Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

159
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
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SciELO
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Rev Bras Oftalmol, v. 67, n. 4, p. 159-206, Jul./Ago. 2008
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161
Revista
Brasileira de
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Oftalmologia
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Sumário - Contents
Editorial
163
A ciência
Adalmir Morterá Dantas
Artigos originais
165
Estudo retrospectivo da utilização do transplante de membrana amniótica
em um serviço terciário de Oftalmologia
Retrospective study of amniotic membrane transplantation in a terciary
ophthalmic health care service
Eduardo Conforti de Oliveira, Gabriel Zatti Ramos, Vivian Cristina Costa Afonso, Luciene Barbosa Souza
172
Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após campanha
informativa
Education and pattern behavior on corneal donation
Manuela Fiorese Benites, Mariana Sponholz Araujo, Ilana Barrichello Torres,
Geraldo Fraga Santini Canto, Ricardo Cebrian, Hamilton Moreira
177
Qualidade de vida em pacientes com retinopatia diabética proliferativa
Quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy
Regina Halfeld Furtado de Mendonça, Karina Franco Zihlmann, Mayara Limeira Freire, Regina
Carvalho de Salles Oliveira, Newton Kara José
184
Intravenous sodium fluorescein enhances the visibility of vitreous during
vitrectomy surgery for diabetic retinopathy
Fluoresceína sódica intravenosa aumenta a visibilidade do vítreo durante a
cirurgia de vitrectomia para retinopatia diabética
Rubens Camargo Siqueira, Rodrigo Jorge, Fabio Canamary
162
Relato de caso
193
Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea
Diabetic papillopathy and intravitreal triamcinolone
Eduardo de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Soraya Alessandra Horowitz,
Octavio Moura Brasil do Amaral Filho
Artigo de revisão
196
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática
(pseudotumor cerebral)
Ophthalmic aspects of idiopathic intracranial hypertension syndrome
(pseudotumor cerebri)
Mário Luiz Ribeiro Monteiro, Frederico Castelo Moura
Instruções aos autores
204
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
163
A ciência
D
eixo deliberadamente à margem a discussão do conceito e da posição da Biologia e da Medicina na
classificação das ciências. Seria por si só assunto para uma conferência, tal a complexidade de que se
reveste e as controvérsias existentes. Desejo limitar o assunto e focalizar apenas o papel da ciência no
mundo contemporâneo e a função social da medicina.
A ciência teve origem na Grécia. Foram os gregos os primeiros a iniciarem as práticas científicas. O que
existia antes era, sem dúvida, conhecimento de um número limitado de fatos, uma concepção sensorial do mundo,
uma coordenação de ações, destinadas à procura dos elementos necessários à vida humana. Os conhecimentos
assumiam, em regra, o aspecto de misticismo e constituíam privilégio de alguns grupos. Havia, antes, sacerdócio ou
misticismo, e não propriamente ciência. Três ou quatro milênios mais tarde “os gregos romperam subitamente os
muros da prisão do segredo e do tradicionalismo e proclamaram a liberdade da investigação intelectual”. Era, no
entanto, uma ciência puramente especulativa, sem objetivos imediatos e somente tomou os aspectos da ciência
moderna quando o espírito prático dos romanos infiltrou-se no espírito intelectual especulativo dos gregos. O homem começou a compreender suas possibilidades no domínio da natureza, na interpretação dos fenômenos naturais
e na organização de leis e instalações de condições que lhes facilitassem a vida e lhes assegurassem melhores
prerrogativas na hierarquia dos seres. A evolução e as transformações passaram a ser feitas com rapidez, o que foi
reduzindo o tradicionalismo místico e ampliando a concepção objetiva dos fenômenos. Os conhecimentos e os
resultados das pesquisas científicas começaram a proporcionar mudanças tão rápidas, verdadeiros avanços na
evolução, que os mais esclarecidos e de melhor visão se impressionaram. A burguesia, à medida que foi evoluindo
e conquistando posição política mais ou menos definida, começou a estimular a ciência, a ampará-la, com o objetivo
de lutar contra o Estado feudal, destruindo as forças que lhe davam apoio. Desde então, teve início o prestígio da
ciência e o seu desenvolvimento foi tomando vulto a cada dia, e assim favorecendo grandemente a burguesia e o
capitalismo, na sua marcha política para a conquista do poder. Deu-lhes, de fato, a vitória. Começou, então, a organização das sociedades científicas, patrocinadas e favorecidas pelas grandes empresas a núcleos industriais. Um dos
principais marcos desta transformação foi a instalação da Royal Society, na Inglaterra, em 1645. Surgiram várias
academias de ciências, em diversas partes do mundo. Foi inaugurado o sistema de remunerar determinadas pessoas,
com o objetivo único de se dedicarem à investigação científica. Tal prática foi se espalhando em toda a Europa e nos
Estados Unidos. No século XIX, o fenômeno assumiu tais proporções que, na Europa, a primeira condição para
alguém ser professor universitário era dedicar-se de maneira sistemática à investigação científica. A evolução
continuou e, à medida que as técnicas de investigação iam se tornando mais apuradas e o acervo de conhecimentos
ia tomando maiores proporções, foi se operando uma transformação rápida no mundo, às vezes desconcertante,
criando situações difíceis e embaraçosas. Neste ciclo, apareceram os grandes vultos da humanidade que com seus
estudos continuados, pesquisas absorventes, consumindo suas vidas, renunciando aos prazeres do mundo, proporcionaram ao homem os elementos para melhores condições de existência e para a luta árdua contra a natureza.
Estabelecia-se, assim, uma correlação estreita entre a ciência pura e ciência aplicada. Aliás, quase sempre
elas se confundem, sendo difícil estabelecer os seus verdadeiros limites. A ciência pura, meramente especulativa,
merece este conceito pela falta de imediatismo dos seus propósitos e pelo seu aparente desinteresse, enquanto que
a aplicada se exerce com objetivos predeterminados. Mas, em última análise, a ciência tem caráter finalista, evidente, às vezes, oculto, outras, desde que se propõe ao controle e domínio da natureza, em favor do bem-estar e da
felicidade do homem.
A história da ciência apresenta numerosos e indiscutíveis exemplos desta estreita correlação.
Os resultados da ciência nem sempre são imediatos. São de Ramon y Cajal as seguintes palavras: “Cultivemos a ciência por si mesma, sem considerar, no momento, as aplicações. Estas chegam sempre. Às vezes, demoram
muito, às vezes anos, às vezes séculos.”
Com o desenvolvimento científico e o progresso técnico dele decorrente, a evolução da humanidade começou a se fazer em ritmo mais acelerado e surgiram problemas de grande complexidade para os agrupamentos
humanos. Os resultados das pesquisas científicas não tiveram aplicação em todos os recantos do mundo e os que
tinham sob suas mãos o controle político administrativo não tardaram em se aproveitar do trabalho exaustivo e
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 163-4
164
A ciência
contínuo, realizado em poeirentos laboratórios, por grupos de idealistas, dominados pela idéia fixa de servir à
humanidade. Houve, porém, uma verdadeira dissociação entre a política e a ciência e isto constituiu a principal
causa do desequilíbrio que se estabeleceu no mundo. Os políticos não quiseram perder a oportunidade de tirar o
melhor proveito material possível e os cientistas não tiveram a habilidade, a malícia, nem dispuseram de tempo
suficiente para o estabelecimento de diretrizes que resultassem em benefício da vida humana.
Surgiram os grandes centros científicos e culturais e as universidades. A Física, a Química, a Matemática e as
ciências aplicadas se transformaram em chave do progresso, cimentaram a evolução e proporcionaram ao homem
magníficos elementos para adaptação da natureza ao seu bem-estar. Disse Cannon: “Em cem anos, os pesquisadores
têm transformado o mundo civilizado. O progresso do conhecimento nos tempos modernos é, sobretudo, um progresso do conhecimento da ciência e da técnica científica. Os pesquisadores de Física, Química e das Ciências Médicas,
têm trazido tais contribuições, que os antepassados dos que vivem atualmente considerariam descobertas científicas
miraculosas”. Outro grande pensador, Julian Huxley, diz: “Pode-se dizer que a ciência e os seus resultados são a base
da nossa civilização, como os postes de aço num edifício moderno. Eliminais os resultados da ciência e nossa
civilização desmoronará como um edifício ruirá sem sua armadura.”
A medicina, que é a aplicação de um conjunto de ciências, teve de acompanhar a evolução e deixou de ser
individual para tornar-se coletiva.
O médico durante toda a evolução científica teve sempre grandes e pesadas responsabilidades, e desempenhou função social de grande relevo através das manifestações de caridade no exercício da profissão médica. Pagou,
porém, pesados tributos.
Com a evolução científica geral, marchou a medicina, que passou a desempenhar a cada dia função das mais
importantes nas sociedades. Na própria guerra, o seu papel foi dos mais relevantes.
O Brasil, “este vasto hospital”, esta imensa repartição pública desorganizada, esta sociedade em plena crise,
precisa mais do que nunca, da ciência das Universidades e da cultura, na sua mais ampla expressão.
Dr. Adalmir Morterá Dantas
Livre-Docente, Professor Titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 163-4
ARTIGO ORIGINAL
165
Estudo retrospectivo da utilização do
transplante de membrana amniótica em um
serviço terciário de Oftalmologia
Retrospective study of amniotic membrane transplantation
in a terciary ophthalmic health care service
Eduardo Conforti de Oliveira1, Gabriel Zatti Ramos2, Vivian Cristina Costa Afonso2, Luciene Barbosa Souza3
RESUMO
Objetivo:Nos últimos anos , o transplante de membrana amniótica (MA) tem sido utilizado com freqüência na reconstrução da superfície ocular em diversas doenças oculares. Este estudo objetiva identificar as indicações mais freqüentes do transplante de
MA, assim como avaliar os resultados deste procedimento. Métodos: Foram analisados
retrospectivamente os prontuários de 107 pacientes submetidos ao transplante de MA,
avaliando a indicação do transplante de MA e a evolução do quadro no período pósoperatório. Resultados: Dos 107 pacientes estudados, as indicações de MA mais freqüentes foram exérese de pterígio 33.64%(n=36), defeito epitelial persistente
29.90%(n=32), liberação de simbléfaro 18.69%(n=20), queimadura química
6.54%(n=7), cérato-conjuntivite primaveril 4.67%(n=5), síndrome de Stevens-Johnson
2.80%(n=3), penfigóide ocular cicatricial 1.86%(n=2), ceratopatia bolhosa 1.86%(n=2).
No seguimento dos pacientes houve recidiva do pterígio em (6.25%) nos pterígios
primários e em (15%) nos pterígios recidivados. Não houve recidiva nos pacientes com
simbléfaro, tendo como causa pterígio recidivado. Houve fechamento do epitélio com o
uso de MA nos pacientes do estudo variando de 50 a 80%, dependendo da doença de
base. Na fase aguda da queimadura química houve fechamento epitelial em 50% dos
casos. Já nos que utilizaram MA na fase crônica da queimadura a restauração da superfície ocular ocorreu em 33% dos casos. Uso da MA na cérato-conjuntitivite primaveril
com papilas gigantes, 80% não apresentaram recidiva das papilas.Todos os pacientes
que tiveram indicação de MA, devido à ceratopatia bolhosa apresentaram diminuição
da dor . Os pacientes que tiveram como causa da utilização de membrana a Síndrome
de Stevens-Johnson (SSJ) na fase aguda apresentaram diminuição importante do processo inflamatório . Dos pacientes que receberam enxerto de MA na fase crônica da
SSJ, 50% apresentaram evolução favorável. Conclusão: O enxerto de membrana
amniótica nas diferentes doenças avaliadas apresentou resultados favoráveis na maioria delas. Esta técnica pode ser considerada como boa alternativa terapêutica a ser empregada nestas situações, além de ser um método barato e de fácil execução cirúrgica.
Descritores: Âmnio/transplante; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos/tendências;
Transplante de tecidos ; Oftalmopatias/cirurgia ; Doenças da túnica conjuntiva/cirurgia; Doenças da córnea/cirurgia; Estudos retrospectivos
1
Médico assistente do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – HOS - Sorocaba (SP),Brasil;
Estagiários do Departamento de Retina do Hospital Oftalmológico de Sorocaba - HOS - Sorocaba (SP), Brasil;
3
Coordenadora do Serviço de Residência Médica do Hospital Oftalmológico de Sorocaba - HOS - Sorocaba (SP), Brasil; Professora do
Programa de Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2
Este trabalho foi realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Oftalmológico de Sorocaba – Sorocaba (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 24/8/2007 - Aceito para publicação em 10/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
166
Oliveira EC, Ramos GZ, Afonso VCC, Souza LB
INTRODUÇÃO
N
os últimos anos, o transplante de membrana
amniótica (MA) tem sido utilizado com freqüência na reconstrução da superfície ocular
em doenças cicatriciais da córnea e conjuntiva como
queimaduras químicas, penfigóide ocular cicatricial,
(1-3)
eritema multiforme, dentre outras .
A membrana amniótica promove cicatrização
nos defeitos epiteliais persistentes por facilitar a adesão e migração de células epiteliais basais, além de
prevenir a apoptose celular e restaurar o fenótipo
epitelial (4),também tem ação angiogênica, cicatricial,
(1,4,6)
antinflamatória e antimicrobiana .
A MA tem sido usada para tratamento de diversas doenças como: úlcera de perna, perda de pele,
síndrome de Stevens-Jhonson, cirurgias pélvicas e vaginais, queimaduras de pele e cicatrizes cirúrgicas (7).
Seu primeiro uso em oftalmologia foi em 1940 para
(7)
tratamento de defeito conjuntival . Recentemente tem
sido utilizado também para tratamento de doenças
cicatriciais da conjuntiva, queimaduras químicas e de(7)
feitos epiteliais persistentes . Ela possui diversas propriedades incluindo efeitos antiadesivos, antibacterianos, proteção de lesões, redução da dor e
facilitador de epitelização (7,8).
A MA é composta principalmente por uma camada espessa de colágeno, membrana basal de
laminina e colágeno tipo IV. É considerada
imunologicamente inerte por não expressar antígenos
de histocompatibilidade (HLA-A,B ou DR), conse(7)
qüentemente não induzindo rejeição imunológica . A
MA, especialmente o epitélio, também produz vários
fatores de crescimento, incluindo fator de crescimento
basal de fibroblasto, fator de crescimento de hepatócito
e fator de crescimento de transformação beta. Esses
fatores de crescimento podem modular a proliferação
(7)
e diferenciação de células corneanas e conjuntivais .
Este estudo tem como objetivo analisar as indicações mais freqüentes do transplante de MA em um
serviço de referência em oftalmologia, bem como avaliar os resultados deste procedimento.
MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente os prontuários de 107 pacientes submetidos a transplante de
MA no Hospital Oftalmológico de Sorocaba, no período de janeiro de 2005 a janeiro de 2007. A membrana
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
amniótica foi obtida de placentas provenientes de
cesáreas eletivas de pacientes da Santa Casa de
Sorocaba.Todas essas pacientes tinham exames
sorológicos negativos para HIV, Hepatite B, Hepatite
C e Sífilis, reconfirmados pela sorologia do sangue do
cordão umbilical depois do parto. A MA foi obtida no
centro cirúrgico obstétrico; e procedeu-se sua lavagem
com soro fisiológico 0.9% em ambiente estéril e a seguir à lavagem com solução tampão fosfato.
Realizada a adequada preparação , MA foi estendida sobre papel de filtro de nitrocelulose estéril ,
com a face epitelial para cima. A MA aderida ao filtro
2
foi cortada em fragmentos que variaram de 2 a 4 cm ,
colocada em um recipiente estéril contendo glicerol e
meio de preservação de córnea TC-199 na proporção
1:1. Posteriormente era congelada a –80°C, seguida de
refrigeração a 4° C. O tempo máximo de utilização das
membranas foi de 2 meses de congelamento..
As cirurgias foram realizadas pela mesma equipe,
sendo a membrana fixada com fio nylon 10-0 em pontos
separados e utilizada com a face epitelial para baixo somente nas queimaduras agudas; nas demais indicações a
membrana foi fixada com sua face epitelial para cima.
Para tratamento de Defeito Epitelial Persistente, tendo como causa queimadura química, foi realizado transplante de células limbares juntamente com o
enxerto de membrana amniótica, nas demais causas
foi realizado apenas o enxerto de MA.
No pós-operatório foi realizado acompanhamento de acordo com o grupo a ser estudado.Nos grupos,
(exérese de pterígio , liberação de simbléfaro e Síndrome
de Stevens Johnson) os pacientes foram acompanhados
nos primeiro, sétimo,trigésimo dias, 3 e 6 meses, 1 ano,
1,5 anos de cirurgia, nos grupos (Defeito epitelial persistente, Queimadura química, Cerato-conjuntivite primaveril ) foram avaliados no primeiro, sétimo,décimo
quinto e trigésimo dias e 1,5, 3 e 6 meses e 1 ano de
cirurgia, no grupo de ceratopatia bolhosa os pacientes
foram acompanhados no primeiro,sétimo,trigésimo dias
e terceiro mês de cirurgia.
Avaliou-se também neste estudo, dados dos prontuários referentes às doenças que originaram a indicação do transplante de membrana amniótica e a evolução do quadro no pós-operatório.
RESULTADOS
Dos 107 pacientes nos quais foi feito uso de membrana amniótica, encontramos as seguintes indicações
Estudo retrospectivo da utilização do transplante de membrana amniótica em um serviço terciário de Oftalmologia
em ordem de freqüência: exérese de pterígio
33.64%(n=36), defeito epitelial persistente (DEP)
29.90%(n=32), liberação de simbléfaro 18.69%(n=20)
, queimadura química 6.54%(n=7) , cérato-conjuntivite
primaveril 4.67%(n=5), síndrome de Stevens-Johnson
2.80%(n=3), penfigóide ocular cicatricial 1.86%(n=2)
e ceratopatia bolhosa 1.86%(n=2) (Gráfico 1).
Do grupo de pacientes nos quais se utilizou MA
isoladamente (exérese de pterígio), 44,44% (n=16)
eram pterígios primários e 55,56%(n=20) pterígios
recidivados . Esses pacientes foram avaliados em um
ano e meio e foi observado recidiva do pterígio em
6.25%(n=1/16) dos casos em exérese de pterígios primários. Recidiva de 15%(n=3/20) nos casos pósexérese dos pterígios recidivados foi encontrada.
No grupo de pacientes no qual foi feito uso de
MA por DEP (n=32), as principais causas desta doença, em ordem de frequência foram: pós-cirurgia de
transplante de córnea 31.25% (n=10), pós-ceratite herpética 21.80% (n=7), retransplante córnea pós-transplante tectônico 18.75% (n=6), pós-queimadura química 15.62% (n=5), pós-ceratite bacteriana 6.25%(n=2)
e por artrite reumatóide 6.25% (n=2). Esses pacientes
foram acompanhados 1º, 7º, 15º, 30º e 45 dias , 3º e 6º
meses de enxerto da MA, observando-se o fechamento
do epitélio, com a reabsorção da MA nos pacientes que
utilizaram MA em: 80% (n=4/5) pós-queimadura química, 70% (n=7/10) pós-transplante de córnea, 57.14%
(n=4/7), pós-ceratite herpética, 50%(n=1/2), pósceratite bacteriana, 50% (n=3/6) pós-retransplante,
pós-transplante tectônico, 50% (n=1/2 )por artrite
reumatóide.
Os pacientes que utilizaram membrana
amniótica pós-liberação de simbléfaro (n=20) tiveram como etiologia deste sinal: pós-queimadura química 60% (n=12), pterígio recidivado 30% (n=6),
síndrome Stevens-Johnson (seqüela) 10% (n=2) , esses
pacientes foram reavaliados um ano e meio da cirurgia de enxerto de MA apresentando recidiva do
simbléfaro em: 16.6% (n=2/12) pós-queimadura química, 50%(n=1/2) na Síndrome de Stevens-Johnson.
Não foi observada recidiva do simbléfaro nos pacientes que tiveram como indicação de uso da MA pósliberação de simbléfaro tendo como causa pterígio
recidivado.
Nos pacientes que utilizaram enxerto de MA devido à queimadura química(n=7), 57.14% (n=4) utilizaram membrana na fase aguda da queimadura e
42.85% (n=3) utilizaram na fase crônica para promo-
167
Gráfico 1
Principais indicações do
uso da membrana amniótica
ver reconstrução da superfície ocular (nestes foi necessário usar conjuntamente enxerto de limbo do olho
contralateral, pois apresentavam insuficiência limbar).
Os pacientes que utilizaram a MA na fase aguda foram acompanhados 1º, 07º, 15º, 30º e 45 dias 3ºe 6º mês
da cirurgia apresentando fechamento epitelial em
50% dos casos. Já os que utilizaram MA na fase crônica
foram acompanhados até um ano da cirurgia apresentando restauração da superfície ocular em 33%(n=1/
3) dos casos.
O grupo de pacientes que utilizaram membrana amniótica, tendo como causa da indicação
cératoconjuntitivite primaveril (n=5), eram pacientes
crônicos que apresentavam papilas gigantes na
conjuntiva tarsal superior não responsivas ao tratamento
clínico e com repercussões corneais. Nesses casos, foi
realizado a exérese das papilas com lâmina 15.0 e implante da membrana amniótica na conjuntiva tarsal superior com face estromal da membrana voltada para
conjuntiva tarsal. Esses pacientes foram acompanhados 01º,07º, 15º , 30º e 45º dias e nos , 3º e 6° meses e 1
ano de cirurgia, com 80%(n=4) não apresentando
recidiva das papilas e 20%(n=1) apresentaram recidiva das papilas.
Dos pacientes que tiveram como causa da utilização de membrana a Síndrome de StevensJohnson,(n=3) esta foi utilizada na fase aguda em
33,33% (n=1) e na fase crônica em 66,66% (n=2). O
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
168
Oliveira EC, Ramos GZ, Afonso VCC, Souza LB
paciente que recebeu enxerto de membrana amniótica
na fase aguda foi acompanhado nos dias 07, 15 e 45
dias do período pós-operatório e apresentou diminuição importante do processo inflamatório ativo. Já os
pacientes que receberam enxerto de membrana
amniótica na fase crônica foram acompanhados 15, 30
dias, 3º e 6º meses e 1 ano da intervenção, sendo que
50% (n=1) destes casos apresentaram reatividade do
processo inflamatório ativo trinta dias pós-enxerto e
50% (n=1) apresentaram evolução favorável para futuras cirurgias de restauração ocular, sem recidiva do
simbléfaro.
Os pacientes que tiveram indicação de MA devido à ceratopatia bolhosa (n=2) foram acompanhados
01º, 07º, 30 dias e 3 meses, demonstrando diminuição
da dor em 100% das vezes.
Os pacientes com penfigóide ocular cicatricial
perderam o seguimento em nosso serviço.
DISCUSSÃO
O uso de membrana amniótica e suas características
O transplante de MA pode ser considerado uma
alternativa para diversas situações, mostrando-se um
excelente substrato para reconstrução da superfície
conjuntival e também em algumas afecções
(9)
corneanas .
Nos casos de queimadura química em que há
comprometimento severo da região limbar ou posteriormente ocorre a formação de simbléfaro, o uso da MA
tem apresentado bons resultados quando utilizado como
(9)
substrato para reconstrução da região alterada . Nas
queimaduras químicas na fase aguda pode-se utilizar a
MA como lente de contato utilizando seu epitélio para
baixo objetivando-se efeito antiinflamatório, promover
rápida epitelização, diminuição da dor e prevenção para
o desenvolvimento de seqüelas a longo prazo10. Pode
ser utilizada também na fase crônica na reconstrução
da superfície ocular (9-11).
Em pequenas queimaduras o enxerto de membrana amniótica rapidamente restaura as superfícies
corneana e conjuntival, e em queimaduras severas há
certa restauração da superfície ocular conjuntival, com
debilitação da formação de simbléfaro e redução da
inflamação estromal e limbar, porém não previne defi(10)
ciência das células germinativas limbares . O uso de
membrana amniótica como terapêutica isolada não é
suficiente para promover a cura corneana na ausência
(12)
de células germinativas limbares . Os resultados da
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
atual pesquisa não foram tão satisfatórios quanto os
(13)
apresentados por Shimazaki et al. que apresentou
altíssima incidência da restauração epitelial em seus
pacientes que foram submetidos a enxerto de membrana amniótica pós-queimadura química ou térmica.
Na presente pesquisa, observou-se ótimos resultados do enxerto de membrana amniótica nos pacientes com ceratoconjuntivite primaveril, 80% não apresentaram recidiva das papilas e nos 20% restantes apesar da recidiva papilar encontrada, esta era muito mais
branda que o quadro clínico anterior e não traziam repercussão corneana.
(14)
Tseng et al. sugerem o uso de membrana
amniótica para reconstrução da superfície conjuntival,
estando seu índice de sucesso relacionado com a quantidade de tecido conjuntival sadio remanescente, e extensão corneana sem deficiência de células
germinativas limbares.
O uso de membrana amniótica pode ser considerado uma boa alternativa no tratamento cirúrgico
de pterígio, especialmente nos pterígios primários porque sua taxa de recorrência é significativamente menor se comparado com aproximação conjuntival direta(15) e transplante conjuntival. Também, o uso da MA
pode ser indicado para os casos em que há envolvimento
conjuntival difuso (pterígio nasal e temporal), e naqueles casos onde se deseja preservar a conjuntiva bulbar
para uma futura cirurgia filtrante de glaucoma(15). Em
(16)
estudo realizado por Ma et al. observou-se a eficácia
e a segurança do enxerto de MA, como terapia
adjuvante após a remoção de pterígio primário, comparado com enxerto conjuntival e instilação de
mitomicina tópica; foi observado que não houve diferença significante na taxa de recorrência do pterígio
entre os 3 grupos estudados. Os resultados do atual
trabalho quanto à utilização de membrana amniótica
pós-liberação de simbléfaro, tendo como causa do
simbléfaro pterígio recidivado, assemelham-se aos
(7)
descritos por Shimazaki et al. não observando-se recidiva do simbléfaro no seguimento, porém em seu estudo foi utilizado limbo autólogo juntamente com a
membrana amniótica e nós apenas utilizamos o enxerto de membrana.
A MA também pode ser utilizada no tratamento
de defeitos epiteliais persistentes, especialmente nos
casos refratários ao tratamento convencional em que
há comprometimento mais severo das células limbares,
onde geralmente é necessário transplante de células
limbares .O uso da membrana amniótica aumenta a
Estudo retrospectivo da utilização do transplante de membrana amniótica em um serviço terciário de Oftalmologia
taxa de sucesso do tratamento pois ajuda na reconstrução do estroma perilimbal e reduz a inflamação e
vascularização no local (14). Ela possui uma membrana
basal espessa e matriz estromal avascular, a membrana basal facilita a migração, adesão e diferenciação
das células epiteliais basais sendo também importante para prevenir a apoptose epitelial. Essas ações explicam porque a membrana amniótica efetivamente
(17)
permite a rápida epitelização corneana . Além disso,
a membrana basal da membrana amniótica funciona
como substrato para o crescimento das células epiteliais
germinativas, prolongando seu período de vida e mantendo sua capacidade de produzir colônias
(clonogenicidade), explicando o mecanismo de expansão das células germinativas do limbo e células
amplificadoras transitórias da córnea durante o tratamento da deficiência límbica parcial(11-14).
(18)
Chen et al. utilizou transplante de MA para
tratamento de úlcera neurotrófica grave e foi observado em seu estudo cicatrização da úlcera em 76.4%
(n=13/17) em 16.6 dias pós-enxerto de MA. Nessa atual pesquisa, foi observado fechamento do epitélio
corneano pós-enxerto de MA para tratamento de
DEP em: 80%(n=4/5) dos casos pós-queimadura química, 70% (n=7/10) pós-transplante de córnea, 57.14%
(n=4/7) pós-ceratite herpética, 50% (n=1/2) pósceratite bacteriana, 50%(n=3/6)) pós-retransplante de
córnea pós-transplante tectônico e 50% (n=1/2) pósartrite reumatóide .
O penfigóide ocular cicatricial e a síndrome de
Stevens-Johnson são doenças auto-imunes, caracterizadas por inflamação crônica recorrente, podendo causar
conjuntivite cicatricial, olho seco severo, disfunção de
células germinativas conjuntivais corneanas, rejeição
de transplante de córnea, meibomite e triquíase severas. A utilização de membrana amniótica é importante
na reconstrução da superfície ocular tanto como novo
substrato para conjuntiva bulbar, como também para
procedimento inicial antes da realização de transplante de limbo1. Na síndrome de Stevens-Johnson pode-se
usar membrana amniótica durante a fase aguda da doença quando há risco de perfuração, realizando-se um
recobrimento corneano e também na fase crônica da
doença tentando-se promover membrana basal(1). Podese também com seu uso conseguir uma boa restauração da superfície bulbar e boa profundidade do fórnice
e prevenir a recorrência de simbléfaro em caso severos (19).É necessário lembrar que as defesas da superfície ocular sejam restauradas prévia ou simultanea-
169
mente a reconstrução da superfície ocular pelo enxerto de MA com ou sem transplante de células
(11)
germinativas do limbo .Incluem nessas medidas a
oclusão do ponto lacrimal ou o uso de soro autólogo
(1)
para deficiência lacrimal severa , correção plástica
da margem palpebral quando necessário e problemas
envolvendo cílios, tarsorrafia para evitar exposição
ocular e outros. No presente estudo, observou-se recidiva de simbléfaro em 50% dos pacientes que utilizaram
membrana amniótica pós-liberação do simbléfaro na
fase crônica da síndrome de S. Johnson diferindo do
(19)
estudo apresentado por Honavar et al. onde não foi
observado recidiva de simbléfaro no seguimento de
seus pacientes.
Em pacientes com ceratopatia bolhosa o
recobrimento corneano com membrana amniótica é
uma opção para alivio da dor. O efeito benéfico da
membrana amniótica na ceratopatia bolhosa pode ser
atribuído a adesão de um novo substrato composto pala
membrana basal e matriz estromal avascular da membrana amniótica, além disso apresenta propriedades
estimuladoras de epitelização e moduladoras de pro(20)
cessos cicatriciais e inflamatórios . Resultados obtidos em estudo realizado pela Unifesp-EPM (21) asseme(20)
lham-se aos descritos por Pires et al. , onde observouse ausência de dor em 90% dos pacientes com
ceratopatia bolhosa submetidos a esse procedimento.
Na presente casuística, limitou-se apenas a 02 pacientes submetidos a esse procedimento com diminuição
da dor em 100% deles. Seu efeito é temporário, pois
ela é reabsorvida em aproximadamente duas semanas
(7)
. Porém, apesar da reabsorção precoce da membrana,
observou-se seu efeito “analgésico” até o término do
seguimento.
CONCLUSÕES
As indicações mais freqüentes de transplante de
MA no serviço de referência em oftalmologia do Hospital Oftalmológico de Sorocaba foram: exérese de
pterígio, defeito epitelial persistente e liberação de
simbléfaro.
Os melhores resultados obtidos com o transplante da MA foram a redução da dor em 100% dos casos
de ceratopatia bolhosa, ausência de recidiva de
simbléfaro nos pacientes que tiveram como causa base
o pterígio recidivado, ausência de recidiva de papilas
na conjuntiva tarsal superior em 80% dos pacientes
com ceratoconjuntivite primaveril, fechamento
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
170
Oliveira EC, Ramos GZ, Afonso VCC, Souza LB
epitelial em 80% dos pacientes que apresentavam defeito epitelial pós-queimadura química.
O enxerto de membrana amniótica nas diferentes doenças avaliadas apresentou resultados favoráveis
na maioria delas. Esta técnica pode ser considerada
uma boa alternativa terapêutica a ser empregada nestas situações, além de ser um método barato e de fácil
execução cirúrgica.
Contudo, novos estudos com maior número de
pacientes em cada grupo estudado são necessários para
elucidar melhor a importância da MA no tratamento
das diferentes doenças oculares.
Keywords: Amnio/transplantation; Reconstructive
surgical procedures /trends; Tissue transplantation ; Eye
diseases/surgery; Conjunctival diseases/surgery; Corneal
diseases/surgery; Retrospective studies
REFERÊNCIAS
1.
2.
ABSTRACT
3.
Objective: During the last years amniotic membrane
(AM) autograft has been frequently used for
reconstruction of the ocular surface in many diseases.
This study intends to analyze the major indications for
AM as well the results of this procedure. Methods: Data
of 107 patients who had done AM autograft surgery
were retrospectively analised regarding the indications
and postoperatory follow-up. Results: The indications
for AM autograft was ptherygium 33.64% (n=36),
persistent epithelial defect 29.90% (n=32),
simblepharum 18.69% (n=20), chemical injury
6.54%(n=7), vernal conjunctivitis 4.67% (n=5), StevensJohnson 2.80% (n=3), ocular cicatricial penfigoid 1.86%
(n=2), bullous keratopathy 1.86%(n=2). At the followup of ptherygium was observed recurrence between
6,25%(in primary ptherygium) and 15% (in recurrence
ptherygium). No recurrence was observed in
simblepharum surgery for complications due
ptherygium. Recovery of epithelial integrity was between
50 and 80% depending the disease. In the acute phase of
chemical burns recovery was observed in 50%, however
in chronic chemical burns the recovery was only in 33%
of the cases. The AM in vernal conjunctivitis to resolve
giant papillae, 80% of the cases showed good evolution.
In 100% of the case due bullous keratopathy the patients
had improvement of the pain. In Steven-Johnsons
syndrome (SJS) at the acute phase the patients had
improevment of the inflammatory component. In the
chronic phase of SJS, 50% of the patients had favorable
evolution after the procedure. Conclusion: Amniotic
membrane autograft showed promising results for the
majority ocular surface diseases enrroled in this study.
This surgical tecnic cheap and easy doing asweel a good
therapeutic alternative for many ocular surface diseases.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
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66(2):121-4.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Eduardo Conforti de Oliveira
Av. Pinheiro Machado, 1283
CEP 18705-370 – Avaré – SP
Tel: (15) 8114-9120/(14) 3732.1151 ou HOSBOS
Tel: (15) 3212-7000 (Centro de Estudos)
E-mail : [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 165-71
ARTIGO ORIGINAL
172
Mudanças no padrão de conduta do transplante
de córnea após campanha informativa
Education and pattern behavior on corneal donation
Manuela Fiorese Benites1, Mariana Sponholz Araujo2, Ilana Barrichello Torres2, Geraldo Fraga Santini Canto 3,
4
5
Ricardo Cebrian , Hamilton Moreira
RESUMO
Objetivo: Confrontar informações obtidas sobre doação de córneas através de questionários aplicados antes e após a realização de um ciclo de palestras informativas aos
profissionais da área de saúde. Verificar o grau de conhecimento destes profissionais de
hospital universitário em relação a informações básicas sobre o transplante de córnea.
Documentar a reação pessoal destas pessoas frente ao procedimento. Métodos: Foi
realizada uma campanha através de aulas com material audio visual específico trazendo informações detalhadas sobre o processo de doação e transplante de córneas. Estas
palestras foram direcionadas a 115 profissionais da área de saúde: 46 médicos e 69
acadêmicos de medicina. Para a avaliação foi elaborado um questionário, aplicado
antes e depois das aulas com intervalo de 1 mês, composto de 7 perguntas referentes ao
procedimento do transplante em si, e 3 perguntas direcionadas à posição pessoal do
médico em relação à doação de córneas. Resultados: Inicialmente obteve-se 61,72%
de acertos nas perguntas objetivas, aumentando para 77,70% após o acesso às palestras.
Nas perguntas subjetivas a porcentagem de profissionais que doariam suas córneas foi
91,5%, subindo para 93% após as aulas. De forma semelhante o número que autorizaria a doação de córnea de um familiar aumentou de 91,5% para 94,4%. Quando questionados se já haviam abordado uma família espontâneamente e solicitado o procedimento de doação de córneas a resposta foi positiva em 4,8% dos profissionais avaliados,
e esta porcentagem subiu apenas para 5,5% após a realização das palestras. Conclusão:
O despreparo dos profissionais de saúde em relação aos vários aspectos que concernem
o transplante de córneas é nítido. Iniciativas isoladas como palestras informativas, apesar de necessárias, não são suficientes para mudar esta realidade.
Descritores: Transplante de córnea; Doadores de tecidos; Listas de espera; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Questionários
1
Residente em Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC - Curitiba (PR), Brasil;
Acadêmico da Faculdade Evangélica do Paraná - FEPAR - Curitiba (PR), Brasil;
Acadêmico da Universidade Positivo - Curitiba (PR), Brasil;
4
Especializando em Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC - Curitiba (PR), Brasil;
5
Professor Adjunto da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil; Professor Titular da Faculdade Evangélica do Paraná
- FEPAR - Curitiba (PR), Brasil.
2
3
Trabalho foi realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba – HUEC – Curitiba (PR), Brasil.
Recebido para publicação em: 30/3/2008 - Aceito para publicação em 11/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 172-6
Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após campanha informativa
INTRODUÇÃO
U
m dos procedimentos cirúrgicos de maior importância na oftalmologia moderna é o transplante de córneas, afinal, a recuperação da capacidade visual de um indivíduo influi diretamente em
sua qualidade de vida e capacidade laborativa(1) .
Na atualidade, o transplante de córnea é a modalida(2-3)
de mais comum de transplante de tecidos . Entretanto, o
número de cirurgias desse tipo ainda é pequeno em relação
à demanda de pacientes aguardando por este tratamento.
A lista de espera para o transplante de córnea em
2006, no Brasil, era de 24.549 córneas, sendo que somente no Paraná esse número ultrapassava 1.459 córneas.
Para este mesmo período, o tempo de espera pelo transplante era de aproximadamente 1 ano e seis meses (4).
Esta falta de doadores não é real, uma vez que o
número de potenciais doadores se apresenta muito maior
do que o número de córneas captadas. Segundo estimativa
norte-americana, publicada em 1990, dos 20.000 potenciais doadores que vão a óbito por ano apenas 3.000 doaram
(5)
efetivamente algum órgão . Tal quadro também é constatado no Brasil, onde o problema é ainda mais grave. Essa
situação parece ser reflexo da falta de informações tanto
(2-6)
por parte da população quanto da classe médica .
A retirada da córnea só pode ser realizada a partir do momento em que a doação é autorizada pela família do doador cadáver por escrito (7). A doação espontânea depende da lembrança de algum familiar do doador
a respeito desta possibilidade. Essa pessoa, então, precisa entrar em contato com os profissionais envolvidos no
processo de morte e funeral para que autorize a doação
e sejam realizados os procedimentos legais. Estas pessoas devem estar bem orientadas e preparadas para
corresponder adequadamente à esta demanda. De outra forma, há a abordagem pró-ativa, na qual um profissional capacitado entra em contato com o familiar que
quer realizar a doação para que esta seja efetivada.
Os objetivos do nosso trabalho são confrontar informações obtidas sobre doação de córneas através de
questionários aplicados antes e após a realização de um
ciclo de palestras informativas aos profissionais da área
de saúde. Verificar o grau de conhecimento destes profissionais de hospital universitário em relação a informações básicas sobre o transplante de córnea. Documentar a
reação pessoal destas pessoas frente ao procedimento.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, com dados obtidos através da aplicação de questionários entre médi-
173
Gráfico 1
Porcentagem de acertos antes e após as palestras
Legenda: Clinica = Clínica Médica, Onco = Oncologia, GO =
Ginecologia e Obstetrícia
cos e estudantes de medicina.
Para realizarmos a pesquisa, seis especialidades
médicas foram selecionadas levando em conta o volume de pacientes: clínica médica, clínica cirúrgica, ginecologia e obstetrícia, pediatria, ortopedia e oncologia.
Foi elaborado um questionário contendo 10 perguntas. A primeira parte era composta de sete perguntas
referentes ao procedimento da doação e transplante de
córneas tais como: qual o tempo necessário para a retirada de córneas, quais as contra-indicações, etc; e na segunda, através de três perguntas, o enfoque foi
direcionado à reação pessoal do médico em relação à
doação de córneas (Questionário 1).
Este questionário foi distribuído para os grupos e
somente após o recolhimento dos mesmos foi realizada a
aula informativa padronizada sobre o assunto. Estas aulas
foram ministradas durantes o mês de outubro de 2006.
Decorrido 1 mês da explanação inicial,
reaplicaram-se os questionários para os mesmos setores.
Finalmente os dados obtidos antes e após o ciclo
de palestras foram analisados, comparados e confrontados com a literatura.
RESULTADOS
Participaram do estudo 115 profissionais da área
de saúde: 46 médicos e 69 acadêmicos de medicina. Nos
questionários realizados anteriormente às palestras obtivemos 61,72% de acertos nas perguntas objetivas. Esta
porcentagem aumentou para 77,70%, 1 mês após as palestras. Os escores discriminados por especialidade encontram-se no Gráfico 1, assim como a diferença
percentual entre as duas etapas do trabalho.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 172-6
174
Benites MF, Araujo MS, Torres IB, Canto GFS, Cebrian R, Moreira H
Questionário 1
FORMAÇÃO: (
) Médico (
) Residente (
) Acadêmico de medicina (
) Outros
IDADE:
ESPECIALIDADE:
1. MARQUE COM UM (X) AQUELES QUE NÃO PODEM SER DOADORES DE CÓRNEA?
( ) Pacientes hipertensos e diabéticos
( ) Pacientes com septicemia
( ) Pacientes com icterícia
( ) Paciente com miopia ou astigmatismo
( ) Paciente hepatite B ou HIV.
2. QUAL A IDADE MÍNIMA e MÁXIMA PARA SER DOADOR?
A) 16 e 60 anos
B) 18 e 55 anos
C) 21 anos e 45 anos
D) Não há idade mínima nem máxima
3. QUAL TEMPO MÁXIMO ENTRE A MORTE E A RETIRADA DAS CÓRNEAS PARA QUE ESTAS SEJAM VIÁVEIS?
A) 2 horas
B) 6 horas
C) 12 horas
D) 24 horas
4. QUANTO TEMPO DURA O PROCEDIMENTO DE RETIRADA DAS CÓRNEAS?
A) 15 min
B) 30 min
C) 1 hora
D) 1h30m
5. QUAL O ASPECTO DO DOADOR APÓS A RETIRADA DAS CÓRNEAS?
A) Alterado
B) Desagradável
C) Normal
6. PARA ONDE VAI A CÓRNEA RETIRADA?
A) Diretamente para o receptor
B) Para um banco de olhos
C) Para o hospital onde o paciente faleceu
7. APÓS A AUTORIZAÇÃO, ONDE A CÓRNEA PODE SER RETIRADA?
A) Somente no centro cirúrgico ou em ambiente estéril
B) No IML
C) Na capela
D) Na casa do paciente
E) Todas estão corretas
8. VOCÊ DOARIA SUAS CÓRNEAS?
( ) Sim
( ) Não
9. VOCÊ AUTORIZARIA A DOAÇÃO DE UM FAMILIAR?
( ) Sim
( ) Não
10. JÁ SOLICITOU ALUGUMA DOAÇÃO?
( ) Sim . Quantas vezes?
( ) Não
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 172-6
Mudanças no padrão de conduta do transplante de córnea após campanha informativa
Em relação às perguntas pessoais realizadas na
primeira etapa, observamos que de todos os médicos e
acadêmicos abordados, 91,5% doariam suas córneas,
91,5% autorizariam a doação da córnea de um familiar
e apenas 4,8% já haviam solicitado alguma doação.
Já na segunda etapa, o número de doadores de suas
próprias córneas aumentou para 93%, a autorização da
retirada da córnea de um familiar cresceu para 94,4% e a
experiência de solicitar a doação subiu para 5,5%.
DISCUSSÃO
Os profissionais de saúde são de fundamental importância no aumento do número de doadores de órgãos
e tecidos. Segundo Mack et al. a falta de conhecimento dos
mesmos a respeito do processo está diretamente relacionada à não procura de doadores, dificultando o contato da
família dos potenciais doadores com as centrais de doa(8)
ção de órgãos . Esta relação se faz presente, uma vez
que, o médico que carece de informações a respeito do
tema acaba apresentando receio em abordar a família do
possível doador, conforme foi constatado no estudo de
(9)
Ishay et al. . Da mesma forma, Alves et al. concluiu em
seu estudo , que a familiaridade dos médicos em relação à
legislação brasileira e aos vários aspectos médicos do
(6)
transplante de órgãos era insatisfatória .
Além disso, em nosso estudo foi constatado um relativo despreparo dos médicos e acadêmicos em relação a todos os aspectos que concernem ao transplante de córnea.As
especialidades menos preparadas foram a de Clínica Médica e Clínica Cirurgica, justamente as áreas que possuem
mais contato com patologias de alto índice de mortalidade.
Este desconhecimento é lamentável, já que um
estudo de 1998, realizado por Ferreira et al. na Central
de Captação de órgãos da Unicamp, mostrou que o nosso
país possui uma das menores taxas mundiais de recusa
familiar da doação de órgãos, porém se nenhum profissi(10)
onal abordar a família, não haverá a doação .
Os acertos aumentaram em todas as especialidades
após as aulas, demonstrando que estas foram adequadas
para a função de informar. Porém, o aumento na solicitação da doação de córneas foi muito pequeno, o que mostrou
que a campanha informativa isoladamente não foi eficaz e
que há necessidade de investimentos nesta área.
avaliação foi verificada a relativa falta de preparo dos
profissionais de saúde em relação à doação e transplante de córneas. De forma semelhante, a reação pessoal
destes profissionais foi pouco favorável à doação de suas
córneas ou das de seus familiares.
Esta realidade evidencia que apesar dos resutados
do ciclo de palestras informativas, há necessidade da
preparação de equipes especializadas para realizar a
abordagem e contato com as famílias de potenciais doadores, para que haja um aumento no número de doações
e, conseqüentemente, no número de pacientes beneficiados através deste procedimento.
ABSTRACT
Objective: To compare obtained data about cornea donation
through a questionnaire applied before and after the
realization of an expositive lecture given to health
professionals.To identify these professional’s knowledge about
basic cornea transplant information.To verify their personal
reaction towards the procedure.Methods: A campain was
performed using specific audio-visual classes about the cornea
transplant’s and donation process. These lectures were directed
to 115 health professionals: 46 doctors and 69 medical students.
For the evaluation a test was created and applied before and
after the classes, with a one month break.This test included 10
questions, 7 about cornea transplant’s specific information,
and the other 3 were about their donation’s opinion. Results:
The questions about the procedure were corrected 61, 72% at
the first application and 77, 70% at the second, answered a
month later than the first. At the subjective questions the
percentage of professionals that would donate their corneas
was 91,5%, increasing to 93% after the classes. In a similar
way, the number that would authorize a family’s cornea
donation changed from 91,5% to 94,4%. When they were
asked about previous cornea transplant solicitation, the answer
was positive at 4,8% of the tests and increased only to 5,5%
after the campain. Conclusion: Doctors and medical students
are not prepared to deal with the multiple aspects of the cornea
transplant procedure.And although needed, isolated actions
as informative campains are not enough to change this reality.
Keywords: Corneal transplantation, Tissue donors;
Waiting lists; Health Knowledge, attitudes, practice;
Questionnaires
REFERÊNCIAS
CONCLUSÃO
O nível de conhecimento sobre o transplante e
doação de córneas aumentou em todas as especialidades envolvidas, porém de maneira discreta. Através da
175
1.
Arensten JJ. Laibson PR. Surgical management of
pseudophakic corneal edema: Complications and visual results
following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Sug.
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176
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27(2):79-81.
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Netto Júnior NR. Doação de órgãos: qual é a realidade? J
bras Urol. 1998 Jan/Mar; 24(1):19-22.
ENDEREÇO PARA CORRESOPONDÊNCIA:
Manuela Fiorese Benites
Rua Gastão Câmara, 644 – Apto 72
CEP 80730-300 – Curitiba – PR
[email protected]
177
ARTIGO ORIGINAL
Qualidade de vida em pacientes com
retinopatia diabética proliferativa
Quality of life in patients with proliferative diabetic retinopathy
1
2
3
Regina Halfeld Furtado de Mendonça , Karina Franco Zihlmann , Mayara Limeira Freire ,
Regina Carvalho de Salles Oliveira4, Newton Kara José 5
RESUMO
Objetivo: Verificar a qualidade de vida dos pacientes portadores de RDP. Métodos:
Foram estudados 61 pacientes do Setor de Retina, do Departamento de Oftalmologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, cidade de São Paulo, Brasil,
portadores de RDP, maiores de 18 anos. Todos os pacientes foram submetidos a um
inventário de qualidade de vida “WHOQOL – Bref – 1998”. Foram classificados dois
grupos: Grupo I, com Acuidade Visual (AV) melhor que 20/200 e Grupo II, com AV pior
ou igual a 20/200. Resultados: Não foi encontrada diferença estatisticamente significante
entre os grupos quanto às pontuações nos domínios: físico (p = 0,255) e psicológico
(p = 0,287). Quanto aos domínios social (p = 0,019) e meio ambiente (p = 0,009), houve
significância estatística. Conclusão: Os domínios que apresentaram maior significância
para o grupo com pior AV (Grupo II) foram o social e o meio ambiente, o que pode
demonstrar falta de apoio da sociedade aos pacientes portadores de RDP.
Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Qualidade de vida
1
Doutora, Médica assistente da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil;
Professora Convidada da Universidade La Sapienza, Roma – Italia;
Doutoranda, Psicóloga da Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil;
3
Psicóloga, estagiária em Psicologia Hospitalar pelo Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo - USP – São Paulo (SP) – Brasil;
4
Pedagoga, Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil;
5
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP)
– Brasil e da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas (SP) – Brasil.
2
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– USP – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 3/4/2008 - Aceito para publicação em 16/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
178
Mendonça RHF, Zihlmann KF, Freire ML, Oliveira RCS, José NK
INTRODUÇÃO
O
diabetes mellitus (DM) faz parte de um
grupode doenças metabólicas caracterizadas
porhiperglicemia resultante de distúrbios na
secreção de insulina e/ou na ação da insulina. A
hiperglicemia associa-se a complicações, disfunções e
insuficiência de vários órgãos, como olhos, rins, nervos,
cérebro, coração e vasos sangüíneos. As alterações metabólicas podem estar relacionadas a defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos
patogênicos específicos, como a destruição das células
b do pâncreas. Estima-se 35 milhões de pessoas com
DM no mundo (Organização Panamericana de Saúde
– OPS), sendo 19 milhões de pessoas na América Latina e Caribe. Essa doença de grande prevalência mundial mostra-se como um grave problema de Saúde Pública, caracterizando-se como um desafio para os sistemas de saúde, na medida em que, nos casos avançados, a DM pode resultar em complicações
cardiovasculares, alterações visuais, amputação de
membros inferiores e doenças renais (1).
A retinopatia diabética (RD) é uma complicação muito comum do diabetes. É uma grande causa de
cegueira no mundo, decorrente da alteração dos vasos
retinianos e é o principal fator de cegueira na faixa
etária dos 20 aos 50 anos. A fisiopatologia da RD ainda
não é totalmente esclarecida, mas acredita-se que a
glicemia elevada piora o quadro clínico. A prevalência
da RD aumenta com a duração da doença e com a idade do paciente. Após 20 anos de doença, perto de 99%
dos portadores de DM insulino dependentes e 60% dos
portadores de DM não insulino dependentes têm algum grau de RD (2).
A RD consiste na manifestação retiniana de
(3)
edema, exsudatos e hemorragias . Pode ser classificada em retinopatia diabética não proliferativa (RDNP)
e proliferativa (RDP). As hemorragias podem ser
desencadeadas por proliferação neurovascular, a qual
representa um fator importante na patogênese de complicações que podem levar à perda visual. Por esse motivo, pacientes com RDP devem ser submetidos a exames oftalmológicos freqüentes, com um adequado controle da glicemia, diagnóstico e tratamento precoce,
(4)
para evitar o risco de perda visual .
Atualmente, podemos encontrar vários estudos
relacionando os efeitos do DM sobre a auto-estima do
paciente, sobre sua capacidade de aderir ao tratamento e sobre sua qualidade de vida. Neste trabalho,
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
enfocamos a questão da qualidade de vida em pacientes com RPDP.
A Qualidade de Vida pode ser diretamente relacionada com o conceito de auto-estima e com o bemestar pessoal, que englobam uma série de aspectos envolvendo a capacidade funcional, o nível
socioeconômico, o estado emocional, a interação social, a atividade intelectual, o autocuidado, o suporte familiar, o próprio estado de saúde, os valores éticos e
culturais, a religiosidade, o estilo de vida, a satisfação
profissional e/ou as atividades diárias e o ambiente em
que se vive. Trata-se de um conceito subjetivo e bastante ligado a esses aspectos citados, dependendo do contexto em que cada indivíduo está inserido, como nível
sociocultural, faixa etária e suas aspirações pessoais (5).
Com o crescente número de estudos na área, a
Organização Mundial de Saúde, no ano de 1948,
conceituou, de forma mais completa, a expressão, descrevendo Qualidade de Vida como a percepção do próprio indivíduo acerca de sua posição na vida, envolvendo contextos culturais e sistemas de valores em que
está inserido, bem como seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações pessoais. A partir da década
de 1970, a avaliação da Qualidade de Vida (QV) cresceu de uma atividade relativamente restrita para uma
disciplina formal, com uma estrutura teórica coesa,
métodos consagrados e diversas aplicações. Nos últimos anos, a Qualidade de Vida tornou-se uma variável
útil para determinar o impacto global das doenças e
dos tratamentos médicos, a partir da perspectiva do
paciente (6).
A mensuração da QV possibilita a comparação
entre estudos de tratamento, evidenciando características importantes que podem auxiliar na compreensão
da escolha terapêutica, pois permite a identificação dos
(7)
aspectos da QV afetados pela terapia proposta . Dessa forma, os dados podem fornecer maiores informações em relação à resposta de diferentes pacientes ou
grupos de pacientes; subsidiar o prognóstico de resultados terapêuticos individuais, tendo em vista a relação
de QV e prognóstico clínico; auxiliar na avaliação da
eficiência de um procedimento, por fornecer dados subjetivos significativos.
Outro aspecto importante dos estudos da QV é o
fato de que a compreensão do impacto subjetivo dos
tratamentos “como melhoras sintomatológicas, efeitos
colaterais ou tóxicos, alterações na dinâmica social e
econômica e aspectos da vida diária ou psicológica dos
pacientes”, na perspectiva deles próprios é de extrema
Qualidade de vida em pacientes com retinopatia diabética proliferativa
importância para atender às suas necessidades (7).
Alguns trabalhos com pacientes portadores de
DM mostraram que essa doença pode afetar diretamente a QV. Pode-se constatar, nesses estudos, o alto
nível de depressão nos pacientes. Dessa forma, o DM
foi relacionado como um fator de risco no desenvolvi(8)
mento da depressão . Em um estudo comparativo da
avaliação de aspectos psiquiátricos, pode-se observar
que a avaliação da QV dos pacientes diabéticos apresentou um alto índice no domínio psicológico compa(9)
rado com pacientes esquizofrênicos . Assim, constatase a importância da avaliação da QV para melhor conhecimento do estado mental do paciente, favorecendo estratégias mais eficientes para a adesão ao tratamento.
Entretanto, no que concerne à Retinopatia Diabética, poucos trabalhos relacionando os aspectos subjetivos dos pacientes foram publicados. Pesquisas sobre essa questão poderiam, portanto, promover novas
estratégias em relação aos tratamentos, facilitando a
promoção de saúde aos pacientes e permitindo a construção de fatores favorecedores da qualidade de vida.
É o que se pretende apresentar no presente trabalho,
que investigou a qualidade de vida dos pacientes portadores de retinopatia diabética proliferativa (RDP).
MÉTODOS
Trata-se de um estudo quantitativo, transversal,
com uma amostra de conveniência de 61 pacientes, maiores de 18 anos, portadores de Retinopatia Diabética
Proliferativa, do Ambulatório de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP,
cidade de São Paulo, Brasil. Os pacientes assinaram
um Termo de Consentimento Livre e esclarecido, e a
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas (CAPPesq) com o nº
1057/05. Todos os preceitos da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional da Saúde foram seguidos.
Os pacientes responderam ao inventário de qualidade de vida “WHOQOL – ABREVIADO – versão
em português, dos instrumentos de avaliação de qualidade de vida - 1998”, após a consulta de rotina com o
médico oftalmologista. O entrevistador perguntava ao
médico qual a acuidade visual do paciente e, em uma
sala reservada, aplicava o questionário.
A QV pode ser avaliada por vários inventários.
A necessidade de instrumentos de rápida aplicação e
com características psicométricas satisfatórias fez com
179
que o Grupo de Qualidade de Vida da OMS desenvolvesse uma versão abreviada do WHOQOL-100, o
WHOQOL-bref ( 10).
WHOQOL-Bref é composto por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio-ambiente.
Os dados obtidos pelo inventário WHOQOL-Bref foram analisados e digitados em planilha do Microsoft
Excel e analisados pelo Software SPSS para Windows
versão 12.0. Todos os pacientes responderam a todas as
26 questões que compunham o questionário e, dessa
(10-13)
forma, a amostra pôde ser estudada integralmente
.
As variáveis qualitativas foram representadas
por freqüência absoluta (n) e relativa (%) e as quantitativas, por média, desvio padrão (dp), mediana, valores mínimo e máximo. A distribuição normal das pontuações dos domínios foi testada pela Prova de
Kolmogorov-Smirnov. Em nenhum dos testes, essa hipótese foi rejeitada. A comparação entre os grupos I e
II foi feita pelo teste t Student para amostras independentes. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a =
5%). Níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 61 pacientes do setor de Retina do Departamento de Oftalmologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, portadores de RDP, com
idades variando entre 30 e 73 anos e média de 58
anos (dp = 8 anos), sendo 52,5% de homens e 47,5%
de mulheres.
A maior parte dos pacientes (70,4%) tinha primeiro grau completo ou incompleto e 54,1% dos pacientes era casado ou vivia com companheiro. Quanto à
percepção de sua própria saúde, apenas 18% a consideravam boa e 52,5%, muito ruim ou fraca.
A Tabela 1 mostra as medidas descritivas das
características dos pacientes que fizeram parte da
amostra.
Dos 61 pacientes avaliados, 28 (45,9%) tinham
acuidade visual (AV) melhor que 20/200 e 33 (54,1%)
tinham AV pior ou igual a 20/200.
A amostra foi dividida em dois grupos de interesse, formados segundo a AV dos pacientes: grupo I,
com acuidade visual melhor que 20/200 e grupo II, com
AV pior ou igual a 20/200. O grupo I teve 64,3% de
mulheres e o grupo II, 66,7% de homens. A média de
idade, nos dois grupos, foi semelhante: 57 anos no grupo
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
180
Mendonça RHF, Zihlmann KF, Freire ML, Oliveira RCS, José NK
Tabela 1
Tabela 2
Características da amostra
de 61 pacientes com RDP
Características da amostra classificados
segundo a acuidade visual
Variáveis
N (%)
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
Média ± d.p.
Mínimo – Máximo
Nível educacional
Analfabeto
I grau incompleto
I grau completo
II grau incompleto
II grau completo
III grau incompleto
III grau completo
Estado civil
Solteiro (a)
Casado (a)
Vivendo como casado (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Não informado
Percepção geral da saúde pessoal
Muito ruim
Fraca
Nem ruim, nem boa
Boa
Variáveis
32 (52,5)
29 (47,5)
Sexo – n (%)
Masculino
Feminino
Idade (anos)
Média ± d.p.
Mínimo – Máximo
Nível educacional – n (%)
Analfabeto
I grau incompleto
I grau completo
II grau incompleto
II grau completo
III grau incompleto
III grau completo
Estado civil – n (%)
Solteiro (a)
Casado (a)
Vivendo como casado (a)
Separado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Não informado
Saúde – n (%)
Muito ruim
Fraca
Nem ruim, nem boa
Boa
57,8 ± 8,5
30 – 73
8 (13,1)
24 (39,3)
19 (31,1)
2 (3,3)
4 (6,6)
1 (1,6)
3 (4,9)
7
31
2
3
8
8
2
(11,5)
(50,8)
( 3,3)
( 4,9)
(13,1)
(13,1)
( 3,3)
7
25
18
11
(11,5)
(41,0)
(29,5)
(18,0)
Grupo I
(n = 28)
Grupo II
(n = 33)
10 (35,7)
18 (64,3)
22 (66,7)
11 (33,3)
57,3 ± 6,5
45 – 73
58,2 ± 9,9
30 – 73
3
12
11
1
1
(10,7)
(42,9)
(39,3)
( 3,6)
( 3,6)
5
12
8
1
3
1
3
(15,2)
(36,4)
(24,2)
( 3,0)
( 9,1)
( 3,0)
( 9,1)
3
13
1
2
5
4
(10,7)
(46,4)
( 3,6)
( 7,1)
(17,9)
(14,3)
4
18
1
1
3
4
2
(12,1)
(54,5)
( 3,0)
( 3,0)
( 9,1)
(12,1)
( 6,1)
2
12
8
6
( 7,1)
(42,9)
(28,6)
(21,4)
5
13
10
5
(15,2)
(39,4)
(30,3)
(15,2)
Tabela 3
Medidas descritivas das pontuações nos diferentes domínios
da escala WHOQOL-BREF na amostra de 61 pacientes
Domínios (n = 61)
Físico
Psicológico
Social
Meio ambiente
WHOQOL – BREF
Média
dp
Mediana
Mínimo
Máximo
47,42
53,62
53,55
45,80
17,52
19,61
20,32
13,95
46,43
58,33
58,33
46,88
10,71
0
0
6,25
82,14
83,33
100,00
78,13
I e 58 anos no grupo II. Como na amostra total a maior
parte dos pacientes (82,2% e 60,6% respectivamente
nos grupos I e II) tinha primeiro grau completo ou incompleto. Entre 50% e 60% dos pacientes era casado
ou vivia com companheiro.
Quanto à percepção de sua própria saúde, 21,4%
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
no grupo I e 15,2% no grupo II, a consideravam boa e
50,0% e 54,6% respectivamente muito ruim ou fraca.
Na Tabela 2, se encontram as medidas descritivas das características dos pacientes, divididos segundo a AV.
Na tabela 3, se encontram as medidas descriti-
Qualidade de vida em pacientes com retinopatia diabética proliferativa
181
Tabela 4
Medidas descritivas das pontuações nos diferentes domínios da escala
WHOQOL-BREF na amostra de 61 pacientes divididos em dois grupos
Escala WHOQOL-BREF
Domínios
Físico
Média ± d.p.
Mediana
Mínimo – Máximo
Psicológico
Média ± d.p.
Mediana
Mínimo – Máximo
Social
Média ± d.p.
Mediana
Mínimo – Máximo
Meio ambiente
Média ± d.p.
Mediana
Mínimo – Máximo
Grupo I(n = 28)
Grupo II(n = 33)
Comparação
50,51 ± 17,73
50,00
10,71 – 82,14
45,35 ± 17,26
46,43
14,29 – 82,14
p = 0,255
56,55 ± 21,71
64,58
0 – 83,33
51,14 ± 17,59
54,17
16,67 – 83,33
p = 0,287
60,12 ± 20,20
58,33
0 – 100
47,98 ± 18,98
50,00
16,67 – 75,00
p = 0,019 *
50,78 ± 14,09
51,56
25,00 – 78,13
41,57 ± 12,54
40,63
6,25 – 65,63
p = 0,009 *
* Nível de significância de 0,05
vas das pontuações dos domínios da escala WHOQOL
– BREF aplicada na amostra de 61 pacientes.
Na Tabela 4, se encontram as medidas descritivas das pontuações dos domínios da escala WHOQOL
– BREF aplicada na amostra de pacientes, divididos
segundo a AV (grupos I e II).
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto às pontuações nos domínios: físico (p = 0,255) e psicológico
(p = 0,287). Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos nos domínios
social (p = 0,019) e meio-ambiente (p = 0,009). Em
ambos os domínios, as médias de pontuação do grupo I foram significantemente maiores do que as
médias do grupo II.
DISCUSSÃO
Considerando-se que o conceito de Qualidade de
Vida envolve contextos sócioculturais e sistemas de valores, pode-se inferir que, na situação de doença
incapacitante como a RDP, seria esperado que o grupo
II (pacientes com pior AV) apresentasse piores escores
em todos os domínios (físico, psicológico, social e meio
ambiente), especialmente nos domínios físico (no campo da sensação de bem-estar físico e capacidade de lo-
comoção e trabalho) e no domínio psicológico (no campo da auto-percepção e auto-estima dos indivíduos), quando comparado ao grupo I (pacientes com melhor AV).
Surpreendentemente, não constatamos diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, pelo menos
no que concerne ao domínio físico e psicológico.
Observou-se, entretanto, que a qualidade de vida
da população estudada sofre maior impacto na relação
dos sujeitos com o mundo (domínio das relações sociais) e com o ambiente físico (domínio meio ambiente).
Os resultados apontaram diferença estatisticamente
significante entre os grupos I e II, nos domínios social
(p= 0,019) e meio-ambiente (p=0,009).
Vale salientar que as ações educativas para o
controle da DM junto ao paciente, família e comunidade são de extrema importância, tendo em vista que um
dos maiores problemas no controle da doença é a dificuldade de acesso ao Centro de Saúde (14). Nosso trabalho também mostra que há maior impacto no domínio
social e no de meio ambiente, especialmente nos pacientes considerados “mais graves” (com pior AV). Dessa forma, pode-se enfatizar a importância da assistência à saúde, na questão da prevenção, orientação e acessibilidade aos serviços de saúde, principalmente em
relação a esses pacientes com RPD, portadores de necessidades especiais.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
182
Mendonça RHF, Zihlmann KF, Freire ML, Oliveira RCS, José NK
Talvez seja possível compreender que, para eles,
a questão da acessibilidade pode representar uma questão de grande impacto na QV. Sobre a acessibilidade
pode-se dizer que esta significa o grau de facilidade
com que as pessoas obtêm os cuidados de saúde, e representa o centro do funcionamento dos serviços de
saúde, no que concerne ao atendimento direto a consultas médicas e hospitalização, como também ao indireto, por meio da realização de exames preventivos e
diagnósticos. A acessibilidade ultrapassa as condições
e distribuições geográficas de acesso ao paciente, porque também compreende questões como o acolhimento por parte dos profissionais, disponibilidade dos serviços às necessidades dos pacientes, entre outras questões que visam à promoção da saúde dos que procuram
(15)
esses serviços .
Dessa forma esse tipo de demanda, mais específica, precisaria ter “voz”, principalmente em um país
em desenvolvimento como o Brasil, com grandes carências de infra-estrutura de serviços públicos de qualidade. A maioria (52,5%) dos pacientes entrevistados
afirmou que seu estado de saúde geral era muito ruim
ou fraco. Trata-se, portanto, do investimento e cuidado
nas áreas onde há, de fato, uma demanda, para
minimizar o sofrimento e desconforto causado pela
(1)
doença .
Esta pesquisa tem o mérito de contribuir para a
investigação da Retinopatia Diabética Proliferativa e
avaliação da Qualidade de Vida em pacientes com DM,
uma vez que se observa a escassez de trabalhos na literatura nacional. Embora, a amostra seja relativamente
pequena, ainda assim, foi possível estabelecer diferenças estatisticamente relevantes, o que pode indicar que
esses fatores observados têm, de fato, grande relevância para o tema. O instrumento de mensuração de qualidade de vida da OMS pode mostrar-se útil para ampliar a visão da referida temática, bem como impulsionar intervenções que possibilitem uma melhora na QV
desses pacientes.
É interessante notar que as grandes diferenças
“práticas” entre pacientes com distinta AV não foram
observadas na auto-avaliação da qualidade de vida, pelo
menos, quanto aos domínios físico e psicológico. A diferença fundamental entre os grupos está relacionada com
suas demandas na obtenção de recursos sociais e
ambientais para suprir suas necessidades. Tal diferença, presente em um país repleto de grandes diferenças
sócioeconômicas, como é o caso do Brasil, pode nos levar a uma reflexão crítica sobre o papel do poder pú-
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
blico e sua responsabilidade, em especial a portadores
de DM, que representa um dos principais problemas de
saúde mundial.
ABSTRACT
Objective: To verify the Quality of life for the
Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) patients.
These subjects have a higher risk for severe visual
loss, due to the vascular retina complications. Methods:
We evaluated the Quality of Life of 61 PDR patients,
over 18 years old, who have been followed up in the
Ophthalmology Clinic of the Clinical Hospital of
Medicine School of São Paulo, Brazil. All patients data
were obtained using a questionnaire of health quality
of life “WHOQOL – Bref - Portuguese version - 1998”,
and the statistical analysis was done using SPSS
program. The 61 patients were classified in two groups:
Group I, with 28 patients (46%), with better visual
acuity (VA) of 20/200 and Group II, with 33 patients
(54%), with worse or equal VA of 20/200. Results: No
statistical significant difference (SSD) was observed
between the groups, regarding to physical domain (p=
0,255) and psychological domain (p=0,287). SSD was
observed between the groups, regarding to social
domain (p=0.019) and environment domain
(p=0.009). Conclusion: Patients with poor VA can be
equivalent with those with better vision in physical
and psychological domains (no SSD). The SSD
regarding to social and environment domains
demonstrate the lack of social support for people
living with severe visual loss.
Keywords: Diabetes mellitus;
Diabetic
retinopathy; Quality of life
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183
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Regina Halfeld Furtado de Mendonça
Via Muzio Attendolo, 31
00176 - Roma - Itália
[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 177-83
ARTIGO ORIGINAL
184
Intravenous sodium fluorescein enhances
the visibility of vitreous during vitrectomy
surgery for diabetic retinopathy
Fluoresceína sódica intravenosa aumenta
a visibilidade do vítreo durante a cirurgia de
vitrectomia para retinopatia diabética
Rubens Camargo Siqueira1, Rodrigo Jorge2, Fabio Canamary3
ABSTRACT
Objective: To observe the effectiveness of intravenous sodium fluorescein visibility in
the vitreous during vitrectomy surgery in patients with diabetic retinopathy. Methods:
Fourteen consecutive cases of vitreoretinal surgery for vitreous hemorrhage and
tractional retinal detachment secondary to diabetic retinopathy underwent intravenous
injection of sodium fluorescein to 20% 1 hour before the surgery. The images of the steps
of the surgeries were recorded. Results: The sodium fluorescein stained green from the
vitreous peripheral, vitreous base, posterior hyaloid, further improving visibility to a
complete and more secure vitrectomy. The sodium fluorescein also stained fibrous
points (sites of neovascularization) with high intensity making it easier its visibility. No
complications associated with the dye injection were observed in all cases. Conclusion:
Intravenous sodium fluorescein can be used safely for facilitating the observation of the
vitreous, vitreous base, posterior hyaloid and sites of neovascularization. This technique
can facilitate the process of vitrectomy in patients with diabetic retinopathy
Keywords: Fluorescein; Diabetic retinopathy; Vitrectomy
1
Doutor, responsável pelo Centro de Pesquisa Rubens Siqueira - CPRS – São José do Rio Preto (SP), Brasil; Responsável pelo Departamento
de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Catanduva – FAMECA – Catanduva (SP), Brasil;
Colaborador em pesquisa do departamento de Retina da USP - Ribeirão Preto-SP
2
Doutor, responsável pelo Departamento de Retina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP
- Ribeirão Preto (SP), Brasil;
3
Estagiário em Retina e Vítreo no Centro Especializado Retina e Vítreo - CERV -São José do Rio Preto (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Centro de Pesquisa Rubens Siqueira – CPRS - São José do Rio Preto (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 17/1/2008 - Aceito para publicação em 21/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 184-7
Intravenous sodium fluorescein enhances the visibility of vitreous during vitrectomy surgery for diabetic retinopathy
185
INTRODUCTION
V
itrectomy is the treatment of choice for
proliferative diabetic retinopathy with traction
or persistent vitreous hemorrhage (1). It can
frequently restore useful vision in diabetic patients and
reduce the risk of visual loss from traction retinal detachment (2).
The use of dilute sterile sodium fluorescein
(NaFl) has previously been suggested as an aid in
(3-4)
(3-4)
vitrectomy . Except for two published letters , there
are no large studies describing the safety and efficacy of
intravitreal NaFl in vitreous surgery. However, there is
a study that described the safety and efficacy to use
Intravitreal sodium fluorescein to enhance the visibility
of clear vitreous during vitreous surgery for macular
(5)
hole .
We will describe in this paper the efficacy of
Intravenous NaFl for enhances of visibility of vitreous
during vitrectomy surgery for diabetic retinopathy.
METHODS
Fourteen consecutive vitreoretinal surgery
cases for vitreous hemorrhage and tractional retinal
detachment, secondary to diabetic retinopathy, were
submitted to intravenous sodium fluorescein 20%
injection 1 hour previously the surgery (Table 1).
Surgery was performed under peribulbar anesthesia
by a single surgeon (R.C.S). Standard Three-port Pars
Plana Vitrectomy was performed using Accurus
vitrectomy machine (Alcon, Fort Worth, Texas, USA) with
the sclerotomies placed 4 mm (phakic eyes) or 3.5 mm
(aphakic and pseudophakic eyes) posterior to the limbus. We do not use special filter to observe the contrast.
Limited core vitrectomy and removal of the vitreous close to the sclerotomy used for the insertion of the
vitreous cutter were initially performed. In phakic eyes,
in order to avoid direct trauma to the lens caused by the
vitrectomy instruments, vitrectomy at the vitreous base
from the 6 to 12 O’clock position was performed with the
vitreous cutter held by the right hand, and from the 12 to
6 O’clock position was performed with the left hand.
Initially, the central vitreous was removed (core
vitrectomy), followed by peeling of dense epiretinal
membranes. Vitreous shaving was performed with scleral
indentation by an assistant using a muscle hook. The
images of all surgery steps were recorded. Finally, the
retina was inspected by indirect ophthalmoscope and
fluid-gas exchange completed the procedure.
Figure 1: A - View of the mid periphery showing uncut green coloured
vitreous gel stained with sodium fluorescein during vitreous surgery;
B,C - Posterior hyaloid detachment procedure, it was possible to see
the hyaloid and the adherent’s areas; D - Fluorescein stained fibrous
points (neovascularization sites) with highly intensity making it easier
these areas observation
RESULTS
The study group consisted of 14 diabetic
retinopathy patients. Fluorescein stained the peripheral uncut clear vitreous green, vitreous base,
posterior hyaloid and improved the visibility in all
instances.
At surgery time fluorescein stained the whole vitreous (Figure 1A), especially the vitreous base and the
posterior hyaloid in the posterior pole. Fluorescein also
stained fibrous points (neovascularization sites)
with stronger intensity making it easier these areas observation (Figure 1 D).
At vitreous base shaving, fluorescein helped in
the visualization even of the retina vitreous junction,
following the traction movements of the vitreous when
the vitrectomy probe gets closer from the retina, and
evidencing the limits of vitreous base with the periphery retina, reducing the incidence of iatrogenic periphery tears. During posterior hyaloid detachment procedure, it was possible to see the hyaloid and the adherent’s
areas (Figure 1 B,C).
There was no stain of the lens or capsule
(pseudophakic) during surgery, and it was possible to
notice that flourescein stained the anterior chamber,
especially at pseudophakic patients, but did not affected the vitreous observation, not interfering at
vitrectomy. No complications associated with the dye
injection were observed in all cases.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 184-7
186
Siqueira RC, Jorge R, Canamary F
Table 1
Results of the vitreoretinal surgery for vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment secondary
to diabetic retinopathy underwent intravenous injection of fluorescein to 20% 1 hour before the surgery
Visual acuity is best-corrected Snellen acuity
Patient Age Sex
Retinal Vitreous
status
status
Visual
acuity
preop
Visual
acuity
postop
IOP
preop
IOP
postop
Complication
related to
fluorescein
Lens status
Follow up
(months)
1
2
3
54
36
75
M
M
F
VH
VH
VH
CF
HM
20/60
LP
20/400
20/30
12
10
14
62
14
11
No
No
No
Phakic
Phakic
Phakic
7
7
8
4
5
6
36
29
32
M
F
M
clear
clear
VH
CF
20/30
HM
CF
20/80
20/80
13
14
15
32
44
13
No
No
No
Phakic
Pseudophakic
pseudophakic
4
9
6
7
38
F
VH
CF
20/60
15
16
No
phakic
2
8
43
M
Clear
CF
20/150
16
50
No
phakic
6
9
10
11
83
27
69
F
F
M
VH
clear
VH
20/100
20/60
20/200
20/80
20/100
CF
12
14
12
18
54
10
No
No
No
Pseudophakic
Phakic
Aphacik
6
4
4
12
13
67
51
F
M
VH
VH
HM
20/100
CF
20/30
14
15
16
19
No
No
Phacik
Pseudophakic
7
5
14
15
F
TRD
ERM
Without
TRD
TRD
TRD
Without
TRD
Without
TRD
ERM
without
TRD
TRD
TRD
Without
TRD
TRD
Without
TRD
TRD
clear
20/25
20/200
13
16
No
Phakic
5
Legend: LP - light perception; CF - finger counting; HM - hand movements; TRD - Tractional retinal detachment; VH - vitreous hemorrhage; ERM - epiretinal
membrane
DISCUSSION
The vitrectomy has shown an increase in its
statement due to technical improvement mainly through
better performance of equipment, speed cutting and increased less invasive systems (small gauge). One of the
new tools of vitrectomy are substances capable of
dyeing the structures intraocular facilitating visibility.
Some dyes have been well studied as indocyanine green
(ICG), trypan blue and more recently the sodium
fluorescein (6-10).
In order to avoid the eye toxicity and also greater
manipulation during surgery (injection and aspiration
of the dye), we evaluated in this study the possibility of
the use of intravenous sodium fluorescein to as a dye for
use in vitrectomy.
In this study we used the intravenous sodium
fluorescein one hour before surgery in order to improve
the visibility of areas of interest during surgery for
vitrectomy in patients with diabetic retinopathy.We chose
this group of patients because they show a drop of bloodretinal barrier thus facilitating the leak of f sodium
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 184-7
fluorescein for vitreous cavity. The patients who were
included in this study had diabetic retinopathy with
vitreous hemorrhage (9 patients) and tractional retinal
detachment (7 patients).
We observed that the sodium fluorescein stained
the vitreous body, vitreous base, posterior hyaloid and
sites of neovascularization.
There was no need to use any special filter for
viewing the contrast. In all patients, the color green was
the sodium fluorescein observed with ease and especially
when put the light pipe near the area to be examined.
To remove the posterior hyaloid with active aspiration, we observe that the sodium fluorescein provided
a clear vision of the posterior hyaloid moved. We also
observed that the sites of neovascularization became
impregnated by sodium fluorescein. This facilitated the
prevention of bleeding during the removal of posterior
hyaloid.
Another feature of intravenous sodium fluorescein is that there was no impregnation of the lens or the
posterior capsule in pseudophakic eyes. This fact is one
more advantage compared to other dye such as trypan
Intravenous sodium fluorescein enhances the visibility of vitreous during vitrectomy surgery for diabetic retinopathy
blue that can lead to impregnation of the posterior
capsule and subsequent worsening of visibility.
There was greater impregnating the vitreous
base compared with the central vitreous, facilitating the
vitreous shaving.
The intravenous sodium fluorescein may be a
good tool to get vitreoretinal surgery in patients with
diabetic retinopathy. Meanwhile a greater number
of cases will need to assess the real benefit of this
technique
RESUMO
Objetivo: Observar a eficácia da fluoresceína sódica
intravenosa, na visibilidade do vítreo, durante a cirurgia
de vitrectomia nos pacientes com retinopatia diabética.
Métodos: Quatorze casos consecutivos de cirurgia
vitreorretiniana para hemorragia vítrea e descolamento
tracional da retina secundário à retinopatia diabética,
foram submetidos à injeção de fluoresceína intravenosa
a 20%, 1 hora antes da cirurgia.As imagens de todos os
passos das cirurgias foram gravadas. Resultados: A
fluoresceína corou de verde o vítreo periférico, base vítrea, hialóide posterior melhorando a visibilidade para
uma vitrectomia completa e mais segura. A fluoresceína
também corou pontos fibrosos (sítios de
neovascularização) com alta intensidade tornando mais
fácil sua observação. Nenhuma complicação associada
com a injeção do contraste foi observada. Conclusão:
Fluoresceína sódica intravenosa pode ser usada de forma
segura para facilitar a observação do vítreo, base vítrea,
hialóide posterior e sítios de neovascularização. Esta técnica pode facilitar o procedimento de vitrectomia em pacientes com retinopatia diabética.
Descritores: Fluoresceína; Retinopatia diabética;
Vitrectomia
187
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Dr. Rubens Camargo Siqueira
Rua Saldanha Marinho, 2815 – Conj.42
São José do Rio Preto
CEP 15.010-100 – SP – Brasil
Tel: (17)32345858
e-mail: [email protected].
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 184-7
RELATO
188
DE
CASO
Síndrome de Wildervanck
(Síndrome cérvico-óculo-acústica)
Wildervanck syndrome
João Luís Curvacho Capella1, Iris de Souza Yamane2, Yoshifumi Yamane3
RESUMO
O artigo relata o caso clínico de uma criança do sexo feminino, cinco anos de idade que
apresenta a rara síndrome de Wilderwanck que consiste da síndrome de Klippel-Feil
associada à síndrome de Duane e deficiência auditiva. O exame revelou alterações
marcadas da coluna cervical, limitação bilateral da abdução, limitação da adução do
olho direito associada à enoftalmia, diminuição da fenda palpebral, anisotropia em A,
esotropia nas lateroversões e hipoacusia auditiva neurosensorial bilateral. Nossa paciente revelou a associação de síndrome de Klippel-Feil do tipo II com síndrome de
Duane bilateral.
Descritores: Estrabismo/ diagnóstico; Anormalidades múltiplas/diagnóstico; Síndrome
da retração ocular/diagnóstico; Síndrome de Klippel-Feil/diagnóstico; Relatos de casos [Tipo de publicação]
1
Pós-graduando em Ofalmologia do Serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Pós-graduanda do Setor de Cirurgia Refrativa do Serviço de Oftalmologia da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Doutor; Professor Regente da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Gama Filho – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 8/4/2008 - Aceito para publicação em 21/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 188-92
Síndrome de Wildervanck (Síndrome cérvico-óculo-acústica)
189
INTRODUÇÃO
E
A
m 1952, Wildervanck (1) descreveu pela primeira vez uma síndrome com acometimento
cervical, ocular e auditivo, que consistia na
Síndrome de Klippel-Feil (2) associada à Síndrome de
Duane (3) e a deficiência auditiva. Estudos subseqüentes
mostraram que a Síndrome de Wildervanck afeta preferencialmente mulheres, e pode estar associada à parali(4-5)
sia de outros nervos cranianos inferiores . Em face da
raridade da síndrome e do pequeno número de artigos
publicados sobre o assunto, nos estimulou a descrever o
primeiro caso da Síndrome de Wildervanck da literatura nacional.
Relato do caso
Identificação: M.C.C., 5 anos, sexo feminino, branca, natural RJ, estudante.
Queixa principal: “Olho torto para dentro e às
vezes para cima”.
História da doença atual: os pais observaram
esotropia e hipertropia intermitente no olho direito com
1 ano de idade.
História patológica Pregressa: prematura de 8 m,
50 cm / 2,60 kg; membrana hialina; atraso motor e desenvolvimento; surdez bilateral; convulsão afebril; uso
de Gardenal.
Ectoscopia: assimetria facial; linha de implantação dos cabelos posterior baixa; pescoço curto com redução do movimento; cifoescoliose; Ombro de Sprengel;
torcicolo leve (Figura 1).
Exame externo: epicanto e telecanto.
Biomicroscopia: normal.
Acuidade visual sem correção: 0,8 / J1 em ambos
os olhos.
Motilidade (Figura 2): O estudo das excursões
oculares revelou limitação da abdução do OD e OE
de –3 e limitação da adução do OD de –1. Observou-se
B
C
D
E
Figura 2: S. Duane com ET em V; B-C: limitação da abdução do OD
e OE. C: enoftalmia com diminuição da rima palpebral no OD e OE
na tentativa de adução. Anisotropia em A (A-E)
a diminuição da fenda palpebral e enoftalmia, que acentuava na tentativa de adução do olho direito e anisotropia
em ¨A¨. O teste de cobertura a 33 cm revelou as seguintes medidas:
Medida do desvio - 33 cm
+10dp
+40dp
0
+30dp
-20dp
-3
Figura 1: Assimetria facial; linha de implantação dos cabelos posterior
baixa; pescoço curto com redução do movimento; cifoescoliose; ombro
de Sprengel; torcicolo leve
-1
-3
Pupilas: Normais
Fundo de olho: Normal
Tonometria bidigital: Normal
Refratometria:
+ 0,25 = - 1,50 x 170º - AV 1,0 / J1
+ 0,25 = - 0,50 x 85º - AV 1,0 / J1
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 188-92
190
Capella JLC, Yamane IS, Yamane Y
Figura 3: Esquerda: corte sagital: alteração na forma das vértebras cervicais superiores e dos espaços intervertebrais; Direita: corte coronal presença de hemivértebras
Exames complementares realizados:
Radiografias de coluna cervical e torácica com
baixa resolução dificultou a identificação de alterações
nos corpos vertebrais e nos discos intervertebrais.
Ressonância nuclear magnética de crânio e coluna cervical apresentou alteração na forma dos corpos
vertebrais nos cortes sagital e coronal, com fusão do 1º
ou 2º espaço interespinhal, associada com outras anomalias vertebrais, como hemivértebras (Figura 3).
A eletroencefalografia foi realizada em duas fases diferentes: o primeiro, com sono espontâneo, que apresentou inúmeras ondas agudas e pontas difusas ou nas
regiões posteriores. O segundo, com sono induzido, onde
se encontrou pontas e ondas agudas esparsas ou difusas.
O laudo do neurologista relata sinais de irritação cortical.
O teste de potencial evocado auditivo apresentou ausência de respostas bilateralmente na pesquisa de
emissões otoacústicas evocadas. Na audiometria infantil relataram-se curvas audiométricas compatíveis com
perda auditiva neurossensorial profunda bilateral (Figuras 4 e 5).
Os exames de ultra-sonografia abdominal e de
eletrocardiograma foram normais.
DISCUSSÃO
A Síndrome de Wildervanck, descrita inicialmente
em 1952 por Wildervanck LS, compreende a tríade clínica da Síndrome de Klippel-Feil associada a deficiência auditiva e a Síndrome de Duane (limitação da
abdução ou da adução, com retração do globo ocular no
(1)
olho afetado na tentativa da adução) .
Klippel e Feil descreveram o caso de um paciente de 46 anos com “fusão” de vértebras cervicais. Este
paciente possuía a tríade clássica da Síndrome de
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 188-92
Figura 4. Teste de potencial evocado auditivo revela 3% de resposta
no ouvido direito e 0% no esquerdo.
Klippel-Feil (KFS): pescoço curto, linha de implantação
dos cabelos posterior baixa e redução do movimento do
pescoço. O exame de raios X da coluna cervical revela(2)
va aparente fusão das vértebras cervicais .
A incidência da síndrome de Klippel Feil (SKF)
é de 1 para 42.000 e pode ser subdividida em 3 tipos
Síndrome de Wildervanck (Síndrome cérvico-óculo-acústica)
Figura 5: Audiometria infantil - curvas audiométricas mostram perda
auditiva neurossensorial profunda bilateral
dependendo da extensão do acometimento das vértebras:
Tipo 1 – Fusão cervical maciça com envolvimento
de vértebras torácicas superiores;
Tipo 2 – Fusão do 1º ou 2º espaço interespinhal
associada com outras anomalias vertebrais, como
hemivértebras;
Tipo 3 – Fusão das vértebras cervicais e das vér(2)
tebras torácicas inferiores .
Em relação ao nosso paciente, encontramos a SKF
tipo II.
A incidência e a herança desta condição variam
com cada tipo de SKF. A incidência de anomalias associadas como o ombro de Sprengel (descolamento congênito da omoplata para cima), fenda palatina, anomalias
renais e cardíacas e atraso no desenvolvimento varia
com o tipo de KFS.
Associações freqüentes com síndrome de KlippelFeil:
Escoliose – 60%; Espinha bífida(6) – 45%; Alterações renais (agenesia renal unilateral vezes ) – 40%;
Ombro de Sprengel – 30%; Surdez – 30%; Alterações
nas costelas – 30%; Fenda palatina/ Lábio leporino–
15%; Malformações cardíacas – 10%
Achados menos freqüentes:
Costelas cervicais, anomalias no processo
odontóide e na junção atlas-axis, problemas oculares,
paralisia do nervo facial, acúmulo de pele no pescoço,
assimetria facial, dedos extranumerários ou em falta,
obstrução de vias aéreas superiores crônica, má-forma(2,6)
ção de extremidade superior .
Achados raros:
MURCS – é a síndrome que se caracteriza por
anomalias do ducto de Müller, agenesia renal e displasia
do somito cervical. É uma rara associação muito onde a
menina afetada revela agenesia úterovaginal associa-
191
da á alterações renais, malformações da coluna cervical
e torácica.
VATER – é a síndrome que se associa com anomalia vertebral, atresia anal, fístula traqueoesofagiana
(6)
e defeitos em raio radial .
O sexo feminino responde por 65% do total dos
casos. Os tipos 1 e 3 são os mais freqüentes e se expressam com maior severidade. A incidência para o tipo 2 é
igual para ambos os sexos.
A síndrome de Klippel-Feil decorre de fatores
genéticos e ambientais . A agressão ocorre entre a terceira e quarta semana do desenvolvimento embrionário, causando imperfeita segmentação dos somitos do
mesoderma. Existem relatos esporádicos de casos com
herança autossômica dominante (6).
(7)
Alterações audiológicas são comuns, porém estudos detalhados destas lesões são poucos elucidativos.
McGaughran estudou 44 pacientes portadores de SKF e
observou que em 80% dos casos havia diminuição da
(8)
acuidade auditiva, unilateral ou bilateral . Todos os
tipos de alterações auditivas foram encontrados nos pacientes com a síndrome, mas a perda neurossensorial
bilateral foi a mais freqüente. Este estudo revelou que
em 43% dos pacientes havia disacusia por perda
neurossensorial. Outro achado freqüente foi a hipoacusia
auditiva aérea, porém não se observou especificidade
nos traçados dos audiogramas para a SKF. Detectou-se
também inúmeras anormalidades otológicas como:
microtia (estreitamento do meato auditivo externo)
microtia) agenesia cóclear (anomalia de Mondini), ausência do vestíbulo anomalias dos ossículos e de canais
semicirculares (4-7-8).
A síndrome de Wildervanck caracteriza-se pela
associação da síndrome de Klippel-Feil com deficiência
auditiva e à síndrome de Duane. Também pode estar
associada a surdez ou surdo-mudez, torcicolo com pescoço curto membranoso, epilepsia, retardamento mental, fenda palatina e destrocardia, esotropia, exotropia,
hipertropia, torcicolo ocular, nistagmo horizontal e atrofia
corio-retiniana. Afeta principalmente mulheres, mas há
relato de homens acometidos (1,4-5,7,9).
A Síndrome de Duane, descrita por Duane caracteriza-se por retração do globo e diminuição da rima
palpebral na tentativa de adução devido à co-contração
(3)
dos retos medial e lateral .
Segundo Huber pode-se classificar esta
síndrome em:
Tipo I – limitação ou ausência de abdução com
adução normal ou levemente limitada e retração do globo ocular com diminuição da rima palpebral na tentativa de adução;
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 188-92
192
Capella JLC, Yamane IS, Yamane Y
Tipo II – limitação da adução com abdução normal ou levemente limitada e retração do globo ocular
com diminuição da rima palpebral na tentativa de
adução;
Tipo III – limitação da adução e da abdução e
retração do globo ocular com estreitamento da fenda
(10-11)
palpebral na tentativa de adução
.
Outros sinais podem ser observados entre estes 3
tipos :
1. Na tentativa de abdução, pode ocorrer um aumento da fenda palpebral;
2. Um desvio vertical anômalo (up-shoot e downshoot) pode ser observado na tentativa de adução do
olho afetado. Acredita-se que esse fenômeno vertical seja
decorrente de um fenômeno da “rédea”, produzido pelo
músculo reto lateral espessado que desliza para cima ou
(11)
para baixo em relação a sua inserção escleral .
No nosso caso, encontramos a Síndrome de Duane
bilateral.
Indica-se a cirurgia na síndrome de Duane quanr
do o desvio é maior que 20 na posiçâo primária do olhar,
enoftalmia marcada, torcicolo severo e up shoot ou down(11)
shoot intensos .
O planejamento cirúrgico ideal é o recuo do(s)
Reto(s) horizontal(is) e a cirurgia do fio (faden
operation).
No caso descrito, não havia indicação de cirurgia
para correção da Síndrome de Duane, pois a enoftalmia,
torcicolo e fenômenos verticais anômalos eram discretos.
ABSTRACT
This article reports a case of a female five years old child with
rare syndrome of Wilderwanck wich consists in a association
of Klippel–Feil syndrome and Duane syndrome and auditive
hypoacusia. Ocular examination reveals alterations of cervical
column, bilateral abduction limitations, aduction limitation
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 188-92
of right eye associated with enophthalmos, palpebral fissure
decrease, anisotropia in A, lateroversions esotropia and bilateral neurosensorial auditive hypoacusia. Our patient reveal
an association of Klippel-Feil Syndrome type II with bilateral
Duane Syndrome.
Keywords: Strabismus/diagnosis; Abnormalities,
multiple/diagnosis; Duane retraction syndrome/
diagnosis; Klippel-Feil syndrome/diagnosis; Case reports
[Publication type]
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RELATO
DE
CASO193
Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea
Diabetic papillopathy and intravitreal triamcinolone
Eduardo de França Damasceno1, Nadyr Antonia Pereira Damasceno 2, Soraya Alessandra Horowitz3,Octavio
4
Moura Brasil do Amaral Filho
RESUMO
Os autores descrevem um caso de papilopatia diabética em paciente diabética insulinodependente no qual se utilizou o acetonido de triancinolona com injeção intravítrea
como opção de tratamento.
Descritores: Acetonido de triancinolona/uso terapêutico; Papiledema/quimioterapia;
Papiledema/etiologia; Diabetes mellitus/complicações, Acuidade visual; Relatos de
casos [Tipo de publicação]
1
Médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
- Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Médico do setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Médico do setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Professor Adjunto do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 31/1/2008 - Aceito para publicação em 15/7/2008
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 193-5
194
Damasceno EF, Damasceno NAP, Horowitz SA, Amaral Filho OMB
INTRODUÇÃO
A
papilopatia diabética, inicialmente descrita
por Lubow (1) , é definida como edema de disco
óptico que ocorre em pacientes diabéticos do
tipo I ou II de forma usualmente transitória, unilateral
ou bilateral associada, na maior parte das vezes, com
(2)
mínimo ou nenhum deficit visual . Há relatos de casos
(3)
associados ou não com retinopatia diabética , bem como
casos similares descritos como mimetizando edema
macular clinicamente significativo devido à sua extensão sobre a região papilomacular (4). Devido à característica fugaz não é comumente recomendado nenhum
tipo de tratamento a não ser um adequado controle
(3)
glicêmico . Este relato expõe uma proposta alternativa
para o manejo da papilopatia diabética com o uso intraocular de acetonido de triancinolona em casos de diminuição da acuidade visual.
Relato de caso
Mulher de 45 anos, diabética (tipo I) insulinodependente, há 12 anos, com controle metabólico irregular, apresentando queixas de halos visuais há 1 semana após descontrole glicêmico (330 mg/dl ) .
Ao exame oftalmológico apresentava acuidade
visual com correção de 20/40 no olho direito (OD) e 20/
20 no olho esquerdo (OE); reflexo pupilar fotomotor
normal; biomicroscopia e pressão intra-ocular (PIO)
normais em ambos os olhos (AO). Com ultrassonografia
5
B de olho direito apresentando elevação do disco óptico,
sem sinal de aumento da escavação ou presença de
calcificação; com olho esquerdo normal. Ao exame de
fundoscopia apresentava edema e hiperemia de disco
óptico no OD (Figuras 1 e 2).
Apresentava-se com exame de campimetria
computadorizada inexpressivo, com discreto aumento de
mancha cega no OD. Exame de tomografia
computadorizada (TC) de crânio e parecer neurológico
com ausência de alterações. Não havia sinais de retinopatia
diabética ao exame fundoscópico ou angiográfico.Ao exame retinográfico com contraste fluorescente revelou
extravasamento de contraste no disco óptico direito. Conforme não havia sinal de alteração de reflexo fotomotor
direto e consensual neste mesmo olho, foi aventada a
hipótese diagnóstica de Papilopatia Diabética. Foi feito
um controle glicêmico junto com endocrinologista, durante o período de acompanhamento.
Foi realizado procedimento de injeção intravítrea
de triancinolona (Kenalog – 40 mg/ml)– 0,1 ml intravítrea no OD, com mais uma injeção consecutiva com
intervalo de 2 meses de acompanhamento.
A evolução do quadro da papilopatia diabética
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 193-5
Figura 1: Papilopatia – Disco óptico OD
Figura 2: Angiografia – Disco Óptico OD
se sucedeu com acuidade visual melhorando para 20/25
no OD após um período de 8 meses do quadro inicial,
com campo visual novamente inexpressivo (dentro da
normalidade) e resolução do quadro de edema papilar
e hiperemia.
DISCUSSÃO
Uma síndrome de edema de disco óptico de caráter transitório e idiopático, com mínima ou sem evidência clínica de permanente baixa visual, afetando usualmente diabéticos jovens, foi primeiramente descrita em
1971, por Lubow and Makley, e na literatura nacional por
Souza Filho et al., em 1981 (1,6) . A incidência desta entidade é difícil de ser estimada devido à sua baixa constância, havendo relatos de uma freqüência de 0,4 % entre
todos os pacientes diabéticos, observados em trabalhos
(2-3)
de pequena casuística . Disto denota pela raridade, a
Papilopatia diabética e triamcinolona intravítrea
dificuldade de grandes estudos para determinação de sua
etiopatogenia e terapêutica .
O diagnóstico é de exclusão clínica, visto haver
outras entidades causadoras de edema de disco óptico
em pacientes diabéticos, como hipertensão intracraniana, hipertensão arterial, e neuropatia óptica
isquêmica anterior não arterítica (NOIA) ou mesmo a
(7)
forma arterítica . Tais patologias foram descartadas através de tomografia computadorizada de crânio, reflexo
pupilar fotomotor, campo visual computadorizado, exame de sangue e exame clínico geral. Havendo concordância com estes critérios neste relato de caso.
A diferenciação com pseudopapiledema causado por drusas de papila foi realizada através da fotografia anerita, que evidenciou ausência de lesões
autofluorescentes, campo visual computadorizado sem
alterações compatíveis e ultrassonografia B com ausência de imagem compatível com drusas.
Como são pequenos os números de publicações pertinentes à papilopatia diabética, não há uma regra clássica
de procedimentos terapêuticos, sendo a própria involução
espontânea sem total garantia de prognóstico favorável
em todos os casos, podendo ocorrer baixa da acuidade visual no decorrer ou após o quadro da papilopatia diabética.A
paciente em tela evoluiu para acuidade de 20/25 em olho
direito, mantendo 20/20 em olho esquerdo.
O uso de corticóides sistêmicos ou tópicos na
papilopatia diabética foi pouco comentado até 2004, quando foi descrito o uso da triancinolona intravítrea como
tratamento para os casos em que a exuberância do
extravasamento capilar peripapilar acomete a região
macular, ocasionando edema de mácula associado ou
não à retinopatia diabética, sendo recomendado nos
casos de amplo acometimento de acuidade visual (4).
Conforme relatos atuais, a papilopatia diabética
pode atuar como fator prognóstico (8), e embora existam relatos substanciais de bom prognóstico em relação a preservação da acuidade e campo visual, acredita-se que a triancinolona possa atuar como mediador
de limitação de tempo de evolução desta entidade,
pelas suas propriedades anti-inflamatória e
(9-10)
estabilizadora de perfusão capilar .
No caso relatado, apesar de haver uma melhora
anatômico-visual após um período relativamente longo
de 8 meses, houve mais precocemente uma melhora da
acuidade visual logo após 30 dias da segunda aplicação
da triancinolona intravítrea.
Desta forma, acredita-se na validade deste tipo de
procedimento, bem como se sucedeu uma evolução
satisfatória da Papilopatia Diabética no caso descrito. Do
mesmo modo, uma vez que há controvérsias sobre a real
etiologia desta entidade, até em relação a outra entidade
(11)
afim, como a neuropatia óptica isquêmica , acredita-se
195
que haja necessidade de maior pesquisa para fundamentar esta opção terapêutica com triancinolona . Disto, se
resume que esta entidade ainda com padrões semiológicos
e terapêuticos, pouco definidos, ainda requer maior pesquisa para definições mais abalizadas . Entretanto, concordase de que prós e contras da terapia devem ser analisados
e expostos ao paciente, caso a caso .
ABSTRACT
The authors describe one case of diabetic papillopathy.They
used an intravitreal triamcinolone as an option of treatment.
Keywords: Triancinolone acetonide/therapeutic
use; Papilledema/drug therapy; Papilledema/etiology;
Diabetes mellitus/complications; Visual acuity; Case
reports [Publication type]
REFERENCIAS
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Lubow M, Makley TA Jr. Pseudopapilledema of juvenile diabetes mellitus. Arch Ophthalmol. 1971; 85(4): 417–22.
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ENDEREÇO PARA CORRESOPONDÊNCIA:
Eduardo F. Damasceno
Rua Jangadeiros, 40 – Apto. 601
CEP 22420-010 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 193-5
ARTIGO
196
DE
REVISÃO
Aspectos oftalmológicos da síndrome da
hipertensão intracraniana idiopática
(pseudotumor cerebral)
Ophthalmic aspects of idiopathic intracranial
hypertension syndrome (pseudotumor cerebri)
Mário Luiz Ribeiro Monteiro1, Frederico Castelo Moura2
RESUMO
A síndrome do pseudotumor cerebral é uma condição caracterizada por elevação da
pressão intracraniana na ausência de lesões expansivas e de ventriculomegalia e com
a constituição do líquor normal em um paciente sem alterações no nível de consciência.
A terminologia desta afecção modificou nos últimos anos acompanhando os avanços
nos métodos diagnósticos e no conhecimento da sua fisiopatogenia. Quando nenhuma
causa é identificada a condição é denominada hipertensão intracraniana idiopática. Os
pacientes freqüentemente são examinados pelo oftalmologista, já que apresentam achados como papiledema, diplopia e perda visual, uma complicação freqüentemente grave e irreversível. Neste artigo, revisamos os critérios diagnósticos, as alterações
oftalmológicas, em especial a perda visual, bem como o tratamento enfatizando a importância do oftalmologista no diagnóstico e na monitoração da visão durante o tratamento clínico desta afecção, bem como na realização do tratamento cirúrgico pela
descompressão da bainha do nervo óptico.
Descritores: Pseudotumor cerebral/complicações; Pseudotumor cerebral/diagnóstico;
Transtornos da visão/etiologia; Papiledema/etiologia; Diagnóstico diferencial
1
Livre-docente, professor associado de Oftalmologia e Chefe dos Serviços de Neuroftalmologia e Doenças da Órbita da Divisão de
Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
2
Doutor, Médico do Setor de Neuroftalmologia e Órbita da Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP). São Paulo (SP), Brasil.
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 196-203
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
INTRODUÇÃO
A
síndrome da hipertensão intracraniana idiopática
(HII) é uma afecção caracterizada por sinais
e sintomas de aumento da pressão intracraniana
(PIC), ausência de lesões expansivas e de
ventriculomegalia aos exames de neuroimagem, e constituição do líquor normal em um paciente sem altera(1)
ções no nível de consciência . A HII é uma condição
não rara na população geral com incidência de 1 caso
para cada 100.000 habitantes por ano, entretanto em mulheres jovens e obesas (com índice de massa corporal ≥
30) apresenta incidência em torno de 20 casos por
100.000 habitantes por ano.
(2)
A síndrome foi primeiro descrita por Quincke
(3)
que a denominou meningite serosa. Nönne a chamou
de pseudotumor cerebral e Symonds4 mais tarde utilizou
o termo hidrocéfalo otítico. A doença se tornou melhor
definida como uma entidade clínica com o desenvolvimento de métodos neuroradiológicos para afastar lesões
expansivas intracranianas. Foley introduziu o termo hipertensão intracraniana benigna(5). Posteriormente vários autores documentaram a ocorrência de perda visual
grave em muitos destes pacientes(6-9) e o termo benigno
passou a ser inadequado sendo preferível a denominação hipertensão intracraniana idiopática (HII). Embora
atualmente ainda se use com freqüência o termo
síndrome do pseudotumor cerebral, esta é uma denominação mais genérica do que hipertensão intracraniana
idiopática. O termo pseudotumor cerebral é mais amplo,
englobando tanto a HII como também outras condições
que provocam hipertensão intracraniana sem processo
expansivo ou ventriculomegalia, como na hipertensão
intracraniana por obstrução de seios venosos durais ou
por alterações no conteúdo protéico do líquor.
Embora, a síndrome da HII seja relativamente
benigna do ponto de vista neurológico, pode levar à inúmeras alterações oftalmológicas acarretando perda visual em uma porcentagem muito alta de indivíduos. O
conhecimento do seu quadro clínico e das suas principais manifestações oftalmológicas é, portanto, de fundamental importância para o oftalmologista que tem uma
participação importante no diagnóstico, seguimento e
tratamento desta afecção. Neste trabalho, revisaremos a
fisiopatogenia, o quadro clínico e o tratamento da HII,
enfatizando particularmente as principais manifestações
oftalmológicas desta condição.
FISIOPATOGENIA
A fisiopatogenia da HII ainda não é compreendida na sua totalidade. Existem algumas teorias correntes
197
para explicar o aumento da pressão intracraniana incluindo: o aumento da resistência ao fluxo de saída do líquido cefalorraquidiano (LCR), o aumento da produção do
LCR e o aumento da pressão venosa cerebral. Em condições fisiológicas, a taxa de produção do LCR é igual à
taxa de reabsorção do mesmo, que é realizada pelas
granulações aracnóides (10). Na HII, as taxas de produção
e absorção do LCR permanecem iguais, entretanto a PIC
se eleva possivelmente para compensar o aumento da
resistência nas granulações aracnóides. A associação
entre HII e obesidade é bem conhecida, especialmente
em mulheres jovens com ganho de peso recente. Atualmente, um efeito mecânico direto (aumento da pressão
abdominal → aumento da pressão torácica → aumento
da pressão venosa cerebral → aumento da resistência
nas granulações aracnóides) é uma das teorias mais aceitas para explicar a associação da HII com obesidade. No
entanto, não se pode explicar o fato de que, embora a
obesidade seja comum na população geral, a HII ocorre
apenas em um número pequeno de pessoas. Da mesma
forma, embora a obesidade acometa igualmente os dois
(10)
sexos, a HII ocorre preferentemente em mulheres .
A HII também pode ocorrer associada a um fator
desencadeante presumível como fármacos que incluem
o uso de vitamina A, tetraciclina, corticosteróides, lítio,
anticoncepcionais, ácido nalidíxico, nitrofurantoína etc.
A afecção também já foi descrita como sendo associada
a outras afecções como a Doença de Addison, a doença
pulmonar obstrutiva crônica e a apnéia obstrutiva do
sono. Nestes casos, deve-se evitar a denominação
“idiopática” para a síndrome e considerar como hipertensão intracraniana associada ao fator em questão. As
características clínicas são semelhantes àquelas do grupo sem causa detectável talvez apenas com a diferença
que geralmente apresentam uma evolução mais curta e
uma maior propensão à remissão completa e espontânea ou relacionada à suspensão ou resolução do fator
associado. No entanto, deve ser enfatizado que nem sempre a relação entre os fatores acima mencionados e a
hipertensão intracraniana pode ser estabelecida com
segurança.
Todas as condições acima estão incluídas dentro
da chamada síndrome do pseudotumor cerebral (SPC)
primário. Desta forma, o termo SPC primário pode ser
totalmente idiopático (quando se usa também o termo
HII) ou desencadeado por algum fator como as drogas e
doenças acima mencionadas. Já as condições decorrentes de obstruções no sistema de drenagem venosa
craniana ou por alterações na composição do líquido
(aumento de proteína no líquor) são classificadas como
SPC secundário (11). Todos estes tipos de pseudotumor
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198
Monteiro MLR, Moura FC
Figura 1: Papiledema
moderado
Figura 2: Papiledema
hemorrágico
Figura 3: Papiledema crônico
Figura 4: Papiledema atrófico.
Observe palidez importante de
papila associada à gliose
peripapilar
cerebral podem estar associadas a quadro clínico semelhante àquele dos pacientes sem etiologia definida, mas
em vários deles existem alterações neuroradiológicas
que permitem separá-los e identificar alterações que
podem exigir tratamentos específicos dependendo do
caso.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pacientes com HII podem apresentar sintomas
relacionados ao aumento da PIC e ao papiledema.
Cefaléia é o sintoma mais comum relacionado ao aumento da PIC e, comumente, o mais precoce na síndrome
da HII, entretanto não apresenta características especificas em relação ao tipo, intensidade, à localização, à
frequência e aos fatores de exacerbação. Em casos mais
típicos a dor de cabeça é diária, descrita como pulsátil,
podendo ser acompanhada de náuseas e vômitos e algumas vezes acordando o paciente à noite. Alguns pacientes podem não se queixar de cefaléia em até 20% dos
casos, os levando-os a procurar assistência oftalmológica
(12)
inicialmente .
Diplopia horizontal também ocorre com freqüência por aumento da PIC devido paresia do nervo
abducente. Raramente, diplopia vertical pode ocorrer
(13)
por paresia do nervo troclear , entretanto, tal sintoma
deve levantar a suspeita de outra condição associada.
Tinido pulsátil pode ser ouvido uni ou bilateralmente e
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exacerbado em posição de supino.
Os sintomas associados ao papiledema ocorrem
devido ao acometimento das funções visuais.
Obscurecimento transitório da visão é um sintoma freqüente da HII, ocorrendo em até 70% dos pacientes, que
se caracteriza por perda transitória da visão que pode
ser parcial ou total. Geralmente apresenta duração de
alguns segundos (não mais do que um minuto), acomete
um ou ambos os olhos, pode ser precipitada por mudanças posturais e por manobra de Valsalva e se associa a
recuperação completa da visão. Embora, seja uma manifestação característica da doença, e muitas vezes esteja associado à perda visual permanente, o
obscurecimento transitório da visão não é considerado,
por si só, com um sinal prognóstico da função visual (7).
Perda progressiva do campo periférico geralmente
ocorre nesta síndrome, entretanto é um sintoma dificilmente relatado pelos pacientes. Distorção da visão central pode ocorrer nos casos de papiledema agudo por
edema e exsudatos maculares (tipo estrela macular) e
no papiledema crônico por dobras de coróides. Raramente, perda visual súbita pode ocorrer devido à hemorragia sub-retiniana secundária a membrana neovascular
(15)
associada ao papiledema crônico . Em torno de 5%
dos pacientes com HII podem ser completamente
assintomático tendo o seu diagnóstico realizado em uma
consulta de rotina.
Entre os sinais oftálmicos do pseudotumor cerebral, o papiledema é o sinal mais relevante para a suspeita diagnóstica, sendo um dado extremamente importante para o diagnóstico. O papiledema se caracteriza,
nos estágios iniciais por borramento da borda do disco
óptico associado à protrusão do mesmo e ao
obscurecimento dos vasos superficiais ao cruzar a margem do disco (Figura 1). Podem-se observar também,
nos estágios iniciais, sinais de compressão da veia central da retina como ausência de pulso venoso espontâneo, ingurgitamento venoso, hemorragias retinianas em
chama de vela e edema retiniano peripapilar.
A observação do pulso venoso, embora muito difundida em especial entre os neurologistas, é na verdade
pouco útil no diagnóstico do papiledema. Acredita-se
que o pulso venoso espontâneo desapareça quando a
pressão intracraniana excede 200 mm de água. Se o pulso estiver presente, a pressão intracraniana deve estar
abaixo deste nível. No entanto, deve ser lembrado que
pode haver grande flutuação nos níveis da pressão
intracraniana em grande número de afecções e que o
pulso venoso pode estar presente em uma destas
flutuações, a despeito da existência do papiledema. Além
disso, o pulso venoso não é observado em todos os indiví-
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
Figura 5: Campo visual manual evidenciando constrição
difusa das isópteras, aumento da mancha cega e retração
mais acentuada no setor nasal inferior
199
Figura 6: Campo visual computadorizado evidenciando constrição difusa e
importante em paciente com papiledema
duos normais. Hegdes Jr et al. observaram que a freqüência de visibilização do pulso venoso espontâneo
varia de acordo com a conformação do disco óptico, com
a amplitude do pulso da pressão braquial e coroidal e
com a pressão intra-ocular. Em discos ópticos onde a
veia era observada penetrando a escavação fisiológica,
o pulso venoso foi observado em 70% dos casos, enquanto que naqueles em que isto não era possível o pulso
venoso foi observado em apenas 6% dos casos (16). Por
estas razões, na grande maioria das vezes a pesquisa do
pulso venoso não auxilia no diagnóstico diferencial do
papiledema.
Além das hemorragias retinianas, podem existir
exsudatos algodonosos na retina peripapilar, que representam pequenas áreas de enfarte, e tortuosidade dos
vasos retinianos. Em alguns casos o número de hemorragias peripapilares é muito grande (Figura 2). Em casos
mais severos, dobras retinianas circunferenciais (linhas
de Paton) podem ser observadas e exsudatos duros e
hemorragias podem ocorrer na região macular. As hemorragias e os exudatos duros geralmente são mais importantes quando a hipertensão intracraniana se desenvolveu rapidamente.
Quando o papiledema se torna crônico, as hemorragias e os exudatos geralmente desaparecem e
ele se torna mais arredondado (Figura 3). A escavação
fisiológica central se torna obliterada e pequenos
exsudatos duros podem aparecer na superfície do disco
com aspecto que lembra pequenas drusas. Quando o
papiledema persiste por muito tempo, o disco óptico
passa a ser atrófico e ocorre estreitamento e
embainhamento dos vasos retinianos. A palidez da
papila começa a se tornar evidente e ocorre redução
no edema, devido à redução nas fibras nervosas (Figu-
ra 4). Alterações pigmentares circunferenciais na retina peripapilar se tornam aparentes. Além disso, vasos
telengectásicos e veias optociliares sobre o disco óptico
podem ser observados nestes estágios.
Importante ressaltar que o papiledema e os sinais
associados podem ser assimétricos ou unilaterais e assim, HII não deve ser excluído do diagnóstico diferencial das neuropatias ópticas monoculares. Pessoalmente
pudemos documentar tal situação em vários pacientes
com pseudotumor cerebral (17). Kirkham et al. sugeriram
que o papiledema unilateral nestes pacientes seria decorrente na presença de anomalia na bainha do nervo
óptico, a qual impediria a transmissão da pressão do
(18)
líquor para a cabeça do nervo óptico . No entanto, MuciMendoza et al. relataram dois casos de papiledema unilateral em pseudotumor cerebral, nos quais a tomografia
computadorizada revelou aumento bilateral da imagem
dos nervos ópticos na órbita, indicando, portanto, patência
do espaço subaracnoideu perióptico, mesmo do lado em
(19)
que não havia papiledema . Parece, portanto, mais provável que os fatores anatômicos e fisiológicos que determinam se o disco óptico irá ou não desenvolver edema,
em pacientes com pressão intracraniana elevada, devem atuar na porção distal do nervo óptico. O mecanismo exato para explicar esta ocorrência incomum é, no
entanto, desconhecido (17).
Entre as funções visuais, a acuidade visual
comumente é preservada a não ser que o curso da doença seja de longa duração e quando ocorre geralmente se
associa a perda importante do campo visual periférico e
atrofia óptica. Outros fatores associados à perda da
acuidade visual já foram comentados acima. Alteração
na sensibilidade ao contraste pode ocorre entre 50-75%
dos pacientes com HII, e pode ser utilizada como avali-
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200
Monteiro MLR, Moura FC
ação complementar da função visual no papiledema inicial. A visão de cores também pode ser acometida na
HII, entretanto não deve ser utilizada na avaliação do
papiledema precoce, uma vez que esta função é depen(20)
dente do campo visual central .
Defeitos de campo visual são extremamente comuns nos pacientes com HII podem acometer entre 496, 7, 14
87% dos pacientes durante alguma fase da doença. .
Aumento da mancha cega é o achado mais comum ao
exame de campo visual e ocorre devido à hipermetropia
secundária ao papiledema. Geralmente, o primeiro sinal de dano axonal na HII é o defeito campimétrico no
quadrante nasal inferior, respeitando a linha média horizontal (Figura 5). Constrição generalizada do campo
visual (Figura 6), também é um defeito característico da
síndrome e ocorre geralmente no estágio tardio da doença e associada ao papiledema atrófico. Outros tipos
de defeitos perimétricos podem ser encontrados nos pacientes com HII como defeito arqueado, escotoma central ou cecocentral. Wall e George (14) mostraram que dos
87% dos olhos apresentando defeitos campimétricos,
51% dos olhos persistiam com defeitos, mostrando que
parte das alterações visuais são reversíveis na SHII.
O exame de campo visual é fundamental para
avaliação do grau de acometimento da função visual
tendo em vista que outros exames, como o
eletrorretinograma e o potencial visual evocado, se revelam pouco sensíveis ou inespecíficos às alterações do
campo visual periférico que ocorrem mais precoce na
(9)
evolução do papiledema .
A avaliação radiológica é fundamental no paciente com HII, no intuito de descartar a presença de massas intracranianas ou ventriculomegalia. Entretanto, os
exames neurorradiológicos podem também contribuir
(21-22)
com o diagnóstico da HII
ao detectar achatamento
da esclera posterior, sela túrcica vazia, alargamento do
espaço subaracnóideo perióptico e deslocamento vertical do nervo óptico, que ocorrem em 80%, 70%, 45% e
(21)
40% dos pacientes, respectivamente .
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico da HII é essencialmente um diagnóstico de exclusão. Mesmo mulheres jovens, obesas e
em idade fértil apresentando papiledema necessitam de
avaliação completa incluindo atenciosa anamnese, avaliação oftalmológica e neurológica e exames complementares (análise do LCR e neuroimagem) para descartar uma causa secundária de SPC.
O preenchimento dos critérios diagnósticos (Tabela 1) para HII, juntamente com a investigação sobre
uso dos fármacos associados com SPC primário e com a
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Tabela 1
Critérios diagnósticos para síndrome
da hipertensão intracraniana idiopática
1. Sinais e sintomas de hipertensão intracraniana (cefaléia,
náuseas, vômitos, obscurecimento transitório da visão e
papiledema);
2. Ausência de sinais neurológicos focais, com exceção apenas da paralisia unilateral ou bilateral de abducente;
3. LCR apresenta aumento da pressão, entretanto os
parâmetros bioquímicos e citológicos se mostram dentro
dos limites normais;
4. Ventrículos simétricos com tamanho normal ou reduzido
ao exame de imagem.
Legenda : LCR = liquído cefalorraquidiano.
exclusão da SPC secundário, diminui consideravelmente as chances de confusão ou atraso no diagnóstico da
síndrome. Existem sinais que alertam para as condições
que mimetizam a HII como o perfil demográfico atípico
(indivíduos do sexo masculino e sem obesidade), paralisia oculomotora (com exceção à paralisia do nervo
abducente), diplopia vertical, oftalmoplegia internuclear,
alteração do nível de consciência, sinais neurológicos
focais, início abrupto dos sintomas e evolução rápida da
perda visual e dos sintomas neurológicos. Na presença
de um ou mais destes sinais, a exclusão das condições
patológicas que mimetizam a HII assume ainda maior
importância devendo ser afastadas condições como infecções (encefalite, meningite e otite média), neoplasias
(glioma, carcinomatose meníngea e leucemia) e
afecções vasculares (trombose venosa cerebral e
malformação arteriovenosa).
Algumas condições não patológicas podem levar
à confusão diagnóstica com a HII e à realização desnecessária de exames complementares. Comumente, esta
situação ocorre nos pacientes que apresentam drusas
ocultas do nervo óptico, nervo óptico congenitamente
cheio e na síndrome do disco óptico inclinado. O aspecto
oftalmoscópico do nervo óptico destas condições pode
simular o papiledema. A confusão diagnóstica é ainda
maior quando existem defeitos de campo visual associado a estas anomalias do nervo óptico. Associada a estes
achados oftalmológicos, o paciente pode ser portador de
enxaqueca e/ou apresentar uma única medida de pressão do LCR apresentando valor acima ou próximo do
limite superior da normalidade devido à obesidade ou à
técnica inadequada para o procedimento e, assim, ser
considerado portador da HII e receber um tratamento
desnecessário. Nestes casos a observação cuidadosa dos
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
limites da papila, bem como a angiofluoresceinografia e
a ecografia e até mesmo a tomografia computadorizada
podem ser úteis na identificação de drusas ocultas e de
outras anomalias do nervo óptico.
O exame do LCR também pode apresentar resultados falso-negativos, ou seja, os níveis da pressão inicial
se apresenta dentro ou abaixo dos limites normais (50200 mmH 0, em decúbito lateral) em pacientes com qua2
dro clínico de pseudotumor cerebral. Alguns autores consideram que medidas entre 200 e 250 mmH20 não são
diagnósticas. Tal fato é devido às flutuações naturais da
pressão liquórica que podem ocorrer entre os períodos
de hipertensão. Assim, o diagnóstico destes casos
comumente requer punções de repetição ou até mesmo
monitoração contínua da PIC, para documentar a hipertensão intracraniana (23).
Exames neuroradiológicos são fundamentais para
o diagnóstico da HII (Tabela 1) e para a exclusão das
causas secundárias de hipertensão intracraniana.
Tomografia computadorizada (TC) é capaz de detectar
lesões ou massas intracranianas, embora imagem por
ressonância magnética (IRM) seja mais sensível para
esta finalidade. Mesmo nos pacientes com SHII que apresentam exames de TC e IRM convencionais sem alterações, trombose venosa cerebral (TVC) pode ser detectada através da angiografia convencional ou da
(23)
angioressonância magnética em até 35 % dos casos .
Entretanto, a sensibilidade e especificidade da
angioressonância magnética não é clinicamente
satisfatória e a taxa de achados falso-positivos e falsonegativos ainda compromete o método. Mesmo assim,
qualquer paciente com diagnóstico de HII, principalmente os atípicos, merecem uma investigação para TVC utilizando estes métodos.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento na HII é a redução da
PIC, tendo em vista que o desconhecimento do mecanismo etiopatogênico impossibilita um tratamento específico. As principais indicações do tratamento são cefaléia
permanente, papiledema moderado a severo e perda
visual associada a defeito perimétrico(20). Pacientes
assintomáticos podem ser seguidos com monitoração
regular e sem tratamento.
A função visual deve ser monitorada continuamente durante o tratamento tanto através da medida da
acuidade visual, mas principalmente pela monitoração
do campo visual e do papiledema. A medida isolada da
acuidade visual não é suficiente para o seguimento do
paciente. Medidas da pressão intracraniana, embora úteis,
podem ser enganosas, uma vez que a pressão
201
intracraniana flutua bastante durante o dia e não se
correlaciona sempre com o quadro clínico.
A perimetria computadorizada pode ser útil em
pacientes colaborativos, enquanto que a manual deve
ser usada naqueles onde a perda visual é muito acentuada ou quando o resultado da perimetria
computadorizada não foi confiável. Deve-se também
tomar cuidado quando a resultados falso-positivos decorrentes de múltiplos obscurecimentos transitórios da
visão durante a realização do exame perimétrico, especialmente quando realizados no campímetro
computadorizado.
Recentes estudos comprovaram que a perda de
peso melhora o papiledema e a função visual nos pacientes obesos com HII, além de se associar à redução da
PIC (24-25). Assim, nestes pacientes, a redução de peso e a
manutenção de uma dieta adequada, com redução do
consumo de vitamina A e de produtos contendo tiramina,
devem ser incentivados como tratamento co-adjuvante
(20)
da HII .
Acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica,
é considerada a primeira linha de tratamento na HII e
atua diminuindo a produção de LCR do plexo coróide e
assim reduzir a PIC. A dose terapêutica é variável, mas
comumente dose de 1000 mg/dia (dividida em 4 tomadas
ao dia) é suficiente para melhorar os sintomas. O efeito
colateral mais comum da acetazolamida, além de principal motivo para suspensão do tratamento, é a parestesia
das extremidades dos membros. Pacientes que necessitam de altas doses para atingir o efeito terapêutico e os
que se tornam refratários ao efeito da acetazolamida necessitam de uma alternativa terapêutica(20-23).
O diurético furosemida é uma alternativa para
acetazolamida, podendo ser usado como adjuvante ou
mesmo substituto. O mecanismo de redução da PIC pela
furosemida é desconhecido e seu efeito é muito menos
potente em relação à acetazolamida. Recentemente,
topiramato, um antiepilético com propriedade inibitória
da anidrase carbônica, tem sido considerado como medicação de segunda linha para SHII. Embora, apresente
efeito hipotensor menos potente do que a acetazolamida,
o topiramato apresenta a vantagem de induzir perda de
peso e profilaxia para cefaléia. Devido aos múltiplos
efeitos colaterais, principalmente em pacientes obesos,
corticosteróide deve ser utilizado preferencialmente nos
casos de papiledema agudo associado à perda visual de
rápida evolução, enquanto se aguarda o procedimento
cirúrgico indicado (20-23). Recidiva do quadro pode ocorrer
quando da retirada do corticóide e portanto, quando utilizado, deve ter sua redução realizada de maneira lenta
e gradual para evitar recidiva do quadro.
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Punções lombares de repetição já foi um tratamento usado na hipertensão intracraniana idiopática, no
entanto, levando-se em consideração os dados que indicam que o volume do líquor é restituído em 1 ou 2 horas
e a resistência dos pacientes na sua utilização, este tratamento tem sido cada vez menos utilizado.
Embora tratamento clínico seja satisfatório na
maioria dos casos, tratamento cirúrgico deve ser indicado nas seguintes situações: (1) perda visual progressiva
a despeito de terapia medicamentosa máxima; (2) perda visual grave ou de rápida instalação no início do quadro, associada a defeito pupilar aferente relativo ou outro sinal de disfunção visual grave; (3) papiledema grave causando edema ou exsudato macular; e (4) intolerância medicamentosa. Dois principais procedimentos
cirúrgicos são usados na HII: a fenestração da bainha do
nervo óptico (FBNO) e a derivação lombo peritoneal.
A derivação lombo peritoneal embora efetiva no
controle da hipertensão intracraniana pode se complicar
com oclusão ou deslocamento da válvula, dor ciática e
infecção. Devido à alta taxa de complicações, o uso da
derivação lombo-peritoneal tem diminuído, embora ainda seja uma alternativa possível em casos graves.
A descompressão da bainha do nervo óptico é um
procedimento que foi descrito pela primeira vez por De
Wecker, em 1872, para tratamento do papiledema. A
utilização de técnicas cirúrgicas rudimentares e o pouco
conhecimento da fisiopatogenia do papiledema fizeram
com que o procedimento caísse no esquecimento. Após
os estudos de Hayreh sobre a fisiopatogenia do
papiledema em 1964, houve um novo interesse por este
tratamento cirúrgico, reintroduzido por Galbraith e
Sullivan, em 1979, que descreveram uma técnica cirúrgica na qual desinseriram o músculo reto medial e realizaram uma abertura na bainha do nervo óptico em sua
porção medial e anterior. Desde então, o procedimento
se tornou mais difundido e a partir do final dos anos 80,
começou a ser usado com maior freqüência para tratamento do papiledema na SPC.
O mecanismo de ação da FBNO não é bem conhecido, mas se acredita que ocorra um efeito filtrante
associada à redução da pressão local e melhora da circulação na cabeça do nervo. Outra possibilidade é que a
cicatrização da aracnóide, que ocorre após o procedimento, possa proteger o nervo óptico do aumento da pressão liquórica, impedindo que a pressão se transmita até
a cabeça do nervo óptico. Comumente, não há alteração
da PIC, a não ser que a fístula seja grande e apresente
uma drenagem de LCR suficiente para diminuir a PIC.
A taxa de complicação da FBNO varia de 4,8% a 48%,
com uma média de 12,9% (20). As principais complica-
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ções são distúrbios da motilidade ocular extrínseca, geralmente transitórios, e alterações pupilares. A maioria
dos pacientes apresenta melhora ou estabilização da
função visual nos primeiros meses após o procedimento.
Raramente os pacientes podem apresentar perda visual
no período per-operatório. Pode também ocorrer alguma perda da função visual mesmo em olhos operados
(26)
com sucesso, particularmente nos casos graves .
Reoperações podem ser necessárias nestes casos e apresentam o mesmo risco de complicação, embora seja tecnicamente mais difícil devido a cicatrização e fibrose
pós-operatória (27).
Vários autores já documentaram o controle do
papiledema com esta cirurgia, obtendo alguma melhora
visual em uma porcentagem significativa dos casos. No
entanto, deve ser lembrado que a melhora visual geralmente é discreta e não ocorre em pacientes com perda
visual de longa duração e acentuada. Analisamos os resultados de 24 olhos de 17 pacientes com SPC, nos quais
realizamos a descompressão da bainha do nervo óptico
por via medial (28), com a modificação da técnica descrita
(29)
por Sergott et al. .Obtivemos melhora visual em 15,
enquanto que houve piora visual em 1 e a visão permaneceu inalterada em 8 olhos. A piora visual foi observada em apenas 1 olho de uma paciente operada quando
apresentava perda visual rapidamente progressiva e
muito severa da visão, já com edema pálido de papila.
Houve resolução do papiledema em todos os olhos operados. Nossa casuística inclui um número muito grande
de pacientes operados em fase final da doença, o que
serve para salientar que a condição é muitas vezes pouco reconhecida em nosso meio.
Embora, a melhora visual em olhos com
papiledema atrófico seja possível, a maior ênfase no tratamento clínico e cirúrgico da SPC deve ser no sentido
de prevenir ou estabilizar a perda visual. É fundamental, portanto, a participação ativa do oftalmologista seja
no diagnóstico, no monitoramento e no tratamento desta
afecção.
ABSTRACT
Pseudotumor cerebri is a syndrome of increased
intra-cranial pressure without a space-occupying lesion
or ventriculomegaly in a patient with normal level of
conscience and normal cerebrospinal fluid constitution.
The terminology for the disorder has changed over the
years in accordance with advances in diagnostic
technology and insights into the disease process. When no
secondary cause is identified, the syndrome is termed
idiopathic intracranial hypertension. Patients are not
Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
uncommonly seen by ophthamologists since they present
with papiledema, double vision and visual loss, a
frequently severe and irreversible complication. In this
paper we review the diagnostic criteria and the ophthalmic
manifestations of this condition. We also emphasize the
importance of the ophthalmlogist in the diagnosis and
monitoring of visual function during the medical
treatment of this condition as well as in the in the event of
surgical treatment performed using optic nerve sheath
decompression.
Keywords: Pseudotumor cerebri/complications;
Pseudotumor cerebri/diagnostic; Vision disorders/
etiology; Papilledema/etiology; Diagnosis, differential
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26. Spoor TC, McHenry JG. Long-term effectiveness of optic
nerve sheath decompression for pseudotumor cerebri. Arch
Ophthalmol. 1993; 111(5): 632-5.
27. Spoor TC, Ramocki JM, Madion MP, Wilkinson MJ. Treatment
of pseudotumor cerebri by primary and secondary optic nerve
sheath decompression. Am J Ophthalmol. 1991; 112(2): 17785.
28. Monteiro MLR. Descompressão da bainha do nervo óptico
para tratamento do papiledema no pseudotumor cerebral.
Arq Bras Oftalmol. 2002; 65(4): 401-7.
29. Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM. Modified optic nerve
sheath decompression provides long-term visual improvement
for pseudotumor cerebri. Arch Ophthalmol. 1988; 106(10):
1384-90.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Mário Luiz Ribeiro Monteiro
Av. Angélica, 1757 – Conj. 61
CEP 05404-000 – São Paulo – SP
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 196-203
204
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras
Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar
artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o
desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da
Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os
manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão
avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer
review), sendo o anonimato garantido em todo o processo
de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou
justificativa de sua conservação. Somente após aprovações
finais dos revisores e editores, os manuscritos serão
encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para
publicação passará a ser propriedade da Revista e não
poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer
outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por
escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não
apresentarem mérito, que contenham erros significativos
de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial
da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta
assinada por todos os autores, autorizando sua publicação,
declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está
sendo submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.
A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução
do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que
em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de
quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi
realizado;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as
experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a
Declaração de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em
relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para
publicação: Artigos Originais de pesquisa básica,
experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas
em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas
específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão
escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos
relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas
ou comunicações dos editores de interesse para a
especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou
propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 204-6
obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou
investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,
randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e
inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e
Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a
bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para
publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos
Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em
Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos
clínicos de relevada importância, quer pela raridade como
entidade nosológica, quer pela não usual forma de
apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do
caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,
deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem
ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,
deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,
Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do
trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,
o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,
especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores
(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os
descritores deverão ser baseados no DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico
http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
205
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada
categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números
arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos
autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia
estatística empregada com detalhes suficientes para permitir
que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema
e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados
apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:
aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem
defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste
capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas
Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo,
preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,
nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter
trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é
recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As
referências deverão ser numeradas consecutivamente, na
ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com
algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato
denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.
Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo
com o estilo apresentado pela National Library of Medicine,
disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e
respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.
No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome
do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras
®
preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as demais
®
em arquivos Microsoft Excel , Tiff ou JPG. As grandezas,
unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a
nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias
onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão
consideradas para impressão colorida, sendo o custo
adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no
texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do
manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso
somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número
de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (4): 204-6
206
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito
a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos
autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia
do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de
publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até
onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de
direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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