Sete passos para a segurança do paciente

Juramento de Hipócrates
“Aplicarei os regimes para o bem do
doente segundo o meu poder e
entendimento, nunca para causar
dano ou mal a alguém. A ninguém
darei por comprazer, nem remédio
mortal nem um conselho que
induza a perda.”
Definições
ERRO
• Falha em executar um plano de ação como
pretendido ou aplicação de um plano
incorreto.
• Erros são, por definição, não intencionais.
• É intencional, embora raramente
maliciosa, e pode ser:
1.
2.
3.
Rotineira
Excepcional
Criminal
VIOLAÇÃO
Definições
• Evento/circunstância que pode resultar,
ou resulta, em dano ao paciente.
• Incidentes podem ser oriundos de atos
não intencionais ou intencionais.
INCIDENTE
NEAR MISS: Não atinge o paciente/doente.
INCIDENTE SEM DANO: Atinge o paciente sem causar dano.
INCIDENTE COM DANO: Resulta em dano ao paciente.
Definições
SEGURANÇA DO
PACIENTE
INCIDENTE
Redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao
cuidado de saúde.
COM DANO
Fatores contribuintes do
incidente
Desempenham papel na origem, no desenvolvimento ou no
aumento do risco de incidente.
↝Fatores associados aos profissionais
⋆ Comportamento
⋆ Comunicação
⋆ Desempenho
↝Fatores associados ao sistema
⋆ Sobrecarga e trabalho
⋆ Ambiente
↝Paciente/doente
⋆ Aderência ao tratamento
7 passos
1. Construir a cultura de segurança
2. Liderar e dar apoio à equipe
3. Integrar as atividade de gestão de risco
4. Incentivar notificação
5. Envolver os pacientes e o público
6. Aprender e compartilhar
7. Implementar soluções para prevenir os danos
Passo 1: Construir a cultura de
segurança
↝ Organizações que
executam ações de risco
(const. civil, ind. química)
⇓ Eventos Adversos apesar
de operarem sistemas
complexos.
Definição:
↝ É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de
comportamento individuais e de grupo, o qual determina o
compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma
organização saudável e segura.
Passo 1:
Princípios
↝ Consciência de que algo pode dar errado
⋆
⋆
⋆
⋆
Identificar os riscos
Reconhecer os erros
Aprender com os erros
Ações para correção
↝ Ser “aberta” e justa
⋆ Compartilhar informações abertamente
⋆ Tratamento justo com a equipe
↝ As causas de um incidente não podem ser relacionadas
apenas às ações do profissional envolvido
⋆ Avaliação de: organização, circunstâncias, processos, etc.
ST, 12 anos, apresentava vômitos
- Administração de vaselina IV por engano
- Óbito
- Soro e vaselina eram armazenadas em garrafas de vidro
transparente iguais, com tampas azuis. A única diferença era
a identificação do rótulo, feita por uma etiqueta.
- Frasco com vaselina estava em um armário onde eram
armazenados apenas os frascos de soro.
- Soro produzido na instituição.
Onde começa o problema???
Passo 1:
Abordagem
“The best people can make de worst mistakes”
Reason J (ed) (1990). Human Error: Cambridge University Press
↝ Abordagem do sistema (systems approach):
⋆ Não culpar o indivíduo, avaliar o sistema em que ele está inserido
⋆ Objetivos:
1. Prevenção
2. Identificação: antes da ocorrência
3. Mitigação: atenuar prejuízo (interceptar)
⋆ Abordar a ação individual dentro do sistema: identificar falhas
Passo 1:
Abordagem
Como o indivíduo pode ajudar?
↝ Modelo dos 3 segmentos (“three buckets model”)
1. Próprio (self): como está hoje. Preocupado? Cansado? Fatores
emocionais envolvidos?
2. Contexto: ambiente de trabalho. Distrações? Mudanças? Várias
competências? Interações hierárquicas?
3. Tarefas: atividades do dia. Qual a experiência? Recursos e
equipamentos disponíveis? Conhecimento? Questões envolvendo
pacientes: complexidade, vulnerabilidade, infecções?
⋆ Pontuar de 1 a 3 em cada item.
⋆ Avaliar o potencial de risco
Reason J (2004). Learning from industry: a systems approach. Presentation at the National Patient Safaty
Agency Conference; Patient Safaty 2004
Passo 1:
Ser “aberta” e justa
Abordagem: pessoas, processos e equipamentos falham!
Significa:
↝ Visão aberta sobre incidentes ocorridos
↝ Possibilidade de conversar com colegas e superiores
↝ Assumir responsabilidade sobre as ações
↝ Discutir abertamente com pacientes e cuidadores
↝ Tratamento justo e apoio em caso de incidentes
Passo 1:
Ser “aberta” e justa
Mito: coisa só possível
por hipótese; quimera.
↝ Perfeição: se tentarem o
suficiente, não cometerão
erros.
↝ Punição: se punirmos quem
comete erros, eles deixarão
de acontecer.
Passo 1:
Importância
↝ Análise aberta e equilibrada ⇒ impacto positivo na atuação
da equipe
⋆ Lembrar: não existe perfeição
⋆ Aprender para aprimorar
↝ Redução da recorrência e da gravidade dos incidentes
↝ Redução de prejuízo físico e psicológico para os pacientes
↝ Redução da carga psicológica sobre a equipe: angústia, culpa,
vergonha, perda de confiança e perda da moral
↝ Redução de custos
Passo 1: Construir a cultura de
segurança
Minha cultura de
segurança é forte?
Como melhorar?
Passo 2: Liderar e dar apoio à
equipe
Passo 2:
Princípios
↝ Motivação e comprometimento em todas as lideranças
(hierarquia)
⋆ Conversar sobre segurança
⋆ Treinamento, educação continuada
↝ Visibilidade das ações dos líderes na melhoria da segurança
do paciente.
Boa liderança pode ajudar a clarear e
fortalecer o foco na segurança do paciente.
Passo 2:
Importância
↝ Ouvir e auxiliar a equipe facilita a mudança de atitude
⋆ Demonstrar a importância da segurança
⋆ Ser exemplo
↝ Feedback
↝ Equipe motivada busca
qualidade
Passo 2: Liderar e dar apoio à
equipe
Enquanto chefe,
consigo demonstrar
liderança clara e visível
voltada para segurança
do paciente?
Passo 3: Integrar as atividade
de gestão de risco
Gestão de risco é fundamental para atendimento
com qualidade!
Risco é inerente a todos os aspectos do cuidado:
↝ Tratamentos e cuidados dispensados
↝ Definição de prioridades
↝ Desenvolvimento de projetos e serviços
↝ Compra de medicamentos e insumos
↝ Seguimento dos pacientes
Passo 3:
Princípios
↝ Aprendizado em uma área de risco pode ser rapidamente
disseminada para outras áreas.
↝ Integração e gerenciamento de todos os riscos auxilia no
cumprimento de metas e na conquista de acreditação.
Integrar a gestão de risco não influencia somente a
redução ou atenuação de riscos, mas apoia e promove a
inovação, sendo que os maiores retornos podem ser
obtidos com​​ resultados, custos e danos aceitáveis
Passo 3:
Na prática
↝ Assegurar gestão de risco em todos os aspectos
⋆ Segurança, saúde, reclamações e litígios (pacientes e funcionários)
⋆ Riscos financeiros e ambientais
⋆ Controle de infecção
↝ Equilibrar inovação com riscos e benefícios
⋆ Reformas
⋆ Administração clínica
↝ Reunir todas as informações relacionadas a risco e segurança
⋆ Prontuários
⋆ Relatórios
⋆ Reuniões multidisciplinares
Passo 3:
Na prática
↝ Análise, investigação, administração e treinamento:
⋆ Reuniões
⋆ Educação continuada
⋆ Disseminação de boas práticas
↝ Desenvolver planos estratégicos
⋆ Avaliação estatística
⋆ Estratégias simples e consistentes
Passo 3:
Importância
↝ Aprimorar as informações sobre riscos para que a natureza e
a extensão dos mesmo seja conhecida.
↝ Disseminar o aprendizado nas diferentes áreas.
↝ Prover abordagem consistente de identificação, análise e
investigação dos riscos.
↝ Conquista de acreditação
↝ Aumento da confiança interna e externa
Passo 3: Integrar as atividade
de gestão de risco
Passo 4: Incentivar notificação
Única forma de quantificar os incidentes e
verificar padrões de ocorrência.
Criação de um banco de dados nacional
Começar na instituição:
↝ Relatar todos os incidentes
↝ Avaliar estatisticamente
↝ Criar estratégias
↝ Divulgar e capacitar
↝ Avaliar resultados
↝ Compartilhar dados em um banco de dados nacional
Passo 4:
Princípios
↝ Divulgar os dados nacionalmente cria oportunidade de
aprendizado e reduz o risco de ocorrência de eventos em
outros locais.
↝ Garantir o sigilo, não divulgando nomes de profissionais e
pacientes envolvidos, ou qualquer outro dado, sem prejuízo
para o aprendizado.
↝ Identificar padrões para determinar ocorrência e gravidade
dos problemas ressaltados.
Passo 4:
Na Inglaterra
↝ Formulário eletrônico de fácil preenchimento.
↝ Omissão de dados pessoais
↝ Compartilhado internamente e nacionalmente
↝ Divulgação:
⋆ Incidentes com dano
⋆ Near miss e incidentes sem dano
Passo 4:
Componentes
↝ Falhas ativas
⋆
⋆
⋆
⋆
⋆
Ações ou omissões consideradas inseguras
Erros de medicação
Erros de diagnóstico
Falhas de equipamento
Falhas de comunicação
↝ Condições latentes do sistema
⋆
⋆
⋆
⋆
Planejamento
Estrutura
Políticas internas
Comunicação
↝ Violações
Passo 4:
Barreiras para notificação
↝ Sensação de fracasso
↝ Medo da culpa
↝ Utilização errada das informações
↝ Medo de processos legais
↝ Desconhecimento dos benefícios da
notificação
↝ Falta de recursos
↝ “Não é meu trabalho”
↝ Dificuldade para notificar
Passo 4:
Importância
↝ Ajudar a criar uma visão nacional sobre segurança do
paciente em serviços de saúde.
↝ Dar maior validade às notificações locais, e garantir que os
incidentes terão a atenção necessária.
↝ Ampliar o conhecimento sobre incidentes, e ajudar a
desenvolver iniciativas nacionais para redução das
ocorrências.
↝ Aumentar o conhecimento sobre segurança do paciente e,
consequentemente a confiança do público.
Passo 4: Incentivar notificação
Passo 5: Envolver os pacientes e
o público
Definições de danos e erros, por vezes, diferem entre pacientes e
profissionais de saúde.
Pacientes podem oferecer uma visão diferente sobre as razões para
o problema e ajudar a encontrar soluções para evitar incidentes
recorrentes.
Importante:
↝ Envolver pacientes no desenvolvimento de serviços mais
seguros
↝ Envolver pacientes no próprio tratamento
↝ Encorajar o diálogo aberto entre profissionais e pacientes
quando ocorre algum erro
Passo 5:
Princípios
↝ Muitos pacientes conhecem a fundo sua própria condição, o
que pode ajudar a identificar os riscos e encontrar soluções
para problemas de segurança.
↝ Pacientes querem ser envolvidos como parceiros em seus
cuidados. A equipe precisa incluir pacientes no processo de
diagnóstico, na decisão do tratamento adequado, na
discussão dos riscos.
↝ Estar aberto sobre os acontecimentos e discutir o
problema, prontamente e com compaixão, pode ajudar
os pacientes a lidar melhor com as consequências.
Passo 5:
Ferramenta de auxílio
SPEAK UP
FALE
S peak up
Fale caso possua alguma dúvida ou preocupação.
P
ay attention
Preste atenção à assistência que está recebendo, e tenha certeza de
que é a medicação ou o tratamento correto.
E
ducate
Eduque-se sobre diagnósticos e tratamento.
A
sk
Peça a um familiar ou amigo de confiança que interceda por você.
K
now
Saiba quais medicamentos está tomando e por quê.
U nderstand
P articipate
Conheça a organização local responsável pelas notificações.
Participe de todas as decisões sobre seu tratamento
US Joint Commission on Accreditation of Health Organisations (JCAHO)
Passo 5:
Diálogo aberto
↝ Princípio de reconhecimento
⋆ A equipe deve reconhecer os incidentes tão logo que
sejam identificados
⋆ Quando o paciente, ou cuidador, informar à equipe
sobre um incidente, ele deve ser reconhecido e
levado à serio.
↝ Princípio da veracidade, oportunidade e clareza de
comunicação
⋆
⋆
⋆
⋆
⋆
Informações sobre um incidente devem ser passadas de forma clara
Basear as informações em fatos conhecidos
Atualizar informações sempre que possível
Evitar informações conflitantes entre diferentes membros da equipe
Evitar jargões e termos técnicos
Passo 5:
Diálogo aberto
↝ Princípio de desculpas
⋆ De forma sincera e o mais rápido possível
↝ Princípio do reconhecimento das expectativas
⋆ Pacientes e familiares esperam ser informados das questões que
envolvem incidentes de segurança e suas conseqüências
⋆ Devem ser tratados com simpatia e respeito
⋆ Manter confidencialidade em todos os momentos
↝ Princípio de apoio profissional
⋆ Encorajar a notificação de incidentes e dar suporte à equipe
⋆ Desencorajar atitudes punitivas
↝ Princípio da gestão de riscos e melhoria dos sistemas
Passo 5:
Diálogo aberto
↝ Princípio da responsabilidade multidisciplinar
⋆ Envolvimento de toda a equipe
↝ Princípio da coordenação clínica
⋆ Investigar e analisar os incidentes para descobrir o que pode
ser feito para evitar a recorrência
⋆ Garantir a implementação das mudanças
⋆ Manter confidencialidade em todos os momentos
↝ Princípio da confidencialidade
↝ Princípio da continuidade dos cuidados
Passo 5: Envolver os pacientes e
o público
Como a minha
instituição reage quando
um paciente faz uma
sugestão sobre como
melhorar a assistência?
Passo 6: Aprender e
compartilhar
Quando as coisas vão mal, o erro humano é rotineiramente apontado
como a causa. Entretanto, uma análise mais aprofundada revela
causas subjacentes que contribuem para incidentes de segurança do
paciente.
Averiguar as causas:
↝ Técnicas de investigação cronológica
↝ Auditoria do evento significativo (SEA)
↝ Análise de causa raiz (RCA)
Passo 6:
Princípios
↝ Reuniões regulares para refletir sobre qualidade do
atendimento, segurança do paciente e lições para o futuro.
↝ Discutir eventos significativos, a análise nacional dos padrões
e as ações para os problemas locais.
↝ Compartilhar experiências com outras instituições tornando
o aprendizado disponível.
Passo 6:
Investigação
↝ Incidentes ou eventos sem danoes, ou que resultam em dano
leve/moderado, revisar usando SEA .
↝ Incidentes que resultam em danos graves ou morte, revisar
usando RCA.
Sem dano
Prevenido: qualquer incidente com potencial de causar danos, mas que
foi impedido.
Não prevenido: qualquer incidente ocorrido, mas sem causar dano.
Dano leve
Qualquer incidente que provoque danos mínimos e necessite
observação extra ou tratamento.
Dano
moderado
Qualquer incidente que cause danos significativos (mas não
permanentes) e resulte em um aumento do treatmento.
Dano grave
Qualquer incidente que tenha resultado em dano permanente.
Morte
Qualquer incidente que tenha resultado em morte.
Passo 6:
Auditoria de evento significante
↝ Compreender o que aconteceu em
uma situação considerada fora do
normal, para aprender com ela, e
para promover mudanças buscando
melhoria do seviço prestado.
↝ Buscar mudanças, não culpados!
↝ Situações que afetam pacientes, equipe, ambiente,
administração, etc.
Passo 6:
Auditoria de evento significante
↝ Fase 1: Ação imediata
⋆ Ação imediata e notificação
⋆ Promover:
1. Feedback
2. Análise de tendências
3. Compartilhar informações
4. Prover relatórios às organizações competentes
5. Prover base de dados de referência
↝ Fase 2: Coleta de informações
⋆ Identificar indivíduos e levantar dados pertinentes
↝ Fase 3: Reuniões
⋆ Reuniões mensais para discutir casos anteriores e medidas
adotadas
Passo 6:
Auditoria de evento significante
↝ Fase 4: Análise
⋆ Utilizar as reuniões para identificar a cronologia, os fatores causais e
os fatores contribuintes para o evento
⋆ Elaborar lista de soluções possíveis para a mudança
⋆ Parabenizar a equipe
↝ Fase 5: Recomendações
⋆ Definir responsabilidades e prazos para implementação das
recomendações
↝ Fase 6: Relatar e compartilhar
⋆ Nomear um responsável pela finalização do relatório
⋆ Compartilhar informações e aprendizado
Passo 6:
Análise da causa raiz
↝ Causa raiz: se abordada, pode impedir ou minimizar o
incidente
↝ Várias causas raiz
↝ Avaliação sistemática que vai além dos indivíduos
↝ Compreender as causas subjacentes e o contexto do
incidente
↝ Identificar a seqüência de eventos buscando as verdadeiras
causas do incidente
Passo 6:
Análise da causa raiz
↝ Passos importantes
⋆
⋆
⋆
⋆
⋆
⋆
⋆
Identificar incidentes a serem avaliados
Recolher informações
Mapear os eventos
Analisar as informações
Analisar barreiras
Desenvolver soluções e ações para implementação
Concluir o relatório e compartilhar informações
Passo 6: Aprender e
compartilhar
Eu acredito que as
decisões tomadas em uma
reunião seguidas?
Passo 7: Implementar soluções
para prevenir danos
Aplicar os aprendizados na prática, buscando soluções e
garantindo a aplicação destas na rotina diária.
Ações devem ser:
↝Simples
↝Apropriadas
↝De fácil acesso
↝Mensuráveis
↝Sustentáveis
↝Eficazes
Passo 7:
Princípios
↝ Desenvolver sistemas que facilitem ações corretas.
↝ Soluções que dependem de barreiras físicas possuem maior
eficácia.
↝ Ações devem ser sustentáveis a longo prazo.
↝ Compartilhar as práticas desenvolvidas, possibilitando
auxílio a outras instituições.
Passo 7:
Passos para desenvolver soluções
1. Entender o problema e identificar as mudanças necessárias.
2. Identificar soluções.
3. Avaliar o risco das soluções.
4. Acompanhar/ajudar e aprender.
5. Implementar
6. Avaliar
7. Fechar o ciclo
Passo 7: Implementar soluções
para prevenir danos