrigada pelo amor, pelo
incentivo, pelos ensinamentos e pelo esforço diário e incondicional em me ajudar.
Agradeço a Deus por sua vida. Essa vitória também é sua.
Ao meu esposo Emanoel, por estar sempre ao meu lado, por compartilhar comigo
sonhos e conquistas. És meu melhor amigo, a pessoa com quem eu pude contar
nos momentos difíceis. Obrigada por todo amor e cuidado dispensado. Obrigada por
compreender minha ausência nos momentos de estudo e trabalho. Amo você!
Ao meu filho Luiz Emanoel, meu amor eterno, presente de Deus em minha vida,
minha fonte de alegria. Você me faz querer ser uma pessoa cada vez melhor. Você
me completa e torna meus dias mais felizes. Amo muito você!
Às minhas irmãs Daniele, Daiana, minha tia Marta e minha sobrinha Estéfane, pelo
carinho, pela torcida e pelas orações. Obrigada por fazerem parte da minha vida.
À professora Vilani Guedes, mestra, amiga, exemplo a ser seguido. Ensinou-me a
dar os primeiros passos na pesquisa. Obrigada pelos ensinamentos. Você faz parte
da minha história acadêmica.
Agradeço aos brilhantes mestre Dra. Thereza Magalhães, Dra. Edna Camelo, Dra.
Lúcia de Fátima, Dra. Regina Dodt, Dra. Amparito Castro, Dra. Viviane Pennafort
que compuseram a banca examinadora, por compartilhar conhecimentos e contribuir
para meu crescimento intelectual.
À minha turma de doutorado pela convivência, troca de experiências.
Aos membros do grupo de pesquisa em Enfermagem, Saúde e Sociedade, em
especial às amigas Luciana Catunda, Ariane Alves e Nadya, pelo companheirismo
nessa trajetória.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para conclusão deste trabalho o
meu muito obrigada!
Obrigada, obrigada, obrigada!
7
RESUMO
O DM 1 é uma doença crônica que exige tratamento por toda a vida. Este tratamento requer
injeções diárias de insulina, mudança no estilo de vida, adoção de hábitos saudáveis e
restrições alimentares que podem dificultar a adesão ao tratamento. Objetivou-se
implementar e avaliar uma cartilha educativa sobre insulinoterapia para crianças com
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Estudo com métodos mistos (estudo metodológico e quaseexperimental). A construção do material educativo contou com as seguintes etapas: seleção
do conteúdo por meio de revisão da literatura, análise de blogs sobre DM1 e identificação
das necessidades de aprendizado junto às crianças; elaboração e seleção de imagens,
letras e cores; e diagramação e composição do layout. Após a construção, a cartilha foi
validada por 37 proficientes quanto ao conteúdo e à aparência, obtendo IVC geral de 0,93.
O índice de concordância para a aparência variou de 93% a 100%. Os resultados do alpha
de Cronbach nas dimensões relativas ao conteúdo e aparência foram 7,25 e ,745. A
concordância entre os juízes foi comprovada estatisticamente por meio do teste binominal
com P= 0,8 e p < 0,05. Após os ajustes sugeridos no processo de validação, foram
calculados o índice de legibilidade de Flesh Kincaid e o teste de compreensão da escuta,
com resultados de 52,8% (leitura considerada fácil) e 90,3% de acertos, respectivamente.
Sucedeu-se com a implementação e avaliação da cartilha com dezoito crianças. Ao início da
atividade, foi aplicado um pré-teste para avaliar o conhecimento prévio, procedeu-se com a
leitura dialogada da cartilha. As crianças receberam a cartilha para levar ao domicílio,
permanecendo de posse do material por 30 dias. Após esse período, foi avaliado o
conhecimento adquirido e a técnica do preparo e aplicação da insulina por meio da
aplicação de um pós-teste e avaliação da técnica em um boneco. Considera-se a cartilha
eficaz na produção de conhecimento, uma vez que se obteve melhoria do conhecimento em
100% dos participantes. A diferença do percentual de acertos das questões no pré e pósteste variou entre 7,1 e 21,5%. Com relação à técnica no preparo da insulina, identificaramse erros relacionados à higiene, antissepsia do frasco, técnica do ar e aspiração da dose
prescrita. No que concerne à aplicação da insulina, todos realizaram os passos
corretamente. O estudo contribuirá para adoção de práticas de educação em saúde
contextualizadas, visando adesão ao tratamento em crianças.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 1. Tecnologia Educativa. Cuidados de Enfermagem.
Estudos de Validação.
8
ABSTRACT
The DM1 is a chronic disease that requires treatment for life. This treatment requires daily
insulin injections, change in lifestyle, healthy habits and dietary restrictions that can hamper
treatment adherence. The objective was to implement and evaluate an educational booklet
on insulin therapy for children with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Study with mixed
methods (methodological and quasi-experimental study). The construction of educational
materials included the following steps: selection of content through literature review, blog
analysis of DM1 and identification of learning needs with the children; preparation and
selection of images, letters and colors; and layout and composition layout. After construction,
the primer was validated by 37 proficient as the content and appearance, getting general CVI
0.93. The concordance rate for appearance varied from 93% to 100%. The results of
Cronbach's alpha in the dimensions of the content and appearance were 7.25 and 745. The
agreement between the judges was statistically proven by the binomial test with p = 0.8 and
p <0.05. After the suggested in the validation process, we calculated the Flesh Kincaid
readability index and the understanding of the listening test, with results of 52.8%
(considered easy reading) and 90.3% accuracy, respectively. It succeeded with the
implementation and evaluation of the booklet with eighteen children. At the beginning of the
activity, a pre-test was used to assess prior knowledge, it proceeded with the dialogic
reading primer. The children received the booklet to take at home, remaining in possession
of the material for 30 days. After this period, we evaluated the knowledge acquired and the
technique of preparation and administration of insulin via the application of a post-test
evaluation technique on a doll. It is considered effective in the textbook knowledge
production, since there was obtained improvement of knowledge in 100% of participants. The
difference in the percentage of correct questions in the pre and post-test ranged between 7.1
and 21.5%. Regarding the technique for the preparation of insulin, were identified errors
related to hygiene, antisepsis bottle, air technique and aspiration of the prescribed dose.
Regarding the application of insulin, all performed the steps correctly. The study will
contribute to adoption of educational practices in health contextualized, seeking adherence
to treatment in children.
Keywords: Type 1 Diabetes Mellitus. Educational Technology. Nursing Care. Validation
Studies.
9
RESUMEN
La DM1 es una enfermedad crónica que requiere tratamiento de por vida. Este tratamiento
requiere inyecciones diarias de insulina, cambios en el estilo de vida, los hábitos saludables
y las restricciones dietéticas que pueden dificultar la adherencia al tratamiento. El objetivo
era poner en práctica y evaluar un folleto educativo sobre la terapia de insulina para los
niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1). En esta investigación se utilizó métodos mixtos:
metodológico y quasi-experimental La construcción de materiales educativos incluyó los
siguientes pasos: selección de contenidos por medio de revisión de revisión de la literatura,
el análisis del blog de la DM1 y la identificación de las necesidades de los niños en relación
al aprendizaje; preparación y selección de imágenes, letras y colores; y el diseño y la
maquetación de la composición. Después de la construcción, la impresión fue validado el
contenido y la apriencia por 37 especialistas, consiguiendo CVI general de 0,93. La tasa de
concordancia para la apariencia varió de 93% a 100%. Los resultados de alfa de Cronbach
en las dimensiones del contenido y la apariencia fueron 7,25 y 7,45. El acuerdo entre los
jueces fue estadísticamente probada por la prueba binomial con p = 0,8 y p <0,05. Después
de que lo sugerido en el proceso de validación, se calculó el índice de legibilidad Carne
Kincaid y la comprensión de la prueba de escucha, con los resultados de un 52,8%
(considerado de fácil lectura) y el 90,3% de precisión, respectivamente. Hubo éxito en la
implementación y evaluación del folleto con dieciocho niños. Al comienzo de la actividad, se
utilizó una pre-prueba para evaluar el conocimiento previo, se procedió con la imprimación
de la lectura dialógica. Los niños recibieron el folleto para llevar a la casa durante 30 días..
Después de este período, se evaluaron los conocimientos adquiridos y la técnica de la
preparación y administración de insulina a través de la aplicación de una técnica de
evaluación posterior a la prueba con un muñeco. Se considera eficaz en la producción de
conocimiento de libros de texto, ya que no se obtuvo una mejora de los conocimientos en el
100% de los participantes. La diferencia en el porcentaje de preguntas correctas en el pre y
post-test osciló entre 7,1 y 21,5%. En cuanto a la técnica para la preparación de la insulina,
se identificaron los errores relacionados con la higiene, antisepsia del frasco, inyección de
aire y la aspiración de la dosis prescrita. En cuanto a la aplicación de la insulina, todo
realizado los pasos correctamente. La contribución de este estudo radica en la adopción de
prácticas educativas por parte de los niños y la adherencia al tratamiento de la DM1.
Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 1. Tecnología Educativa. Cuidados de Enfermería.
Estudios de Validación.
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Fluxograma
de
seleção
dos
estudos
da
revisão
integrativa.............................................................................
25
Figura 2 -
Descrição gráfica dos tipos de estudo realizados................
35
Figura 3 -
Descrição gráfica das etapas de construção da 1ª versão
da cartilha educativa............................................................
Figura 4 -
Representação gráfica do processo de validação de
conteúdo e aparência da cartilha.........................................
Figura 5 -
43
Representação gráfica da fase de implementação e
avaliação da cartilha educativa............................................
Figura 6 -
39
45
Descrição do processo de avaliação da legibilidade,
compreensão da escuta, implementação e avaliação da
cartilha ―Aplicando a insulina: a aventura de Beto‖.
Figura 7 -
48
Ilustrações que representam os conteúdos apresentados
na cartilha ―Aplicando a insulina: a aventura de Beto‖.........
Figura 8 -
Imagens reais da cartilha com apliques e a forma de
leitura...................................................................................
Figura 9 -
64
69
Imagens da cartilha ilustrando as estratégias lúdicas e
didáticas utilizadas (labirinto, desenho, charadas, colagens
de adesivos e exercícios)...................................................... 70
Figura 10 -
Esquema representativo dos elementos que compõem a
cartilha................................................................................... 71
Figura 11 -
Páginas da cartilha pré e pós-validação pelos juízes
Figura 12 -
Ilustrações pré e pós-validação das páginas relacionadas
a explicação da fisiopatologia do diabetes...........................
Figura 13 -
Ilustração
dos
acréscimos
realizados
na
77
78
cartilha 79
relacionados aos tipos de insulina e dispositivos para
aplicação...............................................................................
Figura 14 -
Imagem real da cartilha com a montagem dos apliques......
80
Versão pré e pós-validação da capa da cartilha ―Aplicando
a insulina: a aventura de Beto‖.............................................
Figura 15 -
Imagens representando o primeiro encontro para leitura da
81
11
cartilha................................................................................... 89
Figura 16 -
Imagens
representando
o
segundo
encontro
para
avaliação do conhecimento e da técnica de preparo e
aplicação da insulina............................................................. 90
Figura 17 -
Imagens representando as respostas das crianças aos
exercícios presentes na cartilha............................................ 91
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição dos assuntos identificados nos post em sete blogs
sobre diabetes mellitus tipo 1. Fortaleza- CE, 2014...................
53
Tabela 2 - Descrição das categorias temáticas que emergiram das
entrevistas em grupos focais com crianças com DM1.
Fortaleza – CE, 2015..................................................................
55
Tabela 3 - Índice de validade de conteúdo (IVC), teste de distribuição
binominal dos itens e Alfa de Cronbach das dimensões da
cartilha ―Aplicando a insulina: a aventura de Beto‖. Fortaleza CE, Brasil, 2015..........................................................................
73
Tabela 4 - Índice de concordância (IC), teste de distribuição binominal
dos itens e Alfa de Cronbach das dimensões da cartilha
―Aplicando a insulina: a aventura de Beto‖. Fortaleza - CE,
Brasil, 2015.................................................................................
76
Tabela 5 - Descrição do percentual de acertos do teste de compreensão
da escuta da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto.
Fortaleza- CE, 2015.................................................................... 85
Tabela 6 - Perfil socioeconômico das crianças participantes da fase de
implementação e avaliação da cartilha Aplicando a insulina: a
aventura de Beto. Fortaleza- CE, 2016......................................
92
Tabela 7 - Perfil clínico das crianças participantes da fase de
implementação e avaliação da cartilha Aplicando a insulina: a
aventura de Beto. Fortaleza- CE, 2016......................................
95
Tabela 8 - Distribuição do percentual de acertos do questionário de
avaliação do conhecimento aplicado antes e após a
intervenção (pré e pós- teste). Fortaleza- CE, 2016................... 102
Tabela 9 - Distribuição do percentual de acertos das questões do
questionário de avaliação do conhecimento aplicado antes e
após a intervenção (pré e pós- teste). Fortaleza- CE, 2016.......
104
13
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Descrição dos estudos segundo base de dados onde estão
disponíveis, categoria profissional do autor e estratégias de
educação em saúde relatadas. Fortaleza-CE, 2013................
28
Quadro 2 - Descrição dos testes estatísticos utilizados nas fases de
validação, implementação e avaliação da cartilha. FortalezaCE, 2016...................................................................................
49
Quadro 3 - Quadro 3: Descrição do quantitativo das fases do estudo
segundo o local de realização, técnica de análise e número
de participantes. Fortaleza-CE, 2016.......................................
50
Quadro 4 - Aspectos relacionados à linguagem, ilustrações e layout
utilizados na elaboração da cartilha educativa ―Aplicando a
insulina: a aventura de Beto‖. Fortaleza- CE, 2015.................. 65
Quadro 5 - Interpretação dos valores obtidos com o Índice de
Legibilidade de Flesh (adaptação para textos em português).. 83
Quadro 6 - Descrição do nível de compreensão do material instrucional
segundo percentual de respostas corretas............................... 84
Quadro 7 - Relação entre as formas de avaliação propostas por Piaget
e as perguntas elaboradas no instrumento de avaliação do
conhecimento sobre insulinoterapia. Fortaleza – CE, 2016.....
100
Quadro 8 - Descrição das crianças conforme realização correta das
ações para o preparo e aplicação da insulina. Fortaleza- CE,
2016..........................................................................................
108
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DM
Diabetes Mellitus
MEDLINE
National Library of Medicine
LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
SCIELO
Scientific Eletronic Library Online
CINAHL
Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature
PRISMA
Preferred Reporting Items for Systematic Review and MetaAnalyses
IVC
Índice de Validade de Conteúdo
IC
Índice de Concordância
I-CVI
Level Content Validity Index
S-CVI/AVE
Scale-Level Content Validity Index, Average Calculation Method)
S-CVI
Scale Level Contend Validity Índex
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
ILFK
Índice de Legibilidade de Flesch Kincaid
SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes
SICI
Sistema de Infusão Contínua de Insulina
15
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO......................................................................
15
2
OBJETIVOS..........................................................................
20
2.1
GERAL................................................................................... 20
2.2
ESPECÍFICOS....................................................................... 20
3
REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO..................... 21
3.1
REFERENCIAL TEÓRICO PARA DEFINIÇÃO DO TIPO 21
DE
TECNOLOGIA
A
SER
PRODUZIDA
DA
CONSTRUÇÃO DA CARTILHA............................................
3.2
REFERENCIAL TEÓRICO PARA CONSTRUÇÃO DA 33
CARTILHA.............................................................................
3.3
MÉTODO...............................................................................
35
3.3.1
Tipo de estudo.....................................................................
35
3.3.2
Construção da cartilha........................................................ 35
3.3.3
Processo de validação de conteúdo e aparência............. 36
3.3.4
Cálculo do Índice de Legibilidade de Flesch-Kincaid......
39
3.3.5
Teste de compreensão da escuta......................................
43
3.3.6
Implementação da cartilha educativa................................
44
3.3.7
Análise dos dados da implementação com as crianças.
45
3.3.8
Aspectos Éticos................................................................... 48
4
RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................
5
CONCLUSÃO........................................................................ 112
REFERÊNCIAS.....................................................................
51
118
APÊNDICES.......................................................................... 131
APÊNDICE A......................................................................
131
APÊNDICE B......................................................................
132
APÊNDICE C...................................................................... 133
APÊNDICE D...................................................................... 135
APÊNDICE E......................................................................
136
APÊNDICE F......................................................................
139
APÊNDICE G...................................................................... 140
APÊNDICE H...................................................................... 141
APÊNDICE I.......................................................................
142
16
APÊNDICE J........................................................................ 143
APÊNDICE L......................................................................
144
APÊNDICE M......................................................................
151
APÊNDICE N......................................................................
152
APÊNDICE O......................................................................
153
APÊNDICE P......................................................................
155
APÊNDICE Q......................................................................
157
ANEXOS................................................................................ 158
ANEXO A............................................................................ 158
17
1 INTRODUÇÃO
A enfermagem tem se consolidado como profissão e ciência voltada para
o cuidado humano. Nesse sentido, somam-se esforços na construção de um
cuidado
clínico
permeado
pela
cientificidade,
humanismo,
ética,
estética,
espiritualidade, educação em saúde, proporcionando às pessoas tratamento, cura,
reabilitação, conforto e bem-estar.
O conceito de cuidado clínico surgiu como possibilidade de provocar um
encontro de outros conceitos de clínica com as diversas concepções de cuidado.
Constitui-se em estabelecer novas relações entre os sujeitos envolvidos no processo
do cuidado e na criação de espaços cuja subjetivação possa ser construída a partir
dos desejos desses sujeitos. A escuta é considerada ferramenta essencial na
construção de um plano terapêutico centrado no sujeito, envolvendo ações para
além do consumo de tecnologias e procedimentos (SILVEIRA et al., 2013). O
cuidado humano existe desde a existência do homem. Inicialmente, era informal, até
que se tornou um saber-fazer de uma profissão em virtude da necessidade social.
O cuidado em saúde é o fundamento da prática do enfermeiro. Evoluiu de
um fazer empírico para um fazer dotado de cientificidade, arte, ética, estética, cultura
e compromisso social.
As dimensões do cuidado de enfermagem citadas tornam-no uma ação
complexa, exigindo um saber-saber, saber-fazer e saber-ser voltado para as
necessidades e singularidades do indivíduo. Essas dimensões são definidas por
diversos autores que as consideram importantes e necessárias para a integralidade
do cuidado (CORBANI; BRÊTAS; MATHEUS, 2009; GONZÁLEZ; RUIZ, 2011).
Na perspectiva das necessidades de cuidado, destacam-se as doenças
crônicas, com ênfase no Diabetes Mellitus (DM). Trata-se de um problema de saúde
pública, devido à sua elevada incidência, prevalência e associação com a disfunção
de outros órgãos que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida
dos indivíduos, além de envolver altos custos em tratamento e complicações.
Dentre as classificações do diabetes mellitus, ressalta-se o tipo 1 (DM1),
forma presente em 5% a 10% dos casos. Os estudos de prevalência apontam dados
relacionados ao diabetes tipo 2, enquanto os de incidência são restritos ao DM1. A
incidência do DM1 demonstra acentuada variação geográfica, apresentando taxas
18
por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na Finlândia; 7,6 no
Brasil; e 0,5 na Coreia, por exemplo. Atualmente, sabe-se que a incidência da
doença vem aumentando, particularmente em menores de cinco anos de idade.
Dados brasileiros mostram que as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil
habitantes) apresentam acentuado aumento com o progredir da idade, variando de
0,58 para a faixa etária de 0-29 anos até 181,1 em indivíduos acima de 60 anos
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2014-2015; BRASIL, 2013).
O DM 1 é uma doença crônica que exige tratamento por toda a vida. Este
tratamento requer injeções diárias de insulina, mudança no estilo de vida, adoção de
hábitos saudáveis e restrições alimentares, sobretudo de açúcares e carboidratos,
que podem dificultar a adesão ao tratamento.
Desde o diagnóstico, a criança precisa receber informações para construir
conhecimento sobre seu processo saúde-doença. O empoderamento deste
conhecimento é um importante aliado para que a criança alcance independência e
autonomia necessárias para o autocuidado. Além disso, a criança precisa estar
sensível às ações necessárias ao tratamento, uma vez que se privar de doces e
guloseimas, além de receber injeções diárias de insulina, não é tarefa fácil.
Em se tratando de criança, sobretudo com doença crônica, a
complexidade do cuidado ganha relevo, em virtude das especificidades do
desenvolvimento cognitivo e psicossocial infantil.
Espera-se que as crianças vivam situações de saúde, com crescimento e
desenvolvimento dentro dos limites de normalidade. No entanto, quando a criança
encontra-se afetada pelo DM1, precisa ter o comportamento modificado, além de
modificações no cotidiano. Algumas podem desenvolver alterações biopsicossociais
negativas, outras positivas e outras são resilientes ao processo de adoecimento
(LEAL et al., 2012).
O DM1 se desenvolve em crianças em uma fase que ainda não possuem
habilidades cognitivas e maturação emocional que permitem a tomada de decisões
sobre os ajustes do regime terapêutico (SPARAPANI et al., 2012).
O cuidado clínico de enfermagem, na perspectiva da integralidade,
envolve a assistência, gerência e educação em saúde, devendo considerar o estágio
de desenvolvimento desse grupo que apresenta especificidades inerentes à idade.
Segundo Leal et al. (2012), a concepção holística do cuidado incorpora valores,
19
hábitos, costumes, vivências das pessoas acometidas pela enfermidade e, mais
ainda, por aqueles que estão mais próximos a ela, no caso, os familiares. O
paciente, a família e os profissionais de saúde são corresponsáveis e participantes
do cuidado.
O tratamento do DM1 envolve consultas ambulatoriais com equipe
multidisciplinar; injeções diárias de insulina; monitorização domiciliar da glicose
capilar; restrição de açúcar e carboidratos; atividade física. Enfim, envolve profundas
mudanças no estilo de vida de pacientes e familiares, o que dificulta a adesão
(ALMINO; QUEIROZ; JORGE, 2009; GIMENES; ZANETTI; HAAS, 2009).
Conhecer o que o paciente apreendeu da realidade, como organiza o
cotidiano e se percebe em um mundo repleto de limitações, fornece subsídios para o
planejamento de estratégias de intervenções condizentes com as necessidades
deste.
A mudança nos hábitos de vida é um processo lento, difícil, que requer
ressignificação da doença e adaptação para melhoria da qualidade de vida e
prevenção de complicações.
Estudo antigo, porém ainda considerado um dos mais significativos para
testar a proposição de que as complicações do Diabetes Mellitus tipo 1 estão
relacionadas à elevação crônica da glicose no sangue, o The Diabetes Control and
Complications Trial‖, o qual comprovou que a insulinoterapia intensiva no controle da
glicemia é eficaz na redução do desenvolvimento e progressão das complicações do
DM1 (GROSSI et al., 2009).
Ensaio clínico cruzado, realizado por Grossi et al. (2009), evidenciou que
quando existe um programa de monitorização ou quando valores de glicemia são
utilizados para compreender a interação entre insulinoterapia, dieta, atividade física
e intercorrências, a efetividade da monitorização domiciliar na melhoria do controle
metabólico se confirma e a adesão ao tratamento aumenta tanto em pacientes
jovens como em idosos.
A Enfermagem, enquanto ciência, arte e tecnologia, preocupa-se com o
cuidado humano nas dimensões individual e coletiva, pautada no compromisso
social com as necessidades de saúde da população. Assim, o cuidado de
enfermagem à criança requer olhar diferenciado para as singularidades e,
sobretudo, para a construção da inteligência no universo infantil.
20
Ao cogitar sobre a elaboração de tecnologias inovadoras para o cuidado
de enfermagem, nos diferentes cenários da prática profissional, destaca-se o uso de
tecnologias educativas com recursos lúdicos para educação em saúde junto a
crianças.
A educação em saúde visa propiciar cuidado emancipatório, ou seja,
capacitar o indivíduo para o autocuidado. No que concerne à educação infantil,
destacam-se os pressupostos do Construtivismo (PIAGET, 1967; 1990; 2009). Este
autor procura instigar a curiosidade e construção do conhecimento, uma vez que o
indivíduo é motivado a encontrar as respostas a partir dos próprios conhecimentos e
da interação com a realidade e o outro. Ademais, propõe a participação ativa da
criança no aprendizado, mediante a experimentação, o diálogo, o estímulo à dúvida
e o desenvolvimento do raciocínio.
Segundo Freire (2003; 2004), ensinar não é transferir conhecimentos,
mas criar as possibilidades para sua própria produção ou construção. A educação
deve ser pautada no diálogo, partindo da linguagem do educando, de seus valores e
concepção de mundo.
Conhecer o desenvolvimento cognitivo, psicológico e social da criança
subsidia o planejamento de cuidado clínico e educativo condizente com as
necessidades e a capacidade de aprendizado da criança. As intervenções realizadas
devem respeitar a fase do desenvolvimento, pois, mesmo em faixas etárias
próximas, podem ser observadas diferenças, quando em fases de desenvolvimento
distintas. Muitas são as mudanças da infância para a adolescência, logo recursos
lúdicos são cabíveis, mas podem ser abordados de diferentes formas, a depender
do público em questão.
Os princípios para educar a criança sobre diabetes devem fundamentarse na motivação, no contexto (idade, escolaridade, nível econômico), na
interatividade, na significância (importância do assunto), na progressividade (explicar
do simples ao complexo), no dinamismo, no reforço, na reavaliação, na evolução e
na educação sempre continuada (HAAS et al., 2013).
Em estudo que objetivou compreender, na perspectiva da criança, os
fatores que interferem no manejo da DM 1, reconheceram-se o brinquedo, os jogos
didáticos e o uso de fantoches como importantes recursos terapêuticos na
construção do conhecimento infantil (SPARANI; NASCIMENTO, 2010).
21
Após extensa revisão da literatura nacional e internacional, não foram
identificados estudos na literatura brasileira que mencionassem tecnologias
educativas, no formato impresso, destinadas à educação em saúde de crianças e
adolescentes com DM1. Alguns estudos brasileiros relataram a experiência de jogos
destinados a adultos e idosos no manejo do DM 2. A literatura internacional aponta
pesquisas com uso de videogames, jogos de computador ativos, softwares e
programas de internet para educação em saúde com o público em questão e
ressalta a necessidade de estudos experimentais que avaliem a eficácia de tais
estratégias.
Dentre as publicações brasileiras, o mesmo estudo identificou baixo nível
de evidência (relatos de experiência com nível VI de evidência). Segundo a
classificação, a primazia é dada a ensaios clínicos experimentais e quaseexperimentais, nos quais é possível testar a eficácia de intervenções (POLIT; BECK,
2011).
As doenças crônicas não transmissíveis é tema constante de estudos na
Linha de Pesquisa Cuidados Clínicos e Educativos de Enfermagem em Doenças
Crônicas e Cidadania, pertencente ao Grupo de Pesquisa Enfermagem, Educação,
Saúde e Sociedade (GRUPEESS), o que despertou na autora interesse sobre o
assunto. Somado a isso, não ter identificado o uso de cartilhas educativas na
literatura brasileira, associado ao fato de computadores/internet não serem
acessíveis a toda a população, impulsionou a elaborar a cartilha Aplicando a
insulina: a aventura de Beto, pois acredita-se ser instrumento para facilitar o
processo de ensino-aprendizagem sobre DM, além de ser mais acessível ao público
em geral.
Nessa perspectiva, surgiu o questionamento: a implementação de uma
cartilha educativa com crianças portadoras de Diabetes Mellitus tipo 1 promove
melhoria no conhecimento sobre insulinoterapia e contribui para o aprendizado do
preparo e autoaplicação da insulina?
Como hipóteses desse estudo destacam-se: A média de acertos de
questões do questionário de avaliação do conhecimento aplicado antes da atividade
educativa com uso da cartilha sobre insulinoterapia é diferente da média de acertos
de questões do questionário de avaliação do conhecimento aplicado após a
atividade educativa com uso da cartilha sobre insulinoterapia; As crianças que
22
participarem da atividade educativa com o uso da cartilha, irão adquirir habilidade
para aplicação da insulina após 30 dias de posse do material educativo.
Nesse contexto, defende-se a seguinte tese: o uso de uma cartilha sobre
insulinoterapia para educação em saúde de crianças com DM1 possibilita a melhoria
do conhecimento das mesmas sobre o assunto, bem como a autoaplicação da
insulina.
Assim, acredita-se que os profissionais de saúde, sobretudo os
enfermeiros da atenção primária e especializada, contando com esse recurso,
poderão realizar atividades educativas mais lúdicas, contribuindo para o autocuidado
de crianças com DM1. O uso de cartilhas educativas com designer inovador e leitura
atrativa contribui para melhoria do conhecimento e promoção do autocuidado. O
tratamento adequado do DM1 tende a reduzir os índices de morbidade e mortalidade
pela doença, os custos com internações e serviços ambulatoriais no Sistema Único
de Saúde, além de promover melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
23
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar a efetividade de uma intervenção educativa com o uso de uma cartilha no
aumento do conhecimento sobre insulinoterapia e na capacidade de aplicação da
insulina.
2.2 ESPECÍFICOS
Construir uma cartilha educativa sobre insulinoterapia destinada a crianças com
DM1;
Validar a cartilha quanto ao conteúdo e à aparência por proficientes;
Verificar o nível de legibilidade da cartilha e a compreensão da escuta pelo públicoalvo;
Implementar a leitura da cartilha educativa com crianças acometidas pelo diabetes
mellitus tipo 1;
Comparar o conhecimento sobre o tema e a destreza no procedimento antes e após
a leitura da cartilha.
24
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO PARA DEFINIÇÃO DO TIPO DE TECNOLOGIA A
SER PRODUZIDA DA CONSTRUÇÃO DA CARTILHA
Cuida-se de um ser complexo, que precisa ser assistido em sua
integralidade, para que haja qualidade e eficácia na assistência prestada. Desta
forma, ora o cuidado será dotado de equipamentos e máquinas especializadas, ora
dar-se-á por meio de relações interpessoais entre profissionais e pacientes. Ambas
as formas de cuidado são consideradas tecnologias e têm suas complexidades. A
escolha da estratégia mais apropriada será determinada pelas necessidades que
emergem no contexto da assistência.
Segundo Nietsche (2000), tecnologia pode ser definida como o resultado
de processos concretizados a partir da experiência cotidiana e da pesquisa, para o
desenvolvimento de um conjunto de conhecimentos científicos para construção de
produtos materiais, ou não, com a finalidade de provocar intervenções sobre uma
determinada situação prática.
Na classificação das tecnologias definidas por Nietsche (2000), destacase a educativa, definida como um conjunto sistemático de conhecimentos científicos
que tornam possível o planejamento, a execução, o controle e o acompanhamento,
envolvendo o processo educacional formal e informal.
No século XX, observou-se mudança de paradigma na educação em
saúde. A educação sanitária surgiu no Brasil no início do referido século para
combater doenças infectocontagiosas, por meio de campanhas autoritárias com
abordagem biologicista (BORBA et al., 2012). Na década de 1970, com o Relatório
Lalonde e a Conferência de Alma-Ata, os determinantes sociais e econômicos foram
incluídos no processo saúde-doença, priorizando as medidas preventivas e
educativas direcionadas às mudanças comportamentais e de estilo de vida (BORBA
et al., 2012). Os fatores condicionantes e determinantes em saúde também foram
respaldados pela Lei Orgânica da Saúde 8.080 (Brasil, 1990) e, a partir da Política
Nacional de Promoção da Saúde Brasil (2006), a educação em saúde se fortaleceu
enquanto política pública, passando a ser considerada a principal estratégia para
promoção da saúde.
25
A educação em saúde deve ser uma prática baseada no diálogo, na troca
de saberes e de experiências, promovendo o acesso a informações e
proporcionando oportunidades para escolhas conscientes em relação à melhoria da
qualidade de vida (SILVA et al., 2009). Visa contribuir para o empoderamento do
indivíduo em relação ao seu processo saúde-doença, na perspectiva de promover
mudanças de comportamento e ações de autocuidado capazes de controlar a
doença e prevenir complicações.
Em se tratando de crianças, o lúdico constitui importante ferramenta na
realização de atividades educativas. Pode ser utilizado como recurso pedagógico no
processo de ensino-aprendizagem. Propõe-se atuar na chamada zona de
desenvolvimento proximal, ou seja, distância entre o nível real de desenvolvimento
(conhecimento adquirido por construção individual) e o nível de desenvolvimento
potencial (conhecimento adquirido sob a orientação de alguém mais ―capaz‖)
(VIGOTSKI; LURIA; LEONTIEV; 2010).
Para prover condições para o desenvolvimento infantil adequado, a
enfermagem precisa estar atenta a diversos fatores, aos quais as crianças estão
expostas, seja pelo meio em que vivem, ou por uma situação de doença, sofrimento
ou hospitalização. Faz-se necessário ampliar o olhar para além das questões
biológicas, oferecendo cuidado integral e humanizado (FALBO et al., 2012). Neste
sentido, o lúdico é considerado essencial ao desenvolvimento infantil, cabendo à
equipe de enfermagem estimular sua utilização nos diversos contextos de vida da
criança, inclusive em ambientes de cuidado.
Pesquisa que objetivou compreender, na perspectiva dos profissionais de
saúde, o significado do uso do brincar/brinquedo em sala de espera de ambulatório
infantil, evidenciou que os profissionais reconhecem a importância da utilização do
brincar/brinquedo como recurso para o cuidado à criança. Atividades lúdicas
amenizam os fatores negativos gerados pela ociosidade e provocam mudanças
positivas no comportamento tanto das crianças quanto dos acompanhantes;
contribui para o desenvolvimento infantil; e melhora a dinâmica das consultas pela
maior aceitação da criança durante a realização dos procedimentos (NASCIMENTO
et al., 2011).
Ao considerar a importância do uso de tecnologias educativas pela
enfermagem no contexto da promoção da saúde, realizou-se revisão integrativa,
26
para identificar na literatura as estratégias de educação em saúde desenvolvidas
com crianças e adolescentes com DM1. A construção dessa revisão integrativa
percorreu as seis etapas baseadas nas propostas fundamentadas por Ganong
(1987).
Ante a escassez de publicações nos últimos anos, ampliou-se a busca do
estudo para outras categorias profissionais que propuseram atividades educativas
para os sujeitos em questão. Assim, a questão norteadora foi: quais as estratégias
de educação em saúde desenvolvidas para o ensino-aprendizagem de crianças e
adolescentes com DM1?
Nessa perspectiva, procedeu-se à busca na literatura científica, em julho
de 2013. O acesso deu-se nas bases de dados: National Library of Medicine
(PubMed/MEDLINE); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS); Scientific Eletronic Library Online (SciELO); e Cumulative Index of Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL).
Utilizaram-se os seguintes descritores em saúde entrecruzados com o
marcador boleano ―and‖: Diabetes Mellitus Tipo 1/Diabetes Mellitus, Type 1,
Educação em Saúde/Health Education. Incluíram-se as publicações entre os anos
de 2002 e 2012 e nos idiomas português, inglês e espanhol.
Após seleção e refinamento da busca, a amostra compôs-se de 26
artigos.
O recente progresso científico vem contribuindo sobremaneira para a
qualidade do cuidado no DM1, com isso, novas estratégias de tratamento
farmacológico e não farmacológico têm sido implementadas. Por esse motivo,
delimitou-se o tempo de abrangência desse estudo para a literatura atualizada nos
últimos onze anos, uma vez que estudos antigos podem não trazer contribuições
significativas para o objetivo proposto.
Utilizou-se o instrumento Preferred Reporting Items for Systematic Review
and Meta-Analyses (PRISMA) (Fuchs; Paim; 2010) para apresentar a seleção dos
estudos (Figura 1).
27
Figura 1 - Fluxograma de seleção dos estudos da revisão integrativa.
IDENTIFICAÇÃO
TRIAGEM
ELEGIBILIDADE
Identificados nas bases
de dados
SCIELO = 9
PUBMED = 1.767
LILACS = 14
CINAHL = 12
(n=1802)
Refinamento: anos de
2002 a 2012 e idiomas
português, inglês e
espanhol
SCIELO = 8
PUBMED = 535
LILACS = 4
CINAHL = 6
(n=553)
Artigos para
avaliação de
elegibilidade
(n=67)
128 foram excluídos por
serem editoriais, revisões,
tutoriais e cartas, 18 se
repetiam nas bases de dados e
340 não respondiam aos
objetivos do estudo.
43 não descreviam como
foco central estratégias
educativas desenvolvidas
com crianças e adolescentes
com DM1.
INCLUSÃO
Estudos
incluídos na
análise (n=26)
Fonte: Moura, 2013
A análise da caracterização dos estudos ressalta não haver constância no
quantitativo destes nos últimos dez anos. Observou-se maior concentração nos
últimos cinco anos, com predomínio em 2009 e 2011 (ambos representando 23,1% e
19,2% da amostra, respectivamente). Os Estados Unidos lideraram as publicações
28
(11- 42,3%), assim como a língua inglesa, a qual também foi escolhida para
publicações em outros países (22 - 84,6%).
Quanto ao periódico de publicação, a maior parte dos estudos foi
publicada em revistas específicas de diabetes (12 - 46,1%). Em seguida, vêm os
estudos publicados em periódicos de Medicina/Endocrinologia (7 - 26,9%), de
Enfermagem (5 - 19,2%) e Multiprofissional (3 - 11,5%).
Os delineamentos de pesquisa identificados na maioria dos estudos foram
ensaios clínicos experimentais e quase-experimentais (19 - 73,1%) e relatos de
experiência (5 - 19,2%). Isso se reflete nos objetos de estudo que avaliam a eficácia
de intervenções educativas ou relatam a experiência na realização dessas
atividades, respectivamente. Dentre as publicações brasileiras (2 - 7,7%), este
estudo identificou baixo nível de evidência (relatos de experiência, com nível VI de
evidência).
A busca na literatura em questão permitiu identificar maior ênfase dos
estudos brasileiros voltados para educação em saúde de adultos e idosos com DM2.
Exemplos
desses
estudos
são
descritos
(PEREIRA
et
al.,
2012;
HAMMERSCHIMIDT; LENARDT; 2010; TORRES et al., 2009; SANTOS et al., 2009;
OTERO; ZANETTI; OGRIZIO, 2008).
Estudo realizado por Borba et al., (2012) ratifica tal afirmação. Trata-se de
uma revisão integrativa da literatura, com objetivo de identificar a produção científica
multiprofissional sobre as práticas educativas para indivíduos com diabetes. Os
resultados mostram que as práticas educativas são desenvolvidas, principalmente,
para adultos e idosos até 80 anos, e envolvem temáticas que refletem o cotidiano do
viver com diabetes.
Em se tratando de crianças e adolescentes, as estratégias educativas
devem ser diferenciadas para atender às particularidades desse público.
Características inerentes ao desenvolvimento cognitivo, físico e emocional desses
indivíduos norteiam as estratégias a serem utilizadas.
Estudos propõem que o automanejo do DM1 deve ser entendido,
considerando-se o estágio de desenvolvimento dessa clientela (SPARAPANI;
NASCIMENTO, 2010). Além disso, o paciente precisa sentir-se valorizado, ser
ouvido, receber atenção diante de suas necessidades e ter confiança nos
profissionais que o assistem.
29
Nesse âmbito, a educação em saúde, tanto no âmbito individual quanto
no grupal, deve ser pautada no relacionamento interpessoal entre enfermeiropaciente, além de estar relacionada com as necessidades de aprendizado para o
autocuidado o que possibilita espaços de troca de conhecimentos e experiências.
O Quadro 1 apresenta as estratégias educativas descritas na literatura
científica multiprofissional e desenvolvidas com crianças e adolescentes com DM1.
Mencionam
atividades,
desde
um
modelo
tradicional
de
transmissão
de
conhecimento até o desenvolvimento, a implementação e avaliação de tecnologias
de informação e comunicação presentes em atividades cotidianas e de lazer, como é
o caso dos jogos de videogames, softwares e programas de internet. Identificaramse, ainda, a realização de atividades educativas em grupo, possibilitando troca de
experiência e aprendizado.
O desenvolvimento de tecnologias de informação e comunicação
enriquece o processo ensino-aprendizagem, por acrescentar desde o suporte às
metodologias e práticas pedagógicas, ao aumento do interesse, participação,
motivação e aprendizagem significativa (PEREIRA; FREITAS, 2013). As tecnologias
ampliam as possibilidades de ensino e aprendizagem. Quando utilizadas
adequadamente, auxiliam
na aquisição de
conhecimentos, experiências
e
habilidades no manejo da doença.
Para tal, requer capacitação profissional. É preciso dotar-se de postura
proativa em busca de aprendizagem efetiva, além de desconstruir conceitos de um
relacionamento vertical e transmissão de conteúdos entre profissional e paciente.
Demo (2008) ressalta que o uso dessas tecnologias deve ser moldado por um
profissional. O que transforma a tecnologia em aprendizagem não é a máquina, o
programa eletrônico, o software, mas o facilitador.
30
Quadro 1: Descrição dos estudos segundo as estratégias de educação em
saúde relatadas. Fortaleza-CE, 2013.
Estratégias de educação em saúde
Nº de artigos
Educação em saúde com recursos on-line (software, programas 6
de internet, videoconferência e chat)
Atividades em grupo com aulas expositivas teórico-práticas
6
Orientações individuais em consultas ou com o uso de vídeos e 4
folhetos educativos
Atividades em grupo com recursos lúdicos
4
Educação em saúde com jogos de computador e videogame
3
Educação em saúde por telefone.
3
Fonte: Moura, 2013
Educação em saúde com recursos on-line (software, programas de internet,
videoconferência e chat)
Os
ambientes
virtuais
de
aprendizagem
parecem
favorecer
ostensivamente modos mais flexíveis de raciocínio lógico, deduções, induções e
formação da mente. Segundo Demo (2008), o aprendiz tem o desafio de avançar
com apoio de um profissional, familiar ou alguém capacitado para tal, para enfrentar
novas situações e problemas, construindo, assim, a autonomia progressiva.
Seis estudos foram identificados pelo uso de software e programas de
internet, dois realizaram comunicação entre profissionais e pacientes em
videoconferência ou chat.
Programas interativos, que estimulam a aprendizagem ativa e construção
do conhecimento, são importantes aliados na educação em saúde. Kharrazi (2009)
criou um quadro interativo para melhorar a adesão ao tratamento em DM1. O
modelo proposto identifica a situação do paciente com base no perfil pessoal e
adesão. Posteriormente, adapta-se à nova situação e cria estratégias para motivar o
paciente, a fim de reforçar o comportamento positivo e capacitá-lo a conseguir
melhores resultados de saúde.
Tanto a videoconferência como os chats possuem os benefícios de uma
educação em saúde grupal como troca de conhecimentos e experiências e são
31
realizados a distância, reduzindo os custos com essas atividades (IZQUIERDO et al.,
2009; IAFUSCO et al., 2011).
Alguns equipamentos fazem parte do cotidiano do paciente com DM1,
como glicosímetros, agulhas e seringas ou bomba de insulina. Aliar tecnologia a
esses equipamentos foi a proposta desenvolvida por um estudo que utilizou o One
Touch UltraSmart Software para controle e monitoramento da hemoglobina glicada
em crianças dependentes de insulina. Esta intervenção educativa levou a uma
redução média de 7% da hemoglobina glicada com relevância estatisticamente
significativa (p ≤ 0,05) (AGUILAR et al., 2012).
Atividades em grupo com aulas expositivas teórico-práticas
Nesta temática, foram agrupados seis estudos que abrangeram questões
referentes a atividades em grupo com aulas expositivas teórico-práticas. A
denominação de ―aulas expositivas‖ foi extraída dos estudos em discussão para
compor essa categoria temática.
A
participação
em
grupos
de
educação
em
saúde
auxilia
no
enfrentamento da doença, mediante busca de hábitos de vida saudáveis e troca de
conhecimentos e experiências.
Estudos realizados por Murphy et al. (2012) relatam a eficácia de
atividades educativas em grupo com a participação dos pacientes e seus familiares
na realização do autocuidado e controle glicêmico.
Orientações individuais em consultas ou com o uso de vídeos e folhetos
educativos
Esta estratégia educativa foi identificada em quatro estudos, os quais
desenvolveram atividades de cunho individual, com abordagem tradicional e
expositiva. Foi realizada em consultas ambulatoriais ou apenas pela distribuição de
materiais educativos.
A necessidade de apoio e acompanhamento contínuo do paciente por
uma equipe multiprofissional é reconhecida como algo fundamental para o sucesso
da adesão ao tratamento. Nesta perspectiva, para a educação efetiva em diabetes,
são
indispensáveis
treinamento,
conhecimento,
habilidades
pedagógicas,
capacidade de comunicação e de escuta, compreensão e capacidade de negociação
32
pela equipe (OTERO; ZANETTI; OGRÍZIO, 2008). O trabalho da equipe
multiprofissional e interdisciplinar elevou a qualidade da assistência, pois concretiza
a ideia da integralidade, uma vez que as ações são planejadas em conjunto, de
acordo com as especificidades e necessidades individuais, o que implica união de
saberes, continuidade do trabalho e responsabilização (PEIXOTO; SILVA, 2011).
De modo geral, as orientações individuais isoladas podem não despertar
interesse em crianças e adolescentes. Por isso, devem ser trabalhadas como
atividade complementar às metodologias ativas.
Atividades em grupo com recursos lúdicos
Grupos de educação em saúde com a utilização de recursos lúdicos
foram evidenciados em quatro estudos. Como recurso pedagógico, o lúdico tende a
ser aceito pelo público em discussão, além de ser importante aliado no processo
ensino-aprendizagem de crianças e adolescentes. Os recursos adotados foram:
fantoches, confecção de cartazes, ilustrações de revistas e teatro.
Mais de um recurso lúdico pode ser utilizado em uma mesma atividade
para potencializar o seu efeito. Estudo realizado por Silva, Costa e Fermino (2012)
relatou a experiência de uma atividade em grupo desenvolvida em quatro etapas: na
primeira, realizou-se um teatro de fantoches; na segunda, foram preparados
cartazes com figuras de alimentos; na terceira, houve discussão em grupo; e, na
quarta, o encerramento, com um convite a todos para realização de alongamento.
Lautén et al., (2009) descrevem a experiência de um acampamento de
férias que dispõe de atividades de esporte, lazer, educação em saúde, com uso de
revistas, jogos, programas educativos, atividades práticas e teatro, todas voltadas
para o autocuidado. Acredita-se que um ambiente agradável, com relações de afeto,
auxilia no enfrentamento da doença.
Educação em saúde com jogos de computador e videogame
Nesta seção, não se deteve à apologia à panaceia tecnológica que
vivenciada atualmente, haja vista o interesse deste estudo voltado às novas
oportunidades de aprendizagem, com o emprego de recursos que fazem parte do
universo recreativo de crianças e adolescentes.
33
Como se percebeu, as pesquisas identificadas sobre o uso de
videogames no auxílio ao autocuidado eram de origem norte-americanas, a
confirmar a liderança tecnológica dos Estados Unidos.
Thompson e Baranowski (2010) apresentam um modelo conceitual para a
elaboração de videogames para o autocuidado de jovens com diabetes. Baranowski
et al., (2011) propõem conceitos para concepção de um videogame que instigue a
aquisição de hábitos alimentares saudáveis e prevenção da obesidade.
Phan-Hug et al., (2011) realizaram estudo experimental que avaliou o
impacto do videogame nos níveis glicêmicos. Frequência cardíaca (FC), pressão
arterial (PA), glicemia, epinefrina (E), norepinefrina (NE), cortisol e hormônio do
crescimento (HC) foram medidos após sessões de videogame e de leitura.
O aumento da FC e NE sugere que o videogame pode induzir um estado
de excitação suficiente para ativar o sistema simpático e alterar o curso da glicemia.
Esta é uma tentativa de usar entretenimento para promover a mudança de
comportamento de saúde. Quando concebidos, segundo conceitos da ciência
comportamental e apoiados em princípios de design comerciais, os jogos têm forte
poder de mudança de comportamento. Thompson e Baranowski (2010) ressaltam o
caráter experiencial, criando uma plataforma para a aprendizagem ativa. Ao invés de
uma apresentação didática, exigindo memorização ou assimilação de fatos fora de
contexto, os jogos de vídeo promovem uma situação de aprendizagem, em que os
jogadores descobrem e aprendem por meio da exploração e experimentação.
No entanto, de acordo com cientistas comportamentais, ao invés de
projetar jogos de vídeo para impactar diretamente um comportamento-alvo (por
exemplo, o autocuidado), devem ser incentivadas as variáveis denominadas
mediadoras que influenciam os hábitos de vida saudáveis, com consequente
resultado na saúde (THOMPSON; BARANOWSKI, 2010; BARANOWSKI et al.,
2011).
Na literatura científica brasileira, encontram-se jogos educativos (sem
tecnologias computacionais), destinados a adultos com Diabetes Mellitus tipo 2
(MOURA et al., 2008; SILVA et al., 2008).
Educação em saúde por telefone
34
A educação em saúde realizada por meio de ligações telefônicas foi
objeto de intervenção de três estudos. Pode ser considerada uma alternativa para os
pacientes que moram longe do serviço de saúde e mostraram resultados
satisfatórios.
Nessa ótica, os estudos citados são de ensaios clínicos randomizados,
nos quais os grupos de intervenção receberam orientações por telefone, no intuito
de promover adesão ao tratamento, melhoria na qualidade de vida e controle dos
níveis glicêmicos (LAWSON et al., 2005; HOWE, 2005; NUNN et al., 2006).
No contexto do Diabetes Mellitus tipo 1, situações-problemas e conflitos
pessoais podem permear o cotidiano dos doentes. Assim, a superação dessas
dificuldades requer apoio da equipe multiprofissional, dos familiares e da sociedade.
A não valorização desses aspectos pode resultar em práticas comprometedoras à
adesão ao tratamento.
É de suma importância o papel do enfermeiro como educador, visando
empoderamento de conhecimentos capazes de impulsionar o indivíduo ao
autocuidado, seja de doenças crônicas ou agudas (DODT; XIMENES; ORIÁ, 2012;
MARTINS et al., 2012).
Nessa
perspectiva,
faz-se
necessário
ultrapassar
as
estratégias
educativas que visem apenas transmissão de conhecimentos, e aproximar-se de
metodologias que possibilitem a construção do conhecimento e a aprendizagem
significativa para busca de comportamento de promoção da saúde.
35
3.1.2 Referencial teórico para a construção da cartilha educativa
Por se tratar de produção de uma tecnologia educativa para o público
infantil, o qual tem peculiaridades relacionadas ao desenvolvimento cognitivo,
considerou-se pertinente a adoção do Construtivismo como referencial teórico para
subsidiar a elaboração da cartilha.
O lúdico é uma das estratégias utilizada em situações de interação adultocriança como atividade deliberadamente proposta em um contexto de ensino. Não
se trata somente de atividade recreativa. Pode promover melhoria na relação
profissional-criança, fortalecer o vínculo e a confiança e proporcionar ambiente
agradável.
Jean Piaget, importante estudioso do desenvolvimento infantil, afirma que
o desenvolvimento da inteligência na criança ocorre a partir das funções invariantes:
assimilação, acomodação, organização e equilíbrio. Acontece nas seguintes fases:
sensório-motor (0 a 2 anos), pré-operacional (2 a 7 anos), operatório-concreto (7 a
12 anos) e operacional formal (acima de 12 anos) (BELSKY, 2010; PIAGET, 2009).
As características de cada uma das fases do desenvolvimento infantil
descritas por Piaget fundamentam a escolha para aplicação da cartilha educativa na
infância, especificamente para crianças entre 7 e 12 anos. Entre 7 e 8 anos,
observa-se modificação decisiva no desenvolvimento mental. É o ponto de
referência para perceber além das aparências imediatas.
Inicia o processo de
concentração individual e colaboração efetiva. Ao invés de condutas impulsivas,
egocêntricas, a criança inicia a reflexão sobre suas ações, desenvolve a capacidade
de raciocinar sobre o mundo de um modo mais lógico (PIAGET, 2009).
Depois dos 7-8 anos, tem-se a constituição das primeiras operações
lógico-matemáticas. As atividades são dirigidas pela inteligência e o esforço de
tomada de consciência do próprio pensamento é cada vez mais sistemático
(BELSKY, 2010; PIAGET, 2009).
Nessa fase, começa a declinar o egocentrismo característico da fase
anterior. Observa-se a concentração individual, quando trabalha sozinha, e a
colaboração efetiva, quando há vida comum. A criança também passa a pensar
antes de agir, começando, assim, a conquista do difícil processo que é a reflexão
(PIAGET, 2009).
36
A
teoria
piagetiana
é
imprescindível
para
discussão
sobre
o
construtivismo na educação. No entanto, o referido autor não a elaborou com o
propósito de abranger o escopo do processo de ensino-aprendizagem escolar. Os
conceitos de Piaget foram paulatinamente adaptados à educação em um momento
cujos métodos pedagógicos baseados na transmissão direta de conhecimentos e na
passividade do aluno assinalavam sua falência, suscitando um novo paradigma que
pudesse reconhecer o indivíduo como ator principal no processo de aquisição de
conhecimento.
O construtivismo piagetiano enfatiza a necessidade de espaço para
atuação do aluno de forma independente, pautada no constante exercício da
autocrítica, como também uma intervenção docente como mediador. Tem como
proposta central a acepção de um aluno atuante, crítico e reflexivo, mas não age
apenas de forma espontânea e solitária. A ação do indivíduo perpassa pela
interação com o meio e, sobretudo, com as mediações sociais e instrumentais
(ANDRADE, 2010; PIAGET, 2010).
Em consonância com os princípios do construtivismo, a construção e
implementação desta cartilha educativa propõe a aquisição de conhecimento pela
descoberta, diálogo e troca de experiências com os pares, possibilitando reflexão e
construção do conhecimento relacionados à insulinoterapia no Diabetes Mellitus tipo
1.
37
3.3 MÉTODO
3.3.1 Tipo de estudo
Trata-se de estudo com métodos mistos, com duas fases para o
delineamento metodológico: uma fase com estudo do tipo metodológico e a segunda
com estudo quase-experimental (Figura 2).
Figura 2 - Descrição gráfica dos tipos de estudo realizados
Construção da
cartilha educativa
Metodológico
Validação
interna
Método Misto
Quaseexperimental
(validação
externa)
Fonte: Moura, 2013.
Segundo Agresti e Finlay (2012), método misto se refere a um único
estudo que utiliza estratégias múltiplas ou mistas para responder às questões de
pesquisa e/ou testar hipóteses. Tais estratégias podem ser implementadas
concomitantes ou sequencialmente.
Na fase metodológica, construiu-se uma cartilha educativa para melhorar
o conhecimento e a destreza da criança sobre insulinoterapia.
O estudo metodológico refere-se a investigações sobre métodos,
organização e análise de dados, com intuito de elaborar, validar e avaliar
instrumentos e técnicas de pesquisa. Objetiva elaborar instrumento confiável e que
possa ser utilizado por outros pesquisadores (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011).
A
fase
quase-experimental
caracterizou-se
pela
realização
de
intervenções educativas com as crianças afetadas pelo DM1, utilizando o material
educativo previamente elaborado. Conforme Polit, Beck e Hunger (2011), a pesquisa
quase-experimental envolve a manipulação de uma variação independente (isto é, a
38
realização de uma intervenção), no entanto, não possuem as características de
randomização ou grupo controle.
3.3.2 A construção da cartilha educativa
Inicialmente realizou-se uma revisão integrativa da literatura com vistas a
subsidiar a escolha do tipo de tecnologia a ser produzida.
Foi realizada a identificação e análise aprofundada do construto teórico
―estratégias educativas em saúde para crianças com diabetes mellitus tipo 1‖.
LoBiondo- Wood e Haber (2014) ressaltam a necessidade de uma revisão de
literatura sólida, específica e exaustiva sobre os aspectos teórico-científicos que
envolvem o assunto em questão. As evidências científicas disponíveis na literatura
subsidiaram a escolha da cartilha como recurso para educação em saúde com
crianças.
A revisão integrativa da literatura descrita no item 4.1.1 deste trabalho
descreve as estratégias educativas que estão sendo implementadas, além de
demonstrar a eficácia de algumas intervenções.
Apesar da diversidade de estudos que comprovam a importância de
recursos lúdicos no aprendizado infantil, a revisão da literatura supracitada não
identificou o uso de materiais educativos com recursos lúdicos na literatura
brasileira. Na literatura internacional, identificou-se o uso de softwares e
videogames, os quais podem não ser acessíveis ao público em questão. Tal
evidência científica justifica a necessidade da elaboração da cartilha educativa
Aplicando a insulina: a aventura de Beto.
Após definir o tipo de tecnologia a ser produzida, procedeu-se a escolha
do tema a ser descrito. Para tal identificou-se as necessidades de aprendizado e/ou
dificuldades vivenciadas pelas crianças a partir de comentários/dúvidas postados em
blogs específicos sobre DM1 e em entrevistas com crianças afetadas pela doença
assistidas em um centro de referência para o tratamento de diabetes.
Para a escolha do conteúdo da cartilha, e reconhecendo a internet como
importante meio de comunicação, realizou-se a seleção do conteúdo virtual sobre
DM1. Utilizou-se o site Google, com a expressão-chave ―educação em saúde em
diabetes mellitus tipo 1‖ e restringiu-se à seleção para blogs. A busca inicial
39
apresentou 7.130 resultados. Foram incluídos blogs com interação por meio de
posts e na língua portuguesa (Brasil). Foram excluídos websites (relacionados a
notícias, científicos ou com fins comerciais), artigos de revistas e os que não eram
específicos sobre DM, resultando em 38. Destes, foram excluídos 14, por serem
específicos de DM2. Dezessete blogs eram específicos para DM1, porém escritos
pelo próprio paciente na fase adulta (tal exclusão deu-se pelo fato das postagens
destinar-se, prioritariamente, a pacientes adultos). Selecionaram-se blogs escritos
por mãe/pai/cuidador de criança com DM1 ou pelo próprio paciente na adolescência,
resultando em sete blogs.
A seleção desses blogs resultou em um vasto conteúdo o qual foi copiado
para o Word, separados por links dos blogs, para posterior análise.
A análise desse material escrito fundamentou-se na análise de conteúdo
temática de Bardin e o critério de categorização utilizado foi o lógico-semântico
(categorias temáticas) incluindo as seguintes fases: pré-análise, exploração do
material e síntese das ideias (BARDIN, 2005).
Acerca da análise de conteúdo, enquanto técnica essencial para a
interpretação dos dados compreende-se como: Uma categoria de procedimentos
explícitos de análise textual para fins de pesquisa social onde, embora alguns
exemplos apresentem descrições numéricas de algumas características do corpus
do texto, assumem atenção especial os tipos, qualidades e distinções do conteúdo.
O corpus de texto contem traços do conflito e do argumento e a análise de
conteúdos permite construir: indicadores, valores, atitudes, opiniões, preceitos e
estereótipos e compará-los entre comunidades (BAUER; GASKELL, 2008).
Iniciamos com uma leitura flutuante e posterior leitura minuciosa e
analítica. Em seguida, partiu-se para a exploração do material, com identificação das
unidades de contexto e unidades de registro para determinação das categorias
temáticas. Após essa categorização, foi realizada a descrição analítica que culminou
na fase de tratamento dos resultados, inferência e interpretação, permitindo a
condensação e síntese das ideias e coesão com os objetivos do estudo.
A análise do conteúdo apreendido com os internautas e as crianças
assistidas em um centro de referência subsidiou a escolha da insulinoterapia como
conteúdo a ser abordado na cartilha.
40
Após análise do conteúdo virtual, realizaram-se entrevistas em cinco
grupos focais, com a participação total de 19 crianças (quatro, três, quatro, três e
cinco crianças em cada grupo). A intenção das entrevistas era questionar as
crianças sobre dificuldades no manejo do DM e necessidades de aprendizado.
Visando obter respostas mais fidedignas, adentrou-se ao imaginário infantil,
realizando entrevistas por meio de teatro.
O diálogo foi realizado por meio de um teatro (Apêndice G), no qual os
personagens (enfermeiro e criança portadora de DM1) interagiram com os
participantes.
A peça teatral foi escrita pela própria autora e encenada pela mesma
juntamente com um aluno da graduação em enfermagem. Iniciou com a
apresentação dos ―atores‖ e da ―plateia‖. Após momentos de interação, perguntando
aos participantes o nome, fizeram-lhes as seguintes perguntas: o que vocês querem
saber sobre diabetes? O que vocês acham importante aprender para que possam se
cuidar? O que vocês acham mais difícil no tratamento? Finalizou-se com um vídeo
intitulado Convivendo com o diabetes. Tal vídeo explana sucintamente sobre o
Diabetes Mellitus tipo 1. Foi elaborado pelo laboratório Pfizer, tem 10 minutos e 33
segundos
e
pode
ser
encontrado
nesse
link:
https://www.youtube.com/watch?v=Ot3b1aM7ZCU&list=PL53955EC7026FEB55.
Os encontros foram gravados em vídeo e áudio. As falas foram transcritas
na íntegra e analisadas por meio da técnica de análise de conteúdo de Bardin. Os
passos dessa análise foram os mesmos descritos para análise do conteúdo dos
blogs explicitado anteriormente.
A segunda etapa para a elaboração da cartilha tratou da criação de
imagens e seleção de cores e letras. A função das imagens vai além da ilustração.
Deve incutir significado ao conteúdo, facilitando o aprendizado. Não foram expostas
imagens reais de crianças, em virtude de questões éticas, logo optou-se pela
imagem gráfica em formato de desenho. Atentou-se também para a harmonia das
cores e homogeneidade das figuras na idealização do layout.
Selecionados o conteúdo e as figuras, procedeu-se à diagramação,
construção do layout e confecção da primeira versão da cartilha, conforme etapas
visualizadas na Figura 3.
41
Figura 3 - Descrição gráfica das etapas de construção da 1ª versão da cartilha
educativa
Revisão integrativa
Seleção do conteúdo e
tipo de tecnologia a ser
construída
Criação das imagens
Análise de blogs
Entrevista com as
crianças
Diagramação e
composição do layout
1ª versão da cartilha
educativa
Fonte: Moura, 2013.
3.3.3 Processo de validação da cartilha educativa
Após construção da primeira versão, a cartilha foi submetida ao processo
de validação de conteúdo e aparência. A validação aumenta a confiabilidade do
produto e possibilita a utilização do mesmo em larga escala.
Entende-se por validade um importante critério para avaliação de
instrumentos, no qual se avalia o grau em que o instrumento mede o que se propõe
a medir (POLIT; BECK; HUNGLER, 2011; HULLEY et al., 2015).
A avaliação de conteúdo é um passo essencial no desenvolvimento de
novas medidas porque representa o início de mecanismos para associar conceitos
abstratos com indicadores observáveis e mensuráveis (ALEXANDRE; COLUCI,
2011). Preocupa-se com a adequação da cobertura da área de conteúdo,
abrangendo todas as dimensões do construto. A pessoa que deseja desenvolver um
novo instrumento inicia pelo desenvolvimento de uma conceitualização minuciosa do
construto de interesse. Essa conceitualização pode vir de fontes primárias, mas é
mais recomendado que provenha da revisão da literatura (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2011; FLETCHER; FLETCHER, 2014).
42
Para validação de aparência, o grupo de proficientes julga o recurso
educativo quanto à forma de apresentação do instrumento, clareza e compreensão,
além das imagens e do layout (POLIT, BECK, 2011).
Não há consenso na literatura quanto ao número de proficientes
necessários para o processo de validação. Optou-se por utilizar a recomendação de
Lopes, Silva e Araújo (2012) que propõe a seguinte fórmula para o cálculo do
número mínimo de participantes:
n = Zα2 x P x ( 1 - P ) = 1,962 x 0,85 x 0,15 = 22
E2
0,152
Onde " Zα " refere-se ao nível de confiança adotado, "P " representa a proporção
esperada de proficientes indicando a adequação de cada item (85%), e "E" a
diferença proporcional aceitável em relação ao que seria esperado (15%).
Considerando Zα = 1,96 (intervalo de confiança de 95%).
Os proficientes receberam a denominação P, seguida do numeral ordinal
conforme ordem de recebimento dos formulários de avaliação.
Por prever perdas na devolução do material, enviou-se a cartilha
educativa
para
avaliação
por
37
enfermeiros,
dois
educadores
e
10
designers/publicitários. Destes, 29, dois e seis, respectivamente, responderam em
tempo hábil, os quais constituíram a amostra do estudo.
Os enfermeiros eram pessoas com conhecimento e experiência clínica
de, no mínimo, cinco anos com crianças afetadas pelo DM1; os profissionais de
educação apresentavam conhecimentos e experiência em ensino-aprendizagem na
educação infantil; ambos avaliaram informações, aparência, clareza e compreensão
pelos usuários. Os profissionais da tecnologia de informação apresentavam
experiência com materiais educativos para crianças, cabendo-lhe a incumbência de
avaliar o layout do material.
A seleção dos proficientes enfermeiros acatou a recomendação de Lopes,
Silva e Araújo (2012) que propôs enfermeiros com experiência clínica mínima de
cinco anos trabalhando com a população-alvo e conhecimento teórico na área do
construto.
A seleção destes profissionais deu-se pelo método de amostragem bola
de neve. Inicialmente, os participantes foram selecionados por indicação da
pesquisadora e orientadora após análise do curriculum na Plataforma Lattes. Estes
43
indicaram outros para compor a amostra que, por sua vez, designaram outros e
assim sucessivamente, até atingir o número desejado de participantes (POLIT;
BECK, 2011).
Subsequente à escolha, procedeu-se o convite com a distribuição dos
seguintes documentos, conforme procedimento realizado por Dodt (2011) e
Joventino (2013): Carta-Convite (APÊNDICE A). Termo de Consentimento LivreEsclarecido (APÊNDICE B), Quadro Sinóptico Sobre a Fase Operatório-Concreta do
Desenvolvimento Infantil descrita por Piaget (APÊNDICE C), Caracterização dos
Participantes (APÊNDICE D) e Instrumento de Avaliação da Tecnologia Educativa
(APÊNDICE E).
Os proficientes avaliaram com o auxílio de um questionário adaptado
(SOUSA, 2011). O instrumento original foi produzido para avaliar uma cartilha
educativa para pacientes em pré-operatório de cirurgia ortognática. Foi possível
utilizar todos os critérios de avaliação do instrumento na íntegra. O mesmo foi
adaptado na classificação da pontuação de cada item. Essa pontuação foi adaptada
das recomendações de Alexandre e Coluci (2011) e apresenta-se em escala do tipo
Likert: 1 = inadequado; 2 = item necessita de grande revisão para tornar-se
adequado; 3 = item necessita de pequena revisão para tornar-se adequado; 4 =
adequado
As variáveis conteúdo, linguagem, motivação e cultura compuseram a
validação de conteúdo. Ademais, as variáveis ilustrações e layout avaliaram a
aparência. O instrumento constava também de questões abertas para comentários,
críticas e sugestões. No final da avaliação, as recomendações dos foram analisadas
e incorporadas.
Para avaliação do conteúdo, utilizou-se o Índice de Validade de Conteúdo
(IVC). O IVC foi calculado com base em três equações matemáticas: 1) I-CVI (Level
Content Validity Index) – validade de conteúdo dos itens individuais; 2) S-CVI/AVE
(Scale-Level Content Validity Index, Average Calculation Method) - média dos
valores dos itens calculados separadamente, isto é soma-se todos os IVC
calculados separadamente e divide-se pelo número de itens considerados na
avaliação; 3) S-CVI (Scale Level Contend Validity Índex) – média dos resultados dos
índices de validade de conteúdo resultando em um IVC geral. Considerou-se o
44
índice igual ou superior a 0,80 como desejável na validação do conteúdo (POLIT;
BECK; 2006; ALEXANDRE; COLUCI; 2011).
A validação de aparência foi realizada pelo Índice de Concordância (IC)
entre os proficientes, por meio do percentual simples.
De posse dos instrumentos, os dados obtidos foram compilados no
programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Utilizouse o teste exato de distribuição binominal, para estimar proporção de juízes que
concordaram com a pertinência da cartilha. Foi considerada pertinente a proporção
de 0,8 (80%) de concordância, tal qual a estimada para o IVC, com nível de
significância de 5%. Desta forma, obteve-se concordância entre os juízes, com
significância estatística para os resultados, p<0,05.
O Alpha de Cronbach foi utilizado para análise da consistência interna na
opinião dos proficientes a respeito das questões. Utilizou-se o teste individualmente,
pelo agrupamento de itens pertinente a cada questão, e, em grupos, reunindo as
questões em duas dimensões (Conteúdo e Aparência). Na dimensão conteúdo,
foram consideradas as questões relativas ao conteúdo, à linguagem, motivação e
cultura. Na dimensão aparência, foram consideradas questões relativas ao layout e
às ilustrações. Adotou-se, ainda, o Alpha de Cronbach para análise da consistência
interna da opinião dos juízes em cada dimensão, com valor mínimo aceitável de 0,7
(LOBIONDO-WOOD; HABER; 2014).
Beckstead (2009) afirma que o uso de testes binominais na análise do
processo de validação com número pequeno de especialistas pode apresentar
dados errôneos e tende a insuflar o índice de validade de conteúdo.
Posteriormente, procedeu-se à avaliação das sugestões acatadas e
incorporadas na versão implementada com as crianças.
A Figura 4 ilustra o processo de validação de conteúdo e aparência.
45
Figura 4 - Representação gráfica do processo de validação de conteúdo e
aparência da cartilha
1ª versão da cartilha educativa
Validação de Conteúdo
(Índice de Validade de Conteúdo)
Validação de Aparência
(Índice de Concordância)
Cálculo do Teste Binominal e Alpha de
Cronbach
Análise das sugestões/críticas dos
proficientes
Reajustes
Versão da cartilha validada
Fonte: Moura, 2014.
3.3.4 Índice de Legibilidade Flesch-Kincaid
Após realizar os ajustes pertinentes ao processo de validação, aplicou-se
o índice de legibilidade de Flesch-Kincaid. O termo readability formula foi traduzido
como "fórmula de inteligibilidade" ou "índice de legibilidade" (MOREIRA, 2005). O
referido índice possibilitou avaliar o nível de dificuldade de leitura da cartilha
educativa e a escolaridade necessária para a sua leitura (BASTABLE, 2010).
A fórmula Flesch é baseada na soma de dois elementos de linguagem
básicos: tamanho médio das frases de amostras selecionadas no texto e tamanho
médio das palavras medidas em sílabas para cada amostra de 100 palavras. O nível
de exigência da leitura é calculado pela combinação dessas duas variáveis
(BASTABLE, 2010).
46
Flesch, autor da fórmula, explica que sentenças longas provavelmente
terão mais orações subordinadas e mais orações preposicionadas, determinando
maior esforço mental para o leitor. Portanto, quanto mais sentenças e/ou palavras
longas, maior a dificuldade de leitura do texto (MOREIRA; SILVA, 2005).
3.3.5 Avaliação da compreensibilidade
A avaliação da compreensibilidade da cartilha Aplicando insulina: a
aventura de Beto foi realizada por meio do teste de compreensão de escuta. Esta
etapa foi realizada individualmente com 30 crianças, número definido por saturação.
Segundo este critério, as observações deixam de ser necessárias quando as
informações não revelam acréscimos de novos elementos (CHERQUES, 2009). Em
torno do 27º participante identificou-se percentual de acertos satisfatório no teste de
compreensão da escuta, então foram acrescidas mais algumas crianças, finalizando
esta fase da pesquisa com 30 participantes.
As crianças receberam a denominação CTC (Criança do Teste de
Compreensão), seguida do algarismo arábico correspondente.
Para realização desse teste, selecionou-se o trecho da cartilha que versa
sobre a aplicação da insulina (páginas 24 a 29). O texto foi lido em voz alta e,
posteriormente, a criança foi questionada oralmente com seis questões relevantes
ao assunto (Apêndice I). A elaboração das questões foi fundamentada em Doak,
Doak e Root (1996).
Para determinar o percentual de acertos, o número de questões
respondidas corretamente foi dividido pelo número total de questões e multiplicado
por 100. A leitura do teste deu-se segundo recomendações de Bastable (2010).
3.3.5 Implementação e avaliação da cartilha educativa
A Figura 5 sintetiza os procedimentos realizados nos dois encontros para
implementação e avaliação da cartilha educativa.
47
Figura 5 - Representação gráfica da fase de implementação e avaliação da
cartilha educativa
Aplicação do questionário de
caracterização e avaliação do
conhecimento (pré-teste)
1º
ENCONTRO
Leitura da cartilha
Ligações telefônicas semanais
para incentivar a leitura da
cartilha
2º
ENCONTRO
Aplicação do questionário de
avaliação do conhecimento e
opinião sobre a cartilha (pósteste)
Avaliação da técnica do
preparo da insulina e aplicação
em um boneco
Fonte: Moura, 2016.
A intenção era implementar essa fase no Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão (CIDH), instituição de saúde de nível secundário da Secretaria da
Saúde do Estado do Ceará, referência no tratamento do diabetes e hipertensão. No
entanto, questões logísticas e de estrutura física impossibilitaram a atividade no
local.
Para realização dessa atividade, fez-se necessário tempo entre 60 e 100
minutos, em um espaço reservado para facilitar o processo ensino-aprendizagem.
Na referida instituição, as crianças iam para consulta e chegavam em horários prédeterminados, o que impossibilitou a formação dos grupos.
Dessa forma, as crianças receberam o convite para participar da pesquisa
no CIDH e os grupos aconteceram em postos de saúde de fácil acesso para os
participantes. Para o primeiro encontro da implementação da cartilha foram
48
convidadas 24 pessoas e, devido às questões relacionadas ao deslocamento, 18
pessoas compuseram a amostra dessa fase.
O segundo encontro aconteceu individualmente com cada participante, no
domicílio deste, em virtude da necessidade de recursos, como pia para lavagem das
mãos e geladeira para guardar a insulina.
A avaliação da intervenção teve caráter quase-experimental, do tipo préteste/ pós-teste, no qual o indivíduo é seu próprio controle.
A população constituiu-se de crianças na faixa etária de 7 a 12 anos, com
diabetes mellitus tipo 1. A amostragem foi por conveniência, em que foram
escolhidas as crianças presentes no momento da coleta de dados. Foram
convidadas 23 crianças que não realizavam a auto-aplicação da insulina
(considerado critério de inclusão). Seriam considerados como critério de exclusão as
crianças não residentes em Fortaleza-CE, analfabetas ou em série escolar inferior
ao recomendado para faixa etária e que apresentaram sinais e/ou sintomas de
glicemia descompensada, no entanto, não identificou-se nenhuma criança com
essas características dentre as convidadas inicialmente.
Do total de crianças convidadas, dezoito compareceram ao primeiro
encontro, compondo a amostra inicial. Não houve perdas na amostra, uma vez que
todas também compareceram ao segundo encontro.
Antecedendo à leitura da cartilha, foi aplicado formulário pré-teste
elaborado pela pesquisadora, com perguntas relacionadas às características
socioeconômicas e clínicas da criança, contato telefônico, além de questões para
avaliar o conhecimento prévio sobre insulinoterapia.
Visando manter coerência entre o referencial teórico que fundamentou a
construção e implementação da cartilha e a avaliação, foi elaborado pela autora
instrumento para avaliar o conhecimento dos participantes fundamentado nos
pressupostos do construtivismo descrito por Piaget.
O construtivismo não apresenta um método de avaliação, mas descreve
alguns princípios a serem considerados na avaliação da construção do
conhecimento. Trata-se de avaliação mais qualitativa, no entanto, em virtude da
necessidade de avaliar a eficácia da cartilha educativa, optou-se pela elaboração de
questionário quantitativo.
49
Na perspectiva da proposta construtivista, avaliar é acompanhar e
valorizar todo o processo de construção do conhecimento. É processual. Não tem
caráter punitivo e sim diagnóstico (PIAGET, 2004).
A implementação da cartilha foi realizada por meio de leitura dialogada
em grupo com, no máximo, cinco participantes.
Posteriormente, as crianças receberam a cartilha educativa para levar ao
domicílio. De posse do material, os participantes receberam um contato telefônico
semanal para incentivar a leitura, totalizando quatro ligações telefônicas.
Foi agendado novo encontro para avaliação após 30 dias, com aplicação
do formulário pós-teste. Esse encontro foi realizado no domicílio do participante e
não houve perda na amostra.
O formulário pós-teste contém perguntas para avaliar o conhecimento dos
participantes, além de questões relacionadas à percepção sobre a cartilha.
A avaliação foi realizada por dois acadêmicos de enfermagem,
devidamente treinados pela pesquisadora, de forma a minimizar possíveis vieses.
A Figura 6 apresenta o processo de avaliação da legibilidade,
compreensão da escuta, implementação e avaliação da cartilha educativa.
50
Figura 6 - Descrição do processo de avaliação da legibilidade, compreensão da
escuta, implementação e avaliação da cartilha Aplicando a insulina: a aventura
de Beto
Cartilha educativa pós-validação de
conteúdo e aparência
Aplicação do Índice de Legibilidade de
Flesch-Kincaid
Aplicação do teste de compreensão da
escuta
Implementação
Aplicação de formulário pré-teste e
leitura dialogada da cartilha
Avaliação
Aplicação do formulário pós-teste e
avaliação da técnica do preparo e
aplicação da insulina
Fonte: Moura, 2015.
3.3.6 Descrição da análise dos dados da implementação da com as crianças
Os resultados pré e pós-teste foram avaliados como amostras pareadas,
de forma a avaliar a diferença de conhecimento antes e após a intervenção
educativa. Posteriormente, foi realizado o teste de diferença de médias (teste t de
Student).
Para avaliar a técnica de aplicação da insulina, utilizou-se check list
contendo os passos a serem seguidos para preparo e aplicação. Para cada
participante, foi preenchido um check list. Os procedimentos realizados eram
assinalados no instrumento, de forma a avaliar a técnica em sua completude. O
quadro 2 apresenta os testes estatísticos utilizados nas fases de validação,
implementação e avaliação da cartilha.
51
Quadro 2 - Descrição dos testes estatísticos utilizados nas fases de validação,
implementação e avaliação da cartilha. Fortaleza- CE, 2016
FASE DA PESQUISA
TESTE ESTATÍSTICO
Validação do conteúdo
Índice de validade de conteúdo
Alpha de Cronbach
Teste binominal
Validação de aparência
Índice de concordância
Alpha de Cronbach
Teste binominal
Avaliação do conhecimento antes de após Teste t de Student
a leitura da cartilha
Técnica do preparo e aplicação da insulina Frequência absoluta e percentual
Fonte: Moura, 2016
3.3.7 Aspectos éticos
O projeto foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual Ceará, sendo aprovado conforme parecer nº 681.631 e CAAE
31318514.8.0000.5534.
Após aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), os
proficientes foram convidados, por meio de carta-convite (Apêndice A), e receberam
o Termo de Consentimento Livre-Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B) que explicitou
os objetivos do estudo, benefícios e possíveis riscos. Após seu consentimento
preencheram o instrumento de avaliação da cartilha, conforme descrito no Apêndice
E.
Na etapa da implementação com as crianças, solicitou-se o consentimento
das mesmas para participação no estudo. As que consentiram, foi solicitado o
consentimento do pai, mãe ou responsável e assinatura do Termo de Assentimento
Livre e Esclarecido (TALE). O TALE e o TCLE foram emitidos em duas vias, sendo
uma via para o pesquisador e a outra entregue ao responsável pela criança
(Apêndices F e G, respectivamente).
Os dados obtidos foram utilizados para fins de estudo, sendo mantida a
fidedignidade dos resultados e o anonimato dos participantes.
52
O quadro 3 apresenta a descrição do quantitativo de participantes e o local
de realização em cada fase do estudo.
Quadro 3 - Descrição do quantitativo das fases do estudo segundo o local de
realização, técnica de análise e número de participantes. Fortaleza-CE, 2016
FASE
DA LOCAL
PESQUISA
TÉCNICA
ANÁLISE
DE Nº
DOS PARTICIPANTES*
DADOS
Teatro
Centro de referência Análise de conteúdo 19
para HAS e DM
de Bardin
Teste
de Centro de referência Análise
compreensão
da para HAS e DM
escuta
univariada 30
(frequência absoluta
e
percentual
simples)
Implementação
da Postos de saúde e Teste t de Student
cartilha (1º encontro)
Implementação
18
domicílio
da Domicílio
Teste t de Student
18
cartilha (2º encontro)
* Apenas os participantes da fase de implementação são os mesmos no 1º e 2º encontro, os demais
são crianças diferentes em cada fase.
53
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão apresentados em três etapas, conforme objetivos
deste estudo. Na primeira, descreveu-se os resultados relativos ao processo de
construção da cartilha; na segunda etapa, a validação de conteúdo e aparência; e na
terceira, os resultados relativos à implementação da cartilha com as crianças.
4.1 CONSTRUÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA
4.1.1 Definição do conteúdo
A primeira fase para construção da cartilha foi a análise do construto
teórico e seleção do conteúdo. Esta fase foi subsidiada pelos resultados da pesquisa
na literatura (revisão integrativa apresentada no tópico 3.2 deste estudo), análise de
blogs sobre DM1 e entrevistas com as crianças. Segundo Funnel et al., (2008), a
padronização americana de educação para o automanejo em diabetes (Diabetes
Self Management Education – DSME) assinala a importância do processo educativo
com base nas necessidades educacionais da população, traduzidas pela história
clínica do indivíduo, idade, cultura, crenças, conhecimento prévio, nível de
escolaridade, apoio familiar e status financeiro.
Diante da diversidade de estudos que comprovam a importância de
recursos lúdicos no aprendizado infantil, a revisão integrativa descrita anteriormente
ainda retrata o uso de métodos tradicionais para educação em saúde com crianças.
Não identificou-se na literatura nacional materiais educativos sobre DM1 produzidos
para crianças. Os materiais identificados são destinados à educação em saúde de
adultos com DM1.
No que concerne à literatura internacional, a produção dessas
tecnologias, sobretudo em formato eletrônico, tem sido constante alvo de estudos
que comprovam sua eficácia na melhoria do conhecimento e promoção do
autocuidado.
Apesar do avanço nos meios de comunicação eletrônicos, optou-se pela
confecção de um material escrito, no caso, a cartilha. Tal escolha justifica-se pelo
fato de não identificar tal produção na literatura brasileira, além de considerar a
facilidade de acesso ao público nos diversos níveis socioeconômicos.
54
Estudo que relatou a experiência sobre a elaboração de cartilhas
educativas para promoção do autocuidado em indivíduos com diabetes destaca que
a opção do material escrito foi escolha do público-alvo. Os autores decidiram pela
confecção de uma cartilha ilustrada com figuras, que pudesse ser levada para o
domicílio e que seria mais acessível para pessoas em todos os níveis de
escolaridade ((TORRES et al., 2009).
Sousa e Turrini (2012) afirmam que materiais educativos impressos
contribuem para o processo de ensino-aprendizagem, pois oferecem informações de
fácil acesso, possibilitando a portabilidade, flexibilidade e disseminação das
informações. Oliveira, Lopes e Fernandes; (2014) recomendam o uso do material
educativo escrito por profissionais de saúde como ferramenta de reforço das
orientações verbalizadas. O material de ensino pode ter impacto positivo na
educação de pacientes e ser capaz de ajudá-los em dúvidas, quando esse não
estiver interagindo com o profissional de saúde.
Estudos confirmam que a participação do receptor na elaboração do
material educativo é extremamente importante para alcançar o objetivo proposto
(TORRES et al., 2009; THIOLENT, 2011; LYTTON, 2013; PASSAMAI; SAMPAIO;
LIMA, 2011). Deste modo, buscam juntos, educador e educando, mediatizados pelo
ambiente e pela realidade, o conteúdo a ser estudado. O uso dessas abordagens
tem favorecido a participação ativa dos sujeitos, desde o questionamento da sua
realidade, a busca de respostas e a escolha do tipo de material a ser construído
(FONSECA et al., 2011).
A análise dos blogs permitiu identificar dúvidas, perguntas e comentários
mais
frequentes.
Consequentemente,
identificaram-se
as
necessidades
de
aprendizado e os temas de interesse dos internautas.
A interação em ambientes virtuais tem sido muito comum em pessoas de
todas as idades. Facilita o acesso à informação, rompendo barreiras de espaço,
tempo, língua e cultura. As informações são descentralizadas e podem ser
compartilhadas por comunidades científicas ou leigos.
Foram identificados 582 posts, conforme Tabela 1.
55
Tabela 1 - Assuntos identificados nos posts, em sete blogs sobre Diabetes
Mellitus tipo 1. Fortaleza- CE, 2014
ASSUNTO
F
Insulinoterapia
156
Bomba de insulina
115
Medição de glicemia
60
Mudanças no estilo de vida
59
Hiper ou hipoglicemia
32
Mães de criança com DM1
28
Novembro azul
19
Tempo de diagnóstico
18
Falta de insumos
18
DM e gravidez
16
DM e família
16
DM e escola
13
Alimentação
13
Motivação
11
Educação em saúde
08
Fonte: Moura, 2015.
Nesses ambientes virtuais, as pessoas tratam de assuntos cotidianos
relacionados ao Diabetes Mellitus tipo 1. Pacientes e familiares trocam informações
e experiências sobre cuidado com a doença, o tratamento, os mecanismos de
enfrentamento, entre outros.
A análise dos assuntos apresentados na Tabela 1 motiva a reflexão sobre
o impacto da insulinoterapia no cotidiano das crianças. Identificaram-se relatos dos
pais/cuidadores, demonstrando preocupação em virtude do sofrimento da criança
com as aplicações da insulina. Felizmente, esses relatos descrevem sofrimento no
início da terapia, no entanto, com o apoio da família, amigos e profissionais, a
criança tende a adquirir mecanismos para o enfrentamento dessa situação.
Programa para ensino de insulinoterapia largamente utilizado no Reino
Unido evidenciou benefícios na redução da hemoglobina glicada (HbA caiu de 8,51 ±
1,41
(média
±
desvio
padrão)
para
8,24
±
1,29%,
com
diferença
de
56
0,27, P <0,001); a taxa de hipoglicemia grave caiu de 1,7 para 0,6 episódios por
pessoa ao ano; evidenciou, também, redução do estresse psicológico e melhora na
percepção de bem-estar. Nesse programa, os pacientes aprendiam o ajuste de
insulina de acordo com a ingestão de carboidratos e monitoramento domiciliar de
glicose (MANSELL, 2012).
A bomba de insulina também recebeu destaque entre os internautas. Foi
reconhecida como um instrumento que confere melhoria na qualidade de vida, por
evitar as injeções diárias.
Outro assunto também identificado com frequência foi a medição da
glicemia. Os posts identificados ressaltam a importância da monitorização e
manutenção dos níveis glicêmicos em valores adequados e relacionam-se
diretamente com a alimentação adotada, bem como com a insulinoterapia, uma vez
que o valor da glicemia poderá exigir ajustes na dose da insulina.
Estudo que avaliou o impacto dos hábitos alimentares no controle
metabólico de crianças e adolescentes com DM1 identificou que dietas com maior
teor de proteína, menor teor de gordura saturada e com índice glicêmico e carga
glicêmica mais baixos afetaram positivamente o controle glicêmico dos indivíduos
estudados (QUEIROZ; SILVA; ALFENAS, 2010).
Observou-se que os três assuntos mais comentados nos blogs estavam
relacionados com agulhas e aplicações. De forma geral, os posts relacionavam-se
ao medo/dor das múltiplas aplicações de insulina ou monitorização glicêmica no
início do tratamento, no entanto, ressaltavam também a adaptação a esses
procedimentos e reconhecimento da importância dos mesmos para o controle da
glicemia.
Fatores como o suporte familiar, rede de apoio social, trabalho da equipe
de saúde e desenvolvimento cognitivo e emocional da criança apresentam-se como
fatores essenciais para manejo e adaptação à doença na infância (SPARAPANI;
NASCIMENTO, 2009).
Após análise do conteúdo virtual, realizaram-se entrevistas em cinco
grupos focais, com a participação total de 19 crianças (quatro, três, quatro, três e
cinco crianças em cada grupo). Sparapani et al., (2012) utilizaram estratégia
semelhante ao coletar os dados empíricos de estudo por meio de entrevista
semiestruturada, aliada à utilização de fantoches. Os autores referiram a intenção de
57
obter depoimentos sinceros e, partindo-se do pressuposto de que essa é difícil
tarefa, devido a várias questões do próprio desenvolvimento infantil, optaram pela
utilização de fantoches como recurso para facilitar a comunicação e a interação
entre participante e entrevistadora.
Os encontros foram gravados em vídeo e áudio. As falas foram transcritas
na íntegra. A Tabela 2 apresenta as respostas das entrevistas em categorias
temáticas.
Tabela 2 - Categorias temáticas que emergidas das entrevistas em grupos
focais com crianças com DM1. Fortaleza – CE, 2015
PERGUNTA
CATEGORIA TEMÁTICA
FREQUÊNCIA
DAS
RESPOSTAS
- O que vocês querem - Alimentação adequada
11
saber sobre diabetes?
- Insulinoterapia
7
- Por que tenho diabetes?
1
- O que vocês acham - Autoaplicação da insulina
10
importante aprender para - O que posso comer
6
que possam se cuidar?
3
- Monitorização glicêmica
- O que vocês acham - Injeções diárias de insulina
10
mais difícil no tratamento?
- Não comer o que gosta
5
- Hipo/ou hiperglicemia
4
Fonte: Moura, 2015.
Muitas são as dúvidas e dificuldades que permeiam o cotidiano das
crianças com DM1 e seus familiares. Ao serem questionadas o que queriam saber
sobre diabetes, a maioria das crianças demonstrou interesse em conhecer a
alimentação adequada. Dentre as respostas a essa pergunta, destacaram-se:
Quero saber o que eu posso comer. Minha mãe
falou que têm coisas que como e passo mal
(CGF14).
Ainda estou aprendendo o que posso comer. Sei
que não é bom comer comida da rua, mas, às vezes,
58
fico na dúvida se posso comer umas comidas ou não
(CGF5).
É bom saber dos alimentos para a gente não ficar
comendo coisas erradas (CGF9).
A insulinoterapia foi citada em menor proporção por participantes que
relataram estar iniciando a autoaplicação ou em processo de aprendizado para a
autoaplicação. As falas que seguem demonstram o conhecimento inacabado e o
interesse em se aprofundar no assunto:
Estou aprendendo a aplicar insulina. Ainda não sei
direito. Tenho medo de fazer errado. Quero saber
mais (CGF9).
Minha mãe disse que é bom aplicar sozinho. Quero
aprender (CGF2).
Apesar de a alimentação ser um tema de maior interesse, considerou-se
como principal necessidade de aprendizado a insulinoterapia, pelo predomínio nas
perguntas subsequentes. Os participantes destacaram a importância de saber
aplicar a insulina sozinho. Além disso, ressaltaram as injeções diárias de insulina
como principal dificuldade no tratamento.
A doutora me mostrou como usar a insulina porque
tenho que usar a tarde quando estou na escola”
(CGF2).
Não gosto de ser furada todo dia. Isso é muito chato”
(CGF 8 referindo às injeções diárias de insulina).
A insulinoterapia destacou-se em virtude do interesse dos participantes
que estavam aprendendo a autoaplicação, bem como nos demais participantes que
suscitaram dificuldades relacionadas à dor, ao medo, transporte e à hipoglicemia
após a aplicação.
As respostas à segunda pergunta destacam a importância de saber
aplicar a insulina sozinho.
A alimentação e monitorização da glicemia também foram citadas como
conhecimentos necessários para o autocuidado por seis e três participantes,
respectivamente.
59
Precisa aprender a furar o dedo para fazer a
glicemia. Quando dá 100 é bom. Se der muito alto,
eu passo mal (CGF3).
Ao serem questionados sobre as dificuldades no tratamento, novamente
as injeções diárias de insulina predominaram, seguido das restrições alimentares e
impossibilidade de comer os alimentos de preferência, conforme descritos a seguir:
Eu levo muitas furadas. Tem dia que dá raiva
(CGF3).
Eu sempre gostei de chocolate. Antes, eu comia
agora não posso mais (CGF6).
A participação do público-alvo na escolha do tema possibilitou a
elaboração de uma cartilha educativa que auxilie em dificuldades no tratamento e
necessidades de aprendizado. Tal abordagem tende a contribuir para eficácia da
educação em saúde.
A escolha da concepção pedagógica é outro requisito fundamental no
processo educativo. A intenção da cartilha Aplicando insulina: a aventura de Beto é
propiciar ao usuário a possibilidade de construção do conhecimento por meio de
leitura dialogada e reflexiva. Segundo Pereira et al., (2012); Fonseca et al., (2011); e
Bordenave; Pereira (2010), apenas quando há alteração nos fatores de percepção e
processamento da informação, há aprendizagem significativa com consequente
possibilidade de mudanças de atitudes.
4.1.2 Elaboração textual
Após definição do assunto da cartilha, seguiu-se o levantamento do
conteúdo a ser abordado, seleção e fichamento para posterior elaboração textual.
Inicialmente, foi realizada intensa busca de trabalhos nacionais e
internacionais publicados nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde, banco
de teses, livros e publicações do Ministério da Saúde.
Após a leitura desse material, selecionaram-se os conteúdos importantes
sobre insulinoterapia para crianças com DM1. O material selecionado foi fichado, de
forma a obter informações confiáveis. Além disso, assuntos semelhantes oriundos
de diversas bibliografias foram condensados em um mesmo tópico, tornando-o o
mais completo possível.
60
O material fichado proporcionou riqueza de informações. No entanto, por
se tratar de materiais científicos, essas informações vinham dotadas de termos
técnicos que precisavam ser decodificados e transformados em uma linguagem mais
simples, lúdica, acessível ao senso comum e, sobretudo, ao público infantil.
As informações descritas na cartilha foram organizadas em sequência
lógica de raciocínio, de forma a retratar sucintamente o que é Diabetes Mellitus tipo
1 e os procedimentos necessários para implementação da insulinoterapia. Dentre os
procedimentos, destacam-se a autoaplicação, o armazenamento e transporte da
insulina. O conteúdo da cartilha tem os seguintes referenciais teóricos: Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes (Sociedade Brasileira de Diabetes; 2014),
Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence (International Diabetes
Federation; 2011), Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus (Sociedade
Brasileira de Diabetes; 2011).
A cartilha iniciou com a capa, em que se apresentou a imagem do
personagem em seu ambiente cotidiano e o título Aplicando a insulina: a aventura de
Beto. Seguiu-se a ficha catalográfica, apresentação e sumário.
Na folha de apresentação, ressaltou-se o conteúdo da cartilha e públicoalvo. Esse tópico é finalizado com um convite à leitura e aquisição de novos
conhecimentos de maneira didática e lúdica.
A cartilha foi finalizada com uma página intitulada Plano de Tratamento
com a Insulina e duas páginas em branco para anotações. O plano de tratamento
destina-se a trazer informações sobre a criança, quem procurar em casos de
emergência, bem como o tipo e a dose de insulina administrada.
A cartilha está dividida em nove assuntos, cujo conteúdo está descrito a
seguir:
Oi, meu nome é Beto: aborda a apresentação do personagem Beto com
9 anos e Diabetes Mellitus tipo 1. A apresentação visa incentivar a criança à leitura
com cenários e situações cotidianas, nos quais o leitor possa se identificar.
De acordo com Piaget (2009), Souza e Wechsler (2014), na fase
operatório-concreto (fase do público-alvo dessa cartilha), a criança é capaz de
realizar correlações entre o que está vivenciando, por meio da leitura e sua
realidade. A criança não é mais tão egocêntrica e consegue se colocar
abstratamente no lugar do outro, dando-se aumento da empatia com os sentimentos
61
e as atitudes dos outros. Confrontada a realidade com a teoria, a criança se vê
naturalmente movida a formular hipóteses para solucionar problemas concretos.
Desta forma, é possível que a criança consiga visualizar no personagem Beto a
realidade vivenciada, tornando a aprendizagem significativa.
Existem duas condições para a construção da aprendizagem significativa:
a existência de um conteúdo potencialmente significativo e a adoção de atitude
favorável para a aprendizagem, ou seja, a postura própria do aprendiz que permite
estabelecer associações entre os elementos novos e aqueles presentes na sua
estrutura cognitiva (MITRE et al., 2009).
A figura do labirinto na página nove faz alusão a um caminho, que pode
parecer difícil, porém possível de se chegar. O personagem Beto (criança com DM1
que apresenta a cartilha) convida o leitor para percorrerem juntos o caminho rumo a
níveis glicêmicos normais.
Strategic and Proactive Communication Branch (2009) recomenda realizar
convites durante a leitura. Interação é uma forma eficaz de aumentar o sucesso de
seus materiais de ensino. Quando o público interage com as informações fornecidas,
eles são mais propensos a lembrar e agir sobre a informação.
Como eu soube que tinha diabetes: apresenta o dia em que o
personagem recebeu o diagnóstico. Ressalta os sinais e sintomas clássicos da
doença e como o mesmo se sentiu com a notícia.
Estudo que objetivou apreender as repercussões do Diabetes Mellitus em
crianças sob a ótica do cuidador relatou as seguintes mudanças comportamentais
da criança a partir do diagnóstico: agressividade, nervosismo, inquietação, agitação,
sentimentos de negação e medo (CORREIA JÚNIOR et al., 2014).
Alencar et al. (2013), por sua vez, pesquisaram adolescentes portadores
de DM1 e identificou sofrimento pela rotina de tratamento, medo de preconceito e
diminuição do convívio social em virtude das limitações impostas pela doença.
O que é diabetes: o foco da cartilha é a insulinoterapia, no entanto, fezse necessário explicar sucintamente a fisiopatologia do diabetes. Para facilitar o
aprendizado, aproximou-se o conteúdo científico ao imaginário infantil. Desta forma,
a insulina é representada por um submarino que transporta a glicose do sangue para
as células.
62
Tratamento com a insulina: neste tópico, descreveram-se a definição de
insulina e seu mecanismo de ação.
O DM1 é uma doença autoimune que causa destruição progressiva das
células β pancreáticas usualmente, ocasionando deficiência absoluta de insulina
(SBD, 2014).
Para finalizar esse conteúdo, a cartilha apresenta algumas charadas em
que o leitor vai descobrindo a resposta, à medida que forma um objeto que a
simboliza. Tal estratégia instiga ao desafio e proporciona a construção do
conhecimento, conforme visualizada nas páginas 20 e 21 da cartilha. Apresenta
também um exercício para sedimentar e testar o conhecimento adquirido (página
18).
Tipos de insulina: houve a necessidade de apresentar os tipos mais
comuns de insulina: regular, NPH e os análogos de ação ultrarrápida e ação lenta.
Antes do advento dos análogos de insulina com ação ultrarrápida, as
hipoglicemias ocorriam em maior número, isso certamente contribuiu para o receio
por parte dos pais, e mesmo dos profissionais da saúde, em implementar o
tratamento intensivo. Por meio de técnicas de DNA recombinante, obtiveram-se os
análogos de insulina de ação ultrarrápida, com objetivo de tornar o perfil dessas
novas insulinas mais fisiológico, na melhora do controle glicêmico (SBD, 2014).
Aplicação da insulina: o tópico aborda a necessidade de aplicação diária
da insulina e apresenta ao leitor os materiais necessários (seringa, caneta de
insulina e bomba de infusão) e locais de aplicação. As figuras nas páginas 25 a 29
visam aproximação da realidade em relação aos materiais para aplicação da insulina
e locais de aplicação. As imagens em 3D propiciam visual mais interativo e concreto
(página 25). As colagens possibilitam ao leitor identificar os locais exatos para
aplicação da insulina (páginas 28 e 29). Strategic and Proactive Communication
Branch (2009) recomenda oferecer exemplos concretos e usar analogias familiares
para o público.
Procedimentos adequados para aplicação da insulina: apresenta o
passo a passo dos procedimentos para o preparo e aplicação da insulina. Trata-se
de lista de ações, não sendo recomendado, portanto, apresentar o texto em forma
de listagem. Assim, optou-se por acrescentar mini folders, cujos procedimentos
63
estão apresentados gradativamente à medida que as páginas são abertas (páginas
30 a 32).
Esse conteúdo é o cerne da cartilha e foi reforçado em um vídeo
produzido pela autora. O vídeo é composto pelas imagens da cartilha e texto da
cartilha o qual foi narrado em áudio explicando pausadamente os procedimentos
para o preparo e a aplicação da insulina. O vídeo pode ser visualizado no link:
www.youtube.com/watch?v=61C4z8ySbhk.
Ainda sobre esse assunto, apresentaram-se os conteúdos em tópicos
relacionados a curiosidades. O ―você sabia‖ ressalta a mistura de dois tipos de
insulina em uma mesma seringa e rodízio dos locais de aplicação. É comum na
prática clínica o preparo de dois tipos de insulina em uma mesma seringa, reduzindo
o número de injeções.
O rodízio nos pontos de aplicação é fator decisivo para o tratamento
seguro e eficaz. Previne lipohipertrofia e, consequentemente, hiperglicemia. O
rodízio indiscriminado causa variabilidade na absorção da insulina, dificultando o
controle glicêmico (SBD, 2014; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2011).
Nas páginas 36 e 37, apresentaram-se figuras que visam reconhecimento
de situações problemas e tomada de decisão correta.
Como guardar e transportar a insulina: elegeu-se a escola como
cenário para explicar a aplicação, transporte e armazenamento da insulina.
Tal cenário foi escolhido por fazer parte do cotidiano da criança, sendo
local no qual a criança desloca-se diariamente e precisa conduzir a insulina. Braga,
Bonfim e Sabbag Filho (2012) ressaltam a importância da aproximação entre escola
e saúde, a fim de identificar as necessidades de saúde dos escolares com DM1.
Essas necessidades podem ser supridas com planos de cuidados e pequenas
adaptações na escola, ao lado de outras dependentes de ações políticas mais
amplas, como a formação de professores e demais alunos.
O que fazer com as seringas e agulhas usadas: orienta o descarte
provisório das seringas e agulhas usadas até serem levadas para uma instituição de
saúde.
Plano de tratamento com a insulina: é importante que toda criança com
DM1 tenha em mãos informações sobre tratamento e como proceder em caso de
urgência.
64
Outra estratégia presente na cartilha foi a construção de histórias que
apresentam conteúdo importantes de forma descontraída. Em ―O misterioso caso do
diabetes‖, ressaltou-se o início assintomático da doença e como ocorre o
diagnóstico. Em ―Protegendo meu futuro‖, o personagem Beto fala sobre as
mudanças no estilo de vida para evitar complicações associadas ao diabetes.
A contação de histórias é uma estratégia pedagógica que pode favorecer,
de maneira significativa, o processo ensino-aprendizagem. As histórias estimulam a
imaginação, ensina, desenvolve habilidades cognitivas, dinamiza o processo de
leitura e escrita, além de ser atividade interativa que potencializa o aprendizado. Em
meio ao prazer, à maravilha e ao divertimento que as narrativas criam, vários tipos
de aprendizagem acontecem (SOUZA; BERNARDINO, 2011).
As figuras a seguir exemplificam os conteúdos abordados na cartilha.
Figura 7 - Ilustrações que representam os conteúdos apresentados na cartilha
Aplicando a insulina: a aventura de Beto
Fonte: Moura, 2015.
65
Figura 7 - Ilustrações que representam os conteúdos apresentados na cartilha
Aplicando a insulina: a aventura de Beto (continua)
Fonte: Moura, 2015.
66
Figura 7 - Ilustrações que representam os conteúdos apresentados na cartilha
Aplicando a insulina: a aventura de Beto (continua)
Fonte: Moura, 2015.
A versão pré-validação da cartilha contou com 47 páginas e a versão pósvalidação apresenta 42 páginas. Cinco páginas foram excluídas, pois os proficientes
consideraram que o conteúdo já havia sido abordado anteriormente tornando-se
repetitivo. As páginas foram contadas sequencialmente, a partir da ficha
catalográfica, porém a numeração em algarismos arábicos passou a ser registrada a
partir da primeira página textual, na margem inferior.
4.1.3 Confecção das imagens, seleção de letras e cores
A confecção das imagens, letras e cores contou com o auxílio de um
designer gráfico. À medida que o profissional contratado desenhava as imagens,
estas eram enviadas à pesquisadora que aprovava ou realizava correções para
maior clareza da ilustração.
67
Após vasta revisão na literatura, identificaram-se recomendações para
elaboração de material escrito para adultos e, em especial, para adultos com baixo
letramento. Não identificaram-se recomendações específicas para crianças. Desta
forma, utilizaram-se as mesmas recomendações, com algumas adaptações
relacionadas à linguagem e ao layout, tornando o material mais atrativo para o
público em questão.
Ao elaborar uma tecnologia educativa, devem-se considerar a cultura, a
alfabetização e, sobretudo, o letramento funcional em saúde, o qual envolve a
capacidade de leitura, compreensão e ação diante das situações.
O Quadro 4 apresenta aspectos relacionados à linguagem, ilustrações e
layout utilizados na elaboração da cartilha educativa, conforme recomendações de
Strategic and Proactive Communication Branch (2009).
68
Quadro 4 - Aspectos relacionados à linguagem, ilustrações e layout utilizados
na elaboração da cartilha educativa Aplicando a insulina: a aventura de Beto.
Fortaleza- CE, 2015
Linguagem Priorizaram-se frases curtas, com palavras que fazem parte do
cotidiano do leitor;
Utilizaram-se pronomes como ―eu‖ e ―você‖ na voz ativa;
Evitaram-se jargões, termos técnicos e científicos, siglas e, quando
houve a necessidade de utilizá-los, estes foram devidamente
explicados;
O leitor foi informado sobre o que era importante aprender e os
benefícios da leitura da cartilha;
Ações positivas foram destacadas, informando ao leitor o que ele deve
fazer e não o que ele não deve;
Desenvolveu-se uma única ideia em cada tópico, sem, contudo,
apresentar muita informação em uma mesma página.
Ilustrações As imagens foram criadas no programa Adobe Ilustrator;
Foram selecionadas imagens que ajudem a explicar ou enfatizar
pontos importantes no texto e que sejam familiares ao público-alvo,
permitindo que os mesmos se identifiquem com a mensagem;
Evitaram-se ilustrações abstratas com função apenas decorativa;
Foram utilizados desenhos de linhas simples;
Não foram utilizadas caricaturas;
Designer e
Utilizou-se a letra Amasis MT, tamanho 12 para o corpo do texto e
Layout
letra Obelix; Tamanho 20 para os títulos;
Mantiveram-se, no máximo, dois tipos de fontes (título e subtítulo) com
espaçamento 1,5;
Utilizou-se o papel couchê 80Kg na capa e Couchê 60Kg no texto. O
papel fosco no texto reduz o brilho, melhora a legibilidade e possibilita
a escrita no papel;
O negrito e maiúsculo foram utilizados nos títulos;
Optou-se por cores vivas, com fundo nas cores amarela, azul, verde
ou laranja;
Programa utilizado para editoração foi Adobe Indesigner;
69
Evitaram-se palavras maiúsculas, itálico ou sublinhado no texto;
Foi acrescentado espaço em branco no final para anotações.
Fonte: Strategic and Proactive Communication Branch (2009)
A cartilha foi idealizada, proporcionando diálogo/interação entre o
personagem e o leitor, por meio de uma história. Esse formato possibilita o uso de
frases curtas e objetivas, facilitando o entendimento.
Passamai,
Sampaio
e
Lima
(2013);
Strategic
and
Proactive
Communication Branch (2009); Moreira, Nóbrega e Silva (2003) e Doak, Doak e
Root (1996) ressaltam as seguintes orientações: uso de palavras com uma ou duas
sílabas; maioria das sentenças, se possível, entre oito a dez palavras; parágrafos
limitados a 3-5 sentenças; comunicação como se o autor estivesse conversando
com um amigo; e estilo de conversação com tom mais natural e compreensível.
Com relação à letra, recomenda-se letra em bastão para alfabetização
das crianças. Após a alfabetização, as crianças começam a aprender outros tipos de
letra, dentre as quais as mais recomendadas para leitura são letras no padrão Serif
(BRASIL, 2006). São aconselháveis fontes serifadas em textos extensos, pois
tendem a guiar o olhar através do texto, ajudando os olhos do autor a ―deslizar‖ pela
história (RUMJANEK, 2009). Desta forma, optou-se pela letra Amasis MT, tamanho
12.
Com relação às ilustrações, estas foram utilizadas para representar o
conteúdo apresentado, incutindo-lhe significado e facilitando o aprendizado. Foram
preservadas a harmonia das cores e homogeneidade das figuras na idealização do
layout.
Teles (2011) ressalta que as ilustrações devem ser adequadas ao tema,
de modo a facilitar a compreensão e recordação do texto, clarificando e reforçando a
informação. Para Doak, Doak e Root (1996), a imagem tem fator decisivo em lê ou
não a informação. Deve chamar a atenção do público-alvo e retratar claramente o
conteúdo em questão. Desenhos de linhas simples promovem realismo sem incluir
detalhes indesejados.
As imagens podem melhorar os materiais de comunicação, quando
utilizadas corretamente. As fotografias funcionam melhor para mostrar "vida real",
pessoas e emoções, no entanto, podem apresentar imagens de fundo que tirem a
70
atenção do público a partir da imagem que deseja destacar. Ilustrações simples ou
desenhos de linha podem simplificar as complexidades e destacar os principais
componentes de uma ideia (STRATEGIC AND PROACTIVE COMMUNICATION
BRANCH, 2009).
Alguns conteúdos, como o preparo e a aplicação da insulina, são
representados por meio de textos e imagens que vão se delineando e aparecendo
paulatinamente (conforme visualizado nas páginas 30 a 32). Tal estratégia instiga a
descoberta, o desafio e a construção do conhecimento.
Realizaram-se também colagens nos locais de aplicação da insulina
(páginas 28 e 29), de forma a aproximar o conteúdo à realidade concreta e facilitar a
aprendizagem dos locais exatos de aplicação.
―Situar‖ a aprendizagem significa realizá-la na vida concreta do aluno, não
para nisto se aquietar, mas como ponto de partida para mudanças que vão sempre
além daquilo que se encontra dado. Outra maneira primorosa de ―situar‖ a
aprendizagem é também orientar-se por estratégias centradas em problematizações
e uso de metodologias ativas (DEMO, 2009).
4.1.4 Jogos, charadas, palavras cruzadas e colagens
Ainda na perspectiva da construção do conhecimento e com a finalidade
de proporcionar leitura ativa e interativa, a cartilha apresenta jogos, charadas e
colagens, conforme figuras 8 e 9.
Tais estratégias acrescentam o lúdico e potencializam o processo ensinoaprendizagem, tornando-o prazeroso, desafiador, além de fornecer feedback ao
conteúdo explanado.
A ludicidade é uma estratégia empregada para estabelecer relações,
tornando-se um elo na comunicação entre os profissionais de saúde e as crianças,
favorecendo o autoconhecimento, a cooperação, imaginação, criatividade e
transformação de práticas (ARAÚJO et al., 2013).
71
Figura 8 - Imagens reais da cartilha com apliques e a forma de leitura
Fonte: Moura, 2015.
72
Figura 9 - Imagens da cartilha ilustrando as estratégias lúdicas e didáticas
utilizadas (labirinto, desenho, charadas, colagens de adesivos e exercícios)
Fonte: Moura, 2015.
73
Aliar aspectos lúdicos ao cognitivo constitui importante estratégia para o
ensino-aprendizagem de conceitos abstratos e complexos, favorecendo a motivação
interna, o raciocínio, a argumentação, a construção de representações mentais, a
afetividade, a autoaprendizagem e a socialização (PERIM; STRUCHINER;
GIANNELLA; 2013; BARBOSA et al., 2010).
Bastable (2010) apresenta uma pirâmide de aprendizagem baseada no
tipo de material instrucional e nível de envolvimento do aprendiz. A aprendizagem
por meio de leitura (somente material escrito) retém, em média, 10% da informação;
a audição 20%; a visão 30%. Na cartilha em questão, aliou-se fala e/ou escrita com
uso de texto, imagens, jogos, além da leitura falada. Segundo o autor, tal
modalidade tem índice médio da retenção de 70% da informação.
A diagramação da cartilha foi organizada conforme representado na
Figura 10.
Figura 10 - Esquema representativo dos elementos que compõem a cartilha
Capa: título
Parte externa
Composição
da cartilha
Contracapa: ficha catalográfica (autores, título,
instituição, número de páginas, ano de
publicação)
Elementos prétextuais
Parte Interna
Elementos
textuais
Elementos pósSumário
textuais
Fonte: Moura, 2015
Apresentação
Sumário
Conteúdo
(páginas 6 a 40)
Plano de Tratamento
(página 41)
Anotações (página 42)
74
4.2 Análise do processo de validação de conteúdo e aparência
A amostra deste estudo foi constituída de 29 enfermeiros, dois
educadores e seis designers/publicitários/jornalistas. O número mínimo de
proficientes seria 22, conforme amostra especificada na metodologia. Desta forma,
conseguiu-se êxito na amostra em questão.
Os enfermeiros avaliaram a cartilha nos aspectos relacionados ao
conteúdo e à aparência, enquanto os educadores e designer/publicitários/jornalistas
analisaram os aspectos referentes à aparência.
Os participantes enfermeiros tinham experiência com DM1 e educação
em saúde, com média de tempo de experiência de 10 e 11,7 anos, respectivamente.
Além da experiência supracitada, 28 (96,5%) participaram da elaboração/avaliação
de material educativo e 25 (86,2%) apresentaram publicações sobre o tema em
periódicos indexados. Obtive-se também boa formação acadêmica entre os
participantes enfermeiros. Vinte (68,9%) eram doutores e oito (27,5%) mestres, dos
quais três com doutorado em andamento.
Com relação à ocupação desses participantes, cinco enfermeiros estavam
apenas na assistência, 17 eram docentes e pesquisadores e sete realizavam ensino,
pesquisa e assistência.
Os proficientes que avaliaram a aparência totalizaram oito. Destes, um
era bacharel em designer, outro formado em jornalismo e quatro publicitários. Foram
selecionadas pessoas com experiência em produção de tecnologias de informação e
comunicação. Com relação à pós-graduação, dois graduados, três concluíram
especialização e um mestrado.
Os dois participantes da área da educação que também participaram da
validação de aparência, eram formados em pedagogia e apresentaram experiência
com ensino infantil. Uma pessoa especialização e a outra especialização e
mestrado.
A Tabela 3 apresenta a descrição dos Índices de Validade de Conteúdo e
testes estatísticos da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto.
75
Tabela 3 - Índice de Validade de Conteúdo (IVC), teste de distribuição
binominal dos itens e Alfa de Cronbach das dimensões da cartilha Aplicando a
insulina: a aventura de Beto. Fortaleza - CE, Brasil, 2015
Dimensões de avaliação do
conteúdo
CONTEÚDO
O conteúdo está apropriado ao
público-alvo
A divisão dos títulos e subtítulos do
material são pertinentes
Os trechos-chave são pontos
importantes e merecem destaque
O conteúdo é suficiente para
atender às necessidades do públicoalvo
A sequência do texto é lógica
IVC*
0,91
0,97
0,94
IVC**
1,0
Teste
Alpha de
binominal cronbach
(p-value)
,714
,002
1,0
,002
1,0
,002
0,96
,013
0,96
,013
0,87
0,93
,724
LINGUAGEM
O estilo da redação é compatível
com o público-alvo
A escrita utilizada é atrativa
É clara e objetiva
0,87
0,94
0,91
1,0
,002
1,0
1,0
,002
,002
,000
MOTIVAÇÃO
O conteúdo está motivador e
incentivam a prosseguir com a
leitura
O conteúdo desperta interesse do
leitor
CULTURA
O
texto
está
compatível
culturalmente com o público-alvo,
atendendo a diferentes perfis de
público
IVC GERAL***
1,0
,002
1,0
,002
0,99
1,0
,000
1,0
0,93
1,0
,002
,725
Fonte: Moura, 2015
IVC1 = I-CVI
IVC2 = S-CVI/UA
O processo de validação confere confiabilidade à cartilha, respaldando
seu uso em práticas educativas. No concernente à validade de conteúdo, nesta
verificam-se os conceitos representados de forma adequada, bem como se os itens
76
ou textos do instrumento são representativos dentro do universo do construto teórico
(POLIT; BECK, 2011).
A primeira versão da cartilha foi considerada validada com IVC geral de
0,93 (S-CVI/AVE - Scale-Level Content Validity Index, Average Calculation Method).
Esse IVC foi obtido a partir da soma do IVC de cada item dividido pelo total de itens
(POLIT; BECK, 2006).
No cálculo do S-CVI/UA, obtive-se pontuação de 1,0 em quase todos os
itens, exceto em: ―O conteúdo é suficiente para atender às necessidades do públicoalvo‖ e ―A sequência do texto é lógica‖. Nesses itens, um proficiente avaliou como
―Necessita de grande revisão para tornar-se adequado‖, resultando em um IVC de
0,96 em ambos os casos. Nesse cálculo, dividiu-se o número total de itens
considerados como adequados pelos juízes pelo número total de itens (POLIT;
BECK, 2006).
Realizou-se o cálculo do I-CVI (Level Content Validity Index) obtido a
partir da média dos valores dos itens avaliados pelos juízes (POLIT; BECK, 2006).
Os itens atingiram a pontuação entre 0,87 e 1,0, considerando-se, assim, a cartilha
validada em todos os aspectos relacionados ao conteúdo.
Os itens que receberam menor pontuação foram ―o conteúdo é suficiente
para atender às necessidades do público-alvo‖ e ―o estilo da redação é compatível
com o público-alvo‖, ambos com IVC = 0,87. Esse IVC justificou-se pela necessidade
de acrescentar novos conteúdos.
Com relação à linguagem da cartilha, houve o cuidado de usar
minimamente os termos técnicos e, quando foram utilizados, eram acompanhados
de explicações. No entanto, obteve-se IVC de 0,87, pois alguns proficientes julgaram
a linguagem de difícil compreensão para o público-alvo.
Ressalta-se que a condição de cronicidade da doença requer da criança a
familiaridade com certos termos científicos, uma vez que a mesma deve estar ciente
de aspectos importantes, como: aplicação da insulina, monitorização glicêmica,
sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia, dentre outros.
Os itens relacionados à motivação e cultura foram aceitos em
unanimidade, demonstrando ser material atrativo e compatível culturalmente com o
público-alvo.
77
Analisou-se também o coeficiente do alpha de Cronbach que mede a
consistência interna das respostas dos juízes. Quanto mais homogênea a amostra
de respondentes, maior a possibilidade de um coeficiente alto (ALEXANDRE;
COLUCCI, 2011).
A cartilha Aplicando insulina: a aventura de Beto foi avaliada por juízes
em diversos estados do Brasil (Ceará, Piauí, Sergipe, Paraíba, Rio Grande do Norte,
São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul). A intenção foi avaliá-la sob diversos
olhares, perspectivas e contextos, tornando-a aplicável a nível nacional. Acredita-se
que esse objetivo foi atingido, pois, mesmo diante de uma amostra heterogênea,
obtive-se resultados dos testes estatísticos satisfatório. O resultado do alpha de
Cronbach nas dimensões relativas ao conteúdo foi ,725.
Atingiu-se
também
concordância
entre
os
juízes
nos
aspectos
relacionados ao conteúdo. Tal concordância foi comprovada estatisticamente por
meio de teste binominal, com P= 0,8 e p < 0,05.
Além do conteúdo, os proficientes avaliaram a cartilha quanto à aparência
(Tabela 3). Foi calculado o Índice de Concordância, considerando-se taxa aceitável
de 80% entre os membros do comitê, conforme recomendações de Polit e Beck
(2006).
Nos itens relacionados à aparência da cartilha, alcançou-se elevado
percentual de concordância. A maioria dos itens apresentaram IC 100%, uma vez
que os proficientes responderam ―adequado‖ ou ―necessita de pequena revisão para
tornar-se adequado‖. Nos itens ―As ilustrações utilizadas são pertinentes e elucidam
o conteúdo‖ e ―As ilustrações são claras e transmitem facilidade de compreensão‖,
atingiu-se IC 93%. As principais sugestões relacionadas a esses itens foram para
melhorar as figuras relacionadas ao rodízio nos locais de aplicação da insulina e
acrescentar imagens da caneta e bomba de insulina.
O alpha de Cronbach relacionado à validação de aparência foi ,745 e o
teste binominal apresentou significância estatística com p < 0,05.
78
Tabela 4 - Índice de Concordância (IC), teste de distribuição binominal dos
itens e Alfa de Cronbach das dimensões da cartilha Aplicando a insulina: a
aventura de Beto. Fortaleza - CE, Brasil, 2015
Dimensões de avaliação da aparência
ILUSTRAÇÕES
São pertinentes e elucidam o conteúdo
São claras e transmitem facilidade de
compreensão
As legendas aplicadas as imagens estão
adequadas e auxiliam o leitor a compreender
a imagem
A quantidade está adequada para o
conteúdo do material educativo
LAYOUT
O tipo de letra utilizada facilita a leitura
As cores aplicadas ao texto são pertinentes e
facilitam a leitura
A composição visual está atrativa e bem
organizada
O formato (tamanho) do material educativo e
número de páginas estão adequados
A disposição do texto está adequada
O tamanho da letra dos títulos, subtítulos e
texto são adequadas
IC GERAL
IC
Teste
binominal
(p-value)
Alpha de
cronbach
,735
93%
93%
,002
,002
,002
100%
100%
,002
,706
100%
100%
100%
100%
100%
100%
98,4%
,002
,002
,002
,002
,002
,002
,745
Fonte: Moura, 2015
Após avaliação quantitativa com o cálculo do IVC e IC, procedeu-se à
avaliação qualitativa, na qual analisaram-se as sugestões, críticas e elogios dos
proficientes.
As sugestões foram, em maioria, correções de textos e frases,
objetivando o melhor entendimento para o leitor.
Nas páginas 8 e 9, ver a linguagem, pois está muito
elaborada para uma criança de 8 anos. Na página
14, explicar o que é célula (P2).
Na página 29, ao invés de escrever teste seus
conhecimentos, talvez seja melhor escrever na
ponta da língua ou alguma frase que seja comum às
crianças escolares (P2).
79
Na frase “Minha mãe me levou ao médico. Ele
solicitou [...]. Sugiro ver a possibilidade de trocar a
palavra “solicitou” por “pediu”, que no linguajar
popular, seria mais comum. No item do certo/errado,
sugiro que ao invés de frasco de insulina sendo
agitado “vigorosamente”, use a palavra com força ou
com rapidez (P10).
Em alguns momentos há uma escrita formal, fugindo
um pouco da linguagem do público infantil. Por
exemplo, na apresentação da cartilha, o uso do
termo lhe (P14).
Inicialmente, buscou-se ressaltar o medo da criança e família diante do
diagnóstico, com a seguinte frase: ―Diabetes. O que é isso? Eu vou morrer?‖
Acatando as sugestões, ressaltaram-se apenas as dúvidas mediante o diagnóstico,
mantendo a frase: ―Diabetes. O que é isso?‖. Conforme visualizado na Figura 11.
Figura 11 - Páginas da cartilha pré e pós-validação pelos juízes
Versão pré-validação
Fonte: Moura, 2015.
Versão pós-validação
80
Foram solicitadas também mudanças na explicação da fisiopatologia do
diabetes. Trata-se de assunto difícil de ser abordado, em virtude dos inúmeros
termos técnicos relacionados. Em virtude da especificidade do assunto, os termos
técnicos foram abordados de forma simples, com recursos lúdicos e imagens do
cotidiano, conforme visualizado na Figura 12. É válido ressaltar que o caráter crônico
da doença tende a tornar esses termos técnicos familiares.
Figura 12 - Ilustrações pré e pós-validação das páginas relacionadas à
explicação da fisiopatologia do diabetes
Versão pré-validação
Versão pós-validação
Fonte: Moura, 2015.
A cartilha apresentava os três tamanhos de seringas e agulhas e, com
relação às insulinas, apresentam-se as insulinas humanas (NPH e Regular). Desta
forma, os juízes consideraram pertinente acrescentar explicações sobre o sistema
81
de infusão contínua e a caneta para aplicação da insulina, além dos análogos da
insulina (de ação ultrarrápida e prolongada). Consideraram-se essas sugestões
pertinentes, uma vez que a literatura aponta os benefícios desses recursos no
tratamento farmacológico.
As Figuras 13 e 14 apresentam os acréscimos realizados. Essa página
contou com um recurso de pop-up. Onde lê-se ―colar aplique‖, a autora colou as
imagens da bomba de infusão, seringa e caneta de insulina, conforme visualizado a
seguir. Desta forma, ao abrir nessa página, as imagens com os dispositivos para
aplicação da insulina permaneciam dispostos em pé.
82
Figura 13 - Ilustração dos acréscimos realizados na cartilha relacionados aos
tipos de insulina e dispositivos para aplicação
Fonte: Moura, 2015
83
Figura 14 - Imagem real da cartilha com a montagem dos apliques
Fonte: Moura, 2015
O tratamento intensivo clássico é o que utiliza duas doses de insulina
NPH com três doses de insulina regular. Com o surgimento dos análogos de insulina
de ação ultrarrápida (lispro, asparte e glulisina) e de ação prolongada (glargina e
detemir), algumas vantagens podem ser obtidas na substituição das insulinas NPH e
regular por esses análogos, principalmente no que diz respeito aos eventos
hipoglicêmicos graves e noturnos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 20142015).
Com relação aos dispositivos para aplicação da insulina, o tratamento
com múltiplas doses tornou-se bastante prático após o surgimento das canetas e do
Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI). O SICI parece ser atualmente o
padrão-ouro no tratamento intensivo do DM1. Os resultados no controle glicêmico
durante a terapia com infusão subcutânea contínua de insulina são melhores que os
obtidos com múltiplas injeções diárias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2014-2015).
Em virtude dos benefícios em relação ao melhor controle glicêmico, esses
análogos e o SICI devem ser incentivados no tratamento de crianças e
adolescentes, conferindo-lhes maior liberdade e melhor qualidade de vida. No
entanto, faz-se necessário profissionais capacitados no manejo desses dispositivos,
atividades educativas para capacitação dos pacientes e familiares, além de políticas
públicas que garantam continuamente os insumos necessários para o tratamento
com a insulina e monitorização glicêmica.
84
Com relação à aparência, alterou-se a paleta de cores da cartilha,
conforme visualizado na Figura 15.
A quantidade de ilustrações está adequada, mas
acho que a paleta de cores não está adequada. Há
muitos tons quentes e amarelados. Sugiro tons mais
vivos, cores primárias (amarelo, azul, vermelho) e
secundárias (verde, violeta etc.) (P30).
Sugiro cores mais leves, que passem calma e
tranquilidade (P31).
A forma como foi apresentada a cartilha é bastante
atrativa para crianças. As frases curtas também
ajudam na concentração e compreensão do texto
(P33).
Figura 15 - Versão pré e pós-validação da capa da cartilha Aplicando a
insulina: a aventura de Beto
Versão pré-validação
Versão pós-validação
Fonte: Moura, 2015.
Um desafio na construção dessa cartilha foi aliar a explicação de termos
científicos ao imaginário infantil. Para tal, utilizaram-se recursos lúdicos, cores
atrativas e figuras que fazem parte do cotidiano da criança.
Esse processo de adaptação do material educativo às sugestões dos
proficientes constitui etapa essencial para tornar a cartilha ainda mais completa,
85
confiável e eficaz durante a atividade de educação em saúde. No entanto, trata-se
de um processo laborioso analisar individualmente as sugestões, conferir na
literatura científica a pertinência, avaliar a aplicabilidade na implementação e
reelaborar o conteúdo.
Dessa forma, com as alterações realizadas, acredita-se ter tornado a
cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto mais acessível e compreensível
para o público-alvo.
4.3 Análise do índice de legibilidade e compreensão da cartilha Aplicando a
insulina: a aventura de Beto.
A habilidade para realizar o autocuidado depende, em parte, da
capacidade de leitura e compreensão de informações. Nesse contexto, a informação
escrita tem sido utilizada como estratégia complementar para educação em saúde.
Essa capacidade de leitura e compreensão pode ser dificultada se houver
discrepância entre o nível de escolaridade do leitor e o de dificuldade da informação
(BASTABLE, 2010).
Nesse sentido, a cartilha educativa Aplicando a insulina: a aventura de
Beto foi escrita atentando-se para o uso de frases e palavras curtas e que fazem
parte do cotidiano dos leitores. Tal estratégia contribui para diminuição do nível de
dificuldade na leitura.
Após realizar os ajustes pertinentes ao processo de validação, foi
avaliada a legibilidade da cartilha por meio da aplicação do índice de legibilidade de
Flesch-Kincaid (ILFK).
A adaptação do ILFK para o português foi realizada por Nunes, Oliveira
Júnior (2000) e resultou na classificação em quatro níveis de dificuldade de leitura,
conforme observado no Quadro 3.
86
Quadro 5 - Interpretação dos valores obtidos com o Índice de Legibilidade de
Flesh (adaptação para textos em português)
ILF%
DIFICULDADE DE LEITURA
ESCOLARIDADE APROXIMADA
75 100
Muito fácil
Até 4ª série (ensino fundamental)
50 75
Fácil
Até 8ª série (ensino fundamental)
25 50
Difícil
Ensino médio ou universitário
0 25
Muito difícil
Áreas acadêmicas específicas
Fonte: NUNES; OLIVEIRA JÚNIOR (2000)
A cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto obteve ILFK 52,8,
sendo classificada como leitura fácil.
Além da leitura, ressalta-se a capacidade de compreensão, o que irá
contribuir na tomada de decisão. Compreende-se que a capacidade do leitor não
está vinculada apenas à decifração de sinais, mas, sobretudo, à capacidade de dar
sentido a esses sinais e compreendê-los (RUMJANEK, 2009).
Segundo Adams et al. (2009), letramento funcional em saúde (LFS) é a
capacidade cognitiva de entender, interpretar e aplicar informações escritas ou
faladas sobre saúde.
O ILFK, assim como os demais testes para avaliar a legibilidade, recebem
críticas devido ao aspecto puramente quantitativo, não considerando características
individuais, como interesse e familiaridade com o tema (DOAK; DOAK; ROOT, 1996;
BASTABLE, 2010). Além disso, crianças com uma mesma idade e escolaridade
podem apresentar capacidades de leitura diferentes.
Reconhece-se que para a idade do público em questão, o ideal seria a
classificação muito fácil, no entanto, a especificidade do tema da cartilha motivou a
escrita de algumas palavras polissílabas e termos técnicos. Esses termos foram
escritos repetidas vezes, o que pode elevar a avaliação quantitativa do índice.
Contudo, acredita-se que isso não aumentou o nível de dificuldade da leitura, uma
vez que essas palavras fazem parte do cotidiano das crianças com DM1 e seu
conhecimento é estratégia sine qua non para a promoção do autocuidado. Dentre
essas palavras, destaca-se: insulina, diabetes, tratamento, glicemia, monitorização e
alimentação.
87
Inserir a criança no mundo letrado é permitir que ela seja construtora do
próprio conhecimento, tendo em vista sua forma de conhecer e compreender o
mundo que a cerca. Trata-se de um sujeito cognoscente, alguém que pensa,
constrói interpretações e age sobre o real para fazê-lo (BRASIL, 2006).
A habilidade de leitura não garante a capacidade de compreensão. O
índice de legibilidade realizado envolveu a decodificação de palavras, habilidade de
pronúncia. O teste de compreensão da escuta, por sua vez, envolve o significado
das palavras, pensamento crítico, experiência com o assunto, culminando com a
capacidade de realizar comandos.
Doak, Doak e Root (1996) recomendam que sejam escolhidos pontoschave
no
texto,
especialmente
aqueles
que
lidam
com
mudanças
de
comportamento. O texto deve ser curto. Não demorar mais que três minutos para ler.
E as questões são entre 7 e 10.
Realizou-se a leitura em voz alta e pausada do texto que se encontra nas
páginas 24 a 29. Posteriormente, a criança foi questionada oralmente sobre
assuntos apresentados no texto. O Quadro 4 apresenta a descrição do nível de
compreensão do material instrucional, segundo percentual de respostas corretas
(BASTABLE, 2010).
Quadro 6 - Descrição do nível de compreensão do material instrucional,
segundo percentual de respostas corretas
PERCENTUAL DE RESPOSTAS
< 75%
75% a < 90%
≥ 90%
ADEQUAÇÃO
DO
MATERIAL
INSTRUCIONAL
Difícil compreensão
Adequado. Pode ser necessário auxílio
para compreensão total
Fácil
e
pode
ser
entendido
completamente e de modo independente
Fonte: BASTABLE (2010)
Nessa fase, participaram 30 crianças com idades entre 7 e 11 anos
(média = 8,7 e desvio padrão = ±1,55). Trinta e seis por cento tinham 7 anos; 12%
oito anos; as crianças com nove e dez anos ambas apresentaram 16%; e 20%
tinham 11 anos de idade.
Com relação ao sexo, a maioria era do sexo feminino (56%).
88
Obteve-se percentual geral de 90,3% de acerto, conforme visualizado na
Tabela 5. Segundo Bastable (2010), esse percentual é considerado ―fácil‖ e pode ser
entendido completamente e de modo independente.
Tabela 5 - Descrição do percentual de acertos do teste de compreensão da
escuta da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto. Fortaleza- CE, 2015
Pergunta
% de acertos
1) Quais os tipos de insulina que o texto fala?
80,0
2) De acordo com o texto que acabamos de ler, quais os
68,0
materiais podem ser utilizados para aplicar a insulina?
3) Existem tamanhos diferentes de agulha?
100,0
4) Por quê?
100,0
5) Cite os locais de aplicação da insulina.
96,0
6) É preciso mudar os locais de aplicação da insulina?
100,0
7) Explique como é feita a mudança dos locais de aplicação
88,0
da insulina
Média do percentual de acertos
90,3
Fonte: Moura, 2015
O percentual de acertos corresponde às perguntas acertadas em
totalidade. Alguns participantes responderam com palavras diferentes, porém
sinônimas, ao texto lido. Estas também foram consideradas corretas, uma vez que a
intenção do teste foi a compreensão da escuta e não a memorização da leitura. As
que estavam erradas, incompletas ou não foram respondidas, correspondem ao
percentual de erros. O apêndice I apresenta as perguntas e respectivas respostas.
Dentre as perguntas incompletas, destacam-se as perguntas 1 e 2,
conforme descritas na Tabela 4. Para a pergunta 1, as crianças responderam
insulina NPH e regular, no entanto, cinco não citaram os análogos da insulina.
Com relação aos materiais para aplicação da insulina (pergunta 2), oito
crianças responderam prontamente o material que utilizava e lembrou de apenas
mais um tipo, tornando a respostas incompleta.
Seringa, bomba... vixe, não lembro (CTC3).
89
Bastable (2010) ressalta que o tempo de diagnóstico pode favorecer a
familiaridade com os termos técnicos, devido à cronicidade da doença e
continuidade do tratamento.
Apenas uma criança não citou os locais de aplicação da insulina. A
mesma referiu barriga, braços e coxas.
A pergunta 6 foi a única que identificou-se erro nas respostas. Apesar de
ter lido a forma correta de realização do rodízio, três participantes responderam
erroneamente. As respostas foram condizentes com a técnica realizada pelos
mesmos.
Cada vez eu faço num local diferente (CTC 7).
Faço em um local, depois vou para outro (CTC9).
Ressalta-se também a necessidade de produção de autonomia entre os
pacientes. Uma criança não soube responder a essa resposta:
A mãe me diz quando trocar (CTC5).
O texto lido no Teste de Compreensão da Escuta aborda a necessidade
do rodízio nos locais de aplicação, no entanto, não discorre sobre a prevenção de
lipodistrofia. Como aspecto positivo, ressalta-se o conhecimento de algumas
crianças sobre o motivo da necessidade de rodízio. Devido à complexidade do termo
científico, o mesmo foi citado, porém, não corretamente.
Sim, é preciso para não formar lipotrofia na pele
(CTC1).
Sim, para não causar lesão na pele e nem ficar dura
(CTC2).
As Normas Internacionais para o Autocuidado em Diabetes destacam que
a educação em diabetes é eficaz para a melhoria de resultados clínicos e qualidade
de vida. O apoio contínuo também é fundamental para sustentar progressos
realizados pelos participantes durante as ações educativas (FUNNEL et al., 2009).
Por isso, a necessidade de atividades contínuas de educação em saúde
contextualizadas à realidade e às necessidades individuais. Além disso, os
pacientes devem ser avaliados quanto ao conhecimento adquirido e às técnicas
desenvolvidas, visando adequação e eficácia na adesão ao tratamento.
90
4.4 Implementação e avaliação da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de
Beto
Essa fase do estudo aconteceu em dois momentos. Para o primeiro
encontro foram selecionados locais que fossem convenientes para os participantes
considerando proximidade e facilidade no acesso. Dois grupos aconteceram no
domicilio de um
dos participantes e os demais foram realizados em postos de
saúde.
Iniciou-se com a aplicação de um formulário com a caracterização
socioeconômica e clínica dos participantes (Apêndice J), além do questionário de
avaliação do conhecimento sobre insulinoterapia (Apêndice L). Seguiu-se com a
leitura dialogada da cartilha. Após a leitura, foi aberto espaço para discussão. As
crianças foram incentivadas pela pesquisadora a relatar dúvidas, anseios, medos,
dificuldades e aspectos positivos no manejo da insulinoterapia. Ao final,
disponibilizou-se a cartilha para criança levar ao domicílio e incentivou-se a leitura
desta.
Em virtude do tempo prolongado dessa atividade, foi servido lanche com
frutas, suco e água para os participantes. Algumas recomendações foram seguidas:
evitaram-se frutas muito maduras, o suco era sem açúcar e orientou-se os
participantes a evitar ingestão das frutas em grande quantidade. Segundo as
Diretrizes Brasileiras de Diabetes (2014-2015), as necessidades de nutrientes para
crianças e adolescentes com DM 1 e 2 parecem ser similares às para outros
indivíduos de mesma idade. Recomenda-se duas a quatro porções de frutas por dia,
atentando-se para o açúcar natural presente nas frutas.
Essa etapa foi realizada pela autora com auxílio de dois acadêmicos de
enfermagem. Esses alunos deram apoio logístico (acomodação dos participantes,
lanche e água), enquanto a leitura da cartilha e aplicação do questionário foram
realizadas pela pesquisadora.
Foram realizados dez grupos, com dezoito crianças. Cinco encontros
foram individuais; em dois, compareceram dois participantes; e em três encontros,
compareceram três pessoas. Alguns encontros foram individuais, devido à distância
dos domicílios dos participantes, o que dificultou um local comum e de fácil acesso.
Os grupos tinham duração entre 65 e 100 minutos, com média de 90
minutos.
91
Durante a atividade educativa com a leitura da cartilha, atentaram-se para
alguns princípios importantes que podem contribuir para o processo ensinoaprendizagem, conforme orienta Bastable (2010): a informação foi apresentada com
entusiasmo; utilizou-se reforço positivo (elogio, incentivo) diante de colocações
positivas das crianças; as crianças completavam trechos na cartilha durante a
leitura. Além disso, as atividades foram realizadas em espaços amplos e com grupos
pequenos.
Integrar o paciente com diabetes em um grupo de iguais é uma das
maneiras de ajudá-lo. Discorrer sobre a doença possibilita trabalhar as fantasias,
trocar experiências, compartilhar sentimentos, dúvidas e, assim, contribuir para
aquisição de mecanismos de enfrentamento e adaptação à doença (PENNAFORT;
SILVA; QUEIROZ, 2014).
Reconhecendo a necessidade de autocuidado diante da cronicidade do
Diabetes Mellitus tipo 1, a cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto pode ser
utilizada como ferramenta para educação em saúde de crianças. Desta forma,
objetivou-se empoderá-las de conhecimentos para promoção do autocuidado,
sobretudo relacionado ao preparo e à aplicação da insulina. Segundo o CREMESP
(2012), a criança a partir de oito anos, mediante treinamento, pode estar apta a
realizar glicemia capilar e aplicação de insulina, sendo recomendável fazê-lo sob
supervisão de um adulto.
A aprendizagem é reconhecida enquanto um processo ativo e requer
motivação e disposição para aprender. Segundo Araújo et al. (2013), a utilização de
metodologias ativas aumenta o potencial da ação educativa, estimulando a
construção e o redimensionamento de conceitos e significados sobre os fatores
relacionados ao processo saúde-doença. A ludicidade, por sua vez, é empregada
como instrumento para estabelecer relações, facilitando a comunicação entre os
profissionais de saúde e as crianças, favorecendo o autoconhecimento, a
imaginação, cooperação e criatividade.
Após 30 dias de posse da cartilha, realizou-se o segundo encontro.
Durante esse intervalo de tempo, a criança recebeu ligações semanais para lembrar
e incentivar a leitura da cartilha. Essas ligações foram realizadas pela pesquisadora.
O segundo encontro foi realizado por um acadêmico de enfermagem, sob
a supervisão da pesquisadora, a qual atuou como observador não participante.
92
Contou-se com dois acadêmicos que participaram de forma alternada a cada
encontro. Optou-se por realizar a avaliação por uma pessoa externa à pesquisa, de
forma a minimizar possíveis vieses. Os mesmos foram devidamente treinados pela
pesquisadora, conforme especificado no Procedimento Operacional Padrão Nº3.
Esse encontro iniciou com a entrega de um kit com o material necessário
(boneco, frasco de insulina, seringa com graduação de 30 unidades, algodão e
álcool). Foi solicitado ao participante que colocasse a insulina na geladeira para
retirar no momento da realização do procedimento. Seguiu-se com a aplicação do
questionário
de
avaliação
do
conhecimento
-
pós-teste
(Apêndice
L).
Posteriormente, a criança recebeu o comando para o preparo e aplicação de 10
unidades de insulina NPH no boneco. Esse procedimento foi guiado por um check
list (Apêndice M). Os procedimentos foram checados atentando-se para a ordem e
maneira adequada de realização.
O segundo encontro aconteceu individualmente no domicílio dos
participantes, em virtude da necessidade de recursos, como pia para lavagem das
mãos e geladeira para guardar a insulina. Teve duração entre 25 e 43 minutos.
As imagens apresentadas nas Figuras 16 a 18 retratam momentos
vivenciados durante a implementação e avaliação da cartilha educativa. Cumprindo
os princípios éticos, respeitou-se a imagem das crianças e todas estavam
acompanhadas de seus responsáveis.
Figura 16 - Imagens representando o primeiro encontro para leitura da cartilha
Fonte: Moura, 2016.
93
Figura 17 - Imagens representando o segundo encontro para avaliação do
conhecimento e da técnica de preparo e aplicação da insulina
Fonte: Moura, 2016.
94
Figura 18 - Imagens representando as respostas das crianças aos exercícios
presentes na cartilha
Fonte: Moura, 2016.
95
A Tabela 6 apresenta o perfil socioeconômico das crianças participantes
da fase de implementação e avaliação da cartilha.
Tabela 6 - Perfil socioeconômico das crianças participantes da fase de
implementação e avaliação da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de
Beto. Fortaleza- CE, 2016
VARIÁVEIS
n
%
Média/Desvio
padrão
Idade (em anos)
7-9
4
33,3
10-12
14
77,7
Masculino
8
44,4
Feminino
10
66,6
18
100,0
<1
1
5,5
1
4
33,3
>1
13
72,2
R$ 170- 300
8
44,4
R$ 301- 600
7
38,8
R$ 601 – 1500
3
16,6
10,2±2
Sexo
Escolaridade
Ens. Fundamental Incompleto
Renda familiar (salário mínimo)
1.588,00±1.091,6
Renda per capita
389,00±245,40
Fonte: Moura, 2016
A maioria dos participantes são do sexo feminino e encontram-se na faixa
etária entre 10 e 12 anos, com 66,6% e 77,7%, respectivamente.
A literatura não aponta relação entre sexo e a presença de DM1. Com
relação a faixa etária, atualmente sabe-se que a incidência de DM1 vem
aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos de
idade (SBD, 2014-2015). Apesar desse estudo identificar predomínio de crianças em
faixa etária maior, com média de 10,2 anos, observa-se a precocidade do
96
diagnóstico dessas crianças ao comparar a idade com o tempo de diagnóstico, em
que se obteve média de 4,6 anos.
Estudo que traçou o perfil clínico-epidemiológico de crianças internadas
com DM1 observou que a maioria era do sexo feminino (62,3%), com idade média
de 12,9 anos; 62,3% possuíam renda de até dois salários mínimo (QUEIROZ;
SILVA; ALFENAS, 2010). Rubin, Azzolin e Muller (2011), por sua vez, identificaram
em estudo 64% de crianças do sexo feminino e idade média de nove anos.
Sabe-se que rotina de consultas, exames e, por vezes, sinais e sintomas
relacionados à doença podem ocasionar atraso escolar. No entanto, dado positivo é
a escolaridade adequada dos participantes para a idade, com média de 6,6 anos de
estudo.
A escola é o espaço para as oportunidades educacionais, porém, é o local
em que a criança fica exposta a atividades físicas, alimentos impróprios e
profissionais despreparados no manejo de crises hipoglicêmicas e cetoacidose. A
incapacidade dos profissionais relacionada ao manejo correto da doença desperta
comportamentos materno de medo e insegurança. Pesquisa mostra que a família
apresenta receio ao ambiente escolar, diante da insegurança em relação ao preparo
dos educadores em lidar com os filhos. Reconhece-se que um ambiente seguro é
aquele que dispõe de pessoas treinadas para medir a glicemia e reconhecer e tratar
um episódio de hipoglicemia (MARTINS et al., 2013).
Com relação à renda familiar, 72,2% referiram mais de um salário, com
valor máximo de R$ 6.000,00 e média de R$ 1.921,00. A renda per capita variou
entre R$ 170,00 e 1.500,00, com predomínio na faixa de R$ 170,00 a R$ 300,00
(44,4%) e média de R$ 450,80.
Estudo realizado por Martins et al. (2013) identificou baixa renda familiar
entre os participantes. A maioria das mães (66,6%) sobrevivia com renda mensal
menor que trezentos e oitenta reais e as demais não apresentavam renda, pois
moravam na casa dos pais.
A terapêutica intensiva recomendada pelo Diabetes Control and
Complication Trials inclui a monitorização com quatro medidas de glicemia capilar e
a aplicação de insulina fracionada em três ou mais aplicações ao dia, o que envolve
aquisição de grande quantidade de insumos (SBD, 2014-2015). Somado a isso,
acrescentam-se os custos relacionados à alimentação e ao transporte para o serviço
97
de saúde. Desta forma, o custo do tratamento torna-se incompatível com a renda
familiar.
Apesar da existência da Lei n° 11.347, de 27 de setembro de 2006 que
dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários à
aplicação e monitoração da glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em
programas de educação para diabéticos (BRASIL, 2006), a realidade mostra
fornecimento irregular, forçando a família, por vezes, a comprar os insumos
necessários ao tratamento.
Tal fato pode gerar conflitos e situações estressantes para o paciente e
familiares, representando impacto nos aspectos pessoal, social e financeiro.
Para minimizar os custos, uma prática que vem sendo frequentemente
realizada é a reutilização da seringa e agulha descartáveis. Estudo realizado por
Becker, Teixeira e Zanetti (2012) identificou que 94,6% das pessoas reutilizavam a
seringa e agulha após o uso no domicílio.
Tal prática é controversa. A Agência Nacional de Vigilância à Saúde,
juntamente com os fabricantes, condena a reutilização do material. No entanto, a
Portaria nº 2.583 do Ministério da Saúde e o Caderno da Atenção Básica de
Diabetes recomendam a reutilização do conjunto seringa/agulha (acopladas), em até
oito vezes, desde que respeitadas as orientações sobre armazenamento em
geladeira ou lugar adequado, com a devida proteção da agulha por sua capa
protetora plástica (BRASIL, 2013).
98
Tabela 7 - Perfil clínico dos participantes da fase de implementação e avaliação
da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto. Fortaleza- CE, 2016
VARIÁVEIS
n
%
Média
Desvio
padrão
Tempo de diagnóstico de DM1 (em anos)
6 meses – 3
8
44,4
4–6
6
33,4
7–9
2
11,1
10 – 11
2
11,1
Pai
1
5,6
Mãe
12
66,6
Irmão
1
5,6
Tia/Avó
4
22,2
3–4
10
55,5
5–6
8
45,5
Sim
5
27,8
Não
13
72,2
Cetoacidose diabética
4
80,0
Outros
1
20,0
4,6 ±3,0
Grau de parentesco do cuidador
Monitorização glicêmica domiciliar (ao dia)
Internação por DM1 no último ano
Motivo da internação
Intercorrências no último ano
Hipo e hiperglicemia
10
Hiperglicemia
4
Hipoglicemia
3
Ausência de intercorrência
1
Tipo de tratamento
Insulina NPH e Insulina Regular
12
66,6
Análogos da Insulina
6
33,4
Contagem de carboidratos
8
45,5
Dieta convencional
10
55,5
Atividade física
11
61,1
Fonte: Moura, 2016
4,27±1,12
99
A Tabela 7 apresenta o perfil clínico dos participantes da fase de
implementação e avaliação da cartilha. Observa-se que a maioria (44,4%) apresenta
tempo de diagnóstico entre oito meses e três anos. No entanto, ressalta-se o
diagnóstico precoce da doença, uma vez que 66,6% apresentavam entre quatro e 11
anos de diagnóstico do diabetes tipo 1.
Os mesmos foram questionados também quanto ao tempo de tratamento,
o qual foi concomitante à descoberta da doença. Segundo a Sociedade Brasileira de
Diabetes (2014-2015), uma vez que o pâncreas para de funcionar, faz-se necessária
a reposição imediata de insulina para evitar complicações futuras.
Ao serem questionados sobre o grau de parentesco do cuidador, a mãe
apresentou-se como a principal responsável pelos cuidados ao paciente (66,6%),
seguida de outras mulheres, na figura da tia ou avó (22,2%). Estudo realizado por
Correia Júnior et al. (2014) identificou que os cuidadores eram as mães das
crianças.
As condições crônicas carregam consigo particularidades que envolvem o
sistema familiar como um todo. Estes sentem-se responsáveis pelo paciente,
sobretudo quando se trata de crianças, e a tarefa de cuidar pode ser considerada
complexa e, por vezes, cansativas (NÓBREGA et al., 2010).
O cuidado dispensado à criança com DM1 é diário e intenso, em virtude
das múltiplas aplicações de insulina e monitorização glicêmica. As mães, na maioria
das vezes, dividem esse cuidado com as tarefas de dona de casa e, por vezes,
realizam atividades profissionais fora de casa, o que torna a função de cuidadora
algo exaustivo. Segundo Barbosa et al. (2012), trata-se de uma atividade geradora
de sobrecarga, devido às inúmeras necessidades advindas da condição crônica da
criança.
Observaram-se dados semelhantes em relação à frequência da
monitorização glicêmica que variou entre três e seis vezes ao dia, com média de
4,27 vezes. Essa frequência revela a realização de glicemias pré e pós-prandiais,
possibilitando o ajuste da dose de insulina e prevenindo episódios de hipo ou
hiperglicemia.
Estudo que identificou qual de dois esquemas de monitorização da
glicemia viabiliza melhor controle metabólico, ressalta que tanto o esquema pré
como o pós-prandial melhoraram o controle metabólico. No entanto, o esquema de
100
monitorizações pré-prandiais possibilitou os maiores percentuais de quedas nos
níveis de hemoglobina glicada, demonstrando ser mais efetivo (GROSSI et al.,
2009).
Em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 1, o controle glicêmico intensivo
previne
o
desenvolvimento
e
a
progressão
de
complicações
micro
e
macrovasculares em comparação com o tratamento convencional. As metas de
controle glicêmico para crianças e adolescentes com DM 1 também são mais
flexíveis (BRASIL, 2013).
Vinte e sete vírgula sete por cento (27,7%) dos participantes relataram a
ocorrência de internações no último ano. Apesar de ser um número baixo, trata-se
de um dado preocupante, evidenciando descompensação do diabetes e surgimento
de condição grave, a cetoacidose diabética.
Apenas um paciente manteve a glicemia controlada no último ano, não
referindo intercorrências relacionadas ao DM. Os demais apresentaram hipoglicemia
e hiperglicemia de forma isolada ou associada.
As
complicações
agudas
do
DM
incluem
a
descompensação
hiperglicêmica aguda, que pode evoluir para complicações mais graves, como
cetoacidose diabética, síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica e a
hipoglicemia. Essas complicações requerem ação imediata da pessoa, família ou
dos amigos e do serviço de saúde (BRASIL, 2013; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2014-2015).
O objetivo do tratamento do DM 1 é a obtenção de um bom controle
metabólico, promoção do crescimento e desenvolvimento adequados, prevenção de
complicações e manutenção da qualidade de vida.
Para isso, exige a associação entre a insulinoterapia, dieta e atividade
física (QUEIROZ; SILVA; ALFENAS, 2010). O uso de insulina é imprescindível e
deve ser instituído assim que o diagnóstico for realizado. É prescrita em três ou mais
doses diárias, com insulinas de ações diferentes ou sistema de infusão contínua
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
Os participantes deste estudo realizavam insulinoterapia, sendo 66,6%,
em uso das insulinas NPH e Regular; e 33,4%, em uso de análogos da insulina.
O tratamento intensivo clássico é o que utiliza duas doses de insulina
neutral protamine Hagedorn (NPH) (antes do café da manhã e antes de dormir), com
101
três doses de insulina regular (antes do café da manhã, do almoço e do jantar).
Entretanto, com o surgimento dos análogos da insulina de ação ultrarrápida (lispro,
asparte e glulisina), algumas vantagens podem ser obtidas na substituição da
insulina regular por esses análogos, principalmente no que diz respeito aos eventos
hipoglicêmicos graves e noturnos (SBD, 2015).
Com relação à alimentação, 45,5% realizavam dieta com contagem de
carboidratos e 55,5% a dieta convencional.
Não há requisição nutricional específica para criança com diabetes, a não
ser aquela requerida para um adequado crescimento e desenvolvimento. Trata-se
alimentação saudável e que deve ser consumida por todos os indivíduos. A palavra
―dieta‖, que traz consigo sentido de ―proibição‖, deve ser abolida. O plano alimentar
implica evitar açúcares refinados e adesão a uma alimentação equilibrada do ponto
de vista de conteúdo de hidratos de carbono, proteínas e gorduras. A contagem de
carboidratos é uma alternativa que pode ser aliada à alimentação e oferece
resultado objetivo, facilitando o cálculo da dose de insulina a ser administrada,
antecedendo cada refeição (SBD, 2009).
Estudo que objetivou avaliar a associação entre fatores nutricionais e o
controle glicêmico observou que dietas com maior teor de proteína, menor teor de
gordura saturada e com índice glicêmico e carga glicêmica mais baixos afetaram
positivamente o controle glicêmico (QUEIROZ; SILVA; ALFENAS, 2010).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2014-2015), educação
nutricional é parte do plano alimentar como ferramenta para otimizar a aderência à
terapia nutricional. Através do conhecimento, é possível para o portador de diabetes
compreender a importância e influência dos alimentos na homeostase glicêmica e
prevenção de complicações tardias.
Para completar o tratamento, recomenda-se a atividade física como
importante aliada na prevenção de complicações micro e macrovasculares. O
exercício físico atua diminuindo a resistência insulínica. Indivíduos fisicamente ativos
possuem níveis mais baixos de insulina circulante, melhor ação em receptores e
pós-receptores de membrana, melhor resposta de transportadores de glicose e
maior capilarização nas células musculares esqueléticas. Deve ser realizada
regularmente, de intensidade moderada a vigorosa por 30 a 60 minutos (MICULIS et
al. 2010; SBD, 2015).
102
A Associação Americana de Diabetes (ADA, 2015) contraindica atividade
física em paciente diabético de qualquer idade, com glicemia superior a 250 mg/dl.
Como descrito anteriormente, após um mês de posse da cartilha, as
crianças foram avaliadas com relação ao conhecimento e técnica de preparo e
aplicação da insulina.
Visando manter coerência entre o referencial teórico que fundamentou a
construção e implementação da cartilha e a avaliação, foi elaborado pelas autoras
instrumento para avaliar o conhecimento dos participantes fundamentado nos
pressupostos do construtivismo descrito por Piaget.
O construtivismo não apresenta um método de avaliação, mas descreve
alguns princípios a serem considerados na avaliação da construção do
conhecimento. Trata-se de avaliação mais qualitativa, no entanto, em virtude da
necessidade de avaliar a eficácia da cartilha educativa, optou-se pela elaboração de
questionário quantitativo.
Na perspectiva da proposta construtivista, avaliar é acompanhar e
valorizar todo o processo de construção do conhecimento. É processual. Não tem
caráter punitivo e sim diagnóstico (PIAGET, 2004).
O comportamento dos seres vivos não é inato, nem resultado de
condicionamento. Para Piaget (1978), o comportamento é construído a partir de uma
interação entre o meio e o indivíduo, depende da capacidade cognitiva do aluno e de
experiências prévias (PIAGET, 1978; POLESE, 2012).
Segundo Macedo (2015), existem duas formas indissociáveis, irredutíveis
e complementares de se fazer a avaliação da produção e construção do
conhecimento. Uma é a que analisa a criança como sujeito epistêmico e outra, como
sujeito psicológico. A primeira propõe uma análise estrutural e a segunda uma
análise funcional. A criança, ao expressar seu conhecimento espontâneo, articula-o
com um conhecimento produzido pelos colegas ou pela sociedade.
A avaliação construtivista deve responder a estas quatro questões: O
quê? Como? Por quê? Para quê? O Quadro 5 exemplifica questões elaboradas pela
autora para compor o instrumento de avaliação do conhecimento fundamentadas
nas questões de avaliação propostas por Piaget.
103
Quadro 5 - Relação entre as formas de avaliação propostas por Piaget e as
perguntas elaboradas no instrumento de avaliação do conhecimento sobre
insulinoterapia. Fortaleza – CE, 2016
Formas de avaliação
Perguntas do instrumento de avaliação
do conhecimento sobre insulinoterapia
elaboradas pelas autoras*
Perguntas na ordem do “o quê?”
- O que você e outras crianças sentem
Compromete-se com a identidade ou quando a glicemia está alta?
caracterização
do
objeto
ou
do - A insulina é produzida por qual órgão?
conceito. Sintetiza-o por um nome,
frase ou imagem.
Perguntas na ordem do “como?” - Falando da insulina, essa você conhece
Relacionam-se com procedimentos, bem.
Marque
um
X
na
opção
que
modos de fazer, soluções que Tornam apresenta como a insulina age no corpo
um objeto possível
Perguntas na ordem do “por quê?”
Relacionam-se
causal.
com
Relações
a
- Marque os locais onde a insulina pode
explicação ser aplicada.
espaço-temporal. -
Marque
os
locais
adequados
para
Localização ou direção do objeto em guardar as agulhas que você já utilizou?
um sistema.
Lembre-se de que depois essas agulhas
devem ser levadas para a unidade de
saúde mais próxima
Perguntas na ordem do “para quê?” - Olhando a figura abaixo, o que você
“para quem?”
acredita que falta para um bom controle da
Relaciona-se com o valor, a utilidade, glicemia?
o sentido do objeto para quem o - Quando descobri que tinha diabetes
aprende. Trata-se do valor pessoal e minha rotina mudou. Vi que preciso me
prático do conceito/objeto.
cuidar, pois quero crescer forte e saudável.
Escreva no coração abaixo o que você faz
para se cuidar
* Na versão completa do instrumento, essas perguntas são acompanhadas por desenhos, opções
para marcar ou um poema.
Fonte: MACEDO (2015); MOURA, GUEDES (2016)
104
Autores propõem taxonomias para os objetivos do processo de
aprendizagem. Bloom (1956) apud Ferraz e Belhot (2011) apresentam o processo
de aprendizado em três domínios: cognitivo, psicomotor e afetivo. A proposta desta
pesquisa permitiu avaliar os domínios cognitivo e psicomotor. Desta forma, realizouse pré e pós-teste para avaliar o conhecimento aprendido, além de checklist para
avaliar a realização da técnica de preparo e aplicação da insulina.
A avaliação foi considerada enquanto estratégia processual. Nesta
perspectiva, em virtude do curto espaço de tempo dispensado, a técnica da
aplicação da insulina foi avaliada em um boneco ao invés da criança se autoaplicar.
A Tabela 8 apresenta a avaliação do domínio cognitivo, com os
percentuais de acertos no pré e pós-testes. O domínio cognitivo relaciona-se com a
reformulação/aquisição de conhecimentos e desenvolvimento intelectual (BLOOM;
1956 apud FERRAZ; BELHOT, 2011).
105
Tabela 8 - Distribuição do percentual de acertos do questionário de avaliação
do conhecimento aplicado antes e após a intervenção (pré e pós- teste).
Fortaleza- CE, 2016
PARTICIPANTES PRÉ – TESTE
PÓS – TESTE
%
nº
Diferença p*
(Crianças)
nº
%
1
12
85,7
14
100,0
14,3
2
9
64,2
12
85,7
21,5
3
12
85,7
13
92,8
7,1
4
10
71,4
12
85,7
14,3
5
10
71,4
13
92,8
21,4
6
11
78,5
13
92,8
14,3
7
11
78,5
13
92,8
14.3
8
13
92,8
14
100,0
7,2
9
12
85,7
13
92,8
7,1
10
10
71,4
12
85,7
14,3
11
12
85,7
14
100,0
14,3
12
12
85,7
13
92,8
7,1
13
11
78,5
14
100,0
21,5
14
11
78,5
13
92,8
14,3
15
12
85,7
14
100,0
14,3
16
11
78,5
13
92,8
14,3
17
12
85,7
13
92,8
7,1
18
9
64,2
12
85,7
21,5
,000
* Valor de p obtido a partir do teste t de Student
Fonte: Moura, 2016
Considera-se a cartilha eficaz na produção de conhecimento, uma vez
que, após leitura, obteve-se melhoria do conhecimento em 100% dos participantes.
A diferença do percentual de acertos das questões no pré e pós-teste variou entre
7,1 e 21,5%. A média de acertos das crianças no pré-teste é diferente da média de
acertos das crianças no pós-teste (p, 000).
Em alguns casos, houve menor diferença de percentual de acertos, no
entanto, os participantes tinham bom conhecimento prévio e, após a leitura,
chegaram a 100% de aproveitamento; 27,8% das crianças acertaram 100% das
106
questões e 50% acertaram 92,8% das questões, totalizando 77,8% que acertaram
entre 13 e 14 questões ao final da implementação.
Dessa forma, ressalta-se a importância da cartilha Aplicando a insulina: a
aventura de Beto enquanto recurso auxiliar nas atividades de educação em saúde. A
intenção não é substituir a atividade do profissional e sim proporcioná-lo um recurso
que auxilie/complemente sua ação, facilitando o processo ensino-aprendizado.
Estudo que avaliou materiais educativos produzidos para crianças com
diabetes identificou que apenas 66,6% mostraram-se adequados ao público infantil.
Dentre os 30 materiais analisados, 25 continham a descrição de estórias de
personagens com diabetes. Destes, 20 apresentaram-se como história em
quadrinhos e cinco em formato de livro. Nos demais materiais educativos/
informativos, a forma de apresentação foi a apresentação de texto com ilustrações,
perguntas e respostas, poema, música e literatura de cordel (GONÇALVES et al.,
2014).
A cartilha com recursos lúdicos, metáforas, atividades, em uma linguagem
simples e com palavras e imagens cotidianas, possibilita a criança participar do
processo ensino-aprendizado de forma participativa e descontraída, o que contribui
para a aprendizagem significativa.
Sparapani e Nascimento (2010) realizaram estudo, no qual as próprias
crianças citaram os jogos, brincadeiras na sala de espera, utilização do brinquedo na
execução de procedimentos, livros, filmes, internet e videogames como recursos
terapêutico na educação do paciente.
As crianças possuem natureza singular e se apresentam como seres que
sentem e pensam o mundo de um jeito muito próprio. Na educação em saúde, podese oferecer às crianças condições para a aprendizagem que ocorrem nas
brincadeiras ou aquelas advindas de situações pedagógicas intencionais. No
processo
de
ensino-aprendizagem,
propiciam-se
situações
de
cuidados,
brincadeiras e aprendizagens orientadas de forma integrada e que possam contribuir
para o desenvolvimento das capacidades infantis.
107
Tabela 9 - Distribuição do percentual de acertos das questões do questionário
de avaliação do conhecimento aplicado antes e após a intervenção (pré e pósteste). Fortaleza- CE, 2016
QUESTÕES
Pré-teste
Pós-teste
%
%
O que você e outras crianças sentem quando a 33,3
50,0
glicemia está alta?
A
criança
com
diabetes
tem
muita 100,0
100,0
100,0
100,0
55,5
88,8
A insulina é produzida por qual órgão?
100,0
100,0
Marque os materiais que podem ser usados para
22,2
55,5
100,0
100,0
77,7
100,0
Marque com um x onde você guarda sua insulina.
100,0
100,0
Quando for preparar a insulina nph você deve
61,1
100,0
Qual a primeira coisa a fazer quando for preparar
94,4
100,0
94,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
_________________ no sangue.
No tratamento do diabetes a criança recebe
injeção de ______________________.
Falando da insulina, essa você conhece bem.
Marque um x na opção que apresenta o que a
insulina faz no corpo
aplicar insulina.
Marque os locais adequados para guardar as
agulhas que você já utilizou? Lembre que depois
essas agulhas devem ser levadas para a unidade
de saúde mais próxima
Marque os locais onde a insulina pode ser
aplicada.
a insulina?
Qual a primeira coisa a fazer quando for aplicar a
insulina?
Olhando a figura abaixo, o que você acredita que
falta para um bom controle da glicemia?
Quando descobri que tinha diabetes minha rotina
mudou. Vi que preciso me cuidar, pois quero
P*
0,015
108
crescer forte e saudável. Escreva no coração
abaixo o que você faz para se cuidar
Fonte: Moura, 2016
*Valor de p obtido a partir do teste t de Student
No pré-teste, obteve-se variedade maior de questões erradas. Do total de
14 questões, sete apresentaram erro, dentre as quais, citam-se: sinais e sintomas da
hiperglicemia (questão 1); função da insulina (questão 4); materiais utilizados para
sua aplicação (questão 6); locais de aplicação (questão 8); necessidade de
homogeneizar a insulina no preparo da NPH (questão 10); qual a primeira coisa a
fazer quando for preparar a insulina (questão 11); e qual a primeira coisa a fazer
quando for aplicar a insulina (questão 12).
No pós-teste, apenas três questões permaneceram erradas. Estas foram
consideradas erradas por estarem incompletas, ou seja, os participantes não
responderam em totalidade os sinais e sintomas da hiperglicemia, locais e materiais
utilizados na aplicação. A perda de peso foi o sintoma menos associado à
hiperglicemia. Com relação ao local de aplicação, houve esquecimento da região
superior do glúteo e a bomba de insulina não foi citada pelos participantes que
erraram essa questão.
Os resultados da tabela confirmam que a média de acertos das questões
no pré-teste é diferente da média de acertos das questões no pós-teste (p, 015).
A bomba de insulina é um material de custo elevado. Não é
disponibilizada no Sistema Único de Saúde, o que a torna pouco acessível. A
incompletude nas respostas a essa questão pode estar relacionada ao fato de os
participantes não utilizarem esse material e não tê-lo visto anteriormente.
Segundo a American Academy of Pediatrics, todas as crianças com
diabetes, independente da idade, devem ser consideradas candidatas para a terapia
com bomba de insulina. Os critérios de elegibilidade desta terapêutica incluem: pais
motivados e familiarizados com contagem de carboidratos, tratamento anterior com
múltiplas injeções diárias de insulina e aceitação pela criança da realização de seis a
nove testes diários de glicemia (EUGSTER; FRANCIS; 2006).
O conhecimento em saúde é requisito fundamental para o autocuidado,
sobretudo de pessoas com doenças crônicas. O autocuidado dá-se pelo
empoderamento de conhecimentos sobre as ações necessárias ao tratamento e, em
109
igual importância, pela conscientização e motivação em adquirir novos hábitos de
vida.
Portanto, ressalta-se que o conhecimento é importante, porém, não
necessariamente, é preditor de autocuidado. Estudo que objetivou verificar
conhecimentos e atitudes de pessoas com diabetes que participavam de um
programa de educação para o autocuidado, indicou que os participantes tinham
conhecimento e compreensão acerca da doença, no entanto, apresentaram
dificuldades de mudanças. Assim, não modificaram atitudes para o enfrentamento
adequado da doença (RODRIGUES et al., 2009).
Em virtude da necessidade de mudanças no estilo de vida e adoção de
hábitos saudáveis, a educação em saúde deve ser incluída como estratégia de
cuidado aos pacientes com diabetes mellitus tipo 1. Dessa forma, ressalta-se o
desafio de realizar essa atividade de forma atrativa e que gere aprendizagem
significativa capaz de promover mudança.
Outra forma de contribuir no enfrentamento da doença é a interação da
criança/adolescente com amigos e familiares. Essa interação pode contribuir positiva
ou negativamente, conforme relata Sparapani et al. (2012), a integração da criança
com DM1 ao seu grupo de amigos, a compreensão da doença e os cuidados com o
tratamento pelos pares são questões extremamente válidas para o alcance do
adequado manejo da doença. As atitudes positivas foram reveladas por meio de
demonstrações de companheirismo dos amigos frente às diversas situações vividas
pela criança com o Diabetes Mellitus, inclusive nas intercorrências. As atitudes
negativas foram relacionadas ao plano alimentar e aos preconceitos.
O conhecimento deficiente sobre o diabetes e insulinoterapia também foi
identificado nos estudos de Rodrigues et al. (2009) e Becker; Teixeira; Zanetti;
(2012). No primeiro estudo, as questões com maiores índices de acerto estiveram
relacionadas à hipoglicemia. Por outro lado, os menores índices de acerto foram
obtidos para questões relacionadas ao gerenciamento do diabetes na presença de
outras doenças. O segundo estudo ressalta que há desconhecimento dos
procedimentos básicos para aplicação da insulina, como: delimitação da região de
aplicação, rodízio do local de aplicação, temperatura de armazenamento da insulina,
dentre outros.
110
Ainda em relação aos domínios da aprendizagem, o psicomotor é
conhecido como domínio das habilidades. Aprender, nesse domínio, envolve adquirir
habilidades motoras grossas e finas com crescente complexidade na coordenação
neuromuscular para executar movimentos/procedimentos (BLOOM, 1956 APUD
FERRAZ; BELHOT; 2011).
Na avaliação desse domínio, o Quadro 7 apresenta as crianças conforme
realização correta das ações para o preparo e aplicação da insulina. De posse dos
materiais guardados em seus devidos lugares, os participantes receberam o
comando para preparar e aplicar em um boneco 10 unidades da insulina NPH. A
realização do procedimento foi avaliada por meio de um check list (Apêndice M) que
possibilitou ao pesquisador checar a realização ou não dos procedimentos.
Como critério de inclusão, foram selecionadas crianças que não
realizavam a autoaplicação da insulina. Trata-se de procedimento complexo, no
entanto, é possível a autoaplicação na faixa etária dos participantes desse estudo (7
a 12 anos), sob a supervisão de um adulto.
O fato de os participantes desse estudo não realizar a autoaplicação,
pode evidenciar superproteção por parte do cuidador. Segundo Teixeira et al.
(2012), a atitude das mães pode excluir as crianças do mundo real, além de
despertar sentimentos de dependência excessiva, desconfiança nos outros,
instabilidade emocional, medo das adversidades e insegurança do mundo externo. A
proteção desmedida dos pais interfere no desenvolvimento da autonomia e pode
estar encobrindo rejeição inconsciente.
As páginas 30 a 32 da cartilha Aplicando a insulina: a aventura de Beto
apresentam os passos para o preparo e a aplicação da insulina. Assim, esperou-se
que após a leitura a criança conseguisse realizar o procedimento.
Correlação significativa entre atitude e conhecimento da pessoa com
diabetes sugere que o aumento do conhecimento contribui para aquisição de
habilidades de autocuidado. No entanto, essa afirmação nem sempre é verdadeira,
ressaltando a necessidade de novas estratégias que possibilitem obter o
conhecimento para o manejo da doença e incorporá-lo no dia a dia (RODRIGUES et
al., 2009).
111
Quadro 6 - Descrição das crianças conforme realização correta das ações para
o preparo e a aplicação da insulina. Fortaleza- CE, 2016
PASSOS
PARA C1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18
PREPARO
E
APLICAÇÃO
DA
INSULINA
Retire a insulina daX X X X X X X X X X X X X X X X X X
geladeira
Espere 15 minutos
X X - X X X X X X X X X X X X X X X
Lave as mãos
X - X X - X X - X X X X X X X X - X
Retire a tampa e limpe aX X X X - X X X - - X X - X X X X X
borracha do frasco com
algodão molhado no
álcool
Pegue a seringa e puxe oX X X X X X X - X X X X X X X X X X
êmbolo até localizar a
marca que indica a dose
a ser aplicada
Coloque o ar da seringaX X X X X X X - X X X X X X X X X X
dentro do frasco
Pegue o frasco semX X X X X X - X X X X X X X X X X X
retirar a agulha e
posicione-o de “cabeça
para baixo”. Aspire a
quantidade de insulina
até
a
marca
que
corresponde a dose a ser
aplicada
Verifique se têm bolhasX X X X X X X X X X X X X X X X X X
Observe se na seringaX X X X X X - X X X X X X X X X X X
tem a dose correta.
Coloque o frasco de
“cabeça para cima” e
retire a agulha
Passe o algodão secoX X X X X X X X X X X X X X X X X X
com movimento único
no local de aplicação
Segure a seringa comoX X X X X X X X X X X X X X X X X X
se fosse um lápis.
Mantenha
pequena
distância entre a agulha
e a pele do local de
aplicação
Faça uma prega no localX X X X X X X X X X X X X X X X X X
de aplicação e coloque a
agulha
Empurre a insulinaX X X X X X X X X X X X X X X X X X
lentamente
112
Espere cinco segundos eX
retire a agulha
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X- procedimento realizado
- Procedimento não realizado
Após um mês de posse da cartilha, os participantes haviam realizado a
autoaplicação da insulina sob a supervisão de um adulto. Os mesmos relataram
alternar o procedimento com o cuidador, não havendo, portanto, autonomia
completa.
A análise do Quadro 6 evidencia a não realização dos seguintes
procedimentos por alguns dos participantes: esperar 15 minutos após retirar da
geladeira (procedimento 2); lavagem das mãos (procedimento 3); antissepsia do
frasco (procedimento 4); ―técnica do ar‖ (procedimentos 5 a 7); e aspiração da dose
prescrita (procedimento 9).
Os passos 3 e 4 foram os menos realizados, demonstrando a baixa
adesão aos procedimentos de higiene e antissepsia. Ao final, os participantes foram
informados sobre os procedimentos não realizados. Alguns relataram esquecimento
durante a simulação, mas que sempre os realizavam nas situações reais.
Uma criança não realizou corretamente o passo 9, uma vez que aspirou a
insulina em uma dose menor que a solicitada. A mesma recebeu novas orientações
sobre a contagem das unidades na seringa e foi reforçada a importância da dose
correta para o controle glicêmico.
Teixeira et al. (2012) identificaram falhas ao analisar a técnica da
automonitorização glicêmica. A saber: 5,3% dos participantes não lavaram as mãos
e 24,6% não utilizaram álcool no local de aplicação do teste.
Com relação à aplicação da insulina, todos realizaram os passos
corretamente. Esse dado diverge de outro estudo, em que 64,7% das pessoas
apresentaram complicações nos locais de aplicação relacionadas, sobretudo, à
técnica inadequada para aplicação de insulina. As pessoas desconheciam o
tamanho da agulha, sendo esta informação indispensável pelo risco associado a
injúrias (BECKER; TEIXEIRA; ZANETTI, 2012).
Cabe destacar o conhecimento sobre as diferenças de escalas de
graduação de insulina entre as seringas de 30UI, 50UI e 100UI. Em estudo recente,
24,9% das pessoas com DM citaram apresentar dificuldades em visualizar a dose da
insulina na seringa, 10,6% referiram dificuldades motoras durante a técnica de
X
113
aspiração e 36,1% aspiraram dosagem diferente da prescrita (BECKER; TEIXEIRA;
ZANETTI, 2012).
Nesse contexto, a qualidade do cuidado à pessoa com DM ainda é
deficiente no Brasil. Segundo Becker, Teixeira e Zanetti (2012), há desconhecimento
dos procedimentos básicos para aplicação de insulina, como: delimitação da região
de aplicação e rodízio, temperatura de armazenamento da insulina, entre outros.
Destarte, após a identificação das variáveis envolvidas no processo de
aplicação da insulina, é necessário buscar medidas que auxiliem a continuidade do
cuidado para o desenvolvimento de confiança e habilidade técnica, por meio de
intervenções educativas.
A intenção da cartilha produzida neste estudo é contribuir para o
empoderamento de conhecimentos sobre a doença e o tratamento desta, além da
produção de autocuidado e autonomia.
Ainda na aplicação do pós-teste, os participantes foram solicitados a
emitirem opiniões pessoais em relação à cartilha. Ressalta-se a dificuldade da
pesquisadora em obter respostas mais completas que suscitassem a necessidade
de modificações no material educativo. Apesar de realizar entrevista com perguntas
abertas, os participantes responderam de forma simples e sucinta.
De forma geral, considerou-se a avaliação positiva, uma vez que nenhum
participante relatou dificuldade na leitura. Nessa fase, as crianças receberam a
denominação ―crianças do grupo implementação (CGI) seguido do numeral.
Inicialmente, as crianças foram incentivadas a discorrer sobre a cartilha.
As falas a seguir exemplificam algumas respostas: ―muito interessante‖ (CGI 4); ―é
uma boa cartilha. Ajuda muito as pessoas que não têm conhecimento sobre a
doença‖(CGI7).
Ao serem questionadas sobre as facilidades na leitura, alguns conteúdos
destacaram-se como mais atrativos: ―achei legal como ele explicou a parte da
preparação da insulina‖(CGI11); ―as colagens dos adesivos dos locais de aplicação
da insulina ajuda a aprender mais‖(CGI14).
Com relação ao questionamento sobre o que mais gostaram na cartilha,
obtiveram-se relatos relacionados ao material em si e ao conteúdo: ―gostei do jeito
que o Beto se deu com a diabetes‖(CGI2); ―gostei dos desenhos e das tirinhas‖;
―gostei muito dos exercícios, ficava feliz quando acertava‖(CGI15).
114
No que se referem aos comentários sobre o conteúdo, destacaram-se s
que apontaram a cartilha enquanto recurso que facilita o aprendizado: ―ela é bem
importante e fácil da gente aprender porque tem várias figuras que deixa mais
fácil‖(CGI9); ―gostei de aprender a aplicação da insulina corretamente segundo a
cartilha‖; ―ajuda muito as crianças que tem diabetes para aprender sobre a
doença‖(CGI14).
Por fim, os comentários sobre as imagens destacaram aspectos
relacionados ao colorido, atratividade e familiaridade das imagens: ―são legais e bem
coloridas‖(CGI5); ―achei normal porque já vi em outros livros‖(CGI9).
A avaliação da cartilha pela criança é de extrema importância, visto que
são elas as protagonistas que irão usufruir dessa tecnologia. Segundo Freire (1997),
deve-se considerar o educando como agentes de sua própria história, agentes de
transformação, devendo ter um olhar próprio sobre a realidade na qual estão
inseridos. Martins et al. (2012) reconhecem a necessidade da participação do
público-alvo na produção de materiais.
A análise das falas confirma a importância das seguintes estratégias na
produção de materiais educativos: conteúdo apresentado por meio de diálogo com
um personagem semelhante ao público-alvo e exercícios (colagens, charadas,
certo/errado, dentre outros). Essas estratégias, bem como outras citadas no Quadro
2 facilitam o processo ensino-aprendizado, tornando o material mais lúdico e atrativo
para o leitor.
A percepção dos participantes em relação ao material produzido
possibilita identificar se o conteúdo e as imagens estão condizentes com a realidade
vivenciada e o desenvolvimento cognitivo, os quais são requisitos essenciais para
efetividade do aprendizado.
115
5 CONCLUSÃO
Frente as inúmeras inovações tecnológicas na área da saúde, faz-se
imprescindível aos enfermeiros a constante atualização de conhecimentos e
inovação das estratégias de cuidado, de forma a prestar assistência de qualidade e
voltada para as necessidades e singularidades dos indivíduos.
Nessa perspectiva, o uso de tecnologias educativas emerge como um
recurso terapêutico. O empoderamento dos indivíduos em relação ao processo
saúde-doença contribui para o autocuidado e a melhoria da qualidade de vida.
A efetivação deste estudo, por meio da construção, validação e
implementação da cartilha educativa Aplicando a insulina: a aventura de Beto,
possibilitou os achados descritos a seguir.
Foi elaborada cartilha educativa fundamentada no referencial teórico do
Construtivismo de Jean Piaget. Em virtude das características e especificidades do
desenvolvimento cognitivo infantil, a cartilha contou com recursos lúdicos, além de
jogos, exercícios, charadas, colagens e montagens de brinquedos, tornando o
material mais atrativo e interativo. Apresenta-se em 42 páginas.
Após elaborada a primeira versão, a cartilha foi considerada validada em
todos os aspectos relacionados ao conteúdo com IVC de cada item, variando entre
0,87 e 1,0 e IVC geral de 0,93. Apesar de ser uma amostra heterogênea, com juízes
distribuídos em diversos estados do Brasil, obteve-se boa consistência interna das
respostas, com coeficiente alpha de Cronbach de ,725. A intenção dessa amostra
heterogênea foi avaliar a cartilha sob diversos olhares, perspectivas e contextos,
tornando-a aplicável a nível nacional.
Além do conteúdo, os proficientes avaliaram a cartilha quanto à
aparência. Obteve-se Índice de Concordância (IC) geral de 98,4%. A maioria dos
itens apresentaram IC 100%, uma vez que os proficientes responderam ―adequado‖
ou ―necessita de pequena revisão para tornar-se adequado‖.
Nos itens ―As
ilustrações utilizadas são pertinentes e elucidam o conteúdo‖ e ―As ilustrações são
claras e transmitem facilidade de compreensão‖, obteve-se IC 93%.
Identificou-se também concordância entre os juízes nos aspectos
relacionados ao conteúdo e à aparência. Tal concordância foi comprovada
estatisticamente por meio de teste binominal com P = 0,8 e p < 0,05.
116
A cartilha passou por modificações relacionadas a correções de textos e
frases, objetivando o melhor entendimento para o leitor, além do acréscimo de
explicações sobre o sistema de infusão contínua, caneta para aplicação da insulina
e análogos da insulina.
A habilidade para realizar o autocuidado depende, em parte, da
capacidade de leitura e compreensão de informações. Nesse contexto, foi avaliada a
legibilidade da cartilha por meio da aplicação do índice de legibilidade de FleschKincaid (ILFK). Obteve-se resultado de 52,8, sendo classificada como leitura fácil.
O Teste de Compreensão da Escuta, por sua vez, foi realizado com trinta
participantes com percentual geral de 90,3% de acerto das questões.
A implementação da cartilha foi realizada em dois momentos, com 19
participantes. No primeiro encontro, foi realizada leitura dialogada. Após um mês de
posse da cartilha, as crianças foram avaliadas com relação ao conhecimento e à
técnica de preparo e aplicação da insulina. Considera-se a cartilha eficaz na
produção de conhecimento, uma vez que, após a leitura, obteve-se melhoria no
conhecimento em 100% dos participantes. A diferença do percentual de acertos das
questões no pré e pós-teste variou entre 7,1 e 21,5%; 27,8% das crianças acertaram
100% das questões e 50% acertaram 92,8% das questões.
Após um mês de posse da cartilha, os participantes já haviam realizado a
autoaplicação da insulina sob a supervisão de um adulto. Os mesmos relataram
alternar o procedimento com o cuidador, não havendo, portanto, autonomia
completa.
O presente estudo identificou que a melhoria do conhecimento sobre
diabetes e a autoaplicação da insulina podem ser alcançados com o uso da cartilha
educativa Aplicando a insulina: a aventura de Beto.
Portanto, infere-se que a cartilha pode ser utilizada como recurso auxiliar
nas atividades de educação em saúde. A intenção não é substituir a atividade do
profissional e sim proporcioná-lo recurso que auxilie/complemente sua ação,
facilitando o processo ensino-aprendizado.
Por fim, comprova-se a tese: o uso da referida cartilha sobre
insulinoterapia para educação em saúde de crianças com DM1 possibilita a melhoria
do conhecimento sobre o assunto, bem como a aplicação da insulina em crianças na
faixa etária de 7 a 11 anos.
117
LIMITAÇÕES DO ESTUDO E RECOMENDAÇÕES
Os achados deste estudo foram criteriosamente avaliados e medidos por
testes
estatísticos
recomendados
pela
comunidade
científica
nacional
e
internacional, conferindo-lhe confiabilidade e relevância. No entanto, algumas
limitações merecem destaque.
A cartilha foi avaliada quanto à legibilidade e compreensão da escuta,
sendo considerada adequada ao público-alvo. No entanto, houve dificuldade em
realizar a validação com as crianças. As mesmas foram questionadas sobre
aspectos relacionados ao conteúdo e à aparência da cartilha. As respostas foram
muito positivas, mas não se obtiveram respostas que suscitassem mudanças no
material produzido.
Por questões relacionadas à infraestrutura e logística, não foi possível
realizar o primeiro encontro em grupo para implementação da cartilha no mesmo
local onde as crianças recebem assistência. As mesmas foram convidadas para
participar do grupo em um local que fosse de fácil acesso, no entanto, algumas não
compareceram.
Curto intervalo de tempo entre a implementação da cartilha e a avaliação.
Recomenda-se divulgar a cartilha na comunidade acadêmica e entre os
enfermeiros nos três níveis de assistência, incentivando lhes a utilizar novas
tecnologias
necessárias
que
potencializem
atividades
o
educativas
processo
ensino-aprendizagem.
cotidianas
que
contribuam
Fazem-se
para
o
empoderamento de conhecimentos e autocuidado de crianças e adolescentes com
Diabetes Mellitus tipo 1.
Urge o desenvolvimento de novas pesquisas em outros contextos e
cenários. Além disso, pode-se cogitar em outras formas de implementação e
avaliação da aplicabilidade da cartilha e da sua eficácia para melhoria do
conhecimento e da promoção da autoaplicação da insulina.
118
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128
APÊNDICE A – CARTA- CONVITE
Fortaleza, _____de ________________ 20___
Caro (a) Colega
Estou desenvolvendo um estudo intitulado ―Construção e validação de
uma cartilha educativa sobre insulinoterapia para crianças com diabetes mellitus tipo
1‖ na condição de doutoranda do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos
em Enfermagem e Saúde.
Reconhecendo sua experiência profissional e certa de sua valiosa
contribuição nessa etapa do estudo, venho convidá-lo(a) a emitir seu julgamento
sobre o conteúdo e aparência desse material educativo, preenchendo o formulário
de avaliação em anexo.
O material educativo foi elaborado a partir da análise da literatura sobre o
assunto, conteúdo de comunidades virtuais e blogs na internet, além de grupos com
as crianças para identificar suas necessidades de aprendizado. Na elaboração do
material consideramos o desenvolvimento cognitivo das crianças na faixa etária em
estudo segundo os pressupostos de Piaget.
As atividades que solicito vossa contribuição referem-se a:
1)
Leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre-Esclarecido;
2)
Preenchimento do Questionário de Caracterização dos Proficientes;
3)
Leitura da Sinopse da fase operatório-concreta descrita por Piaget que
caracteriza crianças de 8 a 12 anos;
4)
Apreciação e análise da tecnologia educativa à luz do instrumento de
avaliação em anexo;
5)
Comentários, críticas ou sugestões relacionadas à inclusão, exclusão ou
alterações nos textos e figuras que compõem a cartilha.
Para cumprir o cronograma desta pesquisa solicito, por gentileza, a
devolução do material dentro do prazo máximo de 10 (dez) dias.
Agradeço
antecipadamente
sua
disponibilidade
em
partilhar
conhecimento e experiência, convicta que sua valiosa contribuição ampliarà as
possibilidades deste estudo. Colocamo-nos à disposição para maiores
esclarecimentos que se façam necessários.
Denizielle de Jesus Moreira Moura
Av. João Pessoa, nº 6943, aptº 522. Parangaba.
Fone: (85) 88659135/ 32238234
E-mail: [email protected]
Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes
Orientadora
E-mail: [email protected]
129
APÊNDICE
B-
TERMO
DE
CONSENTIMENTO
LIVRE-ESCLARECIDO-
PROFICIENTES
Sou Denizielle de Jesus Moreira Moura, doutoranda do Programa de Pósgraduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará. Estou
desenvolvendo um estudo intitulado ―Construção e validação de uma cartilha
educativa sobre insulinoterapia para crianças com diabetes mellitus tipo 1‖ sob a
orientação da professora Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes. Esse estudo tem
como objetivo construir e validar um material educativo destinado a crianças
portadoras de DM1. Para tanto, precisa ser submetido a um rigoroso processo de
validação. Logo, venho por meio deste convidá-lo(a) a participar deste estudo na
qualidade de proficiente.
Ressalto que esse material está registrado no 6º Ofício de Notas –
Cartório Melo Júnior, sob o número 841900.
Assim, o senhor(a) receberá um questionário de caracterização dos
proficientes, o material educativo minimizado e um instrumento para avaliação da
cartilha.
Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a). Será
preservado o anonimato dos participantes. Sua participação é livre e exigirá a
disponibilidade de tempo para avaliação do material educativo.
Informo que os riscos da atividade são mínimos e a pesquisadora estará
atenta para resolvê-los ou minimizá-los. Os riscos de sua participação poderão ser:
constrangimento em responder a algum questionamento. Para minimizar, os
participantes receberão o material por email ou pessoalmente e terão a liberdade de
avaliá-lo onde lhe for mais conveniente.
Os participantes serão beneficiados com certificado de participação no
processo de validação.
Asseguro que as informações obtidas serão utilizadas apenas para o meu
estudo e, a qualquer momento, poderá receber informações sobre os procedimentos
realizados. Sua participação também não implica em ônus ou gratificações
financeiras. Você tem a liberdade de retirar seu consentimento sem qualquer
prejuízo ou penalidade.
Sinta-se livre para fazer qualquer pergunta durante a leitura do termo de
consentimento ou a qualquer momento da pesquisa pelo telefone (85) 88659135 ou
comunicar-se com o Comitê de Ética em Pesquisa do Universidade Estadual do
Ceará pelo telefone 3101. 9890.
Informo que este termo será feito em duas vias, uma para o pesquisador e outra para o
participante.
Eu, ____________________________________________, declaro que depois de ser
esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, concordo em participar
da pesquisa.
Fortaleza, ______ de ______________ de 20___
____________________________________________________
Assinatura do Pesquisado
_____________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
130
APÊNDICE C- SINOPSE- FASE OPERATÓRIO-CONCRETA DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL PROPOSTA POR PIAGET
Jean Piaget, importante estudioso do desenvolvimento infantil, afirma que
o desenvolvimento da inteligência na criança ocorre a partir das funções invariantes:
assimilação, acomodação, organização e equilibração. Dá-se nas seguintes fases:
sensório-motor (0 a 2 anos), pré-operacional (2 a 7 anos), operatório-concreto (8 a
11 anos) e operacional formal (acima de 12 anos) (BELSKY, 2010; PIAGET, 2009).
A psicologia infantil estuda o desenvolvimento mental e das condutas da
criança até a fase de transição constituída pela adolescência, que marca a inserção
do indivíduo na fase adulta. Certamente, esse desenvolvimento não se dá isolado
dos fatores relacionados à educação, condições sociais, econômicas e psicológicas
(PIAGET, 2009).
Não há, porém, uma transmissão estéril dessas influências. Elas são
assimiladas, isto é, processadas e incorporadas à personalidade (PIAGET, 1967).
As características de cada uma dessas fases descritas por Piaget
fundamentam a escolha para a aplicação do jogo educativo na infância,
especificamente para as crianças entre 8 anos e 12 anos.
A idade 7-8 anos marca uma modificação decisiva no desenvolvimento
mental. É o ponto de referência para olhar além das aparências imediatas. Inicia o
processo de concentração individual e colaboração efetiva. Ao invés de condutas
impulsivas, egocêntricas, a criança inicia a reflexão sobre suas ações, desenvolve a
capacidade de raciocinar sobre o mundo de um modo mais lógico (PIAGET, 2009).
Depois, dos 7-8 anos as crianças chegam às reproduções de movimentos
e
transformações,
assim
como
às
imagens
antecipadoras
de
categorias
correspondentes. Nota-se também a constituição das primeiras operações lógicomatemáticas, isto é, em que a atividade perceptiva é dirigida pela inteligência. O
esforço de tomada de consciência do próprio pensamento é cada vez mais
sistemático (BELSKY, 2010; PIAGET, 2009).
Após diversos estudos, porém sem apresentar estatísticas que poderiam
ser falaciosas, Piaget destaca que o esforço de tomada de consciência do próprio
pensamento é cada vez mais sistemático (PIAGET, 1967; PIAGET, 1990).
131
Conhecer o desenvolvimento cognitivo, psicológico e social na criança
subsidia o planejamento de cuidado clínico e educativo condizente com suas
necessidades e capacidade de aprendizado. As intervenções realizadas devem
respeitar a fase do desenvolvimento, uma vez que, mesmo em faixas etárias
próximas, podem ser observadas muitas diferenças se forem em fases de
desenvolvimento diferentes. Muitas são as mudanças da infância para a
adolescência, logo, recursos lúdicos são cabíveis, mas podem ser abordados de
diferentes formas a depender do público em questão.
132
APÊNDICE D – CARACTERIZAÇÃO DOS PROFICIENTES
Nº ___________
1- IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________Idade: _____
Local de trabalho:_________________________________________________
Experiência com Diabetes Mellitus tipo 1(em anos):______________________
Experiência com Educação em Saúde (em anos):________________________
Experiência com Educação (em anos):________________________________
Experiência com elaboração/avaliação de material educativo 1.SIM ( )
2. NÃO ( )
Publicações em periódicos indexados sobre os temas: Diabetes Mellitus tipo 1,
Educação em Saúde, Tecnologias Educativas 1. SIM ( )
2. NÃO ( )
Participa de alguma grupo/projeto de pesquisa 1.SIM ( )
2. NÃO ( )
Se sim, qual a temática: ____________________________________________
2- QUALIFICAÇÃO
Formação:
____________________________________________________________
Especialização:__________________________________________ Ano:
___________
Mestrado: _____________________________________________ Ano:
___________
Doutorado: _____________________________________________ Ano:
___________
Ocupação atual:
1. Assistencia
2. Ensino
3. Pesquisa
4. Consultoria
3- TRAJETÓRIA PROFISSIONAL
INSTITUIÇÃO
TEMPO
133
APÊNDICE E- INSTRUMENTO DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E APARÊNCIA
PELOS PROFICIENTES
INSTRUÇÕES:
Analise cuidadosamente a tecnologia educativa de acordo com os critérios
estabelecidos. Em seguida, classifique-os atribuindo o valor que mais se adequa, em
sua opinião, de acordo com a valoração abaixo.
Para as opções 3 e 4, descreva o motivo pelo qual considerou essa opção no
espaço destinado ao item.
VALORAÇÃO:
1
2
3
4
Inadequado
Necessita de grande revisão para tornar-se adequado
Necessita de pequena revisão para tornar-se adequado
Adequado
1.CONTEÚDO
1.1 O conteúdo está apropriado ao público alvo
1
2
3
4
1.2 A divisão dos títulos e sub-títulos do material são 1
2
3
4
pertinentes
1.3 Os trechos chave são pontos importantes e merecem 1
2
3
4
destaque
1.4 O conteúdo é suficiente para atender as necessidades do 1
2
3
4
público alvo
1.5 A sequência do texto é lógica
1
2
3
4
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. LINGUAGEM
2.1 O estilo da redação é compatível com o público alvo
1
2
3
4
2.2 A escrita utilizada é atrativa
1
2
3
4
2.3 A linguagem é clara e objetiva
1
2
3
4
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. ILUSTRAÇÕES
3.1 As ilustrações utilizadas são pertinentes e elucidam o 1
2
3
4
134
conteúdo
3.2 As ilustrações são claras e transmitem facilidade de 1
2
3
4
compreensão
3.3 As legendas aplicadas as imagens estão adequadas e 1
2
3
4
auxiliam o leitor compreender a imagem
3.4 A quantidade de ilustrações está adequada para o 1
2
3
4
conteúdo do material educativo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. LAYOUT
4.1 O tipo de letra utilizada facilita a leitura
1
2
3
4
4.2 As cores aplicadas ao texto são pertinentes e facilitam a 1
2
3
4
leitura
4.3 A composição visual está atrativa e bem organizada
1
2
3
4
4.4 O formato (tamanho) do material educativo e número de 1
2
3
4
páginas estão adequados
4.5 A disposição do texto está adequada
1
2
3
4
4.6 O tamanho da letra dos títulos, sub-títulos e texto são 1
2
3
4
adequadas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. MOTIVAÇÃO
5.1 O conteúdo está motivador e incentivam a prosseguir com 1
2
3
4
a leitura
5.2 O conteúdo despertou interesse do leitor
1
2
3
4
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. CULTURA
6.1 O texto está compatível culturalmente com o público alvo 1
atendendo a diferentes perfis de público
2
3
4
135
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Por favor, indique outros especialistas enfermeiros que possam colaborar com
a validação deste estudo.
Nome
Telefone
E-mail
136
APÊNDICE F - TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE - ESCLARECIDO
Meu nome é Denizielle, sou enfermeira e gostaria de lhe convidar para
participar da minha pesquisa. Desenvolvi uma cartilha educativa que pode lhe ajudar
a aprender sobre o diabetes e sobre o tratamento com a insulina.
Você não é obrigado a participar, não divulgaremos o seu nome e não lhe
será causado problemas.
Essa é a cartilha que foi elaborada para você ler.
Você aceita participar? (
) Sim
(
) Não
137
APÊNDICE G - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE-ESCLARECIDO – PAI/MÃE
OU RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA
Prezado (a) Senhor (a)
Sou Denizielle de Jesus Moreira Moura, enfermeira, aluna do curso de doutorado
Universidade Estadual do Ceará. Estou desenvolvendo, sob a orientação da professora Dra.
Maria Vilani Cavalcante Guedes, um estudo intitulado: “Construção e validação de uma
tecnologia para educação em saúde de crianças com diabetes”. Tem como objetivo
elaborar a validar um material educativo sobre insulinoterapia para crianças com Diabetes
Mellitus tipo 1.
A criança ________________________________, sob sua responsabilidade, está
sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar neste estudo. Irei realizar atividades
educativas com o uso de uma cartilha a qual será disponibilizada à criança para levar ao
domicílio e devolver na próxima consulta. A participação da criança é livre. Ressalto que ela
já foi consultada e aceitou participar do estudo.
Asseguro que as informações obtidas serão utilizadas apenas para o meu estudo,
respeitando o anonimato dos participantes. Solicito permissão para registrar os encontros
com as crianças em fotos e filmagens as quais serão divulgadas com o devido respeito às
imagens das crianças.
A qualquer momento, o (a) senhor (a) poderá receber informações sobre os
procedimentos realizados. A participação da criança também não implica em custos ou
gratificações financeiras.
Ressalto que os riscos são mínimos e podem estar relacionados a hipo ou
hiperglicemia por tempo prolongado sem alimentação ou descompensação da DM1. Para
minimizá-los, será oferecido um lanche com alimentos apropriados antes dos encontros
entre criança e pesquisadora. Caso a criança precise de algum tipo de assistência por
problemas relacionados a pesquisa, o pesquisador irá encaminhá-la para acompanhamento
especializado no CIDH.
Como benefícios, ressaltamos a produção de um material educativo que facilite o
processo de ensino-aprendizagem sobre a insulinoterapia, contribuindo para a possibilidade
de auto-aplicação da insulina pela criança.
Diante do aceite da criança, favor assinar ao final do documento caso permita sua
participação. Será preservado o anonimato dos participantes. A participação não é
obrigatória, e, a qualquer momento, poderá desistir de participar e retirar seu consentimento.
Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador (a) ou com a
instituição.
Durante a execução do projeto, não haverá prejuízo nas consultas de rotina na
unidade de saúde ou qualquer outro risco no tratamento. Qualquer dúvida, dano ou
desconforto poderá ser relatado a pesquisadora pessoalmente ou pelo telefone (85)
88659135 ou comunicar-se com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual
do Ceará pelo telefone 3101. 9890.
Informo que este termo será feito em duas vias, uma para o pesquisador e outra para o
participante.
Eu, ____________________________________________, declaro que depois de ser
esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, concordo com a
participação da criança na pesquisa.
Fortaleza, ______ de ______________ de 20___
_________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
__________________________________
Assinatura ou Digital do Pesquisado
138
APÊNDICE H- TEATRO PARA GRUPO FOCAL COM AS CRIANÇAS
Personagens: uma criança portadora de DM1 e uma enfermeira.
Número de participantes no grupo: máximo 5 crianças
- Criança: Bom dia criançada!
- Criança: Eu sou Aninha. Tudo bem com vocês? Sou uma criança muito feliz. Eu
brinco com meus amigos, às vezes ajudo minha mãe e estudo muito pois quero ser
cientista quando crescer.
- Criança: Qual o seu nome? Hum... nome de artista de cinema.
- Criança: Qual o seu nome? VocÊ parece com um jogador de futebol.
- Criança: Qual o seu nome? ...... (Fazer brincadeiras com os nomes)
- Criança: Vocês sabiam que temos uma coisinha em comum? Quem adivinha o que
é? ........ Eu tenho diabetes. Quem aqui tem diabetes? Quem toma insulina? Pois é,
eu também. Fiquei triste no começo. Tinha umas dificuldades, mas hoje já tiro de
letra e tudo graças a minha enfermeira Sara (cantar e dançar a música ―sara, sara,
sara, sarará‖). Soube que vocês estavam aqui e pedi para ela vir ajudar vocês
também.
- Enfermeira: bom dia criançada! Como a Aninha falou, meu nome é Sara. Sou
enfermeira e cuido de crianças como você que têm diabetes.
- Enfermeira: para que eu possa lhes ajudar me digam: o que querem saber sobre
diabetes? O que acham que é importante aprender para que possam se cuidar?
- Enfermeira: Fulano, o que você quer saber sobre diabetes? O que vocÊ acha difícil
no tratamento (perguntar a cada um).
- Enfermeira: para lhes explicar sobre a doença, vou começar mostrando um vídeo
bem legal para vocês.
139
APÊNDICE I - TESTE DE COMPREENSÃO DA ESCUTA
1) Quais os tipos de insulina que o texto fala?
Insulina NPH, regular e análogos da insulina
2) De acordo com o texto que acabamos de ler, quais os materiais podem ser
utilizados para aplicar a insulina?
Seringa, bomba de insulina e caneta descartável
3) Existem tamanhos diferentes de seringa?
Sim
4) Porquê?
Tem uma agulha adequada para cada faixa etária e/ou peso corporal
5) Cite os locais de aplicação da insulina.
Barriga (região lateral do umbigo), atrás dos braços (acima do cotovelo),
coxas (na frente e lateral), nádegas (parte de cima do bumbum).
6) É preciso mudar os locais de aplicação da insulina?
Sim
7) Explique como é feito a mudança dos locais de aplicação da insulina.
Aplica em um mesmo local com espaço de dois entre uma aplicação e outra.
Depois vai para outra parte do corpo.
140
APÊNDICE J - FORMULÁRIO- CARACTERIZAÇÃO DAS CRIANÇAS
1. Identificação:
________________________________________________________
2. Endereço______________________________________________________
3. Telefone_______________________________________________________
4. Idade: _______________________________
5. Sexo 1. ( ) M 2. ( ) F
6. Escolaridade (anos de estudo): ________ 1. Analfabeto ( )
2. Ensino
Fundamental Incompleto( ) 3. Ensino Fundamental Completo( ) 4. Ensino
Médio Incompleto( ) 5. Ensino Médio Completo( )
7. Renda familiar: 1. Menos de um salário mínimo( ) 2. Um salário mínimo( )
3.
Mais
de
um
salário
mínimo(
)
Quanto?
______________________________
8. Quantas pessoas dependem dessa renda_________
9. Tempo de diagnóstico de DM 1 (anos):_________________
10. Tempo atendimento no ambulatório (anos):______________
11. Grau de parentesco do cuidador: 1. Pai( ) 2. Mãe( ) 3. Irmão( ) 4. Tio(a)(
) 5. Avô/ Avó( ) 6. Outros:_______________________________
12. Quem aplica a insulina: 1. Paciente ( ) 2. Pai( ) 3. Mãe( ) 4. Irmão( ) 5.
Tio( ) 6. Avô( )
7. Outros _____________________________
13. Frequência da monitorização domiciliar: 1.1 x dia( ) 2. 2 x dia( ) 3.3 x dia
( ) 4. Quando necessário( )
14. Internações por DM1 no último ano: 1. Não( ) 2. Sim( ) Frequência:
__________________
15 Se Sim, especifique que complicação: 1. Retinopatia( ) 2. Neuropatia( ) 3.
Cetoacidose diabética( ) 4. Crise de hipoglicemia ou hiperglicemia( )
5.Outros_______________________________________________________
16. Intercorrência no último ano (
) Não (
) Sim, qual
____________________________
17. Internação no último ano (
) Não (
) Sim, motivo
____________________________
18. Tipo de tratamento ( ) Insulina NPH ( ) Insulina Regular ( ) Análogos
da Insulina
(
) Hipoglicemiante oral (
) Contagem de carboidratos (
)
Dieta ( ) Atividade física
141
APÊNDICE L - PRÉ E PÓS - TESTE DE AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO
IMAGINO QUE SUA VIDA MUDOU MUITO APÓS DESCOBRIR QUE TEM
DIABETES. GOSTARIA QUE ME RESPONDESSE ALGUMAS QUESTÕES A
PARTIR DO QUE VOCÊ APRENDEU E DAS SUAS EXPERIÊNCIAS
1) O QUE VOCÊ E OUTRAS CRIANÇAS SENTEM QUANDO A GLICEMIA
ESTÁ ALTA?
(
) A CRIANÇA SENTE MUITA FOME
(
) A CRIANÇA COME POUCO
(
) A CRIANÇA SENTE MUITA SEDE
(
) NÃO QUER BEBER ÁGUA
(
) A CRIANÇA FICA MAIS GORDA
(
) A CRIANÇA PERDE DE PESO
(
) A CRIANÇA FAZ MUITO XIXI
(
) A CRIANÇA NÃO SENTE VONTADE DE FAZER XIXI
1. ( ) acertou
2) NOS
2 ( ) errou
BALÕES
ABAIXO,
MARQUE
UM
X
NO
QUE
COMPLETA
CORRETAMENTE A FRASE.
A CRIANÇA COM DIABETES TEM MUITA _________________ NO
SANGUE.
GORDURA
1 ( ) acertou
GLICOSE
CHOCOLATE
2 ( ) errou
3) NO TRATAMENTO DO DIABETES A CRIANÇA RECEBE INJEÇÃO DE
______________________. 1 ( ) acertou
2 ( ) errou
4) FALANDO DA INSULINA, ESSA VOCÊ CONHECE BEM. MARQUE UM X NA
OPÇÃO QUE APRESENTA O QUE A INSULINA FAZ NO CORPO
(
) LEVA OS ALIMENTOS PARA O ESTÔMAGO
(
) LEVA OS ALIMENTOS PARA O SANGUE
(
) LEVA O AÇÚCAR (GLICOSE) QUE ESTÁ NO SANGUE PARA
DENTRO DA CÉLULA
(
) DESTROI A GLICOSE
142
1 ( ) acertou
2 ( ) errou
5) A INSULINA É PRODUZIDA POR QUAL ÓRGÃO?
(
) ESTÔMAGO
(
) PÂNCREAS
(
) CORAÇÃO
(
) MÃOS
1 ( ) acertou
2 ( ) errou
6) MARQUE OS MATERIAIS QUE PODEM SER USADOS PARA APLICAR
INSULINA. 1 ( ) acertou
2 ( ) errou
7) MARQUE OS LOCAIS ADEQUADOS PARA GUARDAR AS AGULHAS QUE
VOCÊ JÁ UTILIZOU? LEMBRE QUE DEPOIS ESSAS AGULHAS DEVEM
SER LEVADAS PARA A UNIDADE DE SAÚDE MAIS PRÓXIMA 1( ) acertou
2 ( ) errou
143
Lixeira comum
Garrafa plástico
Lata de alumínio
8) MARQUE OS LOCAIS ONDE A INSULINA PODE SER APLICADA.
1. ( ) acertou
2 ( ) errou
MAIS UM VERSINHO PARA VOCÊ APRENDER E ENSINAR AOS AMIGOS.
VAI FICAR AINDA MAIS SABIDO.
COMO USAR A INSULINA,
FAZER CERTA APLICAÇÃO:
ANTES LAVE BEM AS MÃOS
LIMPE COM ALGODÃO
COM SERINGA DESCARTÁVEL
NÃO TEM CONTAMINAÇÃO
OLHE SEMPRE A VALIDADE
SE ESTIVER ESTRANHA A COR
DE CONSISTÊNCIA ESTRAGADA
NUNCA USE POR FAVOR
NÃO TROQUE O MEDICAMENTO
SEM FALAR COM O DOUTOR
144
9. MARQUE COM UM X ONDE VOCÊ GUARDA SUA INSULINA.
(
) DENTRO DA GELADEIRA
(
) EM CIMA DA GELADEIRA
(
) NO ARMÁRIO
(
) NA BOLSA (válido para crianças que usam caneta de insulina)
(
) FORA DA GELADEIRA
1. ( ) acertou
2 ( ) errou
10. QUANDO FOR PREPARAR A INSULINA NPH VOCÊ DEVE
(
) ROLAR LENTAMENTE O VIDRO DA INSULINA ENTRE AS MÃOS
(
) AGITAR RAPIDAMENTE O VIDRO DA INSULINA
1 ( ) acertou
2 ( ) errou
11. QUAL A PRIMEIRA COISA A FAZER QUANDO FOR PREPARAR A INSULINA?
1. ( ) acertou
2 ( ) errou
12. QUAL A PRIMEIRA COISA A FAZER QUANDO FOR APLICAR A INSULINA?
145
1. ( ) acertou
2 ( ) errou
13. OLHANDO A FIGURA ABAIXO, O QUE VOCÊ ACREDITA QUE FALTA
PARA UM BOM CONTROLE DA GLICEMIA? 1 ( ) acertou
2 ( ) errou
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
146
14. QUANDO DESCOBRI QUE TINHA DIABETES MINHA ROTINA MUDOU. VI
QUE PRECISO ME CUIDAR, POIS QUERO CRESCER FORTE E
SAUDÁVEL. ESCREVA NO CORAÇÃO ABAIXO O QUE VOCÊ FAZ PARA
SE CUIDAR
1. ( ) acertou 2 ( ) errou
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
____
147
Perguntas relacionadas à percepção da criança sobre a cartilha – PÓS-TESTE
O que você achou da cartilha?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quais as facilidades na leitura da cartilha?
___________________________________________________________________
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quais as dificuldades na leitura da cartilha?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
O que você mais gostou nessa cartilha?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faça algum comentário sobre o texto que se encontra na cartilha
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faça algum comentário sobre as imagens da cartilha
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
148
APÊNDICE M - CHECK LIST PARA AVALIAR O PREPARO E APLICAÇÃO DA
INSULINA
1. Retire a insulina da geladeira
2. Lave as mãos
3. Retire a tampa e limpe a borracha do frasco com algodão molhado no álcool
4. Pegue a seringa e puxe o êmbolo até localizar a marca que indica a dose a ser
aplicada
5. Coloque o ar da seringa dentro do frasco, empurre o êmbolo
6. Pegue o frasco sem retirar a agulha e posicione-o de ―cabeça para baixo‖. Aspire
a quantidade de insulina até a marca que corresponde a dose a ser aplicada
7. Verifique se tem bolhas
8. Observe se na seringa tem a dose correta. Coloque o frasco de ―cabeça para
cima‖ e retire a agulha
9. Passe o algodão seco com movimento único no local de aplicação
10. Segure a seringa como se fosse um lápis. Mantenha pequena distância entre a
agulha e a pele do local de aplicação
11. Faça uma prega no local de aplicação e coloque a agulha
12. Empurre a insulina lentamente
13. Espere 5 segundos e retire a agulha
149
APÊNDICE N
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Nº 1
CONSTRUÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA SOBRE INSULINOTERAPIA
ESTABELECIDO EM:
RESPONSÁVEL: Denizielle de Jesus Moreira Moura
OBJETIVOS
Elaboração de uma cartilha educativa sobre insulinoterapia destinada a
crianças com DM1.
MATERIAL NECESSÁRIO
- Computador.
- Papel
- Impressora
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
1.
Escolha do conteúdo a ser abordado na cartilha.
2.
Realizar a escolha do conteúdo a partir das seguintes etapas: análise
dos comentários de sete blogs sobre DM1 e entrevista em grupo focal com as
crianças;
3.
Ampla revisão da literatura.
4.
Organização do conteúdo em sequência lógica de raciocínio:
apresentação do personagem; fisiopatologia do DM1; insulinoterapia (tipos de
insulina, preparo, aplicação, armazenamento, transporte e descarte);
5.
Descrição das frases conforme recomendações de DOAK, DOAK,
HOOT (1996) e STRATEGIC AND PROACTIVE COMMUNICATION BRANCH
(2009): letra Amasis MT, tamanho 12 para o corpo do texto e letra Obelix Pro
tamanho 20 para os títulos; Evitar letras estilizadas; manter a mesma fonte ou,
no máximo, dois tipos (título e sub-título); bom contraste entre papel e texto;
não colocar texto em fundo trabalhado; evitar palavras maiúsculas, itálico ou
sublinhado; incluir espaços em branco; usar frases curtas (< 3 linhas ou entre
12-15 palavras); evitar muita informação em uma mesma página.
6.
Criação de imagens que representem o conteúdo apresentado. As
imagens serão criadas por um designer gráfico com o auxílio do Adobe
Ilustrator. Deve incutir significado ao conteúdo, facilitando o aprendizado.
Serão preservadas a harmonia das cores e homogeneidade das figuras na
idealização do layout.
7.
Junção do conteúdo e imagens para construção do layout da cartilha
educativa. Utilizar programa Adobe Indesigner para editoração.
8.
Encaminhar a um profissional para realizar revisão de português.
9.
Finalização da primeira versão da cartilha a qual passará por um
processo de validação.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PREPARADO POR: Denizielle
EXECUTADO POR: Denizielle
150
APÊNDICE O
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Nº 2
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E APARÊNCIA POR PROFICIENTES
ESTABELECIDO EM:
OBJETIVOS
Realizar validação de conteúdo e aparência da cartilha educativa pelos
proficientes.
MATERIAL NECESSÁRIO
Carta-convite (APÊNDICE A)
Termo de Consentimento Livre-Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B)
Sinopse do desenvolvimento cognitivo infantil segundo Piaget (APÊNDICE C)
Caracterização dos especialistas (APÊNDICE D)
Cartilha educativa a ser avaliada (APÊNDICE E)
Instrumento para avaliação da cartilha educativa (APÊNDICE F)
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
1. Calcular o número de especialistas que irão compor a amostra no
processo de validação. Utilizaremos a seguinte fórmula conforme
recomendação de (Lopes, Silva, Araujo, 2012): n = Zα2 x P x ( 1 - P ) /
E2 , onde " Zα " refere-se ao nível de confiança adotado, "P " a
proporção esperada de especialistas indicando a adequação de cada
item, e "E" representa a diferença proporcional aceitável em relação ao
que seria esperado.
2. Identificar, por meio do curriculum Lattes, proficientes que preencham
critérios de inclusão no processo de validação. A amostragem será por
bola de neve e a inclusão dar-se-á pela análise do curriculum lattes com
observação de dois critérios: experiência clínica mínima de 5 anos
trabalhando com a população alvo e com conhecimento teórico na área
do construto.
3. Contactar os especialistas via e-mail. Os mesmos serão convidados
mediante a apresentação da carta-convite. Nesse momento, perguntar
ao especialista como deverá ser encaminhado o material para avaliação
(e-mail, correio ou pessoalmente).
4. Após aceitação, foi encaminhado o TCLE para confirmação da
anuência, o instrumento de avaliação e a cartilha educativa. O envio
ocorrerá conforme for mais conveniente ao participante. No TCLE estão
descritos os procedimentos a serem realizados no processo de
validação.
5. Após o retorno dos formulários preenchidos, a avaliação do conteúdo
será realizada pela medição do Índice de Validade de Conteúdo (IVC):
1) I-CVI (Level Content Validity Index) – validade de conteúdo dos itens
individuais; 2) S-CVI/AVE (Scale-Level Content Validity Index, Average
Calculation Method) - ―média dos valores dos itens calculados
separadamente, isto é soma-se todos os IVC calculados
separadamente e divide-se pelo número de itens considerados na
avaliação‖. Considerou-se o índice igual ou superior a 0,80 como
desejável na validação do conteúdo.
6. Os itens que não atingirem esse valor serão reformulados. Essa
variável é considerada desfecho e será mensurada a partir da aplicação
de um formulário de avaliação da cartilha junto aos proficientes.
151
7. A validação de aparência será realizada pelo nível de concordância
entre os juízes por meio do percentil simples.
8. De posse dos instrumentos, os dados obtidos serão compilados no
programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão
20.0. Utilizaremos o teste exato de distribuição binominal, para estimar
a confiabilidade estatística das respostas de cada item, considerando
nível de significância de 5% (p<0,05) e proporção de 0,8 de
concordância tal qual a estimada para o IVC.
9. Será adotado ainda o coeficiente de Alpha de Cronbach para análise da
consistência interna da opinião dos juízes em cada dimensão com um
valor mínimo aceitável de 0,7.
10. As variáveis preditoras do processo de validação são: conteúdo,
linguagem, ilustrações, layout, motivação e cultura. Esses itens estão
presentes no instrumento de avaliação de conteúdo e aparência e serão
avaliados por meio de uma escala do tipo Likert com pontuação de 1 a
4, onde 1 refere-se a inadequado; 2 necessita de grande revisão para
tornar-se adequado; 3 necessita de pequena revisão para tornar-se
adequado; e 4 adequado.
11. Realização dos ajustes na cartilha educativa para elaboração da
versão final a ser implementada junto às crianças.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PREPARADO POR: Denizielle
EXECUTADO POR: Denizielle
152
APÊNDICE P
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Nº 3
IMPLEMENTAÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA COM CRIANÇAS
ACOMETIDAS PELO DM1.
ESTABELECIDO EM:
OBJETIVOS
Implementar a cartilha educativa por meio de uma leitura dialogada com
crianças acometidas por DM1 assistidas no Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão.
MATERIAL NECESSÁRIO
Termo de Assentimento Livre-Esclarecido
Versão final da cartilha educativa
Formulário pré e pós-teste
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
1. Participarão do estudo crianças na faixa etária de 8 a 11 anos assistidas
no Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH).
2. A amostragem nessa fase quase-experimental do tipo antes e depois
será por conveniência.
3. As crianças serão convidadas a participar do estudo por meio do Termo
de Assentimento Livre-Esclarecido. As que aceitarem, solicitaremos a
assinatura do responsável.
4. Aplicação do formulário pré-teste.
5. A implementação da cartilha será realizada em grupo com, no máximo,
cinco participantes.
6. Essa atividade se repetirá até atingir o número de participantes
necessário para compor a amostra.
7. Será realizada leitura dialogada da cartilha.
8. Após a leitura será aberto espaço para discussão. As crianças serão
incentivadas pela pesquisadora a relatar dúvidas, anseios, medos,
dificuldades e aspectos positivos no manejo da insulinoterapia
9. As crianças receberão a cartillha educativa para levar ao domicílio.
10. De posse da cartilha educativa, realizaremos contato telefônico semanal
para incentivar a leitura do material educativo. O contato telefônico
deverá ser solicitado no momento da aplicação do formulário pré-teste.
11. Agendaremos novo encontro para avaliação após 30 dias.
12. A avaliação será realizada por dois acadêmicos de enfermagem
153
devidamente treinados pela pesquisadora de forma a minimizar
possíveis viéses.
13. O treinamento dos acadêmicos será realizado na semana em que será
iniciada a avaliação, com um tempo de intervalo máximo de 4 dias de
antecedência. Terá duração de oito horas. Será lhes apresentado os
objetivos e metodologia do estudo, além do formulário a ser aplicado.
Todas as perguntas do formulário serão explicadas.
14. Será aplicado individualmente o formulário pós-teste pelo acadêmico de
enfermagem.
15. As crianças que não retornarem para o segundo encontro após três
agendamentos serão consideradas como perdas na amostra.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PREPARADO POR: Denizielle
EXECUTADO POR: Acadêmicos
154
APÊNDICE Q
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Nº 4
ANÁLISE DA IMPLEMENTAÇÃO DA CARTILHA EDUCATIVA COM
CRIANÇAS ACOMETIDAS PELO DM1.
ESTABELECIDO EM:
OBJETIVOS
Realizar análise estatística descritiva e inferencial dos resultados da
implementação da cartilha educativa sobre insulinoterapia para crianças com
DM1.
MATERIAL NECESSÁRIO
Computador
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
1. Os formulários pré e pós-teste são avaliados como amostras pareadas,
de forma a avaliar a diferença de conhecimento antes e após a
intervenção educativa.
2. Os dados serão analisados pela estatística descritiva (medidas de
tendência central e medidas de dispersão) e pela estatística inferencial.
3. Na estatística inferencial realizaremos teste de diferença de média
(teste t Student);
4. Variáveis analisadas na estatística descritiva: sexo (masculino, feminimo),
idade (em anos), escolaridade (série que está cursando e anos de estudo),
renda percapta (medida pela divisão da renda familiar pelo número de
dependentes), tempo de diagnóstico (medido em anos), presença de
complicações do diabetes (evidenciado pelo diagnóstico médico).
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PREPARADO POR
EXECUTADO POR
155
ANEXO A – PARECER COMITÊ DE ÉTICA
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