Ca pênis T2 de alto grau: linfadectomia econômica ou

Ca pênis T2 de Alto Grau
Linfadectomia:
Econômica ou Clássica?
Antonio Carlos Lima Pompeo
Prof. Titular - Disciplina Urologia – FM-ABC, Brasil
Infiltração de Linfonodos Inguinais
Importância Prognóstica
• Fator mais importante para SV longo prazo
• SV 5 anos:
c/Tto
nodos (+) 50% (10 - 86%)
nodos (-) 80%-100%
• Fatores a considerar:
Número
Bilateralidade. Inf. Capsular
Tamanho, sup./profundo/pélvico
Importância da Linfadenectomia
• Estadiamento patol / terapêutica / planejamento (QT / RT)
Algaba F et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002; Pompeo ACL et al. – ICUD, 2009
Linfonodos Palpáveis
Qual a Conduta?
• As evidências sugerem benefício
para linfadenectomias como rotina
Melhor estadiamento – potencial de cura
• Antibioticoterapia prolongada é
controversa:
lesões primárias pequenas
bem diferenciadas / infectadas
Srinivas V, Morse MJ, Herr HW et al– J Urol, 1987
Horenblas S , Van Tinteren H,et al. – J Urol, 1994
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Linfonodos não Palpáveis
Qual a conduta?
• Observação vigilante – risco de 20% de linfonodos (+)
• LND sistemática – Tto desnecessário em 80% dos pts
- Potencial significativo de complicações
• Tendência atual: estratificação em grupos de risco
Alto
risco
50%
G2G3
>T2
T1G2 ± infiltração linfovascular
Impossibilidade seguimento
Linfadenectomia
Baixo
risco
<10%
Tis
Ca verrucoso
Ta
T1G1
Observação
Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol 2011
Ravi R – Prophylactic X observations …. – J Clin Oncol 1993
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M – Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Nomograma preditivo da probabilidade de infiltração de
linfonodos inguinais
Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Linfadenectomia
Técnicas
• Linfonodos sentinelas (Cabañas)
• Modificada (Catalona)
• Superficial
Padrão
Modificada
• Superficial + profundos ± pélvicos
• Vídeo endoscópica (VEIL)
Obs:
Bilateral
Síncrona VS. assíncrona com a penectomia ?
Cabanas RM – Cancer, 1977
Catalona WJ – J Urol, 1988
Pompeo A .- Can J Urol 2005
A Dissecção dos Linfonodos Sentinelas é
Confiável para o Estadiamento?
Vários estudos não confirmaram sua eficácia
Catalona WJ – Urol Clin North Am 1980;7:785
Perinetti EP et al. – J Urol 1980;124:734
Wespes E et al. – Urology 1986;28:278
Linfonodos Metastáticos* ( n = 50)
Metástases
Sentinela
Superficial
Profundos
Pélvicos
Positivas
16
88.8%
13
72.2%
6
33.3%
4
22.2%
Negativas
2
11.1%
5
27.3%
12
66.7%
14
77.8%
Total
18
18
* LND sistemática – estudo prospectivo
18
18
p < 0.001
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Linfocintilografia - Linfonodo Sentinela Dinâmico
Tc99-nanocolóide
Recomendações atuais: esta técnica pode ser considerada e indicada
para pacientes com exame clínico negativo para adenopatia inguinal,
nos quais a morbidade da LND convencional pode ser evitada.
Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002
Lont AP et al. – J Urol, 2003
Ca Pênis – Linfadenectomia sistemática
Estudo prospectivo (n = 50)* 1984 -1993
Conclusões...
• LN sentinelas baixa acurácia
• Disseminação profunda e/ou pélvica na
ausência de infiltração superficial não foi
detectada
• LND bil. superfícial é a técnica de escolha
para pts com risco de infiltração LN
• LND profunda / pélvica somente se LN sup (+)
Pompeo ACL – Canadian Journal of Urology, 12: 2005
Linfonodos Ilíacos
Conduta
Dois ou mais linfonodos inguinais (+) ou infiltração
extracapsular  20% - 30% linfonodos pélvicos (+)
Controvérsias:
Linfadenectomia pélvica
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Combinações
•
SV média 5a  10%
Horenblas S et al. – Squamous cell carcinoma of the penis. J Urol, 1993
Ravi R – Prophylatic lymphadenectomy vs. observation vs. inguinal lymphadenectomy … J Clin Oncol 1993
Pompeo ACL - Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005
Linfadenectomia Inguinal
Videoendoscópica
VEIL (n = 20)
Objetivos
•
Comparar os resultados da LND
videoendoscópica realizada em um lado
vs. cirurgia aberta convencional no lado
oposto
Conclusões
•
•
•
•
É possível duplicar-se os princípios da
cirurgia convencional
VEIL está associada a menor morbidade
Este procedimento tem potencial de
tornar-se uma opção minimamente
invasiva
Perspectivas: “single site access”
Tobias-Machado M, Pompeo ACL – SIU Newsletter, Oct. 2010
Morbidade Cutânea
VEIL
Cirurgia aberta
X
Indicação de Linfadenectomias
Tratamento da lesão primária
• Baixo risco
• LN não palpáveis
• Alto risco
• LN palpáveis
LND superficial
bilateral
Observação
-
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
+
LND profunda
± Qt
 LND Pélvica
Linfadenectomias
Complicações
•
Necrose cutânea
•
Infecção
•
Linfocele
•
Fístulas – linfedemas
•
Hemorragia – lesão vascular
•
Necrose de retalhos
20% – 50%
G2 – G3
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Bouchot O et al. – Eur Urol 2004;45:761-5
Milathianakis C et al. – Int J Urol 2005;12:776-8
•
•
•
•
58 a, penect. parcial há 8 meses
Ca epidermóide pT2G3
Não retornou para complementação terapêutica
Imagens: US / RM tumorações inguinais
• 60 a, iInfiltração vasos femorais
Shunt: artéria ilíaca – artéria femoral
(Dacron)
Nomograma preditivo de sobrevida câncer-específica
em pacientes submetidos a penectomia e
linfadenectomia
Pontos
0
Espessura do tumor
<5 mm
Padrão de crescimento
10
vertical
grau 1
Infiltr. corpo cav.
ausente
Infiltr. corpo esponj.
absent
50
60
70
80
90
100
pN+
pNx
superficial
grau 2
grau 3
ausente
Infiltração uretral
presente
present
presente
presente
pN (estádio patol.)
5-a probabil. SV
40
>5 mm
Grau
Embolização
Total de pontos
30
20
N0
0
40
.98
.96
80
.93
120
.9
.8
160
.7
.6
.5
200
240
.4 .3 .2
.1 .04 .01
280
Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Linfadenectomia em Ca de Pênis
Conclusões
•
Infiltração LN é o fator prognóstico mais importante de
progressão / sobrevida
•
Indicações da LND devem ser orientadas por fatores de
risco: EF / histopatologia da lesão primária
•
A LND tem importância diagnóstica e terapêutica.
•
A técnica cirúrgica deve ser individualizada
•
As complicações são relacionadas à técnica
•
A técnica VEIL tem potencial de tornar-se uma opção
minimamente invasiva
ICUD - Penile Cancer
[email protected]
Shanghai, 2009
29 a, penectomia há 4 anos
T2G3 NxMx
Perda de seguimento
Câncer do Pênis
Fatores Prognósticos
G1
G3
Características
Histologia
Crescimento vertical / linear Embolização linfovascular
P53
HPV
Estadiamento
TNM
?
Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Estratificação de risco para infiltração inguinal
baseada em informações da lesão primária
Interferência na conduta terapêutica
Risco
Baixo
Intermediário
Alto
Classif. Solsona
Tis/Ta/T1G1
Ca verrucoso
Classif. EAU
Conduta
Tis/TaG1-1 – T1G1
T1G2-3 ou T2-3 G1
T1G2
T2-T3G2-3
T2-T3 ou G3
Observação
LN+ <10%
Linfadenectomia
LN+ > 50%
Solsona et al Jurol 2001
EAU guidelines 2011
Ca do Pênis – Prevalência Geográfica
Intermational Consultation on Penile Cancer, SIU, 2009
Brazilian Guidelines in Uro-Oncology – SBU, 2005
rara
frequente
muito frequente
Inglaterra / Canadá: 1:100.000 - Uganda: 50 vezes 
Ca epidermóide G1 – G3 (95%). Idade: > 50 a
Câncer do Pênis
História Natural
• Lesão primária
• Disseminação
– linfática ++++
– hematogênica +/2
• Óbitos  complicações regionais
Progressão lenta
– 80% localizado
– 15% linfonodos inguinais
– 5% metástases
Câncer do Pênis - Tratamento
Fatores a Considerar
•
Tamanho e localização
da lesão primária
•
Histologia: G1 – G2 – G3
•
Estadiamento
•
Condições clínicas
•
Participação do paciente
na decisão terapêutica
Câncer do Pênis
Estadiamento
TNM 2002
M1
Fleming ID, et al. AJCC / Ca Staging 2002
Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Câncer do Pênis - Estadiamento
I / T1
III / N3
II / T2
IV / M1
I – IV (Jackson) /TNM
Clínico X Cirúrgico
Câncer do Pênis (n = 50)
Probabilidade de sobrevida (%)
Sobrevida por Estádios (Kaplan Meier)
100
80
60
40
Estádio I (n=21)
Estádio II (n=11)
Estádio III (n=13)
Estádio IV (n=5)
20
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Months
Pompeo ACL.- Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005;12:30-36
Câncer do Pênis
Estadiamento Clínico
Exame físico
– Lesão
– Palpação
de linfonodos
inguinais
Imagem
– US
/ TC / RM / FNA / PET
Conclusão
A acurácia de todos os métodos é
controversa, principalmente para
casos de metástases "ocultas"
Tanis PJ et al. – J Urol 2002;168(1):76-80
Akduman B et al. – Urology 2001;58(1):65-68
Lont AP et al. – J Urol 2003;170(3):783-786
Câncer do Pênis
Estadiamento Cirúrgico
•
Histopatologia da lesão primária (PO)
•
Linfonodos inguinais pélvicos
–
Biópsia (lesões ulceradas)
–
Biópsia por aspiração (FINA)
–
Linfadenectomias
–
Linfocintilografia
linfonodos sentinelas dinâmicos
Câncer do Pênis - Tratamento
A) Tratamento da lesão primária
–
Circuncisão. Penectomia parcial / total
Emasculação
–
Laser. Cirurgia de Mohs. Radioterapia
Crioterapia
B) Linfadenectomia inguinal
–
 fatores de risco (+)
Sentinela. Superficial. Profunda. Pélvica?
C) Metástases à distância
–
Quimioterapia
CoBEU – Comitê Brasileiro de Estudos em Uro - Oncologia, 2007
Câncer do Pênis - Tratamento
Lesão Primária
Prepúcio
Glande
Circuncisão Lesão Penectomia
Criot.
excisão
parcial
Haste
Laser
Penectomia
Mohs total / parcial
Radiot.
Criot.
Pênis +
escroto
Emasculação
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M. Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Lesão Primária - Tratamento
Penectomia parcial
Penectomia total
Emasculação
Câncer do Pênis
Penectomia Parcial
Qual a margem de segurança necessária
para o controle oncológico?
•
Convencional: 1,5 – 2 cm
•
Grau histológico I e II: 1 cm
Grau III: 1,5 cm
•
Biópsia de congelação é recomendável
sempre que disponível Agrawal A et al.
BJU Int 2000;85:299-301
Conseqüências
 nº de penectomias parciais
comprimento peniano residual mais longo
Diretrizes Uro-Oncologia - SBU, 2005
Câncer do Pênis
“Glandectomia” Parcial
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
Câncer do Pênis
Resurfacing
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
Câncer do Pênis
Braquiterapia
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
LND – Limites de Dissecção
Ligamento inguinal
Nervo femoral
Artéria femoral
Veia femoral
Músculo adutor longo
Veia safena
Músculo Sartório
Penile Cancer
Lymphadenectomy
Limits of Dissection
Pompeo A - Can J Urol 2005; 12:30-36
Ca Epidermóide de Pênis
Tumor Metastático
Valor da QT Sistêmica
Quimioterapia em Ca do Pênis
(MTX / CDDP / BLM / MMC)
Protocolo Quimioterápico
•
•
•
•
Methotrexate 30 mg / m2 EV dia 1
Cisplatina 20 mg / m2 EV dias 1-5
Bleomicina 5 mg / m2 EV dias 1-5
Mitomicina C 10 mg / m2 EV dia 5
MTX
CDDP
CDDP
CDDP
CDDP
CDDP
BLM
BLM
BLM
BLM
BLM
MMC
1
2
3
4
5
Quimioterapia Sistêmica
Quimioterapia Sistêmica
Quimioterapia Sistêmica
• 59 a, penectomia parcial há 3 anos, T2G3
• Perda de seguimento
Câncer de Pênis
Tratamento da Moléstia Metastática
Quimioterapia (n = 19)
(MTX / CDDP / BLM / MMC)
11%
Doença em progressão
Resposta completa
Resposta parcial
52%
37%
Duração da resposta 3 - 16 meses
Média
7 meses
Malzyner A, Pompeo ACL - 1999
Câncer do Pênis
Complicações do Tratamento
•
•
•
Cirúrgico
 Recorrência local: 1 - 10%
 Estenose uretral: 5 - 15%
 Linfadenectomias: necroses,
deiscências, infecções, linfedemas
Radioterapia
 Recorrência: 10 - 40%
 Estenose uretral: 20 - 40%
 Fístulas: necrose; fibrose CC
Quimioterapia
 Depressão medular
 Infecções
 Recorrência: 30 - 90% t 
Câncer do Pênis
Preservação Sexual (n = 39)
Relação com o tamanho do pênis remanescente
> 4 cm (n = 22)
< 4 cm (n = 17)
4/22 (18,2%)
Impotente
Potente
18/22 (81,8%)
Reconstrução Peniana (CEP)
n = 22
Retalho
n = 13
Enxerto
n=9
Câncer do Pênis - Tratamento
Objetivos Contemporâneos
•
Cura
•
Imagem corporal
(auto-estima)
•
Sexualidade
•
Paternidade
(reprodução assistida)
QOL
Câncer do Pênis
Mensagem Final
•
Podemos evitar este
câncer com medidas
preventivas
•
higiene
•
circuncisão
•
 doenças sexualmente
transmissíveis (HPV)
Câncer do Pênis
SBU – Campanha de Prevenção
Linfadenectomia
Retalho Miocutâneo
Linfadenectomia
Como reduzir morbidade …
•
Pré-operatório: Antibióticos. Suspender anticoagulação
•
Intra-operatório
a)
Proteção da lesão peniana. Incisão: apenas a necessária
b)
Dissecção abaixo da fascia de Scarpa – irrigação cutânea
c)
Proteção dos vasos femorais (sartório)
d)
Rotação de retalhos miocutâneos, se necessário
e)
Hemostasia. Drenagem. Curativo compressivo
a
b
•
Pós-operatório – Elevação
c1
c2
d
MMII. Meias de compressão. Antibióticos
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Câncer do Pênis
Linfadenectomias após tto lesão primária
Razões
Controvérsias
• Inabilidade para se avaliar
• Necessidade
linfonodos
• Momento
forma não invasiva
• Técnica
• Aumento
regionais
linfonodal
de
por
processos inflamatórios
20% falso-negativos
50% falso-positivos
Pompeo AC - B J Urol,2002
Cabanas RM –Cancer, 1997
Catalona WJ - J Urol, 1988