Olá, me chamo Tábata Sampaio, sou mãe de uma criança portadora

Olá, me chamo Tábata Sampaio, sou mãe de uma criança portadora de autismo e Tdah (Transtorno
de Déficit de Atenção com Hiperatividade), estou com sérios problemas com a rede Amil. O plano de
Saúde do meu filho é o Amil Blue II, onde ele é ativo desde o ano de 2010. Meu filho necessita de
atendimentos contínuos para o tratamento da Síndrome, e realizava normalmente sessões de
psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia à pedido do neurologista e do psiquiatra até
meados de dezembro do ano de 2015. No início deste ano de 2016, houve cortes sem aviso prévio
das consultas do paciente nas modalidades de psicologia e fonoaudiologia. Os médicos que o
atendem e realizam o tratamento emitiram um relatório e laudo médico dizendo que o paciente
necessita de acompanhamento contínuo, sem interrupções. E então, foi encaminhado para a Amil
esse laudo, e depois de ligar muitas vezes na Central e sem obter soluções, fiz uma queixa na
ANS. Logo, após 10 dias, uma assistente de Brasília entrou em contato (o número de contato não
fornece protocolos), e me informou que o Rafael, meu filho iria ter sessões liberadas e que não
haveria mais negativas. No entanto, informou que seriam liberadas 96 sessões/ano de
fonoaudiologia, 96 sessões/ano de psicologia e mais 96 sessões/ano de terapia ocupacional. E
então a criança desde a liberação veio fazendo as sessões contabilizando 2 sessões semanais.
Hoje, dia 10/05/2016, a assistente Izabela da Amil de Brasília (número de contato-6132041085 que
não fornece protocolo) disse que as sessões de terapia ocupacional e psicologia estavam
suspensas, até a renovação do contrato que acontece dia 06 de junho de 2016.
Neste momento, meu filho não se encontra fazendo atividades terapêuticas de psicologia e terapia
ocupacional como ele deveria, assim, prejudicando seu tratamento e obtendo maiores danos
psiquiátricos!
No entanto, as operadoras e seguradoras de saúde limitam o acesso do beneficiário a apenas
algumas sessões multidisciplinares anuais. Ocorre que referido tratamento demanda longo período
de acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a cobertura de apenas algumas sessões.
O argumento utilizado pelas empresas de planos de saúde para tal restrição está no Rol da ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar, que determina a cobertura a poucas sessões de terapias.
Ocorre que, conforme entendimento do Poder Judiciário, esse Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde não se trata de uma listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser
prestada pelos planos privados de assistência à saúde. Desta forma, tal argumento de seguir o que
consta no referido rol da ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão regulador não
pode se sobrepor à lei 9.656/98, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu. Não se olvide,
ainda, que o médico é o responsável pela orientação terapêutica ao paciente, de forma que se a
enfermidade necessita de tratamento prolongado e o profissional assistente não limitou a quantidade
de terapias, não pode o plano de saúde pretender limitá-las. Nesse sentido, vale ressaltar o
entendimento do STJ:
“Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado
estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da
enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a
limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar
em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção
terapêutica se a patologia está prevista no contrato.
(...)
Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o
segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior
número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do
sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado
não é capaz de cumprir. (REsp 1.053.810/SP – 3ª turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j.
17/12/09)”
Importante mencionar, ainda, por analogia, a súmula 302 do STJ, que assim determina: “É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Ora, se nem mesmo os dias de internação podem ser limitados, o que gera muito mais despesas
para as operadoras e seguradoras de planos de saúde, não há razão alguma para se limitar
sessões relacionadas ao tratamento multidisciplinar do paciente autista.
Necessário ressaltar que essa postura abusiva das empresas de planos de saúde tem sido repelida
pelo Poder Judiciário, que tem deliberado em favor dos pacientes, a fim de obterem o tratamento
médico adequado, sem limitação na quantidade de terapias necessárias.
Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo portador de
transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente.
Ressalto que eu, mãe do Rafael Ataide tem todos os protocolos anotados e os áudios feito com a
assistente Isabela da Amil de Brasília (onde o contato não fornece protocolos) todos gravados.
Aguardo retorno de esclarecimento da prestadora, e se possível um acordo legal!
Att, Tábata Sampaio