novas perspectivas na gestão para resultados na saúde em minas

Centro de Convenções Ulysses Guimarães
Brasília/DF – 16, 17 e 18 de abril de 2013
NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO
PARA RESULTADOS NA SAÚDE EM MINAS
GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS
ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA
DE SAÚDE
Francisco Antônio Tavares
Marta de Sousa Lima
Lizziane d’Ávila Pereira
Mariana Cristina Pereira Santos
Bruna de Castro Salviano Nicolato
2
Painel 08/031
Gestão para resultados na área da saúde em Minas Gerais
NOVAS PERSPECTIVAS NA GESTÃO PARA RESULTADOS NA
SAÚDE EM MINAS GERAIS: A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS
ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE SAÚDE
Francisco Antônio Tavares
Marta de Sousa Lima
Lizziane d’Ávila Pereira
Mariana Cristina Pereira Santos
Bruna de Castro Salviano Nicolato
RESUMO
Com a publicação do Decreto 7508/2011, começam a ser desenhadas inovações no
âmbito da Gestão por Resultados e do processo de contratualização em Minas
Gerais. Inicialmente, foi criado um Grupo Condutor da implantação do Decreto com
a participação de representantes da SES e dos municípios. Este Grupo é
responsável por definir os passos necessários para a formalização de 77 Contratos
Organizativos nas Regiões de Saúde do Estado. Os novos contratos vêm finalmente
assegurar a perspectiva de uma contratação unificada – em redes, de forma a
alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os objetivos
estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do planejamento
feito a partir das necessidades de saúde da população com o estabelecimento de
parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta. Para tanto, estão
sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as Programações Gerais
de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os passos concluídos e o
planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo modelo de
contratualização no Estado.
3
1 INTRODUÇÃO
O Decreto Federal n. 7.508, de 28 de junho de 2011, é normativo recente
do
Sistema
Único
de
Saúde
(SUS),
advindo
da
necessidade
de
construção/aprimoramento de processos de governança do SUS, e trouxe para os
entes federados a demanda por aprimoramento das capacidades técnicas, gestoras,
e da relação entre os atores do Sistema, tornando-as sistêmica e dinâmica.
Como principais desafios têm-se: constituir o modelo de governança,
aprimorar instrumentos de planejamento ascendente, definir mecanismos para a
alocação de recursos regional, adequar as carteiras de serviços e medicamentos
conforme demanda da população local e integrar as políticas dos distintos entes
federados.
Entre as perspectivas de inovação apontadas destaca-se o Contrato
Organizativo de Ação Pública – COAP, que é o principal produto gerado com a
implantação dos dispositivos previstos no Decreto.
Tal contrato, que tem como principal objetivo organizar os fluxos e a
oferta de serviços de saúde em uma região, traz uma série de avanços condizentes
com a gestão por resultados: monitoramento intensivo, foco em resultados concretos
– não em meios, utilização de mecanismos de incentivo, dentre outros.
Entre outros avanços ao processo outrora constituído no âmbito federal,
pode-se destacar a unificação dos antigos termos de compromisso e dos
indicadores do pacto em um instrumento único, que estabelece o rol de serviços
prestados, o conjunto de resultados esperados, as regras de monitoramento, a
instância de governança e ainda atrela este conjunto de fatores a um sistema de
incentivo (pagamento por performance).
Em relação a algumas práticas vigentes no Estado de Minas Gerais (que
já havia adotado a remuneração por performance, o sistema de monitoramento em
um espaço de governança, dentre outros), destaca-se o avanço meritório de dispor
em um único instrumento todos os processos de pactuação referentes a uma rede,
reduzindo o excessivo número de pequenos contratos ou termos e unificando os
incentivos e inputs dados aos municípios/beneficiários.
Neste artigo, veremos como o Estado de Minas Gerais vem construindo
este processo, de modo a continuar avançando nas práticas de gestão para
resultados.
4
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
O objetivo deste trabalho constitui-se descrever as ações/inovações do
Governo de Minas Gerais no âmbito da Gestão por Resultados e do processo de
contratualização a fim de implantar/aprimorar os processos estabelecidos/
consolidados pelo Decreto Federal n. 7.508/2011.
2.2 Objetivos específicos
 Contextualizar os principais impactos e exigências de esforços
estabelecidos pelo Decreto sob as perspectivas da gestão para
resultados e da contratualização;
 Descrever as ações/inovações do Governo de Minas Gerais no âmbito
da Gestão por Resultados e do processo de contratualização a fim de
implantar/aprimorar os processos estabelecidos/consolidados pelo
Decreto.
3 METODOLOGIA
Far-se-á a revisão bibliográfica e a análise de dispositivos legais que
abranjam o sistema de governança, os processos de planejamento e de alocação
de recursos do SUS, notadamente no que diz respeito à legislação referente ao
Decreto 7508.
A referida revisão dará ensejo a uma análise elucidativa dos dispositivos
legais nos assuntos abordados, bem como da relevância da instituição de ações
sistêmicas no processo de implantação do Decreto.
Por fim, far-se-á uma conclusão sobre o avanço e a efetividade dos
mecanismos instituídos pelo Governo de Minas Gerais.
5
4 A IMPLANTAÇÃO DOS CONTRATOS ORGANIZATIVOS DE AÇÃO PÚBLICA DE
SAÚDE: NOVAS PERSPECTIVAS
CONTRATUALIZAÇÃO EM SAÚDE
NA
GESTÃO
PARA
RESULTADOS
E
NA
4.1 A reforma gerencial da administração pública
A Gestão por Resultados é uma estratégia de gestão que tem início no
contexto da reforma da administração pública nos anos 1990. Fruto do contexto
capitalista à época, em que o papel do Estado passa a abarcar a garantia dos
direitos sociais e a promoção da competitividade.
Estão inter-relacionados quatro problemas no contexto da Reforma do
Estado: (i) delimitação do tamanho do Estado; (ii) redefinição do papel regulador do
Estado; (iii) a recuperação da governança em implementar as decisões tomadas
pelo governo; (iv) e o aumento da governabilidade (capacidade política) do governo
de intermediar interesses, garantir legitimidade e governar. (PEREIRA, 1998)
Na discussão do tamanho do Estado incluem-se as perspectivas de
privatização e terceirização. No que tange à desregulação, discute-se o maior ou
menor grau de intervenção do Estado no funcionamento do mercado. Por sua vez,
no aumento da governança, tem-se a necessidade de superação da crise fiscal e da
forma burocrática de administrar o Estado. Por fim, no aumento da governabilidade,
estão envolvidas a legitimidade do governo perante a sociedade e a adequação das
instituições políticas para a intermediação dos interesses. (PEREIRA, 1998)
Com o avanço do Estado do Bem Estar Social, com o aumento da
arrecadação e da prestação de serviços pelos Estados, estes se mostram
ineficientes e incapazes de atender com qualidade as demandas dos cidadãosclientes. Destaca-se ainda a crise fiscal, por motivos diversos como captura por
interesses privados, ineficiência da administração e desequilíbrio entre demandas da
população e a capacidade de atendê-las. (PEREIRA, 1998)
4.2 A reforma gerencial no Brasil e em Minas Gerais
No Brasil, a reforma gerencial tem início no ano de 1995, com a criação
do Ministério da Administração e da Reforma do Estado (MARE) e a aprovação do
Plano Diretor de Reforma do Estado no ano de 1995. Ele introduz os conceitos da
chamada nova gestão pública, a qual possui as seguintes características, segundo
Pereira (1998):
6
i)
Orientação da ação do Estado para o cidadão-usuário;
ii)
Ênfase no controle dos resultados por meio dos contratos de gestão;
iii)
Fortalecimento e aumento da autonomia da burocracia estatal,
organizada em carreiras, e valorização do trabalho técnico e político
de participar da formulação de políticas públicas;
iv)
Separação entre as secretaria formuladoras de políticas públicas e
as executoras;
v)
Distinção de unidades descentralizadas: agências executivas
(realizam atividades exclusivas de Estado) e organizações sociais
(que realizam serviços sociais e científicos de caráter competitivo);
vi)
Transferência para o setor público não-estatal dos serviços sociais e
científicos competitivos;
vii)
Adoção dos mecanismos de controle social direto, contrato de
gestão (com indicadores de desempenho claramente definidos e
resultados
medidos)
e
formação
de
quase-mercados
(com
competição administrada);
viii) Terceirização das atividades auxiliares ou de apoio.
Em Minas Gerais, desde o ano de 2003, o Estado fortalece o processo de
gestão para resultados, aprimorando o processo de planejamento estratégico e de
contratualização para resultados, em um processo conhecimento como Choque de
Gestão.
Em um primeiro momento, elucida Lemos (2009), foram adotadas
medidas voltadas para a melhoria da eficiência dos gastos e redução de custos, num
contexto de elevado déficit – reforma de primeira geração.
Em um segundo momento, foi dada ênfase nas “mudanças na forma de
fazer o planejamento governamental, no funcionamento do aparato governamental e
de seus respectivos arranjos institucionais e na gestão dos recursos, em especial na
gestão das pessoas”, segundo Lemos (2009, p. 47). Nesse sentido, destaca Lemos
(2009, p.48), houve, dentre outra ações:
7
i)
a revitalização dos dois instrumentos formais de planejamento:
PMDI – Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, que, a partir de
estudo de cenários exploratórios, propôs objetivos prioritários de
governo e o PPAG – Plano Plurianual de Ação Governamental, o qual
estabelceu os programas de governo e a carteira de projetos
estruturadores, os quais constituem ações com maior potencial de
modificação da realidade.
ii) a concepção de um novo arranjo institucional com respectivo
modelo de gestão orientado a resultados, com base na avaliação
de desempenho institucional por meio da celebração de acordo de
resultados (instrumento de pactuação de resultados, entre dirigentes
de órgãos e entidades do Poder Executivo e as autoridades que sobre
eles tenham poder hierárquico ou de supervisão).
Em uma terceira onda, com a revisão do PMDI para o período de 20112030, tem-se a Gestão para Cidadania, estimulada por meio de ações que visam
ampliar
a
participação
da
sociedade
civil
organizada
na
priorização
e
acompanhamento da implementação da estratégia governamental.
4.3 A reforma gerencial e a importância da contratualização
A cooperação entre os níveis de governo tem como objetivo principal
integrar as redes.
Para garantir essa cooperação, a figura dos contratos é fundamental para
delimitar competências e inter-relações entre os entes. Nessa perspectiva as partes
acordam obrigações, sendo fundamental para criar incentivos/estímulos para que os
objetivos compartilhados sejam atingidos, garantindo:
 Divisão de responsabilidades;
 Permite o monitoramento do desempenho;
 Retroalimenta o processo de planejamento, possibilitando geração de
cultura de aprendizado.
Nesse sentido, os contratos de gestão assumiram importância serviço de
saúde, em função da natureza compartilhada do SUS, em busca de estabelecer uma
relação clara e objetiva, definindo, a partir de um processo de negociação, as metas
e os resultados a serem alcançados, objetivando melhor resposta às necessidades
de saúde da população.
8
4.4 A Governança no contexto da reforma gerencial
Vinculada ao contexto da gestão para resultados, está a vertente da
governança, já abordada pontualmente em tópicos anteriores. A importância da
mesma ocorre em virtude da impossibilidade de se desvincular a participação da
sociedade das questões políticas, tendo em vista a necessidade de se trabalhar em
rede em função da necessidade de se agregar a colaboração de diversos
departamentos e órgãos em prol de melhores resultados. Dessa forma, ressalta-se
que a legitimidade dos serviços públicos prestados está diretamente vinculado a
interação entre os diversos níveis de governo, destes com as organizações
empresariais e sociedade civil. (LEMOS, 2009).
Nessa mesma diretriz, a governança pode ser caracterizada como o
exercício da autoridade política, econômica e administrativa para gerir os negócios
do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relações e
instituições através das quais os cidadãos e os grupos sociais articulam seus
interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas diferenças
(RONDINELLI, 2006 apud MENDES, 2011).
A governança é aspecto inerente à organização do sistema de saúde,
tendo em vista que é um dos componentes das Redes de Atenção à Saúde (RAAs).
Configurando-se como arranjo que possibilita a organização e gestão de todos os
componentes da rede, a governança permite a criação de missão e visão nas
organizações, definição de objetivos e metas a serem cumpridas, articulando as
políticas em prol do desenvolvimento de maior capacidade de gestão, permitindo
maior planejamento, monitoramento e avaliação. A governança das RAAs é
composta por três dimensões:
GOVERNANÇA
DESENHO
INSTITUCIONAL
SISTEMA
GERENCIAL
SISTEMA DE
FINANCIAMENTO
O sistema gerencial é composto por cinco elementos principais:
territorialização, planejamento estratégico, contratualização, monitoramento e
avaliação, acreditação, os quais estão diretamente vinculados aos aspectos do
Decreto 7508, conforme será visto mais detalhadamente no tópico seguinte.
9
4.5 O Decreto Federal n. 7508/2011
A partir do ano de 2006, o Ministério da Saúde, por meio do Pacto pela
Saúde, inicia também o fortalecimento do processo de gestão para resultados por
meio do Pacto pela Vida, constituído por um conjunto de compromissos sanitários,
expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da
situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal,
estaduais e municipais.
O Decreto n. 7.508/2011 afirma a relevância da gestão para resultados e
da contratualização, sob a perspectiva de uma contratação unificada – em redes, de
forma a alinhar os incentivos entre todos os atores do SUS para alcançar os
objetivos estratégicos. O novo modelo de contratualização enfatiza o papel do
planejamento feito a partir das necessidades de saúde da população com o
estabelecimento de parâmetros construídos a partir da demanda e não da oferta.
Para tanto, estão sendo elaborados os Mapas da Saúde e serão construídas as
Programações Gerais de Ações e Serviços de Saúde. Este trabalho apresenta os
passos concluídos e o planejamento do Grupo Condutor para a efetivação do novo
modelo de contratualização no Estado.
Conforme
abordado
no
modelo
de
governança
apresentado
anteriormente, os elementos do sistema gerencial guardam grande correlação com
os aspectos essenciais do Decreto.
O primeiro aspecto diz respeito à territorialização, que se expressa nos
Planos Diretores de Regionalização. Os territórios são espaços de responsabilização
sanitária por uma população, devendo haver clara definição dos serviços dos
serviços ofertados. Nesse sentido, o decreto institui o conceito de regiões de saúde,
pelos Estados em articulação com os municípios, as quais devem disponibilizar
serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção
ambulatorial/hospitalar e vigilância em saúde.
10
O segundo aspecto é do planejamento estratégico, tendo em vista a
necessidade de convergência dos diversos atores em prol de objetivo comum. Deve
o planejamento ser pautado a partir das necessidades de saúde da população,
considerando as peculiaridades de cada região, além da necessidade de integração
dos instrumentos de planejamento. Por consequencia do decreto, o processo de
planejamento é definido de maneira ascendente e integrada, do nível local ao
federal,
buscando
compatibilização
das
necessidades
de
saúde
com
a
disponibilidade financeira. O decreto é um instrumento que visa superar a
fragmentação dos sistema de planejamento, contando com a introdução de
inovações como o Mapa da Saúde, a Programação Geral de Ações e Serviços de
Saúde, Rename e Renases, abordados mais adiante.
O Monitoramento e avaliação são o terceiro elemento da governança a
ser analisado. Visando maior articulação entre os atores e as bases de suporte
decisório, o processo de monitoramento e avaliação implica no julgamento de valor
para racionalização da decisão, o que necessita de informação gerencial eficaz.
Vinculado ao decreto, visualiza-se a instituição das Comissões Intergestores com
objetivo de pactuar a organização e funcionamento das ações e serviços de saúde
integrados em redes de atenção à saúde. Tais comissões são incumbidas de
fornecer o suporte às decisões, pactuando aspectos operacionais, financeiros e
administrativos da gestão compartilhada do SUS, as diretrizes norteadoras ao
funcionamento das regiões de saúde, bem como as responsabilidades dos entes
No que se refere a contratualização, o Decreto estabeleceu o Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), um “acordo de colaboração entre
os entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde”
(BRASIL, 2011a, p. 3).
Conforme Santos e Andrade (2011, p. 1.678), um contrato administrativo
plurilateral ou organizacional, como o COAP, constitui um acordo de vontades de
que participa uma ou mais pessoas administrativa, em que os contratantes se
obrigam reciprocamente a promover determinado tipo de conduta, visando à
obtenção de um resultado de interesse conjunto.
Finalmente, embora este não seja diretamente abordado no Decreto, há o
importante elemento da acreditação que funciona como aparato certificador de
qualidade.
11
Assim, percebe-se que a União, como esfera competente para
estabelecer as normas gerais de organização do SUS tem buscado entender e
construir um mecanismo efetivo de governança do sistema. Contudo, mesmo com o
advento do Pacto pela Saúde entende-se que este não foi suficiente para
estabelecer uma responsabilização efetiva dos entes federados no serviço público
de saúde, tendo sido publicado em 28 de junho de 2011, o Decreto Federal n. 7508.
Este Decreto visa à consolidação do modelo de atenção regional, por meio da
organização de municípios vizinhos para ofertar atendimento de saúde às suas
populações e a responsabilização dos entes federados, por meio da instituição/
implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP).
Terá o COAP a função de delimitar as responsabilidades individuais e
solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os
indicadores e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os
recursos financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização
da sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das
ações e serviços de saúde. Configura-se o COAP, desta forma, como instrumento
de gestão compartilhada, que permite a uma região de saúde constituir-se de
unicidade conceitual, capaz de desenvolver diretrizes, metas e indicadores,
claramente explicitados por meio das pactuações, permitindo então o cumprimento
dentro dos prazos estabelecidos.
O
Decreto
estabelece/aprimora
instrumentos
e
processos
de
governança/planejamento, para que se consolide de forma regionalizada e
ascendente, o que propiciará, assim, suporte para o delineamento dos COAPs, são
estes processos e respectivos impactos:
ÂMBITO
Organização
do SUS
Redes
de
Atenção
à
Saúde
DISPOSIÇÃO DO DECRETO
Estabelece as Regiões de Saúde
IMPACTO
Rediscussão
do
processo
regionalização.
É atribuída aos entes federados a definição
de alguns elementos das Redes de
Atenção à Saúde.
Desenvolvimento do processo de
pactuação entre União, estados e
municípios, compreendendo: limites
geográficos; população usuária das
ações e serviços; rol de ações e
serviços que serão ofertados e
respectivas
responsabilidades,
critérios de acessibilidade e escala
para conformação dos serviços
de
12
Portas
entrada
de
Planejamento
Assistência
saúde
à
Assistência
farmacêutica
Organização
das relações
interfederativa
s
O acesso ao SUS terá como portas de
entrada a atenção primária, atenção de
urgência
e
emergência,
atenção
psicossocial e os serviços especiais de
acesso aberto (atendimento diferenciado
por motivo de agravo e de situação laboral),
sendo a atenção primária a porta de
entrada prioritária. Os entes federativos
poderão
pactuar
nas
comissões
intergestoras das novas portas de entrada.
É conceituado como ascendente e
integrado, tratando das necessidades
políticas e disponibilidade de recursos. O
qual é disposto como obrigatório para os
entes federativos e será indutor para a
iniciativa privada.
Apresenta como novidade o Mapa de
Saúde
ferramenta
que
em
desenvolvimento pelo Ministério da Saúde
para
identificar
e
programar,
geograficamente, recursos e processos de
saúde.
É criada uma Relação Nacional de Ações e
Serviços
de
Saúde
(Renases)
compreende todas as ações e serviços que
o SUS oferece aos seus usuários. Visa
promover o atendimento da integralidade
da assistência à saúde.
Os entes federativos devem pactuar nas
comissões
intergestoras
suas
responsabilidades em relação ao rol de
ações e serviços constantes na Renases,
inclusive sobre o financiamento.
É consolidada por meio da Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename), que padroniza os medicamentos
indicados à atenção básica em saúde e
programas estratégicos do SUS.
Estados e municípios poderão adotar
relações complementares à Rename,
pactuadas nas respectivas comissões
intergestoras,
assegurando
o
seu
financiamento.
Reconhecimento
das
Comissões
Intergestoras
Tripartite
(no
âmbito
nacional), Bipartite (âmbito estadual) e
Regional (Regiões de Saúde), nas quais se
discute e se decide de maneira consensual
toda a gestão da saúde, de modo
compartilhado.
Desenvolvimento do processo de
pactuação das novas portas de
entrada.
Necessidade de adequação do
processo
de
planejamento
e
integração deste instrumento ao
processo de planejamento regional,
agravado pelo histórico de um
planejamento deficiente.
Desenvolvimento do processo de
pactuação, pelo entes federativos,
nas comissões intergestoras as
respectivas
responsabilidades,
inclusive sobre o financiamento.
Observação: a primeira Renases
será a somatória de todas as ações
e serviços de saúde ofertados pelo
SUS, devendo ser revisada a cada
dois anos.
Desenvolvimento do processo de
pactuação
nas
respectivas
comissões intergestoras.
Delimitação das competências da
Comissão Intergestores Bipartite e
Regional, com orientação e fomento
à estruturação das Comissões
Intergestoras Regionais.
13
4.6 O Decreto Federal n. 7508/2011 e as inovações no Governo de Minas Gerais
Como mencionado anteriormente, foi estabelecido um Grupo Condutor,
formado por especialistas da Secretaria de Estado de Saúde e do Conselho de
Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais (COSEMS-MG), por meio da
Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.080, de 20 de março de 2012. Em 2013, o Ministério
da Saúde passa a estar presente nas reuniões deste Grupo.
Este Grupo, desde então, tem sido responsável pela definição dos passos
necessários para a implantação do Decreto em tela. Para tanto, foi estabelecido, por
meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1.220, de 21 de agosto de 2012, diretrizes
gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública
de Saúde em Minas Gerais. Nesse sentido, foi prevista e realizada uma agenda de
discussões: i) em nível estadual, ii) com representações regionais (nas regiões
ampliadas) no ano de 2012. Foi estabelecido que a operacionalização deve ocorrer
no ano de 2013.
PERÍODO
11 e 12/julho/2012
17/julho/2012
22 e
23/agosto/2012
13/novembro/2012
26 a 30/
novembro/2013
ASSUNTO
Discussão de estratégias para
avançar no alinhamento EstadosMunicípios.
Alinhamento com a equipe do
Ministério da Saúde.
Discussão sobre o apoio
institucional e as figuras dos
apoiadores do Ministério da Saúde
e do COSEMS.
Esclarecimento de dúvidas sobre o
Decreto 7508/2011 e preparação
para a discussão do Decreto nas
últimas Comissões Intergestores
Regionais do ano de 2012.
Discussões regionais no âmbito
das Regiões Ampliadas de Saúde
envolvendo diversos atores
PARTICIPANTES
Dirigentes da SES e do COSEMS-MG
e representantes regionais
Dirigentes da SES e do Ministério da
Saúde.
Dirigentes da SES e do COSEMS-MG,
representantes regionais e
representantes do Ministério da
Saúde.
Dirigentes da SES e do COSEMS-MG,
representantes regionais.
Representantes da SES, prefeitos,
secretários, Ministério Público,
Tribunal de Justiça e Conselhos de
Saúde
O trabalho do Grupo produziu a confirmação das regiões de saúde,
atendendo ao disposto no Decreto, por meio da Deliberação CIB-SUS/MG nº 1219,
de 21 de agosto de 2012, a qual ratificou a conformação da regionalização do
estado em 77 regiões de saúde e 13 regiões ampliadas.
14
Além disso, encontra-se em fase final a instalação e construção dos
regimentos
das
Comissões
Intergestoras
Regionais
(CIRs)
e
Comissões
Intergestoras Regionais Ampliadas (CIRAs)
Em prol da consolidação do processo de governança, a SES/MG
desenvolveu duas atividades: a elaboração de material instrucional sobre o processo
de planejamento integrado e os instrumentos de planejamento do SUS, e a
realização de reuniões regionais para a recepção dos novos prefeitos e do 3º
Encontro Estadual de Saúde, o qual representou um momento de apresentação das
políticas de saúde a Prefeitos, Secretários Municipais de Saúde e técnicos
municipais de saúde, todos com desfecho em fevereiro de 2013. O objetivo é munir
os gestores e técnicos regionais de informações suficientes para serem parceiros no
processo de construção das novas diretrizes abordadas pelo Decreto e pelos
princípios da gestão por resultados.
A SES/MG estabelece ainda um processo de articulação com outros
atores (Conselho de Saúde, Ministério Público, Tribunal de Contas, entre outros)
para a divulgação e alinhamento de conceitos referentes ao Decreto e definição de
mecanismos de responsabilização em decorrência dos COAPs.
Para este ano, o Grupo Condutor ainda dispõe como agenda:
PERÍODO
Fevereiro/2013
Março/2013
Março a
Junho/2013
Março a
Junho/2013
2º
semestre/2013
ATIVIDADE
Discussão sobre a RENAME, RENASES e o processo de
elaboração da PGASS
Definições metodológicas e conceituais para o uso da
ferramenta “Mapa de Saúde”
Coordenação de oficinas regionais para elaboração dos
diagnósticos de saúde (através do Mapra) e da PGASS
Realização de capacitação através do Canal Minas Saúde para
todos os municípios do Estado, visando a elaboração dos
instrumentos de planejamento do SUS
Início das assinaturas dos COAPs.
Na verdade, este conjunto de agendas proposto, representa um grande
passo para propiciar a construção do COAP, dentro da lógica estabelecida pelo
Sistema Gerencial.
15
Neste sentido, é ponto de partida para este processo – após a definição
das regiões de saúde – a construção de um planejamento ascendente e
participativo, com base regional. Atualmente, temos em Minas Gerais 853
municípios, sendo que a ampla maioria deles possui menos de 10.000 habitantes.
Nº de municípios por faixa populacional - CENSO 2010
Faixa populacional
Nº de municípios
%
Até 5000 habitantes
240
28,14
Entre 5.000 e 10.000 habitantes
251
29,43
Entre 10.000 e 20.000 habitantes
184
21,57
Entre 20.000 e 30.000 habitantes
68
7,97
Entre 30.000 e 50.000 habitantes
44
5,16
Entre 50.000 e 100.000 habitantes
37
4,34
Acima de 100.000 habitantes
29
3,40
853
100
Total
Fonte: IBGE
É sempre importante destacar que, no que se refere aos serviços de
saúde, para que se mantenha um adequado padrão de qualidade, é sempre
importante preservar conceitos como de economia de escala1 e escopo2.
Deste modo, foram definidas no Estado 77 regiões de saúde e 13 regiões
ampliadas. É nestas regiões que serão firmados os Contratos Organizativos,
buscando-se garantir que cada região seja o mais resolutiva quanto possível em
relação aos serviços de atenção secundária e que o acesso aos serviços de atenção
terciária seja garantido dentro de uma região ampliada.
Assim, para que a oferta destes serviços esteja dimensionada e seja
adequada a população, o processo de planejamento deverá ser feito com base em
parâmetros que mensurem as necessidades da população.
1
Economias de escala referem-se a uma situação em que os custos médios de longo prazo caem
com o crescimento do volume de atividades produzidas. As economias de escala devem se dar num
processo produtivo em que os custos fixos são altos em relação aos custos de produção variáveis.
2
As economias de escopo ocorrem quando a variedade dos serviços ofertados por uma mesma
unidade produtiva aumenta. Por exemplo, ocorre uma economia de escopo quando em um
determinado hospital, em função da coexistência de diversas especialidades, evita-se a duplicação de
um determinado equipamento ou de um determinado profissional.
16
Este processo de planejamento está ancorado em um sistema gerencial,
que deve partir de um planejamento estratégico, com a definição clara de uma visão
de futuro a ser alcançada. O desdobramento deste planejamento estratégico, deverá
se consolidar em um processo de planejamento tático-operacional para todos os
atores (Estado, municípios, entre outros) em uma região de saúde e este, por sua
vez, poderá ser materializado em um contrato ou acordo entre as partes.
Figura 1 – Quadro-resumo do alinhamento entre o mapa estratégico e o processo de contratualização.
Fonte: Gabinete do Secretário Adjunto da SES/MG. 2013.
O processo de planejamento deve ser construído mediante um bom
diagnóstico da situação de saúde da população. Este diagnóstico deverá possibilitar
a identificação das necessidades, possibilitando a priorização.
Na medida em que as necessidades são identificadas e as prioridades
definidas, espera-se estabelecer parâmetros que possibilitem a construção do
planejamento tático-operacional. A idéia proposta é que a antiga Programação
Pactuada Integrada – PPI, geralmente ancorada na oferta, seja revista e ampliada.
Conforme Mendes (2011):
17
A contrastação entre a carteira de serviços contida no perfil de oferta ideal,
com suas respectivas quantidades e qualidades de oferta definidas segundo
a programação, realizada com parâmetros epidemiológicos, com os
serviços efetivamente prestados pelas RASs, em quantidade e qualidade,
integrantes do perfil de oferta real, permite determinar os déficits da atenção
à saúde. Esses déficits da atenção à saúde devem ser estabelecidos: para
a APS, para cada município; para a atenção secundária à saúde (média
complexidade) por microrregião; e para a atenção terciária à saúde (alta
complexidade) por macrorregião.
A nova Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde – PGASS
deverá quantificar as relações de serviços de saúde e medicamentos existentes,
respectivamente RENASES e RENAME.
A RENASES – Relação Nacional de Serviços de Saúde apresenta o rol
de serviços a serem ofertados em uma região. Estes serviços são expressos de
forma mais ampla e menos detalhada do que os que constavam na lista de
procedimentos do SUS.
Uma das conseqüências deste novo formato é uma provável mudança no
modelo de remuneração. Espera-se, com o tempo, que a lógica de remuneração por
procedimentos que induz a oferta de procedimentos que são melhor remunerados,
seja superada por uma lógica de remuneração global, conforme as linhas de cuidado
estabelecidas.
A RENAME – Relação Nacional de Medicamentos, já existente antes da
publicação do Decreto 7508/2011, aponta o conjunto de fármacos a serem ofertados
pelo SUS.
18
Convém ressaltar que ambas as relações tem seu processo de
atualização ou customização no âmbito estadual e municipal condicionadas pelas
regras de incorporação tecnológica definidas pela Lei 12401/2011.
A construção deste processo de planejamento ascendente e feito a partir
de parâmetros de necessidade no Estado de Minas Gerais poderá resgatar parte do
que foi construído com o Plano Diretor de Atenção Primária, realizado em meados
de 2009. Neste processo, os técnicos dos municípios construíam uma planilha de
programação de serviços de saúde feito a partir da atenção primária.
O maior desafio a ser enfrentado para a realização deste processo é a
identificação de parâmetros de necessidade, uma vez que estes são escassos no
âmbito do SUS.
Cabe ressaltar que nos COAPs já assinados no Brasil a Programação
Geral de Ações e Serviços de Saúde tem sido tão somente uma repetição da
Programação Pactuada Integrada, o que faz com que boa parte dos avanços
pretendidos com o Decreto 7508 não sejam alcançados.
5 CONCLUSÕES
Conforme descrito neste artigo, os passos apontados pelo Decreto
7508/2011 representam avanços conceituais importantes no que tange a gestão do
SUS. Minas Gerais, ao longo da última década, consolidou uma posição de
vanguarda na gestão pública, destacando-se por avanços como o Choque de
Gestão e suas posteriores gerações: o Estado para Resultados e a Gestão para
Cidadania.
Todas estas fases impactaram fortemente a área da saúde, de maneira
que algumas realizações concretas foram estabelecidas, como a existência de um
bom sistema de planejamento estratégico, a consolidação de uma cultura de
monitoramento e avaliação e a criação de mecanismos de incentivo com a
vinculação de pagamentos ao desempenho ou performance.
Os caminhos percorridos, contudo, não escondem a necessidade de que
novos trilhos sejam permanentemente estabelecidos, sendo neste caso uma
oportunidade de avanços os dispositivos apontados no Decreto.
19
Assim,
espera-se
que
estes
avanços
sejam
permanentemente
estabelecidos no momento em que cada “degrau” proposto pelo Decreto seja
percorrido e que os COAPs sejam assinados no Estado de Minas Gerais.
REDES DE ATENÇAÕ À SAÚDE
PLANEJAMENTO EM SAÚDE
INTEGRADO E ASCENDENTE
COAP
Mapa da
Saúde
RENAME
RENASES /
PGASS
Governança
(CIR)
Região de
Saúde
6 REFERÊNCIAS
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes e dá outras providências.
BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de
19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de
Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências.
CIB/MG. Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de
Minas Gerais. Deliberação CIB – SUS/MG nº 095 /2004. Cria, no âmbito da
Comissão Intergestores Bipartite do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas
Gerais - CIB/SUS-MG, as Comissões Intergestores Bipartites Macrorregionais e
Microrregionais e dá outras providências. 17 mai. 2004.
______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 978, de 16 de novembro de 2011. Conforma
os 853 municípios em 77 micro e 13 macrorregiões.
______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.080 /2012. Aprova as normas gerais do
funcionamento do Grupo Condutor do processo de implantação do Decreto
7.508/2011. 20 mar. 2012a.
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CIB/MG. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.219 /2012. Institui as Regiões de Saúde
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para o Estado de Minas Gerais, e dá
outras providências. 21 ago. 2012b.
______. Deliberação CIB – SUS/MG nº 1.220 /2012. Dispõe sobre as diretrizes
gerais para o processo de implantação dos Contratos Organizativos da Ação Pública
de Saúde em Minas Gerais. 21 ago. 2012c.
CIT. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução nº 001/2010. Dispõe sobre as
regiões de saúde.
______. Resolução nº 001/2011. Dispõe sobre a RENAME.
______. Resolução nº 002/2011. Dispõe sobre a RENASES.
______. Resolução nº 003/2011. Dispõe sobre o COAPS – Contrato Organizativo de
Ações Públicas de Saúde.
Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília:
CONASS, 2006.
COSTA, Maria Izabel Sanches; LAPENTA, Antonio. Avanços e desafios na
municipalização do Sistema Único de Saúde no Brasil. XVII Congresso Internacional
del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Cartagena,
Colombia, 30 out. – 2 nov. 2012, 15p.
LEMOS, Carolina Siqueira. Gestão pública orientada para resultados: avaliando o
caso de Minas Gerais. Dissertação apresentada à Escola Brasileira de
Administração Pública. 2009.
MENDES, E. V. As Redes de atenção à saúde. Brasília. OPAS, 2011.
MINISTÉRIO DA ADMINISTRAÇÃO FEDERAL E REFORMA DO ESTADO – Plano
Diretor de Reforma do Aparelho do Estado. Brasil: Presidência da República, 1995.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS).
SANTOS, Lenir; ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. Redes interfederativas de
saúde: um desafio para o SUS nos seus vinte anos. Ciência & Saúde Coletiva, 16
(3): 1671-1680, 2011.
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AUTORIA
Francisco Antônio Tavares Junior – Secretário de Estado Adjunto de Saúde. Secretaria de Estado
de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Marta de Sousa Lima– Chefe de Gabinete. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Lizziane d’Ávila Pereira – Diretora de Políticas de Atenção Primária à Saúde. Secretaria de Estado
de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Mariana Cristina Pereira Santos – Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Bruna de Castro Salviano Nicolato – Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]